罗益滨医生的科普号

Perthes病，最早在1910年发现并命名，是始发于儿童时期的股骨头的自限性、自愈性、非系统性疾病，一般叫做股骨头骨骺坏死。以4-8岁儿童多见，男多女少，多为单侧发病，双侧少见。临床上主要表现患侧跛行，髋关节疼痛和活动受限，以内旋受限为主，后期可发生肢体短缩。X线上的表现为股骨头囊性变、碎裂、塌陷，最后可形成所谓的扁平髋，呈典型的蘑菇型股骨头、股骨颈变短、大转子上移。与此同时，髋臼也可出现发育不良，对股骨头覆盖减少，造成髋骨关节炎。该病的病因有缺血、解剖异常、激素和环境异常、外伤等假说，存在一定的争议。本疾病分型有很多种，临床上以CatteraII四分型最为广泛（尽管需要比较长的评价期），各种分型考虑的角度不一，存在相互补充的作用。Perthes病的治疗方法有保守治疗和手术治疗，临床医师根据不同年龄、疾病分型进行分类诊治。该病治疗的关键在于要发现及时，幼儿活动时有跛行现象或者主诉髋部疼痛，家长要引起足够重视，及时就医。在疾病早期可以通过特殊的支具治疗达到髋臼对股骨头的包绕，从而改善股骨头的发育，而待患者成年后再治疗往往比较困难。

门诊经常遇到腰腿疼的患者，其实不光自己，很多骨科医生当久了，不免先入为主的想到，腰痛是不是腰椎间盘突出引起的。那么，腰痛一定是腰突症吗？会不会有别的原因？前不久遇到一个患者，捂着腰找我就诊，让我给推走了。怎么回事，是我拒绝诊疗吗？并不是。首先，这个患者的症状是单侧腰痛，查体叩击痛阳性，直腿抬高试验阴性，但是没有下肢放射痛，下肢麻木症状也不存在。前几天还有轻微的发热症状，自己并不清楚以前有没有结石、结核、肿瘤等病史，也没有腰部外伤史。结合上述信息，我判断他不是我的目标患者，让他去做了个腹部CT，拿着CT去找泌尿科等专科。下午，他又回来了，说感谢我，CT发现了他的肾脏结石，下一步泌尿外科专科治疗去了。我也放心了。所以，专科医生当久了，千万不要思维固化，腰疼不一定是椎间盘突出，也可以是泌尿系结石，尤其是远离脊柱的单侧疼痛。一定要和患者多沟通，多检查身体，多问病史，避免漏诊误诊。顺便科普一下，腰痛的鉴别诊断很多，有兴趣的患者可以初步自查一下，然后找医生印证。1.泌尿系疾病，比如肾结石、输尿管结石，疼痛往往非常剧烈，满地打滚的比比皆是，也有时候会向大腿内侧腹股沟区域放射。甚至出现大汗淋漓、恶心、发热的情况。肾区叩击痛阳性，CT、超声检查可以发现结石征象。泌尿系的炎症、肾病也会导致腰痛，要仔细区分疼痛区域和性质。2.妇科炎症，有时偶尔会出现腰椎的酸痛，但主要症状集中在盆腔区域，一般反复发作，腰痛程度较轻，炎症的常规表现比如分泌物增多、发热，也伴随出现。需要专科鉴别。3.腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎骨折、峡部裂等常见脊柱疾病。除了少量的单纯腰痛外，以上这些诊断往往伴有神经症状，因为坐骨神经卡压，伴随腰痛、下肢乏力、疼痛、麻木，间歇性跛行等。但是这些症状并不一定十分典型，往往还要神经内科鉴别相关的疾病，结合影像学的表现进行确诊。还有少见的第三腰椎横突综合征，这是存在腰部的疼痛，疼痛部位在第三腰椎横突尖部压痛最为明显，一般没有明显的坐骨神经损害，局部封闭治疗疗效很好。4.急性腰扭伤急性外伤后腰部疼痛，一般不伴有下肢症状，但是疼痛顽固强烈，往往疼到无法坐立，拍片也发现不了确切问题。5.带状疱疹腰部的带状疱疹可以引起腰痛，早期不一定有典型的皮肤疱疹。有一部分患者首先去骨科、脊柱科就诊，过一阵子发现单侧的皮疹出来了，才确诊为带状疱疹。虽然少见，但最近带状疱疹有增多的趋势，而且发作部位不局限于常见部位，不可不重视。6.还有先天性畸形所致，比如半椎体畸形、脊柱侧弯，由于腰部受力不均所致局部疼痛，外观畸形不明显的患者难以发现，青少年腰痛可以摄制脊柱全长片筛查脊柱侧弯（很重要，尤其是发育快、身高长的瘦长型女生）。7.其他无法解释的腰痛。比如骨质疏松、骨肿瘤、腰背部筋膜炎等原因，需要到骨科门诊请医生仔细鉴别，多问问没有坏处。最好不要在家自行止痛，切忌对号入座，甚至找偏方土法治疗，以免贻误病情。祝您健康，欢迎咨询！

