一.定义带状疱疹后神经痛是急性带状疱疹治愈后,仍有持续性的伴有皮肤节段变化的疼痛。急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过一个月的后遗症,是带状疱疹病毒破坏脊髓后角细胞所致,目前仍是世界级的疼痛难题。多发生在胸部,其次是颌面部,腰腿部,是困扰中、老年人的顽固性痛症之一,其持续时间短则1~2年,长者甚至超过10年,患者长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言,不仅情绪低落,生活质量低下,而且工作和社交能力降低甚至丧失。二.发病机制带状疱疹后神经痛是神经性疼痛,是周围神经损伤的结果,与中枢神经信号处理变化有关系。皮肤的传入神经在PHN的疼痛中起作用,病毒使其造成损伤,周围神经元发放电预值降低,周围神经元对刺激反应升高.轴突脱髓鞘,末端生长轴突支芽周围神经自发放电VZV活化导致背根神经节的炎症,中枢神经系统感受伤害的通路发生重要的变化,使得传入神经阻滞.这些变化导致中枢神经系统疼痛信号传递神经元的活动异常增高。三.PHN的疼痛特点大部分PHN患者主诉下列几种不同类型的疼痛和感觉异常:钻痛,刺痛,闪痛,烧灼痛,电击样疼痛,异常性疼痛,对重复刺激逐渐增强的疼痛,感觉过敏以及难以忍受的搔痒。1. 钝痛:皮肤瘢痕处有持续性的,皮肤感觉在该神经支配区几乎完全消失,未出现细长性疼痛;皮肤的残留部有痛,温觉的完全或不完全的缺失。2.异痛症(allodynia):PHN的部位,在接受日常生活中一些非疼痛刺激如,触觉,温觉降低的轻微的接触刺激就能诱发疼痛.是PHN具有代表性的临床症状之一.PHN使得伤害感受器应急性亢进。3.带状疱疹后搔痒(post-herpetic itch, PHI):是HZ后的搔痒往往是HZ后的唯一症状。四.诊断:1 病史:既往有急性带状疱疹病史,其临床治愈后疼痛持续超过 1 个月。2 局部症状:有明显按神经支配区域分布的感觉、痛觉、触觉异常,局部可有色素改变。3 疼痛的性质:疼痛多为突发性的刀割样或闪电样发作性疼痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛。4 后遗症状:患区内有明显的神经损伤后遗症状,如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。5 心理异常:患者心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心,有自杀倾向。五.治疗三阶梯治疗方案:①药物治疗;②无创局部治疗;③微创局部治疗。1.药物治疗1)三环类抗抑郁药(Tricyclic antidepressants TCAs)阿米替林(amitreptyline),阿米替林是有效的钠离子通道阻滞剂,起作用机制是通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再提取,增强涉及疼痛的感觉的脊神经元的抑制程度,不仅可以改善抑制状态,由于药物本身抑制疼痛的机制,疗效可达50%。使用剂量:12.5~25.0mg/天,睡前服用,可逐周增加剂量,增至50mg。副作用有精神错乱,尿潴留,体位性低血压以及心律失常。2)抗癫痫药 卡马西平,苯妥英钠,加巴喷丁(Gabapentin),加巴喷丁主要机制是减少谷胺酸能神经的传导,与电压依赖性该离子通道相结合,阻止钙离子内流。3)抗心律失常药 利多卡因,0.5mg/kg/小时,静脉滴入;慢心律150-300mg/日,分三次口服。4)抗痉挛药 酰安咪嗪,对PHN的游走性疼痛有效。5)麻醉性镇痛药:可以用来减轻疼痛.但是效果不佳。6)局部麻醉药的涂抹:5%利多卡因软膏或凝胶或贴剂,用于治疗皮肤较为局限的神经源性疼痛,对异痛症效果较好。7)中医,中药/中西医结合/针灸等,中医中药治疗原则:祛风,通络,止痛,兼以扶正.8)甲氰咪胍:本药是一种非硫脲类H2受体拮抗剂。它具有恢复免疫和止痒作用,并有抗病毒作用,仅用于本病。每次200mg,每日3次,睡前加服400mg,状控制停药,未见不良反应。2.无创局部治疗:超激光,超声电导药物透皮吸收治疗;3.微创局部治疗1)神经阻滞:根据皮损神经感觉支配区选择性神经阻滞,可即刻缓解原皮损区域的剧烈疼痛,但效果短暂,需重复多次治疗。硬膜外腔阻滞术:单次或连续阻滞、穿刺部位视病变部位而定,药物为2%利多卡因或0.25%丁卡因注射液,药液中可加入激素类药物,有的加入2-3mg吗啡等。2.) 刺血拔罐:不通则痛,利用三棱针挑刺局部皮肤,负压拔罐引流出黑紫色淤血,一周一次。创伤小,镇痛作用明显。3) 交感神经阻滞或射频治疗 射频针穿刺到达椎骨旁边的神经节,专门阻断火烧火燎样的痛与皮肤超敏痛。机理是利用可探温度作用于神经节,神经干,神经根等部位,使蛋白质凝固变性,阻断神经冲动的传导从而达到止痛的目的,是一种物理性神经破坏性阻滞疗法.已经由阻滞三叉神经发展到治疗所有神经痛.4) 注射多分子活性氧调整神经 将三个氧原子结合而形成的三氧分子注射到受损的神经根旁边,发挥局部消炎、镇痛、营养神经作用。5) 脊神经根射频消融 多种方法未能缓解疼痛的神经用射频高温毁损,阻止该神经传导之痛。4. 心理治疗:加强病理因素治疗的同时,应积极进行心理干预,打断疼痛-抑郁-疼痛-严重抑郁的恶性循环,防止自杀倾向的发生。
应很多患者的要求,早就想写一篇关于冲击波治疗原理的文章了,但现实是工作太忙,接近年底了,很多事情都要处理,今日难得抽出时间,简单写一些患者关心的问题。1、冲击波治疗的原理是什么? 冲击波是一种物理波,它是一种不连续的、带有冲击力量的波,此波的特点是,爆发力强,穿透力大,可以在相同的介质中均匀地传播。用于软组织损伤的治疗也正是利用了它的这一特点,由于人们长期从事各种慢性积累性损伤的活动,久行、久站、久坐为发病的重要原因,可以导致肌肉静力性肌紧张,从而慢性渗出、出血,逐渐形成瘢痕,最终由于瘢痕组织形成皮下硬结,从而成为发病的重要因素。冲击波在相同的组织中传播速度会均匀地传播,然而在这些病变粘连的组织中,就会传播受阻,从而向不同的方向发生碰撞,产生强烈的能量释放,也正是利用这一释放的能量,被动性剥离粘连的软组织,从体外松解受损的软组织,解放受卡压的皮神经。 2、冲击波治疗多少次可以治愈? 冲击波的治疗是一种无创性治疗,也就是通过皮肤,不用任何有创伤性的器具就可以完成体外松解软组织的目的。因此,治疗起来比较慢,虽然一次显效非常明显,但因人而异的情况也十分明显。年轻人,病情轻,粘连轻的,一次即可治愈。老年人、体质较差、寒湿较重的,多需多次才能治愈。 3、冲击波治疗一次收多少钱? 冲击波是一种德国进口的设备,主要依据痛点冲击进行收费,目前按河北省物价局规定的标准进行收费,每个痛点180元。每痛点每次不超过2000下。 4、冲击波治疗的时候疼吗? 一般地来说,会痛,而且有的会比较痛,而且往往是人手压不出来的那种痛,但在正常组织中治疗时,会丝毫感觉不到疼痛。也就是说,在有粘连有炎症的地方,会疼痛加重,所谓的痛点。