首都医科大学附属北京天坛医院 内分泌科方红娟无功能垂体瘤术后复发转变为垂体ACTH瘤在临床上十分罕见。49岁男性,视力减退、双额部头痛及性欲下降起病,初次发病无库欣综合征表现,也无临床及激素水平改变提示其为有功能的垂体瘤,头CT结果提示鞍区占位,垂体大腺瘤。历经3次神经外科手术(肿瘤病理为厌色性细胞性垂体腺瘤,PRL/GH/ACTH染色阴性)及1次伽马刀放疗术。第3次复发时表现为库欣综合征的临床特征及体征,内分泌科实验室检查皮质醇及ACTH水平增高且节律消失,大小剂量地塞米松抑制试验及岩下窦采血结果均符合ACTH依赖性库欣病诊断,影像学检查结果提示垂体瘤再次复发,术后病理确诊ACTH瘤。提示垂体瘤分泌激素的免疫活性及生物学特性会随时间变化,尽管继发于垂体无功能腺瘤的库欣综合征在术后或gamma刀治疗后短期出现,但是其具体原因目前尚不清楚。垂体瘤患者术后必须严密跟进,即使术后缓解,而这种缓解的长期结果是不可预知的。
身材矮小是当今儿童生长发育中最为常见的内分泌疾患,也是儿童自身,家长,教师,社会都极为关注的问题。但尽管如此,家长和/或患儿常常不能及时察觉患儿生长速度减慢,往往要等到其身高明显落后时才引起重视。此外在临床上还发现许多家长往往把“矮小”当作“晚长”,想象着孩子会有一个意想不到的青春期猛长时期,结果却错过了矮小最佳诊断治疗时机。那么什么是矮小呢?医学上将身高低于同种族、同性别、同年龄儿童身高均值的-2SD或第3百分位定义为矮小症。通俗地讲就是100个同龄、同性别的孩子从矮向高排队,低于第3个人的高度即为矮小。对于家长而言,处于生长发育阶段的孩子身高在班上按从矮到高排队站在前三个,每年身高增长小于5cm时,就应该及时关注,需要就医。同时,有过颅咽管瘤,垂体瘤手术史的孩子,家长也应该关注孩子的身高。矮小是很多疾病的一个临床表现,如果家长发现孩子有矮小表现,应尽早到专科门诊就医,不要使这些孩子丧失了及早诊断和治疗的机会。引起矮小的原因有很多,常见的有:1. 内分泌疾病,如生长激素缺乏症,甲状腺功能减低症、糖尿病、性早熟2. 颅咽管瘤,垂体瘤术后矮小3. 慢性内科疾病4. 宫内发育迟缓5. 遗传代谢性疾病6. 骨骼畸形7. 中枢神经系统感染
概述:痛风是嘌呤代谢障碍,尿酸排泄减少,由遗传性和/或获得性引起的一组异质性疾病。主要表现为高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致急性关节炎、痛风石、间质性肾炎,严重者呈关节畸形及功能障碍。常伴尿酸性尿路结石。其患病率随着生活方式改变和经济水平的提高而逐渐上升。痛风的分类一、 原发性痛风原发性痛风与遗传因素相关,越来越多的研究表明原发性痛风与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。主要遗传方式有:1.特发性(原因未明)的分子缺陷导致尿酸排泄减少,占原发性痛风的80%--90%,其次为尿酸产生过多,占原发性痛风的10%一20% 。2.酶及代谢缺陷仅占原发性痛风的1%。二、继发性痛风主要因肾脏病、血液病等疾病,或药物、高嘌呤食物等引起的。1.酶及代谢缺陷:肌源性高尿酸血症、Lesch-Nyhan综合征、PRS亢进症、VON Gierke病、APRT缺失症。2.细胞过量破坏: 溶血、烧伤、外伤、化疗、放疗、过量运动。3.细胞增殖: 白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、红细胞增多症。4.饮食因素:高嘌呤饮食,过量饮酒。5.肾清除减少: 肾衰竭、酮症酸中毒、妊娠高血压综合征、药物、毒素。6.细胞外液量减少 :脱水、尿崩症。痛风的发病机制痛风的发生应取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度。 一、高尿酸血症的机制 血尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收和生成与分解和排泄。 1、吸收:体内的尿酸20%来源于富含嘌呤食物的摄取,摄人过多可诱发痛风发作,但不是发生高尿酸血症的原因。2、分解:尿酸是嘌呤代谢的终产物,正常人约1/3的尿酸在肠道经细菌降解处理,约2/3经肾原型排出,人类缺乏尿酸酶,故尿酸分解降低作为高尿酸血症的机制已被排除。3、生成:体内的尿酸80%来源于体内嘌呤生物合成。参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有三种:次黄嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、鸟嘌呤核苷酸。核苷酸的生成有两个途径:主要是从氨基酸、磷酸核糖及其它小分子的非嘌呤基的前体,经过一系列步骤合成而来;另一途径是从核酸分解而来,核苷酸再一步步生成尿酸。在嘌呤代谢过程中,各环节都有酶参与调控,一旦酶的调控发生异常,即可发生血尿酸增多或减少,其中致尿酸生成增多的主要为PRS亢进症、HGPRT缺乏症等。4.