李小军医生的科普号

我院放疗五科（头颈、中枢神经系统、淋巴肿瘤放疗科）自2022年3月按病种收治以来延续放疗科已开展的临床研究，其中有一项关于《鼻咽癌调强放疗剂量学研究及疗效观察》的研究，于2015年开展，该研究回顾性分析总结2011年1月至2014年12月间就诊于我放疗科采用调强适型放疗（IMRT）与常规二维放疗治疗（2D-CRT）的鼻咽癌患者的有效率；1年、2年、3年总生存率、无进展生存率、局控率及放疗副反应，比较二者的差异。今日有一位2014年入组该研究接受调强适形放疗的患者来我科复查，目前无进展生存期已达9年。2014年，患者杨某诊断为鼻咽部低分化鳞状细胞癌临床分期为cT2N2M0Ⅲ期。予以鼻咽癌调强适形放射治疗PTV170Gy/33Fx，PTV260Gy/30Fx，TP方案同步化疗，此后患者定期复查。今日患者来重离子院区复查鼻咽部核磁，结果提示双侧咽隐窝未见变浅，鼻咽壁无明显增厚。疗效达完全缓解，没有皮肤和软组织纤维化、口干、放射性龋齿、颞颌关节功能障碍、放射性听力损伤、放射性颅神经损伤和放射性脑损伤等远期副作用。    疗效对比图剂量分布图放疗在鼻咽癌治疗中扮演着主要的角色，鼻咽部属于重要功能区，无法手术切除，所以临床上一般将放疗作为首选治疗方法。早中期鼻咽癌通过放化疗达到长期生存，5年生存率可达90%-95.5%。2015年我科李小军副主任医师申请立项武威市科技局二〇一五年度武威市第一批科技计划项目《鼻咽癌调强放疗剂量学研究及疗效观察》，通过3年的回顾性分析，研究表明：IMRT组局控率及生存率均明显高于2D-CRT组。皮肤反应、急性口干、口腔黏膜反应、颈部纤维化和张口受限发生率均较低。IMRT对鼻咽癌靶区覆盖更好，适形度（CI）、均匀性（HI）均明显优于2D-CRT。脑干、垂体、颞叶、颞颌关节、腮腺受照剂量显著低于2D-CRT。该项研究结果通过2017年甘肃省科技厅科技成果登记，并获得2019年武威市医学会优秀科技奖二等奖。该临床研究中的大部分患者获得了长期生存，我们观察到的此例患者的随访结果与上述研究结果相一致。

如何选择：目前有DC-CIK，NK细胞，CIK细胞三种，有实体肿瘤用NK，没有实体肿瘤用CIK。根据目前治疗情况统计分析和《免疫细胞治疗产品临床试验技术指导原则（试行）》我们建议初次治疗选择NK细胞，二次治疗选择CIK细胞治疗。自体血和异体血：自体血培养很少出现免疫反应。DC-CIK免疫细胞治疗：将体外分别培养的树突状抗原呈递细胞(DC)和细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)混合后一起回输到病人体内，来治疗肿瘤。CIK细胞（细胞因子诱导的杀伤细胞），需要DC（树突状细胞）进行抗原呈递之后才能活化，发挥杀伤作用，依赖抗体，属于特异性免疫细胞（获得性免疫细胞）。它能分泌多种细胞因子，改善组织器官内部微环境，增强免疫细胞杀伤活性，具有增殖能力强、细胞毒作用强、一定的免疫特性等特点。现在主流的CIK细胞疗法一般是自体疗法，因此免疫反应较小，具有较高的安全性；毒副作用小，无严重不良反应。NK细胞（naturalkillercell，NK），其学名叫自然杀伤细胞，是人体免疫力的重要防线，具备“广谱”的细胞毒杀作用，参与机体对抗病原体的战斗。费用问题：NK细胞，CIK细胞治疗费用每次约3万元左右，70%左右医保报销，剩余约30%的部分由我院生物免疫室临床试验项目补助报销后打到病人留存银行账户。DC-CIK：DC-CIK细胞治疗技术，根据物价规定和实验室实际情况，DC-CIK暂定和CIK细胞收费一样合计29970元，但是除医保补助外，DC-CIK项目补贴再不予补助。临床治疗时机的选择：手术患者：术后、切口愈合后，术后患者肿瘤负荷明显下降，有利于免疫治疗疗效的发挥。清除体内残留微小残留病灶，预防复发、转移。放疗患者：放疗结束后或放疗期间，放疗后可破坏肿瘤基质，有利于免疫细胞到达肿瘤部位。清除循环肿瘤细胞及放疗过程中逃逸的肿瘤细胞，预防复发、转移。化疗患者：可选择在化疗间歇期进行细胞治疗，如化疗后5-7天的骨髓抑制期，细胞治疗后约5-7天即可进行下个周期的化疗。如有CIK/NK免疫治疗需要咨询，请联系：李小军

