下肢慢性溃疡已经成为常见的感染性疾病,患者由于错误使用药膏或偏方处理创面,严重者将导致截肢。对于此病,内科不敢医,外科不愿治,是患者常常面临的尴尬局面。下肢溃疡,不妨看看烧伤科谢举临(中山大学附属第一医院烧伤科主任医师、博士导师)下肢溃疡,外科常见的感染性疾病近年来,下肢皮肤溃疡已成为临床常见的外科感染性疾病,且有逐年增多的趋势,患者以老年居多。然而,与日益增高的发病率形成鲜明反差的是,当前社会对于此类疾病认识不足、重视程度不够。在多年的临床工作中,笔者发现有相当一部分人因轻视疾病、错误地使用“药膏”或“民间偏方”处理创面而导致治疗延误,病情加重。因此,正确地认识和处理这类疾病就显得尤为重要了。糖尿病足溃疡是常见的下肢皮肤溃疡。随着糖尿病患者逐渐增多,糖尿病足慢性感染性创面发生率也不断上升。糖尿患者中,将有15%的患者会发生糖尿病性溃疡进而导致糖尿病足,严重的将面临截肢。而这无疑将严重影响患者今后的生活质量,并给其家属及社会带来巨大的经济负担,而且给患者的身体和心理带来了双重痛苦。因此,提高慢性创面的治疗水平,尽快消灭溃疡创面、降低截肢率,提高患者生活质量,迫在眉睫。找不到对口科室,患者面临截肢糖尿病足慢性创面的处理和治疗,在国外已成为一门新兴的专业。但是糖尿病足慢性疾病引起的创面种类多、涉及专业面广、机理复杂,因此慢性糖尿病足创面处理已成为外科领域难处理的问题之一。慢性创面处理不当或延误治疗,将对患者产生严重后果。严重者可导致患者生命危险。然而,现实当中糖尿病足慢性创面患者往往因找不到对口科室而面临着“内科不敢医,外科不愿治”的两难境地。这类慢性创面患者求医无门,往往在内科、外科跑了一圈,都没有找到比较合适的治疗科室,最后不少患者索性自己买药回家,结果因为贸然用药、不正确操作引发了严重后果,甚至一些患者最后只好截肢。目前许多大医院的烧伤科已经演变成更广义的皮肤外科,凭借处理创面技术的独特优势,不仅仅治疗烧伤患者,很多复杂的慢性难愈合的皮肤溃疡,如糖尿病足、下肢血管性溃疡、慢性感染性创面、放射性溃疡、恶性皮肤癌、慢性骨髓炎、褥疮等各种原因引起的慢性难治性创面也可在烧伤科得到及时、专业、系统、有效的治疗。下肢溃疡,往往由动脉闭塞引起很多下肢的溃疡,往往由下肢动脉硬化闭塞症(PAD)引起,这是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成,引起下肢动脉狭窄、闭塞,进而导致肢体的慢性缺血、坏死。PAD多见于中老年人,吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症是其危险因素。患者早期可无明显症状,或仅有轻微不适,如畏寒、发凉等。之后逐渐出现间歇性跛行症状,也是PAD的特征性症状。表现为行走一段距离后,出现患肢疲劳、酸痛,被迫休息一段时间;休息后症状可完全缓解,再次行走后症状复现,每次行走的距离、休息的时间一般较为固定。病变进一步发展,则出现静息痛,即在患者休息时就存在肢端疼痛,平卧及夜间休息时容易发生。如果病情没有得到有效控制,最终肢体可出现溃疡、坏疽,多由轻微的肢端损伤诱发;而且此时患足疼痛剧烈,患者常难以忍受。治疗创面,别忘控制原发病对于下肢溃疡创面的处理,一般包括改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗等六环。在此基础上,还要控制病因(如降压、降脂和戒烟)。经过综合治疗后,很多患者都可以免于截肢(或截趾)的命运。当然,如果我们仅仅是停留在治疗患者创面上,未免就“一叶障目,不见泰山”了,这也是当前一个不小的误区。实际上,读者通过笔者上面的叙述已不难发现,这些皮肤溃疡往往是某一疾病发展到一定阶段的并发症。因此,在治疗皮肤溃疡的同时,我们还需要积极的治疗或控制原发疾病。(编辑:刘闽军)
