1.牙齿处理请在放疗前于口腔科清洁口腔,如发现病牙,应做规范治疗。放疗后2-3年内不能拔牙。2.鼻腔冲洗放疗开始后,请每日用生理盐水鼻腔冲洗1-2次(每次500-1000ml)。这样可以清除坏死的肿瘤组织,降低局部感染,提高放疗敏感性。3.张口训练来开始一个张嘴大赛吧,尽可能去张大嘴巴,每日4-5次,每次10分钟。4. 按摩颚颌关节轻柔地按摩颚颌关节,每日2次,每次5-10分钟。5.叩齿动作上下牙彼此要经常亲亲哦,每日2次,每次30下。6.舌部运动让你的舌头动起来吧!舌前伸及后缩,每日2次,每次30下。7.颈部肌肉锻炼颈部肌肉的锻炼不能忽视哦,头颈侧弯,旋转,每日2次,每次20下。8.放疗区皮肤及口腔粘膜的保护保持放疗区皮肤清洁干燥,不用肥皂、粗毛巾擦洗,不涂碘酒、酒精及化妆品;穿低领纯棉衣服,禁止局部搔抓或手撕表皮;注意口腔卫生,勤漱口;如颈部皮肤有破溃,应减少颈部活动,及时就医。9.饮食多吃高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物;忌食辛辣及过冷过热食物,戒烟酒。鸡蛋、鸡肉、海鲜等美味是可以享用的哦!10.保持轻松愉快的心情每日的笑脸对于您特别重要!11.定期复查各位亲,请定期见见你的医生:3年内每3个月1次3-5年每半年1次5年以上每年1次
一、什么是癌性疼痛呢?癌性疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质上或潜在的组织损伤。二、为什么会发生癌性疼痛呢? 癌性疼痛是多方面因素的结果,主要有以下几方面: 1.肿瘤本身引起:如肿瘤侵犯压迫;肿瘤感染等 2.肿瘤诊断与治疗手段:如手术伤口疼痛;放射皮肤损伤的疼痛;活体组织检查的疼痛等。 3.精神紧张、焦虑 4.其他与肿瘤无关的因素:如关节炎等可见,癌性疼痛的发生并不意味着您的肿瘤疾病在恶化!三、医护人员如何评估癌性疼痛呢? 癌性疼痛是一种主观的感受,医护人员对疼痛的评估主要是以您本人的描述为准。为了更直观、方便地了解您疼痛程度,医护人员通常会使用国际统一的疼痛评估工具或疼痛日记来请您直观地将您现在的疼痛程度真实表述出来。 为了全方位评估您的疼痛情况,医护人员会向您或您家属了解您的疾病及治疗用药情况、肢体功能活动情况、日常生活情况、情绪状况。此外,医护人员还会为您进行详细的体格检查以了解疼痛部位及性质。四、医护人员能让疼痛减轻到可以耐受的程度甚至无痛吗? 通过您和医护人员的配合及努力,是能够达到这一目标的。根据世界卫生组织公布的资料,单纯使用止痛药物可使大约90%的疼痛得到不同程度的缓解。五、癌性疼痛的治疗手段有哪些呢?1、药物治疗:是控制癌性疼痛的主要手段。2、创伤性疗法:如椎管内注药、神经阻滞技术、自控镇痛技术等。3、抗肿瘤治疗:如放疗、化疗等。4、物理疗法:如按摩、针灸等。5、心理疗法:转移注意力、放松、听音乐等。六、比起口服,肌注止痛药是不是更好呢? 国外癌性疼痛治疗中,口服给药途径占各种途径的80%左右。止痛药最好的给要途径是口服,具有以下特点:①方便,不受人员、地点限制,便于应用,可提高生活质量;②能应付各种疼痛;③效果满意;④副作用小,可减少感染,并将依赖性减到最低限度。 应尽量避免肌注给药,注射药物不仅有疼痛而且不方便,另外吸收也不如口服途径。七、在口服止痛药时应注意什么呢?1、请您一定要遵照医护人员的要求,按照规定的间隔时间服用止痛药,这样能使止痛药保持稳定血药浓度并保证疼痛持续缓解。2、请您不要擅自随意改变药物剂量。如果疼痛控制不佳,请及时告知医护人员,由他们根据您的情况来调整剂量。3、盐酸吗啡缓释片(美施康定)必须整片吞服,请您不可掰开或嚼碎。4、如果您在服用止痛药期间出现嗜睡、恶心呕吐、便秘、排尿困难、皮肤瘙痒等不适,请立即告知医护人员。一般在一周后症状逐渐缓解。八、如果进食困难不能口服止痛药的话,能有其他无创性的止痛药给药方法吗?如果您不能口服,可考虑直肠或经皮肤给药。九、如果使用芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的话,应该注意什么呢?1、选择躯干(前胸部、后背部)或上臂、大腿内侧较平坦、无毛发、无关节活动、无红肿、水肿或非放疗区域部位。请您注意,并不是哪里痛就贴在哪里。2、使用前可用温水清洗局部皮肤,应避免应用酒精、碘酒、肥皂、洗涤剂、油剂等有机溶剂清洗,因其可能会刺激皮肤或改变多瑞吉的特性。应用期间不要泡热水澡,粘贴的部位避免接触热源,如热水袋、电热毯或暖气等。3、芬太尼透皮贴剂应每72h更换1次。同时应更换黏贴部位以避免皮下药物淤积,减少皮肤瘙痒的发生。4、禁止将芬太尼透皮贴剂剪开应用。如果您的疼痛控制不佳,请及时告知医护人员,由他们根据您的情况来调整剂量。5、如果您在使用期间出现嗜睡、恶心呕吐、便秘、排尿困难、皮肤瘙痒等不适,请立即告知医护人员。6、如果您在家中使用多瑞吉,请注意在使用前后应将多瑞吉放置在儿童不能接触的地方,以避免儿童接触后导致中毒。十、如果长期使用止痛药的话,会成瘾吗? 医学上将药物依赖性,分为躯体依赖性和精神依赖性两大类。躯体依赖性不等于成瘾性,而精神依赖性才是人们常说的成瘾性。二者有本质的区别。躯体依赖性是指为了维持镇痛效果,需要不断增加药物剂量。如果您停用止痛药时会出现依赖症状,属于正常的躯体依赖,根源是癌性疼痛没有消除,而不是成瘾。躯体依赖是可以控制的。成瘾性是滥用药物所伴发的一种行为表现,其特征是患者不顾一切的用药欲望及觅药行为。国外研究表明吗啡类止痛药用于缓解癌性疼痛极少发生成瘾,成瘾率低于0.4‰。可见,“治疗用止痛药会上瘾”是一种误解。遵从医嘱,规范用药是不会让人变成“瘾君子”的。就如同高血压、糖尿病,同样需要终生的药物控制,难道说吃降压药也成瘾吗?十一、长期使用吗啡类止痛药会使呼吸受到抑制吗?吗啡导致呼吸抑制非常少见,这是因为疼痛本身就是呼吸抑制的天然拮抗剂。只要您本身存在疼痛,就没必要过分担心呼吸抑制问题。对于疼痛控制好的病人,只要观察呼吸次数不少于每分钟8次即可。即使是出现了止痛药物过量而导致呼吸变化,只要及时给予疼痛刺激,大多数人的症状也会缓解。几乎很少患者需要使用呼吸兴奋剂,如纳洛酮来解救。
免疫检查点抑制剂PD-1出现以后,给众多癌症患者带来了希望。临床实践中发现,并不是所有的癌症患者都能从中获益。部分患者一旦响应了免疫检查点抑制剂治疗,就有可能是持久获益;但是,另一部分患者却对免疫检查点抑制剂有先天或后天的抗性,影响了治疗效果。因此,很有必要寻找具有预测价值的生物标志物,以筛选能从免疫检查点抑制剂治疗中获益的患者,帮助患者制定最合适的治疗方案。标志物1:PD-L1肿瘤组织中PD-L1的表达水平反映了机体的免疫抑制状态,这使PD-L1成为预测免疫治疗效果的首选生物标志物。2015年10月,FDA在批准PD-1抑制剂用于晚期/转移性非小细胞肺癌的二线治疗的同时,也将PD-L1的表达水平作为标志物。之后,随着一系列试验研究结果的公布,PD-L1成为一线晚期非小细胞肺癌的伴随诊断标志物。IMpower110试验的数据显示,与化疗组相比,那些未接受治疗且PD-L1高表达的晚期非小细胞肺癌患者,接受PD-L1抑制剂治疗的患者,生存率提高了40.5%。KEYNOTE-042试验的数据则显示,从总体上看,PD-L1阳性的患者都能从接受PD-L1抑制剂治疗中获益,但是,获益的程度随着PD-L1表达水平的增加而增加。标志物2:错配修复缺陷或微卫星不稳定性dMMR指的是携带微卫星不稳定性高,MSI-H指的是DNA错配修复缺陷。这是FDA批准使用的第二个免疫治疗生物标志物。2015年,约翰霍普金斯医学院的研究团队通过一项前瞻性研究,发现在dMMR肠癌患者中,免疫治疗的客观响应率是40%,无进展生存率高达78%;而在没有dMMR的肠癌患者中,客观响应率是0%,无进展生存率是11%。原来,DNA错配修复系统缺失会提高核酸外切酶的活性,导致大量游离DNA片段的产生,这些游离的DNA片段会被识别并激活下游通路,促进T细胞迁移到肿瘤中。这是dMMR/MSI-H肿瘤对免疫治疗敏感的主要原因。标志物3:TMB肿瘤突变负。肿瘤突变负担是用于评价基因突变频率高低的指标。如果肿瘤突变负担大,则说明细胞表面所携带的肿瘤抗原多,容易受到机体免疫系统的攻击。因此,检测肿瘤突变负担可以预测免疫治疗的效果。2018年,一个三期临床研究在全球范围内首次证实:无论非小细胞肺癌患者的PD-L1表达水平高低如何,只要患者的肿瘤突变负担高,联合免疫治疗都能给患者带来无进展生存期的显著获益。2019年,一项基于真实世界数据的研究表明,肿瘤突变负荷≥20的晚期非小细胞肺癌患者经免疫治疗后达到16.8个月,是肿瘤突变负荷<20的患者的2倍。2020年,FDA批准肿瘤突变负担成为又一个免疫治疗生物标志物。但是,也有研究指出,肿瘤突变负担不能作为所有癌症免疫治疗的标志物,因为它在不同的癌种中的表现是不一样的。以上是三个预测免疫治疗效果的老牌生物标志物,随着研究的深入,一些新的生物标志物逐渐进入视野,包括:肿瘤异质性、三级淋巴结构、调节性T细胞、转化生长因子-β、γ干扰素、循环肿瘤DNA、白介素8和肠道微生物等。目前的临床中,还不能仅靠一个生物标志物预测免疫治疗对所有患者的疗效。只有开发多种生物标志物联合使用的预测模型,才能更好地进行疗效预测,为患者选择最合适的治疗方案。