很多患者问我，他们膝关节痛，困扰很多年，就诊去其他医院，医生告诉他们做个关节镜微创手术清理一下膝关节，但这毕竟是个手术，一时间他们拿不定主意。下面我来简要讲讲中老年患者到底能不能做关节镜手术。首先，要明确什么是关节镜手术。它是一种微创理念下的运动医学手术技术，通过极小的切口，在内窥镜辅助下，运用多种器械解决韧带、半月板、囊肿、滑膜、关节异物等问题。一般来说，关节镜应用并不限制患者的年龄，从小孩到老年人都可以做。关键不在于能不能做，而是在严格评估下，需不需要做，什么时候做。做了要达到做的效果，切不可盲目手术。第二，什么样的中老年患者膝关节疼痛需要关节镜手术。大家知道，中老年患者膝关节痛的发生率比较高，但相比于青年膝关节疼痛而言，中老年患者多数以退变老化为主，单纯的急性外伤少见。这时候需要去医院拍个简单的X片排除骨性关节炎。如果是磨损厉害的膝关节痛，那么，关节镜可能不适合你们了。不推荐首选就做核磁共振，昂贵而且过度，请切记，先做X片排除骨关节炎，有需要再做核磁共振！第三，什么时候做关节镜手术。上面提到过，中老年患者的膝关节痛大多数是磨损老化，拍X片排除骨性问题后，可以在医师指导下做规范的阶梯治疗，也就是针对性的运动康复、生活指导，消炎镇痛药物治疗（注意，不是头孢、氧氟沙星之类的抗菌药。），抗骨质疏松治疗（非常重要！很多疼痛不是外伤老化，而是骨质疏松引起的，抗骨质疏松可很大程度缓解疼痛）。如果这些无创的方法不奏效，那么可以试试注射玻璃酸钠、PRP、少量激素等药物，以上方法都不见效，可以做个核磁共振检查膝关节，在必要的时候做关节镜手术。第四，关节镜手术做什么？中老年患者对生活质量的需求比以前大大提高，出行、旅游、运动的需求并不比年轻人少。明确诊断后的患者，究竟通过膝关节镜解决什么问题，换句话说，关节镜手术做什么？关节镜手术可以做很多事情！滑膜清理、关节冲洗、软骨修复、半月板成形修复缝合、韧带重建、异物取出、囊肿切开引流等，做什么还要看患者的病情和需求。第五，关节镜手术不是救命稻草。很多人盲目的认为，微创手术能替代开放手术，微创无所不能，仿佛做了关节镜就一劳永逸了。这个理解是片面的。关节镜手术作为微创手术的一种，具有巨大的优势，很大程度降低了以往需要切开手术的比例，促进了运动医学的发展，几乎成为运动医学的代表手术。但是明确诊断，严格选择手术适应症，仍然是关节镜手术之前的必要程序。当您遇到膝关节痛，吃药打针都不见效，纠结于做不做关节镜的问题时，可以来咨询我，运动医学助力您尽快重返健康生活！

