杨庚医生的科普号

信必可都保（布地奈德福莫特罗粉吸入剂）是目前较常见的吸入性糖皮质激素与福莫特罗的复方制剂，可改善哮喘症状，降低患者病情恶化和肺功能下降的风险。然而，需要注意的是，吸入装置能否正确使用将直接影响药物的疗效，因此，了解吸入制剂的正确的使用方法尤其重要。使用注意事项1、使用时需拿直都宝，确保红色旋柄在下方。2、吸药前应进行一次深吸和吐气，吸药后也应屏气五秒钟再慢慢呼气，需注意不要对着装置吹气，避免内部潮湿，以避免增加吸气的阻力。3、吸药后需清水漱口，以减少口腔真菌感染的风险。4、严禁用水或其他液体清洗吸嘴外部，可每周一次用干纸巾擦拭。5、都保有剂量指示窗，每20吸有一个数字标志，当红色记号“0”到达指示窗中部时，提示药物已经用完，摇动装置听到的声音并非来自药物，而是干燥剂，不可继续使用。二、常见问题1、都保含有激素，是否可以长期使用？支气管哮喘的维持治疗是一个长期过程，不可因为担心激素的不良反应而自行选择停药，或仅在病重或发作时才用。吸入激素的量相对较小，长期规律使用不仅可以减少气道炎症，控制症状，还能降低恶化和肺功能下降的风险。随意停药可能会导致哮喘症状加重，不仅影响生活质量，重症发作时还可能危及生命。2、为什么吸入以后感觉不到药物？都保装置中所含药物的颗粒较小、无味，患者感觉不到药物。只要正确操作，即可有效将药物吸入肺中。如果患者仍担心是否有吸入药物，可以通过黑布实验证明：在都保装置的吸嘴口蒙上一块深色薄布，按照规范的使用步骤吸入药物后，再打开薄布，如果有白色药粉粘在深色薄布上即可证明确有吸到药物，操作正确。

患者：周XX    男性   76岁 因“体检发现血糖升高7年”来诊。    7年前患者于单位体检时发现血糖升高，当时空腹静脉血糖为8.6mmol/L，自诉体检前近1月内有口干，易口渴，饮水较前增多，小便次数稍增多，无多食，体重下降；无头晕头痛，无心慌气促，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，无眼花视物模糊，当时即就诊于本院，进一步诊断为“2型糖尿病”，予口服“格列齐特片15mg，bid”，血糖控制不佳，后经监测血糖后调整为现用药“格列吡嗪片15mg，bid ”联合“二甲双胍片5mgbid”长期服用至今，血糖控制尚可,至今未发生过低血糖、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗高血糖昏迷等糖尿病急性并发症，家中自测血糖一周一次，空腹血糖稳定维持在6.2-6.7mmol/L之间；另诉发现血压升高26年，当时血压156/86mmHg当时就诊于外院（时间久远具体不详），现长期服用替米沙坦片1片一天一次、拜新同片1片一天一次，自测血压控制尚可，未发生过高血压脑病及其他心血管并发症，今门诊测量血压124/76mmHg；患者身高178cm,体重88Kg,BMI约27.78，超重，腹型肥胖明显。查体：生命体征平稳，神志清，精神可，皮肤未见明显异常及溃烂，颈软，无抵抗，胸廓两侧对称，肺部查体无异常，未闻及明显异常呼吸音，心脏大小正常，心律齐，未触及异常搏动，未闻及异常心脏杂音，腹部隆突，腹型肥胖明显，未触及明显腹部包块，未闻及明显腹部异常血管音，四肢活动可，关节活动自如，无明显异常，双下肢未见浮肿，未见明显血管曲张及包块，足背动脉搏动可，足部无皮肤溃烂及色素沉着，双侧跟腱反射及膝反射正常，双侧病理征未引出。自诉外院检查及体检情况尚好：眼底、心电图、心脏彩超均未见明显异常，无血脂、血尿酸升高等异常结果（具体不详），本院近期化验检查：2020.12.30尿常规：PH6.0, 尿糖：+；WBC0-1Hp，RBC1-2/HP,尿微量白蛋白：145.7mg/L，血生化：肝功能无异常，Scr:61mol/L，UA：346mol/L，空腹血糖：8.6mmol/L,HBA1c:7.7%，余未见明显异常。 发病以来，胃纳睡眠均可，大小便如常，无尿频、尿急、夜尿增多、泡沫尿等其他小便异常，发病以来体重下降近10kg。