一、什么是介入治疗?微创建立一个通道,通过这个通道(血管或非血管)直接对疾病进行诊断和治疗的方法。介于内科与外科之间,具有微创、安全、有效、并发症少及住院时间短等优点,与传统药物、手术并列为临床肿瘤三大诊疗手段是目前肿瘤治疗的重要方法之一。(1)非血管介入:将不同材料及器械置于血管或身体其他管道(胆管、食管、肠管、气管等)以恢复这些管道的正常通道大小。(2)血管介入:针对肿瘤为“饿死(堵塞肿瘤血管)+杀死(高浓度抗肿瘤药物)的方法;针对血栓则是“溶解+保护”的方法,避免栓子脱落造成栓塞。二、介入病人术前准备(1)完善检查:需要检查血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能血标本,术前完成心电图及相应区域的精准影像信息(如CT、磁共振等);(2)术晨可少量进食;(3)有药物过敏史的提前告知医师;(4)备皮:血管介入患者,于手术前一日护士在床旁备皮,备皮范围:双侧腹股沟及会阴区;(4)术前训练:①练习床上小便,以便术后适应床上小便,避免因排便困难而造成尿储留;②呼吸憋气训练,每日上下午各一次,每次10个深呼吸憋气,约3-5分钟/次。(5)术晨:需排尽大小便,家属随同,带CT片(包括上一次手术用CT片),在中央运输护送下至手术室。三、术后注意事项(1)防穿刺点出血:术后穿刺点按压止血2小时,穿刺侧肢体4小时内不能弯曲,但在此基础上可以平移及翻身,对侧肢体可正常活动。6小时后可坐于床上,根据患者状况逐渐下床活动。活动遵循“循序渐进”原则:“坐”-“站”-“走”,每个阶段至少保持1分钟及以上,首次活动建议从坐30min开始,活动以患者自觉舒适为宜。8小时后若无特殊情况可正常活动。(2)床上小便:无需憋尿,可在床上使用便盆或小便器接尿,若超出4小时仍无法解出小便则可下床在床旁解小便后卧床休息,若下床后仍无法解小便应及时告知主管医护人员。(3)术后饮食:进食清单易消化食物,从软食逐渐过渡至正常形态饮食,避免进食高糖、油腻食物,以免引起胃肠胀气。(4)术后敷料:术后第一天晨可摘取穿刺处敷料。四、常见副反应及处理(1)穿刺处出血或皮下血肿:穿刺点局部出现淤血或青紫可采用冰袋局部冷敷,同时注意肢端保暖;如出现小血肿则及时告知主管医护人员。(2)发热:栓塞术后患者多见,若体温<38.5℃,可能为栓塞综合征,不用紧张,予温水擦浴或冰袋冰敷物理降温,及时更换汗湿衣物,防受凉。(3)尿储留及运动感觉障碍:若患者出现小便解不出,肢体运动感觉明显障碍,立即告知主管医护人员查看处理。五、出院指导(1)生活指导:避免辛辣和不洁饮食以及油炸品、甜食等,适当活动,保持大便通畅。(2)定期随访:出院后每月门诊随访,不擅自服药(尤其擅自服用不恰当的中成药等),如有不适,及时门诊随访。
曾辉医生按:结合临床实践及理论,建议所有室管膜瘤都行预防性脊髓照射。再行全脑室和或瘤床照射(放疗分成3阶段:全脑全脊髓-全脑室-瘤床)https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9388787478室管膜瘤(Ependymoma)和恶性室管膜瘤(malignantependymoma)总发病率约占颅内肿瘤的2%~9%,占神经上皮肿瘤的10%~18.2%;男多于女,男性和女性之比为1.9:1。多于儿童及青年,儿童组的发病率较高,约占儿童颅内肿瘤的6.1%~12.7%,构成全部神经上皮肿瘤的8.0%~20.9%。在美国小于16岁的儿童室管膜瘤每年发生率为百万分之2.2.多数发生在2~6岁,半数发生在3岁以前。Cohen(1984)报告的0~18岁1200个儿童硕内肿瘤患者中,诊断为室管膜瘤的占10%,诊断时的平均年龄为5~6岁,大约有60%的患儿年龄小于5岁,仅有4%的患儿诊断时大于15岁;而且,第四脑室室管膜瘤的患儿年龄小于其他部位室管膜瘤患儿的年龄,整体的男女比例为1:1,但是幕上室管膜瘤以男性多见。Akyuz(2000)报告818例儿童颅内肿瘤中室管膜瘤占62例(7.5%),平均年龄为6岁。本组14427例颅内肿瘤中室管膜瘤(包括恶性室管膜瘤,下同)568例,占同期颅内肿瘤的3.9%,占同期神经上皮肿瘤5634例的10.1%。一般来说此类肿瘤的3/4位于幕下,1/4位于幕上,在儿童幕下占绝大多数。回顾几组大宗儿童室管膜类肿瘤的报告,在455例此类肿瘤中,151例(33%)位于幕上,304例(67%)位于幕下。多数文献报告幕下和幕上之比为2:1,甚至有的报告为4~5:1,少数报告幕上下发病率相等。Scoffer(1991)报告16岁以下的儿童室管膜瘤108例中61例位于幕下,有36例在幕上,6例在脊髓及5例在圆锥/马尾部。Akyuz等(2000)报告62例儿童室管膜瘤,其中幕下占76%,幕上占24%。一项对儿童室管膜瘤的研究表明,恶性室管膜瘤更多的位于幕上(81%),而低级别的室管膜瘤更多的发生在后颅窝(61%)。肿瘤多位于脑室内,少数肿瘤的主体位于脑组织内。后颅窝室管膜瘤主要发生于第四脑室的顶、底和侧壁凹陷处,肿瘤位于第四脑室者大多起于脑室底延髓的部分。肿瘤的增长可占据第四脑室而造成梗阻性脑积水,有时肿瘤可通过中间孔向枕大池延伸,少数可压迫甚至包绕延髓或突人椎管而压迫上颈髓。部分肿瘤起源于第四脑室顶,占据小脑半球或蚓部内,偶可见肿瘤发生于桥小脑角者。幕上肿瘤多见于侧脑室,可起源于侧脑室各部位,常向脑实质内侵润。发生于第三脑室者少见,位于其前部者可通过室间孔向两侧脑室延伸。幕上室管膜瘤被认为是起源于侧脑室或三脑室的室管膜上皮,肿瘤既可以完全在脑室内,也可以部分在脑室内、部分在脑室外。但是,肿瘤也可能发生于大脑半球内的任何地方而完全位于脑室外,对这样的病例,我们认为肿瘤起源于室管膜细胞嵴,可能是神经管内折叠时形成畸形的结果,这样肿瘤好发于额叶、颞叶、顶叶和第三脑室。依肿瘤的组织学特征,WHO(1990)将室管膜肿瘤分为:室管膜瘤(ependymoma):有细胞型(cellular)、乳头型(papillary)和上皮型(epithelial)三种变异。肿瘤通常边界清楚,实质性,质地软,灰红色或灰白色,可因灶状出血或坏死而呈部分囊变,可有钙化,部分肿瘤可侵润邻近脑组织。在WHO分级中室管膜瘤属于II级。间变或恶性室管膜瘤(anaplasticormalignantependymoma):约占室管膜肿瘤的30%,在WHO分级中为III级,尽管肿瘤可见于任何可发生室管膜瘤的部位,但主要位于颅内,尤其以后颅窝明显,儿童更为常见,在诊断时约3%~17%有脑脊液转移(Smyth等,2000)。肿瘤致密成片,细胞及核形态各异,并可见核分裂象,可有小灶状坏死和巨细胞存在。黏液乳头型室管膜瘤(myxopapillaryependymoma):儿童少见,在WHO分级中为I级,肿瘤主要位于终丝,有时亦可见于颈、胸髓,偶尔可位于颅内。肿瘤细胞乳头状排列,围绕乳头状结构中心的结缔组织常有黏液样变性,并含有玻璃样变和血管结构。室管膜下瘤(subependymoma):室管膜下瘤常见于成人,儿童相对少见。肿瘤多为单发,边界清楚,多位于第四脑室及侧脑室,在WHO分级中为I级。构成肿瘤的主要细胞是室管膜下胶质细胞,可呈假菊形团样排列,有时可见少量室管膜细胞、室管膜母细胞分布于胶质纤维中。由于肿瘤所在部位的不同,室管膜瘤病人表现的临床症状有很大的差别,恶心、呕吐和、头痛相对没有特异性,对幕上和幕下都是最常见的临床症状。一般来说,后颅窝肿瘤表现有颅内压增高症状(呕吐和头痛)的同时也伴有步态不稳;幕上肿瘤多表现有局部运动功能障碍视力障碍和癫痫,癫痫症状的出现占幕上室管膜瘤患儿的25%,颈部疼痛、僵硬也是后颅窝室管膜瘤常见的症状,可能与肿瘤侵犯颈神经根有关。在任何部位的室管膜瘤患儿中最常见的体征是视乳头水肿,其他的体征根据肿瘤的部位变化,眼震、脑膜刺激征和测距不良在后颅窝病变最常见,而偏瘫、腱反射六进和视野异常是幕上肿瘤最常见的征象,共济失调在幕上和幕下病变均可见到。在明确诊断前,症状持续期在1.5~36个月之间,多数惠儿病程持续大约12个月,病程的长短根据肿瘤的部位和级别变化。幕上肿瘤的平均病程为7月(2周一3年),而后颅窝室管膜瘤的平均病程为9个月(2周一2年),一般来说,良性病变比恶性病变有较长的病程,对周围结构有侵犯的后颅窝室管膜瘤出现症状需5.4个月,而大体上没有侵犯的肿瘤出现症状需11个月;有钙化的幕上室管膜瘤比没有钙化的肿瘤的症状出现期限要长,但是后颅窝室管膜瘤中表现有钙化和无钙化者的症状持续期没有显著差异。对不同部位是管膜瘤的特异临床表现现介绍如下:1.第四脑室室管膜瘤由于肿瘤位于脑室内,极易阻塞脑脊液循环通路,常早期出现颅内压增高症状。当肿瘤压迫第四脑室底部诸颅神经核或向侧方压迫小脑脚时,临床上可引起颅神经损害及小脑症状。(1)颅内压增高症状:其特点是间歇性、与头位变化有关。晚期常呈强迫头位,头多前屈或前侧屈。由于体位改变可刺激第四脑室底部的神经核团,尤其是迷走神经及前庭神经核,表现为剧烈的头痛、眩晕、呕吐、脉搏呼吸改变,意识突然丧失及由于展神经核受影响而产生复视、眼球震颤等症状,称为Brun氏征。由于肿瘤的活动,可突然阻塞正中孔或导水管引起脑脊液循环受阻,因而可呈发作性颅内压增高,此现象多由于体位突然改变时发牛。严重的颅内压增高可发生小脑危象。(2)频繁呕吐:部分病人肿瘤自第四脑室底部长出或刺激第四脑室底的呕吐中枢,CT显示脑室不大,颅压不高而频繁呕吐,如MRI检查可见第四脑室内有小肿物或第四脑室底部隆起,这可使患儿得到早期诊断。(3)脑干症状和颅神经损害症状:脑干症状较少,当肿瘤压迫或向第四脑室底部侵润生长时,可以出现桥脑和延髓诸神经核受累症状,多发生在颅内压增高之后,少数也有以颅神经症状为首发症状。颅神经损害症状的出现、受累过程和范围与肿瘤的发生部位和延伸方向有密切关系。