很多患者咨询我，运动后膝关节痛，查了核磁共振提示半月板损伤，迟迟下不了决心做手术，但是保守治疗效果又不理想。怎么办？半月板损伤的分度在我科普文章里已经详细介绍过，有兴趣的朋友可以看看。简要的说，I度和II度损伤的半月板可以采用保守治疗的方法，加上合理的康复，一般都可以获得缓解甚至痊愈。但是三度损伤甚至更加严重的复合损伤，不手术恐怕无法痊愈。目前，针对三度损伤的半月板，到底是切除？部分切除？还是缝合？很多患者没有头绪。以外侧半月板为例，引用最新的指南【外侧半月板损伤诊疗专家共识（2022）】，介绍一下半月板损伤的外科治疗，给大家一个参考。创伤性外侧半月板损伤主要指与外伤、运动后导致的外侧半月板结构的破损，还可以引发膝关节疼痛、交锁、肿胀等症状。损伤的类型包括纵行撕裂（桶柄样撕裂）、放射状撕裂、瓣状撕裂和后根撕裂等。退行性半月板损伤则通常没有急性的外伤史，常见于中老年人，类型包括水平层裂、斜行撕裂或复合型撕裂等。临床医师会通过很多检查手段判断伤情，比如关节间隙压痛、McMurray试验和Thessaly试验等。涉及半月板损伤的外科治疗，应当根据伤情针对性治疗，不能一切了之，一缝了之。比如，外侧半月板纵行撕裂（含创伤性桶柄状撕裂、双纵行撕裂等）应首先考虑原位修复。无法直接修复（撕裂部分在白区或者时间过久）的纵行撕裂，可行半月板成形，又叫部分切除。对于不稳定性外侧半月板撕裂，如放射状、瓣状及横断撕裂等，应当尽可能保留半月板的环状结构，具体手术方法包括但不限于缝合修补及半月板部分切除。还有一种特殊的损伤类型，即半月板根部撕裂，指的是外侧半月板骨性止点的撕脱或距离止点区9mm以内的损伤，治疗起来更加麻烦一点。总而言之，半月板损伤不是简单一句话，切还是缝，病情说了算。欢迎大家咨询运动医学微创治疗的相关问题，还您一个完好的身体，让您尽快重返运动场，提高生活质量。。

老龄化已经是一个无法回避的社会问题，2021年第七次全国人口普查显示，我国65岁及以上人口达1.9亿，占总人口的13.5%，形势很严峻。老年髋部骨折号称人生最后一次骨折，这个话的意思有两层，一个是老年人好发的骨折，一个是明确了骨折的部位在髋部。髋部骨折包含的内涵非常丰富，股骨颈骨折、转子间骨折、转子下骨折、反转子间骨折等。其中，转子间骨折也叫粗隆间骨折。患者朋友们，老年髋部骨折有其特殊的注意点，第一，老年人全身情况一般不理想，营养、活动能力、心肺功能、肌肉含量都可能导致手术耐受力下降，增加骨折手术风险，影响恢复。第二，老年人骨质疏松多发，髋部骨折治疗原则需要调整，不能照本宣科，甚至参照中青年患者的治疗方案。手术方式、器械选择都要个体化。第三，老年人更需要注意围手术期的康复，长期卧床风险极大，必须尽一切努力加速康复进程。这三点也给医师带来了相应的难度，甚至需要一个麻醉、护理、康复等专业人士组合的团队。此外，血管外科、心脏内科等专科意见也很重要，因为，血栓的防治是老年髋部骨折的重要一环，有时甚至是致命的。上已述，髋部骨折包含多种类型。以临床常见的的老年转子间骨折为例，治疗方案多种多样，有髋关节置换，股骨切开复位内固定术，股骨近端抗旋髓内钉置入术等，选择的过程需要参考患者年龄、全身一般情况、骨折类型、家属意愿等多种因素。为进一步规范中国老年髋部骨折诊疗行为，2022年12月29日，国家卫生健康委办公厅印发《老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）》。指南明确了以下几个诊疗与管理要点：（一）急诊应尽早评估，尽快收住院，在医疗机构资源允许的情况下推荐设立老年髋部骨折急诊绿色通道，建立标准化评估流程。（二）老年髋部骨折患者应首先考虑手术治疗。（三）老年髋部骨折属于限期手术，应尽快实施，推荐在完善术前准备的前提下力争入院48小时内完成手术。（四）术前评估、检查及治疗应由多学科团队根据本机构情况制定相应流程。（五）手术前不推荐常规使用牵引治疗，包括皮牵引和骨牵引。（六）根据患者情况及麻醉医师经验综合判断选择椎管内麻醉或全身麻醉。（七）对稳定型（无移位或外展嵌插）股骨颈骨折，首选内固定术。（八）对不稳定型（移位）股骨颈骨折，首选关节置换术。（九）对股骨转子部骨折，首选复位内固定术。（十）推荐尽早对老年髋部骨折患者进行全面评估以制定个体化的康复方案。术后康复应由骨科医师、内科或老年科医师、康复科医师等组成的多学科团队共同参与，评估内容包括骨折前、后日常活动能力，身体情况，精神状况，家庭和社会支持情况。（十一）低能量损伤造成的老年髋部骨折，均应积极进行抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等。（十二）低能量损伤造成的老年髋部骨折，应进行跌倒相关危险因素的评估及干预。从以上几条推荐的意见看，老年转子间骨折应当首选复位内固定手术。复位内固定手术很多术式，其中PFNA是一个不错的选择，切口小，创伤少，出血不多，术后下地快，愈合率高，值得关注。尤其是不稳定的髋部骨折，髓内固定是首选术式。临床医师不能局限于自己的专业范围，要多关注指南、国内外诊疗进展、各类规范、共识，充分认识老年髋部骨折的复杂性，做到规范、微创、优质治疗。亲爱的患者，家中有老年髋部骨折的问题可以咨询我。