而在正常的组织中,它均匀传播,不会发生疼痛的感觉。5、冲击波对人身体有伤害吗? 冲击波是一种物理治疗波,一般软组织都有一定的耐受性,所以治疗要有限量,不能使劲打反复打,毕竟它也是刺激人体的修复能力,激活潜在的修复基因。所以不宜长期做。我们一般治疗时间控制在15分钟以内,每周一次,5次为一疗程。一疗程如无明显好转,建议行软组织松解手术治疗或隔段时间再行第二疗程治疗。发散式冲击波治疗的临床适应症主要适用于全身肌肉、筋膜、肌腱、关节等软组织疼痛,包括肩周炎、膝关节炎、肌腱炎(钙化性、非钙化性)、网球肘、高尔夫球肘、滑囊炎、腰臀软组织损伤、颈肩僵硬、跟腱痛、髌骨综合征、足底筋膜炎、术后肌腱粘连、颞颌关节功能紊乱。其他领域中的适应症:骨不连(增生型或萎缩型)、股骨头缺血性坏死、糖尿病足、褥疮、神经康复医学等。据统计,国内各大医院的疼痛科的日常门诊病人中,一半以上的患者具有不同程度的软组织及关节病变所引起的慢性疼痛。我科的体外冲击波疼痛治疗仪就是为以上广大慢性疼痛患者及功能恢复所服务的,与口服药物、体外敷药、按摩推拿、针灸、常规物理因子治疗、局部封闭、小针刀等比较,冲击波疗法为无创治疗,具有见效快,有效率高,非常安全,无感染风险,副作用小而少见,可大面积治疗,治疗区域几乎没有限制等优点。
射频热凝机理是通过磁场发射出高频率射频电流,射频电流在工作电极尖端产生变化磁场,使磁场覆盖的靶点组织内分子运动摩擦生热,热凝毁损靶点区域组织。射频热凝靶点治疗是在C型X光机下准确定位,数字减影下时时监测,直接把突出部位的间盘髓核变性、凝固;收缩减小体积,解除压迫。不伤及正常的髓核组织,同时修补了纤维环的破裂、灭活了盘内新生病变超敏的神经未梢,直接阻断了髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放,温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用,治疗后症状症状立即消失或减轻。是目前国际上公认的安全见效快、病人痛苦小、风险低的微创治疗方法之一。射频热凝治疗可用于:1. 脊神经后支毁损或脉冲调节射频,治疗相应支配区顽固性疼痛。2. 交感神经节毁损,治疗头、臂、手、胸腹壁、会阴或下肢搏动性血管疼痛、紫绀性缺血疼痛、烧灼样交感疼痛。3. 脊神经后根节毁损或脉冲射频调节治疗头、枕、颈、手、胸、下肢顽固性疼痛或癌性疼痛。4. 外周神经射频毁损治疗各神经支配区的恶性疼痛;如三叉神经痛。5. 蝶腭神经节射频毁损治疗偏头痛和搏动性头痛。6. 椎间盘射频热凝减压治疗盘源性腰痛、颈肩痛、颈性头痛、颈性头晕和交感紊乱症状,以及手臂痛和腰腿痛。7. 肿瘤射频热凝治疗肿瘤浸润性或压迫性疼痛。8. 肌筋膜挛缩射频热凝松解治疗肌筋膜疼痛综合症或神经卡压性疼痛等。
癌症疼痛诊疗规范(2011年版)一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一,严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%;晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%-80%,其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛(以下简称癌痛)如果得不到缓解,患者将感到极度不适,可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状,严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范我国癌痛诊疗行为,完善重大疾病规范化诊疗体系,提高医疗机构癌痛诊疗水平,改善癌症患者生活质量,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、癌痛病因、机制及分类(一)癌痛病因。癌痛的原因多样,大致可分为以下三类:1.肿瘤相关性疼痛:因肿瘤直接侵犯压迫局部组织,肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛:常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗,以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3.非肿瘤因素性疼痛:包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。(二)癌痛机制与分类。1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型:伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。(1)伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织,使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关,是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。(2)神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损,痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛,常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较,慢性疼痛持续时间长,病因不明确,疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象,可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生,除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外,还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制,如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。三、癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。(一)常规评估原则。癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛,常规评估疼痛病情,并进行相应的病历记录,应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者,应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因,例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。