排泄:在原发性痛风中,80%~90%的发病直接机制是肾小管对尿酸盐的清除率下降,致血尿酸增高的主要环节认为是肾小管分泌下降,也包括重吸收升高。尿酸排泄减少常与生成增多相伴。二、痛风发生机制 痛风指尿酸盐结晶、沉积所致的反应性关节炎或/和痛风石疾病。尿酸在体液中处于过饱和状态。血尿酸的正常范围有一定跨度,一般导致过饱和的血尿酸浓度均超过7.0mg/d1。有一些因素也影响尿酸的溶解度,比如雌激素、温度、H+浓度等可促进尿酸游离。高尿酸血症时,即使合并尿酸性结石也不称之为痛风。高尿酸血症只有10%一20%发生痛风。痛风的临床特点 长期出现高尿酸血症史,多见于体型肥胖的中老年男性和更年期后女性,5%~25%可有痛风家族史。一、急性关节炎 急性关节炎是痛风的首发症状,是尿酸盐结晶、沉积引起的炎症反应。起病急骤,典型者多于午夜起病,剧痛而惊醒,最易受累部位是坶跖关节,依次为踝、跟、膝、腕、指、肘等关节。90%为单一,偶尔双侧或多关节同时或先后受累,呈红肿热痛,可有关节腔积液,也可伴发热、白细胞增多等全身症状。发作常呈自限性,数小时、数天、数周自然缓解,缓解时局部可出现本病特有的脱屑和瘙痒表现。缓解期可数月、年乃至终生。但多数反复发作,甚至到慢性关节炎阶段。个别患者无缓解期直至延续到慢性关节炎期。一般疼痛明显,少数症状轻微。多于春秋季发病,饮酒、高蛋白饮食、脚扭伤是重要诱因,还有穿紧鞋、多走路、受寒、劳累、感染、手术等也为常见诱因。 尿酸盐结晶的来源:①过饱和的尿酸释放到关节液中,正常情况下pH 7.4,温度37。C时尿酸钠的溶解度为380umol/L。血尿酸过高与血浆白蛋白、球蛋白结合减少,加之关节局部pH、温度降低等,尿酸盐结晶析离。②关节滑膜上的痛风微小结晶脱落。析出的结晶激活了Hageman因子、5—羟色胺、血管紧张素、缓激肽、花生四烯酸及补体系统;又可趋化白细胞,使之释放白三烯B4和糖蛋白化学趋化因子;单核细胞也可在刺激后释放白细胞介素1等炎性因子引发关节炎发作。二、痛风石及慢性关节炎 痛风石是由尿酸单钠细针状结晶沉淀所引起的一种慢性异物样反应,周围被单核细胞、上皮细胞、巨大细胞所形成异物结节,引起轻度慢性炎症反应。痛风石除中枢神经系统外,可累及任何部位,最常见于关节内及附近与耳轮。呈黄白色大小不一的隆起,小如芝麻,大如鸡蛋;初起质软,随着纤维增生渐硬如石,是痛风特征性损害。关节附近因易磨损,加之结节隆起使表皮菲薄,易破溃成瘘管,有白色糊状物排出,瘘管周围组织呈慢性肉芽肿不易愈合,但很少继发感染,可恢复性差。进而伤害皮下组织、滑膜囊、软骨、骨,造成组织断裂和纤维变性,软骨、骨破坏最显著,累及关节增多,甚至到脊柱、下颌等各关节,软骨呈现退行性变,血管翳形成,滑囊增厚,骨质侵蚀缺损乃至骨折,加之痛风石增大,招致关节僵硬、破溃、畸形。 三.痛风性肾病 痛风性肾病的特征性组织学表现是肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶,其周围有圆形细胞和巨大细胞反应,呈慢性间质性炎症过程,导致肾小管变形、上皮细胞坏死、萎缩、纤维化、硬化、管腔闭塞,进而累及肾小球血管床。临床表现为蛋白尿、血尿、等渗尿,进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全表现。痛风患者17%~25%死于尿毒症,但很少是痛风单独引起,常与高龄、高血压、动脉硬化、肾结石或感染等综合因素相互作用有关。急性梗阻性肾病也称为高尿酸血症肾病,主要见于放疗、化疗等致急剧明显的血尿尿酸增高的患者,导致肾小管急性、大量、广泛的尿酸结晶阻塞——急性肾衰竭。病理学研究证实90%~100%痛风患者有肾损害。 四、尿酸性尿路结石结石在高尿酸血症期即可出现,在高尿酸血症中占40%,占痛风患者的25%,较普通人群高200倍,在结石中占10%。其发生率与血尿酸水平及尿酸排出量呈正相关,血尿酸在713.5μmol/L、24小时排出量超过1100mg时,尿酸性尿路结石发病率达50%。绝大多数为纯尿酸结石,特点是X线不显影,部分与草酸钙、磷酸钙混合,X线可显影。泥沙样结石常无症状,较大者有肾绞痛、血尿。在结石病因中,还包括尿pH、尿酸浓度、结石基质的可能利用度、尿内可溶性物质水平等,特别是尿pH,当pH 8.0时尿酸溶解度增加100倍。 五、痛风与代谢综合征 目前已把高尿酸血症及痛风列入代谢综合征中的一个表现,代谢综合征常与痛风伴发,以肥胖、原发性高血压、高脂血症、2型糖尿病、高血凝症、高胰岛素血症为特征,在肥胖的中老年人中占多数,近年有发病年轻的趋势。 实验室及其他检查 一、血尿酸测定: 采用血清标本、尿酸酶法,正常值男性150~380μmol/L,女性100~300μmol/L。一般男性>420μmol/L,女性>μ350mol/L可确定高尿酸血症。由于存在波动性,应反复监测。各临床实验室有不同的标准。 二、尿尿酸测定: 高尿酸血症可分为产生过多型、排泄减少型、混合型、正常型四型。限制嘌呤饮食5天后,每日尿酸排出量仍超过600mg,可认为尿酸生成增多。 