肿瘤在第四脑室底上部多影响第V、VI、VII、VIII颅神经核,沿中线生长影响内侧纵束,可出现眼球向患侧注视麻痹,还可产生眼球运动偏斜扭转,第四脑室底下部的肿瘤则主要影响第IX、X、XI、XII颅神经核,常以呕吐、呃逆为首发症状,随之出现吞咽困难、声音嘶哑、及因迷走神经刺激而出现的内脏症状,有时甚至产生括约肌功能障碍和呼吸困难;起始于第四脑室侧隐窝的肿瘤,常向同侧桥脑小脑角发展,以第V、VII、VIII神经受累为主,主要表现为颜面部感觉障碍、听力和前庭功能减退和眩晕等症状。脑干长传导束受累(3)脑干症状和颅神经损害症状:脑干症状较少,当肿瘤压迫或向第四脑室底部侵润生长时,可以出现桥脑和延髓诸神经核受累症状,多发生在颅内压增高之后,少数也有以颅神经症状为首发症状。颅神经损害症状的出现、受累过程和范围与肿瘤的发生部位和延伸方向有密切关系。肿瘤在第四脑室底上部多影响第V、VI、VII,VIII颅神经核,沿中线生长影响内侧纵束,可出现眼球向患侧注视麻痹,还可产生眼球运动偏斜扭转,第四脑室底下部的肿瘤则主要影响第IX、X、XI、XII颅神经核,常以呕吐、呃逆为首发症状,随之出现吞咽困难、声音嘶哑、及因迷走神经刺激而出现的内脏症状,有时甚至产生括约肌功能障碍和呼吸困难;起始于第四脑室侧隐窝的肿瘤,常向同侧桥脑小脑角发展,以第V、VII、VIII神经受累为主,主要表现为颜面部感觉障碍、听力和前庭功能减退和眩晕等症状。脑干长传导束受累时,多是肿瘤或慢性枕大孔疝压迫脑干所致,可出现肢体力弱,腿反射低下或消失,病理反射常为双侧性。第四脑室的室管膜瘤常向下经枕大孔而发展到上颈髓,最低可达C2-3水平,有1例小孩1岁,室管膜瘤向下伸延到C5水平。有时可绕上颈髓一周,表现为颈部疼痛、僵直,多发生后组颅神经麻痹。(4)小脑症状:小脑症状一般较轻,因肿瘤沿侧方或背侧生长影响小脑脚或小脑腹侧所产生,表现为走路不稳,常可见到眼球震颤,部分病人表现共济失调和肌力减退。2.侧脑室室管膜瘤侧脑室室管膜瘤起自侧脑室壁,以侧脑室额角及体部为多见,肿瘤生长缓慢,可以长但很大而充满全部侧脑室,少数瘤体可经过室间孔钻人第三脑室内,侧脑室肿瘤可产生如下症状(1)颅内压增高症状:因为肿瘤生长缓慢,在造成脑脊液循环障碍之前症状多不明显。由于肿瘤在脑室内有一定的活动度,可随着体位的改变产生发作性头疼伴呕吐,时轻时重不易被发觉,病人时常将头部保持在一定的位置(即强迫头位)。当肿瘤的体积增大足以引脑脊液循环受阻时,才出现持续头痛、呕吐、视神经乳头水肿等一系列颅内压增高的症状,急骤的脑内压增高,可引起昏迷或死亡。儿童病人可因为长期颅内压增高使头颅增大和视力减退。(2)肿瘤的局部症状:早期由于肿瘤对脑组织压迫较轻微,局部症状多不明显,肿瘤生长较大时,尤其当侵犯丘脑、内囊和基底节或肿瘤向脑实质内侵犯时,可表现对侧轻偏瘫、偏侧感觉障碍和中枢性面瘫。肿瘤造成癫痫发作者少见。3.第三脑室室管膜瘤第三脑室室管膜瘤极为少见,肿瘤多位于第三脑室后部。由于第三脑室腔隙狭小,极易阻塞脑脊液循环通路造成梗阻性脑积水,早期出现颅内压增高并呈进行性加重。有时由于肿瘤的活瓣状阻塞室间孔及导水管上口,出现发作性头痛及呕吐等症状,并可伴有低热。位于第三脑室前部者可出现视神经压迫症状及垂体、下丘脑症状;位于第三脑室后部者可以出现眼球上视运动障碍等症状。4.脑实质内室管膜瘤所谓的脑实质内室管膜瘤,系指部分室管膜瘤不长在脑室内面而位于脑实质中,其组织来源为胚胎异位的室管膜细胞,也可能是起源于脑室壁的肿瘤向脑实质内生长。幕上者多见于额叶和顶叶内,肿瘤常位于大脑深部邻近脑室,亦显露于脑表面,临床表现与脑各部位占位症状相似,在较小儿童常见,表现为颅压增高、轻瘫、癫痛等,肿瘤多巨大,实性为主,术前定性较为困难。幕下脑实质内室管膜瘤很少见,多数位于小脑半球或小脑蚓部,表现为呕吐、头痛、共济失调,个别可影响后组颅神经,瘤内可部分囊变,第四脑室可移位、变形甚至闭塞。5.复发和转移室管膜瘤的复发率较高,Delong(1975指出儿童后颅窝肿瘤的预后较差,几乎所有的病例均在后不同的时间内复发。室管膜瘤易发生椎管内播散种植,Cohen(1984)统计各年龄组室管膜瘤436例,有椎管内种植者占11%幕下室管膜瘤椎管内种植着较幕上多见。Dohrmann(1985)在30例儿童室管膜瘤中发现有6例椎管内种植,其中4例为后颅窝室管膜瘤,Cohen报告幕下种植率达20%。而Svien(1953)尸检材料分析幕下室管膜瘤椎管内种植着达30%,远较临床所见发生率高,室管膜母细胞瘤转移的发生率明显高于室管膜瘤。颅内室管膜瘤的颅外转移甚为少见,仅有个案报道。在703例颅内室管膜瘤中,有66例(9%)检出。幕上室管膜瘤诊断困难,尤其在半球脑实质内者,易与其它大脑半球胶质榴相混淆,而第四脑室的室管膜瘤MRI的特点较突出,往往术前能做出诊断,如肿物呈结节状,常经枕大孔伸入上颈髓,这些较小脑星形细胞瘤和髓母细胞瘤的表现完全不同。1.第四脑室室管膜瘤的鉴别(1)髓母细胞瘤(见第三章):特点为男孩多见,发病高峰为6~9岁,肿瘤多自蚓部突人第四脑室,肿瘤与脑干之间常有一脑脊液间隙,很少长到枕大孔以下。(2)小脑星形细胞瘤(见第四章):特点多在小脑半球或蚓部,后者可突入第四脑室;影像检查显示肿物多有囊,可囊在瘤内或瘤在囊内,注药强化较室管膜瘤差。(3)脉络丛乳头状瘤(见第九章):好发于10岁以下,第四脑室者少于侧脑室,肿物边缘呈桑葚状,注药明显强化。2.侧脑室室管膜瘤的鉴别(1)三角区脑膜瘤:好发于成年人,女性多于男性,多为圆形,CT和MRI显示密度和信号均匀,注药般明显均匀一致强化。(2)小脑显形细胞瘤(见第四章):特点多在小脑半球或蚓部,后者可突入第四脑室,影像检查显示肿物多有囊,可囊在瘤内或瘤在囊内,注药强化较室管膜瘤差。(3)脉络丛乳头状瘤(见第九章):好发于10岁以下,第四脑室者少于侧脑室,肿物边缘呈桑葚状,注药明显强化。2.侧脑室室管膜瘤的鉴别(1)三角区脑膜瘤:好发于成年人,女性多于男性,多为圆形,CT和MRI显示密度和信号均匀,注药一般明显均匀一致强化。(2)脉络丛乳头状瘤:好发于婴幼儿,侧脑室三角区和枕角多见,脑室扩大在瘤侧更明显,呈交通性脑积水状,CT及MRI表现为表面粗糙,注药后明显强化。(3)室管膜下巨细胞型星形细胞瘤:多为结节性硬化患儿,肿物多在室间孔上下,有时可见脑室壁上多发钙化结节。3.幕上脑实质内室管膜瘤的鉴别(1)低级别星形细胞瘤:成人多见,CT平扫为低密度,与脑室可相距较远,注药无强化或轻度强化。(2)少突胶质瘤:此肿瘤在CT上多有钙化,注药强化明显(3)胶质母细胞瘤:成人多见,病程短,可累及多个脑室,CT及MRI显示肿瘤密度或信号不均,可有出血灶,瘤周水肿明显。1.治疗(1)手术治疗室管膜瘤以手术切除为主要手段,幕下室管膜瘤多有梗阻性脑积水,对于可耐受脑积水者,脑脊波循环通路的打通,主要靠手术切除第四脑室的肿瘤来完成;如果患儿症状重、意识差、脑室扩大明显,术前应做脑室-腹腔分流以增加肿瘤切除的安全性,而其有三个缺点:①CSF中瘤细胞可能引起腹腔种植,②减压后瘤内出血;③小脑幕切迹上疝。肿瘤位于第四脑室者经过后颅窝中线,切开小脑下蚓部显露并分块切除肿瘤。注意保护脑干,如肿瘤从第四脑室底部长出者切除肿瘤时可在脑干上留一薄层肿瘤,至少要做到能解除脑脊液循环梗阻。肿瘤在第四脑室内呈结节状生长,如已突人CPA者,切口应为正中切口向患侧拐,这样可将经侧隐窝长到脑室外的肿瘤全切除;如肿瘤自第四脑室经枕大孔伸人上颈髓者(有的达C3水平),后正中切口向下延,切除C1~3椎板后可将肿瘤下极向上牵拉后将肿瘤彻底切除:少数室管膜瘤向下延伸到椎管并环绕延颈髓半周,甚至将近一周,此时切除应十分小心,不能伤及经肿瘤延人脑干或颈髓的供血,否则即使肿瘤勉强全切除,可能造成相应部位的血循环晓碍而导致脑软化,后果极为严重。切除过程中注意切勿过多牵拉脑干成颈髓,否则造成术后推伤或水肿引起呼吸停止或四肢瘫疾,应当说后颅窝室管膜瘤的手术危险性要大于髓母细胞瘤和星形细胞瘤,应当引起神经外科医生的高度重视。后颅窝室管膜瘤的外科治疗效果差,术后并发症发生率高,有报道达到20%~36%;并发症的发生比率和后颅窝室管膜瘤的外科切除程度相关,这主要是因为肿瘤多与第四脑室底粘连。目前认为:肿瘤切除的越彻底(尤其当做到肿瘤全切除时),患儿无病生存期越长;而肿瘤术后复发主要为原位复发,为残留肿瘤所致,故这一点亦支持尽可能彻底切除肿瘤。次全切除对预后有明显的影响,肿瘤全切除患者的5年无肿瘤进展存活率(PFS)是75%;而在那些有肿瘤残余的患者PFS是0%。Spagnoli等(2000)报告26例第四脑室室管膜瘤的手术治疗,发现第四脑室项型可全切除,底型因自脑干长出,可侵及脑干内的颅神经核团,全切率为86%,侧隐窝型由于侵及小脑中脚及CPA区,全切除率为54%。术中用脑干诱发电位(BAEP)监测对避免脑干损伤有一定帮助。Akyuz(2000)报告62例儿童室管膜瘤全切率为43.5%,近全切除率为51.6%,活检占4.8%。vanVeelen-Vincent等(2002)报告83例儿童颅内室管膜瘤手术全切率为73%。侧脑室的室管膜瘤多数巨大,星结节状,有包膜,皮层切口选择在非重要的功能区,可采用皮层造瘘,为减少采部转构的损伤,可将肿瘤分块切除来缩小体积。第三脑室内的室管膜瘤少见,我们近几年采用右额中线开颅经半球间(纵裂)、胼胝体-穹隆间人路来切除肿瘤。(2)放射治疗曾辉医生按:结合临床实践及理论,建议所有室管膜瘤都行预防性脊髓照射。再行全脑室和或瘤床照射(放疗分成3阶段:全脑全脊髓-全脑室-瘤床)室管膜瘤是放疗中度敏感的肿瘤之一,多数学者认为术后放疗有助于改善病人的预后。Mork将室管膜瘤病人手术加放疗与单纯手术组的生存情况进行比较,总存活期前者明显高干后者。原则上不论肿瘤是否全切除均应进行放射治疗。