常德市第一人民医院儿科科普号

最近很多孩子因为发热、咽痛、眼睛红肿及大量的黄色分泌物来就诊，这些孩子究竟得了什么疾病？会传染吗？需要使用抗生素吗？经过检查，最后发现真凶竟是这个细菌-“A族链球菌感染”。 早在抗生素应用以前，GAS（Group A Streptococcus,GAS）感染非常普遍。随着抗生素的广泛应用，GAS感染发病率明显下降。但2021年初春乍到，该菌似乎有抬头的趋势。什么是A族链球菌呢？在讨论之前，我想先讲一下关于链球菌的分类，这是很多人还不太清楚的地方。 1，什么是链球菌以及关于链球菌的分类？1， 什么是链球菌？ 是革兰氏阳性球菌，广泛存在于自然界，和人、动物粪便和健康人鼻咽部，分为致病性和非致病性两大类。 根据溶血现象（血琼脂培养基上的溶血特征）可分为三种不同类型： 1. 甲型（α）溶血性链球菌，（细菌培养基中出现溶血环，为部分或不完全溶血）有意义的是 ①肺炎链球菌，儿童社区获得性肺炎的常见致：病菌；②咽峡炎链球菌群；③草绿色溶血性链球菌，多为条件致病菌，寄居在人的口腔、呼吸道，肠道，致病力弱，与口腔感染、心内膜炎及免疫功能低下患者的疾病有关。 　2.乙型（β）溶血性链球菌，（界限分明、完全透明的无色溶血环）。致病力强，根据链球菌细胞壁中多糖抗原性不同将链球菌分为A～H及K～V等20个族。对人有致病作用的链球菌90％属于A族，A族链球菌常引起各种类型的化脓性感染，故又称为化脓性链球菌。 　　3.丙型（γ）非溶血性链球菌，对人类无致病作用。 2，什么是A族链球菌呢？ GAS是一种呈链状生长的兼性厌氧革兰阳性球菌，可引起多种累及呼吸道和软组织的感染，A组链球菌(Group A Streptococcus, GAS)也称为化脓性链球菌(Streptococcus pyogenes)，是儿童和青少年细菌性咽扁桃体炎最常见的病原体。多见于3-15岁儿童，但也可见于更幼小的儿童，尤其在他们接触过学龄儿童时。冬季和初春季节好发，在这两个季节，多达35%-40%的儿童和青少年咽扁桃体炎病例是由GAS引起。 3，“A族链球菌感染”传染吗？A族链球菌感染虽然不是法定的传染病，但是人与人之间有交叉传染性。 传染源：GAS感染的咽扁桃体炎患者。若未经治疗，其传染性可在数周内渐消失，若在起病时即给予恰当治疗，则在开始治疗24h后即不再具有传染性。 传播途径： 呼吸道飞沫传播：可引起学校暴发流行，人口密集的公共场所可以增加人与人之间的交叉感染。小婴儿常有感染了GAS的哥哥姐姐，或在日间托儿所接触了GAS感染源而被感染。 食物加工过程或储藏冷冻保存不当，因进食被GAS污染的食物可使鼻咽部受到感染。 皮肤伤口传染：GAS可在正常皮肤寄生，皮肤和粘膜破损时可在伤口处或上呼吸道定植或造成感染。 4，A族链球菌感染后有哪些危害？A族链球菌感染后，可引起： 1， 急性咽扁桃体炎：这是最常见的疾病，也是目前发病率高的。好发于学龄儿童，3岁以下的儿童链球菌感染的症状通常不典型。1岁以下婴儿可能表现为易激怒、食欲下降和低热。1-3岁幼儿多有明显的鼻炎症状如鼻充血、流涕、低到中等程度发热，易激惹，厌食，易并发中耳炎。年龄≥3岁的儿童 。发病急骤，发热、明显咽痛、头痛、腹痛、恶心及呕吐，伴有扁桃体红肿、可有黄白色脓性渗出物，有时可形成假膜，易被拭除，腭部小出血点和悬雍垂发炎，常伴有两侧颌下淋巴结肿大和压痛。急性咽扁桃体炎若未予治疗，可进一 步出现其他化脓性并发症，如乳突炎、鼻窦炎、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿和颈淋巴结炎。恢复期部分患者可出现风湿病和肾小球肾炎。 2， 猩红热：潜伏期1-7天，平均3天。发病24h内出现皮疹，特征为始于腹股沟和腋窝，然后播散至躯干和四肢，随后发生脱屑，症状通常经3-5日自行缓解。有时皮疹突出皮肤表面如“鸡皮疙瘩”状，其顶端出现粟粒状小疱疹，触之有沙纸感；面部皮肤充血，但无皮疹；因口、鼻周围不充血，形成环口苍白圈。皮肤感染（脓疱疮等），严重全身侵袭性感染还可引起败血症、肺炎、急性坏死性筋膜炎。最严重的为链球菌中毒性休克综合征 3，链球菌毒性休克综合征：由产生链球菌毒性休克综合征毒素的A族链球菌引起的以休克为主要症状的感染。可继发于皮肤伤口的感染。此病常伴有呼吸系统、及其它多个脏器功能的衰竭。病死率可高达30%。 3．变态反应性疾病 （1） 风湿热：常继发于A族链球菌感染的咽炎，潜伏期为1～5周，易感人群为10岁以下儿童。典型的临床症状及体征为发热、不适、游走性、非化脓性、多发性的关节炎以及全心炎（心内膜炎、心肌炎、心包炎）。严重者可导致心瓣膜肥厚、变形。 风湿热患者在发病前，常有反复发作的A族链球菌咽炎。初次发作的风湿热，可能导致心脏的轻微损伤，然而反复发作则可加剧心脏的损伤。因此防止A族链球菌的反复感染是防止风湿热的重要环节。 （2）急性肾小球肾炎：A族链球菌引起的上呼吸道及皮肤感染均可继发急性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎的典型临床表现为链球菌引起上呼吸道或皮肤感染后约3周左右，患者出现血尿、蛋白尿、浮肿、尿素氮滞留、血清补体水平下降。大部分人可康复，少数病例可转变为慢性肾小球肾炎、肾功能衰竭。 5，如何诊断孩子有无链球菌感染咽炎？①GAS RADT ：GAS RADT有时也称为快速链球菌抗原检测(rapid streptococcal antigen tests, RSAT)，是基于酶或酸提取咽拭子抗原的方法。RADT的结果可在门诊或急诊科即时获得，如果为阳性，可以及早开始GAS咽炎治疗。早期治疗能让患者更早缓解症状和复课。但早期治疗也可能使患者容易在30日内更频繁的复发GAS感染。 RADT检测GAS的特异性≥95%，敏感性为70%-90%。 ②GAS咽拭子培养：GAS RADT阴性的患儿，可以行咽拭子培养进一步诊断。 ③分子学检测：不常规使用，费用较高，复杂且未普及。 ④GAS血清学 ： 在评估风湿热或链球菌感染后肾小球肾炎时，历来采用GAS血清学检测证实既往的GAS感染。但血清学检测对临床表现为咽炎的患者没有帮助。 