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精选精选青少年双相障碍早期隐匿状态的精准识别

许多双相障碍患者的典型症状在发病早期处于隐匿状态，以单相抑郁和焦虑、躯体化障碍等多种状况出现，常导致误诊。有数据表明，成年人的双相障碍误诊率高达近70%，最长误诊时间甚至长达7年到12年。起病表现不典型的青少年患者，尤其是处于学业高压力和叛逆期的青少年群体，早期确诊的难度更大。诊疗规范提出：青少年双相障碍患者的年龄越小，临床特征越不典型，临床表现的多形性与多变性易导致误诊或漏诊。由于医生治疗单相抑郁与双相抑郁的用药方式差异较大，容易导致病情被延误或病程异变。上述状况，使之成为精神医学界公认的难点之一。就此，笔者联合多位国内一线精神医学专家，以美国精神障碍诊断DSM-5和中国精神障碍诊疗2020版为基础，对于青少年双相早期的隐匿状态，探讨经验心得，实现较为精准的识别筛查。青少年的单相抑郁群体，下列状况越多，提示其处于双相障碍的早期隐匿状态的可能性越大。家族史阳性家族精神病史，尤其是双相障碍家族史。个性特征单相抑郁：自卑、自我封闭；在人际关系上敏感、退让服从、考虑别人过多；关注自我和外界的消极事件，无视积极事件等。双相隐匿：情感精力旺盛、话语多，常伴有冲动行为（人际关系冲突，购物消费冲动）；环形人格的特点，经常没原因的出现不开心和开心的反复转换状态，但没到临床抑郁状态和轻躁狂/躁狂症状的程度；容易被不重要或无关的外界刺激所吸引，注意力随境转移。病程发展单相抑郁：多数青少年患者群体在压力推动下，往往先出现焦虑情绪，吃不好睡不好，再逐渐过渡到抑郁情绪，持续几个月甚至几年，逐步发展到临床上的疾病状态。在早期的轻中度症状发展过程中，症状会随着生活处境的变化，而相应的发生变化。一部分群体的症状主要来自家族遗传，与压力应激关联不密切。双相隐匿：发病前，有的患者存在现实压力，也有的基本没有压力，与现实处境无关，后者居多。在很短的时间，几天到几周的时间，单相抑郁状态从轻度突然变得非常严重。之后，一部分患者快速自我缓解，缓解一段时候后又发作。这个缓解，其实是双相的循环状态：“抑郁-轻躁狂-抑郁”。这就是所谓的急性起病，发病次数多，波动性大。有一类较为少见的“抑郁-缓解-抑郁”模式，每次发作时间不到两周就自动缓解，达不到抑郁发作的病程标准，且缓解过程与患者的生活处境无关，这类症状，从重性抑郁症（单相抑郁）中分离出来，叫一过性反复发作性抑郁症（喻东山），比一般的重性抑郁症难治。这种类型，主要是患者的家族遗传，以及早期神经发育不良导致。易激惹单相和双相的儿童与青少年都存在脾气大，易激惹的现象，但两者有较大的差异。破坏性心境失调（DMDD）：这是未成人单相抑郁的一个特定类型，表现为持续性易激惹和间歇性情绪爆发。DMDD群体的脑部杏仁核的激活方式与正常群体不一样，识别情绪的能力很差，往往把别人中性的表达理解为愤怒，导致社交问题。状态频繁出现（1周至少2～3次），持续时间至少1年以上。DMDD群体往往还存在注意力缺陷，在学习上会出现上课坐不住、注意力难以长时间集中。另外，抑郁症状会导致人变笨，没力气，失眠，躯体化难受，活动能力下降，一部分孩子知道自己心情不好，却不明白为什么社会功能下降了，加上身体难受，又不知道怎么摆脱，感到困惑、焦虑和愤怒。负面情绪积累多了，以愤怒的方式爆发。双相隐匿：易激惹与情景场合密切相关，双相症状将情绪感受放大，开心的时候更开心，愤怒的时候更愤怒，悲伤的时候更悲伤；视觉、听觉等感官系统被症状加强，看到听到不喜欢的场景、声音，心烦难受的程度比普通人高出很多；尤其体现在患者急于实现的想法、愿望被阻的时候，不能忍耐，导致一些生活小挫折都能引发较大的愤怒。等这一阵子的负面情绪过去后，遇到稍微值得高兴的事情，立刻又高兴起来，注意力容易被转移。事后家长询问他们，感觉没必要发脾气，有后悔的想法。这种易激惹，并非孩子对家长（或是其他人或事）积压已久的情绪爆发反应。边缘人格障碍（BPD）：BPD也存在情绪不稳定、冲动、冒险行为、自残自杀等核心特征，与双相症状重叠，又经常共病，非常容易误判。BPD群体的主要特征：充满逆境艰辛的童年成长历程、不稳定的自我形象、长期的空虚感、对被抛弃的恐惧、对排斥和拒绝的敏感、识别他人感受和需求的能力受损、极端的理想化和极端贬低别人、自我伤害的冲动、压力环境下的多疑和偏执，等等，导致对外界通常采取防御和敌对的应对模式。这种模式表现在人际交往上，就是易激惹的状态，且不认为自己的言行有什么问题，模式长期恒定不变。有的BPD患者在情绪较正常甚至在情绪好的状态下，也出现没有原因的自残行为或自杀冲动.。相对而言，边缘人格的人际关系破坏更严重，双相的人际模式则是随着躁狂/轻躁狂期、抑郁期的变化，处于循环状态。未成年群体的人格具有不稳定性，比较容易改变和调整，一般在18岁以前不能诊断患有人格障碍。另外，青少年双相诊断，应与注意缺陷多动障碍、品行障碍的鉴别，这两者也存在易激惹，避免双相诊断扩大化。双相的轻度抑郁和轻度躁狂的快速转换情绪低落，变懒，不愿出门社交的青少年，没经过任何治疗，莫名的变得特别主动，开朗爱说笑，精力充沛，自我感觉良好，外出交友，家长和老师看来是充满活力。一段时候后，又回到之前情绪低落的样子。有的人每天都有非常短暂的时间，甚至只有几分钟，几十秒的莫名的心情愉悦，非常舒适，跟现实处境无关，也不是想起某个快乐的记忆。轻度抑郁和轻度躁狂状态都不容易被察觉，可采用轻度躁狂症状自评量表（HCL-32）、心境障碍问卷（MDQ）辅助诊断。读书成绩单相抑郁：该群体的读书能力和大多数普通学生类似，往往经历了刻苦努力，才处于班级的中上游位置，比较稳定，成绩优秀者较少。当抑郁症状出现以及逐步加重的时候，读书成绩也随着缓慢下降。双相隐匿：往往成绩都比较优秀，这种优秀，并非刻苦努力。而是自带天赋。在不容易被觉察的轻度抑郁（心境低落）和轻度躁狂（心境愉悦）的转换中，成绩也随着转换的变化而起伏波动较大。面对同样难度的知识点和题目，一段时期感觉思维灵活，记忆强，一段时期感觉脑子变笨了，成绩出现断崖式快速下降。成绩的变化，与患者的现实处境没有密切的关联。睡眠与进食单相抑郁：常见特点是青少年在学业、学校家庭的人际关系的压力下，吃不好，睡不好，且失眠表现在睡前反复思考糟糕的现实。另外一个特点是早醒，伴或不伴入睡困难。使用安眠药或抑郁助眠药物有效果。双相隐匿：并非睡前反复想糟糕的现实导致失眠，而是莫名其妙的睡不着。有的则出现睡着一两个小时，莫名醒过来；再睡着一两个小时，又醒过来的状况，初期的单相抑郁助眠药物有效，再往后，要用到双相药物才能睡着。有的群体则睡眠增多，进食量大，体重增加。单双相患者都存在睡眠进程和结构的紊乱，双相更严重。单相症状发展到较为严重的时候，也会出现需要双相药物才能入眠的状况，但单相抑郁患者的整体表现很容易和双相区分。双相的混合特征与不典型特征在抑郁心境背景下，患者出现心境高涨、自我评价过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险的活动、睡眠需要减少等表现（但症状的数目、持续时间均不能达到躁狂发作的诊断标准）。抑郁患者表现为有正性事件时心境可以变得愉快，并持续较长时间；睡眠增加或过度睡眠；食欲大增；全身沉重、肢体如灌铅样感觉；对外界评价比较敏感，人际关系紧张；焦虑伴躯体化症状（生物症状明显）。伴有焦虑与躯体化障碍单相抑郁：与生活逆境较大相关，伴有的焦虑与躯体化症状的发展较为缓慢，轻中度的焦虑与躯体化障碍可通过肌肉放松，深呼吸等心理技术，快速缓解。双相隐匿：跟生活逆境的关系不大，焦虑与躯体化障碍的症状的出现是莫名其妙的，相对于单相抑郁，双相伴有的焦虑和躯体化症状发展更快，更重，心理技术难以缓解。一部分单相抑郁伴有焦虑和躯体化的同时，还伴有人格障碍，心理技术也难以缓解。一般而言，无论哪种心理障碍，只要伴有人格障碍的特征，心理治疗的难度直线上升。双相共病强迫症状一部分患者在双相症状出现前，先出现强迫症状，这种共病症状，多数情况下是双相障碍的一种亚型，且与双相II型共病居多。从发展的角度看，该群体可能在童年时期，一段时间过于沉默，一段时间过于好动，过于沉默的被认为自闭，过于好动的则被判断成注意力障碍。青春期开始出现情绪波动，每天要花费大量时间精力进行应对，剩下的时间面对生活，学业等等，为了在最短时间内处理日常生活，适应环境，将东西放固定的地方，前后次序一致，这应该是强迫思维和行为的开始，甚至要求家人也和自己保持一致，逐步的仪式化。一般强迫症的内容固定不变，比如长时间只专注洗涤，或只摆整齐物品；双相的强迫内容会变动，一段时间觉得马桶、水龙头脏，专注洗涤；一段时间觉得东西乱，专注物品摆放等（陆汝斌）。在儿童和青少年共病患者中，与囤积有关的强迫观念和强迫行为明显多于非共病患者；强迫症状在双相的躁期消失，郁期出现；强迫症状的发作时间、频率高于非共病患者。自伤和自杀单相抑郁：自伤自杀是缓解和逃避心理与躯体痛苦的途径之一。在社会逆境的作用下，单相抑郁群体往往在轻中度阶段，出现绝望感、心理痛苦、躯体化障碍等状况，继而产生自残和自杀计划。发展到重症阶段，生理因素非常大的时候，自杀与压力无关。双相隐匿：由于双相的生物因素成分更重，可以在没有多少现实压力的情况下，出现自伤自杀念头和行为，随机性更大。自我指向（更容易受到情绪波动影响，追求个性化满足）、寻求新奇、自我超越等特点可能是双相自杀群体特有的。心理治疗单相抑郁：轻中度的症状，心理治疗容易起效，且随着治疗的深入，效果比较稳定。家族遗传为主的症状的心理治疗效果不理想。双相隐匿：一部分患者的症状早期，心理治疗有一定的作用。一旦症状开始快速发展，心理治疗完全无效，只能在康复期作为辅助稳定化措施。少部分双相患者，长期处于症状与正常生活之间的灰度状态，这个状态，心理治疗和训练（正念、运动等）有一定的作用。药物治疗单相抑郁：治疗单相抑郁的药物容易起效。双相隐匿：作为单相抑郁治疗的时候，效果不明显，无效，或出现双相症状的混合发作、循环，采用双相药物后恢复。如果单相抑郁药物治疗起效非常快，几天或一周内见效且效果非常好，可能并非药物起作用，而是双相的循环状况。从临床经验看，药物的作用非常关键，一部分单相抑郁的青少年用了抗抑郁药之后，出现了轻度躁狂的表现，不好说是否就是药物所致，还是双相症状从单相抑郁循环到轻度躁狂/躁狂状态，但药物的作用难逃干系。特别是一些强效的抗抑郁药，比如双通道的药物，这方面的风险更大。所以，抗抑郁药的使用，应非常谨慎，尤其谨慎大剂量使用，不宜加药太快，定期复查尤为重要，以便能够发现转躁的蛛丝马迹。针对青少年或年龄小的孩子的抑郁症状/状态的干预，慎用抗抑郁药物；如不得已用，则非常小剂量开始，同时合并小剂量的情感稳定剂。这样既能避免转躁狂的风险，也能起到稳定情感的效应。总结：这是一个复杂的领域，尚有很多要点存在争议。例如，伴有精神性症状的单相抑郁可以通过双相和精神分裂的药物治愈，但暂时不适合定义属于双相，有学者认为心境障碍和精神病性障碍之间存在连续谱；季节性抑郁与双相有一定的关联，尤其是春夏季节，但这方面的统计数据存在差异，等等。医学界对青少年双相早期的隐匿状态的识别，至今都没有完全统一的意见。青少年的双相症状很多都是不典型的，一定不要完全满足抑郁或双相的诊断标准才下诊断，继而干预。而应及时果断调整策略，以对应双相的理念来及早评估处理，这样可以很大程度的将患者的心境稳定下来，避免双相的发展或慢性化。另外，也希望广大心理机构进行细致的鉴别，将这类求助者筛选出来，转介给精神科医生，或是仅做教育咨询和预防。家长们的态度尽量乐观积极，以一个长远的视角看待双相。患者可能在青春期发病，学业受阻，甚至中断。但通过精准的诊疗，症状逐步平稳，读书能力慢慢恢复，以及家长的自我调整，改善亲子关系，孩子同样能够取得相对较好的成绩，有一个可持续发展的未来。致谢专家（按照姓氏笔画排序）北京大学第六医院精神科主治医师博士蔡丽伟上海复旦大学附属中山医院心理医学科副主任黄啸广州医科大学附属脑科医院精神科主任教授苗国栋北京大学回龙观临床医学院心理咨询科副主任医师宋崇升首都医科大学附属宣武医院神经内科心身疾病组组长《中华精神科杂志》第四任编委、《中国心理卫生杂志》现任编委王红星南京脑科医院精神科主任医师教授喻东山天津安定医院心境障碍科主任天津精卫研究所心理研究室主任张勇参考文献：1美国精神障碍诊断与统计手册DSM-52中国精神障碍诊疗规范2020年版3徐华春.中国人抑郁易感人格的初步研究[D].重庆：西南大学，2009.4欧阳雨亭，费一洋，杨与凡，等.破坏性心境失调障碍成因,诊断及干预的研究进展(综述)[J].中国健康心理学杂志,2023,31(2):161-167.5张磊，马燕桃，朱玥，等.单相和双相抑郁障碍患者睡眠特征及其认知功能相关性研究[J].中华精神科杂志,2013,046(005):281-284.6FrancoDeCrescenzo1,GiuliaSerra2,FrancescoMaisto1.SuicideAttemptsinJuvenileBipolarVersusMajorDepressiveDisorders:SystematicReviewandMeta-Analysis[J].AmAcadChildAdolescPsychiatry.2017Oct;56(10):825-831.7AnamarijaPetekEri?1,IvanEri?,Mario?urkovi?.Thetemperamentandcharactertraitsinpatientswithmajordepressivedisorderandbipolaraffectivedisorderwithandwithoutsuicideattempt[J].PsychiatrDanub.2017Jun;29(2):171-178.8LenaCichoń1,Ma?gorzataJanas-Kozik1,AndrzejSiwiec2,JanuszKRybakowski3.Clinicalpictureandtreatmentofbipolaraffectivedisorderinchildrenandadolescents[J].PsychiatrPol.2020Mar29;54(1):35-50.9蒲莉蓉，王敏，李志雄，等.边缘型人格障碍与精神疾病共病的研究进展[J].中国神经精神疾病杂志,2019,45(4):4.DOI:CNKI:SUN:ZSJJ.0.2019-04-021.10HaleyMBrickman1,MaryAFristad1.PsychosocialTreatmentsforBipolarDisorderinChildrenandAdolescents[J].AnnuRevClinPsychol.2022May9;18:291-327.11于鲁璐,王学义.双相障碍与强迫症共病的研究进展[J].中华精神科杂志,2019,52(6):415-419.12ShenxunSHI.Obsessivecompulsivesymptomsinbipolardisorderpatients:acomorbiddisorderorasubtypeofbipolardisorder?[J].ShanghaiArchPsychiatry.2015,27(4):249-251.13SarafG,PaulI,ViswanathB,etal.BipolardisordercomorbidityinpatientswithaprimarydiagnosisofOCD[J].InternationalJournalofPsychiatryinClinicalPractice,2016:70-74.