家族中父母和弟弟均有高血压病，均予口服药物治疗可稳定维持在正常水平，除上述疾病以外否认近亲及直系亲属肺部疾病、冠心病、心脏病及其他慢性疾病，否认父母糖尿病、心脏病等其他有遗传倾向的疾病，既往按规定预防接种及计划免疫，今年完成新冠肺炎疫苗接种。本地人，长期生活并居住于本地，无疫区居留史，无疫水疫源接触史，近期未途径新冠肺炎中高风险地区，大学本科文化，退休21年，经济实力和生活水平尚好，同妻子共同生活，感情良好，有2子1女，均体健，同子女关系良好。患者诉年轻时吸烟，约40支/天，30多年，已戒烟2年；不定期因应酬饮酒，量不详，已戒酒2年；不定期吃夜宵，好油炸、烧烤、海鲜等；发病以来改变生活习惯，注重糖尿病高血压饮食，少油少脂少盐，每日坚持晨练和傍晚散步保持在1-2小时之间，步数5000步左右；早餐常见为燕麦牛奶1碗，1日三餐尚能按时，但午餐晚餐量不定。目前诊断及依据：1.二型糖尿病：老年男性，体检发现血糖升高7年，当时空腹静脉血糖值8.6mmol/L，有口干症状，病程中经口服降血糖药物治疗能控制在正常水平；查体：患者身高178cm,体重88Kg,BMI约27.78，超重，腹型肥胖明显；我院化验2020.12.30尿常规：PH6.0, 尿糖：+；WBC0-1Hp，RBC1-2/HP,尿微量白蛋白：145.7mg/L，血生化：肝功能无异常，Scr:61mol/L，UA：346mol/L，空腹血糖：8.6mmol/L,HBA1c:7.7%。2. 高血压二级 很高危：发现血压升高26年，当时血压156/86mmHg当时就诊于外院（时间久远具体不详），现长期服用替米沙坦片拜新同片，血压控制尚可，今门诊测量血压124/76mmHg。现状分析:1.患者“2型糖尿病“”合并“”高血压二级很高危”诊断明确，自诉血压、血糖控制均尚可，目前病史及外院检查也为发现明显的高血压、糖尿病相关急性及远期并发症发生，糖化血红蛋白控制在7%左右，监测血压尚可，考虑目前降血糖及降压治疗方案是适合的，但是血脂并未定期监测且腹型肥胖仍明显，需进一步化验血脂，并控制饮食，改善运动，必要时加用降血脂药物，并嘱控制体重注意减少高脂肪摄入。3. 患者自诉无心血管及相关脑血管意外情况发生，但是长期糖尿病合并高血压的老年患者随年龄增大血管硬化、动脉粥样硬化等不可避免，该患者需提高对心脑血管疾病的防范意识。诊疗计划及随访：1.继续当前口服药物降压、降血糖的治疗方案，每周监测一次血糖，一周监测两侧血压（非同日测量三次），并完善血糖监测及血压监测记录，必要时根据血糖及血脂情况调整用药；2.完善血脂检查，定期1月复查血糖、血脂、肝肾功能及糖化血红蛋白等化验检查；3.完善下肢血管彩超、颈部血管彩超了解血管硬化和动脉粥样硬化情况，必要时上级医院完善CTA/DSA检查了解冠状动脉粥样硬化情况，心脏彩超检查、脑血管检查、下肢神经电生理等早期发现心脑血管并发症及糖尿病远期并发症的发生；4.优化生活习惯及改良饮食习惯：再次宣教糖尿病高血压饮食注意要点，建议该患者少食多餐，避免空腹晨练并注意脚麻、眼花等可能发生的症状，不适随诊。                                                            医师：杨庚                                                                 2022.02.20