目前对放射治疗的范围意见不统一,低度恶性可选择局部宽野照射,对室管膜母细胞瘤多数学者主张全脑脊髓轴放疗。但也有学者对无椎管内种植性扩散的病人不论肿瘤的良恶性均不行预防性脊髓照射。儿童肿瘤研究组计划(POG)已经对室管膜瘤的合适放射治疗剂量进行了研究。对43个室管膜瘤患儿的详细研究发现,在诊断时仅5%(243)的患儿出现CSF播散,更重要的是,不管肿瘤的部位和肿瘤级别,没有一例出现孤立转移,多合并原位复发。在复发的13例患儿同时出现蛛网膜下腔转移和原位复发者3例。因为所有的患儿起初均是原位复发。对于所有那些影像和CSF细胞学监视检查播散阴性的(不管肿瘤病理级别)儿童后颅窝室管膜近来的治疗措施是对后颅窝和上颈髓做高剂量局部放射治疗,全剂量达到55一60Gy。如果第二次研究证实,复发出现第一次原发部位,对那些没有播散转移证据的儿童后颅窝室管膜瘤不再推荐行全脑脊髓放射治疗。放射治疗的剂量也能影响患儿的存活率,几个回顾性的研究揭示,提高放射治疗剂量能提高存活率,接受大于等于45~5y治疗剂量的患儿的存活率是46%~70%;而接受放射冶疗剂量<45Gy的患儿的存活率是10%-30%。关于放疗的范围有人主张局部照射(幕下肿瘤),有人主张全脑放疗,但多数根据室管膜瘤随脑脊液播散的特点而用脑脊髓放疗,但对儿童是否恰当值得讨论Paulino(2001)认为对后颅窝室管膜瘤复发主要发生在瘤床局部而非脑脊髓其它部位,故主张低级别后颅窝室管膜瘤局部放疗即可,无需全脑全脊髓放疗。放疗除了影响小儿的生长发育外,尚可诱发脑膜瘤和胶质瘤,应当引起注意。(3)化学治疗化学治疗也是对手术和放疗的辅助手段,尤其是在3岁以下的儿童或复发后不能手术或再放疗的儿童。但目前其疗效并不十分肯定。Bloom(1982)认为室管膜瘤化疗的目的在于延缓复发,而对肿瘤的治愈帮助不大。Needle(1997)报告用卡铂、长春新碱、异环磷酰胺、依托泊苷(Vp-16)对儿童室管膜瘤能提高5年生存率。Geyer(1994)报告儿童肿瘤研究组用多药联合化疗,使18个月以下的幼儿恶性室管膜瘤3年的无延展生存期(Progression-FreeSurvival,PFS)达到26%,Duffner(1993)报告用环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷和顺铂对3岁以下的恶性室管膜瘤进行化疗,3年的PFS达到43%。2.预后多数儿童室管膜瘤的报道都认为5年存活率为27%~58%,但最近vanVeelen-Vincent等(2002)报告的83例儿童室管膜瘤总的5年生存率为73%,10年生存率为52%;而肿瘤全切除加术后放疗组5年和10年生存率分别为93%和75%。Akyuz等(2000)报告10年无病生存率和总生存率分别为36%和50%。Horn等(1999)报告美国11家医疗机构共83例儿童颅内室管膜瘤5年和7年总生存率分别为57%和46%。Lyons发现年龄小于5岁儿童的5年存活率是14%;许多患儿的复发相当快,平均复发期限是18个月。Good等(2001)报告--组52例儿童颅内室管膜瘤平均在术后14.5个月复发,复发率高达54%。也有些报道认为对于近全切除患者,复发期限延长,在术后2~3年出现肿瘤复发。近十余年来不少文献分析有以下因素影响儿童室管膜瘤的预后:(1)年龄:年龄愈小生存期愈短,这一点已得到大家的公认。Akyuz(2000)报告小于5岁者预后明显差;Spagnuli(2000)发现年龄小于6岁者5年生存率为60%,而16岁以上者为90%。(2)肿瘤部位:有人认为幕上室管膜瘤预后较后颅窝好,但也有人持不同意见。Spagnuli(2000)将第四脑室室管膜瘤分为底型、顶型和侧隐窝型,他报告侧隐窝型5年生存率为40%:底型和顶型为88%。Figarella(2000)报告侧隐窝型5年生存率为0%;而底型和顶型为86%。脑实质内的室管膜瘤易彻底切除,故生存期较后颅窝者长。(3)病理:病理类型与预后关系密切,Merchant(2002)发现间变性室管膜瘤无论术后放疗或化疗加放疗,5年生存率为28%,而低级别的室管膜瘤3年生存率为84%。以下为不同作者报告病理与生存时间的关系(表1):
胰腺癌是一种全身性疾病 需内外科全程一体化管理胰腺癌恶性程度极高,发病率在世界范围内逐年上升,已成为排名第四的癌症致死因素,严重危害人类生命健康。目前,手术切除仍是唯一可能使病人获得长期生存的治疗方式,但病人初次就诊时只有约15%-20%的比例能够接受手术治疗。 随着医学的不断进步,综合了外科、内科、病理、影像、介入、内镜等多学科治疗模式在临床实践中的应用,胰腺癌的治疗理念发生了显著改变,初诊无法手术不再意味着给病人下了判决书,应当将胰腺癌看作是一种全身性疾病,需要多学科参与的全程一体化管理。 新辅助化疗可使胰腺癌退缩 患者重新获得手术机会就目前而言,手术切除在胰腺癌治疗中的作用是无法替代的,但初诊的可切除率只有不到20%。有的病人在发现胰腺癌时,可能不具备直接手术切除的条件,但肿瘤分期又不算很晚 (合并高危因素,比如较高的CA19-9水平、肿瘤直径大的可切除胰腺癌,以及临界可切除胰腺癌),这类病人如果强行手术必然会增加手术难度和风险,甚至切不干净导致肿瘤残留,但放弃手术直接进行全身综合治疗,无疑又是非常可惜的。以下面这例胰腺癌为例,给大家简单介绍一下胰腺癌的内外科一体化治疗。 病人为47岁男性,因皮肤发黄伴瘙痒 (胰腺癌压迫胆总管导致梗阻性黄疸所致),进一步检查发现胰头癌,当时行腹部薄层增强CT提示肿瘤长径2.8cm,包绕肠系膜上静脉>180°,抽血查肿瘤标志物提示CA199 68.9 U/mL,经徐晓武教授及组内成员讨论,评估为临界可切除胰腺癌,不具备直接手术条件,交由组内肿瘤内科专家高鹤丽医生,准备行新辅助化疗。 该患者首先经超声内镜穿刺活检,病理明确为腺癌。高鹤丽医生根据病人的一般情况和体力耐受状态,决定采用吉西他滨联合白蛋白紫杉醇化疗方案 (AG方案,副作用相对较轻,比较适合亚洲人群,做三周休一周为1个疗程,一般推荐新辅助化疗为2-6个疗程)。在高医生的指导下,病人共行AG方案化疗9次,即3个疗程,期间无明显不良反应,无白细胞降低等骨髓抑制表现。 末次新辅助化疗后4-8周 可评估行手术治疗病人经3个疗程新辅助化疗后,再次评估,腹部薄层增强CT提示肿瘤长径1.7cm,相对于新辅前长径减少39.3%,明显退缩,复查CA199 14.6 U/mL,降低了78.8%,新辅前被肿瘤包绕的血管轮廓清晰,经徐晓武教授及组内外科教授讨论,根据RECIST标准,评估肿瘤达到了部分缓解 (PR),具备手术切除条件 (下图所示)。 病人随后交由组内刘文生及许文彦医生对接,门诊完善各项术前检查。一般手术时机选择在末次新辅助化疗后4-8周进行。 微创手术 出血少,疼痛轻,恢复快相比于开腹手术,微创手术具有明显的优势:术中出血少,术后疼痛轻,术后并发症率低以及恢复快等,同时,在3D高清放大视野的帮助下,使得手术更加精细。虽然微创手术所依赖的器械可能会增加部分耗材费用,但因为术后住院时间明显缩短,因此总的住院费用是降低的。 徐晓武教授具有丰富的胰腺肿瘤微创治疗经验,经与手术助手卓奇峰、吉顺荣及史逸华教授评估,该病人具有微创手术条件,可行3D腹腔镜下胰十二指肠切除术。如下图所示,在3D高清放大视野的帮助下,可以完整的切除肿瘤,并做到血管的骨骼化清扫。手术时间共6.5小时,术中出血仅200mL。病人术后13天拔除腹腔引流管出院,无胰瘘等并发症。术后病理提示各切缘及淋巴结阴性。 术后辅助化疗 可有效防治肿瘤复发 延长病人无复发生存时间虽然手术切除是治疗胰腺癌最有效的方法,但并不是一劳永逸的。随着医学的进步,医生的认知也在改变,胰腺癌不再只是局限于胰腺这一个器官的毛病,而是一种全身性的疾病。外科手术只是胰腺癌全程管理、一体化治疗过程中的重要环节,为了让病人取得更多的生存获益,术后辅助化疗是必不可少的。研究也表明,术后接受规律的辅助化疗,可以显著提高病人的无复发生存时间和总体生存时间。而没有接受术后化疗的病人,术后平均复发时间只有短短的6个月。目前,我们推荐术后需要做6个疗程的辅助化疗,然后才能根据病人的个人情况,进入定期复查阶段。 该病人出院后,继续由高鹤丽医生跟进,完善术后辅助化疗。开始化疗时,为了便于病人用药,减轻治疗痛苦,组内刘梦奇医生为其植入了静脉输液港 (PORT),大大改善了病人的治疗体验! 规律复查 才能早诊早治,防患未然!胰腺癌恶性程度极高,即使接受根治性手术切除,术后两年内复发的比例也高达60%。导致复发率高的最主要原因,是因为胰腺癌是一种全身性的疾病,我们可以通过手术把局限在胰腺的病灶完整切除,但是,一些肉眼看不到的肿瘤细胞,可能已经脱落进入血液循环,到达身体某个“隐秘的角落”,蠢蠢欲动!因此,一定要重视术后的全身治疗,通过辅助化疗,将体内的肿瘤细胞尽可能的清除。同时,一定要规律定期复查,每3个月复查一次肿瘤标志物,特别是CA19-9和CEA,每6个月复查一次腹部薄层增强CT或MRI,动态监测,一旦出现蛛丝马迹,尽早治疗,将胰腺癌消灭于萌芽,避免死灰复燃! 结语随着医学的进步,我们作为医生也在不断更新自己的认知。目前复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科在倪泉兴教授和虞先濬教授的带领和指导下,已逐步完善胰腺癌的全程管理和一体化治疗。团队除了有经验丰富的外科医生,也有专业的内科教授,专门负责病人的术前以及术后综合治疗,只有我们做到足够专业,才能让病人有更多的选择,为病人省去很多麻烦! PS:更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通!