王骏心理治疗师江西省吉安市中医院心理咨询科

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精选精选典型的偏执人格障碍的心理治疗：第一步，破冰，如何建立信任关系

典型的偏执人格障碍群体的主要认知有：社会上危机四伏，丛林法则，别人有机会就会害自己，谋取自己的利益。对别人的猜疑心非常重，习惯凡事把别人往坏处想，自己则是品德高尚，自恋。著名心理学家李子勋老师讲到了偏执人格三大特点：把别人的好心理解成恶意，记仇，爱吃醋。这种思维模式反映到职场上，导致他们的职场人际关系往往非常糟糕，让领导老板们很头疼。由于该群体的社交较少，反而有时间专注于学术的研究，高功能群体会取得一些成就。对于该群体的心理干预是非常困难的，首先，他们觉得自己很好，并不需要心理干预。为什么人际关系不好，并不是自己的错，而是别人的错，一切问题都推给别人，严重缺乏自我自知反思能力。一般都是家人/领导要求他们做心理咨询治疗，他们才非常不情愿的来了，进了咨询室往往一声不吭。典型的状况是这样：咨询师：你有什么问题需要咨询吗？当事人：我什么问题都没有。咨询师：哦，那你为什么来这里呢？当事人：我没想来，是家人/领导要我来的。咨询师：既然来了，聊一聊总可以的，人生在世，总有一些问题和困惑的。当事人用一种挑衅的眼神看着心理工作者，说：我觉得没必要告诉你！然后，翘起二郎腿，眼睛看着天花板，一声不吭，坐一段时间后走人。算是完成了本次心理咨询的任务。过后，跟别人说，心理医生都是骗子，不能把自己的事情告诉他们，否则，他们知道了，今后会拿我的隐私来威胁我，谋害我。对于这个群体的心理工作，是不是铁板一块，完全没法介入呢？也不是，破冰的方式还是有的，只是相对更麻烦一些。这里提供一个案例。有个企业老总上门求助，说有个员工，是个优秀的技术员，但人际关系非常糟糕，跟同事的关系极其僵化，影响到了公司的运转，这个技术员对公司起到很大的作用，老总不想让他离职。他曾经给这个员工找过几个心理医生，都失败了，希望这次能得到帮助。这类案例非常棘手，当事人根本不认为自己在人际关系上的言行举止有问题，严重缺乏自知力，若是为这个群体做心理工作，首先违背了心理咨询的原则：当事人必须有主动求助的愿望。所以，若是直接去做，几乎是百分百的失败。对于这个群体是不是没办法了呢？还是有的，只是相对麻烦，难度较高。这个群体的特征之一，自知能力很差，不会反思自己，也不知道自己在别人面前的状况，还存在自恋。那么，首先得让他们知道自己的言行举止是什么样子，给别人什么感受。这在精神分析中叫：镜像。这个群体的安全感很低，防御性高，绝不会在外人面前说自己的故事。所以，不能采取一对一的咨询模式，而是要采用心理沙龙，团体的模式。组建一个沙龙，加入几个咨询师，再加入几个有一定偏执成分的个体，把他也加入进去。当然，他是在领导的要求下来的，虽然并不情愿，也不会开口说话，但没关系。只要他每次按时到达，且遵守沙龙团体的规则，即可。这种团体的活动时间，每周一两次，以年计算。大家在讲述自己的故事的时候，有一定偏执成分的个体会出现一些激烈的表达，甚至与周围的人发生言语冲突，然后，在场的咨询师会进行分析，调整。这是一个镜像，因为典型的偏执人格群体也是这种状态，即使他处于旁观状态，也会从激烈的现场中看到自己，自己也有这种情况。从而开始慢慢的提升自知力。从现场看到别人在讲述自己的故事后，通过旁观被治愈的过程，也会出现代入感，提升安全感，觉得这个团体是安全的。之后，他会讲述一些自己的状况，但不是讲生活中的故事，而是说自己躯体化难受的情况。例如，说自己每次不开心的时候，胸口就会不舒服，过上一段时间就慢慢好了。问其中某个咨询师（必须让他自己来挑选咨询师）该怎么办。咨询师如果问，发生了什么不开心的事，那么等待咨询师的将是一句话：你没必要知道！所以，只能告诉他，哎，这个胸口不舒服的躯体化障碍，可以采取肌肉放松技术来缓解。然后他又会问，这个技术可靠吗，凭什么可靠。你说，有批量数据实验的论文。他又问，凭什么说论文可靠。你说，该论文收录于北大核心数据库（北大图书馆）。北大核心和中科院核心数据库是国内一流学术权威。他还会说，这种论文同样也有造假的吧？你说，确实存在。但相对其他的造假，是一碗米饭中的几粒沙子，和一碗沙子中的几粒米饭。可信程度高。然后他才暂时相信，尝试做这个练习。当感觉确实有效的时候，对咨询师的信任会进一步提升。信任是一点一点增加的，极其缓慢。随着信任感的逐步增加，变得愿意求助解决问题。对心理医生的质疑，动辄要对方举证证明的言行会越来越少。跟神经症人格群体建立信任关系可能一两次咨询时间即可；跟这类群体打交道，建立信任关系动辄花费半年一年的时间。