(二)量化评估原则。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度,需要患者密切配合。量化评估疼痛时,应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度,以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。1.数字分级法(NRS):使用《疼痛程度数字评估量表》(见图1)对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示,0表示无疼痛,10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字,或由医护人员询问患者:你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为:轻度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛(7-10)。图1. 疼痛程度数字评估量表2.面部表情疼痛评分量表法:由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态,对照《面部表情疼痛评分量表》(见图2)进行疼痛评估,适用于表达困难的患者,如儿童、老年人,以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。图2.面部表情疼痛评分量表3.主诉疼痛程度分级法(VRS):根据患者对疼痛的主诉,将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。(1)轻度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。(2)中度疼痛:疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰。(3)重度疼痛:疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动体位。(三)全面评估原则。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估,包括疼痛病因及类型(躯体性、内脏性或神经病理性),疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素),止痛治疗情况,重要器官功能情况,心理精神情况,家庭及社会支持情况,以及既往史(如精神病史,药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估,在治疗过程中,应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估,原则上不少于2次/月。癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》(见附件1),评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑,并根据患者病情和意愿,制定患者功能和生活质量最优化目标,进行个体化的疼痛治疗。(四)动态评估原则。癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况,包括评估疼痛程度、性质变化情况,爆发性疼痛发作情况,疼痛减轻及加重因素,以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间,应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。四、癌痛治疗(一)治疗原则。癌痛应当采用综合治疗的原则,根据患者的病情和身体状况,有效应用止痛治疗手段,持续、有效地消除疼痛,预防和控制药物的不良反应,降低疼痛及治疗带来的心理负担,以期最大限度地提高患者生活质量。(二)治疗方法。癌痛的治疗方法包括:病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。1.病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗,如手术、放射治疗或化学治疗等,可能解除癌症疼痛。2.药物止痛治疗。(1)原则。根据世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南,癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下:1)口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径,如吗啡皮下注射、病人自控镇痛,较方便的方法有透皮贴剂等。2)按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度,有针对性地选用不同强度的镇痛药物。①轻度疼痛:可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。②中度疼痛:可选用弱阿片类药物,并可合用非甾体类抗炎药物。③重度疼痛:可选用强阿片类药,并可合用非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时,合用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果,且无严重的不良反应,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。3)按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前,控缓释药物临床使用日益广泛,强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法,在滴定和出现爆发痛时,可给予速释阿片类药物对症处理。4)个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量,制定个体化用药方案。使用阿片类药物时,由于个体差异,阿片类药物无理想标准用药剂量,应当根据患者的病情,使用足够剂量药物,使疼痛得到缓解。同时,还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质,考虑联合用药可能。5)注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护,密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况,注意药物联合应用的相互作用,并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应,以期提高患者的生活质量。