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膀胱鳞癌与膀胱癌伴鳞样分化有何差别，预后如何，怎么治疗 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，膀胱癌发病率位居恶性肿瘤的第9位，男性恶性肿瘤的第7位（9.5/10万），女性为10位以后（2.410/10万）；死亡率居恶性肿瘤的第13位，男性死亡率为（3.2/10万），女性为（0.9/10万）。膀胱癌存在地域、种族及性别的差异。各年龄段均可发病，高发年龄50~70岁，男性发病率为女性的3~4倍。根据2019年全国肿瘤登记中心发布的数据：2015年我国膀胱癌发病率为5.80/10万，位居全身恶性肿瘤的第13位，男性发病率为8.83/10万，位居第7位。女性发病率为2.61/10万，位居第17位。2015年我国膀胱癌死亡率为2.37/10万，位居第13位，男性死亡率为3.56/10万，位居第11位。女性死亡率为1.11/10万，位居第16位。目前，推荐采用2004年WHO尿路系统肿瘤分类标准。膀胱癌包括尿路上皮（移行细胞）癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌、苗勒氏管恶性肿瘤、神经内分泌肿瘤（如小细胞癌）、间叶性肿瘤、混合型癌、肉瘤样癌及鳞样和腺样分化等。其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上，膀胱鳞状细胞癌约占3%~7%；膀胱腺癌比例<2%。本文主要探讨膀胱尿路上皮癌伴鳞样分化（简称膀胱癌伴鳞化）和膀胱癌鳞癌的诊断寄治疗。一、定义膀胱鳞癌：组织学上完全由鳞状上皮分化癌组织组成。胱癌伴鳞化：至少存在局灶的浸润性尿路上皮癌的成分。需要注意的是，低分化的鳞状细胞癌有时候在形态上可能与高级别的尿路上皮癌无法明确区分。在免疫组化染色方面，绝大多数尿路上皮癌中CK7和CK20为阳性，在膀胱鳞状细胞癌中多为阴性，uroplakin是尿路上皮特异性跨膜蛋白，只在尿路上皮中存在，有病理研究指出如果CK5/6、CK5/14阳性并且CK20和uroplakinⅢ阴性则可以确定有鳞状细胞分化存在。二、治疗   与尿路上皮癌相比，膀胱鳞癌的分期更晚，并且对化疗和放疗敏感性较差，根治性全膀胱切除仍是主要的治疗手段。三、预后最近研究报道，回顾性分析SEER数据库中2000-2018年5653例鳞癌的患者，5年的总生存为28%。而且放化疗并没有改善患者的总生存，手术仍是主要的治疗手段。回顾性分析美国1973-2013年SEER数据库中的5018例膀胱鳞癌，与放疗或其他治疗方式相比，根治性全膀胱切除可以明显改善患者肿瘤特异性生存和总生存。单纯的膀胱鳞癌与膀胱癌伴鳞化相比，预后较好。回顾性分析2000-2020接受根治性全膀胱切除的1034例患者，其中37例（3.58%）纯膀胱鳞癌（SCC）、908(87.81%)纯尿路上皮癌（UC）、89(8.61%)尿路上皮癌合并鳞化（Ucw/squams）。1032例患者进行中位随访57个月，总共有500人死亡。前5年，共有418人死亡。12例（占总数的2.87%）属于SqCC队列，47例（11.24%）发生在患有UC伴鳞化患者中，单纯UC患者中有359例（85.88%）发生死亡。209例肿瘤特异性(CS)死亡。其中206人死于CS，SqCC队列7例（占CS的3.40%）CS死亡，UC伴鳞化27例（13.11%）CS死亡，单纯UC患者中172例（83.50%）CS死亡。四、分子机制通过对仁济医院泌尿科膀胱鳞癌，膀胱癌伴鳞化及纯的膀胱癌的测序分析发现，膀胱鳞癌的分子分型为基底亚型而且免疫的浸润较多，通过以上研究发现，化疗联合免疫治疗可能对膀胱鳞癌治疗更有效。由于前期的结果没有正式发表，只能展示部分数据。  

