宣武医院神经外科海绵状血管瘤科普号

脊髓海绵状血管畸形，又称为脊髓海绵状血管瘤。虽然被称为“瘤”，但是与大家所熟知的“肿瘤”不同，海绵状血管瘤不会侵犯周围组织，也不会转移，不过在某些方面它又和“肿瘤”相似，它可能会逐渐长大，即使切除后也有一定几率复发，通俗来讲类似于“良性肿瘤”，虽是“良性”，但因其能产生严重的后果，所以仍应引起大家的重视。 海绵状血管畸形可以发生在人的多个部位，如脑、脊髓、软组织和骨内等，今天我们主要来讲一下长在脊髓上的海绵状血管畸形。脊髓处的海绵状血管畸形主要能引起的症状包括颈、胸、腰背部的疼痛，肢体的麻木、无力以及大小便障碍。这些症状主要是由于病变在脊髓内生长，压迫周围脊髓组织；或是病变出血对周围组织造成破坏、刺激所导致的。如果您有类似的症状，尤其是突发的或逐渐加重的颈、胸、腰背部的疼痛和/或肢体麻木，无力甚至无法行走，以及大小便失禁等症状，建议您及时至医院就诊。 针对这种疾病，目前最敏感的检测方法就是核磁共振（MRI），同时其与CT不同，对身体无辐射损伤，是一种精准又安全的检查手段。因为其有多发的可能，因此对于诊断为脊髓海绵状血管畸形的患者，我们也建议患者加做头颅的核磁以排除颅内并发的病变。之前我们可能听说过血管造影可以帮助诊断血管方面的疾病，但是对于海绵状血管畸形来说，造影对其诊断意义较小，但可以帮助排除其他脊髓血管病。 因为部分海绵状血管畸形与基因有关，因此部分该疾病具有遗传性。对于患有多发性海绵状血管畸形的患者或家里也有类似疾病的患者，可以考虑行基因检测来帮助明确诊断。 手术切除是治疗脊髓海绵状血管畸形最主要的手段，特别是对于症状明显的患者，有症状的患者在其进入严重或长期神经功能障碍前，早期手术，可获得最佳结果，同时也能有效降低远期病变出血的概率。对于无症状或症状轻微没有出血史的患者，可以考虑长期随访及半年到一年一次的MRI复查，但是也应警惕这种疾病有4.5%的年出血率，其终生神经功能损伤风险一般高于手术风险。在保守观察期间，一旦出现病情恶化的情况，应及时至医院就诊。 对于术后的患者，术后3到6个月应至门诊复查MRI及临床症状和神经功能评估，之后每年复查一次，原则上建议复查5年截至。对于有症状的患者，也应至医院积极行康复治疗，在有条件情况下也可考虑行高压氧治疗。

在国家自然科学基金项目（项目编号：81970430,81971104,81971113）等资助下，首都医科大学宣武医院神经外科张鸿祺、洪韬教授团队和中国医学科学院阜外医院心血管疾病国家重点实验室汪一波教授团队在脑脊髓海绵状血管畸形的遗传学研究方面取得重要进展。研究成果以“SomaticMAP3K3andPIK3CAmutationsinsporadiccerebralandspinalcordcavernousmalformations”（MAP3K3和PIK3CA体细胞突变在脑和脊髓海绵状血管畸形中普遍存在）为题，于2021年3月17日在神经系统疾病领域著名学术期刊Brain（《脑》）上在线发表，并作为杂志封面正式刊登于该杂志2021年9月刊。海绵状血管畸形（CavernousMalformation,CM）是中枢神经系统发病率第二位的出血性血管异常疾病（仅次于颅内动脉瘤），人群患病率高，约在0.16%到0.4%。CM病变可反复出血引起相应的神经功能障碍，其中脑CM是诱发癫痫的重要病因之一，而脊髓CM具有严重的致残性。不同中枢神经系统CM患者的临床特点、出血风险、临床结果差异很大，但背后的机制尚不清楚。既往研究发现了家族性CM的三个相关致病基因CCM1（KRIT1）、CCM2（MGC4607）和CCM3（PDCD10），但占疾病85%的散发CM的遗传背景一直尚不清楚。为此，宣武医院张鸿祺、洪韬教授团队联合阜外医院汪一波教授团队，通过全外显子测序测序和ddPCR验证，发现90.1%的散发CM携带有MAP3K3或PIK3CA体细胞突变，并进一步发现PIK3CA和MAP3K3突变的CM临床表现有显著差异，PIK3CA具有显著更高的出血率，且与MAP3K3突变的CM在MRI表现上有差异。在随后的机制研究部分，发现CM的体细胞突变发生于内皮细胞；通过内皮工具细胞和斑马鱼模型发现MAP3K3或PIK3CA均为激活突变，影响内皮细胞的血管新生；通过单细胞测序探究了不同突变基因型CM在转录谱水平的差异性，MAP3K3突变的病变细胞凋亡显著上调，PIK3CA突变的细胞GDF15和SERPINA5表达水平显著上调，可能解释其产生不同临床表现的机制。该研究首次同时揭示了MAP3K3和PIK3CA体细胞突变是散发中枢神经系统海绵状血管畸形的核心遗传机制，改变了此前认为是胚系突变的传统认识，并在工具细胞、动物模型和单细胞测序等层面阐述其致病机制。该研究发现携带MAP3K3和PIK3CA突变的病变具有不同的出血风险和影像表现，为深入认识该疾病、建立分子分型提供了方向，未来或可根据影像学的特征表现预测分子分型并采取保守或激进的治疗策略。