结直肠癌是目前我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一。结直肠癌的早期筛查及预防可以降低发病率、提高治愈率;随着肿瘤相关分子标志物的迅猛发展,相关分子标志物的检测是结直肠癌筛查的有效补充,同时对个体化方案的判定、预后判断及疗效预测等方面起到重要作用。因此本文就结直肠癌的相关分子标志物进行整理阐述。结直肠癌分子标志物检测的适应证与时机:除上述常用分子标志物外,Her-2扩增/过表达、PIK3CA突变、NTRK融合和肿瘤突变负荷(tumormutationalburden,TMB)的发生率较低,临床意义及靶向治疗的反应尚在评价中;可能是潜在的分子标志物。遗传易感性基因检测对结直肠癌的遗传易感性基因的检测需要在胚系细胞中检测才能明确,临床上常用外周血淋巴细胞或口腔黏膜细胞代替遗传易感性相关的基因包括APC、MMR和STK-11等APC基因的突变和家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyps,FAP)有关,基因型和临床表型相关,即碱基突变的位置和息肉发生的严重程度有关如怀疑FAP而APC基因无突变者,还需要进一步检测MUTYH基因突变林奇综合症是一种常染色体显性遗传性疾病,其发病与MMR基因的胚系突变有关。MLH1、MSH2、MSH6和PMS2 是最常见发生突变的 4 个MMR。大约 70% 的林奇综合征患者是由MSH2和MLH1突变所致,其余 30% 多由 MSH6 和 PMS2 突变所致。结直肠癌相关蛋白表达检测IHC检测对判定肿瘤来源、类型、恶性程度、耐药和预后都提供了重要价值。检测结果的解读在对结直肠癌基因检测报告进行解读时,需对样本的来源、检测方法、检测覆盖的基因、变异类型、检测结果等方面进行详细解读。检测结果证据等级:在文献综述基础上,建议将肿瘤体细胞基因变异根据证据等级分为4类。加强对分子标志物机制、意义的认识,合理应用分子标志物结直肠癌治疗中是基础更是未来发展方向。
(一)肺结节的概念肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶,影像学表现为密度增高的阴影,可单发或多发,边界清晰或不清晰的病灶。依据结节密度将肺结节分为三类:实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。不同密度及大小的肺结节,其恶性的概率有所不同。整体来说,结节越大,恶性的概率越大;部分实性结节的恶性概率最高,依次为磨玻璃密度结节及实性结节。 (二)肺结节的病因肺是直接与外界相同的器官,引起肺结节的原因非常多。感染的因素主要包括结核、慢性炎征、隐球菌等感染性相关因素;肺内淋巴结,则可能与肺部曾经炎症相关,也可能仅是反应性增生;纤维条索影,则应该是炎症后的类似疤痕的改变;如果是尘肺,则与职业粉尘吸入有关;钙化结节,多以陈旧性肺结核、畸胎瘤等良性疾病相关。整体来说,肺结节中大部分都是良性病变,仅有一小部分是肺癌,我们需要把它们找出来。 (三)病理肺实性结节的病因与病理相辅相成,有多少原因引起的肺结节,大致就会相应的病理诊断。特别需要主要的是,2021年WHO肺肿瘤组织新分类中,将非典型腺瘤样增生和原位腺癌同归为为腺体前驱病变。这也意味着原位癌彻底从肺腺癌这个大类中分离出去了。(四)临床表现整体来说,肺结节引起的肺部症状不显著。肺实性结节若是周围型的,也基本都是无意中检查时或体检时发现,没有临床症状。有的可有胸闷或咳嗽不适去检查发现肺结节,症状也并非一定由于该结节引起。当然如果比较大的肺实性结节也不排除可能会稍有症状,比如咳嗽、胸痛等。而若恶性程度很高的小细胞癌,伴有转移或者较大的实性结节时则会有相应的症状。但往往缺乏特异性,实际上小于3厘米的肺内结节多数仍是检查发现的。 (五)辅助检查对于肺实性结节,亚厘米的常规胸片不容易发现,除非密度甚高,又在肺外围部位。较大的结节可以在胸片检查中发现,但要进一步判断其性质,胸部CT检查仍是最重要的检查手段。1、胸部CT检查:是肺实性结节最主要的检查手段。如果结节较小,细节显示不清,可以加行病灶所在肺叶的靶扫描与重建。它能从各个方向显示病灶形态、边缘、与周围血管支气管的关系等细节。增强CT对于判断肺实性结节的价值远远大于针对磨玻璃结节,可以确实病灶的血供是否丰富,但若病灶为炎性或结核等,有时有强化也并不能判定为恶性。2、PET-CT:对于肺直径小于1cm结节意义不是很大,对直径超过2cm的结节较大的诊断价值,根据摄取值(SUV值)来判断恶性可能性,也并非十分准确,毕竟结节较小,有时低摄取的也不一定就是良性,高摄取的也不一定就是恶性,尤其亚厘米结节时,准确性更可能受到限制。3、支气管镜检查:对周围型的肺结节,普通气管镜意义有限。但超声引导下的支气管镜检查或磁导航引导下的气管镜检查等则能取到活检,还是非常有诊断价值的。4、CT引导下的肺穿刺活检:结节在1cm以下,穿刺往往较为困难,而若能在1cm或以上,位置不要太过靠过肺血管,则穿刺可能能明确诊断。5、血液检查肿瘤指标:一般来说,肺结节很少有通过肿瘤标志物指标来判断良恶性的。6、针对结核的PPD试验、T-SPOT、痰找抗酸杆菌、结核抗体等有一定的诊断价值;以及针对隐球菌的隐球菌荚膜抗原(乳胶凝集)试验,针对曲霉菌的GM试验、G试验等有一定价值,可以考虑选择性化验检查。(六)良恶性的判断 整体来说,结节越大,恶性的概率越大;部分实性结节的恶性概率最高,依次为磨玻璃密度结节及实性结节。单发结节的恶性概率要高于多发结节(转移瘤除外)。有以下表现的更多是良性结节: · 结节边缘特别光滑;· 结节小而密度却很高,邻近胸膜却无胸膜牵拉;· 高密度结节边缘清楚;· 密度较高的蜂窝状结节表现慢性炎可能性大;· 胸膜下结节非圆形或类圆形,有棱角或长毛刺;· 有卫星灶或钙化。而有以下特征的更多是恶性结节:· 结节有细毛刺征、胸膜凹陷征、分叶征、血管征或导致邻近血管走行方向改变等较为特征性影像表现的;· 结节抗炎治疗后复查增大进展或随访中增大的;· 持续存在而没有钙化灶或钙化点的实性结节;· 形态上有膨胀性,有收缩力、有破坏力的;· 实性乏收缩边缘光整、易伴偏心空洞的孤立性肺结节;· 影像表现像炎症,但临床无呼吸道症状,炎性指标正常,抗炎治疗后也无好转吸收的。(七)肺结节的治疗· 对胸部影像学(CT或PET/C)高度怀疑恶性的结节建议立即手术治疗,如果不能耐受手术,所有的指南一致推荐的是行立体定向放疗。· 考虑肺结核的肺部结节,可以在结核科就诊,酌情予以诊断性抗结核治疗。· 肺部感染或真菌感染的结节,可以在呼吸科就诊,予以抗炎或抗真菌治疗。· 对于大部分性质不明的肺结节,尤其是直径≤5mm的结节,每年常规复查胸部CT就行。发现肺部结节,应根据患者的高龄、吸烟史、既往肿瘤病史、肺部疾病史、家族肺癌病史、特殊的职业暴露,以及肺部结节大小、形态、密度,较前有无变化等进行评估。低风险指患者不吸烟或少量吸烟、或有已知风险暴露史,比如石棉。高风险指患者有吸烟史、或有直系亲属肺癌病史等。· 低风险直径为6-8mm的结节,在第6-12个月之间复查胸部CT;· 高风险直径为6-8mm的结节,在第3-6个月之间复查胸部CT,如果结节无变化,再间隔3-6月再复查;对于≥8mm的结节则需要在第3,9,24个月复查胸部CT,也可以考虑行PET-CT检查,或多学科评估后如有必要则活检。
https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=4356807095https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=4633113535子宫内膜癌一,流行病学子宫内膜癌在发达国家是最常见的妇科肿瘤之一。子宫内膜瘤的发病率在全球范围内逐年上升:在欧洲,2012年子宫内膜瘤的新诊断数为10万例,欧洲女性的发病率为13.6/10万。2015年美国新发病例54870例,死亡10120例。近20年来,该病在美国发病率升高1.1%,死亡率升高0.3%。英国近20年来发病率升高1.5倍。日本近20年来子宫内膜癌与宫颈癌的发病率由以往的1:9升高至接近1:1,且有年轻化趋势。我国2008年后,子宫内膜癌成为发病率最高的女性生殖系统恶性肿瘤。2009年上海市疾病预防控制中心发布的数据表明,2006年上海市子宫内膜癌的发病率约为10.11/10万。90%以上的子宮内膜瘤年龄>50岁,绝经后及围绝经期妇女占比约75%,中位发病年龄为50~59发绝大多数子宫肉膜癌能够早期诊断(I期占80%),5年生存率为95%;局部扩散及远处转移患者预后较差,5年生存率分别为68%和17%。二,病因大多数子宫内膜癌不能够预防,但减少危险因子及在生活中了解预防因子可能降低发生子宮内膜癌的危险度。目前认为,与子宫内膜瘤发病相关的因素可能有以下几个方面。1.肥胖子宮内膜癌患者大多为肥胖者,约有80%患者的体重超过正常平均体重的10%,大多为高体重指数(IBM25~30)或者肥胖(IBM30)。常伴有其他代谢综合征(如高血压、糖尿病等),合并代谢综合征发生子宫内膜癌的相对危险度为189.除体重外,矮胖体型者(手脚短小臀部偏大)更易患该疾病,主要原因是内分泌不平衡,机体大量的脂肪增加雌激素的储存并使雄激素芳香化,雌激素的释放增加从而导致子宫内膜增生并可进一步导致癌变。高IBM常是子宫内膜癌预后差的因子。2.妊娠和生育不孕不育是子宫内膜癌的高危因素。15%~20%子宫内膜癌患者有不育史,多囊卵巢综合征是重要的因素之一。而随着足月分娩次数增多,危险性下降。未孕者比生育过一个孩子的患子宫内膜癌的危险度增加2~3倍。