廖泽涛医生的科普号

慢作用抗风湿药（DMARDs）是治疗银屑病性关节炎常用的口服类药物，可以延缓关节破坏和病情的进展，常用药有甲氨蝶呤等。也许有人看到这些药品的说明书会被吓到：（甲氨蝶呤）主治各类急性白血病、乳腺癌、肺癌、银屑病……；不良反应包括骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道不适等。这种药同时还用于治疗癌症，会不会副作用特别大？带着这部分患者的疑虑，好大夫在线请教了中山三院风湿免疫科的廖泽涛大夫。“甲氨蝶呤用于银屑病性关节炎治疗时，通常用量为每周10-15mg（即4-6片），与肿瘤治疗的剂量相差很大。对于药物可能产生的副作用，大多数患者只要合理监控，就不用过于担心；而自身有肝功能异常或者对药物反应比较敏感的患者，也有调药、换药等方式可以解决。”廖泽涛大夫表示。转氨酶轻度升高不影响治疗如果银屑病性关节炎患者本身没有肝脏问题，可以在使用免疫抑制剂两周后复查谷丙转氨酶和谷草转氨酶；之后一个月再次复查，以评估是否适合使用这种药物。“一般来说不要超过正常范围（即0-40U/L）的1.5倍，比如50-60左右，不影响治疗方案，但同时应合用一些护肝的药物；之后每隔三个月到医院复查就可以了。但是如果肝功能指标到了正常值的2-3倍，就需要减量或者换药：如果患者经济条件允许，可以换用生物制剂；如果经济条件有限，需要暂停治疗，并服用保肝药物。待肝功能好转之后，再选择肝损害小的抗风湿药物。”廖泽涛大夫建议。如果银屑病性关节炎患者患有基础肝病（如病毒性肝炎），部分抗风湿药对肝脏的副作用就会比较明显，如甲氨蝶呤。合并有乙肝的患者，抗风湿病药物会导致体内的乙肝病毒复制，这时候需要适当使用一些抗乙肝病毒的药物。定期查白细胞监测骨髓抑制银屑病性关节炎患者使用抗风湿药后，部分患者对药物比较敏感，可能会出现骨髓抑制的不良反应：血细胞减少、血小板减少贫血等。为了避免这种情况，患者在治疗初期需要较密切复查血细胞，病情得到缓解、治疗方案稳定后，可以三个月复查一次。以最常见的白细胞减少为例子，如白细胞只是略低于正常值，可以继续用药并持续观察，同时可以服用鲨肝醇、维生素B4等常用的升白药辅助治疗。但是如果白细胞明显减低，一般是3.0*109/L以下，廖泽涛大夫认为，这类患者应该立即停药并做相应处理。胃肠道不适等副作用通常不影响治疗很多患者担心治疗银屑病性关节炎的口服抗风湿药“伤胃”，实际上大部分患者的胃肠道反应不是很明显，多为轻度恶心、腹痛、腹胀、消化不良、厌食等，而且经过护胃对症治疗后多能好转少数比较敏感的患者，可能会出现呕吐、腹泻、口腔溃疡的症状，需要比较积极的对应治疗，确实不能耐受的患者则需要调整药物此外，常用的DMARD还算不上严格意义上的免疫抑制剂，对全身的免疫力影响并不大，不会明显增加结核、肺炎等感染类疾病的发病风险。

生物制剂是近年来治疗银屑病性关节炎的一个重大突破，取得了很好的疗效，常用的是抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的一类制剂。一般来说，使用一个疗程（三个月），病情会有明显的改善。但是，生物制剂价格昂贵，而且需要定期注射治疗，为了尽可能地发挥药物效价比、更安全地治疗疾病，选择生物制剂，还是有很多事情需要注意。病情严重的患者适用生物制剂治疗研究表明，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）在银屑病及银屑病性关节炎的发病中起着关键作用,生物制剂可以阻断肿瘤坏死因子-α在体内的炎症作用，改善疾病造成的关节肿痛，治疗银屑病性关节炎。其特点是针对性强，起效相对传统口服抗风湿病药更快，并且对疾病造成的骨关节破坏有较好的抑制作用。那么，是不是所有银屑病性关节炎患者都适用于生物制剂治疗呢？通常来说，如果银屑病性关节炎患者病情较重，或者疾病发展较快，口服药不能控制，可以考虑使用生物制剂治疗；同时，对于口服药副作用严重的患者，也需要考虑使用生物制剂治疗。