(2)药物选择与使用方法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况,合理选择止痛药物和辅助药物,个体化调整用药剂量、给药频率,防治不良反应,以期获得最佳止痛效果,减少不良反应发生。1)非甾体类抗炎药物。是癌痛治疗的基本药物,不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制,具有止痛和抗炎作用,常用于缓解轻度疼痛,或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括:布洛芬,双氯芬酸,对乙酰氨基酚,吲哚美辛,塞来昔布等。非甾体类抗炎药常见的不良反应有:消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生,与用药剂量及使用持续时间相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为:布洛芬2400mg/d,对乙酰氨基酚2000mg/d,塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药,用药剂量达到一定水平以上时,增加用药剂量并不能增强其止痛效果,但药物毒性反应将明显增加。因此,如果需要长期使用非甾体类抗炎药,或日用剂量已达到限制性用量时,应考虑更换为阿片类止痛药;如为联合用药,则只增加阿片类止痛药用药剂量。2)阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前,临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片,长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗,推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时,首选口服给药途径,有明确指征时可选用透皮吸收途径给药,也可临时皮下注射用药,必要时可自控镇痛给药。① 初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异,需要逐渐调整剂量,以获得最佳用药剂量,称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者,按照如下原则进行滴定:使用吗啡即释片进行治疗;根据疼痛程度,拟定初始固定剂量5-15mg,Q4h;用药后疼痛不缓解或缓解不满意,应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量(见表1),密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后,计算第二天药物剂量:次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时,将计算所得次日总固定量分6次口服,次日滴定量为前24小时总固定量的10%-20%。依法逐日调整剂量,直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应,疼痛强度﹤4,应该考虑将滴定剂量下调25%,并重新评价病情。表1. 剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7~1050%~100%4~625%~50%2~3≤25%对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者,推荐初始用药选择短效制剂,个体化滴定用药剂量,当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时,可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者,根据患者疼痛强度,按照表1要求进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者,可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药,在此基础上备用短效阿片类药物,用于治疗爆发性疼痛。②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括:吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间,应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化,长效止痛药物剂量不足时,或发生爆发性疼痛时,立即给予短效阿片类药物,用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20%。每日短效阿片解救用药次数大于3次时,应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。阿片类药物之间的剂量换算,可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时,仍然需要仔细观察病情,并个体化滴定用药剂量。表2.阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道:口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道:口服=1:1.2吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服):羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg/h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂μg/h,q72h剂量=1/2 ×口服吗啡mg/d剂量如需减少或停用阿片类药物,则采用逐渐减量法,即先减量30%,两天后再减少25%,直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量,继续服用两天后即可停药。③不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括:便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外,阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应,大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内,可考虑同时给予甲氧氯普胺(胃复安)等止吐药预防恶心、呕吐,如无恶心症状,则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程,多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应,需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中,应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。