罗益滨医生的科普号

Perthes病，最早在1910年发现并命名，是始发于儿童时期的股骨头的自限性、自愈性、非系统性疾病，一般叫做股骨头骨骺坏死。以4-8岁儿童多见，男多女少，多为单侧发病，双侧少见。临床上主要表现患侧跛行，髋关节疼痛和活动受限，以内旋受限为主，后期可发生肢体短缩。X线上的表现为股骨头囊性变、碎裂、塌陷，最后可形成所谓的扁平髋，呈典型的蘑菇型股骨头、股骨颈变短、大转子上移。与此同时，髋臼也可出现发育不良，对股骨头覆盖减少，造成髋骨关节炎。该病的病因有缺血、解剖异常、激素和环境异常、外伤等假说，存在一定的争议。本疾病分型有很多种，临床上以CatteraII四分型最为广泛（尽管需要比较长的评价期），各种分型考虑的角度不一，存在相互补充的作用。Perthes病的治疗方法有保守治疗和手术治疗，临床医师根据不同年龄、疾病分型进行分类诊治。该病治疗的关键在于要发现及时，幼儿活动时有跛行现象或者主诉髋部疼痛，家长要引起足够重视，及时就医。在疾病早期可以通过特殊的支具治疗达到髋臼对股骨头的包绕，从而改善股骨头的发育，而待患者成年后再治疗往往比较困难。

今天介绍一种名字比较拗口的关节疾病：色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)，简称绒结。它是一种进展缓慢，带有局限性、破坏性的纤维组织细胞增生性病变。由于增生的组织反复出血，含铁血黄素色素沉着，故而命名。病理表现以许多绒毛样、结节样滑膜隆起为特点。可以累及关节、滑囊和腱鞘，好发生于膝、髋、踝等关节。遗憾的是，这个病的发病机制还不明确。炎症和肿瘤是比较流行的假说，但是没有公认。诊断PVNS主要靠核磁共振检查以及手术中取活检做病理。关节周围见多发、大小不等的软组织结节。核磁共振可以发现，多个结节的直径>1.5cm。这些结节边界清晰。膝关节主要见于髌上囊、髌下脂肪垫、前后交叉韧带周围、膝关节后方、腓肠肌内外侧头周围。临床也通过穿刺关节液来辅助诊断。注意，这个病需要和结核性关节炎、血友病关节病、滑膜软骨瘤病、半月板损伤等鉴别。这个病分为局限性和弥漫性两种类型。前者为单发的结节状增生，多发生在单一的关节，引起积液和胀痛、绞锁、弹响、活动受限。后者表现为慢性胀痛，局部可以有皮温增高，典型的可以触及海绵样感觉或结节感。当前对此病主要以关节镜微创手术治疗为主。可惜的是，由于认识还有限，这个病的复发率较高，特别是弥漫型，手术可能切不干净。5年后复发率可能高达50%。有的医生加用术后放疗预防复发。对于儿童患者，放疗应当慎重。

日常生活中，您有没有这些症状？经常有门诊患者来看病，反映他们坐下来的时候臀部和脊柱不能靠紧椅背，或者下蹲时腿不能并拢，或者是屈腿时臀部有响声，还有的人说自己的臀部尖尖的像猴屁股，不好看；有的患者说自己走路外八字...总结起来就是以下几条：站姿不正，坐姿不端，蹲姿不雅，卧姿不适，形体不美，功能不全...如果有这些症状，您就要考虑是否存在臀肌挛缩症了。臀肌挛缩症的发病率大概是1%左右，很多因素都可以引起，流行病学调查考虑幼年时进行错误的臀部注射药物是主要诱因之一。到医院经查体，可以发现侧卧位时两条腿不能完全并拢，手触摸可以发现臀肌挛缩带呈条索样，具有标志性的Ober征阳性。臀肌挛缩症的分型有四种，扇形、条索性、混合型、髂胫束挛缩型。对于臀肌挛缩症的治疗，以往是刀口很大的开放手术，损伤较大，经过多年的临床实践，目前关节镜微创下即可解决大部分患者的问题。创伤只有小小的两个口子，手术时间十几分钟，初学仅几毫升，住院时间也大大缩短，恢复快的患者第二天就可以出院。术后康复也很重要，术后第二天待麻醉反应结束后，就可以尝试下蹲、走直线、二郎腿、侧位伸腿等锻炼。