疫情让人始料未及，很多结石术后的患者，原定的拔管（输尿管支架管，又称DJ管）时间已过，无法如期拔管，怎么办？首先，DJ管是为了保证手术后输尿管通畅引流才留置的，因此，在产品允许的时间内，DJ管都可以有效的保证尿液引流，保持肾功能的正常运行。目前医疗市场上供应的DJ管，留置时间都超过3个月，有些甚至长达1年。因此，拔管时间稍有逾期，不用过分紧张。有些患者因为DJ管的异物刺激，会出现血尿、尿不尽感、下腹坠胀、腰背酸胀等症状。首先要保证每天的饮水量：建议每天在2000毫升以上（普通水杯约8杯）；其次不要憋尿：过度憋尿，会造成膀胱尿液反流至肾脏，不仅加重腰背酸痛，还可能引发上尿路感染，甚至发热；第三，不要剧烈运动：运动会增加DJ管与周围组织的摩擦，加重血尿程度，甚至会导致DJ管移位，造成更严重的症状。如果症状难以耐受，早日拔管，是最根本的解决方案；如无法实现，可服用一些药物缓解症状，常用的有坦索罗辛或多沙唑嗪等。近期，仁济西院已经开放门诊拔管，可按出院小结上的预约电话预约拔管，确定预约时间后，凭拔管前48小时内的核酸检测阴性结果，即可就医、拔管。疫情终会过去，希望大家早日恢复往昔的生活。祝健康！

直播时间：2021年08月09日20:00主讲人：杨国良主治医师上海交通大学医学院附属仁济医院（西院）泌尿外科问题及答案：问题：杨医生，术后半年可以打新冠疫苗吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨老师，您周几的门诊？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨教授，手术半年要检查哪几个项目啊视频解答：点击这里查看详情>>>

膀胱癌的靶向治疗随着研究人员更多地了解导致癌症的细胞内部变化，他们开发了针对其中一些变化的新药。这些靶向药物的作用不同于其他类型的治疗，例如化学疗法（化疗）。当其他治疗法不起作用时，它们可能在某些情况下起作用。靶向药物通常也有不同类型的副作用。FGFR抑制剂成纤维细胞生长因子受体(FGFR)是膀胱癌细胞上的一组蛋白质，可以帮助它们生长。在一些膀胱癌中，细胞的FGFR基因发生了变化（这些基因控制了FGFR蛋白的产生量）。靶向具有FGFR基因改变的细胞的药物（称为FGFR抑制剂）可以帮助治疗一些膀胱癌患者。厄达替尼（erdafitinib）这种FGFR抑制剂可用于治疗局部晚期或转移性膀胱癌，这些膀胱癌的FGFR2或FGFR3基因发生了某些变化，尽管接受了化学治疗，但仍在增长。它以片剂形式口服，每天一次。常见的副作用包括口疮、感觉疲倦、肾脏或肝脏功能的变化、腹泻、口干、指甲或脚趾甲的变化、血液中矿物质水平的变化（如磷酸盐和钠）、食欲不振、如何改变东西味道，低红细胞计数（贫血），皮肤干燥，眼睛干涩和脱发。其他副作用可能包括手足综合征（手或脚发红、肿胀、脱皮或压痛）、便秘、腹痛、恶心和肌肉疼痛。