放疗分两种，一种是不带电的粒子，另一种是带电的粒子。因为粒子是有质量的，所以造成了他们的有限射程。其在组织内的行径是不同的，不同于x线和Y线的路径，x线和Y线在体内的射程是抛物线样。    常见的粒子射线有电子线、质子线、中子线、重离子射线。电子线因电子质量很小，所以射程比较短。但他们在体内也是有限射程，所以对表浅的肿瘤，电子线具有优势。   快中子有很好的生物学效应，但因为没有布拉格峰，从上上世纪1944年被科学家判为不适合肿瘤的治疗。目前认为对表浅的皮肤肿瘤还是有价值的，所以硼中子在这方面的研究也在进行，但其疗效有待研究。    质子有布拉格峰，物理分布上和重离子一样有优势，但质子对肿瘤的杀伤效应与普通的X线与Y线（又称做光子）是一样的，但质子没有重离子的生物学优势，这是他们比较大的差距的主要方面。   普通的X线与Y线（又称做光子）在杀伤肿瘤效应方面与质子相同，只是没有布拉格峰，但如今有了高速的电脑运算和智能软件，X线与Y线也能达到陡峭的剂量递度，而达到在治疗上与质子一样的功效。   重粒子是一大类，但临床上所应用的重离子都是碳离子。因老百姓俗称重离子，以下重粒子就指碳离子。在重离子放射治疗中选择碳离子是因为碳离子束在入射通道处具有较低的LET，随入射深度的增加LET逐渐增大，在Bragg峰区LET最大，RBE值随深度的增加同步增大，并在在Bragg峰位附近达到最大。比碳离子更重的离子，RBE值在其Bragg峰出现前达到最大，在Bragg峰区出现“超杀”现象。而质子束RBE的最大值出现在Bragg峰的尾部低剂量区（跌落区）。因此，碳离子更有利于在杀死肿瘤细胞的同时最大程度地保护正常组织。碳离子这种重离子被称为21世纪“最优秀和平衡’的放射线，意思是重离子既能最大限度的杀死肿瘤，又能最大程度的保护正常组织。从一个实例来说明质子的治疗效果与光子调强一样美国有37家质子中心，只有几个中心是盈利的，大部分都是亏损的。因为他们从保险公司拿不到钱。保险公司很明白疗效上质子与光子是一致的，质子的比光子唯一的好处是他的布拉格峰和有限射程的特点，虽然在杀灭肿瘤上是一样的效果，但对保护周围脏器是有些优势。所以，同样的乳腺癌，因为左侧乳腺后方是心脏，用质子做左乳癌能保护心脏，所以保险公司报销左乳癌的质子治疗，但不报销右乳癌的质子治疗。我们不得叹服美国保险公司的科学性和严谨性及精算性。保险公司的结论很明确，在疗效一样的情况下，没有理由为质子治疗支付高昂的费用。因为大部分患者分不清质子和重离子的区别，而两者在我们国家的收费是一样的，这样质子建设短平快廉才使其被选建。实际上将来越来越多的专业人员了解了质子的疗效和调强放疗的疗效是一样的时候，质子的建设热就会正常下来，就同日本，随着越来越多的对质子重离子的了解，质子的建设越来越少，重离子虽然设备昂贵建设复杂，但对肿瘤的疗效确切。毕竟，杀伤肿瘤的效应才是他们真正的天壤之别。患者追求的永远是有效治疗肿瘤。亲爱的朋友，现在您明白了吧，质子和重离子完全不同，不是一回事的，这是个物理兼生物问题，有点复杂，不要说是非专业人员，即便是肿瘤医生也有很多不理解，重离子的工作原理是当重离子经过肿瘤细胞时，重离子破坏了肿瘤细胞的DNA双链，因双链破坏，肿瘤细胞无法修复而死亡。而传统的质子光子放疗，他们是通过间接电离的途径产生自由基等，由自由基等造成DNA侧链损伤，这种损伤不一定致，需要由量变到质变的不断积累，且肿瘤细胞能修复。   这就是他们的本质区别，您现在了解了吧！