三、滑囊液检查: 急性关节炎期,行关节腔穿刺,抽取滑囊液检查,在旋光显微镜下,见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。同时发现白细胞,特别是分叶核增多。 四、痛风结节内容检查: 标本取自结节自行破溃物或穿刺结节内容物 五、X线检查:急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀;慢性期或反复发作后,可见软骨缘破坏,关节面不规则,软骨面、骨内、腔见软骨缘破坏,关节面不规则,软骨面、骨内、腔内可见痛风石沉积,骨质边缘可见增生反应等非特异表现;典型者由于尿酸盐侵蚀骨质,使之呈圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损,为痛风的X线特征。六、关节镜检查: 在痛风发作时,常在滑膜上见到微小结节,冲洗关节腔时,可见部分结晶脱落到关节腔内。七、X线双能骨密度检查: 在X线检查尚无变化时,可早期发现受伤害的关节骨密度下降。八、超声显像: 尿酸性尿路结石X线检查不显影,但超声显像可显影。混合型结石X线、超声显像均可显影。诊断 1.结合家族史、代谢综合征临床表现、中老年男性,有发病诱因,突然半夜关节炎发作或尿酸结石出现,血尿酸水平增高,可考虑诊断痛风。2.有条件作关节腔穿刺、痛风石活检、X线检查、关节腔镜检查等可辅助诊断。3. 疑难诊断者可用秋水仙碱诊断性治疗,如果治疗迅速显效,具有特征性诊断价值。鉴别诊断有些病例表现不典型,需与其他疾病做鉴别。1.急性关节炎:①风湿性关节炎:多见于青少年,以膝关节炎为主,常伴环形红斑等;②类风湿关节炎:多见中青年女性,好发小关节,呈梭形肿胀,类风湿因子滴度高;③创伤性关节炎:因痛风常在创伤后发作故易误诊,重要的是痛风病情和创伤程度呈不平行关系;④化脓性关节炎:全身中毒症状严重,而滑囊液无尿酸盐结晶;⑤假性关节炎:罕见,老年膝关节炎,滑囊液中可见焦磷酸钙结晶。 2.尿路结石: 草酸钙、磷酸钙、碳酸钙结石X线显影,易与混合型尿酸结石混淆,但痛风性结石有高尿酸血症及相应痛风表现。胱氨酸结石X线也不显影,但血尿酸不高。3.慢性关节炎 ①类风湿关节炎:关节呈慢性僵直畸形,多见于中青年女性,血尿酸不增高,X线缺乏穿凿样特征性缺损;②牛皮癣关节炎:约20%伴高尿酸血症,表现不对称趾(指)端关节破坏及骨质吸收,X线末节趾(指)呈笔帽状;③骨肿瘤:多处穿凿样破坏以致骨折、畸形而误诊为骨肿瘤。治疗 治疗原则为早期、迅速、有效止痛,彻底终止急性关节炎发作,防止转成慢性关节炎。应卧床休息,置受累关节于最舒适位置。一、急性期治疗1、秋水仙碱: 可减少或终止因白细胞和滑膜内皮细胞吞噬尿酸盐所分泌的化学趋化因子。抗炎症、止痛特效,一般用法:①口服法:0.5mg/h或lmg/2h,一日总量4—8mg,持续24—48小时,或在出现胃肠道症状前停止使用;②静脉法:可减少胃肠反应。一般1~2mg溶于生理盐水20ml中,5~10分钟缓慢注射,4~5小时可再次注射,总剂量不超过4mg。切勿外漏!可造成组织坏死。90%以上病例可终止发作。注意:秋水仙碱副作用和毒性很大,恶心呕吐、腹泻、肝细胞伤害、骨髓抑制、脱发、呼吸抑制等。故有骨髓抑制、肝肾功能不全、白细胞减少者禁用,治疗无效者,不可再用,应改用非甾体抗炎药。2、非甾体抗炎药: 吲哚美辛(消炎痛))一次25-50mg,一日3次;双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、阿明洛芬、阿西美辛、尼美舒利、舒林酸、萘普生、美洛昔康、吡罗昔康等非甾体抗炎药均可酌情选用,症状控制后减量。应注意非甾体抗炎药也有较多的消化系统、血液系统、肾脏等副作用。3、糖皮质激素治疗:上述两类药无效或禁忌时,泼尼松 30mg/日,一般在24~36小时缓解。糖皮质激素也有明显副作用,有禁忌症时需遵医嘱。4、急性发作期促进尿酸排泄及抑制尿酸合成药可暂缓应用。二、间歇期和慢性期处理 控制血尿酸在正常水平,防治和保护已受损脏器的功能。 1、促进尿酸排泄药: 尿酸排泄减少是原发性痛风的主要原因,本药适用于高尿酸血症期及发作间歇期、慢性期。当内生肌酐清除率3.57mmol(600mg)以上时不宜使用。主要是抑制肾小管的再吸收。可持续用药12~18个月,直至尿酸平稳。常用药有:①丙磺舒(羧苯磺胺)初用0.25g,一日2次,两周内增至0.5g,一日3次,一日最大量2g;②磺吡酮(苯磺唑酮)作用比丙磺舒强,一次50mg,一日2次,渐增至100mg,一日3次;③苯溴马隆,作用更强,一日1次,25—100mg。常有皮疹、发热、胃肠道刺激、激发急性发作等副作用。用药期间需多饮水,服碳酸氢钠每日3~6g等碱性药。2、抑制尿酸合成药:机制是抑制黄嘌呤氧化酶,阻断黄嘌呤转化为尿酸。适用于尿酸生成过多者,或不适于使用促进尿酸排泄药者。别嘌醇:用法为0.1g,一日3次,渐增至0.2g,一日3次;也可0.3g,一日1次法。可与促进尿酸排泄药合用,作用更强;也可单独使用。