“医生啊,赶紧给我处理一下,实在太痛了” 这是黄阿叔来到中山大学附属第一医院烧伤科时对我们说的第一句话。黄阿叔今年67岁,患有高血压4年多了,平时抽烟喝酒不断,1年来走路时走200米左右就开始脚痛,跛行,要稍事休息后才能继续走。现在右足无诱因的红肿、疼痛40多天了,近8天来右脚第4、5脚趾还开始变黑,发臭,流出黄色脓性分泌物。也就是脚开始红肿痛的时候,黄阿叔儿子带他去了当地医院治疗,当时才第一次发现阿叔患有糖尿病,当时血糖竟然高达17.9mmol/L(正常人餐后血糖<7.8mmol/L)。在当地治疗后,虽然阿叔血糖慢慢稳定,但是右足红肿疼痛却持续不断,脚趾发黑、坏死范围也越来越大,黄阿叔的儿子非常着急,带着他在当地多家医院辗转治疗,都没有明显好转,甚至有些医生告诉他们必须截肢治疗。作为一个汕尾人,黄阿叔得知这个消息后情绪非常激动,坚决不同意截肢。眼看着病情越来越严重,阿叔的儿子在网上得知中山大学附属第一医院对于糖尿病足保肢治疗经验丰富,因此,带着希望求助于我们。 入院时患者右足全足红肿明显,第4、5趾发黑、坏死,足趾坏死边缘可见黄白色脓性分泌物渗出。启动多学科诊疗。 当时接诊黄阿叔的是烧伤科副主任谢举临教授,经验丰富的谢举临教授在仔细询问病史,对黄阿叔进行细致的体查以及必要的检查化验后,考虑阿叔的右脚是下肢动脉闭塞引起的足趾坏疽合并了糖尿病足,并且已经继发了感染,阿叔已经出现了发热、白细胞升高等感染向全身扩展的表现,如不及时处理,恐怕真的需要截肢来控制感染、挽救生命了。谢举临教授当机立断,启动了我院糖尿病足MDT(多学科诊疗)团队,汇集了烧伤外科、血管外科、普外重症医学科、内分泌科等专科教授们进行病例讨论,得出了以下结论:黄阿叔多年大量的抽烟喝酒,以及不曾重视过的可能的糖尿病,引起了阿叔下肢动脉血管的闭塞,这也是他间歇性跛行的原因。此次发病后足趾动脉闭塞导致足趾坏死,加上血糖控制极差,引起了局部的感染,最终波及全身。经过MDT团队讨论,考虑黄阿叔病情严重且复杂,需要各科专家通力协作,联合治疗: 内分泌科、重症医学科: 患者目前全身病情严重,局部感染波及全身,有感染性休克的危险。其基础病以糖尿病、高血压为主,足趾坏疽后继发感染导致控制血糖的难度上升,而波动的血糖也不利于患者足部的伤口治疗。重症医学科XXX教授和内分泌科YYY教授带领团队,通过抗感染、控制血糖血压、纠正水电解质平衡紊乱、改善微循环等手段,稳定了患者全身情况,降低了进一步治疗的风险,并且在患者住院全程保驾护航,随时为患者调整内科治疗方案; 烧伤外科、血管外科: 在患者全身情况较前稍稳定后,外科的干预便提上日程。行下肢血管CTA提示患者双侧膝下动脉均存在大量的斑片、斑点状钙化,伴多处狭窄和闭塞,有做下肢动脉再通手术指征。而患者足部感染严重,也有去除感染来源,做清创手术的必要性和紧迫性。考虑患者全身感染来源为足部创面,如不去除感染来源,不但细菌感染范围会进展、扩大,而且患者全身情况还将继续恶化,风险极大。经过探讨,外科团队决定尊重黄阿叔意见,先行保肢治疗。由烧伤外科谢举临教授亲自主刀为黄阿叔行清创治疗,术中见患者第1-4足趾均坏死、感染严重,前半部分足掌亦有大量坏死,甚至骨髓腔里都可见脓液。为了帮助患者保住肢体,谢举临教授团队小心谨慎地在去除坏死组织的基础上尽量帮助患者保留脚掌结构,为日后患者的行走保存结构基础。 清创术后,去除坏死组织的同时尽可能保存足掌结构 在去除了感染的来源后,黄阿叔的全身情况在内分泌科和烧伤外科专家的共同诊治下好转、稳定。此时,由血管外科团队充分评估患者下肢血管病变情况后,制定了手术方案,为黄阿叔做了右下肢动脉球囊扩张+支架成形手术,成功开通右下肢动脉血管。如同干旱的土地遇上一场酣畅的春雨,患者右足缺血的创面在血管外科专家的干预下重获血运,如同新生。此时,烧伤外科为患者创面做了植皮手术,彻底封闭创面。 植皮后创面覆盖,经过短时间的换药治疗后全部愈合,并且保留了患者肢体。 “我爸现在每天走路去买菜!” 在经过了一个多月的住院治疗后,黄阿叔彻底摆脱了长期下肢疼痛的折磨和截肢的阴影,积极进行功能锻炼,重新恢复了对生活的热爱。于是在随访的时候,阿叔的儿子兴奋地对我们说出了以上的话。 虽然黄阿叔的脚保住了,但是对于他的糖尿病和高血压,还是需要持续的监测和治疗,我院MDT团队的内分泌科专家为黄阿叔制定了在家的糖尿病、高血压监测治疗方案,并对患者的病情进行密切随访,同时,在烧伤外科谢举临教授的指导下,黄阿叔掌握了科学的功能康复方法和预防糖尿病足的知识,从根源上避免糖尿病足的再次出现。 