进口和国产制剂有什么区别？治疗银屑病性关节炎，一般来说，进口生物制剂的费用大约是国产的1.5到2倍，国产制剂比如益赛普和强克，一般用药三个月治疗费用是两万元左右；而进口制剂有类克、恩利、修美乐等，三个月花费在三到四万之间。在病情的缓解率上，虽然没有正式对比进口制剂和国产制剂的研究，但个人临床经验国产制剂还是略逊于进口制剂；因此，对于经济上可以接受的患者，进口制剂可能是更好的选择。静脉用生物制剂必须在大医院注射部分银屑病性关节炎的患者因为家离医院较远、关节疼痛行动不便，所以很难规律注射，那么可否购买之后自己注射或是在社区医院注射呢？对于皮下注射的制剂，如果前两次在大医院用药后没有注射反应或是反应较轻，那么接下来就可以考虑购买回家注射；但是对于静脉注射的制剂，一旦发生输液反应，社区医院缺少防治经验，会对患者造成很大的危险。因此，对于静脉注射的生物制剂，为了安全，还是建议患者到大医院注射。注射生物制剂前要做结核预筛由于生物制剂会靶向抑制体内肿瘤坏死因子的作用，导致人体对感染的抵抗力降低，因此感染是常见的副作用之一。在注射之前需要对患者是否容易感染结核进行预筛，通常患者需要进行胸片检查和PPD皮试，如果PPD皮试结果为阳性，说明存在感染结核的风险，需要接受预防性的抗结核治疗；如果是强阳性或者胸片发现活动性结核病灶，就暂时不适用生物制剂来治疗，而应该先进行规范的抗结核治疗。另外对于合并有乙肝的患者，还需要结合抗乙肝病毒的核苷类药物治疗。至于很多患者担心的生物制剂会不会增加得癌症的风险，目前认为关系不大。虽然国外有研究发现，长期使用生物制剂会增加患淋巴癌的风险，但是国内大多数患者的生物制剂一般仅使用几个月，这个问题不必担心。生物制剂治疗多久可以停药？由于生物制剂价格昂贵，因此何时可以停药也是很多患者和医生关注的问题。多数银屑病关节炎患者接受3个月的生物制剂治疗会有明显的疗效，皮损和关节肿痛明显得到改善，血液检查指标好转，这时医生会依据患者经济情况，考虑继续巩固治疗、逐渐减量或停用生物制剂。但一般来说口服抗风湿药如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等，即使生物制剂治疗期间也不要自行停药，而应该咨询风湿专科医生的意见调整。停用生物制剂后更需要坚持口服药治疗，如果病情持续稳定，口服药也是可以逐渐减量的，并非需要一直保持同一方案治疗。特别需要指出的是，即使通过生物制剂治疗达到了病情的很好缓解，如果贸然自行停止所有治疗，病情也将极易复发，导致前功尽弃，所以患者千万不能掉以轻心。

直播时间：2022年06月09日19:21主讲人：廖泽涛副主任医师中山大学附属第三医院风湿免疫科问题及答案：问题：男68岁的问题视频解答：点击这里查看详情>>>问题：唇炎属于干燥综合症吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：干燥综合种患者，要特别注意啥吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：手脚冰凉、怕冷，不能吹风扇空调。运动时关节响，这是缺钙吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：妈妈手关节大，阴天下雨会疼，这是风湿吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：风湿关节病跟哪些脏器有关系呀视频解答：点击这里查看详情>>>问题：骨关节炎比类风湿更严重吗视频解答：点击这里查看详情>>>