很多亲爱的患者咨询我，膝关节退变，药物治疗效果不理想，已经到了关节置换的程度，但是不知道做单髁置换术（UKA）还是全膝关节置换（TKA）。其实，能回答这个问题的专业医师都很少，患者来说，不清楚怎么选择是很正常的。膝关节外伤、感染、老化等原因导致关节疼痛，正规的治疗需要进行以下几个阶梯，一般不能马上选择开刀。以下四个步骤是目前最权威的治疗方案：基础治疗，药物治疗，修复性治疗，重建治疗，分别对应不同病情阶段的关节炎患者。也就是说，症状轻中度的，都不需要置换关节，到了终末期的膝关节炎，可以选择关节镜或者关节置换的治疗方案。其中关节置换针对的是所有其他方法都不奏效的患者。那么，什么是单髁置换术呢。单髁是对应全膝置换而言的“相对微创”的手术，对于膝关节单侧症状的，且符合适应证的患者，推荐选择单髁置换术（具体适应症比较专业，患者有兴趣的可以咨询您的医生，不再赘述）。单髁置换术相对来说，可以保留更多的骨量（手术截取的骨头少），所以，中年左右的、活动量大的患者可以考虑单髁置换术。单髁置换术涉及的专业知识较多，选择合适的假体、选择固定平台还是活动平台，都是需要仔细考虑的问题。作为一种保膝的手段，单髁置换术的并发症发生率和病死率相对全膝置换低。但是需要注意的是，单髁置换术不宜扩大适应症，否则会带来灾难性的后果，不仅不能缓解患者的疼痛，反而增加了费用和翻修的风险。全膝关节置换术几乎是关节炎的最终治疗方法。对其他干预措施都无效的患者，无奈之下只能选择做全膝关节置换术。纠结于选择单髁还是全膝置换，不能建立在是不是微创的角度上片面解释，解决问题才是最重要的，各种手术都有自己的优点和局限性。绝不能搜点资料就对号入座。术式的选择，这中间的评估过程比较复杂，建议咨询关节外科的专业医师。本人热忱欢迎广大患者来咨询关于关节置换的选择问题，希望为您解答疑惑。

髌骨骨折是常见的下肢骨折之一，多由于外伤导致，比如跑步、车祸、暴力击打等，由于涉及髌股关节面，属于关节内骨折。因此，髌骨骨折治疗的原则和其他关节内骨折一样，一般需要手术对其进行解剖复位，否则容易引起髌骨区域疼痛影响生活质量。传统的髌骨骨折手术，需要切开大口子，在直视下进行复位内固定术，伤口大，恢复时间长，患者比较痛苦。在本人的实践中，目前可在关节镜下采用微创技术完成髌骨骨折复位内固定，伤口小，恢复快，出血少，临床反馈良好。有文献认为表明，对碎骨块进行加压螺钉固定的生物力学强度要高于髌骨张力带固定的强度，但需要指出的是，在目前的技术下，对严重的粉碎性髌骨骨折和缺损过多的骨折或软组织和韧带损伤严重的，则在关节镜下固定较困难，手术时间长，效果不一定能达到患者的理想。关节镜下闭合复位螺钉内固定治疗髌骨骨折的技术步骤不难，首先建立通道，在关节镜下检查髌骨及股骨的关节面，充分清理骨折块间的血凝块、组织碎屑，点式复位钳夹持复位，垂直骨折线钻入K针临时固定，透视观察复位情况，同时关节镜下观察髌骨关节面对合情况，适当调整固定针。确认复位成功后，引入3.5毫米或4.5毫米空心螺钉固定（两枚以上）。需要注意的是，目前应用关节镜辅助下髌骨骨折复位内固定的例数尚少，虽然成功的比例较多，但长期随访患者不多，临床疗效值得进一步观察。需要更高质量的研究进一步佐证。