副作用有胃肠道刺激、皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等。肾功能不全者,宜减半量应用。 3、功能障碍者: 保护肾功能,关节体疗,剔出较大痛风石等。发生急性肾衰竭者,先用乙酰唑胺0.5g,以后一日3次,每次0.25g。并大量经静脉补液和补给1.25%碳酸氢钠溶液,同时静脉注射呋塞米60~100mg,使水分迅速排出,增加尿流量。使用抑制尿酸合成药别嘌醇。经上述处理仍不能解除肾衰竭者可行血液透析。预防 原发性痛风为慢性终身性疾病,目前尚不能根治。1、防治目标:①控制高尿酸血症,预防发生过饱和的尿酸盐沉积。②迅速终止急性关节炎发作。③处理痛风石疾病,治疗原发病 ,提高生活质量。2、预防措施:①对疑诊患者及家属进行检查,早期发现高尿酸血症。②减少外源性嘌呤来源,避免含嘌呤高的饮食如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹等海味、肉类、豆制品等。③调整饮食结构,积极降低体重,蛋白质饮食每日控制在lg/kg,碳水化合物占总热量的50%一60%,少吃糖果等。④增加尿酸排泄:多饮水,不宜使用抑制尿酸排泄药、利尿剂、阿司匹林等。⑤避免促进尿酸盐形成结晶的诱因:着凉、过劳、紧张,穿鞋要舒适,勿使关节受伤,戒酒,服用碱性药物,如晚上加服乙酰唑胺0.25g,保持尿液碱性,防止结石形成。⑥高尿酸血症而又无痛风者,可根据发生类型,酌情使用尿酸合成抑制药或/和促进尿酸排泄药。
原发性醛固酮增多症(Primary hyperaldosteronisim),是以体内醛固酮分泌增多和肾素分泌受抑制的综合症。醛固酮分泌是自主性的或部分自主性的,肾素分泌受抑制是继发于醛固酮的分泌增多,临床以高血压、低血钾为特征。又称之为CONN综合症。 【诊断要点】 1.高血压:为最早出现的症状,一般不呈恶性演进,但随病情进展,血压渐高,大多数在22.6/13.3kpa (170/100mg) 左右,高时可达28/17.3kpa(210/130mg) 2.神经肌肉功能障碍: (1) 肌无力及周期性麻痹甚为常见,血钾愈低,肌肉受累愈重,麻痹多累及下肢,严重时累及四肢,也可发生呼吸,吞咽困难,麻痹时间短者数小时,长者数日或更久,补钾后麻痹即暂时缓解,但常复发。 (2) 肢端麻木,手足抽搐,通常低钾严重时较轻或不出现,补钾后变得明显。 3.肾脏表现: (1) 多尿,尤其夜尿多,继发口渇、多饮。 (2) 常易并发尿路感染 4.心脏表现: (1) 心电图呈低钾图形,Q-T间期延长,T波增宽,降低或倒置,U波明显,T、U波相连成驼峰状。 (2) 心律失常:以早搏或阵发性室上速为常见,严重时可发生室颤。 5.其它:儿童患者有生长发育障碍,缺钾时胰岛素释放少,作用弱,可出现糖耐量减低。 (二) 实验室检查 1.血尿生化检查 (1) 低血钾:一般在2—3mmol/L,严重者更低 (2) 高血纳:一般在正常高限或略高于正常 (3) 碱血症:血PH和CO2结合力为正常高限或略高于正常 (4) 高尿钾:低血钾条件下(〈3.5mmol/L),每日尿钾仍在25mmol/L以上,尿钠排出量较摄入量少或接近平衡 2.尿液检查 (1) 尿PH为中性或偏碱性 (2) 尿检查可有少量蛋白质 (3) 尿比重较为固定而减低在1.010-1.018之间 3.醛固酮测定 (1) 尿醛固酮排出量升高:正常人为21.4nmol/24h ,范围为9.4-35.2nmo1/24h (放免法),本症中高于正常。 (2) 血浆醛固酮:正常人为 413.3+180.3Pmol/L,病人明显升高 4.肾素、血管紧张素II测定:基础值降低,肾素正常值为 0.55+0.09Pg/ml.血管紧张素II正常值为 26.0+1.9 Pg/ml,肌注速尿( 0.7mg/Kg体重)并取立位2h后 ,正常人血肾素,血管紧张素II较基础值加倍,参考值分别为3.48+0.52Pg/ml.及45.0+6.2Pg/ml,原醛症患者兴奋值较基础值只有轻微增加或无反应。 5.24小时尿-17酮类固醇及17-羟皮质类固醇正常。 6.螺内酯试验:每日320-400mg 分3-4次口服,历时 1-2 周,可使本症病人的电解质紊乱得到纠正,血压不同程度下降,如低血钾和高血压是由肾脏病变引起,则螺内酯往往不起作用。 7.低钠高钠试验 (1) 低钠试验;对疑有肾脏病变的病人做此试验。每日钠摄入限制在20mmol,本症病人数日内尿钠下降到接近摄入量,同时低血钾,高血压减轻,而肾脏病变的病人可出现失钠,脱水。低血钾,高血压不易纠正。 (2) 高钠试验:对病情轻、血钾降低不明显的疑似本症病人行此试验。每日摄入钠240mmol.如为轻型本症病人,则低血钾更为明显。影像学检查:肾上腺B超、CT扫描有助于肿瘤的定位诊断。【处理措施】(一)手术治疗:腺瘤多进行一侧肾上腺切除。原发性肾上腺增生与特发性醛固酮增多症可作肾上腺次全切除术,术前宜用适当的低盐饮食,螺内酯作准备,以纠正低血钾并减低高血压。每日螺内酯120-240mg,分次口服,需要时适当补钾,待血钾正常,血压下降后,减至维持量时,即进行手术。 (二)药物治疗:手术禁忌者可服用螺内酯治疗,200-400mg/d共 4-6周,渐减至维持量。长期服用螺内酯75-100mg可维持血压正常,其它药物可选用氨氯吡咪5-10mg/日,可与抗高血压药合用控制症状,还可用地塞米松1-2mg/d,可纠正地塞米松依赖性醛固酮增多症。