主要是与内源性激素水平相关,即雌激素水平较高,孕激素水平较低。3.遗传性非息肉性结直肠癌(HNPCC)该病≥50%患者以恶性妇科肿瘤为首发肿瘤,有HNPCC的患者发生子宫内膜癌的终生风险比其他患者高50倍。4.PTEN错构瘤综合征该病患者患子宫内膜瘤的比例高达5%~10%。5.月经因素月经初潮年龄越早,患子宫内膜癌的风险越高,有研究比较发现初潮年龄<11岁与>15岁者发生子宫内膜癌的相对危险度为3.9。延迟绝经也是危险因素之一,年龄≥52岁与年龄二45岁绝经相比,发生子宫内膜癌的风险增加1.5~2.5倍。6.饮食因素由于饮食结构及营养摄入会影响初潮年龄,因此,脂肪等摄人较高者会增加子官内膜癌发生的风险,而蔬菜和新鲜水果则具有保护作用。7.外源性雌激素单独应用外源性雌激素而不与孕激素合用会增加子宮内膜瘤的发生风险。使用雄激素者较未用者发生子宫肉膜癌的危险度高3~4倍,而且危险度与雌激素应用的剂量及时间长短相关。8.抗雌激素药他莫昔芬作为抗雌激素制剂被用于乳腺癌的治疔,但由于它与雌激素受体竞争会刺激雌激素合成而提高血浆雌激素水平,并对阴道及子官内膜有雌激素样作用,发生子宫内膜癌的相对危险性增加2.53倍。9.口服避孕药复方口服避孕药可降低子官内膜癌发生的风险,且作用随应用时间延长而增加。10.其他相关疾病遗传性垂体功能异常引起的高血压及糖尿病均可增加患子宮内膜癌的风险,某些卵巢疾患如卵巢性索间质瘤和非典型子宫内膜增生症等,都与雌激素水平过高有关,因而与子宫内膜癌的发生密切相关。一,临床表现(一)临床表现1.阴道出血异常阴道出血是子宮内膜癌最主要的症状,几乎100%患者会出现,尤其是绝经后的出血更应引起警惕。临床上以阴道出血就诊的患者>80%,由于病变部位及病情程度不同,出血最的多少因人而异。在早期即可有出血症状,晚期则表现为严重且持续性出血。妇科检查通常不难发现阴道出血。2.阴道流液该症状往往先于阴道出血,且在绝经后患者中出现的概率多于绝经前患者。初期仅有少量血性白带,后期发生感染坏死则有大量恶臭的脓血样液体排出。临床检查有时会发现患者阴道有血性液体或脓性液体。3.疼痛早期患者无明显盆腔疼痛,随着病情加重,会出现下腹不适及酸胀,若有宫腔积血、积液时,因子宫收缩将其排出会有痉孪性疼痛,继发宫腔感染及积脓时,也会出现疼痛。晚期患者则因肿瘤侵犯压迫盆腔神经丛而出现持绞性疼痛。临床检查时可有下腹部压痛。4.盆腔肿块及腹水虽不是常见症状,但特殊病理类型,如子宫浆液性乳头状腺癌肉瘤等患者常可表现为盆腹腔肿块及腹水,临床检查易误诊为卵巢癌。5.其他症状严重出血的患者可有贫血症状;宫腔感染者可伴有发热;晚期患者可出现转移部位压迫引发的相关症状,如肺转移引起咳嗽等。(二)妇科检查患者以中年肥胖者多见,依病情轻重不同可分别出现子宫轻度、中度及明显增大,晚期或有盆腔炎患者可发现子宫在盆腔内粘连固定。有时肿瘤可侵犯宫颈及阴道,妇科检查发现宫颈阴道肿块或子宫下段增粗。部分特殊病理类型患者,如子宫浆液性乳头状腺瘤或癌肉瘤可早期出现子宫外转移,可发现盆、腹腔肿块、腹水,阴道壁肿瘤。晩期患者可有锁骨上淋巴结转移。二,影像学与其他辅助检查。1.脱落细胞学检查根据脱落细胞取材部位不同,可分为阴道脱落细胞及宫腔脱落细胞检查,后者的阳性率更高。一般阴道脱落细胞检查准确率为60%~70%,宫腔脱落细胞检查准确率达85%。但值得注意的是,细胞学检查阴性并不能完全排除子宫内膜癌的可能性。2.子宫内膜活检准确率可达90%,优于细胞学检查和分段诊断性刮宫,但因随机取材对早期患者可能出现漏诊。因此,若检查结果阴性但患者症状持续存在,仍应做分段诊断性刮宫。但该检查不利于术前分期。3.分段诊断性刮宫是早期诊断子宫内膜瘤的重要手段。尽管对于肿瘤的定位及分期不一定十分准确,仍是获得病变内膜较可靠的方式。分段诊断性刮宫的假阳性率高。4.宫腔镜检查由于能直视宫腔及宫颈管内病灶并可进行定位活检,因而有助于了解病变范围及分期。主要适用于以下情况:异常子宫出血而诊断性刮宫为阴性者,了解宫颈管受累情况,对早期癌灶进行直视下活检。但以下情况为宫腔镜禁忌证;盆腔炎症、严重子宫出血、子宮穿孔和宫颈闭锁。5.B超检查可作为绝经后阴道出血患者的初步检查,因其简单易行且无创。子宫内膜癌在B超显示下,早期变化为子宫增大,内膜增厚,失去线状结构,可见不均匀回声增强光团,无包膜,内膜与肌层分界模糊。随着浸润加深,则肌层界限更为不清。B超检查有助于了解病灶大小以及是否累积及宮颈。但早期患者若病灶根小常难以做出诊断。因而不能由于B超检查阳性而完全排除子宮内膜癌。经阴道B超扫描可更清楚看到子宮层次,病灶显示更清晰,且可了解有无肌层侵润。绝经后阴道出血患者子宫内膜>5mm、多建议做内膜活检。6.MRI和CT子宫内膜癌、宮外病灶及转移淋巴结在MRI扫描上呈现高密度信号,容易与子宫肌层的低密度带相区别,因而适用于了解子宮内膜的浸润深度、宫颈有无侵犯、宫外转移及确立临床分期,对临床分期的判断准确性为83%~92%。CT检查对于宫颈侵犯及子宫内膜浸润的判断准确性不及MRI检查,对临床分期的判断准确性为84%~88%。但对于宫腔内有节育器或因某些原因无法进行MRI检查的患者,CT仍是重要的辅助检查方式。但是,MRI及CT对于淋巴结的检检测取决于淋巴结的大小。若需要对病变范围及淋巴结转移情况进一步了解,可考虑做PET-CT扫描。7.肿瘤标记物测定CA-125作为子宫内膜癌的标记物,可以在治疗前、中、后进行检测,若升高通常代表有子宫外转移。此外还可帮助评估疗效,随访观察及预测复发转移8.子宫内膜雌、孕激素检测雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)阳性,或含量高的子宫内膜癌对孕激素治疗的敏感性较高,且预后优于受体阴性者。三、病理诊断与分型(一)大体病理形态大多发生于宫体部位,有两种生长方式1.弥漫型肿瘤呈息肉状或蕈状生长,累及全部或大部分宮腔内膜,表面可有坏死溃疡,可进一步浸润肌层产生结节病灶,并可蔓延至浆膜产生结节状突起。病变组织呈灰白或灰黄色、质脆,为豆渣状。2.局限型肿瘤局限于宮腔的某一部分,呈息肉或颗粒状,累及内膜面积不大,但仍可浸润肌层。(二)病理分型1内膜样腺癌(EBC)是子宫内膜癌中最多见的类型,约占80%,预后相对较好。2.透明细胞癌细胞大而不规则,且胞质透亮,可呈实心片状排列或腺状预后较差3.浆液性乳头状腺癌类似卵巢来源的浆液乳头状腺癌,恶性程度很商,复发率亦高,常早期侵犯肌层并出现扩散。4其他包括粘液腺癌、鳞癌、移行性细胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行转移规律(一)局部侵犯1.子宫肌侵犯子宫体内肿瘤可直接侵犯子宫肌层,突破子宫浆膜面后可形成腹膜种植,尤其是膀胱或直肠表面的种植。通常将子宫肌层分为三等分,根据肿瘤侵犯肌层的深度,分为浅肌层中肌层及深肌层没润。肿瘤侵润深度与病理分级密切相关。2.子宫颈受累子宫内膜癌直接向下蔓延至子宫颈管黏膜也是很常见的,甚至可扩散至盆腔。还有部分子宫内膜瘤经由淋巴癌栓导致宫颈间质浸润。3.附件转移子宫内膜癌也可由内膜表面向输卵管管腔内蔓延生长,并通过输卵管伞端种植到腹膜及卵巢。附件转移与子宫肌层的侵润深度有关。浅肌层浸润仅有4%发生附件转移,深肌层侵润可有24%发生附件转移。附件转移者复发率明显高于无附件转移者(38%对比14%),且腹水阳性比例亦明显升高(60%对比11%)。(二)淋巴转移(1)子宫底部及输卵管的淋巴经卵巢引流到腰淋巴结。(2)子宫前壁与输卵管角部的淋巴经國韧带引流到腹股沟浅淋巴结。(3)子宫体和子宫颈的淋巴向两侧引流至宫旁淋巴结,再至髂内淋巴结,或向后引流至直肠附近的髂总淋巴结。(4)子宫颈及阴道附近侧部的淋巴先引流至髂内淋巴结,再到髂外淋巴结,最后到达主动脉前和两侧的淋巴群。由此可见,子宫内膜瘤的淋巴结转移可直接转移至盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结。若肿瘤累及子宫颈则其转移方式类似于宫颈瘤。通常以下情况的子宫内膜癌淋巴结转移发生率较低:①肿瘤局限于子宫内膜,②浅肌层没润,病理分级为1~2级:③中肌层浸润,病理分级为1级:④宫颈及附件无侵犯。以下情况的子宫肉膜癌淋巴结转移发生率较高:①浅肌层侵润,病理分级为3级;②中肌层侵润,病理分级为2~3级;③深肌层侵润,病理分级为1~2级;④血管侵润;⑤子官颈及附件受累。(三)血行转移子官内膜癌可经血行转移至肺、肝、骨及脑部。一,临床分期子宫内膜癌采用FIGO分期标准。二,危险度分组下列危险度分组可用于子宫内膜癌术后辅助治疗时参考。1.低危组i期子官内膜样腺癌,1~2级。子宮肌层侵犯<50%、淋巴结和血管未侵犯。2.中危组i期子宮内膜样腺癌,1~2级,子宮肌层侵犯≥50%,淋巴结和血管未侵犯。3.高中危组i期子宫内膜样腺癌,3级,子宫肌层侵犯<50%,无论淋巴结和血管是否侵犯;1期子宫内膜样腺癌,1~2级,无论子宮肌层侵犯深度,明确淋巴结和血管有侵犯。4.高危组I期子宮内膜样腺瘤,3级,子宫肌层侵犯≥50%,无论淋巴结和血管是否侵犯:II-III期子宫内膜样腺癌无疾病残留;非子宫内膜样腺癌(浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、癌肉瘤)。5.进展期III期疾病残留、IVA期。6.远处转移IVB期三.治疗原则治疗前必须采集完整的病史,包括家族史;常规盆腔体检及盆腔B超是FIGO分期必须的检查,临床进展期的子宮内膜癌患者应该行MRI、CT扫描和(或)者PET-CT扫描,手术前必须取得病理学检查的诊断。