大家好，我是来自上海市第一人民医院全科医学科的一名全科医生，作为居民健康的守门人，希望更多的参与到社区常见疾病的科普和健康教育中去。今天我给各位讲一个小故事，一个来自居民张大雷的故事，大雷，36岁，已婚3年，随妻子一起来到全科门诊就诊，主诉：打鼾伴呼吸中断半年余，这半年来大雷无明显诱因下出现夜间打鼾，并逐渐加重，鼾声的频率越来越频繁，响声也越来越大，高音时声如惊雷震撼人心（模拟打鼾），低音时如石沉大海仿佛断气，那节奏真是此起彼伏，妻子说楼栋走廊的声控灯都跟着这节奏跳起舞来，假如作曲家将大雷的鼾声谱写下来，应该是不亚于“黄河进行曲”版波澜壮阔，经历这样一夜的折腾之后，夫妻俩第二天是萎靡不振，瞌睡连连，极大的影响了他们的工作生活甚至夫妻情感，在家一合计，最近两人身边的同事也时不时抛来异样的眼光和好奇的问询，“大雷（大雷老婆）昨晚你俩又干啥去了，上班总是打盹？”从夫妻双双把家还，堕落成夫妻双双瞌睡虫，妻子实在是忍无可忍，怒吼到“张大雷，干打雷，害得老娘真倒霉”，托着近200斤的大雷来到了全科诊室就诊，今儿天就要给他来个全身检查，看看他身体里住着个什么妖魔鬼怪，竟如海妖般摄人魂魄？。既然来到了全科门诊，就听听医学的解释，张大雷这“干打雷”呢，我们称为“打鼾”，是睡眠时上气道软组织振动产生的一种声音，通常发生在吸气相，但也可以发生在呼气相。习惯性打鼾很常见，在30-60岁的普通人群中，44%的男性和28%的女性有此现象。偶尔打鼾几乎是普遍现象，相信各位应该都听到过哈，各位可以自己试着夹紧咽喉部，用鼻子努力吸气就可以发出这样的声音，觉得自己模仿的像就给自己一点掌声。各位可别小看这打鼾，打鼾是上气道阻力增高和咽部塌陷增多的表现，可以是病理性上气道狭窄的的标志，尤其是大声和习惯性打鼾，可能提示存在阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)。那什么是阻塞性睡眠呼吸暂停呢？简称OSA，他是一种睡眠障碍，特征为上气道阻力足以中断睡眠时发生的阻塞性呼吸暂停和低通气，大雷的雷声中低音部分就是他发生阻塞性呼吸暂停被憋住等待因低通气而缺氧被憋醒的那个环节，就这样入睡-阻塞-打鼾-呼吸暂停-憋住-憋醒-浅睡眠状态-又入睡-阻塞-打鼾-呼吸暂停-憋住-憋醒，周而复始重返往复，大家可以想象这样的睡眠状态是多么的影响白天的生活和工作状态，研究表明阻塞性睡眠呼吸暂停，是高血压的重要诱因并日渐成为心律失常的关键诱因，以及对肾脏和性功能都产生损害，尤其需要提醒的是对认知功能产生的危害，OSA患者的记忆力及注意力所受到的影响最为明显，尤其是出现警觉性降低的表现，这在驾驶车辆或机械操作过程中，容易引发交通事故，也就是开车打盹儿，您说这将会造成多么不可估量的危害和损失。当然跟打鼾有关的因素很多，常见的第一是解剖因素，前鼻瓣区是气道最狭窄节段之一（图片1，图2），睡眠该处气道阻力最大，鼻炎、腺样体肥大等某些情况会阻塞已经狭窄的气道，其次是睡眠时咽部扩张肌肉张力降低以及吸烟者夜间尼古丁戒断和鼻塞均可引起打鼾；而打鼾的进展主要是跟体重增加相关，所以这半年来大雷不光体重越来越重的鼾声也是越来越响，为何婚后男人越来越深沉，越来越油腻，我们可以留待下回分解。他们夫妻来到诊室呢，我作为一名全科医生我主要的工作就是要对大雷进行诊断，这就包括体格检查和相关的辅助检查，也就是大家所知晓的，躺到门诊检查床上让医生来视听叩触，然后是一些相关检查，对于大雷来说一查就很明显的三大体征：躯干肥胖、颈围较大和口咽拥堵，检查的主要的目的就是确认或排除OSA，这个毛病不是一个临床诊断也就是说医生不能通过这样简单的查体就给诊断出来，大雷存在存在习惯性大声打鼾并被目睹有呼吸暂停症状，且伴有白天睡眠过多、肥胖、应充分考虑进行针对OSA的进一步评估方能诊断，比如需要填写柏林问卷或STOP-Bang问卷，ESS（上图）嗜睡评分，以及进一步检查了鼻咽部x线正位片，副鼻窦CT等了解是否有副鼻窦炎、鼻中隔偏曲或者腺样体肥厚,为后续治疗提供参考也需要查血脂、肝肾功能，胸部ct等，尤其最终的诊断要依靠是“呼吸睡眠检测”。无论是家庭睡眠监测还是实验室多导联睡眠监测都是诊断的必要条件，也就是像这样的（图3），带着这套多导联睡眠监测装备在医院睡一晚，口鼻处的导管可以监测睡眠中是否存在憋气和气流受限，手指头的血氧监测设备记录血氧波动情况，像脑电设备可以一整夜睡眠周期了解睡眠觉醒状态，最后得到一个总结性报告。