慢性肾上腺皮层功能减退症分为原发及继发性两类,原发性者又称阿狄森病(Addison's disease)。由于自身免疫、结核、真菌感染或肿瘤、白血病等原因破坏双側肾上腺的绝大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致,继发者是指下丘脑—垂体病变引起促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌不足所致。【诊断要点】(一) 临床表现1.色素沉着:系原发性慢性肾上皮质机能减退早期症状之一,且几乎见于所有病例,无此征象者诊断可疑,但继发于垂体前叶功能减退者无此症状。全身皮內色素加深,面部、四肢等暴露部分、关节伸屈面、皱纹等多受摩擦之处,乳头、乳晕、外生殖器、下腹中线、瘢痕、肩腋部、掌纹、指(趾)甲根部等尤为显著,色素深者如焦煤,浅者为棕黑、棕黄,古铜色。口腔、唇、舌、牙龈均有大小不等的点、片状蓝或蓝黑色色素沉着。2.低血压:患者觉头晕、眼花、血压降低,有时低于10.7/6.67kpa(80/50mmHg),可呈体位性低血压而昏倒。3.胃肠症状:最早出现的是食欲不振,随之有恶心、呕吐和便秘,便秘者较少见。4.低血糖:患者空腹血糖常低于正常,葡萄糖耐量试验呈低平曲线。在感染、饥饿或创伤时,或因某种原因注射胰岛素时更易发生低血糖反应。5.乏力:开始只在劳累时出现,休息后可缓解。以后逐渐加重,即使在休息时也觉乏力,不能坚持工作,约2/3病人以乏力为主诉就医。6.神经精神症状:约70%的病人可发生,轻者精神萎靡不振、淡漠无力、记忆力减退、嗜睡;重者失眠,烦燥,甚至谵妄,抽搐及昏迷。7.其它症状:患者常有慢性失水现象,明显消瘦,体重大多减轻10-20斤以上,女性月经失调或过早闭经,男性多阳萎。8.肾上腺危象:当患者并发感染,创伤、手术、分娩、过度劳累,大量出汗或中断皮质醇治疗时均可诱发危象,表现为高热、恶心、呕吐、腹泻、脱水、烦躁不安,严重时血压下降、脉搏细弱、周围循环衰竭、导致休克及昏迷。有的以低血糖为主要表现。(二) 实验室检查1.电解质紊乱(1) 低血钠、低血氯、高血钾(2) 低血糖、高血钙(3) 血钠钾比值〈30:12.糖耐量曲线呈低平曲线3.肾上腺皮质功能检查(1) 24小时尿17-羟、17-酮降低(2) 血皮质醇及24小时尿游离皮质醇降低(3) 原发性者ACTH显著上升,继发性者血ACTH显著降低或缺乏【处理措施】(一) 饮食:进食丰富的碳水化合物,蛋白质和维生素,食盐摄入量应多于正常人,每日10—15g。(二) 皮质激素替代治疗:为本病的基础治疗,目的是补充日常生理剂量的肾上腺皮质激素,一般以糖皮质激素为主,部分病人需辅以盐皮质激素,本病一旦确诊,激素就应长期坚持服用,维持终身。1.糖皮质激素(1) 皮质激素:常用醋酸考的松,大部分病人每日口服片剂12.5—37.5mg,一般不超过37.5mg(2) 皮质醇(氢化可的松):每日服10—30mg(3) 强的松及强的松龙:每日剂量5—7.5mg上述糖皮质激素小剂量者可早上1次口服,中等以上剂量者分两次口服,上午8点给2/3量,下午4点给1/3量,这样更接近正常人皮质醇分泌的昼夜节律。给药以饭后为宜,可避免胃肠刺激。2.盐皮质激素(继发性肾上腺皮层功能减退者一般不需要)(1) 9a-氟氢可的松:人工合成制剂,可肌注,皮下埋藏或舌下含,每日服0.05—0.2mg(2) 11-去氧皮质酮三甲基醋酸:肌肉注射,每次25—50mg,作用可维持1个月(3) 甘草流浸膏:可替代去氧皮质酮调节水电解质代谢的作用,每日20—40ml(三) 病因治疗:有活动性结核者应积极抗结核治疗,其它病因予以相应治疗,继发性肾上腺皮层功能减退者要注意切除下丘脑或垂体肿瘤(四) 肾上腺危象的治疗1.补充激素:初1—2小时内迅速静滴可溶性皮质醇(如琥珀酸氢化考的松)100—200mg,以后每6小时滴入氢化可的松100mg,即前24小时内应给足氢化可的松300—400mg,第二天剂量可减半,以后逐渐减量,四五天后改为口服生理量。2.补液:第一日需补2500—3000ml以上,第二日后再视血压、尿量等调整剂量。3.抗感染:选择有效抗生素。4.对症治疗:包括给氧,慎用镇静剂等,不宜给吗啡及巴比妥盐类。5.抗休克:若收缩压在10.6kpa(80mmg)以下伴休克症状者经补液及激素治疗仍不能纠正循环衰竭时,应及早给予血管活性药物。