子宫内膜癌患者手术后无高危因素者复发率较低,无需辅助治疗;高危复发的患者,应该给与辅助治疗。1.临床I期若病灶局限手宫体,首选手术治疗。对于病理诊断为子官内膜样腺癌者采用次广泛子宫切除(或全子宮切除)十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学检查;对于病理诊断为非子官内膜样腺癌者的手术范围除同于以上外,同时切除大网膜,以及包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检。年龄<45岁者,子宫肌层侵犯≤50%,EEC1级,无卵巢附件侵犯者及无卵巢癌家族史者可考虑保留卵巢。目前,对于腹腔细胞学检查也是非强制性的。低危子官内膜癌(EEC1~2级及表浅性子宮内膜瘤侵犯<50%)者,淋巴结转移低,可不做淋巴结清扫。术后则需根据患者的病理类型、年龄、分化程度、子官肌层浸润深度及血管癌栓侵犯等情况,给子术后放疗或化疗配合术后放疗。2.临床II期若病灶侵犯宫颈但无子宫外转移者,首选手术治疗。子宫内膜样腺癌的标准术式为广泛子宫切除十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学检查,术后根据具体情况可观察或行术后放疗;对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者的手术范围除以上范围外,还要切除大网膜,以及进行包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检;术后病理诊断为浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤者,需要化疗铺助术后放疗。3.临床III期3A期浆膜面或附件有肿瘤侵犯,若无手术禁忌证,应尽量采用手术治疗。手术方式为广泛或次广泛子宫切除十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除十腹腔细胞学检查。对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者,其手术范围除以上范围外,还要切除大网膜,以及进行包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检。3B期有阴道转移者也首选手术切除,方式为阴道转移灶切除十广泛或次广泛子宫切除十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学检查;3B期有宫旁浸润者,需根据浸润情况判断是否可完整切除,对于完整切除有困难者可先行术前放疗;对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者,手术范围除以上范围外,还要切除大网膜,以及进行包括膈面腹膜在内的膜多点活检,术后给于盆腔外照射配合盆腔内放疗及化疗。3C期分为3C1期(有盆腔淋巴结转移)和IIIC2期(有腹主动脉旁淋巴结转移)。前者术后需给子盆腔外照射配合化疗;后者需给子盆腔十腹主动脉旁野外照射配合化疗。4.IV期一般采用子宫附件切除+肿瘤细胞减灭术。IVA期患者肿瘤已累及膀胱及直肠黏膜,可行前盆腔切除或后盆腔切除,以达到尽量切除肿瘤的目的,术后给于辅助治疗;部分患者可考虑新辅助化疗为手术创造条件,放疗也是主要治疗手段。IVB患者已有远处转移,应尽可能切除盆腔、腹腔病灶,对于这部分患者化疗是主要治疗手段。5.辅助治疗对于低危的子宫内膜癌手术后不建议做手术后辅助治疗。对于中危的子宫内膜癌建议辅助近距离放疗,以减少阴道复发。年龄<60岁者也可以考虑不行辅助治疗。对于高危的子宫内膜癌1期者,建议近距离放疗,以减少阴道复发或者不行辅助治疗,未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗。越来越多的证据表明,放疗和化疗结合可延长患者的生存期。对于高危的子官内膜瘤2期者,建议近距高放疗以减少阴道复发或者不行铺助治疗,如放疗者应局部加大照射剂量;未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗,放疗和化疗的结合可延长生存期。对于高危的子宫内膜癌3期者、建议近距离放疗加盆腔放疗及化疗。5.特殊类型子官内膜癌的治疗(浆液性瘤、透明细胞癌、癌肉瘤)初始治疗的可行CA-125检查,有临床指征时行MRI、CT、PET检查。手术方式同卵巢癌,包括全子宮及双附件切除术,大肿块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。术后如为IA期,术后可观察(仅适用于全子宫切除标本无肿瘤残留的患者)或化疗±阴道近距离放疗或放疗;如为IB期、II期和III~IV4期患者,考虑行化疗±放疗。一,适应证与禁忌证(一)单纯根治性放疗由于疗效不及手术治疗,故多用于有手术禁忌证的患者,或因某种原因如年龄及内科疾病等拒绝手术或极度肥胖不宜手术者。亠般需要通过临床及影像学检查确定病变范围,无法手术者可根据患者具体情况进行盆腔内和体外联合放疗,并以盆腔内放疗为主。盆腔外照射每次1.8~2Gy,总量40~45Gy后,根据肿瘤残留区淋巴结残留情况于以外照射小野补量15~-20Gy,并进行盆腔内放疗适当补充宫腔及阴道剂量至足量。(二)术前放疗肿瘤累及官颈或宫旁造成手术因难者,可考虑术前放疗。通过术前子宫腔及阴道放疗,可降低肿瘤活性,防止术中肿瘤扩散,亦可缩小子宫体,增加子宫外盆腔小病灶的杀灭,有利于进行手术。术前放疗方式有两种:①对于大子宫者采用盆腔外照射Dt40Gy/20Fx及腔内放疗至阴道表面剂量40Gy后,休息4~6周后行全子宫及双附件切除术;②对于宫颈间质侵犯者给子-单纯腔内放疗达A点剂量50Gy,放疗后2周进行广泛性全子宫十双附件切除十淋巴结清扫。值得注意的是,术前放疗必领对患者进行全面检查,对于放疗后可能出现的不良反应是否影响手术要有充分估计。(三)术后放疗先手术再放疗的优势在于可根据术中发现及病理诊断准确判断子官肌层侵润深度、子宫外扩散范围、淋巴结转移部位及数目,这样便于制订术后放疗范围。对于有复发高危因素的子宫肉膜瘤术后患者。进行术后放疗可以减少复发的风险。主要的木后病理高危因素包括;高分级肿瘤、子宫深肌层侵润、肿瘤累及宫颈间质或周围其他解剖结构,以及有区城淋巴结转移。对于中危的子宫肉膜瘤建议辅助近距离放疗以减少阴道复发,年龄<60岁者也可以考虑不行辅助治疗。对于高危的子宫内膜癌1期者建议近距离放疗以减少阴道复发,或者不行辅助治疗,未做淋巴结分期者可考虑序贯全身化疗。I期患者有高危因素(年龄>60岁,淋巴管间隙侵犯,肿瘤直径>2cm,子宫下段或宫颈表面腺体浸润),在阴道顶端愈合后尽早开始放疗(最好<12周),G2、G3者有高危因素应该采用盆腔放疗。对于高危的子宫内膜癌II期者,建议近距离放疗,以减少阴道复发或者不行辅助治疗;如行放疗,局部加量;未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗,越来越多的证据表明放疗和化疗结合可提高生存。手术方式影响II期患者手术后放疗的选择。II期筋膜外子宫切除G1者建议阴道近距离放疗和(或)盆腔放疗,G2、G3者加盆腔放疗II期广泛子宫切除术者切缘阴性、淋巴结阴性者可观察或者阴道近距离放疗;2期广泛子宫切除术者切缘阳性和(或)淋巴结阳性者应按照3期处理。III期者无需考虑肿瘤分级,应该术后放疗。对于高危的子宮肉膜癌3期者,建议近距离外照射加化疗。如无髂总及腹主动脉旁淋巴结转移,术后放疗一般采用盆腔野放疗,每次1.8~2Gy,总量40~50Gy/4~6周;如有髂总及腹主动脉旁淋巴结转移,可采用延伸野照射全盆腔十腹主动脉淋巴引流区,每次1.8~2Gy,总量40~50Gy/4~6周;若患者术后有阴道切缘残留,则需补充阴道腔内放疗20~30Gy/3~4次。三维适形放疗及调理放疔在子官内膜的术后放疗中应用日益广泛,而且能提供更理想的计划靶区,减少邻近正常器官及组织如小肠、直肠、膀胱、骨髓等受照的体积,避免严重毒副作用,尤其在延申野放疗中较常规放疗的优势更加明显。(四)姑息性放疗对于晚期或复发伴有骨转移或脑转移的患者,放疗可以作为姑息性治疗手段,起到止血止痛、改善症状、提高生活质量的目的。一般采用每次3Gy,总剂量30Gy/10次的治疗方式。〔五)近距离放疗可以作为手术前后或单纯放疗时使用,目前近距离腔内放疗多采用后装技术,放射源采用60Co和192Ir。根据肿瘤病变范團及位置放置官腔及阴道源,通过计算机辅助计算,达到剂量均匀及精确分布。二,放疗前准备1.询问病史排除放疗禁忌证需仔细询问患者有无重大内科疾患,包括糖尿病、高血压、冠心病、脑缺血或脑梗死、精神疾患、皮肤病急性传染病等,是否需要内服或外用可能影响放疗的药物。另外,排除放疗禁忌证。2.放疗前检查包括一般检查、妇科检查及影像学检查。需要充分明确惠者原发病变的部位和累及区城,以便选择合适的放疗方式。3.放疗前知情同意放疗前医生应将放疗的作用、目的、不良反应,以及放疗的疗效等与患者及家属进行沟通,取得患者及家属同意后方可进行。若需采取综合治疗,亦应告知其治疗的相关不良反应。三、放疗的定位与固定技术1.固定技术采用盆腔前后大野及四野盒式照射时一般采用仰卧位,对上、下肢及躯干进行固定,复旦大学附属肿瘤医院生数采用常规固定头枕及脚垫固定的方式,也可采用塑形真空体模或体部固定架进行固定。采用三维适形放疗(3D-CRT)和调强放疗(IMRT)时,除以上固定方法外,若患者较为肥胖,腹部脂肪多且松弛,可考虑采取俯卧位并用腹板进行固定,避免因腹部皮肤松弛而造成的皮肤定位线不准确。