3)辅助用药。辅助镇痛药物包括:抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果,或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整,需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有:①抗惊厥类药物:用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛,如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服,每日1次,逐步增量至300-600mg,每日3次,最大剂量为3600mg/d;普瑞巴林75-150mg,每日2-3次,最大剂量600mg/d。②三环类抗抑郁药:用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛,该类药物也可以改善心情、改善睡眠,如阿米替林、度洛西汀,文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服,每晚1次,逐步增至最佳治疗剂量。药物止痛治疗期间,应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应,以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解。3.非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有:介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法,可作为药物止痛治疗的有益补充,与止痛药物治疗联用,可增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药,可通过单神经阻滞而有效控制癌痛,减轻阿片类药物的胃肠道反应,降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。五、患者及家属宣教癌痛治疗过程中,患者及家属的理解和配合至关重要,应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容:鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度;止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分,忍痛对患者有害无益;多数癌痛可通过药物治疗有效控制,患者应当在医师指导下进行止痛治疗,规律服药,不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案;吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物,在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见;应当确保药物安全放置;止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应,随时与医务人员沟通,调整治疗目标及治疗措施;应当定期复诊或随访。
1.肩部疼痛和僵硬,是来自于低颈和高胸(C5---T3)的反射;2.手臂疼痛是来自于胸椎(T4,T5)的反射;3.剧痛自手腕跑到臂部,是来自于颈(C6,7,8)的反射;4.手腕背部疼痛,会痛到臂部,是来自颈(C6,7,8)的反射;5.手指(包括拇指)疼痛,是来自于颈(C6,7,8)的反射;6.腰及膝痛,来自骶髂关节(SIJ)的反射;7.坐骨神经痛来自低腰(L4,5)和骶髂关节(SIJ)的反射;8.膝部疼痛是来自骶髂关节(SIJ)和腰椎(L3,4)的反射;9.腓肠肌(俗称腿肚子)疼痛,肿胀,痉挛,僵硬是来自骶髂关节(SIJ)的反射;10.脚部疼痛,僵硬,肿胀是来自低腰(L4,5)的反射;11.脚踝和腿的疼痛来自腰椎(L3.4.5)的反射;12.腰部,腿部和脚的疼痛来自低胸和高腰(T10---L2)的反射;13.脚跟疼痛,来自腰椎(L3,4)和骶髂关节(SIJ)的反射;14.双脚剧痛,是来自低腰(L4,5)的反射;15.双脚痛,弯腰时更痛,是来自低腰(L4,5)的反射;
问:腰椎间盘突出啥时需要手术?80-90%%的初次发作腰椎间盘突出患者可以保守治疗成功,意味着约10-20%的病人可能需要手术治疗。如果症状明显,保守治疗6周-3月无效或者症状反复发作;出现明显肌肉无力、萎缩;出现大小便功能障碍、足下垂(马尾神经综合征,需要尽早手术),上述情况需要手术治疗。随着生活节奏的加快,有一些患者症状很重,保守治疗4-6周无效也可以考虑手术,尤其是微创手术的出现,减少了损伤、康复也非常快,比较符合现代生活理念。问:椎间孔镜手术需要住院吗?答:需要住院,一般总的住院时间3-5天,术后1-2天出院。如果在门诊完成术前检查,住院时间可以进一步缩短。在国外以及少数国内的医院可以开展腰椎间盘突出日间手术,术后观察4小时或者一个晚上可以出院,这也是我们未来努力的目标。问:手术需要多少钱?答:根据以往的统计,手术总费用在2左右,具体的费用会因每个人的具体情况有所不同,上述只能作为参考。问:医保可以报销吗?答:医保可以报销,手术总费用在2万,自己花费一般在几千元。农村合作医疗需要办理相关手续,具体费用看当地的报销政策。问:手术安全吗?答:任何手术都有风险,椎间孔镜手术也一样,但只要按照标准的操作程序操作,椎间孔镜手术是一种非常安全的手术,风险比较低。在穿刺和置入通道时我们会通过X线透视确保安全,手术采用局麻,如果碰到一些重要的结构如神经根,患者可以及时反馈信息,医生可以及时调整操作以确保手术安全。问:手术疗效怎样?答:只要选择合适的腰椎间盘突出症病例,椎间孔镜手术的优良率在90-95%,与开放手术的优良率是相当的,而且微创手术出血少、创伤小,患者恢复更快。问:椎间孔镜手术很痛吗?答:脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症是目前最微创的外科手术,手术采用局麻,有一些朋友担心会不会很痛?其实,只要打好局麻药,这个手术过程不会很痛,而且局麻术后恢复明显比全麻快!摘掉突出的髓核好比拔除龋齿,拔牙很痛,但也不要全麻,局麻就够了。