王骏心理治疗师江西省吉安市中医院心理咨询科

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精选精选心理医生的四个境界

编者按：本文的心理医生的定位是国家卫健委认证的心理治疗师。最近看到一个心理理论：达克效应，描述人的能力与自信的发展对应路线。该理论分为四个阶段：愚昧山峰、绝望之谷、开悟之坡，平稳高原。以部分行业为例，新手刚入门就会取得一些成就，自信骄傲膨胀，觉得自己无所不能，但实际能力并不强。之后会遭遇一连串挫折打击，陷入绝望，开始自我反思。过后是漫长的爬坡提升阶段，之后，能力到了一定的高度且平稳。最终，极少数人将迈入大师的群体。根据这个理论，对自己多年从事抑郁焦虑的心理治疗经历做分析总结。愚昧山峰本人刚开始从业的时候，除了接待一般问题群体，做过一些成功的心理障碍案例：第一个案例，离异的女性抑郁患者，有自杀的想法。在咨询室几个小时痛哭和控诉前夫，我只做倾听和简单的回应。沟通了几次，对方觉得多年的压抑都宣泄出来了，悲观厌世的想法消失，眼睛亮了，看窗外的景物更清晰，走路也轻快了。之后，她说我是个非常好的心理医生。第二个案例，强迫患者，坐公交车的椅子（以及其他公共场所的桌椅），抓握车上的吊环，要先用酒精洗涤消毒，不做就非常难受。我教他用行为疗法的暴露技术，之后，他上公交车，每当强迫症状出现，就用手抓住椅子保持不动，浑身颤抖，大汗淋漓，车上的人像看怪物一样看他。坚持15分钟后，症状消失，全身轻松。间隔一段时间症状又出现，再重复之前的动作，且增加了肌肉放松和深呼吸练习。连续训练3个月后，强迫症痊愈。第三个案例，抑郁学生，遭遇社会青年的暴力后休学。整个人软绵绵的，走路没力气，家长扶着来的。每次说话只能说几分钟，之后就得靠在沙发上休息。我跟家人说，运动和光照能改善抑郁，你们试试先带他在小区散步，如果慢慢有点力气，再到河边散步，如果力量再增加，可以考虑爬山。之后，我没抱多大希望，让他们离开。过了几个月，家长告诉我，孩子现在走路飞快，已经恢复上学了。还有其他案例，遭遇性侵后出现幻觉妄想，焦虑压抑导致的躯体化障碍，短期内也处理好了。经历了这些，我的自信爆棚，到处转发成功案例，觉得犹如医神光环加持，不但快速治好严重的抑郁焦虑强迫，连精神分裂的幻觉都搞定了，还有什么做不到的呢。绝望之谷俗话说：做人不能飘，飘得越高，摔得有多狠。之后的几年，我的技术在不断的学习提升，心理工作却连连受挫折，很多抑郁症和神经症的案例都失败了。怎么同样的心理技术，到了同样症状的案例这里，效果完全不一样呢？容易做的案例都去哪里了？心理治疗的理论认为：把当事人消极的认知、情绪、行为、记忆，以及社会因素进行调整疏导改善，心理症状和部分躯体症状就会相应的消失。但现实情况却不是这样：有的人的症状改善不大；或是当时有效，回去又复发；有的一边心理治疗，症状却在不断恶化。面对这些状况，我的自信跌落谷底，陷入深深的绝望迷茫，甚至怀疑自己选错了行业。开悟之坡通过高年资精神医学专家督导的沟通，才明白以下的规律：原来，当事人的生物因素、人格、社会支持系统的相对健全完善，是心理治疗的基础。之前的一些貌似严重案例能较为容易的治疗成功，是因为这三方面都稳定。一栋房屋若是在建设时期没做好地基，不但房子本身容易开裂，维修也困难重重，甚至在修理的同时出现更多的新问题。同样悲观厌世，自杀想法频繁的单相抑郁群体，有的患者心理治疗效果好，有的疗效差，区别在于生理病还是心理病。一部分群体是生活压力下的抑郁情绪，没到抑郁症的程度，做一做情绪疏导，认知改变，就痊愈了。另一部分则是大脑生病了，典型的生物病，得优先用药治疗。两部分群体容易混淆，也可能都诊断成重度抑郁症。有的精神科医生对于闹自杀的患者，会从救死扶伤的角度判断为重度，送入全封闭病房，再来考虑治疗方式。防止当事人自杀，医院是最安全的地方。双相障碍和强迫症在诊疗上更为复杂，一部分双相障碍患者群体，早期以单相的症状表现出来，一段时间之后再出现双相症状，且在躁郁循环的间歇期几乎没什么症状，让人觉得自愈了，或是治好了，但一段时间后变得更重；混合双相的残余症状和伴非典型特征，在青少年这里表现得能吃能玩能睡，就是不能读书。家长完全不可理解，认为是偷懒厌学，怎么跟疾病扯上关系。孩子的青春期内分泌旺盛，加上不合适的家教，脾气暴躁易激惹，跟家长发生很大的冲突，与上述症状容易发生混淆，导致误诊。双相障碍的生物因素较重，主要靠药物治疗，心理治疗处于辅助地位。作者发现，少部分在较大刺激下患病的群体，经历长期的心理治疗+光照+运动+规律生活，可以逐步缓慢减药到几乎接近停药的地步。极少群体，经过反复确认的典型双相障碍，居然可以在没有任何治疗和体育锻炼的情况下，躺平休息一段时间后自愈了，且十多年都不发病，非常罕见，可能是千分之几的比例，双相障碍群体如果看到这种现象，不要去模仿，也跟着停药，大多数人不具备这种身体素质和长期训练的毅力，以及长期持续的良好生活环境，一旦复发的代价非常大。普通人认为：人只有在压力刺激下才会出现精神疾病。但一部分单双相患者在发病前几乎完全没有现实原因，不存在心理压力。尤其是双相患者，经常在心情轻松愉快状态下突然出现症状。精神科医生对这种情况司空见惯，普通人或心理工作者觉得不可思议。强迫症的心理疗效的个体差异很大，一方面，与当事人的毅力恒心有很大的关联。有的人，沟通一两次即可实现长期的自我训练，达到治愈。有的人毅力不足，不愿意做练习；或是自知力不足，强迫思维或行为出现后认为是正常的。另一方面，一部分强迫患者的生物因素很重，有的与双相障碍共病，甚至跟精神分裂症的早期有关。这类状况的心理治疗效果不好。幻觉妄想并非精神分裂者的独特状况，正常人在极端压力下也可能出现，撤去压力后能够自愈，也可通过心理治疗修复。有的双相障碍患者也会半夜三更胡言乱语且满大街乱跑，但不是精神分裂。另外，一部分癔症的症状很像精神分裂，但心理技术容易解决。真正分裂者的幻觉妄想的基础是生物因素，无法靠心理治愈。如果心理医生专注抑郁焦虑领域，还需要看到，大量抑郁焦虑群体的人格不成熟，甚至存在一定的人格障碍，有时家属同样存在人格问题，甚至很严重，这将成为患者的压力源之一。心理医生得帮助他们做人格成长，由于大多数人格障碍群体的自知力很低，不认为自己有问题，不愿意配合和改变。解决起来非常艰难，是个专门的领域。社会因素方面，当事人的亲朋好友的精神和物质上的帮助和支持，当事人的生活环境发生了改善，远离了压力源。心理工作者的长期人文修养、感知共情能力也属于精神支持，对当事人的痊愈起到举足轻重的作用。甚至有的抑郁患者很痛苦准备自杀的时候，想起自己的心理老师对自己特别好，自己死了对方会非常伤心，放弃了自杀的念头。社会因素有个组成部分：文化氛围，它是一种长期传承下来的，带有地域性、团体性的群体认知。有家族文化，也有职场文化。该文化氛围会排斥不同观念的个体，讲究个人服从集体和大局。有的企业存在高强度加班的氛围，不愿加班的员工会遭遇排挤。有的家族文化要求个人利益服从家族利益，也就有樊胜美现象的出现。平稳高原心理医生走到这一步，应该有下列能力：一．在较短的时间内，从求助者中筛选出适合心理治疗的个体，生理成分较重、自愈能力较差的，转给精神科医生。社会因素较重的，可指导他们求助亲朋好友，社会公益机构。二．熟悉抑郁症和神经症的心理运作机制、患者群体的规律特点，熟悉对该领域有治疗作用的多个心理流派，将这三者有机结合。这个理念类似于什么呢？普通医院的各种疾病科室。1.普通医院的科室分得很详细：眼科、心血管科，骨科、消化科等，甚至有专门的口腔医院，妇产医院，肿瘤医院，传染病医院。就像打井一样，科室医生长期钻研某个病，以及对该群体的生活规律深入了解，对其它的疾病则变得生疏。什么病人都接待的叫全科医生，在医院的数量非常少。2.医生对多种相关药物的使用非常熟悉。3.药物与相关病种的有机结合，这是高年资的经验积累，新手只能机械的按照诊疗标准操作，且对各种突发情况不能灵活处理。在社区卫生中心，村医，除了高危群体，几乎所有的病人都接，什么病都治。有的村医的常用药方就这么几个，每次都给所有的病人用。同样，有的心理医生熟悉一个流派技术后，用该技术去治疗一切患者。在作者看来，每个心理流派都是一种药物，都有优缺点。应该综合多种技术的长处，去深入攻关某一种症状，最大发挥心理治疗的优势。三．判断抑郁和神经症群体（包括家属）是否含有人格障碍的成分，成分的轻重程度，评估自己的处理能力。一部分抑郁焦虑群体和他们的家属存在人格障碍成分，或是虽然没到这个程度，但为人处世相当自恋且固执。有的在职场上为人很好，与家人的互动却非常僵化死板，电视剧《不和陌生人说谎》的男主角即是如此。该群体由于人际交往方面较少，有更多的时间钻研业务，甚至本职工作做得非常好，这也是自恋固执的原因之一。这类家属与患者的互动方式是：习惯从自身出发，认为自己一定是正确的，错误的都是家人和孩子，要求一切听从自己的安排；缺乏对他人的感知共情能力，感知不到别人的痛苦，认为是各种“作”，装病，对患者各种不认可，成为患者的压力源之一。电视剧《小欢喜》的英子同学的妈妈，她是一个优秀的中学老师，一方面，非常爱英子；一方面，一步步把英子逼得严重抑郁症，完全不自知，不认为自己错了，直到英子同学跳海自杀。另外，人的生活工作过于疲劳压抑的时候，会积累大量的消极情绪。认知、情绪、行为三者交互循环，消极情绪过多将扭曲人的思维认知，导致与家人的沟通方式缺乏理性，也会出现上述状况，但不是人格障碍。从治疗角度，当事人和家属的目标是解决抑郁焦虑，不认为人格方面也需要改变。尤其家属觉得，明明是孩子（或其他亲人）的问题，怎么弄到我头上了，我几十年都这么过来了，能吃能喝能睡能工作，哪有什么问题，这是在向我挑衅攻击，让我丢面子。防御心理重，自知力低，行动力差。即使当面表示愿意有所行动，回去后可能又是老样子。有的抑郁共病人格障碍患者，刚来的时候虚弱无力，对医生的话言听计从。治疗一段时间后，抑郁症状下降，人变得有活力，思维能力回升。这个时候，人格障碍的状况出现了，开始各种不配合。这些状况，对心理医生的考验非常大。总结古希腊哲学家芝诺说：人的知识就好比一个圆圈，圆圈里面是已知的，圆圈外面是未知的。知识量越多，圆圈也就越大，自己不懂的也就越多，对无知的恐惧越强。因此，我们更加要关注学习，与社会各个群体阶层沟通，扩大视野，避免无知带来的盲目自信。另外，文章仅陈述作者本人的行业经历，相对其他同行的成长过程可能差异很大，不在探讨范围之内。本文的审核专家：北京大学回龙观临床医学院的王智雄医师，北京师范大学心理学博士、教授郭召良。向他们致谢。