2018-04-07 医学界风湿免疫频道 卫计委（现为国家卫生健康委员会）于2017年8月发布了“高尿酸血症与痛风患者膳食指导”，已于2018年2月实施。规定了高尿酸血症及痛风患者膳食指导原则、 能量及营养素推荐摄入量。适用于对未合并肾功能不全等其他疾病的成年高尿酸血症及痛风患者进行膳食指导。 1高尿酸血症 首先，什么是高尿酸血症？嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，与痛风密切相关，并且是糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中等疾病发生的独立危险因素。其诊断标准为：通常饮食状态下， 2次采集非同日的空腹血，以尿酸酶法测定血尿酸值，男性高于420μmol/L者或女性高于360μmol/L者。 2痛风 痛风是指一种由单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性疾病范畴。 常表现为急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石等，重者可出现关节残疾和肾功能不全。 痛风重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其他表现，如腹型肥胖、血脂异常、 2型糖尿病及心血管疾病等。 3膳食指导目标 膳食指导的目标是通过医学营养治疗，减少外源性嘌呤摄入，减轻血尿酸负荷，降低痛风发生的风险或减少痛风急性发作的次数；延缓相关并发症的发生与发展；促进并维持机体适宜的营养状态，预防及配合治疗相关疾病，改善临床结局。 总体原则 应基于个体化原则，建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，限制高嘌呤动物性食物，控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。 建议避免的食物 应避免食用肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等。对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者，还应禁用含酒精饮料。 建议限制食用的食物 高嘌呤含量的动物性食品，如牛肉、羊肉、猪肉等。 鱼类食品。 含较多果糖和蔗糖的食品。 各种含酒精饮料，尤其是啤酒和蒸馏酒（白酒）。总体饮酒量男性不宜超过 2 个酒精单位/日，女性不宜超过 1 个酒精单位/日（1 个酒精单位约合 14g 纯酒精）。1 个酒精单位相当于ABV12%的红葡萄酒145mL、ABV3.5%的啤酒 497mL 或 ABV40%的蒸馏酒 43mL。 建议选择的食物 脱脂或低脂乳类及其制品，每日300 ml。 蛋类，鸡蛋每日 1 个。 足量的新鲜蔬菜，每日应达到 500g 或更多。 鼓励摄入低 GI 的谷类食物。 充足饮水（包括茶水和咖啡等），每日至少 2000 mL。 体重管理 超重或肥胖的患者应缓慢减重达到并维持正常体重。 饮食习惯 建立良好的饮食习惯。进食要定时定量或少食多餐，不要暴饮暴食或一餐中进食大量肉类。少用刺激性调味料。海产品、肉类及高嘌呤植物性食物煮后弃汤可减少嘌呤量。 能量及营养素推荐摄入量 能量 摄入能量以达到并维持正常体重为标准。应根据患者性别、年龄、身高、体重和体力活动等估计能量需求。 1. 在轻体力活动水平情况下（如坐姿工作） 正常体重者每日给予25-30kcal/kg能量；体重过低者每日给予35kcal/kg能量；超重/肥胖者每日给予20-25kcal/kg能量。 2. 在中体力活动水平情况下（如电工安装） 正常体重者每日给予30-35kcal/kg能量，体重过低者每日给予40kcal/kg能量，超重/肥胖者每日给予30kcal/kg能量。 3. 在重体力活动水平情况下（如搬运工） 正常体重者每日给予40kcal/kg能量，体重过低者每日给予45-50kcal/kg能量，超重/肥胖者每日给予35kcal/kg能量。 用体质指数（BMI）判定体重状况。标准为：BMI＜18.5kg/m2为体重过低，18.5