手术中还会辅以镇痛、镇静药物。关于局麻,关键要找到“痛点”,在筋膜层、关节突周围等容易疼痛的部位做好浸润麻醉,加上良好的穿刺方向,避开神经,手术过程多数是比较顺利、疼痛程度轻微甚至没有疼痛。部分病人反馈:“手术没有疼痛,整个过程一点也不紧张”;“偶尔有点疼痛,但比手术前的疼痛还要轻”;“在刺激到神经的时候短暂觉得疼痛,和手术前的疼痛程度类似”。(每个病人反应不一样,每个医生的局麻效果也可能有差异,供参考)问:椎间孔镜手术后恢复怎样,会和没得腰椎间盘突出症以前一样吗?答:手术后恢复非常快,一般术后就可以下地,术后2周内日常生活基本可以自理。2周后逐渐增加活动量。为了减少复发的机会,一般我们会建议静养4-6周。4-6周后可以逐渐恢复工作。微创手术主要是摘除了突出的椎间盘,解除了神经根的压迫,但是腰椎间盘突出是因为椎间盘发生了退变,纤维环发生了破裂,才导致髓核经过破裂的纤维环突出。微创手术本身并不修复椎间盘,而且由于椎间盘血运缺乏,很难恢复成完全正常的椎间盘。因此,椎间孔镜手术后和没得腰椎间盘突出症之前仍然是不一样的,椎间盘作为一个关节,它术后仍然是一个不完全正常的关节,需要注意保养,通过腰背肌的锻炼来代偿。所幸的是,人体的腰椎有很多节,而且可以通过其它关节以及肌肉来代偿,随着时间发展,脊柱的退变也会逐渐自我稳定下来,所以有一部分病人觉得自己和正常人没有什么区别,有一部分病人可能仅偶有不适。问:手术后容易复发吗?答:椎间孔镜手术后复发的病例属于少数情况,平均在4%左右。椎间盘属于人体的一个关节,好比一扇门。椎间盘摘除+打钉子内固定融合的方法好比把一扇门封堵上了,当然手术减压很彻底,但是缺点是这扇门就不能走人了(牺牲了运动功能),只有支持、保护的功能。而单纯的椎间盘摘除,则是保留了脊柱的运动、支持和保护的三大功能,好比一扇门,给你修了以后还能继续走人。这种情况下,当然有可能还再用坏,可能需要再修,甚至最后不得已也要封堵上。不过,幸运的是,只要保养得当,复发的比率还是少数。问:手术后还可以踢足球吗?答:理论上是可以的,如果你是一名专业运动员,椎间孔镜手术对于运动能力的影响应该是所有手术中最小的那种类型,进行了很好的康复训练后可以重返运动场。不过作为普通人,除非特别热爱,我们还是建议慎重进行这种比较激烈的运动,以减少复发的机会。一般3-6月后再从事体育运动比较好,而且自己需要承担运动带来的风险。问:余大夫,所谓摘除突出的髓核,是指切掉突出部分,还是把这个髓核都取出?如果都取出,不是意味着拿掉“缓冲垫”,那么运动功能减少(弯腰角度变小)。是不是考虑修补髓核外的纤维环比较好?答:椎间孔镜摘除突出的髓核,指的是切除突出的、已经损坏的髓核,对于纤维环、终板等结构要尽量保护,而不是整个拿掉椎间盘(完整的间盘包括髓核、纤维环、终板三个结构)这个“缓冲垫”。上述结构需要都取出的手术方式是椎间融合术,把椎间盘这个垫片拿出后,代之以人工的融合器,并做植骨,希望将来两节椎骨之间能够长在一起(融合)。当然,对于椎间盘内部松散的、已经退变的髓核也要摘除一部分,以减少复发的机会。运动功能的减少是因为本身椎间盘已经退变,而不是髓核摘除后引起的。纤维环的修补目前仍存在争议,椎间孔镜下的纤维环修补术仍不成熟。问:手术后还能怀孕吗?答:腰椎间盘突出症的患者可以怀孕,不管是否已经接受过手术,尽管孕期腰痛或腰腿痛并不少见,但真正由腰椎间盘突出症引起的还是少数。只要进行术后良好的康复,加强腰背部肌肉锻炼,怀孕、分娩应该会比较顺利。如果有疑虑,可以进一步咨询医生。
颈椎病、腰椎间盘突出症及椎管狭窄症是临床常见病、多发病。主要症状为不能直立、头痛、眩晕、视力模糊、记忆力下降、颈肩酸痛、食欲不振、反胃、呕吐、肢体麻木、疼痛、下肢无力,严重者可能导致瘫痪。随着社会发展、时代进步、工作强度的不断增加,脊柱相关疾病逐年呈快速上升趋势,而发病年龄呈下降趋势。从开始的中青年发病,逐渐发展为15岁以上的青少年发病。据有关机构统计目前青少年发病率占20~25%, 20岁以上占 30%以上,30岁以上占35%,40岁以上占45~50%,而50岁以上占60~75%,70岁以上占85% ,因而脊柱相关疾病是危害人类健康的重要因素。 传统治疗方法主要采用牵引、封闭、针刀松解、固定制动、手法推拿、物理治疗等非手术治疗和开放式手术治疗,为解除患者痛苦起到了重要作用。然而随着国民整体素质和生活水平的不断提高,上述治疗手段给患者带来的弊端已不被人们所接受,人们对脊椎疾病临床诊疗的技术水平也有了更新的要求:治疗过程速度快、痛苦小、创伤小、不影响美观、术后临床症状功能恢复快、远期治疗效果好复发率低;这些要求的出现,强力的推动着脊椎病临床治疗手段的快速发展,迫使脊椎疾病的诊疗进入了全新的领域-----脊柱治疗的微创时代。 传统的微创技术包括:胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化(PLDD)、等离子髓核成形、射频消融、臭氧消融等治疗手段应运而生,但这些方法也是目前大部分医院开展的微创技术,均属于间接减压,有着不能直接清除病变髓核特别是压迫神经的组织,无法修复破损的纤维环,坏死组织需靠人体自然吸收等缺陷,效果不佳。传统后路椎间盘镜(MED)手术,较单纯消融术效果可靠,但由于手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致,都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经;易造成术中出血,干扰视野并增大风险,并发症高;不能适用于极外侧型突出、神经根管狭窄和椎间盘源性疼痛的治疗(适应症窄);术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连,治疗效果不尽满意。这也是目前医生和患者对微创技术难以接受和信任的原因,以致多年来不能得到推广应用。那么如何彻底解决上述问题,并满足患者的就医要求呢? 新型椎间孔镜技术的出现使得椎间盘突出症的治疗进入了实质性的微创时代。2002年德国Hoogland教授(欧洲微创学前任主席)经过了数千例TESSYS椎间孔镜技术的临床操作实践验证后,在YESS技术基础上提出革命性的改进升级技术—THESSYS技术,利用自然通道,使用特殊的扩孔钻和器械,逐级将椎间孔扩大成型,在电视屏幕监视下可以直接准确地摘除突出椎间盘组织,可调多角度双极射频电极能不发热直接消融髓核、修复破裂的纤维环,彻底解除液状髓核溢出,还可通过特制通道进行臭氧注射,瞬间解除神经根的水肿和无菌性炎症,并有效预防了术后椎间盘感染;从而彻底解决临床症状,满足患者需求,将脊柱疾病的微创治疗技术推向了前所未有的巅峰。使椎间孔镜技术走向成熟。 微创是一种理念,是一种哲学思想,同时也是实实在在的临床应用技术。它与影像学、电子技术、光学技术、生物材料和新型器械的发展密不可分。近年的快速演变,正越来越彻底地改变着脊柱手术的理念和方法。无论是早期的经皮穿刺介入,以及逐渐发展的经皮固定,其后的显微内窥镜技术,都无不体现了新材料、新器械在微创手术中的重要性,有时甚至是决定性的因素。