6，需要使用抗生素吗？如何治疗呢？若检查结果为链球菌性咽炎，则患儿需要抗生素治疗。大多数患者没有使用抗生素的情况下也可能获得缓解，但通常会建议使用抗生治疗素，以便预防链球菌性咽炎有时会引发的问题。此外还能减轻症状并预防其传播给其他人。 症状性咽炎或咽炎扁桃体炎患者GAS快速抗原检测或培养阳性时，都给予抗生素治疗 对于无症状长期GAS携带者或合并病毒性感染的GAS携带者，不推荐抗生素治疗 口服青霉素或阿莫西林的疗程是10日。虽然症状通常在治疗最初几日内改善，但与5日或7日疗程相比，10日疗程似乎能改善口咽部GAS清除率 青霉素过敏或不能耐受者也可选择头孢菌素、克林霉素和大环内酯类药 口服头孢菌素的一般疗程为10日。也可选择5日疗程的头孢地尼或头孢泊肟。此类短疗程治疗方案已获美国FDA批准，并且随机试验显示其临床和微生物疗效与口服青霉素10日疗程相近 患者有严重血管性水肿和/或全身性过敏反应病史、严重迟发反应或不能使用头孢菌素时，使用大环内酯类药物，如阿奇霉素可采用3日或5日疗程。 7，可以上学吗？返校前应使用抗生素，以避免将感染传播给他人。若在不晚于17:00开始使用抗生素，那么到次日早晨可能不再具有传染性。若孩子感到好转且不再发热，医生可能赞成当天返校。 8，如何避免孩子再发感染？勤洗手，可用肥皂和水为孩子洗手，这是预防感染传播的最佳方法之一。也可以选择酒精搓手液，但请确保全面清洁孩子双手。 教育孩子其他避免传播病原体的方法，比如靠近病人后不要摸自己的脸，注意咳嗽礼仪。

春天来了，万物复苏，五彩缤纷的花儿竞相开放，美极了！但是家长们可不要大意，由于季节的交替，气温的不稳定，天气忽冷忽热，使孩子的免疫力下降。加上空气中的花粉含量增加，容易诱发过敏性疾病，而且婴幼儿喘息在春季也是高发的季节。 这几天的义诊中，很多家长担心的问题随之出现“我的孩子一感冒就喘？”“我的孩子总是喘息反复不好，每个月都要发作，会不会发展成哮喘啊？” 今天我们就谈谈关于婴幼儿喘息这个话题。 1，什么是喘息？喘息(wheezing)：是婴儿和儿童呼吸系统疾病的一种常见症状，由于有可能日后发展成哮喘，也是家长和儿科医生共同关注的临床问题。有资料显示：50%的婴幼儿至少有2次或2次以上的喘息发作；生后前3年喘息的婴幼儿中有40%的喘息持续到6岁。在婴幼儿喘息的患儿中有2/3在6岁前症状消失，1/3的反复发作并大部分进展为哮喘。一项对6265例婴儿的纵向研究显示26%的婴幼儿在生后18个月至少有一次喘息。 美国1988-1994年的一项全国性调查显示，在2-3岁儿童中喘息的发生率为26%，在9-11岁儿童中为13%。 2，那么，孩子喘喘喘是不是就一定会是哮喘呢？错！喘息（wheezing)不等于哮喘(asthma)特别是越小的孩子诊断越需谨慎。 3，哪些原因可以引起婴幼儿喘息呢？⑴病毒感染：病毒感染可引起毛细支气管炎而导致喘息。其中呼吸道合胞病毒最为常见，占引起喘息性疾病病毒的78．2％，此外引起喘息的病毒还有腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。随着分子生物学技术的发展，发现肠道病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、2005年新发现的博卡病毒等感染也与毛细支气管炎有关。 ⑵除病毒外，肺炎支原体、肺炎衣原体感染也可引起毛细支气管炎导致喘息。 ⑶其它原因：过敏因素、父母吸烟、早产儿、肥胖、空气污染、气管内异物吸入、支气管淋巴结核等。 Yin等2018年对701例小于4个月下呼吸道炎症的婴儿随访1年，发现快速的体重增长是导致早期喘息的高危因素之一。 因此明确婴幼儿喘息的原因、然后进行合理的干预，对于降低其日后发展为哮喘的可能，改善其预后，变得尤为重要。 4，喘息与哮喘究竟什么区别呢？首先是发病机制的不一样：病毒感染相关性喘息是嗜中性粒细胞和淋巴细胞浸润为主的炎症反应，而哮喘的免疫学基础是Th2细胞为主导的免疫反应，气道存在以肥大细胞和嗜酸性粒细胞参与为主的气道慢性过敏性炎症。也就是说哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，哮喘的治疗也应尽早开始！要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则！ 5，既然喘息不等于哮喘，为什么有的孩子反复喘息发作不愈呢？许多婴幼儿的喘息与感染后的一过性气道高反应有关，一般至少持续3周，有的患儿可达6-8周。有研究报道：毛细支气管炎患儿急性期治愈后仍出现反复喘息，喘息发作以病后1-2年最为频繁，最多可达10余次。这就可以解释为什么有的孩子治愈出院后不久又喘息发作。 6，如何来区分婴幼儿喘息呢？5岁以下的儿童喘息的分为3种临床表型： ⑴早期暂时性喘息：无气道高反应性。多见于早产和父母吸烟者。随年龄增长肺逐渐发育成熟，大多数3岁之内症状消失。 ⑵早期起病的持续性早发喘息：也就是病毒感染相关性喘息，其反复喘息可持续到3岁以上，一般在学龄期缓解，少数患儿12岁仍有症状。 ⑶迟发性喘息/哮喘:又分为早发性(即喘息症状开始于3岁以前)和晚发性(即 喘息症状开始于3岁以后)两种。患儿常有典型的过敏史如湿疹或吸人性过敏原过敏。存在典型哮喘的病理改变。该类型患儿症状常会持续到成年。 7，怎样来鉴别孩子是不是哮喘呢？由于婴幼儿喘息的疾病种类繁多，增加了诊断的难度。其诊断主要依赖于症状、是否存在哮喘危险因素以及治疗的反应性。 ⑴，儿童支气管哮喘诊断与防治指南(201 6年版)提出关于 5岁及以下喘息发展为哮喘的风险评估可以通过哮喘预测指数（API）： 有资料显示，API阴性的95%不会发展为哮喘。因此，给医生提供这些病史很重要。 ⑵，指南还指出如具备以下5条也有利于哮喘的诊断 多于每月1次的频繁发作性喘息 活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 喘息症状持续至3岁以后 抗哮喘治疗有效，但停药后又复发 还可通过辅助检查如：肺功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、呼出气NO、过敏原检测等检查协助诊断。 