青岛市市立医院血液科科普号

大部分多发性骨髓瘤的患者在发病初期或疾病的过程中会出现反复的肺部感染，泌尿系感染，皮肤感染以及带状疱疹等，而且治疗上也比正常人困难。来自瑞典的研究报告显示，超过五分之一的多发性骨髓瘤患者在确诊之后一年内死于感染。确切的说，在确诊的一年之内，22%的多发性骨髓瘤患者死于感染相关的病因。总体上，多发性骨髓瘤患者受感染的风险比那些经过药物控制的对照组要高出七倍。而在确诊后的第一年内，这种风险几乎高出12倍。多发性骨髓瘤患者为什么容易合并感染呢？主要有以下几方面原因：体液免疫缺陷:骨髓瘤患者由于大量异常免疫球蛋白的升高导致正常免疫球蛋白的降低，从而使免疫力下降。住院时间较长:病房的环境中有很多的细菌，如果住院时间过长，在免疫力降低的情况下很多对正常人没有致病作用的细菌（条件致病菌）此时也会成为致病菌，导致感染的发生。 中性粒细胞减少:疾病本身或化疗都可以导致中性粒细胞减少，中性粒细胞减少持续的时间越长感染的概率越高。化学治疗:基本所有化疗药物均可以引起免疫力的降低，增加感染发生的风险。长期应用激素:对于骨髓瘤的治疗，糖皮质激素是非常重要的药物，几乎所有的方案中都含有糖皮质激素。而长期应用激素使感染的风险大大增加。另外，骨髓瘤患者常常伴有病理性骨折，长期卧床，容易发生皮肤感染，或坠积性肺炎等。因此，多发性骨髓瘤患者建议可以注射疫苗，鼓励进行力所能及的活动防止感染的发生。如果一旦出现发热等感染迹象，及时到医院就诊，及时治疗。

硼替佐米从2005年在中国上市后为多发性骨髓瘤患者的疾病控制与长期生存带来巨大的改变。近一年多以来西安杨森公司与癌症基金会联合推出慈善援助计划：即初治的患者应用4个疗程的硼替佐米后可获得5个疗程的援助；复发的患者应用3个疗程的硼替佐米后可获得6个疗程的援助.