饮食误区之一:患了糖尿病就要少吃 很多人有这种观点,以至这不敢吃那不敢吃,导致营养不良。糖尿病的饮食原则是通过合理均衡的膳食将体重控制在理想范围内,所以对于消瘦的人要适当多吃点,让体重增上去;对于肥胖者要少吃些,让体重减下来。饮食误区之二:花生、核桃含糖少,可以多吃 常见有的患者主食吃的很少,而把花生、核桃、瓜子等干果当零食吃的很多,这种做法大错特错,这些油性大的干果所含的热量是粮食类的两倍,是糖尿病人应该少吃的食物。饮食误区之三:糖尿病不能吃水果 血糖控制不好的患者暂时不要吃水果,但血糖控制良好的患者要在两餐之间吃些水果,以保证营养物质均衡摄入。蔬菜的营养不能代替水果。用药误区之一:西药有副作用,中药没有副作用 客观地说,所有的药物都可能有副作用,只要合理选择完全可以把药物副作用降到最小。目前治疗糖尿病西药是主流,中药只是辅助。切不可相信某些不负责任的广告宣传,幻想中成药能根治糖尿病,以免上当受骗。用药误区之二:服药不必分饭前饭后 降糖药物服用一般都讲究和吃饭的时间关系,有的需饭前半小时,有的需饭中服,还有的需饭后服,同样的药物同样的剂量服用方法不一样效果也会完全不一样。用药误区之三:只要能降糖,什么药都一样 2型糖尿病发病的基本环节是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷,具体到某一病人这两者所占的比重不一样,选药也不一样,对胰岛素抵抗为主者要选用胰岛素增敏剂,反之要用胰岛素促泌剂或胰岛素。选药还要考虑对肝肾功能的影响等因素。用药误区之四:害怕用胰岛素 胰岛素是体内一种正常的激素,不会成瘾。只要掌握好剂量,胰岛素也可以说是副作用最少的降糖药物。所以,该用胰岛素的时候就要毫不犹豫地接接受胰岛素治疗。
垂体瘤是由垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞产生的肿瘤。在人类,神经内分泌神经元的界面是下丘脑和垂体,二者形成一个单位,控制着几种经典内分泌腺如甲状腺、肾上腺和性腺的功能及广泛的生理活动。神经系统和内分泌系统相互作用,在人的机体内内分泌腺体的活动受神经系统的调节,而内分泌腺分泌的激素反过来作用于中枢神经系统以调整神经系统的功能。由于各系统之间紧密地联系及临床表现的不典型性,有其他疾病常被误诊为垂体瘤,甚至进行手术治疗;也有的垂体瘤被误诊为其他疾病,到疾病严重程度或引起永久性损害才被意识到,虽然医疗诊治水平明显提高,但由于种种原因,误诊误治情况时有报道。现就近年来“垂体瘤”误诊误治情况做一分析。1误诊为垂体瘤被误诊为垂体瘤者多见于原发性甲减,有报道原发性甲减误诊为垂体瘤患者,临床表现复杂多样,有表现为畏寒、乏力、嗜睡、皮肤干燥、出汗减少、腹胀、便秘、水肿、食欲差、体质量增加者;有表现为声音嘶哑、言语不清、行动迟缓、记忆力减退者;亦有表现溢乳、闭经、月经紊乱、性功能减退;还有的表现为视力减退、头晕、心悸或头痛、恶心、呕吐等,查体可显示患者甲状腺无肿大或Ⅰ~Ⅱ度肿大,无压痛,有的质地偏韧,可触及结节。有报道甲减发生在青春期发育前儿童即幼年型甲减误诊为垂体瘤者,多表现为生长发育迟缓或身材矮小伴体重增加、水肿、少动、怕冷等;还有鞍区其他占位性病变误诊为垂体瘤者,鞍区任何有占位作用的病变都可有占位的症状和体征,临床表现与垂体瘤难以鉴别,比如鞍区脑膜瘤、空蝶鞍综合征、动脉血管瘤等,Rao报道拟诊垂体瘤(患者垂体磁共振成像(MRI)均提示垂体“腺瘤”)而行CAG者有6%为血管性疾病。对于长期甲状腺机能低下引起的垂体增大患者,几乎都有典型的甲状腺激素缺乏的症状和体征,伴血清TSH水平升高,甲状腺激素水平低下,诊断应该不十分困难,详细询问病史有助于鉴别诊断。但临床上往往有甲减引起的垂体增生被误为垂体瘤而行手术切除,导致垂体功能低下。分析误诊原因,原发甲状腺功能减退症临床表现多种多样,可表现为头痛、头晕、行动迟缓、言语不清、视力障碍、记忆力减退、乏力等,垂体可因负反馈调节机制减弱致垂体增生、腺瘤,垂体MRI可提示为腺瘤,极易误诊;对甲状腺功能减退症认识不足,因甲状腺激素(TH)分泌受下丘脑(TRH)、垂体(TSH)的调节,而TH减少对垂体负反馈抑制减弱,而使TSH细胞增生、肥大,久之腺垂体增大甚或发生腺瘤,而手术病理结果证实为垂体TSH细胞增生,甲状腺功能减退症时下丘脑多巴胺含量减低或活性减低而致PRL及TSH升高,可出现高泌乳素血症而致溢乳,还可导致黄体机能不全、不排卵引起经期延长及闭经,因而误诊为垂体泌乳素瘤;因某一不典型症状为突出表现而发病者,例如以恶心、呕吐、头痛为主要表现就诊,以视物疲劳就诊,眼科检查视力、视野、眼底均无异常,垂体MRI提示垂体病变易误诊;只重视本专科疾病,忽视其他专科鉴别诊断及实验室检查,影像检查(包括X线、CT和MRI)显示垂体占位,而实验室检查报告TSH水平升高,容易误诊为垂体分泌TSH的肿瘤。幼年型甲减主要影响患儿的生长发育,表现为骨龄延迟、生长迟缓,常伴性发育迟缓,导致身材矮小、性幼稚等。误诊原因,缺乏正确的认识为主要因素,长期甲减所致的垂体腺瘤多见于儿童,可能与甲减起病隐匿,发展缓慢,家长不易发现,儿童表达有限,长期得不到治疗有关,在鉴别诊断上存在片面性,以局部症状先入为主,缺乏整体观念,把垂体瘤与甲减分开考虑,而未想到一元论解释,询问病史不够详细,对症状及体征没有深入细致分析。