因此，无论是喘息还是哮喘，需要医生不断观察诊断、评估、治疗、再评估的过程。不同的孩子可能治疗的方法、疗程不一样。 参考资料：1，Yin et al. BMC Pediatrics (2019) 19:35 2，Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ.Asthma and wheezing in thfirst six years of life. The group health medicalassociates. N Engl J Med. 1995;332(3):133–8. 3，Zhai et al. Italian Journal of Pediatrics (2019) 45:19 4，罗运春等中华儿科杂志1999 年 9月第 37 卷第 9 期　 5，儿童支气管哮喘诊断与防治指南(201 6年版）中华儿科杂志 2016,54(3):167-181

在最近义诊中许多家长因为孩子的咳嗽着急，不知道该不该去医院？该不该吃药？该怎样护理呢？等一系列问题困扰着家长。 关于孩子一些咳嗽的科普常识，今天我在唯嘉医疗科普上发了一篇科普文章，希望对大家有帮助。

随着社会生活的现代化，人们室内居住环境也不断改变，尘螨是室内主要的过敏原，由其引起的过敏性疾病的发病率不断升高。特别是家中的宝宝，总逃不过尘螨的危害，出现了过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、皮炎和荨麻疹等疾病。孩子反复咳嗽、流涕、打喷嚏，令家长苦恼不已。 那么关于这小小的尘螨，你又了解多少呢？ 1. 居室中常见的尘螨有哪些？居室内最常见的螨类是粉尘螨和户尘螨。尘螨以人或动物脱落的皮屑、指甲和毛发为主食，引起过敏的物质主要来自于尘螨的排泄物（粪便）和脱落的皮壳。 2.尘螨喜欢居住在哪里？尘螨喜欢阴暗、潮湿、温暖的环境。在家中喜好生长于家具、生活用品（尤其在床褥、枕头、地毯、衣服、毛绒玩具）和储藏物(如粮食、事物)中，夏末秋初时节繁殖最盛，在空调房间可全年繁殖[1]。 3.如何确定孩子是否尘螨过敏呢？尘螨过敏首先有尘螨接触史和出现反复喷嚏、流涕、喘息、皮疹、瘙痒等临床症状，再结合尘螨过敏原测试确诊[2]。临床上常见尘螨过敏原测试包括抽血检测尘螨特异性IgE或皮肤点刺试验。 4.什么是尘螨治疗最有效的方法？特异性免疫治疗即脱敏治疗，是唯一可以改变过敏性疾病自然进程的治疗方法。WHO在关于过敏免疫治疗的指导文章中指出，针对过敏性疾病患儿，推荐“四位一体”最佳治疗方案，包括患者教育、避免接触变应原、适当的对症治疗以及采用标准化特异性免疫治疗[3] 脱敏治疗是对由尘螨引起的过敏性鼻炎、哮喘、特异性皮炎、过敏性结膜炎等过敏性疾病，通过血液检测或皮肤试验明确过敏原，将尘螨提取物在一定间隔时间从低剂量到高剂量、低浓度到高浓度让患儿反复接触，使机体产生免疫耐受，当再次接触时过敏症状明显减轻或不再产生过敏症状。 5.哪些孩子需要进行尘螨脱敏治疗呢？适合的情况：①经过敏原检测为单一尘螨过敏、或尘螨为主要过敏原，患儿的症状与接触尘螨关系密切且无法避免接触者； ②症状持续时间长、有加重趋势； ③过敏性鼻炎出现哮喘症状； ④药物治疗或中等量以上的吸入类激素仍未控制症状；⑤药物治疗引起不良反应。 不适合的情况：免疫缺陷性疾病、恶性肿瘤、严重心理障碍、药物治疗未能控制的严重哮喘[4]。 也就是说，不是所有的尘螨阳性的孩子都需要脱敏治疗，只有确定为单一尘螨过敏排除其他原因所致的过敏性疾病，符合上述适合情况，才行脱敏治疗。 6.脱敏治疗的类型有哪些呢？脱敏治疗类型主要包括皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗）。皮下免疫治疗推荐年龄为5岁以上，舌下免疫治疗推荐年龄为4岁以上。 7.治疗需要多长时间？推荐免疫疗程为3-5年，舌下免疫治疗建议连续进行2-3年。疗程越长，疗效越巩固。免疫治疗起效时间比较慢（3-6个月），免疫起效前过敏症状需对症药物来控制，免疫治疗结束后临床疗效仍然可以持续有效[5]。 8.脱敏治疗安全嘛？脱敏治疗已经有100多年的历史，注射的是由尘螨提纯的蛋白成分，没有普通药物的副作用，不影响生长发育和智力发育。 9.脱敏治疗中可能会出现哪些情况？脱敏治疗中可能会诱发过敏反应发作，局部反应会出现注射部位红肿、刺痛、瘙痒等，全身反应会出现荨麻疹杨症状、血管性水肿，甚至出现过敏性休克。注射完后应留在医院观察30分钟以上，必要时延长至1-2小时，出现以上症状需在专科门诊由专业医护人员进行对症处理。 10.脱敏治疗的注意事项？注射当天不洗热水澡、局部不能热敷、不能剧烈运动，发热、咳喘等症状急性发作时需暂时停药，出现其他感染、肿瘤、免疫系统疾病时需终止脱敏。 作者：唐红平 刘娴 参考文献 [1] 李远波,殷勇.防尘螨措施及其在儿童哮喘中的研究进展[J].医学综述,2019,25(13):2515-2519+2524. [2] 孙劲旅.尘螨过敏的诊断和治疗[J].中国实用内科杂志,2012,32(02):92-94. [3] Bousquet J, Lockey R, Malling H J,et al.Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. World Health Organization. American academy of Allergy, Asthma and Immunology[J].Ann Allergy Asthma Immunol,1998,81(5):401-405. [4] 赖荷.小儿呼吸道过敏性疾病的诊断及免疫治疗[J].中国实用儿科杂志,2009,24(11):836-840. [5] Nelson HS.Immunotherapy for house-dust mite allergy[J].Allergy Asthma Proc, 2018,39(4):264-272.