椎间孔镜脊柱微创技术是一项国际领先的高新技术,是今后脊柱微创手术发展的一个重要方向。该技术既能以目前最微创的方式治疗椎间盘突出症,避免传统手术剥离椎旁肌、咬除椎板和韧带以及对脊柱稳定性的破坏,也不会干扰椎管、不必牵拉神经根、不融合脊柱、保留了脊柱的运动节段、安全可靠,更符合脊柱运动的生理要求,术中可以清楚显示突出的椎间盘组织和受压迫的硬膜囊和神经,直视下切除压迫神经的组织,安全有效、康复快,术后即可下床活动。 沧州市中心医院疼痛科,椎间孔镜技术,不是传统的椎间盘镜技术和单纯的消融术(包括激光、射频、臭氧消融等),能为大部分椎间盘突出并神经根管狭窄症患者解除痛苦,这是医学发展、器械改进和医疗技术提高的结果。虽然椎间孔镜技术已经能够治疗大部分椎间盘突出症,但由于传统微创技术缺陷的影响及大部分医生对微创技术的认识仍停留在椎间盘镜技术和单纯消融术的阶段,以致许多咨询椎间盘突出症的患者,得不到正确的治疗指导,而选择了大开刀和内固定手术,带来了诸多不便和遗憾。再者目前很多宣传脊柱微创技术的医院基本上都是单纯的消融术(包括激光、射频、臭氧消融等)和椎间盘镜手术,不能直接减压或需椎板切开,其治疗效果不佳或并发症严重,这也是大家对传统微创手术的认识。但目前真正的微创减压技术是椎间孔镜技术,解决了传统微创手术无法解决的问题,效果满意。但由于新技术新知识的更新不足,效果可靠的椎间孔镜微创技术也不能被医生和患者接受。当然微创治疗也不是万能的,但大部分椎间盘突出是可以经椎间孔镜技术微创治疗的。我相信随着医学的发展、医疗器械的改进和医疗技术及手术技巧的提高,微创技术必将会解决大部分疾病问题,不只是椎间盘突出症----历史潮流势不可挡。椎间孔镜技术又称为现代“锁孔手术”,是目前最微创、最安全、最经济的技术。其技术优势如下: 1微创通过椎间孔入路到达目标区域,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性无影响。 2直接直接切除突出间盘组织,手术减压明确。 3适应症广能处理几乎所有类型椎间盘突出,部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使用特殊的射频电极,可行纤维环成型和环状神经分支阻断,治疗椎间盘源性疼痛。4并发症低创伤小,形成血栓和感染的几率低;术后不会在后方重要结构处留下瘢痕,造成椎管和神经的粘连。 5安全性高局部麻醉,术中能与病人互动交流,不伤及神经和血管;基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险; 6康复快术后次日即可下地活动,平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。 7病人满意度高 立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单,口服抗生素即可,皮肤切口仅7mm,符合美学观点。 8扩展范围广结合经皮固定技术,可用微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定。 禁忌症:1.如果认为椎管内压迫可能是良性或恶性肿瘤所致,则必须选择开放椎板切开术或椎板切除术入路手术。2.合并马尾综合征的患者需要经后正中入路椎板切开、切除突出椎间盘组织,包括髓核及纤维环组织。3.严重腰椎管狭窄患者,最好行开放手术。但具体情况需要具体分析后方可确定。
吗啡泵—癌痛患者镇痛治疗的理想选择 相当一部分晚期癌症患者并发全身剧烈疼痛,剧烈的疼痛严重影响了患者的生活及抵抗肿瘤的信心,耗竭了病人的体质,使其对肿瘤细胞的免疫力迅速降低。国际上,晚期癌痛病人的镇痛治疗和抗肿瘤治疗处于同等重要位置。大量研究表明,良好的镇痛能明显增强患者体质、免疫力,提高患者治疗肿瘤的信心,能数倍提高患者的生存时间,让患者无痛苦“带癌生存”。目前我国晚期癌痛的治疗以口服或肌注吗啡为主,但镇痛效果差、副作用多,无法为晚期癌痛患者提供良好镇痛。椎管内植入式药物输注系统,即吗啡泵,能强效镇痛而副作用很少,甚至不影响患者的日常生活,是目前国际上公认治疗晚期癌痛的最佳方案。吗啡泵,分为鞘内吗啡泵和硬膜外吗啡泵,但前者费用昂贵,在中国大规模推广应用受到明显限制;而硬膜外吗啡泵,费用低廉,非常适合中国的国情。 吗啡泵——这一新的止痛方法最大的优点是安全性高、创伤小、疗效显著、操作简单、患者耐受性好、并发症少,适用于所有经其他传统治疗方法及药物疗法治疗无效,或不能耐受药物副作用的癌痛和慢性顽固性疼痛患者。对于止痛片、芬必得一类镇痛药人们并不陌生,但知道吗啡泵——“中枢靶控输注系统植入术”的人却很少。这种新的治疗癌痛和慢性顽固性疼痛的技术在欧美等发达国家已广泛开展,并取得了令人满意的结果。世界卫生组织(WHO)已将阿片类药物列为治疗恶性疼痛的主要用药。但大量口服或静脉使用这类药物后,可迅速产生耐药性和药物依赖性(即成瘾性),并出现难以耐受的副作用,如恶心、呕吐、腹胀、小便困难、便秘等。上世纪70年代科学家发现,动物的脑和脊髓内存在一种阿片受体。这种受体对阿片类药物具有亲和力,二者结合后可阻止疼痛信息的传递,起到止痛作用。于是有人将少量吗啡注入椎管中的脑脊液内,使药物直接与脑和脊髓中的受体相结合,产生了强效镇痛效应,这种方法还可重复给药,一旦停药,神经功能可完全恢复。在此基础上,80年代末中枢靶控输注系统植入术(吗啡泵)开始应用于疼痛临床,为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了新途径。所谓植入性硬膜外吗啡泵,是在皮下植入一根导管,一端通向脊髓硬膜外腔,另一端接给药泵埋入皮下,药物通过给药泵输入脊髓硬膜外。和传统镇痛方法相比,植入性硬膜外输注系统用药量很少(只是传统给药方法的几十到几百分之一),但其镇痛效果非常强,副作用很少,治疗后患者可以自由行走,饮食起居等日常生活不受影响。该方法创伤很小,费用低廉,病人住院3-5天后即可回家,日常生活完全可以自理。而传统的肌注吗啡等镇痛方法,因为副作用多患者最后均需长期住院治疗,费用高且镇痛效果差,严重影响患者的生活质量及机体抵抗肿瘤的能力。吗啡用量小,止痛作用大中枢靶控输注系统植入术是将一种特殊导管放置于蛛网膜下腔(脊椎管内的一个间隙),然后将一个止痛泵——可编程吗啡缓释泵植于患者的皮下(多放在下腹部),用皮下隧道的方式将导管与泵相连接。泵的输注系统可将药液持续、缓慢、匀速地输入蛛网膜下腔。其用药剂量仅为口服剂量的1/300就能达到镇痛效果,也不会产生对吗啡的依赖性。另外,术后还可根据患者疼痛的程度及发作规律,在体外遥控调节吗啡的输出量,以最大限度地满足不同患者的镇痛需求。植入皮下的储药器可反复注药并改变药液浓度。作用直接,副作用小口服或静脉注射吗啡止痛时,药物的大部分散布在全身,而进入血液循环的吗啡仅有少量可通过血脑屏障进入大脑发挥药理作用。相反,蛛网膜下腔应用吗啡,可直接作用于脊髓的阿片受体达到镇痛的目的,只有极少量的药物进入全身血液循环。