由于儿童表达有限,幼年型甲减的症状如不爱活动、怕冷、便秘、体重增加等又不够特异,往往被家长及临床医生忽视,长期甲减引起的垂体增生或腺瘤,甲状腺激素替代治疗后,垂体瘤可逐渐缩小恢复到正常水平。鞍区其他病变误诊为垂体瘤说明垂体内分泌功能改变及视力改变,并不一定都是垂体占位性改变,下丘脑功能紊乱,严重脑积水,外伤性前颅凹颅底骨折,颈内动脉海绵窦瘘等都可以引起垂体内分泌功能异常,而且鞍区占位性病变并不都是肿瘤,也可以是血管性病变(常见者为动脉瘤)、空蝶鞍或淋巴细胞性垂体炎、脓肿等;鞍区肿瘤90%以上是垂体瘤,其次为颅咽管瘤、各种胶质瘤、脑膜瘤、胚生殖细胞瘤、畸胎瘤、上皮样囊肿、脊索瘤、转移性肿瘤等,应结合患者的病史、临床表现及充分利用现有的各种辅助检查手段,细致分析。2垂体瘤被误诊垂体瘤被误诊者,临床报道有诊断为视神经炎、青光眼、缺血性视神经病变、视神经萎缩、眼肌麻痹综合征等。垂体瘤早期即可压迫视交叉出现视野改变,故视野检查对垂体瘤的诊断具有重要价值,其特征性视野为双颞侧偏盲,但由于该区域正常解剖变异及肿瘤的生长部位、发展速度不同,加上现代视野检查中患者的理解和配合程度不同,有时视野检查结果也缺乏特征性,尤其是双中心或旁中心暗点视野,常被误诊为球后视神经炎,后经CT或MRI检查确诊为垂体瘤。误诊的原因是片面地认为垂体瘤的视野应为双颞侧偏盲,而不知肿瘤对视交叉的压迫性损害是逐渐进展的。询问病史,大多患者均因视力减退为首诊症状而就诊于眼科,接诊医生只考虑与本科有关的疾病而忽视了对内分泌病史方面的询问,一些男性患者及绝经后妇女表现更不典型,直至有颅内症状出现后才引起注意。垂体瘤早期局部水肿,供血障碍,视觉纤维尚无器质性改变,应用糖皮质激素可暂时改善视功能,易造成临床误诊。有双颞侧偏盲者首诊为球后视神经炎后,经糖皮质激素或抗生素治疗视力改善而使医生盲目乐观,以为诊治得当,对垂体瘤典型的视野改变却视而不见。有人认为,无论是双眼或单眼颞侧偏盲,只要视野缺损呈垂直分界线,即为视交叉病变的有力证据。因此,一旦发现颞侧偏盲,应注意排除颅内占位病变。垂体瘤所致视野缺损各异,但均以中线为界。多伴有性功能减退、阳萎、闭经、泌乳、畏寒及乏力等表现,内分泌激素测定有助于鉴别诊断,而球后视神经炎多与感染有关,常伴有眼球转动疼痛及眼眶深部钝痛,瞳孔中度散大,光反射迟钝甚至消失,视野有中心暗点或哑铃形暗点。另外垂体肿瘤可与某些眼科疾病同时存在:患者主诉有青光眼的症状,眼底病的症状,而无垂体肿瘤颅内症状及内分泌症状。在临床工作中应详细询问病史,进行动态的视野检查,避免概念化评价视野结果,充分利用现代影像学检查及内分泌激素检查,以防止误诊。视野检查虽然具有很重要的临床意义,但多数早期不能被发现,一旦发现已进入晚期。当垂体瘤由下向上突破鞍隔推挤视交叉时首先产生颞上象限缺损,渐进性扩展至颞下,鼻下,鼻上。临床上由于视交叉和垂体位置常有个体差异,所以早期视野也可表现为中心暗点,偏中心暗点或束状暗点。患者初诊时,接诊医师虽然考虑到排除颅内占位性病变的可能,盲目地无目的性地行头颅CT检查,而不是有针对性地进行薄层扫描或者强化扫描,使一些密度相差不大或等密度的病变和一些小的病变不易发现,给医生及患者造成不再考虑颅内病变的感觉,引起长期的延误治疗。总之,对垂体瘤临床表现认识不足,警惕性不高,知识面狭窄,受专科限制,缺乏鉴别诊断能力,仅给予症状诊断,许多肿瘤组织能产生多种异位激素,并出现相应的症状,却无原发灶表现,同时对内分泌检查重视不够,没有仔细查找病因,均为误诊原因。故而全面采集病史,细致查体,严格遵守临床诊断程序,不放过任何疑点,综合分析,充分利用影像学及内分泌学检查,做到早确诊、早治疗,减少并发症,提高治愈率。临床上,避免“垂体瘤”误诊,首先应详细询问病史、仔细查体,甲状腺功能减退症患者主诉较多,可有全身不适,查体无明显阳性体征,一般常规检查无异常,对症治疗无效;而垂体瘤患者若有激素分泌减少,其腺体一般3/4被破坏后才有临床症状,且单一激素水平缺乏少见,可有甲状腺功能减退症表现,但不如性功能减退和生长激素缺乏常见,一般症状较轻,进展缓慢,应激状态时症状可明显加重;通过影像学检查发现垂体占位,更应重视全面的内分泌功能评价,明确原发性甲状腺功能减退症的诊断,避免手术和手术后的后遗症,而经手术后,出现垂体前叶功能低下,不仅增加患者经济负担及精神压力,还使生活质量明显下降,特别是幼年型甲状腺功能减退症患者,由于病程长,垂体MRI可以表现为大腺瘤,而且常出现一些压迫症状,如头痛、视力障碍,更应重视垂体和甲状腺以及其他靶腺的功能评价,特别是一些自身免疫性的抗体TGAb、TPOAb的检测,以避免不必要的手术。