与传统光子放射治疗相比，质子和重离子治疗具有较好的相对生物学效应(RBE)，在深层肿瘤的治疗中具有将能量沉积在器官中的布拉格峰特征。全世界目前有许多质子和碳离子治疗中心在蓬勃发展中。在中国，有五所粒子放射治疗机构已经建成并正在接收患者，主要包括万杰质子治疗中心(WPTC)、上海市质子重离子中心(SPHIC)、甘肃省武威肿瘤医院重离子癌症治疗中心(HIMM)、台湾长庚质子治疗中心(CGMH)、上海交通大学附属瑞金医院肿瘤质子中心。许多癌症患者都从离子治疗中获得与手术和化疗不同的独特优势。截至2020年底，中国有近8,000例患者采用质子、碳离子或碳离子与质子联合治疗，但缺少系统回顾来展示质子和碳离子治疗设备的临床结果。本文综述了质子和重离子治疗在中国的发展，并提供了具有代表性的临床资料和未来粒子治疗的发展方向。对新型粒子治疗中心的设计和建设以及患者治疗设备的选择具有重要的指导意义。INTRODUCTION介绍AccordingtothelatestStatisticsonCancer,therewereanestimated19.29millionnewcasesand9.96millioncancerdeathsworldwidein2020(1).Amongthem,4.57millionnewcancercasesand3milliondeathswerereportedinChina.Surgery,radiotherapy(RT)andchemotherapyarethestandardmethodsofcancertreatment(2).RTisoneofthemosteffectivemannersforthetreatmentofprimaryandmetastaticsolidtumors,microscopictumorextensions,aswellasregionallymphnodes.Conventionalradiotherapy(photonorelectron)hassomedisadvantagesbecauseofthelimitationoftumorlocation,beamarrangement,techniqueandmodality(3,4).Itisdiffificulttoavoidradiationexposuretoimportantorgansandtissuesaroundthetumor,resultingincertainshort-termandlong-termcomplicationsandsequelae.Theseradiationcomplicationsseriouslyaffectthequalityoflifeofpatients.Inordertoensurethattheradiationdoseofnormalorgansandtissuesaroundthetumordoesnotexceedthetolerancedose,theradiationdosetotargethastobereduced,resultinginthereductionoflocalcontrolrate(5).根据最新的癌症统计，2020年全球估计新增癌症病例1,929万例，癌症死亡996万例。其中，中国新增癌症病例457万例，死亡300万例。手术、放疗和化疗是癌症治疗的标准方法。放疗是治疗原发性和转移性实体瘤、局部癌细胞扩散以及区域淋巴结转移最有效的方式之一。传统放疗(光子或电子)由于肿瘤位置、束流排列、技术和方式的限制，存在一定的缺点，会对肿瘤周围的重要器官和组织进行照射，从而导致某些短期和长期的并发症和后遗症。这些辐射并发症严重影响患者的生活质量。为了保证肿瘤周围正常器官和组织的辐射剂量不超过耐受剂量，必须减少对靶区的照射剂量，从而导致局部控制率降低。最近几十年来，粒子放疗在美国、日本、德国等国家的临床实践中得到发展，包括质子和重离子(主要指碳离子)。根据粒子治疗合作组(PTCOG)公布的数据，截至2020年底，全球已有超过29万例患者接受了粒子治疗，其中包括近25万例质子和4万例碳离子。笔形束扫描质子治疗(PT)的共识指南，特别是用于胸部恶性肿瘤和前列腺癌的调强质子治疗，标志着质子治疗作为标准治疗的接受度越来越高。