这种药物还可能导致眼部问题，有时可能很严重，因此服用这种药物的人需要定期进行眼科检查，如果视力模糊、视力丧失或其他视觉变化，应立即告诉您的主诊医生。单克隆抗体抗体是免疫系统制造的蛋白质，可帮助抵抗感染。人造抗体，称为单克隆抗体，可以设计用于攻击特定目标，例如膀胱癌细胞表面的蛋白质。这意味着这些治疗会攻击癌细胞，但会忽略没有目标的正常细胞。这减少了对正常、健康细胞的损害。恩诺单抗（Enfortumabvedotin）恩诺单抗是一种抗体-药物偶联物(ADC)，它是一种与化疗药物相连的单克隆抗体。膀胱癌细胞通常在其表面具有Nectin-4蛋白。恩诺单抗是一种附着在化疗药物上的抗Nectin-4抗体。抗体部分就像一个归巢信号，将化疗药物带到带有Nectin-4的膀胱癌细胞。化疗进入癌细胞并杀死它们。这种药物可用于治疗患有以下情况的晚期膀胱癌患者：1.    已经接受过铂类化疗药物（如顺铂）和免疫疗法（特别是PD-1或PD-L1抑制剂）的治疗2.    由于某种原因不能用顺铂治疗，并且已经接受过至少一种药物治疗恩诺单抗被注入静脉，通常每周一次，持续3周，休息一周。副作用常见的副作用包括疲劳、周围神经病变（一种可导致手或脚麻木或刺痛的神经损伤）、恶心、味觉改变、食欲下降、腹泻、皮疹、脱发、眼睛干涩或视力改变、干燥皮肤、瘙痒和高血糖。不太常见但更严重的副作用可能包括严重的皮肤反应、肺部炎症（肿胀）和非常高的血糖水平。 赛妥珠单抗（Sacituzumabgovitecan） 赛妥珠单抗也是一种抗体-药物偶联物（一种与化疗药物结合的单克隆抗体）。在这个ADC的情况下，单克隆抗体部分附着在膀胱癌细胞上的Trop-2蛋白上，并将化疗直接带到它们身上。（一些膀胱癌细胞含有过多的Trop-2，这有助于它们生长和扩散。）维迪西妥单抗（HER2）在这个ADC的情况下，单克隆抗体部分附着在膀胱癌细胞上的HER2蛋白上，并将化疗直接带到它们身上。维迪西妥单抗是由我国自主研发的首个获批上市的国产ADC（抗体-偶联）新药。该ADC可用于已经接受铂类化疗药物（如顺铂）和免疫疗法（特别是PD-1或PD-L1抑制剂）治疗的晚期膀胱癌患者。每周一次将这种药物注入静脉，持续两周，然后休息一周，然后重新开始。副作用这些药物的一些常见副作用包括恶心、呕吐、腹泻、便秘、感觉疲倦、皮疹、食欲不振、脱发、红细胞计数低和腹痛。更严重的副作用可能包括非常低的白细胞计数（感染风险增加）和严重腹泻，以及输注药物时的反应。通常在用这种药物治疗之前给予降低过敏反应机会的药物。 

膀胱癌免疫治疗免疫疗法是使用药物帮助人体自身的免疫系统识别和破坏癌细胞。这种类型的治疗有时用于治疗膀胱癌。膀胱内卡介苗BCG是一种与引起结核病的细菌有关的细菌。虽然它通常不会导致人生病，但它可以帮助触发免疫反应。BCG可以作为液体直接放入膀胱。这会激活膀胱中的免疫系统细胞，然后攻击膀胱癌细胞。免疫检查点抑制剂免疫系统的一个重要部分是它能够防止自己攻击体内的正常细胞。为此，它使用“检查点”—免疫细胞上需要打开（或关闭）以启动免疫反应的蛋白质。癌细胞有时会使用这些检查点来防止受到免疫系统的攻击。但是针对这些检查点的新型药物，称为检查点抑制剂，可以帮助恢复针对癌细胞的免疫反应。PD-1和PD-L1抑制剂阿替珠单抗和阿维鲁单抗是靶向PD-L1的药物，PD-L1是细胞（包括一些癌细胞）上的一种蛋白质，有助于防止免疫系统攻击它们。通过阻断PD-L1，这些药物可以增强免疫系统对癌细胞的反应。