河南省肿瘤医院介入科科普号

消融治疗现在已经广泛应用到包括恶性肿瘤尤其是实质性脏器的各个分期当中，在一些恶性肿瘤的治疗中，比如肝癌，消融治疗甚至已经可以起到和外科手术一样的效果，现在消融治疗在肺癌和肾癌方面的治疗也因为创伤小、恢复快，受到越来越广泛的关注。 这是一个54岁男性患者，体检发现左肾占位 局麻下行CT引导下肾穿刺活检 活检确诊肾透明细胞癌 按照标准治疗，肾癌对放化疗不敏感，即使目前方兴未艾的靶向治疗，效果亦不理想。患者需要手术切除，这是目前教科书和治疗指南里可以做到根治性治疗的方法。我们也建议病人选择手术切除，于是和病人沟通，讲解病情，病人不愿意手术，和其家属亦反复解释，也是放弃手术（好像周围有患者做手术后造成了心里阴影）。于是我们在沟通手术无果的情况下决定给病人先局部动脉栓塞再联合消融治疗，理由如下：肾癌需要手术，其他治疗方法目前效果欠佳；肾动脉栓塞本身就是个治疗可以控制病情还可以进一步明确肿瘤范围方便下一步消融，消融治疗目前已经应用到许多方面并且取得了较好疗效，尤其在早期肝癌的治疗上已经和手术想媲美；消融是个微创治疗，可以重复施行，退一万步讲即使消融后还有残留也可以再行其他治疗。于是和病人及家属商量后准备消融治疗。对于这个病人来说消融治疗有一个问题就是肿瘤距离前面的肠道太近，治疗会不会对肠道造成损伤或者因为担心肠道损伤而让病人失去根治性消融的机会 经过科内和我们医师组讨论，我们觉定经腹膜后注入生理盐水看能不能把肠道挤走方便治疗，很多时候我们会进行腹腔灌注生理盐水去隔开肠道或胆囊以方便消融治疗，因为这例病人是腹膜后，到底能不能经腹膜后注入生理盐水把肠道挤走心里也没底，最终还是决定试一试，欣慰的是虽然生理盐水注入在腹膜后间隙，前面的肠道依然被推开了 这时就可以较为大胆的消融了，目的也是根治性消融 我们也希望长期随诊，看看我们自认为的根治性肾癌消融治疗长期疗效。

这个病人是从其他科室转过来的，当时上腹部MRI提示胆囊占位，胸部CT提示右上肺小结节，相关肿瘤抗原CA199稍高，其他都正常。入院初步诊断：1、胆囊癌？2、肺癌（原发/转移）？ 这个胆囊占位无法活检，如果没有肺结节的话结合肿瘤抗原是可以考虑手术切除的，但现在发现了肺上结节，需要搞明白1、肺结节是良性还是恶性。如果是良性就可以手术切除胆囊了；如果肺结节是恶性，那就还需要搞明白这个结节是原发的恶性还是转移的恶性，如果是转移过来的恶性同样胆囊占位也就不适合手术了，并且如果是恶性我们还可以通过免疫组化进一步的免疫组化来反推胆囊癌的诊断。单纯看这个肺结节，直径约8mm，边界清，虽有血管穿过，无截断。如果没有胆囊占位也是可以密切观察的。和家属商量后决定对肺结节活检 活检后病理初报：（肺）考虑腺癌。这时候还是不能确定和胆囊占位的关系。好在进一步的免疫组化证实了胆囊癌已经转移 的诊断。至此，诊断已经明确：胆囊癌肺转移，病人暂时没有手术切除适应症，但胆囊癌对化疗和放疗又不敏感，就是效果不好。咋办？好在病人又做了一个PET—CT，没发现其他转移。于是我们又和外科医生会诊后决定先处理肺部这个寡转移灶，准备实施125碘离子植入或者消融，至于到底用那种办法，看病人经济条件和意愿了（有时候看病是真花钱），待肺转移处理后观察3—6个月，如果没发现新的转移灶再手术切除胆囊。我认为这是原发病合并寡转移的最好治疗方法。有机会了再写一下我治疗过的一个胃癌合并肝转移正常情况下生存期不会超过6个月却超过了5年现在完全治愈的病例。第一次，写的可能不够好，以后多努力。祝我的病友们都有好的疗效。以后也准备克服惰性，多写一些自己工作中的实践。