谈谈淋巴瘤 近日中央电视台著名播音员罗京因患淋巴瘤医治无效去世，享年48岁。人们在惋惜其英年早逝的同时也迫切的想了解一些关于淋巴瘤的知识。那么什么是淋巴系统？淋巴系统与淋巴瘤有什么关系？淋巴瘤到底是一种什么样的疾病？又需要如何进行预防和治疗呢？ 淋巴系统是人体的重要防卫体系，有淋巴细胞和淋巴器官组成。淋巴器官有胸腺、肝脾、淋巴结、扁桃体等。淋巴系统能制造白细胞和抗体，滤出病原体。淋巴系统是一个网状的液体系统，淋巴系统有许多管道和淋巴结，毛细淋巴管遍布全身，人受伤以后组织会肿胀，要靠淋巴系统来排除积聚的液体，恢复正常的液体循环。沿着毛细淋巴管有１００多个淋巴结或淋巴腺，身体的颈部、腹股沟和腋窝特别密集。每个淋巴结里有一连串纤维质的瓣膜，淋巴液就从此流过，滤出微生物和毒素，并加以消灭，以阻止感染蔓延。当病毒侵入人体发生感染时，淋巴结会肿大疼痛。像喉咙发炎时，会在下巴颏下摸到两个肿块，那就是淋巴结。炎症消失后淋巴肿块也会自然缩小。 恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和淋巴组织的恶性增生性疾病。根据肿瘤的主要细胞成分与组织结构，可以把恶性淋巴瘤分为两大类：霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。恶性淋巴瘤是我国常见的肿瘤之一，是男性十大好发恶性肿瘤的第9位，在女性中位列第10位。占所有恶性肿瘤死亡位数的第11-13位。霍奇金淋巴瘤多见于青少年，中位年龄为26-30岁，男性发病高于女性。非霍奇金淋巴瘤发病年龄以中老年为多，在过去几十年中，NHL发病率呈持续稳定性升高，每年约增长3%，比大部分恶性肿瘤增长快。淋巴瘤虽然称为“瘤”，但这类疾病实际是一种恶性疾病。与其它被我们称为“瘤”的大多数良性肿瘤有本质的区别，而且淋巴瘤可以发生在全身各个部位，只要有淋巴组织的部位均可以发生淋巴瘤，淋巴瘤可以侵犯全身任何部位的淋巴结及结外部位。淋巴瘤 由于病变部位和范围不尽相同，临床表现很不一致，原发部位可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织，例如便扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等。结淋巴组织原发部变多见于NHL。疾病传播散方式有从原发部位向临近淋巴结一此转移如HL，也有越过邻近而向远处淋巴结转移者，常见于NHL，NHL还可以多中心起源，所以临床一旦确诊，常已播散全身， 淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。虽然这两类淋巴瘤的病因仍不清楚，但有些危险因素及相对的危险人群。霍奇金淋巴瘤普遍认为与感染及遗传倾向有关。EB病毒的感染和HIV病毒的感染与霍奇金淋巴瘤的发病密切相关。接触除莠剂的职业，木工，家畜饲养以及肉类加工的人群都应注意预防。非霍奇金淋巴瘤在我国占淋巴瘤的大部分，而且发病率有逐年升高的趋势，无特定的发病因素，但流行病学研究揭示：非霍奇金淋巴瘤主要的风险因素是环境、饮食、免疫状态和感染。大量研究表明，接触杀虫剂以及除莠剂可以增加NHL的患病风险，还有一些接触化学试剂的工作如化学家、干洗工人、印刷工人、木工、美容师等。长期蛋白质摄入过多或维生素和蔬菜摄入减少也与NHL病情进展有一定关系。免疫受抑制可以增加NHL的患病风险，如类风湿性关节炎、器官移植、艾滋病等。某些感染可以大大增加NHL的发病风险，比较明确的有EB病毒感染、人类T细胞淋巴瘤/白血病病毒、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒、人类疱疹病毒-8等。如何预防这类疾病，专家提出五点“注意”。 1，合理饮食：饮食上避免高脂高糖食品，少食油炸肥腻，多吃新鲜水果蔬菜，少吃腌菜、熏烤的肉、鱼等。不抽烟，少喝酒。水果蔬菜一定要反复清洗，尽量将残留的各种农药洗净。 2．保持乐观的性格，增强自身免疫力：生癌者往往是那些性格孤独、沉默、情绪内蕴的人，因此常参加有益身心健康的集体活动，学会在紧张的生活节奏中放松自己、在恶性精神刺激下解脱自己。 3．避免居室装修毒害房子装修中化学涂料苯、二甲苯等毒害严重，且短期内不容易消失，加上密封阳台，安装空调，通风不良，极易破坏人的淋巴和血液系统，造成淋巴瘤，因此房子装修后半年再入住为好。 4．避免药源性伤害近期研究发现，一些化疗药物等也会造成淋巴瘤。建议服用这类药物时经常检测，以免顾此失彼，因小失大。 5．据报道，染发剂亦可引发淋巴瘤，如果为图一时美丽,换来一种大病，实在是得不偿失。 淋巴瘤越早诊治，治愈机会越大。目前淋巴瘤的主要治疗方法包括手术、化学治疗、放射治疗、免疫治疗及造血干细胞移植等。大量临床试验证实，60%～70%早期非霍奇金淋巴瘤患者使用免疫化疗可被治愈。但是如果不能及时诊治，可能半年或1~2年内就会夺取患者生命。如何早期发现淋巴瘤？一个简单的自测办法——摸。因为多数淋巴瘤患者先在浅表淋巴结发病，如颈部、腹股沟和腋下淋巴结，这些部位都很容易自测到。所以除了牙痛、过敏性鼻炎等显而易见诱发淋巴结肿痛的原因外，如果淋巴结出现无痛性、进行性肿大，自测者就应去医院看医生并做B超或X线等检查，以排除淋巴肿瘤。