在我们的日常生活环境中充满了各种致敏因子，悄无声息，会不经意间侵害宝宝，引起过敏性鼻炎、过敏性咳嗽、哮喘等。家里有个容易过敏的宝宝，总是让父母烦恼不已，伤透脑筋。过敏原种类繁多，其中尘螨就是最常见的过敏原之一，它看不见，摸不着，但是却时刻威胁着孩子的健康。 那么，这些过敏原到底来自哪里？家长又该如何防范呢？ 1. 什么是尘螨？尘螨是一类主要存在于室内尘土中的螨类，人们肉眼很难看见，由于它们普遍存在于人类居住环境的尘土中，可引起人体许多过敏反应，如过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮肤疾患等。近10年由尘螨引发的鼻炎以及过敏性哮喘疾病一度呈现出阶梯上升的趋势，对全球各地的儿童造成了严重的身心损伤，还给家庭及社会造成了极大的负担[1】 2. 尘螨过敏有什么危害？尘螨是最重要的常见吸入物过敏原之一，尘螨的过敏反应可发生在各个年龄阶段 ，其过敏反应的发病率不断增加，在婴幼儿过敏性哮喘中尘螨还是最主要的过敏原[2]。 尘螨与过敏性哮喘/过敏性鼻炎关系非常密切[3]，具体表现在： ①多数过敏性哮喘的发生、发展和症状的持续与尘螨过敏密切相关：全球约有1.6亿支气管哮喘患者，各国患病率1%～13%不等，在我国的患病率为1%～4%，一般认为儿童发病率高于成人。在婴幼儿哮喘中，过敏性哮喘占80%，成人哮喘中，过敏性哮喘占40%～50%。过敏性哮喘中, 最常见的过敏原是尘螨、猫毛、狗毛。有85%的哮喘患者尘螨点刺试验阳性，而正常人群的阳性率为5%～ 30 %。世界各地流行病学调查均表明尘螨是上述三种常见过敏原中最主要的过敏原，多数过敏性哮喘的发生、发展、症状的急性发作和持续与尘螨过敏密切相关。由于咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊类型，这类孩子常常表现为反复或者长期咳嗽不愈，故也可被尘螨过敏诱发。 ②尘螨是过敏性鼻炎最主要的过敏原：过敏性鼻炎是一个全球性健康问题，它在世界各地均常见，其全球发病率达10%～25%，并且患者数仍在增加；它可以影响患者的日常生活、学习以及工作效率，并且造成经济上的严重负担。许多研究均表明：尘螨是过敏性鼻炎最主要的过敏原。 除此之外，尘螨还会引起过敏性结膜炎和过敏性皮肤病等。过敏性结膜炎以眼痒、流泪、眼发红、睑结膜充血水肿等为主要表现，过敏性鼻炎以流清涕、打喷嚏为主要表现。 3. 尘螨防范措施尘螨干预方法有3个相关目标：①减少活螨的总量；②降低螨过敏原的水平；③减少人对前二者的暴露[3]。家长需要了解尘螨的生存条件以及该如何最大限度的控制尘螨生长，具体措施包括以下几个方面： 1降低室内相对湿度 将相对湿度(RH)控制在50%以下是控制螨及其过敏原水平最常用的方法, 因为周围相对湿度是影响螨流行的最关键因素。最近研究显示室内使用高性能吸湿机和空调机降低相对湿度和螨的总量既实用又有效。 2使用包装套 用特殊的防螨材料包装床垫和枕头是减少暴露于尘螨及其过敏原的有效方法。理想的材料应该是舒适、透气的织物, 这样的织物可渗透蒸汽并能阻止螨和螨过敏原通过。国外有研究发现羽毛枕头表面覆盖的织物很紧密，比一般的合成材料枕头更能阻止尘螨的进入以及尘螨在里面的繁殖。 3床上用品的清洗、烘干和干洗 床单、枕套、毛 毯、床垫套每周用等于或高于55℃热水洗一次可杀死螨和去掉绝大多数螨过敏原。如果用温水或者冷水清洗，再另外加入0.03%苯甲基苯甲酸脂和0.2%桉树油也可杀死螨虫，但是用桉树油清洗后衣服会留有异味。 4地毯、窗帘和家庭装饰的更换 地毯、窗帘和家庭装饰织物积聚了碎屑残片和保持潮 湿 ,为螨繁殖提供了理想栖息地。在潮湿地区，应将地毯换为硬面。同样地，窗(布)帘或遮光帘应换为百叶窗，家庭装饰织物应换为乙烯树脂或皮革垫，家具可用木制家具。如果不愿更换地毯，则应每周真空吸尘一次，并更换吸尘器的袋子。吸尘器的袋应是双层或高性能的空气过滤器或中央真空吸尘器末端通向户外以避免在吸尘过程中过敏原形成气雾。在杀死螨虫后也应该吸尘以清除死螨及过敏原。 5冷冻软玩具和小件物品 在-17℃至-20℃冷冻软玩具和小件物品(如枕头和特殊衣物)至少24小时是杀死这些物品上螨的有效办法。在家里冰箱冷冻后，应清洗这些物品以清除死螨和过敏原。 尘螨控制是过敏性疾病整体治疗的一部分，常年性过敏性鼻炎、哮喘或特应性皮炎患者，如果对螨过敏，通过简单一般治疗或吸入治疗又不能控制病情，则应该建议进行控制螨过敏原的治疗。 4. 尘螨过敏该如何治疗？如果家里小孩反复出现喘息、咳嗽、流清涕、打喷嚏、眼痒等过敏表现，家长应警惕尘螨过敏，此时应该到正规医院就诊，首先明确是否为尘螨过敏，可以到小儿科作吸入性过敏原检查，目前常用的有点刺法和抽血检验法。 若确定为尘螨过敏，应该在医生指导下进行治疗。如果症状轻微，可以口服氯雷他定、西替利嗪、扑尔敏等抗组胺药，外用止痒霜、抗敏或抗喘的喷剂。如果症状较重，且迁延反复，可以采用疫苗脱敏疗法。一般经过一年半到两年的治疗，症状可显著改善甚至痊愈[4]。 作者：唐红平，李子龙 参考文献： [1].郝粉英, 粉尘螨过敏患者的治疗与防护. 世界最新医学信息文摘, 2019. 19(11): 第83页. [2].Arlian L G. Mites are ubiquitous: are mite allergens, too?[J]. Ann Allergy Asthma Immunol, 2000,85(3):161-163. [3].孙劲旅, 陈军. 尘螨控制方法研究进展[J]. 国外医学(呼吸系统分册), 2004(01):47-50. [4].出现尘螨过敏怎么办[J]. 现代养生B, 2013(2):31.

儿童发烧是临床上很常见的症状之一，却也是引起父母担心的一个常见原因。 发烧并不是原发病，而是人体对抗感染的一种生理机制，孩子的免疫系统尚不完善，还未接触过的细菌病毒都容易造成感染，因此发烧的频率会比成人频繁一些。 发烧是免疫系统起作用的表现，孩子的免疫系统在和病菌接触过程中不断得到完善，所以从这层意义上讲，发烧其实是促进孩子免疫系统走向成熟的一个推动力。 一，面对发烧，如何判断？孩子发烧原因有很多，感染、炎症、代谢免疫等原因均可引起，不同年龄阶段的孩子，发烧的原因和处理措施也不一样。 如果是出生三个月内的婴儿发烧，只要体温高于38℃，就必须去医院。在美国相关指南中，医生给出的建议是发烧的新生儿必须收住院治疗，尤其是出生28天以内的新生儿，10%以上的发烧是严重感染所致，比如菌血症、脑膜炎、肺炎等。而新生儿的免疫系统又很不完善，容易导致严重后果。 1~3个月婴儿的发烧，大部分是自限性的病毒感染引起，但也有较大比例是细菌感染所致。孩子小不安全，家长自己鉴别是有些困难的，因此最好还是送医院就医。 3个月以上的孩子发烧，在家观察的话，判断孩子精神状态很重要，比如吃奶、吃辅食是不是有别于往常；是否嗜睡；和家长的互动情况等，家长自己心里没底的话还是早点上医院比较保险。 自己在家处理最重要的还是要观察孩子的精神反应，觉得精神反应不好了就应该去医院。如果孩子发烧的同时有头痛、脖子硬、抽搐、喉咙痛、耳朵疼、身上出皮疹或淤斑，反复呕吐、腹泻等伴随症状，也应该去医院。 二，给退烧药的时机，哪些药可以用？发烧既然是有利的，那么一旦孩子发烧，家长可以先不要急着给孩子吃药退烧，多观察，从改善孩子的舒适度入手，给退烧药的做法其实也是解除体温过高带来的不适感。 国内指南推荐对于≥2月龄，肛温≥39.0℃（口温38.5℃，腋温38.2℃），或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热患儿，可以使用退热药。 