王骏心理治疗师江西省吉安市中医院心理咨询科

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青少年焦虑/阻滞抑郁，是否休学续：家长提问

家长提问：重点中学高一学生，男，初三时期成绩在班级属于中上水平，现处于中下，上课犯困，作业经常没写，不愿和家长沟通，家长觉得孩子在偷懒，想教育他，但一交流孩子就发脾气说狠话，甚至说你们再逼就去自杀。同学的关系变差，看上去烦躁不安。有次放学几个小时后，被发现在一栋偏僻的教学楼的平台边缘站了很长的时间。在家频繁玩手机游戏，原来家长会管，现在也不敢管了。带到医院的诊断是重度焦虑和中度抑郁，开了药，但孩子拒绝吃药。夫妻双方平时很少跟孩子沟通，孩子不跟自己说心里话。班主任也问不出原因，怕在学校出事，希望立刻休学治疗。现在，吃药和休学是否必须的？我回答：这个男生在初三时期的成绩中上，高一成绩中下，还不能认定读书能力下降，因为高一的功课比初中难度增加了很多。而很多孩子的初中成绩好，不一定是读书能力强，也不见得掌握了较好的学习方法，而是花费大量时间重复学习，大量刷题的结果。但家长和孩子们却会认为只要勤奋努力，就能等同于高天赋和好成绩。花费大量时间重复学习的方法，适用于课程难度相对容易的初中，到高中后开始不那么见效了，尤其体现在数理化学科，对人的思维能力提出更高的要求。当事人经过反复努力，成绩仍然回不到初中时期的状态，烦躁焦虑失眠。再加上家长的思想简单，觉得成绩不好就是偷懒，不偷懒成绩就好了。当事人更愤怒憋屈，出现绝望的心态，甚至有自杀的想法和行动。这种状态用量表测试，完全可以测量出中重度焦虑抑郁的结果。分析以上信息，这个孩子应该是焦虑为主的抑郁状况。如何解决呢，分两个阶段：第一阶段，对当事人进行有效的心理干预，情绪疏导，认知改变，包括家长的家教方式，亲子互动方式，做出改正。这个阶段若做到位，孩子会从烦躁不安，易激惹的状态转换到轻松状态，失眠也会缓解。这些，也为后面的阶段做好铺垫。第二阶段，想知道读书能力是否下降，可以取两份初三时期的试卷（一文一理），如果当事人能够顺利完成，成绩和之前的差异不大，说明读书能力没有下降。之后，找合适的家教老师，对当事人感到困难的知识点进行逐步梳理、拆分，用更通俗易懂的方式讲解，以及提供更多的学习方法，解题思路。现实当中，很多案例的焦虑抑郁情绪和阻滞状态共存，没有明显界线。对于焦虑较重，阻滞较轻的，主要采取心理咨询光照运动，轻度用药。阻滞很重的以药物治疗为主。有一部分隐匿的双相群体，一开始是焦虑性抑郁的状态存在，经过心理疏导和社会干预后，压力消失，读书与生活恢复正常。但一段时间，几周，几个月后，会突然陷入阻滞状态，这个时候再去查找压力源，查找不到，认知和情绪没有问题。这种状况，只能是药物治疗。有的家长极其焦虑，自身就是孩子的一个压力应激源，他们自己意识不到。有的家长甚至会非常焦虑的催促医生，要求医生赶紧把孩子治好。这种情况下，只会让医生同样焦虑烦心，急于求成，把药量加大。这种方式会让一部分患者的痊愈速度加快，也会让另一部分患者难以耐受，陷入更重的阻滞状态，适得其反。休学对孩子也是一个很大的压力事件，不轻易建议。如果思维、记忆、精力等只是下降了一部分，仍然具备读书能力，通过评估认知水平、情绪适应、行为模式，与当事人协商，可以一边治疗一边读书。只有在阻滞得非常重的时候，再考虑休学。另外，一部分学生的焦虑来自学校，在人际关系中受欺负，这种情况要解决后才适合返校。焦虑和阻滞是抑郁障碍的众多症状中的两大常见现象，与患者的读书和工作能力紧密关联，但不能作为医学诊断标准。本文仅从服务患者的角度提出一些建议，完整的诊断和治疗，请读者们在精神科医生的指导下进行。