中国从1996年开始探索质子放疗，在过去的20多年里，多个质子项目被提上日程，但其中一些项目由于资金链断裂或维护成本过高而被停止。即便如此，中国目前有五家粒子放射治疗机构已经建成并正在接收患者，主要包括WPTC(淄博万杰)、SPHIC(上海)、HIMM(甘肃武威)、CGMH(台湾林口和高雄)及瑞金医院在2021年底建立的质子中心。中国是第四个使用碳离子治疗的国家。最近，基于最新研究数据的离子治疗指南(2020版)的制定，指导了中国离子治疗的临床实践，促进离子治疗的普及和应用。本次回顾将简要总结PT和碳离子放疗(CIRT)在中国的发展历史和现状，分析临床病例，并根据国情和离子放疗现状探讨质子和重离子设备在中国的发展和挑战。

6月30日，我院放疗五科（头颈部和中枢神经系统肿瘤、淋巴瘤病区）外聘朗锦义教授和高力英教授再次相约线上进行“一对一”学科帮扶活动。会上，朗锦义教授和高力英教授分别对我院放疗二科和放疗五科收治的2例患有中线脑胶质瘤和脑膜瘤的患者，进行了重离子治疗方案和适应症的会诊。两位教授结合患者实际病情，对进一步优化靶区设计及放疗剂量，提高局部控制率、改善远期生存、减少放疗并发症等方面提出了宝贵意见。经我科搭桥，两位患者足不出户就享受到了全国知名专家最权威的治疗指导！通过会诊，放疗科全体人员对头颈部肿瘤的规范化诊治、靶区勾画、治疗计划的制定、放疗剂量的精准计算等方面再次进行了全面深入的学习，使我院放疗学科诊疗水平得到进一步提升和跨越，为建国家级重点学科奠定了更坚实的基础。我院院长叶延程、副院长张雁山，台湾长庚医院首席物理师吴嘉明教授及放疗科全体业务骨干全程参加了此次会诊，并就头颈部肿瘤的碳离子治疗的技术细节进行了深入研讨。头颈部恶性肿瘤尽管在全身恶性肿瘤中所占有的比例并不高，但由于头颈部集中了众多的重要器官,控制着重要的生理功能，而且有较多的肌肉、骨骼、血管和神经集中在这一相当狭小的空间内，加之各器官部位相互交错，因此该部位发生的肿瘤限制了扩大切除手术的应用，从而影响到单纯手术的疗效。而通过放射治疗的参与，可以明显提高手术的局部控制率、改善远期生存，而且相当一部分的头颈部肿瘤通过放疗可获得满意的治愈率，同时又可理想地保留头颈部器官的功能。因此放疗在头颈部肿瘤的治疗中显得尤为重要，对肿瘤部位“打的狠，打得准”就更为重要！重离子放射治疗因其明显的剂量分布优势，在肿瘤部位进行集中爆破，不会对健康组织造成伤害，进而成为头颈部肿瘤患者的新选择！近年，放疗五科（头颈部和中枢神经系统肿瘤、淋巴瘤病区）已成功治疗156名经重离子治疗的头颈部患者，均获得了满意的疗效！会后，叶延程院长对头颈部及中枢神经系统肿瘤的放射治疗做出重要指导部署，头颈部肿瘤的治疗应在重离子为主的肿瘤放射治疗和综合治疗领域的新技术、新方法引的进和拓展工作上下大力气，应定期邀请国内外知名肿瘤治疗专家通过线上线下的形式进行学术交流与培训工作，对来院治疗患者进行深入会诊，制定最佳治疗方案，使患者足不出户就能享受到国内顶级专家会诊治疗。为首台中国重离子的高质量发展奠定坚实基础。让众多肿瘤患者的治疗之路柳暗花明！预约会诊咨询可联系我

宫颈癌放疗的作用从FIGOIB期至IVA期的宫颈癌，都可以进行放疗。对IB1期的宫颈癌，根治性放疗和手术治疗的疗效相似。放疗是局部晚期或不能耐受手术者的最佳治疗方法，也是根治性子宫切除术后的辅助治疗方法。对局部晚期宫颈癌，应首选同步放化疗。特别早期的宫颈癌和年轻的早期宫颈癌患者，首选手术治疗。早期老年宫颈癌患者，应选择放疗或同步放化疗。IA2：手术禁忌或拒绝手术者，可选择近距离放疗+盆腔放疗(75~80Gy)。IB1、IIA1：首次治疗可选择近距离放疗+盆腔放疗+同步化疗(80~85Gy)。IB2、IIA2：首选盆腔放疗+同步化疗+近距离治疗(1级证据）IIB：应首选根治性放化疗。IIIB：选择根治性放化疗，必要时在内照射时行插植治疗IVA：选择根治性放化疗IVB：首选化疗对寡转移患者，仍有治愈的机会，应积极地给予根治性目的的放疗。