治疗前 男性，5月前诊断为直肠癌伴有肺部孤立性转移结节，因排便障碍，先行直肠癌切除术，术后给予辅助化疗，5月余的随访期间，肺部转移结节稳定，无新发转移出现。左肺下叶孤立性转移，病灶直径约10mm。 治疗中 鉴于患者为肺部孤立性转移，5个月无新发转移，经院内MDT会诊后建议多左下肺转移结节实施射频消融，后续以化疗维持治疗。与患方沟通后患者同意本治疗方案。于2023.1.31在CT引导下行左下肺转移瘤射频消融术。第一步在CT引导下经皮穿刺插入同轴针至病灶边缘。第二部经过同轴针插入射频消融电极。CT扫描可见射频电极工作段经病灶中心贯穿肿瘤。随后以35瓦功率消融8个脉冲循环。再次CT扫描可见靶病灶明显缩小，病灶周边可见环状磨玻璃影围绕，提示靶病灶完全消融。随后消融针道拔针。术后CT扫描无气胸、出血等并发症。 治疗后 治疗后3天 术后患者无任何不适症状。对于孤立性肺部转移结节，经皮穿刺射频消融可以高温完全杀死肿瘤。可以是患者达到无瘤状态，应可大幅提高患者的生存期。

营养管植入现在已经成为不能正常进食患者的很重要的一种保证营养的方法。但有时候碰到一些重度狭窄病人我们在DSA下会难以找到消化道通路而不能顺利完成治疗过程。这时候联合胃镜完成治疗是个很好的方法，但胃镜只能通过口腔而患者往往要求经鼻腔来完成治疗。我们可以通过一些手术技巧把口腔里的导丝交换到鼻腔，然后再按照标准操作完成营养管植入。 这是一个胃窦癌患者，胃窦狭窄，无法进食，外科会诊亦无手术可能，我们科会诊后拟订营养管植入，第一次在DSA引导下植入因胃窦部过于狭窄无法找到管腔通道治疗失败 请胃镜室会诊后，拟行胃镜联合DSA营养管植入，首先经口腔、食管、胃、胃窦部植入导丝至空肠，以前艰难无比的通过胃窦管腔在胃镜面前不值一提。 退出胃镜，再顺进导管并调整导丝至空肠合适位置，下面就是如何把口腔里的导丝置换到鼻腔里。我们先经一侧鼻腔引进去一个导管（蛇管最好，为啥？）到口腔里，在拿一根导丝做成环状在口腔里“接住”上述导管并把导管引出来 把导丝顺进导管里，并把导管往回拖拽，当导管连同导丝一起从鼻腔里拽出来后再用钳子卡住导丝近端并把盘在口腔里的导丝拉直，这时候整个手术已经基本完成了 剩下的就是常规的操作，至此手术完成。 很多时候无论是食管或者胃部病变，我们在DSA下就可以完成整个治疗。但有时候比如胃癌胃空肠吻合术后吻合口狭窄、胃窦部肿瘤压迫堵塞胃腔导致官腔狭窄，这时候我们如果单纯追求在DSA引导下完成营养管植入整个治疗过程，往往导致手术时间长、医师和患者接受射线剂量大等不利因素，即使这样手术往往也难以完成。这时候我们认为更好的方法是联合胃镜来完成治疗过程。在胃镜引导下可以更直观的找到通路位置，还可以通过胃镜经口腔植入导丝并通过狭窄段至十二指肠或者空肠，然后再顺进导管并调整至合适位置。那么问题来了，胃镜镜体直径较粗，开始我们是无法经鼻腔进去消化道的，我们只能通过口腔来使用胃镜，经口腔植入导丝后如何把导丝交换到鼻腔里，我们使用导管配合导丝交换的方法比较圆满的解决了这个问题。有兴趣的同行可以试一试。