后来大雷经过全面的检查和评估诊断为“重度睡眠呼吸暂停”“中度肥胖”，推荐他“减重、戒烟限酒，尤其睡前几个小时不能饮酒、侧卧位睡姿”等保守治疗，然后就是针对睡眠呼吸暂停的CPPA（持续气道正压力通气）的呼吸机辅助呼吸，（像这样，带着由专业医师调定好模式的呼吸机入睡）；而对于无睡眠呼吸暂停的成人打鼾，比如慢性鼻塞着，建议试用鼻内糖皮质激素，对于接受保守治疗和缓解鼻塞后仍继续打鼾的，建议使用外置式鼻扩张器，而采取了保守治疗和改善鼻腔通畅性后仍继续打鼾的，建议试用口腔矫治器，这里特别提示口腔矫治器应由有睡眠相关呼吸障碍治疗经验的牙医安装。其他例如外科手术治疗应作为最后手段，用于上述手段后仍继续打鼾而不愿接受长期器械治疗(如口腔矫治器)的患者。通过大雷这位患者的诊治，我总结了一个经验，一位婚后发福的兄弟带着心爱的伴侣一起来门诊就诊，我们不能刻板的只想到夫妻生活和情感忠诚这些八卦问题，首先要关心的是婚后是不是发胖和是不是有鼾声如雷的问题，在此也提醒各位男同胞，婚后体重控制这个命题关系着全家人的幸福和安危。感谢您的关注，谢谢您的阅读，我是柒沪卫（去护卫），一名全科医生，一个正在努力控制体重的小医生。公众号原创链接：https://mp.weixin.qq.com/s/ttP9Ltdrutll8RUP6kbQ7A

招募乙肝患者患者获益：交通补助150元/次，共12次；营养补助150元/次，共12次；免疫学指标的采血营养补助100元/次，共6次；乙肝相关检查采血营养补助100元/次，共12次；承担您每次来院就诊时因挂号产生的医师服务费100/次，共12次。完成本项研究所有访视将获取补助共计6600元。4周筛选期；24周治疗期；48周随访期；共计约76周；每4周给药一次

大家好，我是来自上海市第一人民医院全科医学科的杨庚医生，今天让我来跟大家聊一聊最近社交平台上风靡一时的网红减肥针“司美格鲁肽”爱美之心人皆有之，在大众“以瘦为美”的当下，减肥一直是热门话题，尤其在互联网社交流行的时代，每位对自己的体重有担忧的人开始从社交平台上向偶像、向网红取经，“网红神药”也应运而生。前有“吃胍群众”红极一时，现有“氪金求美”火爆全网，网友们对糖尿病患者的基础药物“二甲双胍”和长效皮下注射药司美格鲁肽，情有独钟；稍有了解，大家就知道这个司美格鲁肽价格不菲，近年来更有水涨船高的趋势，今天，作为一名全科医生，我来和大家聊一聊“氪金求美”到底对不对？什么人可以科学“思美”，如何合理地使用“司美格鲁肽”。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》的数据，在过去30年间，我国超重和肥胖人群数量呈倍数增长，1992年成年人超重或肥胖人数占总人数的20%，到了2021年这个数值上升至50%，翻了2.5倍；而在6至17岁青少年中，1992年只有百分之五点七的超重和肥胖，到了2021年就变成了百分之十九，1992年6岁以下儿童肥胖和超重占比仅为百分之三点九，到了2021年却有百分之十点四的超重和肥胖儿童，翻了近3倍，由此可见随着人民生活水平的提高各类美食层出不穷，超重和肥胖也越来越容易，而由其带来的健康风险值得被全社会所关注。那如何确定自己是否超重或者肥胖呢？医学上通常采用BMI指标来评估体重是否超过了正常范围：当BMI为25—29.9千克每平方米时，定义为超重；当BMI≥30千克每平方米时，定义为肥胖；这里我来给大家举一个例子，假设图上这位成年男子，年龄42岁，从事办公室工作很少运动，体重：95Kg身高：175cm，根据公式测算他的BMI，体重除以升高的平方结果是31千克每平方米，按照世卫组织的肥胖标准，不容置疑他属于肥胖，而他要是遇到时下的很多网红减肥达人，很难不被推荐使用司美格鲁肽针来控制体重。大家都知道，像这样的一名肥胖患者，因为他的肥胖会带来很多的健康风险，比如2型糖尿病、高血压、冠心病、骨关节炎、脂肪肝甚至睡眠呼吸暂停低通气综合症；BMI越高，肥胖程度越高，出现以上并发症的风险也就越大，因此为了个人健康，肥胖者更应高度重视减重。