门诊中经常有糖尿病患者咨询“年纪大了,总是忘吃降糖药,能不能事后再补吃呢?”开门见山地回答:有些药可以补服,有些药不建议补服。因为降糖药物由于作用机制不同,服药时间有特殊要求,错过时间再补服,可能会影响药物疗效,更严重会发生低血糖,是否一定要补服、什么时候补服还是有一些“门道”。不建议补服的药物短效的促泌剂格列奈类,如瑞格列奈、那格列奈等,为了避免低血糖,忘记服用降糖药是不建议补服。和第一口饭嚼服的a-糖苷酶抑制剂类药物,如阿卡波糖和伏格列波糖等,要使药物发挥较好的疗效,需和食物充分混合,整片吞服效果不佳,也不建议餐后补服。二甲双胍可以餐前、餐中或餐后服用,若过了餐后1小时以上,不建议补服。可以酌情补服的药物1、长效促泌剂比如一天1次的格列齐特缓释片、格列美脲等,餐前想起可以原量补服,餐后想起可以根据血糖情况减量补服。2、噻唑烷二酮类的增敏剂,如吡格列酮,罗格列酮等,DPP-4抑制剂类药物,如利格列汀、西格列汀等,SGLT-2抑制剂类药物,如卡格列净、恩格列净、达格列净等药物,服药时间与进餐无明确关系,可以餐后补服。3、胰岛素对于胰岛素而言,如果早上忘了需要餐前半小时注射的胰岛素便吃了早饭,餐后根据血糖情况减量补充,但速效胰岛素类似物可以在餐后马上补打。但需要注意的是可以补服的药物,如果错过时间长,和第二次服药时间间隔短,为避免药物叠加作用,不建议补服,可根据血糖监测情况减量补服。提个醒——老年病友由于记性力减退,容易忘事,做到按时服药并不是一件容易的事情。解决这一问题的方法是:轻度到中度血糖升高的患者,可以改用每天一次的长效口服药物或者长效胰岛素。患者依从性好,不容易忘记。定时、定量、规律用药是保证血糖良好控制的基本要求。在忘记服药的日子一定要比平时更加频繁地监测血糖,如果发生严重的高血糖,可适当补充或增加服药量。如果血糖如同平时那样,或者稍稍高一点,就不必临时增加服药。
身材矮小是当今儿童生长发育中最为常见的内分泌疾患,此外在临床上还发现许多家长往往把“矮小”当作“晚长”,想象着孩子会有一个意想不到的青春期猛长时期,结果却错过了矮小最佳诊断治疗时机。一、什么是矮小症呢?医学上将身高低于同种族、同性别、同年龄儿童身高均值的-2SD或第3百分位定义为矮小症。通俗地讲就是100个同龄、同性别的孩子从矮向高排队,低于第3个人的高度即为矮小。对于家长而言,处于生长发育阶段的孩子身高在班上按从矮到高排队站在前三个,每年身高增长小于5cm时,就应该及时关注,需要就医。同时,有过颅咽管瘤,垂体瘤手术史的孩子,家长也应该关注孩子的身高。矮小是很多疾病的一个临床表现,如果家长发现孩子有矮小表现,应尽早到专科门诊就医,不要使这些孩子丧失了及早诊断和治疗的机会。二、引起矮小症的原因又有哪些?引起矮小的原因有很多,常见的有:1、内分泌疾病,如生长激素缺乏症,甲状腺功能减低症、糖尿病、性早熟2、颅咽管瘤,垂体瘤术后矮小3、慢性内科疾病4、宫内发育迟缓5、遗传代谢性疾病6、骨骼畸形7、中枢神经系统感染
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病急性并发症,也是内科常见急症之一。1型糖尿病患者有发生DKA倾向,2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生DKA,如严重应激状态创伤、手术、妊娠和分娩,胰岛素治疗中断以及伴发感染。DKA时的病理生理变化主要为代谢性酸中毒,严重脱水,电解质及酸碱平衡失调,携带氧系统失常,周围循环衰竭和肾功能不全,中枢神经功能障碍。一、在介绍该病的治疗前,先来了解一下糖尿病酮症酸中毒的症状和表现1、临床表现:患者原有的糖尿病症状如多饮、烦渴,多尿及乏力明显加重,并伴厌食、恶心、呕吐、烦躁、头痛、呼吸深快、口中呼出丙酮味(烂苹果味)。随着病情加重患者严重脱水,尿少或无尿,皮肤弹性减弱,血压下降,晚期出现嗜睡,昏睡以至昏迷。感染等诱因所致临床表现可被DKA症状所掩盖。凡有昏迷、酸中毒、脱水、休克的患者均应考虑DKA的可能性。2、实验检查:尿糖、尿酮强阳性。血糖多数为16.7-33.3mmol/L,甚至更高,血酮体>4.8mmol/L,CO2结合力下降,碱剩余负值增大,血PH值<7.35,HCO3-降低,血钾在治疗前可正常或偏高,治疗后可出现低钾血症,血BUN、CR偏高,血浆渗透压轻度上升,白细胞总数即使无合并感染也可逾10×109/L。3、常见并发症:休克、严重感染、心衰、心律失常、肾功衰竭、脑水肿、上消化道出血等。二、那么,得了糖尿病酮症酸中毒该怎么办呢?1、 补液:补液是救治DKA重要的关健措施。如无心衰,开始宜快在2h内输入1000-2000ml,以后根据尿量、血压、末梢循环、中心静脉压等情况调整补液的量和速度,第1个24h总量可达4000-6000ml,甚至更多。当血糖降至13.9mmol/L时可改用5%葡萄糖水加胰岛素补液。2、小剂量胰岛素治疗:0.1U/Kg/h,此法简便、安全、有效、可避免低血钾,低血糖、脑水肿。3、纠正电解质及酸碱平衡紊乱:积极监测电解质水平,纠正低血钾,补碱不宜过早、过多、过快,无明显酸中毒大呼吸者,可暂不补碱。4、处理诱发病和并发症:积极抗感染,纠正可能出现的并发症。5、护理康复要点:每天口腔、皮肤护理,预防褥疮和继发性感染,密切观察病情变化,如神志、呼吸、血压、心率、出入量等。6、预防要点:预防感染,避免应激如外伤等,正确、及时使用胰岛素治疗。