尼尔森儿科学上的建议是体温超过39.0℃用药是合理的。 再而言之，有些病毒感染之后就是要发烧好几天，比如幼儿急疹，体温可能在72小时内都会起起落落，退烧药只能短期内将体温降低一些，却并不能预防热性惊厥，也不能缩短疾病的过程，急或不急，总还是要烧那几天。 那么哪些退烧药是儿童可以用的呢？ 退烧药确切的学名叫解热镇痛药，这类药品种类繁多。但是记住，儿童可选的只有两种，就是以对乙酰氨基酚和布洛芬为单一成分的药品，记住是单一成分而不是复方！ 对乙酰氨基酚俗名又叫扑热息痛。无论是WHO，还是美国儿科学会，或中国的发热指南，都认为对乙酰氨基酚和布洛芬是儿童比较安全的退烧药。对乙酰氨基酚和布洛芬除了口服剂型外，还有栓剂可以选择。 但由于再安全的退烧药也可能产生副作用，所以不推荐体温38.5℃以下没有其他基础疾病的孩子用药。 对伴有心肺功能不全、贫血、糖尿病或遗传代谢性疾病的孩子，发烧会加快代谢，也会增加氧气的消耗量，产生更多的二氧化碳，增加心输出量，为避免心衰，代谢不稳定等情况，可以在38.5℃之前给予用药。发烧也容易诱发癫痫发作，所以有癫痫史的孩子也应该更早地用药。 发烧的治疗目标是要缓解症状、改善孩子的舒适度，而不是让体温正常。用退烧药之余可以辅以物理降温方法，比如温水擦浴。但是物理降温法效果有限，如果孩子觉得不适就停止不要折腾。 发烧时不要捂汗，以防体温过高中暑；不能酒精擦浴，也不要在家随便给孩子吃抗生素。 让孩子多喝水或者果汁，补充水分，以防脱水。 三，退烧药有必要交替使用吗？对乙酰氨基酚和布洛芬的用药剂量和方法大家自行参考药品说明书，根据儿童的体重都有推荐的剂量，千万不要自行减量或加量。 使用退烧药的目的是改善孩子的舒适度，不是单为了降温，交替使用药品剂量掌握不好反而可能引起药物在体内的蓄积而造成毒副作用。如果真的发生了高烧反复不退或者超高热的情况，还是带孩子上医院比较妥当。 本文首发：上海药讯 中国医药工业信息中心采编（上海医药特别支持） 本文作者：朱华燕 瑞金医院卢湾分院药剂科 责任编辑：李小荣

继流感、手足口病之后，最近关于儿童腺病毒感染的问题已经引起全国儿科广大医务人员的高度关注。特别是重症腺病毒肺炎因发热时间长、临床表现重、易发生多系统并发症、病死率高、后遗症多，给家庭乃至社会带来严重的精神及经济负担。 1、病原学腺病毒 3 型、7 型是儿童腺病毒肺炎中最常见 的血清型，病毒亚型因地区不同而不同，近年来 发现地区或国家间的腺病毒变异和交叉传播值得 关注。我国报告成人免疫功能不全患者中，HAdV 55 型是发生严重肺炎合并急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)的主要血清型。 2、腺病毒感染传染吗？目前腺病毒感染暂未归于传染病。但是在该病爆发期间，我们有必要了解其流行病学，并给予相应的干预！才能更有效的降低发病率！包括医务人员和家长！ 3、家长感染后可以喂奶吗？由于所有人群都是易感人群。 虽然原则上未见母亲感染后母乳喂养的禁忌症的报道。 但是在流行期间，如果家长可疑腺病毒感染，还是不主张密切接触孩子。 戴口罩、勤洗手。 最好暂时不要喂奶（个人观点、仅供参考） 4、隔离多久？腺病毒感染潜伏期多为2 ~14d，具体时间因感染型别及传播途径而不同。拥挤的环境、不良的卫生习惯更易引起感染流行。 5、临床表现儿童重症腺病毒肺炎病初以高热、咳嗽为主要症状，肺部体征及影像学表现无明显特异性。随着病情进 展，可出现高热不退，表现为39度以上的稽留高热或不规则高热，常持续10 ~ 14d，然后体温骤降至正常。 肺部中细湿啰音一般于起病3 ~ 4d后出现，且逐渐增多;抗生素治疗无效。与其他病毒性肺炎不同，其感染中毒症状较重。 国内研究表明，重症腺病毒肺炎常见肺内及胸腔的并发症有呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、气胸、气管扩张、闭塞性细支气管炎。 除呼吸系统外，重症腺病毒肺炎患儿消化系统、循环系统、神经系统均可受累，还可出现电解质酸碱平衡紊乱、肝肾功能异常、凝血功能障碍等表现，其中循环系统和消化系统最易受累。 除上述表现外，今年我科重症监护室诊治有少数影响到血液系统，迅速进展为嗜血细胞综合症。病情进展之迅速凶险！ 6、影像学改变重症腺病毒肺炎患儿肺部影像学表现特点： 双肺见大片实变影，部分融合成片，边缘模糊;实变可呈节段性，多肺叶受累，可融合成大叶性实变，内可见支气管充气征;病变多以肺门为中心分布，而外带病变相对较少; 部分病例在疾病后期出现闭塞性细支气管炎、慢性肺病表现，如马赛克征象、细支气管壁增厚、扩张等。以上影像学特点均提示重症腺病毒肺炎患儿肺部病变较重，易遗留肺部后遗症。 7、重症腺病毒肺炎的诊断根据重症腺病毒肺炎的临床表现及影像学特点，结合病原学检查，诊断重症腺病毒肺炎并不困难，但因本 病病情重、进展快，早期不易与其他病原所致肺炎鉴别，易延误诊治，故尽早的搜寻病原学证据至关重要。 对于高热5天以上的孩子尽早进行病原学检测！ 聚合酶链式反应( PCR) 因其高度的敏感性已成为目前临床腺病毒感染的检测和监测的重要依据常规的免疫荧光等技术检测腺病毒抗原以及IgM抗体，仍然是目前临床实验室诊断的常用方法。 随着新一代测序技术成本的降低，整体基因组分析鉴定腺病毒型别可能成为不错的选择，甚至成为临床常规检查项目。故目前重症腺病毒肺炎需结合痰标本腺病毒病原学检查阳性，同时符合重症肺炎标准即可诊断。 8、重症腺病毒肺炎的早期识别目前认为，重症腺病毒肺炎致严重肺损伤与体内相关炎症介质和免疫功能的紊乱有关。重症肺炎时降钙素原水平、C反应蛋白水平、白细胞计数升高更为显著。 YukihikoK等认为，与呼吸道合胞病毒和流感病毒感染相比，腺病毒感染引起的炎症反应更强，其表现为热程更长，中性粒细胞为主的白细胞计数、C反应蛋白水平、血清IL-6水平升高更明显。 PatelJA等认为，与其他病毒相比，腺病毒感染引起血清TNF-α水平升高更明显。腺病毒感染后的免疫应答中，T细胞主要辨识腺病毒衣壳蛋白，其中主要为CD4+T细胞。 国内研究指出，腺病毒感染的患儿血清CD4+/CD8+值下降，其中重症组患儿的CD4+T细胞和CD4+/CD8+值下降更明显，提示其体内细胞免疫功能下降。由此可见，血清学以及免疫学指标的改变有助于早期识别重症腺病毒肺炎。 9，重症腺病毒肺炎的合并症儿童重症腺病毒肺炎急性期严重并发症包括 继发感染(细菌或真菌等多重感染)、塑型支气管 炎、噬血细胞综合征等 恢复期或长期呼吸道后遗 症包括支气管扩张症、毛细支气管炎、闭塞性毛细 支气管炎和高透明肺 (hyperlucent lung) 等以上并发症与合并症是影响预后的关 键因素 10，治疗1、目前临床上并没有推荐使用的抗腺病毒药物。对于免疫功能正常的重症腺病毒肺炎患儿而言，其抗腺病毒治疗主要为临床对症支持治疗。 然而对于免疫功能不全的患儿，其抗腺病毒治疗还包括预防治疗和抢先治疗。 2、利巴韦林：利巴韦林是临床常见的抗病毒药物，为鸟嘌呤的核苷类似物。腺病毒分离株的分析试验显示，利巴韦林对C群腺病毒具有持久的敏感性，但其在活体试验中的治疗作用仍有争议，利巴韦林并不是抗腺病毒的常用推荐药物，但因其低肾毒性及价格低廉，故在临床仍有应用。 3、合理使用抗生素：腺病毒肺炎患者初始白细胞、CRP和降钙素原升高，使得与细菌感染鉴别困难。 有些家长会早期自行服用多种抗生素，甚至在诊所或者社区静脉注射抗生素。也有的医生在患儿体温高热不退，病情无好转情况下，可能升级高级广谱抗生素，不仅对原发病治疗无益，且容易继发后期菌群失调、严重的耐药菌感染甚至侵袭性真菌感染，加重治疗难度并影响预后。因此，强调对腺病毒肺炎的早期识别及病毒检测，避免盲目使用或升级高级广谱抗生素。