中国肥胖的防治原则遵循常见的慢性病的管理模式，也就是我们常说的三级预防，肥胖者如何分辨自己达到3级预防的哪一级呢？刚才我们已经给自己测算过了BMI数值，如果BMI在25-30之间，未确诊有肥胖相关并发症，那么可以通过健康的生活方式、调整膳食来达到减重的目的，如果BMI大于等于30，属于肥胖；在没有确诊有肥胖相关并发症的时候通过健康的生活方式、调整膳食也可以减重，但应规律体检在有必要的时候才考虑使用药物减重；而如果BMI大于30，并确诊有肥胖相关并发症那么就需要在前面两项内容上加用药物减重以及在必要时选择减重手术，当然以上这些方案都应该听医生的，尤其不可自行高价购买药物用以减重。越来越多的年轻人过多地关注自己的身材，总觉得自己不够瘦，但生活中诱惑又太多今天炸鸡啤酒追小剧，明天天气太冷工作太累不想动，这样既管不住嘴又懒得迈开腿，只想走捷径通过药物减重，重金求购网红神药“司美格鲁肽”的现象就屡见不鲜，上演着一幕真实的“氪金求美”。接下来让我们来科学认识司美格鲁肽，司美格鲁肽，是新型的GLP-1RA激动剂，2021年04月在我国上市，主要适应症是2型糖尿病，且用于糖尿病的适应症被纳入我国医保。实际上，2021年6月美国FDA已经批准符合以下两种情况的人群可使用司美格鲁肽用于减肥，第一种是（BMI）≥30kg/m2的成年人；第二种是（BMI≥27kg/m2）的成年人且伴有至少一种体重相关疾病（如高血压、2型糖尿病或高胆固醇的患者）。但在我国该药仅批准用于2型糖尿病，如果你已属于肥胖人群，但没有2型糖尿病，单纯想依靠司美格鲁肽减肥就需要自费，且对医生来说这是属于超指证用药，而不容易配到药。理论上，司美格鲁肽的降糖减重的疗效是确切的：它既可以刺激血糖依赖性的胰岛素分泌和抑制胰高血糖素释放来降糖，又能抑制胃排空；同时还有心血管获益。简单来说，就是降糖、减肥、护心；很多人都根据它能抑制胃排空延长饱腹感来避免过度进食；同时通过中枢神经的抑制来减少食欲从而达到减肥的目的。在这里全科医生用药提示：氪金求美，按指证遵医嘱用药；氪金求美，科学注射合理保存；氪金求美，说明书有黑框警告；氪金求美：有不良反应时及时停药。目前，该药虽然在国内是属于糖尿病治疗的处方用药，没有批准用于治疗超重肥胖，但在临床应用中中国专家共识已认同将用药指证放宽至糖尿病前期的肥胖患者，让我们看一下什么是糖尿病前期；这个的判断要来医院做个糖耐量实验（也就是我们糖尿病患者熟知的“75g无水葡萄糖实验”也可以用干重100g面粉做成的馒头来代替－像这样的2两馒头俗称“馒头餐”），比如像我这样的健康人群吃馒头餐前先测个空腹血糖小于6.1，吃了这2两馒头后2小时血糖也小于7.8，这个就属于正常人的血糖；而对于糖尿病患者他们的空腹血糖大于等于7.0，吃了馒头餐后2小时血糖大于等于11.1；处于中间这个阶段的就属于糖调节受损；从目前的医学指南来看血糖没有达到以上糖调节受损的非糖尿病肥胖者不建议使用司美格鲁肽。而达到了呢？那合理用药就指日可待了。专业指南中也越来越关注近几年的新型降糖药物对体重、心血管的影响以及其他不良反应，这里需要重点指出GLP-1受体激动剂的FDA黑框警告，在啮齿类动物中比如实验老鼠，GLP-1类药物可引起甲状腺C细胞肿瘤；虽无法确定与人类的相关性，但需警惕。最后，超重/肥胖者应首先调节生活方式、合理膳食、增加运动来控制体重，遵从营养科和减重门诊医生的专业建议在熟练掌握药物适应症、副作用的前提下，权衡用药安全和收益再决定是否开始药物治疗。良好生活习惯的养成，才是真正有效的“减肥神药”，而对于不超重的爱美想瘦的朋友，无需使用思美格鲁肽等药物或者手术来减重；氪金求美不可取，管住嘴迈开腿，科学减重是王道。这是2016年美国临床内分泌协会AACE对肥胖的三级预防建议，欢迎学有余力的听众朋友进一步学习研究。以上就是我今天讲解的所有内容，相关医学参考文献罗列在此，如有不对之处欢迎批评指正，感谢各位的收听，谢谢大家。

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