王骏心理治疗师江西省吉安市中医院心理咨询科

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抑郁症的精准化心理治疗

21岁女生小萌，独生女，性格胆小，二本院校在读。父亲大学学历，对女儿非常宽容，但外出较多，很少管她。母亲文化较低，脾气急，对她很严格。大二学期结束放假回家后，自述出了心理问题，不愿再返校，要休学。医生诊断：重度焦虑、中度抑郁、躯体化障碍。发病原因和症状：大二下学期快结束时，同居一年的男友移情别恋，说她长得不好看、脑子笨、没主见、公主病爱“作”，所以分开。她又生气又伤心，加上从小胆小，不敢一个人睡，男友搬走后，她开始失眠，整夜在出租屋哭。由于曾经多次在室友面前秀恩爱，不好意思回学校住。之前成绩中等，一个月后期末考试，几门挂科，坐实了男友说她“脑子笨”。反复想自己多么废物没用，以后的考试都完了，越想越绝望，甚至出现自杀的念头。头部有一种隐隐的痛，像一个铁箍用力箍住，且牵连到里面痛，会影响睡眠。检查头部没生理问题，判断是躯体化障碍。中午或半夜会突然出现濒临死亡的状态，心跳极快，胸口很闷，感觉人就要没了，等120急救车来了，又恢复正常。去医院检查，心脏没问题，属于焦虑症的惊恐发作。放假回家后，家长先带她去精神专科药物治疗，但她的药物反应很大，受不了，自行停了。又带过来求助心理治疗。经过访谈，小萌是压力应激导致的焦虑性抑郁（DSM-5伴焦虑痛苦的抑郁障碍），单相，存在一定的思维阻滞：对提问的反应速度偏慢，记忆变差。没有人格障碍因素，家庭环境良好，通过心理技术完整解决的概率很大。我给小萌制定了一系列计划：1.白天时间，通过行为激活（去附近风景优美的旅游景区，爬山玩水晒太阳，逛小吃街，做喜欢的手工，跟着音乐跳毽子舞等等），把悲伤绝望的沉浸状态，替换成轻松快乐、生活可以掌控的感受。足够的运动、光照、快乐，可以直接触及抑郁焦虑的生物因素，改善思维阻滞。睡眠也会得到调整。期间，当事人不时会想起过去的痛苦回忆，这是正常的，要求家长或陪伴者及时转移注意力。2.激活期间，随身携带《伯恩斯新情绪疗法》和《改善情绪的正念疗法》，中途休息的时候看一看，以及做思维监控，一旦出现扭曲的思维，立刻记录下来，对照书上进行纠正。3.晚上做心理咨询，前男友说她“长得不好看”，用本人研发的“体验式认知”（参阅【王骏专栏】之十三：体验式认知，心理技术的亮点||渡过）来解决；用催眠+认知行为疗法，解决失眠和失恋；用认知行为疗法应对惊恐障碍；用催眠解决躯体化障碍；对前男友提出的“脑子笨”，与考试失败和恐惧，两者相互关联，合并处理。去除“前男友说自己长得不好看”的体验式认知第一次见面的时候，观察小萌的形象属于中等，有几分姿色。但皮肤暗淡，头发梳得潦草，眼睛无神。经过了几天的沟通倾述和行为激活，眼神开始变得灵活，肤色慢慢恢复。在此基础上，叫上她的家人，带她去本地最大的商场，找大牌服装专柜，几千元一件的衣服一件一件让她试穿，同时，服务员还给她打理头发，与衣服、身材进行完美的匹配。在金色射灯的光照下，有几分姿色的小萌变得非常的青春靓丽，对着镜子都看呆了，爸爸赶紧给她拍照。之后，从商场出来，我问：还觉得自己不好看吗？爸爸立刻把刚才拍的照片亮出来，她害羞的说：没想到我这么漂亮。解决失眠和失恋小萌从小就一直不敢独睡，怕鬼。自述小时候看鬼片吓的，总觉得一关灯房间就有女鬼出现。那么，用催眠试试看。第一次催眠，在场景中出现的并不是鬼，而是童年的自己被妈妈打，妈妈一边打，一边骂废物垃圾，成绩这么差，她吓得浑身哆嗦。我让小萌坚定的对妈妈说：我已经很努力了，请你住手。妈妈一愣，然后扑通跪下，对女儿磕头，一边磕头一边说：求求你认真读书吧，妈妈一辈子没文化吃了很多亏，你不能这样啊。我让小萌说：妈妈，我只是现在成绩不好，以后会好起来，会考上大学的。然后，我把穿着印有大学名字的文化衫的成年小萌召唤出来，给妈妈看，妈妈站起来，走了。第一次催眠结束。第二次催眠，场景是一片荒郊野外，一个白衣长发看不到脸的女鬼出现了，小萌开始哆嗦，我给她穿上一身盔甲，她安静下来。我让小萌取出百宝箱的魔法锁链，把女鬼牢牢锁住，之后，用照妖镜去照射。女鬼在照射下出现各种变化，挣扎，最后燃烧起来，慢慢化成灰烬。催眠结束。之后，小萌想起小时候做作业，妈妈经常悄无声息的出现在背后，一旦发现她开小差，会突然大吼一句，每次都几乎把她的魂吓得飞掉了。经历了这次催眠，小萌睡觉的恐惧感大大减轻，虽然仍然要开个小灯，抱着大毛熊，但可以独自入眠。第三次催眠，她的前任男友出现了，一副得意洋洋的样子。我让小萌不吭声，只是看着他。慢慢的，男友的脸色变了，变得严肃。然后，小萌问他，你为什么抛弃我，我很差吗？男友回答，你就是很差。小萌说，我很差，你还跟我恋爱，跟我在一起睡了整整一年。男友不吭声，低下了头。小萌一边哭一边骂他。一段时间后，我让她对男友说出一段话：感谢你陪伴了我这么长的时间，这段时间里，我收获了很多快乐，也收获了很多痛苦，有你的日子里，我知道要长大了。你有你的人生轨迹，我有我的人生之路，现在，我要走了，要去寻找自己的幸福了。我会深深的祝福你，也会深深的祝福我自己。男友的脸色出现了羞愧，同时，也释然了，转身离开。催眠结束。之后，小萌回忆，自己对男友过于依赖。男友比她高两届，实习期经常加班。她只要遇到一些小麻烦，比如出租屋内有蟑螂，就没完没了打电话，要他快点回来；男友在外面跟兄弟们玩得比较晚，她也动辄十几个电话打过去，甚至到他们玩的地方发飙，让男友很没面子，这可能是分手的关键原因。想起小时候，母亲跑到父亲上班的公司闹，如出一辙。催眠，可以将心理因素失眠的人直接导入睡眠，但在这里没这个必要，主要是解决失眠的根本原因。惊恐障碍的应对对于惊恐障碍产生的濒临死亡状态，小萌已经知道不会出事了，但仍然恐惧。我带她到当地精神医院的心理科，这里每周都会组织病友会，这次是惊恐障碍的群体。心理科主任说：各位，惊恐障碍发作起来就一阵子，会有一些难受，但保证不会死人的，大家一百个放心。有个病友问：主任，如果我们要真死了怎么办？主任说：你们死了就来找我吧。大家哈哈大笑，然后讨论：让它自由的来去，没关系；只要焦虑下降了，它来的次数就会越来越少；做行为疗法的深呼吸训练，等。小萌被这种热闹积极的气氛感染了，说，这个东东也不可怕，大家都不当回事，我也不怕。催眠对躯体化障碍的解决导入催眠意像后，小萌看到了一个全身透明的玻璃人，玻璃人的头部被一根粗铁丝缠绕了很多圈。我让小萌从百宝箱取出铁钳，将铁丝剪断。取下铁丝后，头部有勒出的很深痕迹。让她从百宝箱取出圣水，缓慢的冲刷，随着冲刷过程，痕迹慢慢的消失。之后，她看到，透明的头部里面隐约有黑气。我告诉她，头顶有一扇小门，打开，用圣水浇灌进去，她说，清澈的圣水进去，流出黑灰色的脏水。我让她继续浇灌，直到流出的是清水，再停下来，把小门关上。整个过程消耗的时间比较长。催眠结束后，她的头部的痛感明显的下降。这种改善躯体化的催眠需要做多次。觉得脑子笨和恐惧考试的解决这两者是相互关联的，解决的时机，要等到足够的行为激活完成，睡眠问题解决，思维记忆都恢复得差不多了。到这一步，已经过去了20多天。我让家长事先联系了大学的老师，把当初不及格的试卷的AB版和答案，发了一份新的过来，告诉她，这几门挂科是因为心情极度糟糕+失眠，现在都恢复了，你看看当初的卷子。她看到试卷后，恐惧感出现了。我给她做行为疗法的肌肉放松+深呼吸+脱敏训练，几次训练后，恐惧感消失。然后让她在规定的时间做完，之后爸爸当场改卷，分数全及格。问她：你在学期的最后一个多月完全没心思上课，现在都能全部及格，是否还觉得自己笨，不敢回去读书？她回答：看样子，我虽然不算聪明，但还是可以大学毕业。男友说她：“没主见，公主病，讨人嫌”的应对缺乏独立能力，缺乏安全感，大事小事都要男友解决。男友在热恋期愿意效劳，热度一过，尤其在加班工作，本身心情就不好，或是跟兄弟们玩得正嗨，接二连三接到这类电话，就开始烦心了。这里对女生们提一个词：跳出舒适区。不是去挑战困难，而是尝试从没做过的一些事情。比如学会换灯泡，打蟑螂，清洗空调过滤网，安装家用小路由器，去附近一些从没走过的地方训练方向感，为旅行做攻略，等等，这些都不难，学几次就会了。女生独居感觉不安全，可以在家门口装个摄像头。随着独立能力的逐步提升，人的内心会变得踏实安定。男友在家可以依赖对方，一个人独处也能取悦自己。一个月过去了，小萌的思维能力基本恢复，心情轻松平静，从小到大一直困扰的失眠解决了，惊恐发作和躯体化障碍也消失了，返校没问题。偶尔想起前男友还会有几分难受，但能调整过来，用相对平静的心情面对。总结：小萌在没用药的情况下，较快恢复，跟下列情况有关：1.以压力应激为主形成的焦虑与单相抑郁；2.求助及时，从发病到求助，间隔不到两个月，没有拖延形成较重的生理状况；3.家庭环境良好，我的计划安排，当事人和家长全部配合执行到位。对抑郁焦虑有效果的心理疗法很多，我只提取每个疗法最有效的部分，根据症状的发展，进行流程化的设计，将各个技术嵌入整个治疗流程当中，以达到高效的解决。1.精神医学排行第一的抑郁治疗技术是认知行为疗法的行为激活，用文艺体育、兴趣爱好产生快乐、可掌控感、价值感，将绝望悲伤替换掉。2.纠正抑郁思维的主要是认知疗法，但由于抑郁群体处于消极沉思状态，很难直接纠正，所以，我把它放在行为激活之后。人处于轻松愉快状态，纠正思维模式就容易了。3.当事人早期经历的消极事件，会像条件反射一样，在当下遭遇类似的事件的时候，以叠加的状态产生消极情绪，比普通人更容易出现症状。采取催眠或心理剧，修复早期的心理创伤记忆，释放淤积的情绪，改变早期的消极认知，人的承受能力也得到提升。这是解决抑郁症的心理源头。4.消极思维平时处于潜伏状态，即使症状解除，一旦遇到类似的刺激，这种思维会慢慢起来，潜移默化的引发症状。当事人要长期执行认知行为疗法和正念训练，对照纠正。在症状完全消失后，再坚持自我训练三年以上，否则容易复发。包括药物治疗，很多人觉得症状消失了就急着停药，这同样是错误的，要继续用药一两年。5.安全感，人文关怀，贯穿整个过程。精神障碍的主要诊断是根据症状表现，而不是验血，脑核磁等生物检测。但症状的轻重，个体的生物病理，两者的关联不紧密。以及不同的人格、社会支持体系，导致药物和心理治疗的效果差异很大，患者和家属们请勿过高期待。