但病程后期应警惕继发细菌或真菌感染，密切监测病情变化、实验室检查及影像学等改变，合理选用对应的抗感染药物。(a) 4、合并其他病原菌的治疗 临床研究表明，重症腺病毒肺炎患儿易合并其他病原感染 常见的合并细菌感染有:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌; 常见的合并病毒感染有:呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒; 此外还易合并肺炎支原体感染。 所以，在治疗腺病毒肺炎时应充分考虑合并感染的可能，选择正确的治疗方案。 5、呼吸管理支持、氧疗，必要时血液净化等 6、纤维支气管镜的治疗：纤维支气管镜辅助治疗在婴幼儿重症腺病毒肺炎的治疗中，纤维支气管镜在临床上也逐步推广起来，其不但可以清除肺内分泌物，改善有效气体交换，还可以将治疗药物有效的注入到病变部位，增加其有效浓度，改善治疗效果;同时，纤维支气管镜可直视肺内病灶，更加直观地明确病变性质和炎症程度，同时灌洗液可行病原检查，更利于针对性治疗。 7、免疫调节治疗 重症腺病毒肺炎患儿体内免疫紊乱，可静脉给予丙种球蛋白，以调节机体免疫，中和抗体，加速呼吸道中腺病毒的清除。合理使用丙种球蛋白可以缩短发热时间，减轻临床症状或减少并发症，利于疾病恢复。剂量400 mg/(kg·d)，连用3～5 d，或1 g/(kg·d)，连用2 d。 关于激素的应用，目前尚存在争议，对所有严重腺病毒肺炎滥用激素是错误的。梁金鑫等的统计分析显示，腺病毒早期应用激素是呼吸衰竭发生的危险因素。若有明显呼吸道阻塞、严重中毒症状(惊厥、昏迷、休克、40℃以上的持续高热等)则宜静脉应用短暂的激素疗法。对于后期出现肺纤维化或闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans，BO)征象时，激素治疗可能能够阻断疾病的进程。(a) 8、体外膜肺氧合(ECMO)治疗：ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用。 9、合并症的治疗：重症腺病毒肺炎可造成多系统损害，病程中可伴有多种并发症，及时诊断和正确处理并发症对降低病死率、减少后遗症有重要意义。 11，预防1、目前没有腺病毒疫苗可接种； 2、避免接触腺病毒感染的患者，成人或者大的儿童可以长期携带不发病或者仅有轻微感冒症状，所以在腺病毒流行高发期也要尽量避免接触感冒病人； 3、勤洗手：尽可能避免到人多拥挤、空气不太流通的公共场所，如超市、菜市场等。 4、注意隔离：生病时，最后让孩子留在家里，避免将腺病毒传播给他人。告知孩子打喷嚏或咳嗽时要捂住鼻子和嘴巴。如果出门，需要戴口罩。 同时腺病毒感染的孩子自身抵抗力也低，容易与其他孩子交叉感染。 5、腺病毒为无包膜病毒，故对多种消毒剂具 有抵抗力，85%~95%酒精消毒 2 min 及次氯酸钠溶液消 毒 10 min 可使其失去活性。 总之，对于腺病毒来袭，即不要恐慌也不能大意，重在预防，贵在护理，沉着冷静应对。大部分重症的孩子主要是1，自身存在基础疾病如免疫缺陷、先天性心脏病及呼吸道畸形等，2，合并症，在治疗的过程中合并其它的细菌、支原体、真菌等感染而加重病情。其实腺病毒的治疗也需要早期识别，孩子、家长、医生集智慧、细心、耐心等与病毒打一个持久战的过程。 参考文献： 1、儿童重症腺病毒肺炎诊疗进展：黄淼等儿科药学杂志2017，23卷8期 2、（a）儿童重症腺病毒肺炎：贾鑫磊、钱素云，中国小儿急救医学2015，22，（12）。 3，儿童重症腺病毒肺炎诊断和治疗的难点与思考：王春霞，张育才。2019，26卷，3期

手足口病是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，我国每年发病人数超过200万。2008年5月2日，我国法定为丙类传染病。由于该病严重威胁儿童的生命健康，历尽10年，仍是备受关注的公共卫生问题。我国政府高度重视，2008、2010、2011、2018专家对于指南共识不断修订、不断完善更新。使大家对于手足口病的认识特别是重症的诊治起到了非常重要的帮助作用。手足口病重在预防，早期识别重症。这对于家长和医生同样重要。 一，手足口病病原和流行季节手足口病常见于5岁以下儿童，由多种肠道病毒引起。其中以肠道病毒71型（EV71）、柯萨奇A组16型（CA16）最常见。但是近几年柯萨奇A组6型（CA6）和柯萨奇A组10型（CA10）发病率呈现明显上升趋势。 高发期为4~7月，9~11月。但是一年四季均可散发 二，临床表现潜伏期多为2-10天，平均3-5天。 根据疾病的发生发展过程， 将手足口病分期、分型如下。 第1期(出疹期):主要表现为发热，手、足、口、 臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，少数病例可无皮疹。 近年来，有些CV-A6,或者CV-A10的孩子皮疹可以分布于躯干，也可以湿疹与大水疱常蔓延全身。甚至脱甲。 引起手足口病的肠道病毒数十种，随着感染的病毒不一样，皮疹的表现也可以多种多样。 此期属于普通型，病程大约5-10天，多数病例在此期痊愈。无后遗症。 第2期(神经系统受累期)：少数病例可出现中 枢神经系统损害，多发生在病程1~5 d内，表现为 精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、 肢体抖动、肌无力、颈项强直等。 此期属于手足口病重症病例重型，大多数可 痊愈。 在此期，一定要引起重视，家长要及时到医院就诊，住院观察治疗。 第3期(心肺功能衰竭前期)：多发生在病程 5 d内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢 发凉、皮肤发花、血压升高。 此期属于手足口病重症病例危重型。及时识 别并正确治疗，是降低病死率的关键。 孩子进入此期需到有抢救条件的重症监护室治疗。 第4期(心肺功能衰竭期):可在第3期的基础 上迅速进入该期。临床表现为心动过速(个别患儿 心动过缓)、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰 或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑 功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障 碍等。 此期属于手足口病重症危重型，病死率极高。 第5期(恢复期):体温逐渐恢复正常，对血管 活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和 心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。 部分手足口病例(多见于C V - A6、C V - A10感染者) 在病后2~4周有脱甲的症状，新甲于1~2月长出。 大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现 为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循 环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。 三，危重症的早期识别重症高危因素 3岁以下（95%以上） 病程3天内 EV-A71感染 重症手足口的诊疗关键在于早期识别！ 特别是在2、3期时。