多发性骨髓瘤的治疗近10年来有了突飞猛进的进展，我们治疗的目标是达到疾病缓解（CR)减少活动性症状预防任何并发症并保持生活质量延长患者的无进展生存和总生存但多发性骨髓瘤目前仍然是一个不可治愈的疾病，总是会复发，那么疾病复发或进展后我们如何选择？患者张某，男性，63岁主诉：确诊多发性骨髓瘤3年余既往史：10年前患者于院外诊断腰椎间盘突出，具体治疗不详。5年前诊断糖尿病，现口服达美康、拜糖平。控制不佳。2011-05-05行1腰椎切除固定术活检病理诊断L1椎体浆细胞瘤。血、尿中查见单克隆k轻链，24小时尿轻链为5.6g骨髓涂片浆细胞7%。血红蛋白121g/L，白蛋白36.2g/L，球蛋白28.5g/L肌酐67.0μmol/L血β2微球蛋白5.2600mg/L确诊为多发性骨髓瘤KAP轻链型BD方案硼替唑咪1.3mg/m2 d1、4、8、11。地塞米松10mg d1、2、4、5、8、9、11、12诱导2程后达完全缓解(CR)。后用干扰素维持，定期复查（说明：因患者糖尿病史，且血糖一直控制不佳，化疗时的糖皮质激素的剂量做了调整）患者对该方案的耐受性良好，未出现不可控的毒副作用。无周围神经病变。）2014年4月血β2微球蛋白5.8500mg/L；骨髓涂片浆细胞25%，部分形态偏幼稚血、尿中查见单克隆k轻链，24小时尿轻链为3.6gPET/CT示：C3、T2-3、L4、骶骨、双侧肩胛骨、双侧锁骨、胸骨、双侧多支肋骨、双侧肱骨、骨盆及双侧股骨见较多18F-FDG摄取增高灶，最大SUV为6.3，CT示上述部位部分可见溶骨性骨质破坏。考虑疾病复发（分析：患者因经济原因未做细胞遗传学的检测（FISH），根据患者初次诱导时的疗效和副反应的情况，考虑可以选择应用含硼替佐米的方案进行治疗）BD方案化疗：万珂1.3mgd1、4、8、11。地塞米松15mg d1、2、8、9、15、16、22、23。3疗程后达完全缓解(CR)NCCN2014指南推荐：MM患者复发后可以使用原方案继续治疗

多发性骨髓瘤（MM）是血液系统常见的恶性肿瘤，好发于中老年人。在我国随着医学诊断水平的提高和人口的老龄化，发病率也逐年增加，当前仍认为MM是一种不可治愈的疾病。近几年关于MM治疗的新药很多，今年11月份美国FDA刚刚批准了三种新的药物，但对于我国的MM患者来说，这些新药真正应用到临床尚需时日，因此，我们的所谓新药仍然主要是第一代硼替佐米抑制剂-万珂及免疫调节剂来那度胺。MM的初始治疗获得高质量缓解是患者长期存活的基础，治疗的反应率代表了生存率。因此，对于患者初始治疗的评估非常重要。初始治疗前除去最基本的检查，细胞遗传学的检测越来越重要，我们可以根据不同危险分层制定相应的治疗策略。本部分我们主要讲解一下如何选择这两种新的药物组合方案。关于含有硼替佐米的方案硼替佐米具有起效快，无肾功能损害的特点，因此在伴有肾功能不全的患者中应用非常安全。在应用过程中需要注意一下问题:1. 由于含硼替佐米的方案起效很快，在肿瘤负荷较高的患者应用时应警惕肿瘤溶解综合症的出现。可以在应用硼替佐米前先给予2-3天地塞米松，并且在应用时要进行水化碱化，利尿，保护肾脏功能。2. VCD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）和VAD（（硼替佐米+阿霉素+地塞米松）在总体疗效上基本相似，但VAD出现感染的风险较高。3. 要预防性地应用抗病毒药物和营养神经的药物。4. 密切监测患者的副作用，尤其是周围神经病变的出现。及时进行剂量的调整。 关于含有来那度胺（lenalidomide）的方案来那度胺是一种比沙利度胺要有效的免疫调节剂，有明显的抗MM作用，并能增强治疗方案中激素的作用，可以和激素，环磷酰胺及阿霉素，硼替佐米等组成不同的方案。在应用中要注意以下问题：1. 对于肾功能不全的患者：瑞复美通过肾脏排泄，但不是意味着对肾脏有毒性；因此通过剂量调整在肾功能损伤的患者可以安全使用，需密切监测患者肾功能：生化检查。2. 来那度胺可以引起血象的下降，因此在应用时要密切监测血常规。3. 对于血栓形成的风险：应用来那度胺的患者，尤其是联合应用激素的患者建议加用抗凝的药物。至于何时选择含有硼替佐米的方案，何时应用含有来那度胺的方案，应该综合评价患者的疾病状态，合并症以及患者本身的诉求等诸多因素。不管选择何种方案，初始的规范治疗，足疗程及疗效的监测对于患者的整体治疗以及生存至关重要，同时应关注老年体弱患者，对于老年体弱患者还应该根据实际情况进行剂量的调整。