膝关节有四条主要的韧带，外部有侧副韧带2条，1内1外，内部有交叉韧带（又称十字韧带）2条，前后各一。前交叉韧带损伤，我之前在科普文章中已经提过了，感兴趣的可以去看看。这次主要讲讲后交叉韧带。这条韧带起自胫骨髁间隆起的后方，向前、上、内止于股骨内踝的外面，以防止胫骨向后过度移动。相比于前交叉韧带，后交叉韧带要强大的多，是前者的强度的2倍左右，它的损伤多为外界强大的暴力所致，发生率较低，据统计约占膝韧带的3%～20%。而且大部分是合并其他韧带损伤，鲜有单独损伤。后交叉韧带的作用十分重要，它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，后交叉韧带的损伤会同时造成膝关节直向不稳和旋转不稳。但是也因人而异，有的人受伤后影响较小，有的人几乎丧失膝关节的运动功能。后交叉韧带的损伤机制，通俗的说就像是“坐老虎凳”，即外力造成膝关节过度伸直，从而引起撕裂。受伤当时，常可听到韧带撕裂音，疼痛剧烈。常常伴有膝关节迅速肿胀，涉及关节囊破裂时，肿胀蔓延至腘窝部直至小腿后侧。几天后还可能出现皮下淤斑青紫。到医院查体可发现后抽屉试验阳性，Jerk试验阳性，胫骨外旋试验，台阶征阳性。这些试验有助于判断后交叉韧带损伤，但急性期疼痛剧烈，往往做不出典型的体征。确诊后交叉韧带损伤，需要做核磁共振，伴有止点骨折的，还要做X线片或者CT。核磁共振检查上正常的和损伤的后交叉韧带后交叉韧带由于在膝关节稳定中有重要的功能，如果损伤严重，或者伴随其他韧带的损伤、半月板的损伤，甚至膝关节脱位，建议手术治疗。手术主要是取肌腱进行后交叉韧带的重建，目前来说，以自体肌腱效果为佳。如果损伤不严重，后抽屉征移位<10mm，旋转<5°，可以尝试石膏功能位固定6周。术后的康复锻炼也很重要，下次有机会出专门介绍康复的文章。

膝关节半月板是股骨和胫骨之间的缓冲区，它是由纤维软骨组成的不规则结构，起到关节垫片的作用，有效减少了骨与骨之间的磨损、撞击，提高人体运动的效能。正常人的日常生活对半月板一般不会造成太大的损伤，但是经常跑跳、爬山、扭转的动作，或者巨大外力造成的外伤，或者重体力劳动者和运动员、军警人员，可能会引起半月板的损伤。在核磁共振检查下，半月板分为三度损伤，可以参考我的其他文章看看哪三度。其中，三度损伤是较重的损伤，裂痕穿透软骨直达骨面，一般需要手术干预，休养效果不理想。那么，很多人关心膝关节半月板损伤后，怎么进行康复锻炼呢？或者有什么方法预防膝关节半月板损伤呢？这里介绍几个康复锻炼的原则，供大家参考：1.增强膝关节周围的肌肉力量膝关节周围有许多肌肉、肌腱包绕，增加这些肌肉的力量，能有效的代偿半月板损伤带来的关节活动受限、疼痛、力弱等症状。当然，锻炼靠平时，不能光等受伤了再锻炼，这时会有点滞后。靠墙静蹲、弹力绳深蹲、游泳、适量跳绳、椭圆机、划船机、空中踩单车、绑沙袋抬腿等，都是很好的锻炼方式，核心力量增强了，不但不容易受伤，受伤之后恢复也快。2.避免跑跳、扭转等伤膝动作半月板受伤之后，急性期内需要避免跑跳、登山、爬楼、急停扭转、长时间深蹲等危险的伤膝动作。日常可以佩戴护膝，增强膝周保护、保暖，下班或放学后，需要去掉护膝，少量多次进行上述的锻炼动作。等急性疼痛期过了，逐步恢复正常锻炼。当然，也不推荐长期卧床的消极康复，对身体没有益处，长期不动会造成膝关节黏连，滑膜增生。如果体重较大的患者，还建议减重忌口，避免对膝盖造成负担。3.营养软骨，增加润滑等药疗除了锻炼，还可以口服氨基葡萄糖营养软骨，非甾体消炎药以及消肿药物进行对症处理。如果还是不舒服，可以关节腔内注射各种类型的润滑剂，常见的有玻璃酸钠等。干细胞，PRP注射等新技术疗效不确切，建议慎重考虑。玻璃酸钠等一周一次，可以多次注射，不过敏的可以试试，不良反应较少。4.中西医结合理疗、按摩、针灸急性疼痛期还可以使用理疗、按摩、针灸、火罐等物理疗法，部分患者缓解的效果比较好，也是国际上比较流行的康复手段，许多高水平运动员也会采用这些方法，早日重返赛场。做康复的时候，建议到正规的中医院，安全、卫生、有保障。