下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，针对性治疗： 持续高热：体温＞39℃，常规退热效果不佳。 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、肢体抖动（惊跳）无力、站立或坐立不稳等。 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率＞30-40次/min(按年龄)，需警惕神经源性肺水肿。 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹。心率增快(>160次/分，按年龄)、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2s)。 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15x109/L，除外其他感染因素。 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖＞8.3 mmol/L。 血乳糖升高：出现循环功能障碍时，通常血乳糖≥2.0 mmol/L。其升高程度可作为判断预后的参考指标。 重症和死亡病例以EV-A71为主 重症EV-A71平均构成比76.47%。 死亡EV-A71平均构成比92.75%。 EV71感染重症病例识别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等。 四，手足口病的孩子一定会出皮疹吗？不是 大部分重症手足口病的孩子多发生在3岁以内，特别是小婴儿，可以没有典型皮疹！当孩子高烧不退、精神差、惊跳、四肢抖动等上述重症的表现时，一定要小心孩子感染了EV71,及时看医生，住院密切观察，做相关病原学检查！ 五，得过手足口病的孩子还会再得吗？由于引起手足口病的病毒至少二十多种，每次流行的手足口病毒可能不一样。所以既使得过手足口病，只是对所感染的这一种病毒有免疫力，但还是不等于不会再得。所以也不能放松警惕！ 六，需要接种手足口疫苗吗？目前只有EV71 型手足口病疫苗，是2016年上半年正式上市，是中国领先研发的创新型疫苗，用于预防EV71感染所致的手足口病，是目前唯一可用于预防手足口病的疫苗。接种疫苗后手足口病的重症率和病死率显著下降，保护率可达95%以上。 七，如何预防1，切断传染源 患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存， 通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。 2，阻断传播途径 密切接触是手足口病重要的传播方式 通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染； 通过呼吸道飞沫传播； 饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。 因此勤洗手， 保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键 流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所；居室经常通风，勤晒衣被。 轻症患病儿童必须居家隔离。 3，接种疫苗 EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。 八，治疗目前还没有针对肠道病毒治疗手足口病的特殊抗病毒药物。 普通病例门诊治疗。注意隔离， 避免交叉感染; 清淡饮食;做好口腔和皮肤护理； 多让孩子休息，补充水分，因为口腔中疱疹会引起孩子口腔不适，宝宝更适合吃流质、柔软的清淡饮食。 身上的疱疹通常也不需要特别的处理。 你需要处理的医学问题，一般只有服用退烧药物来退烧了。积极控制高热。体温>38.5°C者，采用物理降 温(温水擦浴、使用退热贴等)或应用退热药物治 疗。常用药物有:布洛芬口服，5~10 mg/(kg·次);对 乙酰氨基酚口服，10~15 mg/(kg·次);两次用药的间隔时间为6 h。 当然重症的孩子需住院，医生给予相应的对症治疗和抢救措施。 参考文献：手足口病诊疗指南(2018年版) 图片：部分来源于网络

中国实用儿科杂志2019 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 内容部分增改 上气道综合症（UACS）USCS是引起儿童湿性咳嗽主要原因之一。曾描述为“鼻后滴漏”，即咳嗽有痰，咽后壁可见黏性分泌物附着。主要的病因为变应性鼻炎、鼻－鼻窦炎、腺样体肥大等。就诊时要详细询问儿童的病史包括咳嗽持续时间，咳嗽性质，与体位改变或运动有无关系；有无流涕、鼻堵，夜间打鼾，张口呼吸，喘息病史等。 临床表现（1）咳嗽＞4周， 伴有白色泡沫稀痰或黄绿色脓痰；（2）咳嗽以晨起、 夜间或体位变化时为甚；（3）伴有鼻塞、 流涕、 打喷嚏、 鼻痒、 咽干、 头痛等症状， 或有咽后异物感和反复清咽等症状 体格检查鼻腔黏膜可有充血、肿胀，或苍白水肿，下鼻甲明显肿胀；有稀水样或黏脓性分泌物，咽后壁有黏性或黏脓性分泌物附着等。 辅助检查（1）鼻内镜检查：检查鼻腔情况，鼻黏膜可有充血、肿胀，或苍白水肿，鼻道多量稀薄或黏性分泌物；结合临床表现，考虑变应性鼻炎的可行过敏原检测以确诊；下鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道或嗅裂有黏（脓）性分泌物，考虑为鼻窦炎；（2）纤维（电子）鼻咽镜检查：对怀疑有腺样体肥大/肿大的患儿，可以做此检查明确诊断；（3）鼻咽侧位片：对怀疑腺样体肥大的患儿，可以行鼻咽侧位片，了解增大的情况；（4）鼻窦计算机断层扫描（CT）扫描：可明确鼻部的解剖情况以及鼻窦疾病的发展和严重程度，但鼻窦CT不作为常规检查，而要根据症状、体征综合分析。但以下情况应考虑检查。①有颅内、 眶内或软组织脓肿等并发症征象；②足量抗菌药物按疗程治疗效果不佳；③反复发作；④怀疑鼻－鼻窦部有良性或恶性新生物。 治疗根据引起患儿UACS的不同病因，采取不同的治疗方案。 变应性鼻炎减少过敏原的接触，予以抗组胺药物、鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、鼻腔冲洗治疗。 急性鼻窦炎鼻部症状持续10 d以上，12周内完全缓解为急性鼻窦炎。予以抗菌药物治疗， 青霉素类首选阿莫西林-克拉维酸钾， 头孢菌素类首选第二代头孢类药物， 临床症状控制后继续用药1周，鼻用糖皮质激素症状控制后继续用药2周，辅以鼻腔盐水冲洗，黏液溶解促排剂或鼻腔局部减充血剂治疗。 慢性鼻窦炎鼻部症状持续12周以上为慢性鼻窦炎。治疗上一般不用抗菌药物。需鼻用糖皮质激素8～12周，辅以鼻腔盐水冲洗，黏液溶解促排剂。以下情况考虑手术治疗：（1）影响鼻腔通气和引流的腺样体肥大和（或）腭扁桃体肥大；（2）鼻息肉对窦口鼻道复合体引流造成阻塞；（3）出现颅内、眶内或眶周等并发症 腺样体肥大鼻塞、咳嗽、夜间打鼾、张口呼吸伴憋气的症状，检查发现腺样体肥大或腺样体扁桃体均肥大者，可用鼻用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂治疗8～12周，效果不佳者可采取手术治疗。 严重的腺样体肥大不及时治疗可以导致腺样体面容 腺样体肥大什么情况下需要手术治疗呢1，由于腺样体肥大导致的中重度鼻塞，且阻塞症状(张口呼吸、闭塞性鼻音或嗅觉障碍)已持续至少1年，并且保守治疗8-12周无效。 2，由于腺体肥大影响鼻腔通气和分泌物引流，导致鼻炎、鼻窦炎、分泌性中耳炎、哮喘等疾病反复发作。 参考资料：中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） 图片来源于网络