中山大学附属第一医院烧伤外科谢举临教授表示,糖尿病足是一种糖尿病的慢性并发症,是涉及全身各个系统的跨学科复杂疾病,在初期表现为局部小溃疡或者皮肤破损的时候很难获得患者或家属的重视,从而进展、扩大,甚至导致截肢的命运。为此,中山一院糖尿病足MDT治疗团队摸索、建立了一套包括全身建立了一套包括全身支持治疗、血管重建、清创坏死组织、创面修复以及康复锻炼、预防复发在内的五合一综合保肢治疗方案,多年来为合并下肢动脉硬化闭塞的糖尿病足患者们解除病痛,保留肢体,获得了广东地区广大糖尿病患者及家属的信任和肯定,也积累了大量疑难复杂病例的成功治疗经验,解决了糖尿病足患者保住肢体、保住生活质量的迫切需求,同时利用中山一院强大的平台和各优势学科,全程保障糖尿病足患者各系统专科治疗需求,利用MDT团队优势减少了患者住院时间,降低住院费用,使患者受益最大化。
据统计,我国约有1.5亿糖尿病患者,而且这个数量还在不断增加。糖尿病足是糖尿病的并发症之一,在糖尿病患者一生中的罹患风险高达25%。同时,全球每20秒就有1人因糖尿病足截肢。因此糖尿病足有着高患病率、高截肢率及高死亡率的特点,不仅严重影响了患者的生活质量,并给其带来巨大的痛苦和经济负担。那么糖尿病朋友应该如何预防糖尿病足?如果得了糖尿病足又该怎么办呢?今天,中山大学附属第一医院烧伤科的谢举临教授将为我们详细解答。 糖尿病足是什么 谢举临教授告诉我们,糖尿病足,是指糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度下肢血管病变而导致下肢感染,形成的下肢溃疡及(或)深部组织破坏。糖尿病足的病因及发病机制非常复杂,尽管对糖尿病足的诊治技术在不断进步,糖尿病足的病因至今仍未明了。 糖尿病足有哪些表现呢 有些朋友会问了,怎样才能知道自己是否有糖尿病足呢?在此,谢教授提示,当糖尿病患者出现以下几种表现时,就要警惕是否患有糖尿病足并第一时间赴医院进一步明确。 1. 小腿或足部皮肤干燥而无汗,在没有外界因素刺激的情况下出现刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失,感觉自己下肢像穿了袜子一般,走路有踩棉花的感觉; 2. 小腿或足部皮肤干燥弹性差、肌肉萎缩、皮肤温度低、足背动脉搏动减弱或者消失时; 3. 小腿或足部皮肤出现溃烂,伤口长期不愈并有加重的倾向,有异味、分泌物,伤口周围皮肤出现发红、肿胀、温度增高并疼痛、及肢端发黑变形时。 当糖尿病患者出现上述表现时,患者本人或家人就应该警惕,并尽快将患者送医院就诊,不要听信偏方或擅自使用药膏,因为错误的治疗方法往往会加重患者的病情,延误治疗时机,甚至导致不得不截肢来拯救患者。 糖尿病足该如何治疗呢 近年来糖尿病足的患者数量逐年增多,然而,与日益增高的发病率形成鲜明反差的是,老百姓对这种疾病的重视和了解程度却没有显著提高,很多患者患病后也不知道选择什么科室来看病。目前许多大医院的烧伤科已经演变成更广义的皮肤外科,凭借处理创面技术的独特优势,很多慢性难愈合的伤口在烧伤科可以得到及时、专业、系统、有效的治疗。找对了科室,接下来就是治疗了,有些朋友会问了,糖尿病足一定要截肢吗?其实不然,谢教授和他的团队在数年的治疗及试验经验下得出,糖尿病足的治疗不是唯一论,而是多元论。针对糖尿病足的治疗,谢教授团队经过多年的临床实践提出了严重糖尿病足“五合一”的综合保肢技术,具体包括系统的内科对症治疗(控制血糖、营养神经、改善循环、支持治疗、抗感染)、早期广泛彻底清创、负压治疗、血管重建、后期采用换药、手术植皮或皮瓣修复创面。大量的循证医学证实,“五合一”的综合保肢技术对提高糖尿病足治愈率、缩短愈合时间、减少溃疡复发率、降低截肢率以及改善患者生活质量有重要的作用。谢举临教授团队认为,糖尿病足的治疗方案应当根据患者的情况而定,个体化治疗,最大程度的保证患者的生活质量,与患者共同制定最优方案。 糖尿病足的预防 比之治疗,更重要的是预防。预防措施做得好,患糖尿病足的风险将会大大降低,在此,谢教授建议:糖尿病患者需要做到和避免以下几点: 除此之外更要控制好糖尿病,使空腹血糖维持在8mmol/L以下。 比之医生,普通人特别是糖尿病患者更应该了解如何预防糖尿病足,同时患糖尿病及糖尿病足的患者也不要有太大的心理压力,做好预防,选对科室,以良好的心态和医生共同去解决糖尿病足。