这可以缩小一些肿瘤或减缓它们的生长。纳武利尤单抗和帕博利珠单抗靶向PD-1，PD-1是某些免疫细胞（称为T细胞）上的一种蛋白质，通常有助于防止这些细胞攻击体内的其他细胞。阻断PD-1可以让免疫系统攻击癌细胞，从而缩小一些肿瘤或减缓它们的生长。何种情况下这些药物可用于治疗膀胱癌：1.    这些检查点抑制剂中的任何一种都可用于化疗后再次开始生长的晚期膀胱癌患者。2.    阿特珠单抗和帕博利珠单抗可用于无法获得化疗药物顺铂（由于听力丧失、肾衰竭或心力衰竭等原因）无法性顺铂化疗的。3.    阿维鲁单抗可用作晚期膀胱癌患者的维持治疗，这些患者在初始化疗期间没有恶化。4.    帕博利珠单抗可用于治疗某些非肌层浸润性，BCG治疗无效或耐药，也不愿接受膀胱切除术的膀胱癌患者。5.    纳武利尤单抗可能提供给患有肌层浸润性（侵犯膀胱肌层）膀胱癌患者，这些膀胱癌已行全膀胱切除，但复发风险很高。在这种情况下，给予一年治疗。这些药物作为静脉输注给药，通常每2至6周一次，具体取决于不同的药物。可能的副作用这些药物的副作用可能包括：1.    疲劳2.    恶心3.    食欲不振4.    发烧5.    尿路感染6.    皮疹7.    腹泻8.    便秘不太常见的是，可能会出现更严重的副作用：输液反应：有些人在服用其中一种药物时可能会出现输液反应。这就像过敏反应，可能包括发烧、发冷、面部潮红、皮疹、皮肤发痒、头晕、喘息和呼吸困难。如果您在使用其中一种药物时出现任何这些症状，请立即告诉您的医生或护士，这一点很重要。自身免疫反应：这些药物的作用是基本上消除对人体免疫系统的保护措施之一。有时，免疫系统会开始攻击身体的其他部位，这可能会导致肺部、肠道、肝脏、激素腺体或其他器官出现严重甚至危及生命的问题。立即向您的主诊医生报告任何新的副作用非常重要。如果确实发生了严重的副作用，可能需要停止治疗，并且您可能会服用高剂量的类固醇来抑制您的免疫系统。

何为膀胱癌放疗放射疗法使用高能辐射杀死癌细胞。什么时候使用放射治疗？放射治疗可用于1.作为一些早期膀胱癌治疗的一部分，在不切除整个膀胱的手术后（如TURBT）2.作为无法进行手术或化疗的早期癌症患者的主要治疗方法3.尽量避免全膀胱切除术4.作为晚期膀胱癌（已扩散到膀胱外的癌症）治疗的一部分5.帮助预防或治疗晚期膀胱癌引起的症状放射疗法通常与化学疗法一起使用，以帮助放射线更好地发挥作用。这称为放化疗。如何进行放射治疗？最常用于治疗膀胱癌的放射类型称为外照射放射治疗。它将来自体外源的辐射聚焦在癌症上。在您的治疗开始之前，您的放射团队将进行仔细测量，以找到瞄准放射束的准确角度和适当的放射剂量。该过程称为模拟，通常包括进行成像测试，例如CT或MRI扫描。这有助于医生确定肿瘤在您体内的位置。在模拟之前和每次治疗之前，您会被要求排空膀胱。治疗很像拍X光片，但辐射更强。辐射不疼每次治疗只持续几分钟，但准备时间—让您就位接受治疗—通常需要更长的时间。大多数情况下，放射治疗每周进行5天，持续数周。放射治疗的可能副作用辐射的副作用取决于给予的剂量和治疗区域。当化疗与放疗同时进行时，情况往往会更糟。它们可以包括：1.    受辐射区域的皮肤变化，从发红到起泡和脱皮2.    恶心和呕吐3.    膀胱刺激症状，如小便时灼痛或疼痛，感觉需要经常去，或尿液中有血4.    腹泻5.    便血和/或血尿6.    疲倦（疲劳）7.    血细胞计数低，可能导致疲劳、容易瘀伤或出血，或增加感染风险这些影响通常会在治疗后随着时间的推移而消失，但有些人可能会出现长期问题。例如：1.    在某些人中，放射治疗可能会导致以后失禁（排尿问题）。2.    辐射会损坏膀胱内壁。这被称为放射性膀胱炎，可能会导致长期问题，例如尿液中的血液或排尿疼痛。3.    附近的神经和血管可能会受损，导致男性勃起问题。如果您有放射治疗的副作用，请咨询您的医疗团队。他们可以提供减轻其中许多副作用的方法。