一、什么是儿童脑海绵状血管畸形？ 海绵状血管瘤是指由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，通常血管造影检查时常无异常血管团的发现，故将其归类于隐匿型血管畸形。脑内海绵状血管畸形是中枢神经系统第二常见的血管畸形，超过三分之一见于儿童。 二、这种血管畸形是肿瘤吗? 实际该病并非真正的肿瘤，而是一种缺乏动脉成分的血管畸形。畸形的血管团似海绵状或“爆米花”状而得名，是一种良性的血管性疾病。病理上，主要由三种成分组成：①血管成分；②结缔组织间隔；③周围为围绕病变的胶质增生。 三、为什么小孩会得脑海绵状血管畸形？ 研究表明，儿童脑海绵状血管畸形的来源与成人相同，即家族遗传性或体细胞突变。病灶可以是单发的或多发的，偶然发现的，散发的，或继发于家族性海绵状瘤病（familial cavernomatosis）或放疗，在既往有放疗史或家族疾病的情况下，可能会遇到多发脑海绵状血管畸形。 四、小孩得脑海绵状血管畸形后主要会有些什么表现？ 儿童可能出现局灶性癫痫发作、颅内出血或局灶性神经功能障碍；当儿童出现自发性脑内出血时，应排除海绵状血管畸和其他血管畸形。婴儿海绵状血管畸形的病情可能进一步发展，即病变的大小和数目可能增加。 五、需要做什么检查可以明确诊断呢？ 做CT或MRI可以帮助明确诊断，MRI诊断海绵状血管瘤具有较高的诊断特异性与敏感性，并指导治疗。 六、小孩得脑海绵状血管畸形后需要治疗吗？治疗方式是什么？ 无症状的儿童建议保守治疗并观察，尤其位于功能区、深部或脑干区域的以及多发无症状患者。 治疗主要是针对有明显症状如伴有癫痫发作且药物难以控制、严重影响生活质量等情况；详细、个性化的手术预案及有经验的医师进行手术切除对脑海绵状血管畸患儿是安全和有效的。

一、概述 脑海绵状血管畸形疾病可大致分为散发性和家族性疾病。散发性脑海绵状血管畸形在其他健康个体中通常表现为孤立性病变，而家族性脑海绵状血管畸形通常表现为多发病变，并遵循常染色体显性遗传模式，也就是有一定可能会将致病基因遗传给下一代。 二、家族遗传性基因突变 家族性脑海绵状血管畸形已被证明是由CCM1（KRIT1）、CCM2（MGC4607）或CCM3（PDCD10）的功能丧失突变引起的，这三种突变占所有脑海绵状血管畸形家族病例的85%至95%，其余成分为尚未识别的基因或未知的原因。 三、突变基因型与临床表现 在家族性脑海绵状血管畸形中，突变与疾病严重程度之间似乎缺乏相关性，即具有相同的致病突变，但突变个体的疾病进展和严重程度是各不相同或高度差异的。 另一方面，不同突变基因与几种临床特征有关。例如：CCM1突变个体与皮肤血管病变之间有一定关联；而CCM2突变的个体更有可能无症状，病变数量也更少；CCM3突变个体病变可能具有更更高的侵袭性。 四、诊断与咨询 目前临床诊断主要是通过影像学检查、基因检测及病理学检查。根据患者家系及临床表型，必要时行相关检查，进一步明确检出变异临床意义。一般来说，患者及母亲检出变异者，有50%的概率遗传给子代。有家族史或多发脑海绵状血管畸形的患者，在怀孕前可做遗传咨询。 五、临床治疗 目前来说，对于无症状的脑海绵状血管畸形，不推荐手术切除，尤其位于功能区、深部或脑干区域的以及多发无症状患者。孤立、无症状和位于非功能区，手术风险不高的患者，为促进生活质量或职业选择，可考虑手术切除；引发癫痫的，尤其在抗癫痫药物效果不佳时，可考虑早期手术切除，放射治疗可能是另一个治疗选择。