喜欢运动的人很多，特别是青年男性，踢球、滑板、羽毛球等剧烈运动经常引起膝关节损伤。也有意外车祸等外伤引起。文献报道，美国普通人群的前十字韧带断裂发病率约为1/3000，而足球运动员每年前十字韧带断裂的发生率为60/10万。前十字韧带又叫前交叉韧带，是膝关节前向稳定重要结构，断裂后可以导致膝关节不稳，严重影响跑跳功能。如果不及时治疗，关节反复扭伤、摩擦，更加容易加速引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，从而导致关节过早退变老化。前十字韧带损伤按时间分为急性（3周内）、亚急性、陈旧性损伤（＞3个月）。按严重程度分为I度（胫骨前移5mm以内）、II度、III度（胫骨前移10mm以上）。按核磁共振分级可以分为I级（损伤不伴长度改变，表现为水肿）、II级（损伤伴有轻微长度改变）、III级（完全断裂，断端游离）。临床医师通过外伤病史、前抽屉试验以及核磁共振检查，基本可以明确前十字韧带损伤的诊断。受伤早期可以感到膝关节胀痛，几天后逐步减轻，训练有素的患者只有轻微的活动不适。对于前十字韧带损伤的治疗，要按年龄、损伤程度、对运动的需求私人订制诊治策略，不能一概而论。目前最常见的手术是在关节镜微创下自体肌腱重建交叉韧带，手术一般只有三个小切口，损伤很小。术后要按医生的吩咐，逐步锻炼，刻苦康复。所谓三分治疗七分养。轻便的工作者，2-3周即可上班，运动员或体力劳动者可能需要3个月甚至更长的康复期。如果有膝关节外伤史的，休息后不缓解的患者朋友，建议做核磁共振检查，然后到正规医院问诊。

大约有1/5的中青年人存在髋部疼痛，以往对这个部位的认识不够清楚，近年来，逐步发现了这个疾病。髋撞击综合征又叫股髋撞击综合征FAI，主要表现为患者间断或持续性腹股沟区疼痛，尤其在下蹲、爬楼等动作时加重，活动受限一般不明显，很少波及膝以下。劳累、久坐可以诱发髋部疼痛。到医院检查，医生会告诉你，髋臼撞击试验阳性（分为前后两种）、C字征阳性、Drehmann试验阳性。这个病依据临床病理分为三类：钳型(Pincer)、凸轮型(Cam)、混合型。第一种，钳夹型，也就是髋臼过度包裹。通俗的讲就是杯子太大了。其主要因素如髋臼后倾、内陷、内突等。髋臼发育不良、股骨头骨骺滑脱、创伤、手术过度矫正等都可以导致髋臼后倾。爱运动的或劳累过度的中年女性多见。通过骨盆正位X线片，可以看到髋臼前后缘线的“交叉征”。第二种，凸轮型，也就是股骨颈侧增生。通俗的讲就是柄太粗了。其主要因素如股骨头不够圆、股骨头颈交界区增生等。还有儿童时期的股骨头坏死、股骨头骨骺滑脱、成年后扁平髋等，使屈曲内旋时头颈交界部与髋臼外上缘撞击。爱运动的青年男生多见。通过髋关节正侧位Ｘ线片可见，股骨头、颈交界区外缘的骨骼过于饱满、凸出、囊性变等。在髋关节MRI股骨颈斜位片上，可以看到α角增大。第三种，混合型。上述两种情况同时存在，临床约2/3病例为混合型。治疗方法分为保守治疗和手术治疗。在疾病早期，如果不干预，可能导致骨关节炎。保守治疗有休息、制动、止痛、改善生活习惯、专业康复锻炼等。手术治疗又可分为髋关节镜下微创手术和传统的切开手术。主要目的是去除撞击的因素，即切除增生的髋臼缘及头颈交界部骨性突起、修整盂唇与软骨，以此缓解症状。目前更多的流行微创下髋关节成形术，切口小，恢复快。晚期形成骨关节炎的患者，严重者需行人工全髋关节置换手术。