今天介绍一种名字比较拗口的关节疾病：色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)，简称绒结。它是一种进展缓慢，带有局限性、破坏性的纤维组织细胞增生性病变。由于增生的组织反复出血，含铁血黄素色素沉着，故而命名。病理表现以许多绒毛样、结节样滑膜隆起为特点。可以累及关节、滑囊和腱鞘，好发生于膝、髋、踝等关节。遗憾的是，这个病的发病机制还不明确。炎症和肿瘤是比较流行的假说，但是没有公认。诊断PVNS主要靠核磁共振检查以及手术中取活检做病理。关节周围见多发、大小不等的软组织结节。核磁共振可以发现，多个结节的直径>1.5cm。这些结节边界清晰。膝关节主要见于髌上囊、髌下脂肪垫、前后交叉韧带周围、膝关节后方、腓肠肌内外侧头周围。临床也通过穿刺关节液来辅助诊断。注意，这个病需要和结核性关节炎、血友病关节病、滑膜软骨瘤病、半月板损伤等鉴别。这个病分为局限性和弥漫性两种类型。前者为单发的结节状增生，多发生在单一的关节，引起积液和胀痛、绞锁、弹响、活动受限。后者表现为慢性胀痛，局部可以有皮温增高，典型的可以触及海绵样感觉或结节感。当前对此病主要以关节镜微创手术治疗为主。可惜的是，由于认识还有限，这个病的复发率较高，特别是弥漫型，手术可能切不干净。5年后复发率可能高达50%。有的医生加用术后放疗预防复发。对于儿童患者，放疗应当慎重。

日常生活中，您有没有这些症状？经常有门诊患者来看病，反映他们坐下来的时候臀部和脊柱不能靠紧椅背，或者下蹲时腿不能并拢，或者是屈腿时臀部有响声，还有的人说自己的臀部尖尖的像猴屁股，不好看；有的患者说自己走路外八字...总结起来就是以下几条：站姿不正，坐姿不端，蹲姿不雅，卧姿不适，形体不美，功能不全...如果有这些症状，您就要考虑是否存在臀肌挛缩症了。臀肌挛缩症的发病率大概是1%左右，很多因素都可以引起，流行病学调查考虑幼年时进行错误的臀部注射药物是主要诱因之一。到医院经查体，可以发现侧卧位时两条腿不能完全并拢，手触摸可以发现臀肌挛缩带呈条索样，具有标志性的Ober征阳性。臀肌挛缩症的分型有四种，扇形、条索性、混合型、髂胫束挛缩型。对于臀肌挛缩症的治疗，以往是刀口很大的开放手术，损伤较大，经过多年的临床实践，目前关节镜微创下即可解决大部分患者的问题。创伤只有小小的两个口子，手术时间十几分钟，初学仅几毫升，住院时间也大大缩短，恢复快的患者第二天就可以出院。术后康复也很重要，术后第二天待麻醉反应结束后，就可以尝试下蹲、走直线、二郎腿、侧位伸腿等锻炼。

膝关节有四条主要的韧带，外部有侧副韧带2条，1内1外，内部有交叉韧带（又称十字韧带）2条，前后各一。前交叉韧带损伤，我之前在科普文章中已经提过了，感兴趣的可以去看看。这次主要讲讲后交叉韧带。这条韧带起自胫骨髁间隆起的后方，向前、上、内止于股骨内踝的外面，以防止胫骨向后过度移动。相比于前交叉韧带，后交叉韧带要强大的多，是前者的强度的2倍左右，它的损伤多为外界强大的暴力所致，发生率较低，据统计约占膝韧带的3%～20%。而且大部分是合并其他韧带损伤，鲜有单独损伤。后交叉韧带的作用十分重要，它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，后交叉韧带的损伤会同时造成膝关节直向不稳和旋转不稳。但是也因人而异，有的人受伤后影响较小，有的人几乎丧失膝关节的运动功能。后交叉韧带的损伤机制，通俗的说就像是“坐老虎凳”，即外力造成膝关节过度伸直，从而引起撕裂。受伤当时，常可听到韧带撕裂音，疼痛剧烈。常常伴有膝关节迅速肿胀，涉及关节囊破裂时，肿胀蔓延至腘窝部直至小腿后侧。几天后还可能出现皮下淤斑青紫。到医院查体可发现后抽屉试验阳性，Jerk试验阳性，胫骨外旋试验，台阶征阳性。这些试验有助于判断后交叉韧带损伤，但急性期疼痛剧烈，往往做不出典型的体征。确诊后交叉韧带损伤，需要做核磁共振，伴有止点骨折的，还要做X线片或者CT。核磁共振检查上正常的和损伤的后交叉韧带后交叉韧带由于在膝关节稳定中有重要的功能，如果损伤严重，或者伴随其他韧带的损伤、半月板的损伤，甚至膝关节脱位，建议手术治疗。手术主要是取肌腱进行后交叉韧带的重建，目前来说，以自体肌腱效果为佳。如果损伤不严重，后抽屉征移位<10mm，旋转<5°，可以尝试石膏功能位固定6周。术后的康复锻炼也很重要，下次有机会出专门介绍康复的文章。