固定方法以患者舒适、自然、重复性好为宜。2.定位患者选取以上所述的某一合适体位固定后,在模拟机下进行模拟定位。一般建议患者在放疗前充盈膀胱,如需了解肠道情况可服用肠道造影剂。有些治疗中心会对膀胱在充盈和排空状态下分别进行CT扫描,以便确定照射体积。建议使用血管造影剂进行增强CT模拟定位,以便更好地观察血管及区分淋巴结。复旦大学附属肿瘤医院开展了CT-MRI、CT-PET图像融合研究,患者需在同一体位及膀胱充盈情况下进行扫描,以便进行图像融合。四、正常组织和靶体积的勾画由于目前放疗开展较多的是术后放疗,故国外对于靶区的共识也主要基于术后放疗。术后放疗的影像学检查如CT、MRI或PET-CT可供临床参考。(一)术后放疗靶区术后放疗靶区包括肿瘤床及淋巴引流区。由于肿瘤已切除,在此没有GTV。CTV1:阴道残端。CTv2:阴道旁或子宫旁组织,包括近端阴道(不包括阴道残端)。CTV3:包括髂总、髂外及髂内淋巴引流区。若肿瘤累及宫颈间质,需包括骶前淋巴引流区;若肿瘤有腹主动脉旁淋巴结转移,需包括腹主动脉旁淋巴引流区;若肿瘤有腹股沟淋巴结转移,则需包括腹股沟淋巴引流区。PTV1.CTV1+15mm.PTV2.CTV2+10mm.PTV3-CTV3+7mm.勾画淋巴引流区时一般以伴行血管为中心+7mm,并需包括所有可疑淋巴结、淋巴囊肿及手术银夹标记。勾画骶前淋巴结时,至少要包括第1~2骶椎前缘1cm的软组织。(二)正常组织勾画要求勾画膀胱、直肠、小肠、结肠、脊髓、骨髓、股骨头和股骨颈等正常组织器官。必要时可对肛周组织及会阴部正常组织进行保护。五、放疗计划设计与实施医生勾画靶区结束后,由放射物理师采用与治疗机配套的治疗计划系统(TPS)进行放疗计划设计,以达到尽可能精确覆盖靶区,同时尽可能降低周边正常组织受照射量的目的。对于有特殊要求的患者,应根据正常器官限量及靶区要求进行优化。通常子宫肉膜癌的3D-CRT和IMRT需要7~9个照射野以达到剂量的要求。医生审核计划后书写治疗单,物理师将治疗计划传输至治疗机,所有患者正式放疗前需进行EPIDX线拍片验证,医生确认治疗剂量、治疗范围无误且误差范围在5mm以内,可最终审核通过并开始实施治疗。一,手术治疗手术治疗是子宫内膜癌首选的治疗手段目的是尽可能切除原发及转移病灶,对早期患者进行全面的手术分期,对晚期患者行积极的肿瘤减灭术。同时明确术后临床及病理高危因素,以确定术后辅助治疗方式。1.术前评估需在术前明确有无手术禁忌证、病变范围及病理类型,以便决定相应的手术方式。2.手术方式(1)子宫内膜样腺癌:若病灶局限于宮体,采用次广泛子宫切除术(或全子宫切除术)+双侧附件切除术十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学检查;若病灶侵犯宫颈但无子宫外转移,行广泛子官切除术十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除十腹腔细胞学检查。若病灶有子宫外转移,需仔细探查附件及盆、腹腔。若盆腹腔未见广泛转移,可行次广泛子宫切除术(或全子宫切除术)十双侧附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除十腹腔细胞学检查;若盆、腹腔已有广泛转移,则需进行肿瘤细胞减瘤术。(2)非子宫内膜样腺癌:手术范围包括次广泛子官切除术+双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学十大网膜切除,以及膈面腹膜在内的腹膜多点活检。对于病灶无法切除干净者也应行最大的细胞减灭术。术后除个别极早期病例可随访观察外,其余均应给于辅助治疗。二,化疗在III~IV期子宮内膜癌患者中已被NCCN指南推荐为标准辅助治疗手段之一,也可用于复发或远处转移的患者。紫杉类十卡铂是标准的辅助治疗方案1.新辅助化疗临床总体应用较少,在IVA患者中行新辅助化疗以期通过缩小病灶进行盆腔脏切除术,以提高患者的生存率,2.术后辅助化疗主要用于术后病理诊断有高危因素的思者。随者GOG-122研究,日本Susumu及意大利Magsi的大型随机研究结果显示,辅助化疗与单纯放疗的疗效相当,从而使辅助化疗在子宫内膜癌中的地位显著提高。3.术后放疗与化疗的联合应用单用放疗或单用化疗仍有较高的盆腔复发率(在GOG-122研究中分别为13%和18%),因此,对于术后病理诊断有高危因素的患者,采用放化疗联合治疗是否能在不过度增加毒性反应的前提下进一步减少复发及提高疗效是值得研究的。RTOG9708的临床研究表明,采用放化疗联合治疗是安全可行的。当然,如何优化疔效也是值得关注的。4.姑息性化疗对于有远处转移而无化疗禁忌证的子宫内膜癌患者,化疗是主要的治疗手段,联合化疗疗效优于单药化疗。RTOG9708及SVOG采用紫杉醇十卡铂联合作为一线化疗方案,用于晚期和复发性患者。该方案也同样可应用于浆液性乳头状腺癌。三、内分泌治疗1孕激素治疗通常用于有手术及放疗禁忌证的晚期或复发性患者的治疗,对于早期患者的辅助治疗目前的临床研究并未发现有明确获益。临床上可应用的孕激素有甲羟孕酮、甲地孕酮等。对于有保留生育功能要求的早期患者,采用孕激素治疗已取得了一些初步经验。但对没有保留生育功能要求的患者,尤其是非早期患者采用孕激索替代标准治疗仍有复发风险。2.其他激素治疗孕激素治疗失败的患者采用他莫昔芬治疗仍有20%的有效率,因此他莫昔芬也可作为晚期及复发患者的治疗手段。此外,芳香化酶抑制剂与促性腺激素释放激素拮抗剂,用于孕激素治疗失败的晚期或复发性患者可取得10%~12%的有效率。四、靶向治疗目前研究发现,有48%~60%的子宫内膜癌可检测到表皮生长因子受体(EGFR),并且与细胞分化、肌层浸润及预后相关;有40%~60%子官内膜癌可检测到PTEN基因失活。近年来,越来越多的研究正在关注分子靶向药物在分子机制调控及信号传导通路中的作用。1.吉非替尼可以抑制细胞外信号调节激酶(ERK-1、ERK-2)的磷酸化,动物实验证明对子宮内膜癌治疗有效。2.厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氢酸激酶抑制剂,对于复发或转彩的子宫内膜癌患者有一定的疗效。3.曲妥珠单抗体外实验发现浆液性乳头状腺癌细胞株对于曲妥珠单抗介导的抗体依赖细胞毒作用十分敏感,因而可能作为治疗ErbB-2基因过度表达的复发或转移性浆液性乳头状腺癌新的治疗手段。4.贝伐珠单抗是针对血管内皮生长因子(VEGF)的重组人源化单抗,可选择性抑制VEGF,阻止VEGFR-1和VEGFR-2介导的VEGF活化。通过抑制肿癌血管生成而可能抑制肿瘤生长。目前仍在临床研究中。5.西罗莫司衍生物PTEN基因失活后,可导致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶点(mTOR)上调。该靶点通过一系列的生化过程,提高控制细胞生长和血管生成的靶基因mRNA转录。因而PTEN基因的改变,可导致该通路异常激活而引起细胞增殖。针对mTOR的抑制剂(西罗莫司衍生物)如依维莫司和坦罗莫司有望成为子宫内膜癌的靶向治疗药物。五、复发的治疗I期和II期患者术后复发率约15%,其中50%~70%的复发者有症状,大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%~70%,超出阴道或盆腔淋巴结的复发者则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。一,影响顶后的因素近年来,子宫内膜癌的发病率持线上升,且受不合理的饮食结构影响,人群的肥胖趋势日趋明显,子宫内膜癌的发病率有可能进一步攀升。影响预后的因素主要有以下几个方面。1.年龄初诊时为I期的子宫内膜癌,Frick等报道年龄<59岁患者的5年生存率为80%,年龄>60岁的患者生存率<56%,两者有显著性差异。2.分期妇科年鉴报道各临床分期的5年生存率有明显差异,I期约为75.1%,II期为51.8%,III期为30%,IV期为10.6%3.组织分化级别分化级别增高与淋巴结受累增加及子宫深肌层浸润增加相关,随着分级程度上升,生存率明显下降。G1期的5年生存率为81%,G2期的5年生存率为74%,G3期的5年生存率为50%。4.肌层受浸润程度子宫肌层浸润深度与淋巴结转移概率密切相关。浅肌层浸润出现盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的概率分别为5%和3%,中肌层浸润出现盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的概率分别为6%和1%,深肌层没润出现盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的概率分别为25%和17%,故深肌层浸润是预后不佳的指标之一。5.淋巴结转移有报道认为,I期患者无淋巴结转移3年生存率为90%,而有淋巴结转移者仅为28%。淋巴结转移可能与肿瘤浸润深度及血管有无癌栓有关。6.病理类型子官内膜癌的病理类型复杂,不同病理类型其预后差别很大。I期的子宫肉膜样腺癌5年生存率可达90%,但I期的浆液性乳头状癌5年生存率仅有30%。二,疗效在发病率基本稳定的情况下,美国近20年来子宮内膜癌的死亡病例数增加了1倍。这意味着还需要对治疗失败原因及死亡原因进行剖析,寻找解决方案,包括提倡更全面的手术分期,对于预后差的病理类型探索多学科综合治疗模式,开展基础与临床转化研究,寻找合适的治疗靶点、进一步开展靶向治疗研究。