你的大拇指能掰到胳膊上吗，你的四个手指可以掰到胳膊上吗…如果你单侧肢体能做到下面五个动作中的3项，或者双侧肢体能做到其中的2项，那么恭喜你，你获得了一个新的综合征:关节过度活动征JHM，又叫全身性韧带松弛症GLL。（1）肘关节过度伸展＞10度；（2）膝关节过度伸展＞10度；（3）小指背伸超过90度；（4）大拇指可触及前臂屈侧（小时候常玩的游戏）；（5）立位体前屈手掌触地。更为精细的诊断标准是Beighton评分。即：双侧拇指屈曲到前臂，2分；双侧小指背伸90度，2分；双侧肘关节过伸超过10度，2分；双膝关节过伸超过10度，2分；双膝伸直双手触地为1分；共9分，超过4分即可诊断。这是个1967年被命名的病种，患者的关节松弛可发生在单个关节或全身各关节，可能会导致运动发育迟缓、运动性关节痛及骨关节炎。大多数在2～3岁甚至学会走路时，即有关节松弛现象。疼痛症状多发生在下肢关节，膝关节尤其多见，上肢肩、肘等关节也有发生。一般为两侧对称，无关节肿胀及活动受限，在运动后加重。由于韧带过度松弛，用力时容易受伤，严重的甚至导致内脏脱垂，心脏瓣膜脱垂等，如果是儿童阶段，还会发现动作发展慢，手不灵活，髌骨习惯性脱位、肩关节脱位等。 这个病一般的辅助检查发现不了异常情况。在体格检查可见多个大关节松弛，也就是上述的五个动作评分。X线检查在发生并发症时可见肩、髋关节脱位，髌骨移位及其他骨的畸形等。治疗方面，这个综合征一般是良性的，不影响儿童正常生长发育，关节松弛现象可随着年龄增长逐渐好转。在关节疼痛明显时，可采用对症治疗。所以，如果发现孩子的关节柔韧性特别好可能并不是一件好事，可能是关节松弛症引起的。不能判断的话，还是到专科医院评估一下吧。

对髌骨脱位的认识很多人相对肤浅，髌骨脱位在训练多的人群中比较常见，不要以为手法复位后就完事了。其实髌骨不只有一条髌韧带。大家所熟知的髌韧带是股四头肌腱的延续部，位于膝关节囊正前方。髌韧带上起自髌骨尖及其后方的粗面，向下止于胫骨结节，均长8cm左右。其实，髌韧带两侧还有自股内侧肌和股外侧肌延续来的内、外侧支持带，以加强关节囊并防止髌骨向两侧过度滑动。髌骨下面对应的是一个类似于轨道的凹槽，叫做股骨滑车，上述几个韧带把髌骨托在股骨滑车上来回移动。当遇到强大的外力（也有先天韧带松弛或滑车发育不良），髌骨就可能脱位，最常见的就是外脱位。外脱位一般涉及髌内侧支持带（MPFL)，这个韧带可分为浅深两层，浅层是由围绕缝匠肌和股内侧肌的筋膜、股内斜肌肌腱纤维及内侧副韧带上部纤维相互融合而成。深层包括内侧髌股韧带、髌胫韧带和内侧髌半月板韧带。当髌骨内侧支持带损伤或发生其它炎症、感染、免疫、退变等反应时，容易导致髌骨的脱位或半脱位。一旦有第一次脱位，很多患者不免有第二次第三次。所谓习惯性髌骨脱位和复发性髌骨脱位的区别，主要还是所谓复发和习惯的区别（有点抠字眼）。复发性髌骨脱位的初次发病多为外伤所致，可导致髌骨内侧结构损伤出现松弛状态，容易使患者在某个角度或者某个姿势时，髌骨向外脱位。习惯性髌骨脱位是因为膝关节存在软组织或骨性结构的发育缺陷，膝关节在屈伸达到某个角度时，大概率向外侧脱出，伸膝时又回位，此外，高位髌骨和髌骨发育异常，也是髌骨习惯性脱位的原因之一。髌骨脱位涉及的髌韧带的损伤治疗同其他肌腱损伤治疗是一样的，都是三早，即早诊断、早治疗、早康复。严重的需要进行韧带重建，所以，下次遇到髌骨脱位不能手法一推了事，要加强随访，定期复查，以发现深层次的问题。

肩袖是覆盖在肩关节前、上、后方的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌等四条肌腱的总称，像一个“袖套”一样包裹肩部。它们的功能是胳膊外展过程中稳定住肱骨头。生活中，投掷、上举、挥拍类的运动常常容易造成肩袖损伤。一旦出现肩部活动受限、疼痛（夜间明显），特别是外展困难，建议做肩部MRI检查，可帮助确定肌腱损伤的损伤部位和严重程度，尤其是磁共振造影检查（MRA）可以清晰的显示肩袖的部分撕裂。中年女性要特别注意肩周炎和肩袖损伤的鉴别，不是所有的肩痛都叫肩周炎。此外，还要把颈椎病、二头肌腱炎等疾病进行排除。如果不能自行判断，建议还是去医院做专科检查。处理肩袖损伤可以保守，也可手术，取决于症状和检查结果严重性。一般来说，三个月内的损伤，撕裂小，肩部活动要求不高，禁忌症多，neer分期I期的患者，可以保守治疗。严重影响生活，保守治疗无效的，应当及时就医。如果您有肩痛，我的团队能够帮您解决断袖之痛！欢迎垂询！