近10年来,多发性骨髓瘤的治疗取得了突飞猛进的进展，患者的中位生存时间已经从之前的3年左右提高到5-7年，甚至有的病人可以到10年以上。但所有的患者都存在复发的可能，那么怎样早期发现复发，什么情况下需要进行积极地治疗什么情况下仅仅需要密切观察或给予缓和的治疗呢？1. 首先，在处于缓解状态时进行规律地复查是非常重要的，一般2-3个月进行复查一次。2. 其次，如果指标有升高，同医生细致地探讨是否需要立刻治疗。3. 如果需要立即进行系统治疗可以考虑应用原来有效的方案或者含有新药的方案，或者在原方案的基础上添加其它作用机制不同的药物。4. 有条件的可以进行二次自体造血干细胞移植或者进入临床试验。5. 同时应该向主管医生说明先前治疗的药物的不良反应，早期进行预防，避免因药物的毒副作用中断治疗，影响疗效。

北京朝阳医院西院于2015年5月15日下午在门诊楼4层多功能厅举办多发性骨髓瘤病友联谊会。届时将邀请国际骨髓瘤基金会主席及中国多发性骨髓瘤互助协会会长参加。欢迎大家光临。 地址：北京市石景山区京原路5号北京朝阳医院西院

时间安排：下午2-----3：30pm地点：北京朝阳医院西院职工食堂日期：2014年11月27日（周四）主讲人：钟玉萍李新南萍陈世伦主题：血液病患者联谊会及科普讲座活动科普讲座内容：（每人5-10分钟）1.多发性骨髓瘤骨病的几种检查手段的应用钟玉萍博士2.白血病的诊治简介李新博士3.血液病患者如何配合医院进行生活护理南萍护士长4总结陈世伦教授中华多发性骨髓瘤病友互助协会北京分会北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心首都医科大学附属北京朝阳医院西院

2014年9月初美国多发性骨髓瘤基金会网站发表了DrBrianG.Durie,的文章，我把它的内容做了翻译，以供广大的骨髓瘤病友学习和参考。1.首先要得到正确的诊断。2.做你需要做的检查，譬如FISH,MRI等。3.选择有效而规范的初始治疗。4.支持治疗非常重要。5.和医生探讨是否需要移植。6.定期做疗效评估。7.维持和巩固治疗。8.定期监测疾病的相关指标。9.复发后是否换用新的治疗方案。10.新药临床试验。