脑海绵状血管瘤，也叫做脑海绵状血管畸形，简单来说因其典型的表现为脑袋里面长了一个或者很多个酷似海绵球的“瘤子”，但是这所谓的“瘤子”又不同于我们传统意义上的肿瘤，它们是脑子里面的毛细血管在形成过程中因为某些原因出现发育异常，长成了像肿瘤一样的团块状。这些异常的毛细血管会导致严重的神经系统症状，如癫痫发作、局灶性神经功能缺损和出血性卒中。 那么我们为什么会得这种病呢？这种病会遗传吗？脑海绵状血管畸形的发病原因现代医学已经证实为基因突变，其中有10%左右的概率是家系遗传的，而且如果父辈确诊，那么后代患病的可能性极高；但高达90%的海绵状血管畸形是散发性的，不存在家系遗传，而是由类似肿瘤的体细胞突变引起的，这种散发病变不会遗传给下一代。 正如上面我们说到，这是一种病，是病就有症状吗？那真不一定。我们都知道，人类的大脑只开发了不到10%，这就意味着大脑近90%的区域不一定有十分确定的功能，如果海绵状血管畸形长到了这些地方，基本上是没有症状的，所以据统计约50-80%的病例无症状；但是如果运气不太好长在了控制身体功能的那10%的区域，就极有可能导致严重的神经系统症状，主要分为三大类症状：出血性卒中(30-40%)、癫痫发作(40-70%)、头痛(10-30%)和局灶性神经系统症状(35-50%)。 出血性卒中更通俗地讲就是脑出血，只不过这个出血的原因是海绵状血管瘤的破裂。出现这种症状的患者他可能突然左边或者右边的胳膊或者腿不能动了，严重一点的也许会出现我们常说的“半身不遂”，更有甚者直接倒地昏迷；癫痫发作的原因可能是因为这个血管畸形在脑子里面占了一块地方，让正常的脑组织没法工作，或者它释放了一些化学物质，这两种因素导致脑中的神经细胞异常放电，具体表现也就是常说的“羊癫疯”，手脚抽搐、口吐白沫、突然到底、呼之不应，有的人还会出现幻觉；局灶性神经功能缺损常见的有四肢无法正常活动，视力视野出现损害等。 如果您出现了以上症状，请不要过于焦急，建议您前往首都医科大学宣武医院神经外科门诊，在医师的建议下行CT或者核磁共振（MRI）检查，其中核磁共振的检查对于病变位置、大小、数量等的判断大有益处。您可以咨询门诊医生后续的治疗方案。 目前，脑海绵状畸形除手术切除外，还没有获批通过的药物治疗方法。但海绵状血管瘤不同于胶质瘤等其他真正的肿瘤，它与周围组织的边界清楚，切除难度相对小些，复发概率低，散发脑海绵状血管畸形手术切除在有经验的外科医生治疗下，基本上可以一劳永逸。显微手术切除后无癫痫发作的总体发生率高达75%，总体手术效果良好。

神经外科疾病的诊治往往离不开影像学的检查，比如头颅CT或核磁共振MRI等，因此许多患者在网上咨询时拍照上传了很多影像资料，但是相当一部分看不清楚；根据我在回答网上咨询时遇见的各种上传情况，总结以下几点供大家参考： 一 影像资料上传的常见问题：1. 每张照片包含的图太多：每张照片包含了整张CT或MRI的图像（每张CT或MRI片子有20-30幅图），在这种照片上每幅图的分辨率很低，而且真正包含疾病的图片显示得非常小，既不能放大又模模糊糊，很难辨识判断。2. 闪光灯反光伪影严重影响图像质量：使用闪光灯时的反光伪影，严重影响真正病灶的显示，因此拍照时请关闭闪光灯，建议在白天将影像资料挂在无色透明的窗玻璃上，借用户外的自然光线拍照。 二 影像资料上传的要求和建议：1. 上传整张影像片子和有病灶的局部图片：建议先拍整张片子，然后再拍包含疾病的局部图片；其中包含疾病的局部图片拍照时，最好每张照片只包括1-4幅图片，这样对病灶的显示更为清楚；如果不知道哪几幅图片是包含疾病的部分，可以事先咨询当地的医生，让他们帮忙把片子放在医院的阅片灯上拍摄，也可以把包含疾病的几幅图片做好记号，回家把片子贴在明亮的窗玻璃上拍照，不要使用闪光灯。2. 拍照时不要抖动：拍照时抖动会使照片比较模糊，建议开启相机的防抖模式或者使用三脚架拍照。不可能每位患者都很会拍照，照的马马虎虎也行，但是总比没有影像资料要好；关于拍好照片如何上传，可以按照网站提示进行，必要时可以电话咨询网站工作人员。