所以,蛛网膜下腔注射吗啡与口服或静脉注射吗啡相比,止痛作用要强很多,而药物用量和副作用要小得多。提高疼痛患者的生活质量应用吗啡泵可大大改善患者的生活质量,具体表现在:①疼痛强度降低70%~80%;②据统计,94%的疼痛患者由于疼痛而放弃或脱离了社会活动,而治疗后多一半患者重新参与社会活动,个别患者还恢复了工作;③治疗前88%的患者处于绝望和抑郁中,治疗后67%患者对目前的状态满意; ④治疗后81%患者认为生活质量有了改进,92%对该疗法满意;⑤约36%的患者术后停服其他止痛药。 我科开展植入性硬膜外吗啡泵植入术治疗晚期癌性疼痛,包括晚期胰腺癌、直肠癌骨转移、肺癌骨转移、肝癌腹腔转移等多种晚期癌性疼痛,使许多患者远离癌痛的折磨,无痛苦带癌生存。我科的临床应用表明:植入性硬膜外吗啡泵能强效镇痛,明显增强患者生活的勇气和信心;患者日常生活完全可以自理,体质明显增强,生存期数倍于采用传统镇痛方法的晚期癌痛患者。 在我国,大多数人都知道晚期癌痛的“三阶梯”治疗方案。但临床事实表明,传统的“三阶梯”治疗方案远远不能给晚期癌痛患者提供满意的镇痛。晚期癌痛的患者需要更进一步的“第四阶梯”治疗方案,而植入式硬膜外吗啡泵无疑是“第四阶梯”治疗方案的最佳选择之一。
一、低温等离子简介 20世纪90年代射频汽化广泛应用于美容手术和关节外科,1999年美国FDA正式批准其可应用于脊柱微创外科。2000年7月美国首次成功地把射频技术应用于脊柱外科,并取得第1例经皮腰椎射频消融髓核成形术治疗椎间盘突出症的成功, 2002年9月美国实施了第1例颈椎射频消融髓核成形术并取得成功。等离子椎间盘髓核消融术是一种治疗颈、腰椎间盘突出症的安全的微创疗法。这一技术可用于治疗因椎间盘内压增高而刺激神经导致的各种繁杂的症状,这是一种微创低温消融和精确热皱技术,精确而可控地进行髓核成形、间盘减压的有效方法之一。 低温等离子其原理是:应用等离子体消融技术(Coblation),将热凝与消融相结合以去除部分髓核,利用低温等离子体消融技术实时气化椎间盘的部分髓核组织,达到减小髓核体积的目的;然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C,使髓核的总体积缩小,降低椎间盘内的压力,以达到减压治疗目的。通过等离子体消融技术(Coblation)将射频能量作用在导电介质(通常是生理盐水)上,在具有激发能量的电极周围形成高度汇聚的低温等离子体薄层。等离子体薄层由高度电离的粒子组成,该粒子具有足够的动能打断组织中大分子的肽键,使其分解成低分子量的分子和原子,并从穿刺通道排出体外,从而产生实时、高效和精确的切割和消融效果。二、等离子体消融与皱缩的优点1、刀头前端形成的低温等离子体薄层,能够精确地消融髓核组织,并具备其他技术不可比拟的优势,具有先进的科学性。2、等离子刀头均采用双极结构,电场不会深入病人体内,具有极高的安全系数,等离子体消融仅产生53℃的温度,刀头表面1mm以外温度低于43℃,等离子刀可以将温度精确控制在60-70℃,使胶原蛋白分子螺旋结构皱缩,达到成形作用而不影响细胞活性。在正确操作的情况下,不会对周围其它组织产生热损伤。3、具有实时消融功能,术中即可显出减压效果,术后效果立竿见影,有效率达97%,满意度81%。三、颈椎低温等离子的适应症A 项背僵硬/酸胀/疼痛/麻木不适;B 头晕/头痛/头面部麻木;C 颞顶部血管搏动胀痛;D 一过性黑矇;E 眼球干涩/胀痛/视力下降;F 鼻腔堵塞感;G 耳鸣/伴听力下降;H 心烦/心慌心悸/胸闷气短;I 恶心欲吐/呕吐;J 胸骨(前胸)疼痛/压痛;K 上肢酸胀/疼痛/麻木/乏力等不适;L 上肢/下肢发凉;M 下肢乏力/行走不稳/酸胀麻木等;N 记忆力下降;O 难治性高血压;P 睡眠质量下降(梦多易醒等);Q 胸腹部束带感/行走踩棉花感;R 腰臀部酸胀/疼痛不适;四、经皮微创低温等离子的围手术期处理 术前完善颈椎磁共振、颈椎正侧位,动力位片检查,以及心电图、全胸片、凝血象、血尿等常规检查即可。手术局麻下进行,术前无需禁食,术后可以饮食,自由活动。如无特殊情况,术后第二天即可出院休养,住院时间2-3天。五、术后预防与保健 术后佩带颈托2-3周。部分病人期间症状会有波动,不必焦虑。睡觉时低枕平卧,侧卧时枕稍垫高,建议使用鸭绒枕,保持颈部肌肉松弛。低头伏案工作时间勿过长,每40—50分钟应休息5-10分钟,可作“米”字保健操活动。
疾病总是在人不为意的时候突然偷袭人的身体,似乎毫无预兆,其实疾病总是在不经意之间透露给我们知道,只是我们没有细心留意。如您的手指疼痛,即使是轻微的疼痛,也和机体的病变有关,应引起重视,需要到医院进行检查,及早查清病因,尽早治疗。1. 周围神经炎:主要是对称性的肢体运动、感觉和植物神经功能障碍。2. 多发性神经炎;各种感觉缺失呈手套袜子形分布,可伴感觉异常、感觉过度和疼痛等刺激症状。肢体远端下运动神经元瘫,不能执行精细任务。远端重于近端,自主神经障碍:、多汗或无汗、指甲松脆, 皮肤菲薄、干燥或脱屑。3. 麻痹性臂丛神经炎:多见于成人,常在受凉、感冒、手术后发生。表现一侧(少数为双侧)颈、肩胛或上肢肌的麻木、疼痛、无力、肌萎缩、近端重、远端轻。锁骨上下窝或腋窝等处明显压痛。牵引臂丛上肢外展或上举即诱发疼痛。肩、上臂外侧处和前臂桡侧感觉减退。肱二头肌、肱三头肌腱反射减弱或消失。4. 多发性末梢神经炎:多有重金属(砷、汞、铅)接触史,呋喃西林、异烟肼等药物服用史,维生素缺乏、糖尿病、尿毒症等病史。可有肢体远端为著的对称性感觉异常(疼痛、麻木、过敏、减退)常呈手套、袜套式。运动障碍,植物神经功能障碍:肢端皮肤发凉、苍白、发绀或出汗障碍,皮肤可粗糙变薄等。5. 末梢神经炎:以肢体远端为著的对称性感觉、运动及植物神经功能障碍,初期常以指端烧灼、疼痛、发麻等感觉异常或感觉过敏等刺激症状为著,逐渐出现感觉减退乃至消失。感觉障碍的分布呈手套或袜套式。少数病人可有深感觉障碍。需要化验血糖是否正常的排除下糖尿病的可能性是6. 雷诺综合征(Raynaud’s syndrome):起病缓慢,一般在受寒冷后.尤其在手指接触低温后发作,冬季多发。发作时手指肤色变白,继而紫绀。常先从指尖开始,以后波及整个手指,甚至手掌。伴有局部冷、麻、针针刺样疼痛或其他异常感觉,而腕部脉搏正常。发作持续数分钟后自行缓解,皮肤转为潮红而伴有烧灼、刺痛感,然后转为正常色泽。局部加温、揉撩、挥动上肢等常可使发作终止。受累手指往往两手对称,小指和无名指常最先受累。以后波及其他手指,拇指多不受累,下肢受累者少见。发作间歇期,除手足有寒冷感外无其他症状。个别病情严重的患者,发作呈持续状态,间歇期几乎消失。7. 肠病性肢皮炎综合征(Enteropathic Acrodermatitis)是一种罕见的慢性皮肤病。本病的主要特点是皮肤糜烂、秃发、指甲营养不良及甲沟炎、胃肠道功能紊乱。本病常发生3周~18个月婴儿。8. 颈椎椎管狭窄:手指或手臂部刺痛及麻木感,初发时有手指(多在指尖)或手臂部疼痛及麻木感,尤以刺痛为多见。9. 颈椎病:神经根型颈椎病重者为阵发性剧烈疼痛,沿神经根分布向前臂外侧和手指触电样疼痛。