非常荣幸能够作为医院第一批选派的出过留学人员，首先要感谢院领导给我提供这次出国的机会，也要感谢西区血液科主任及全科人员的大力支持。这一年的留学生活使我受益匪浅，拓宽了视野，了解了世界顶级医院的服务理念和机制，并且在专业知识和科研方面有了一定的进步，和MD Anderson Cancer Center 的Lymphoma&Myeloma建立了良好的学术合作关系，同时对于自己的优势和不足有了充分认识，在临床理念、科研思路及科研方法等方面均有一定程度的提高。我经过将近24小时的旅程到达美国德克萨斯州休斯顿，当时正值夏天，一出休斯顿的乔治.布什机场，扑面而来的是滚滚的热浪，立刻领教了休斯顿的热情。休斯顿属于美国的南部，夏天以潮湿闷热为特征，最高气温常常会超过100华氏度（40摄氏度）。从最初的租房子，开通水电，网络，幸亏有中国的友人帮助，才得以顺利地解决了生活必须的一切。 美国德克萨斯州休斯顿安德森癌症中心(The University of Texas MD Anderson Cancer Center)成立于1941年，为德克萨斯州大学（美国久负盛名的15所院校之一）附属医院。该中心是1971年美国“国家癌症行动”计划指定的最早的3家综合癌症治疗中心之一，也是目前美国肿瘤医学会指定的综合性癌症治疗中心之一。自1990年以来，一直居“美国最佳医院排行榜”中肿瘤科的前2位，连续8年在美国癌症研究医院评比中排名第1。由于其在癌症研究与临床方面的骄人业绩（患者五年生存期高达80%），逐渐成为全球最具影响力的肿瘤医院,成为世界首屈一指的癌症中心。因此，我一直非常憧憬来到这里学习。我在九月份正式开始了这里的学习工作。我在MD Anderson的主要工作是在Dr Yi和Dr Yang教授的实验室里工作，Dr Yi和Dr Yang 是淋巴瘤/骨髓瘤中心的教授，主要研究骨髓瘤骨病的产生机制以及将来临床治疗骨髓瘤骨病的思路和新方法。在我来到这里之前导师就帮我制订了详细地研究计划，主要研究骨髓瘤骨病中的诸多细胞因子中的P38，DKK1以及CREB与骨病的发生的机制。在这个过程中，我对科研的思路及科研的方法都有了很大的提高，美国的基础研究条件确实非常的好，而且理念也很先进。在这里自主学习非常重要，因为任何一个细节，教授不会提供很详细的解释，都需要自己去网上搜索或者去图书馆参阅相关资料，同时也感到了网络的强大功能。在研究过程中，我对细胞培养，Westernblot，QT-PCR,CHIP(染色体免疫沉淀法)以及双荧光酶报告基因技术,都有了很深的了解，并且能够独立进行操作。在一年非常紧张的情况下完成了自己的研究课题，并且把文章投到今年的美国血液学年会（ASH）。在这里，给我印象深刻地一点是同事们的团队合作精神，只要是一个系的仪器和设备，大家都可以共同使用。在Dr Kwak的团队了解到了目前肿瘤治疗最前沿的疫苗治疗的方法以及进展。 在这里，我还体会到很多美国人都非常敬业，而这种敬业精神源于他们对自己工作的热爱。无论是教授还是实验室的清洁工，他们都无比热爱自己的工作，没有抱怨，勤勤恳恳。因为他们觉得自己的工作可以为别人带来益处，从而以此为乐。这种心态和这种敬业精神是值得我学习的。每一项临床科研项目基本上都具有近10年的先期工作基础，每一位医生都是在这种有深厚基础和可持续发展的研究项目中继续工作。循证医学的各种研究方法和手段贯穿于每一项研究中，与之相关的学术论文的撰写都要经过科室所有医生的论证和专门的统计学设计和分析才能投稿。而且安德森癌症中心还有专门的统计部门和投文章之前的编辑人员。经过努力，一篇临床论文已经被SCI期刊同意接受。 安德森癌症中心有太多值得我学习的地方，几乎每天都有各种各样的讲座，基础的，临床的。一有时间我就会去参加各种丰富多彩的培训课程、论坛及研讨会，学到很多新的理念和交差学科的知识。 非常有幸的是我在做科研的业余时间得以每周跟随淋巴瘤/骨髓瘤的临床教授Dr Wang每周出一次门诊，感受美国的医疗制度和体系。了解了世界顶级医院的服务理念和治疗理念。除了学习到美国医生的医治理念,还对美国公立医院的医生诊疗团队有深刻地印象:一个主治医生(一般是助理教授以上的)配有3名左右的护士和一名医生助理(PA)。医生的主要作用就是和患者及家属探讨病情，并决定治疗方案。 另外，由于我在医院担任一定的管理职务，因此，非常希望能够通过这次的学习机会寻求进一步提升我们医院以及科室水平和知名度的途径。期间恰逢安德森癌症中心举办了一次全球合作会议（GAP），这是今后几年安德森癌症中心全球合作的象征性会议，在会议期间我同安德森癌症中心专门负责亚洲地区的主席进行了深入的沟通，并将我院以及我科的情况同他们进行了交流，希望今后能有更深入地合作。除了这些，深深打动我的还有美国的环境。美国的天永远都是湛蓝色的，到处都是高大的树，还有树间蹦蹦跳跳的小松鼠，那种景象总是让人觉得很舒适，很自在。