王骏心理治疗师江西省吉安市中医院心理咨询科

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教育，不仅是说服和管教，还有星辰大海

最近，有一段上了热搜的电视节目，内容是在一家商场，儿子要妈妈给自己买名牌运动鞋，父亲看了七千多元的账单，不同意，争执下父子动手，儿子动手打父亲。青少年厌学，沉迷网络游戏、买名牌鞋、离家出走、家庭关系紧张，往往还拒绝心理咨询，这个群体的数量很多，家长们极其头疼。对这种情况，媒体们的讨论大多数集中在孩子不孝顺，要进行感恩教育；家长不懂得情绪调控，要学会好好说话；以及家庭治疗，甚至认为应采取强制措施等等。在此，作者提供了不一样的解决思路。青少年若出现多种消极行为，可能与挫折打击、家教方式或心理障碍有关。在暂时难以了解原因的时候（家庭矛盾严重，拒绝心理咨询），可以考虑尝试认知行为疗法中的行为激活技术：通过文艺体育，兴趣爱好等积极行为，产生正面开放的认知和情绪，把当事人从中负面封闭的消极状态带离出来。提升自我效能感，更有信心。当在生活的某一方面获得掌控感和愉悦感的时候，对其他方面的行动力也会得到提升。出现积极状态后，再推动心理咨询工作就相对容易了。可以集中几个项目进行团体操作，也可以采取个体定制，充分挖掘当事人家庭的社会资源进行协助。本文展示了几个深度个体定制的案例。案例1，高一男生A，厌学，沉迷网游，家庭矛盾严重。拒绝心理咨询，认为心理老师和家长是一伙的，都是来修理他的。心理老师通过与A的家长沟通，了解到，A同学是个宅男，喜欢网络游戏，对电脑和网络技术有一定的爱好，理科思维较好。家长的社会关系中有个朋友，在当地移动公司担任中层领导。跟对方多次详谈，设计方案。之后，该朋友来到他家，跟A说，公司每年都有派技术员去网络通讯公司培训，今年八月份有一批，企业是清华紫光，这是一家大型国企，规模类似华为中兴。既然你喜欢玩电脑，又赶上放假，要不要一起去参观学习，见见世面。这个少年想想同意了。然后，A和这批员工一起来到了这个企业，当面对百万千万兆带宽的核心网络设备的时候，眼睛都看呆了，说：这么高的网络带宽打游戏该爽得飞上天…..并且，事先联系了一个工程师，手把手的教他怎么操控一系列设备（简单的操作），这个少年高兴坏了。一周学习结束后，他充满自信的回来，两眼放光的向伙伴们讲自己的故事，大家都羡慕不已。然后，给自己定下了理想：大学要学网络专业，成为网络专家，黑客高手。之后的课余时间，只要有空，虽然也是坐在电脑面前，但已经对网游没多少兴趣了，而是研究网络知识。这种状况下，一家人其乐融融，哪里还有吵架。在这种宽松的氛围下，心理老师开始正式和A同学见面，A也说出了厌学的原因：高中课程难度提升了，不适应；某些知识点上遇到了障碍，老师没讲清楚，成绩开始下降。之后，亲戚给介绍的家教高学历低经验，一番努力下来，成绩没什么变化，孩子也窝火，不知道问题出在哪里，在家里发脾气。父亲认为：人只要肯努力，一定能读好书；为什么成绩不好，是因为偷懒不努力。在这种错误理念下硬逼。为什么家长会觉得孩子偷懒呢？人受了多次挫折打击后，会出现躺床上、沙发上不愿意动弹的萎靡状态，只剩下看电视和刷手机。看上去，跟偷懒没什么区别。硬逼的结果，本来不厌学，也开始出现厌学，父子反目。父亲更认定孩子学坏了，讲道理、责骂、刻意感动，甚至动手打人。孩子对这套方式极其厌恶，沉迷网络游戏，通过网游来寻找快乐。之后，父亲对自己的主观臆想和错误的教育方式进行道歉，坚决改正，双方重归于好。案例2，高二男生B，厌学、爱好名牌运动鞋、衣服，家庭矛盾严重，多次离家出走，躲同学家打CS反恐游戏，拒绝心理咨询。心理老师与家长沟通，了解到，B同学身体强壮，爱好户外运动，购买名牌运动鞋既是为了更好的体育运动，也可以炫耀有面子。既然如此，可以从户外运动的角度入手。经过详谈，家长通过从事旅游行业的朋友，找到一个徒步穿越新疆魔鬼城的项目，制定了计划。之后，这个同学乘飞机来到新疆，加入当地旅行社的一个户外运动团队，到达雅丹国家地质公园的魔鬼城，“雅丹”是指罗布泊洼地的一种风蚀地貌，壮丽、雄浑、怪异的沙漠风光，让这位在钢筋水泥城市长大的内地少年感受到极大的震撼。整个徒步穿越过程中，团队的领队和其他成员们教他扎帐篷，使用手持GPS，不依赖指南针辨别方向，寻找水源和利用大雾收集水源，寻找野生食物，携带火种，掉落深谷和流沙的逃生技巧，受伤自救等等野外求生技能。一周穿越旅行结束后，他自信满满的回来了，兴奋的给同学们讲荒野探险故事，把美国探险求生纪录片Discovery（探索频道）改成自己的网名，立下誓言，高考目标是中国地质大学的登山户外运动学院，终极的愿望是进入《国家地理》杂志社，可以星辰大海，走遍世界的每个角落。并且说，现在世界的自然灾难多发，如果发生电影《后天》这种末日级的灾难，他是第一个活下来的。案例3，高1女生L，抑郁症康复后，不知怎么回事，迷上了整容，闹着让家长带去韩国整容，家里买了一堆名模杂志，天天放学回家就看这些。妈妈没责怪C，只是经常带她去一些艺术场所和体育场所玩，终于，有一天她在花样滑冰的场地边上看呆了，那些女孩子身穿彩衣在冰面上翩翩起舞，美的不要不要的，就问妈妈，我可以学吗？妈妈就找教练商量，教练都晕了，谁不知道花样滑冰是4、5岁开始练的呀，您这个，大了10岁呀，玩玩还行，还请我教？妈妈坚持，教练无语了，你愿意花钱，我教是没有问题的，但不保证能学到啥程度。妈妈继续坚持，每周两次，孩子在冰面上摸爬滚打，妈妈在场地外微笑地看着。没想到她在滑冰上一发不可收拾，人也变了，积极学习，动力十足……，再也没想起去韩国整容，而是忘我地滑冰和读书。快乐的日子总很短暂，不知不觉，两年过去了，居然比赛拿了名次，让所有的人大跌眼镜。高三的时候申请去国外读大学，居然成功了（欧美大学很看重体育文艺特长）。L把自己比赛的视频，一次次发到朋友圈里，引起同学们的一串串赞叹和羡慕嫉妒恨。那个情景，真的是很难忘。L同学是个女生，爱美，爱展示，是她们的天性。妈妈从孩子的强烈整容愿望看到了孩子心底对别人认可的渴望，带领孩子走出了一条自信、自强的路。每个人都有自己的天赋，你也有。沉迷网络游戏能获得什么？游戏中人人平等，相互尊重，主角可以攻城掠地，成为首领，获得众人的喝彩称赞，带来很大的成就感。西方孩子是在夸赞中长大的，基础教育的成绩在西方家长眼里，看得并不重；丰富多彩的课外活动，不仅让孩子们很开心，还能成为考试加分项目，让他们非常自信；国内的孩子在传统教育的训斥和压制中长大，讲究集体主义和服从，尤其是学生群体，处于压抑的状态，单一的通过成绩维持自信。大多数学生都不能在班级处于名列前茅的地位，他们困惑，彷徨，不开心。课外辅导班的泛滥，课余活动极其匮乏，让压力无处释放。玩电脑手机，只是一个最易获得的渠道。心理学家阿德勒提出，追求卓越是人的本性。青少年沉迷网络游戏，购买名牌，整容，等等，看似不求上进；但从另外一个角度，我们看到了孩子们的不快乐，学习上出现了困难和阻碍，老师和家长的不理解。他们有一颗追求卓越的心，希望得到关注和重视，获得赞扬和肯定，将来可以实现诗和远方，星辰大海的梦想。行为激活的几大操作特点：1.实施简单，难点在于个体定制：需要家长对孩子非常了解，根据当事人的性格，兴趣和能力，进行严谨的分析讨论，精准策划，每一个步骤都安排到位。包括引入社会各个行业的有责任心的工作者进行全程陪伴。2.行为激活若操作得当，对陷入负面纠结状态群体的震撼冲击很大，但这种力量的持续时间并不长，之后，要抓紧时机，在此基础上进行家长和孩子的心理咨询，纠正偏差的家教方式，学校的人际关系，学业问题，是否存在一定的心理障碍，等等，这些都是青少年厌学的原因，成功复学的障碍。不然，孩子面对重重阻碍仍然感到棘手，无法前进。即使复学后仍然会再次休学。3.激活需要多次执行，每年至少一两次。4.对于抑郁群体，如果生物病理状况较重，行为激活和其它心理技术无效，必须采取药物治疗。