何谓全身化疗当化疗药物以药丸形式给药或注射到静脉(IV)中时，药物会进入血液并在全身传播，称为全身化疗。全身化疗可以影响身体任何部位的癌细胞。何时开始全身化疗在手术前尝试缩小肿瘤，以便更容易切除并帮助降低癌症复发的机会。术前化疗称为新辅助化疗。手术后（或有时在放射治疗后）开始的化疗，称为辅助化疗。辅助化疗的目标是杀死其他治疗后可能残留的任何癌细胞。这可以降低癌症稍后复发的机会。在接受放射治疗的人中，帮助放射更好地发挥作用，称为增敏化疗。作为已扩散到身体远处部位的膀胱癌的主要治疗方法。全身化疗的药物有哪些？化疗药物可以单独使用或联合使用，具体取决于它们的用途、患者的整体健康状况和其他因素。当化疗与放疗一起进行时，最常用的药物包括：顺铂顺铂联合氟尿嘧啶(5-FU)丝裂霉素联合5-FU当化疗不与放疗一起进行时，最常见的组合包括：①吉西他滨和顺铂②剂量密集的甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星（阿霉素）和顺铂（DDMVAC）③顺铂、甲氨蝶呤和长春碱(CMV)吉西他滨和紫杉醇对于某些人来说，化疗药物的联合使用副作用可能太大而无法处理。对于这些人来说，使用单一药物（例如吉西他滨或顺铂）进行治疗可能是一种选择。有时单独用于膀胱癌的其他药物包括多西他赛、紫杉醇、多柔比星、甲氨蝶呤、异环磷酰胺和培美曲塞。医生会周期性地进行化疗，每个治疗期之后都会有一个休息期，让身体有时间恢复。每个周期通常持续几周。大多数膀胱癌是移行细胞（尿路上皮）癌，但也有其他类型，包括鳞状细胞癌、腺癌和小细胞癌。这些罕见类型的膀胱癌可以使用与上述药物不同的药物进行治疗。 全身化疗的副作用化学药物攻击快速分裂的细胞，这就是它们对抗癌细胞的原因。但身体中的其他细胞，例如骨髓（制造新血细胞的地方）、口腔和肠道内壁以及毛囊中的细胞，也会迅速分裂。这些细胞也可能受到化疗的影响，从而导致副作用。化疗的副作用取决于所用药物的类型和剂量以及服用时间。当化疗和放疗同时进行时，副作用往往更严重。化疗的常见副作用包括：①恶心和呕吐②食欲不振③脱发④口腔溃疡⑤腹泻⑥便秘⑦感染风险增加（由于白细胞不足）⑧即使在轻微割伤或受伤后也容易出血或瘀伤（由于血小板不足）⑨疲劳（由于红细胞不足）这些副作用通常在治疗结束后随着时间的推移而消失。通常有一些方法可以减轻这些副作用，有些甚至可以预防。例如，药物可用于帮助预防或减少恶心和呕吐。向您的主诊医生询问化疗药物可能引起的副作用，以及可以采取哪些措施来预防和/或治疗它们。一些化疗药物会引起其他不太常见的副作用。例如，顺铂、多西他赛和紫杉醇等药物会损害神经。这有时会导致症状（主要是手和脚），例如疼痛、灼热或刺痛、对冷或热敏感或虚弱。这称为周围神经病变。化疗期间请务必向您的主诊医师报告任何副作用，以便可以立即得到治疗。在某些情况下，可能需要减少化疗药物的剂量，或者可能需要延迟或停止治疗以防止副作用恶化。