儿童湿性咳嗽儿童的慢性咳嗽病因复杂。而一般的家长们只限于肺炎。经常有家长一听到孩子咳嗽就会自己去药店买一堆的抗生素或者止咳药服用。有的家长虽然去了医院就诊，吃了一大堆的药而孩子的症状并未改善。然后会抱怨：这么大个医院，我花了这么多钱，一个咳嗽都治不好。其实引起咳嗽的原因是非常复杂的，不仅仅局限于支气管炎、肺炎及我上一篇文章所讲的几个疾病。为了让您更加了解医学，我想带您慢慢去理解医生，了解医学的世界并没有那么简单。今天与大家分享的是一种慢性咳嗽—湿性咳嗽。 一，什么是湿性咳嗽根据咳嗽性质可分为慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽，干性咳嗽即无痰或痰量甚少的咳嗽，湿性咳嗽即咳痰量多者的咳嗽，但年幼儿童湿性咳嗽常无法咳出来痰，而仅表现为喉间痰鸣。 二，慢性湿性咳嗽的定义持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程＞4周。 三，发病机制儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍所致。 各种原因导致的气道上皮损伤，我们的气道就会被炎性细胞浸润及释放， 导致一种叫杯状的细胞增生、 黏液分泌增加， 黏液高分泌导致气道黏液滞留出现湿性咳嗽。 气道黏液-纤毛清除功能是呼吸系统重要的防御机制之一。在人体的气道上有一种细胞叫纤毛上皮细胞，它的主要功能是通过摆动而清除黏液。如果这个纤毛上皮细胞受损也会导致湿性咳嗽。 原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia，PCD）及呼吸道感染（病毒性、细菌性等）、空气污染等引起纤毛运动障碍，使得痰液排出减少，呼吸道痰量增加。当怀疑原发性纤毛运动障碍时，医生会建议做纤维支气管镜加活检检查，或者基因检测以明确诊断。 另外支气管哮喘气道中多种炎症因子也可抑制纤毛摆动频率，导致黏液清除功能障碍。 支气管扩张（bronchiectasis，BE）、气道畸形（如气管、支气管软化）等亦不利于黏液清除，气道分泌物潴留导致慢性湿性咳嗽 四，湿性咳嗽的常见疾病引起1岁及以上儿童慢性湿性咳嗽的主要原因是上气道综合症（UACS），而1岁以下儿童慢性湿性咳嗽的主要原因是迁延性细菌性支气管炎（PBB）。 此外，哮喘合并UACS或感染、BE（支气管扩张）症、迁延性或慢性肺炎、百日咳及类百日咳综合征、气管支气管结核（tracheo-bronchial tuberculosis，TBTB）、气管支气管异物等疾病也可以引起慢性湿性咳嗽。 1，上气道综合症： 主要的病因为变应性鼻炎、鼻－鼻窦炎、腺样体肥大等 临床表现　（1）咳嗽＞4周， 伴有白色泡沫稀痰或黄绿色脓痰；（2）咳嗽以晨起、 夜间或体位变化时为甚；（3）伴有鼻塞、 流涕、 打喷嚏、 鼻痒、 咽干、 头痛等症状， 或有咽后异物感和反复清咽等症状 2，支气管哮喘合并感染 支气管哮喘合并下呼吸道感染时可表现为湿性咳嗽。所以哮喘不能仅仅理解为喘，也可以表现为咳嗽。 哮喘是常见的气道慢性炎性疾病，其发生和反复发作常与呼吸道感染有关。呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肺炎支原体等是引起哮喘反复发作和难以控制的常见病原。 治疗　抗气道炎症、缓解症状，选择针对性的抗菌药物控制感染。吸入型糖皮质激素（ICS）如布地奈德抑制气道炎症；短疗β2受体激动剂（SABA）雾化吸入控制哮喘；乙酰半胱氨酸（NAC）雾化吸入，氨溴索或氨溴特罗口服治疗。 单纯的支气管哮喘不需要使用抗生素。只有考虑合并细菌感染或者支原体感染时才需要使用。 3，PBB与慢性化脓性肺疾病（chronic suppurative lung disease，CSLD）　 PBB是由细菌引起的慢性支气管内膜感染性疾病，曾被称为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和BE症前期等 引起PBB致病菌主要是未分型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等常见呼吸道病原菌 PBB临床诊断标准（即基于临床改良PBB诊断标准）　（1）湿性（有痰）咳嗽持续＞4周；（2）抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；③除外其他原因引起的慢性咳嗽。 PBB确诊标准（即基于病原微生物PBB诊断标准）　（1）湿性（有痰）咳嗽持续＞4周；（2）下呼吸道感染证据：痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）细菌培养阳性，菌落计数≥104 cfu/mL；（3）抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转。 反复PBB定义：PBB每年反复＞3次。 难治性PBB定义：明确诊断PBB，抗菌药物治疗需要4周以上，咳嗽才能明显缓解。 值得注意的是， 难治性PBB若迁延不愈， 将发展为CSLD， 而后者可进一步发展为BE症。现认为PBB、CSLD、BE症可能是同一疾病的不同发展阶段。 4，CSLD诊断　反复发作的湿性咳嗽（每次＞4周，1年内＞3次），伴或不伴有其他症状，如活动后呼吸困难、气道高反应症状、生长困难、杵状指（趾）、胸廓畸形、肺部湿啰音、肺过度充气等 治疗　抗菌药物治疗，PBB患儿可优先选择7∶1阿莫西林-克拉维酸制剂 第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需2～4周。 轻中度的CSLD患儿可口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸，中重度者可静脉给予头孢噻肟或头孢曲松，也可选择哌拉西林-他唑巴坦或替卡西林-克拉维酸。 5，支气管扩张（BE）症可分为先天性BE症和后天性BE症。先天性BE症较少见，主要是气管软骨发育缺陷所致。后天性BE症主要见于感染后［21］，常见于麻疹、百日咳、腺病毒感染引起的重症肺炎 临床表现　表现为长期、反复的呼吸道感染。反复发热、咳嗽、咳痰，其中慢性湿性咳嗽最为常见。 6，迁延性肺炎和慢性肺炎　迁延性肺炎是指病程1～3个月的肺炎。慢性肺炎是病程＞3个月的肺炎。 7 ，百日咳及类百日咳综合征 临床表现　阵发性咳嗽、咳嗽终末伴有深长“鸡鸣样”吸气性回声。在新生儿和小婴儿常无典型的痉咳表现，多表现为屏气发作，呼吸暂停和面色发绀。 8，气管支气管异物（该病在第一篇咳嗽文章时已详细描述） 除这些常见引起湿性咳嗽的原因之外，还有一些少见疾病：如PCD是由纤毛运动异常引起的一组常染色体隐性遗传疾病，包括Kartagener综合征、不动纤毛综合征、纤毛运动方向缺陷。 所以慢性咳嗽是儿童中一组多病因引起的临床症状。医生需要结合孩子的临床表现、辅助检查。然后综合分析，并且医生需要在诊断治疗后还要不断随访，反复分析，才能达到有的放矢的目的。 参考文献：中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） 图片来源于网络 为了孩子的健康，共同努力！ 每天学习几分钟，希望对您有帮助。 感谢您的阅读