王骏心理治疗师江西省吉安市中医院心理咨询科

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她遇到的十个心理医生

【编者按】下段案例文章是国内著名心理专家李子勋老师在多年前公开发表的，但没给出具体的解决方案。本文作者提出新的思路，供大家探讨：苏珊近来很不顺，先因为工作安排问题与公司老板暴吵一顿，一气之下辞职，之后发现温吞水般的丈夫小K竟然在外还有一个相交至深的红颜知己。从小个性倔强、自信、行事果敢的苏珊本想给丈夫一些厉害吃吃，不曾料想，小K一副死猪不怕开水烫的样子，说已经忍让苏珊太多，不想再退让，最后直接搬出去了。苏珊刚得意几天就觉得不妥，央求丈夫回来，这下轮着丈夫不肯了。苏珊变得很沮丧，每天躲在家里吃很多的东西，有时肚胀得不得不去呕吐，如果不吃东西，她会有莫名的恐惧，觉得自己会发疯或心肌梗塞。苏珊没有太多的朋友，况且这种事也难以对别人启齿，要知道苏珊是个很要强的人。她想到去找公婆，但公婆对儿子的婚姻一直不认同，不往坏处使劲就算是菩萨保佑了。苏珊想到自己的父母，可是打苏珊有记忆开始，这两人就没有好好的过一天，连自己婚姻都搞不定的人，会给她什么好建议呢？苏珊有个大她三岁的哥哥，留学在美国，她发邮件跟哥哥诉苦，哥哥却说她向来都是自我中心，从不考虑小K的感觉，公开替小K抱不平，还说："小K能忍你五年已经算得上是圣人"。苏珊觉得不能这样下去，她到女子健身中心，想通过运动来分散自己对食物的渴求，控制体重，有几天她似乎已经找回了那种自控的感觉，但很快被她难以控制的易怒情绪破坏了。她看不惯别人，有时莫名其妙的讥笑讽刺别人，别人自然也看不惯她，孤立她。她放弃了健身，重新躲在家里，拼命地吃东西。她给妇女热线打电话，遇到个大姐似的咨询员，温柔关切的话语一下就赢得了苏珊的信任，她像迷路的孩子找到了母亲，许多的眼泪、委屈、愤怒与抱怨喷涌而出，那母亲般的咨询员就在这种疾风暴雨般的倾诉中顽强的坚持着，用她的理解，同情和无条件支持来安抚她。拿着电话的时候，苏珊觉得自己有了依靠，但放下电话面对空荡没有声息的家，像是有无穷的压力。苏珊打热线的时间一开始很短暂，后来一打就是几个小时。那可爱的咨询员受不了，她明白电话咨询只鼓励了苏珊的一种成瘾行为、依赖和无力感，说不能提供帮助了，建议苏珊去找心理医生。苏珊感觉第二次被亲人抛弃，非常孤独、愤怒与恐慌，反复打电话要求那位大姐继续接听，但热线传来的是一个陌生的声音。她绝望了，觉得都是自己不好，为什么一个好好的关系总是不能维持呢。晚上，苏珊用刀片划破了手腕，看到血落在的床单上，好像心情轻松了许多。她突然不相信自己会干这样的事，找来碘酒和纱布，处理伤口，睡着了。早上醒来，苏珊觉得该去找心理医生了，她对心理医生的想象来源于好莱坞的电影：在宽大的房间里，极具洞察力的女分析师或有灵性的男治疗师，奇妙的鲜花，松软的沙发和神秘的气氛。苏珊去了全市六个咨询机构和四家医院，找不到那种感觉，大多数心理医生看起来很普通，其貌不扬，智商不高，有的还有些庸俗。苏珊需要有良好的第一感觉，她看心理医生就像谈爱情，不想遇到没有品味的人。苏珊找心理医生就像游击队员，打一枪换一个地方，少则一次，多则三次，总是不能完整的结束一个疗程。让她很惊讶的是，每一个医生都不一样。第一个医生认为她患有抑郁症，并有自杀的危险，强烈地要求她服用抗抑郁药，遭到拒绝后，将她打发走了。第二个医生说她是适应障碍，失业、丈夫的离去给她造成严重的心理应激事件，要她用渐进性放松训练（肌肉松弛练习，深呼吸，冥想等）来控制焦虑。苏珊觉得这个医生什么都不想承担，只让她做这做那。第三个医生诊断她是边缘性人格障碍，冲动、依赖、低自尊、对焦虑不能忍耐，要求重建自我认同的能力。苏珊很反感，觉得这个医生在卖弄自己的学识，不是真正关心人。第四个医生认为她的贪食与俄狄浦斯情结（恋父恋母）有关，需要接受长期的童年分析和重要关系人分析，但苏珊觉得每周三次，连续半年的分析治疗，一是她经济承受不起，二是时间也不可能保证。第五个医生坚信苏珊的婚姻困境是来源于父母婚姻模式的潜在影响，让她接受婚姻指导。苏珊觉得医生那一套自己早就知道，如果她来讲婚姻的道理，比医生还强。第六个医生告诉苏珊，她无意识在扮演一种受害者的角色，放弃这种角色才是好转的开始。苏珊无奈地想，要能放弃我早放弃了，还等现在。第七个医生努力探索苏珊内心的对立化与冲突主题，他认为苏珊内心潜藏着许多未完成的事情，比如一些无法表达的悲伤、孤独、被遗弃感、罪恶感与愤怒，他用空椅技术来让苏珊对自己冲突的内在有所觉察。苏珊觉得过于游戏，她讨厌自己的屁股在两个椅子间动来动去。第八个医生让苏珊做催眠治疗，苏珊躺在催眠椅上，心理医生用一种拉长了的声音让她数数。苏珊跟随医生努力放松，但医生的声调让她不舒服，甚至想发笑。医生尽职地重复一些诱导语，不达目的不罢休，直到苏珊躺得背疼欲裂，第一次催眠草草结束。之后，医生说她不适合催眠。第九个医生相信苏珊需要合理情绪治疗，他说苏珊有三大情绪，抑郁：使她与正常的生活环境隔离；焦虑：导致她体重增加和睡眠困难；愤怒：使她失去对自己的判断能力。以及分析每种认知、情绪与行为的人格脚本，把苏珊弄得很糊涂。第十个心理医生竟然说苏珊在逛"医生商店"。他把苏珊称为"医生杀手"，是"训练心理医生的医生"。这让苏珊很意外，他笑着对苏珊说："你知道你在干什么吗，通过对心理医生的挫败来释放压抑的愤怒。"这让苏珊很委屈。医生又说：“你来这里就是要为自己寻找问题，但我不会满足你，我甚至觉得你的烦恼对你很重要，不要放弃它。”苏珊实在气不过，大声地哭了，哭得那个医生的脸都有些挂不住了。哭过以后，她突然对自己有了一些觉察，需要放弃依赖什么，包括心理医生，鼓起勇气自己接受现实，寻找一种新的生活道路。李子勋老师的点评：前九个医生，其实也是对的，只是双方还没建立信任关系，就忙着去帮助当事人，缺乏经验与能力。第十个医生尽管起到一定的效果，但操作方式值得商榷。以下是作者的解决思路——一倾听和分析倾听完当事人的讲述后，进行下列分析：人连续遭遇较大的生活挫折，会产生一个典型的感受：失控感。这是一种伴随着焦虑恐惧愤怒的感受，眼睁睁的看着生活越来越糟，自己却无能为力。苏珊短期内失去了工作和婚姻，求助亲友和热线失败，暴食和健身的正面效果也不大，对生活失去控制的感受非常强。之后，出现的是无能感，羞愧自责，感觉自己非常无能才会导致这一切。中国传统观念认为：没能力的人是废物，社会寄生虫是可耻的。最终出现了绝望感和心理痛苦，即抑郁状态。该状态长期持续将成为真正的抑郁症，需要药物解决。苏珊的自残是怎么回事？当心理痛苦数倍于身体痛苦，没有正常途径缓解时，用身体痛苦替代心理痛苦，就感觉不到那么痛了，称为“非自杀性自伤”。如果绝望感和心理痛苦继续增加，将导致个体自杀。要强、行事果断、冲动易焦虑的群体，对事物的控制欲较强。与之相反的性格是平和，随意，理性、控制欲弱，网络上称其为“佛系”。同样遭遇挫折，控制欲强的群体的痛苦程度更高。通过沟通交流，当事人对自身状态逐步清晰，对心理医生产生信任，可以进行后续的咨询治疗。之前多个心理医生的失败原因之一，也是没能跟当事人建立信任关系。苏珊想：你讲的道理我都知道、你的理论跟我的情况对不上、你的技术我不认可，我怎么能认可信任你。权威感和信任感，要靠心理医生的能力来争取获得。二解决方案1.生活痛苦与应对方式很多人觉得生活没有意义，问，人生的意义是什么。这种状态，有个重要因素，就是：生活长期过得不开心，甚至很痛苦，毫无快乐，才会有这种“哲学式”思考。那么，当我们处于生活痛苦中的时候，应该如何应对呢？上世纪70年代，心理学家彼得·卢因森针对抑郁群体提出行为激活疗法，该疗法对抑郁的效果超过认知行为技术，处于心理技术治疗抑郁的排行第一位[1][2][3]。理论是：通过丰富多彩的文艺体育，兴趣爱好，获得可控感，愉悦感，将挫折导致的失控感和心理痛苦进行替换。当事人列出适合自己的行为清单，每天穿插执行多个项目。由于当事人在活动中会陷入消极思维状态，心理医生或社工全程陪护监督，帮助当事人调整注意力，克服障碍困难。行为清单（也可以叫快乐清单）：（1）有规律的作息和运动。运动的项目有：搏击，跑步，球类，跳健美操，瑜伽，游泳，……（2）逛商场，逛美食街。（3）看一场电影，音乐会，戏剧节目，唱喜欢的歌。（4）茶道，弹琴，插花，种植修理植物，厨艺，跟宠物玩耍。（5）写日记博客、阅读、绘画、书法、手工。（6）去附近旅游点活动，爬山，小溪戏水，呼吸山间的新鲜空气，摄影，农家乐采摘。（7）好友聚会，视频群聊，棋牌。（8）正念训练、渐进性放松训练。（9）学一门不太难的技术。（10）……评分记录：最低0分，最高10分，记录预期分数和事后分数。例如，清单第一项是打球，当事人预估打球过程出现的可控感、愉悦感的分数是3分和4分，打完球后，再根据感觉写下4分和6分。上图是行为清单表格，如果觉得麻烦，当事人也可以准备一个小笔记本，随时写，随时记录，无需制表。清单上的项目可以不断的增加替换，最多可以列出几百个项目，穿插执行。只要身体状况和经济条件允许，有人甚至每天从早上开始，一直持续执行到晚上睡觉前。将近期的生活填充的极其丰富，最大程度提升可控感和愉悦感。执行时间阶段从几周到几个月，灵活调整。当可控感和愉悦感受获得提升的时候，无能感将被替换，觉得自己是有用的，不是废物，自责羞愧消失，取而代之的是自信和成就感。小朋友成功的搭起一座积木城堡，成年人成功的造出一栋大楼，都是成就感。2.认知行为调整与性格改善当事人从焦虑抑郁的痛苦中脱离，思维不再混乱，处于相对平静的状态，这个阶段，心理医生可对当事人的应激挫折事件进行逐个查找，认知调整，行为训练，以及后续的性格改善。苏珊失去工作是典型的性格原因，急躁要强的行事风格，使得工作理念上的冲突演变成与老板的人际冲突，以及冲动的辞职行为，欠缺考量。或是过度自信，认为老板一定会挽留自己。这种性格，也导致她朋友很少，得不到帮助支持。婚姻的失败，不完全是苏珊的自身原因，而是丈夫的状况（社交、观念、行为）发生变化，与她的性格不再匹配，婚姻的平衡被打破。如果这段婚姻终结，苏珊可以再找和前任相似男性进入婚姻，也可虑改善性格，扩大择偶的范围。性格的改善，并不是从一个人变成另外一个人，而是对生活上的各种事件，所具备的应对方式从单一僵化，逐步变得丰富灵活。对工作严谨，对同事宽容，对生活随意。强势较真的工作作风不带到家庭，家庭生活以成员的感受为主，不再经常以自己的某种正确自居，或揪住某个成员的错误不放，等等。当下的认知行为方式，挫折压力的耐受，早期的记忆心结创伤，深层价值观的探讨，这是一个系统化的长程心理咨询。需要做到哪个阶段，看当事人的愿望。篇幅所限，最后一句话总结：给我勇气改变我能改变的，给我胸怀接受我不能改变的，给我智慧去分辨这两者的区别。GrantmetheserenitytoacceptthethingsIcannotchange,couragetochangethethingsIcan,andwisdomtoknowthedifference.——《尼布尔祈祷文》注释：[1]CuijpersP,QueroS,NomaH.Psychotherapiesfordepression:anetworkmeta-analysiscoveringefficacy,acceptabilityandlong-termoutcomesofallmaintreatmenttypes.WorldPsychiatry.2021Jun;20(2):283-293.[2]宋倩,苏朝霞,王学义.抑郁症的行为激活治疗[J].中国心理卫生杂志,2013,27(9):655-658.[3]杨廷燕,李彦章,任燕玲,&李洁.(2012).行为激活疗法治疗抑郁的研究进展.中华行为医学与脑科学杂志,21(011),1049-1050.

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孩子抑郁了,应该吃药休学吗?

抑郁青少年群体是否吃药和休学，这里从读书能力角度给出一个简单的建议：观察对方的抑郁状态，焦虑成分还是阻滞成分居多。大多数抑郁群体都具备这两大特征，容易辨认，国内某些一线精神医学专家会直接使用焦虑/阻滞性抑郁这两个词，进行药物使用区分。这两个词不在诊断标准中，为了便于讲述，本文也用这两个词。DSM-5中有伴焦虑痛苦和伴忧郁特征的标注，有一定的相似对应之处。焦虑性抑郁的特点：有非常明显的生活事件引发，长期处于压力刺激疲劳的状态，当事人感到非常烦心，却无力解决，多种复杂消极情绪，焦虑郁闷沮丧懊恼愤怒等同时存在。以及长期失眠，这种失眠是睡前对于消极事件的反复思考导致。由于失眠的缘故，思维、记忆、精力会受到一定的影响，但仍然可以读书。当事人具备运动能力，可以进行体育锻炼。由于当事人知道是生活事件引发，往往拒绝吃药和休学，愿意求助心理辅导，希望尽快去除压力事件。焦虑性抑郁的心理痛苦一阵阵波浪式的难受痛苦，与想起生活事件（失去亲人、财产、工作、学业…...）相关。当注意力转移到快乐事件的时候，会开心起来，想起压力事件的时候，又会转回到消极状态。当压力增加到难以忍受，极度焦虑痛苦绝望，出现自杀想法和行为。压力消失，焦虑痛苦和自杀的想法也随之消失。这么看来，焦虑性抑郁，实质上是较重的焦虑抑郁情绪。阻滞性抑郁的特点：发病前，生活中没有明显的压力应激事件出现，或是即使存在一些压力，也不足以导致发病。当事人处于长时间的持续心境低落，死气沉沉，多数都是比较单一的郁态。愉悦感缺失，哪怕遇到再好的事情，平常会让自己欣喜若狂的事情，也开心不起来。有的人会整天持续处于无缘无故的悲伤状态，之前并没受刺激，等等。典型的抑郁心境具有晨重暮轻的生物节律特点，情绪低落在早晨较为严重，傍晚时可有所减轻，思维能力：思维、记忆、精力全面下降，感觉脑子变迟钝了，之前容易看懂的课文，题目，现在阅读起来费劲，解题困难，甚至自己写的文章都看不懂。浑身无力，在学校多爬几层教学楼就感觉很累，需要停下来喘气。这种疲劳是无缘无故的，并不是之前做了过度劳累的事情。饮食方面：缺乏饥饿感和食欲。到了吃饭的钟点，不觉得肚子有多饿。味觉下降，看到昔日喜爱的饭菜，美食，没有任何想吃的欲望，吃起来也没有很香很可口的感受。这种食欲变差，不是由于心情糟糕而吃不下饭。睡眠障碍方面：不因为生活中的烦恼而失眠，而是莫名其妙的无法入睡。或是早醒，甚至一个夜晚会醒多次，而且间隔的时间越来越短，直接影响白天的工作学习。有些患者则是完全相反的嗜睡状况，长时间睡眠仍然感觉非常困。抑郁症的“抑”和“郁”国内最大的抑郁社团“渡过”的创始人张进先生，对抑郁症一针见血的提到：抑郁症这个词的关键，不在郁，而是抑。思维被抑制、快乐被抑制、运动被抑制、睡眠被抑制。他说的这个类型，指的是真正的典型抑郁症发作状况，属于心境障碍的一个分支。通俗点说：大脑生病了。这种状况，药物治疗的效果较好。低落的心境与当事人的处境无关，并不是生活事件导致的心情糟糕。阻滞性抑郁导致的自杀原因阻滞性抑郁导致的缺失愉悦感状态出现后，一部分当事人想弄清楚自己怎么回事，会主动去寻找快乐，但寻找的结果往往是失望。笔者的一个高中生案例，发现自己丧失愉悦感后，骑个单车满大街寻找能让自己开心的事，结果转了两天，尝试了之前所有的兴趣爱好，仍然开心不起来。加上身体出现了难以描述的难受状况（躯体化障碍），以及家人不理解，认为是孩子是“做作”、偷懒贪玩，开始计划如何自杀；电视剧《小欢喜》的英子同学，长时间严重失眠，成绩急度下降，愉悦感缺失。她去自己兴趣所在的天文爱好者夏令营，但到了该场所后，仍然发现自己快乐不起来，绝望中跳海。生理因素导致的错误认知：与当事人生活处境、价值观不符的，不适当的内疚、自罪、无望感，出现反复的死亡或自杀的想法。例如，认定自己活着是多余的，只会拖累别人。自己死了，世界就变好了。以及出现诱导当事人实施自杀的幻觉画面和声音。这种情况，当事人一般都愿意吃药，也由于读书能力下降得厉害，会主动提出休学的要求。对于心理咨询没需求，知道跟心理压力关系不大。丧失社会能力本身也是压力事件，需要心理支持，告知当事人这是怎么回事，能够治愈。有的人认为自己变成废物了，是社会寄生虫，不如死了算了。焦虑性抑郁和阻滞性抑郁的转换过程：笔者有次到电动车市场，听一位技术员讲解蓄电池的保养：如果蓄电池的电量已经耗尽，电车仍然处于开启耗电状态（车主忘记拔钥匙关车灯就离开了），或是电量耗尽后没及时充电，电池内部会开始损坏。损坏到一定时候，再充电已经充不进了，只能将电池拆解维修。另外，有的蓄电池出厂的时候存在缺陷，即使正常使用，短期内也会出故障，同样需要返厂维修。同理：焦虑性抑郁，类似电池的电量即将耗尽，必须停止使用，进行充电，充满电后即可完全恢复；阻滞性抑郁，类似电池开始损坏，必须尽快修复。这种损坏可以是社会事件、心理压力导致，也可以没有什么外来原因，纯粹是家族史、基因变化导致的生物病变。尽早治疗，更容易恢复还原。焦虑性抑郁群体长期处于压力应激失眠状态，会过渡成为阻滞性抑郁，这个时候靠休息和心理咨询的效果已经不大了，必须先进行药物治疗。典型案例：一个大一学生严重抑郁，思维能力急剧下降，没法读书，不得不休学，医生问病史，当事人的家教极其严格，初中就开始焦虑抑郁，但能够隐忍，成绩还挺好，外表看不出。这样熬了多年，拼尽全力考进一所双一流大学，还是热门专业，以为终于可以轻松了，没想到，热门专业的读书压力同样很大，终于承受不了，崩溃。治疗：焦虑性抑郁由于存在非常明显生活事件，心理压力，以社会干预和心理治疗为主，药物为辅；阻滞性抑郁以药物治疗为主，心理为辅。有的阻滞性患者在发病前存在较大的社会压力，转入阻滞状态后，几乎不会考虑压力事件，焦虑变得很少，只有单一的抑郁心境。在药物治疗过程中，一部分患者会从阻滞状态回到焦虑状态，开始为现实问题感到烦恼着急，这个时候再进行心理治疗和社会干预。一般情况下，确诊的双相群体几乎都具备阻滞状态，中度和中度之后的单相群体存在阻滞。少数阻滞个体躺平休息一段时间后，没有心理治疗和用药，也会自行恢复。这种状况，单双相群体都存在，单相居多，双相能够长期自我恢复的很少。由于双相群体存在躁郁循环，当循环到两者之间的间歇状态或轻躁状态的时候，自己和家人都会以为自行恢复了，或被心理技术治疗好了。这在心理治疗上是很常见的误区，一段时间后又会循环到郁态。比较特殊的状况：一部分青少年们经过治疗一段时间后，情绪问题缓解，能吃能玩能睡，却没法读书考试，只能蜗居家里玩游戏。这在成年人看来完全没法理解，认定就是偷懒逃学。这种状况，仍然是思维能力被阻滞，需要继续调整药物治疗。参考文献喻东山精神科合理用药手册（第四版）[M].江苏：凤凰科学技术出版社，2020.美国精神障碍诊断与统计手册DSM-5--------------------------------------------------------------本文的两位审核专家：

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