中山三院神经内科科普号

原创 2018-02-08 文家伦 神经诺讯 热性惊厥或癫痫发作引起的抽搐常常是突然发生的，许多家长在患者抽搐时茫然不知所措，处理失当，造成患者在抽搐过程中出现意外损伤；由于惊慌，未仔细观察患者发作情况，所以不能向医生详细陈述病情，影响诊断及进一步治疗。 因此热性惊厥或癫痫发作时的现场急救非常重要。 遇上患者热性惊厥或者癫痫发作，应当注意下列事项，并进行一些必要的急救处理。 需要强调的是，不同医生给出的处理建议可能稍有差别，但总的处理原则为防止意外伤害，识别危重情况并及时送医，而不是如何尽快终止发作！因为在非医疗场所没有行之有效的终止发作的处理办法。 1、 保持镇静，确认周围环境安全。 只有在发生危险的情况下(如接近尖锐物品、 在水边、在路边或在开动的机器旁)，才需要移动患者至安全处，以免发生意外；否则不要移动患者。 2、 让患者就地躺下，同时用软的东西垫在患者的头下；解开衣领，利于呼吸；解除有潜在危险的饰品(如眼镜、 尖锐的耳环、 假牙等)。 3、 使患者侧卧 (或将患者的头部转向一侧)，使唾液或呕吐物能从口中流出，保证患者呼吸道通畅，避免误吸窒息；同时应注意是否有假牙脱落等阻塞气道； 4、 如果患者咬住自己的舌头，可双手各持毛巾(或衣服)的一侧，用绷紧的毛巾将舌头推回口中，然后撤走毛巾； 5、 观察患者发作时的经过及持续时间，并转告医生，有助于治疗； 6、 发作停止后，患者可能会有短暂的神志模糊，所以应该陪伴患者，用轻松的口吻与患者说话； 7、 以下情况(但不限于以下情况)应立即送医：发作持续超过 5 分钟以上；出现另一次新的发作；抽搐停止后仍未清醒；呼吸困难；第一次抽搐；身体受伤等。 以上是强直或强直阵挛性发作(常伴意识丧失)的处理办法。 对于仅局部肢体抽搐，意识存在的患者，应确保环境安全的情况下，让患者坐下或侧卧，如果患者情绪不稳定，需采取相应措施，与患者轻松交谈，观察发作情况，直至患者发作停止，无明显自觉不适。 若发作持续时间长(一般超过 5 分钟)，发作停止后很快又出现另一次发作，发作后肢体活动不灵等立即就医。 若抽搐仍在进行需立即送医者， 应就近送医， 切勿在抽搐未缓解过程中远距离转运患者。 注意以下情况： 1、 切勿抓紧患者以限制肢体运动或用指甲掐压“人中”等方法希望终止抽搐，因为外力并不能制止抽搐发作。 2、 切勿将东西强行塞入患者口中，以免损伤患者的牙齿或咬伤照料者的手指。 3、 切勿将毛巾长时间置于口中，以免毛巾阻塞口腔，唾液不能流出。 4、 切勿给予患者服用任何药物以试图终止发作，也不应给予患者食物或水，以免窒息。 5、 抽搐的伴随症状(如是否发热，呕吐，尿粪失禁、 抽搐后是否困倦入睡)、 抽搐前是否有预感(也就是先兆，如不适、 似曾相识感、 胃气上升感、 冷汗、 苍白、 恶心)、 是否空腹等对诊断都有帮助，这些都需要陪伴者留意。 许多病因均可引起抽搐，而抽搐的临床表现也各式各样，可表现为全身强直或全身强直伴肢体抖动、 意识丧失，也可表现为局部肢体抽搐而意识清醒，或局部感觉异常，还有的肢体异常动作很难分清是否是抽搐发作。 医生常常关注抽搐的具体细节，这对疾病诊断有很大帮助。 家属大多是非专业人士，并不知道怎样观察病情，常关注表现最明显的症状(如四肢抽动、 面色青紫)而忽略其他，所以家属给医生陈述病情时会遗漏许多有用的信息。 解决这一问题最有效的办法是录像。 录像时要注意： 1、 发作时立即掀开衣被，侧卧，尽可能录到全身姿势及动作演变过程； 2、 在录到全身表现的情况下，对表现突出的局部(如手、 口角或眼睑)可做特写； 3、 轻声呼唤或动作刺激，了解是否意识存在； 4、 眼睛的表现(如眼球、 眼睑动作等)很重要，尽可能录清楚。

油条、红烧肉、各种各样的快餐深入国人的生活，熟不知这些油炸食物、红肉和快餐长期食用会损害大脑，是得老年痴呆的“帮凶”。据国际阿尔茨海默病协会公布的调查结果显示，中国老年痴呆患者数已居世界第一位，每20位65岁以上老人中就有一位患老年痴呆，这不能不引起我们的高度警惕。经中外专家潜心研究表明,采取“地中海饮食（mediterranean diet, MeDi）”可预防老年痴呆。 地中海饮食的起源：联合国教科文组织于2010年11月17日将地中海饮食列入了西班牙、希腊、意大利和摩洛哥联合拥有的非物质文化遗产，“地中海饮食”的发源地是希腊,肯定了希腊重要的历史和文化产物，也是对世界文明的巨大贡献。希腊的饮食以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主。研究发现地中海饮食可以减少患心脏病的风险，还可以保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。“地中海饮食”可有效预防老年痴呆。“地中海饮食”也代指有利于健康的，简单、清淡以及富含营养的饮食。 地中海饮食的特点：① 膳食富含水果、蔬菜、五谷杂粮 ② 烹调使用橄榄油 ③ 摄取丰富的新鲜蔬果 ④ 多吃鱼少吃肉 ⑤ 适量饮用干红葡萄酒 ⑥ 多吃豆类食品 地中海饮食搭配7个关键词关键词1 生吃 蔬菜是地中海饮食的主体,用橄榄油、柠檬、香料和大蒜当调料，将蔬菜色拉做成令人垂涎欲滴的美食。 关键词2 低脂 红肉吃得少是地中海饮食的一大特色。该地区的人，主要蛋白质来源是低脂肪的鱼贝海鲜和豆类深海鱼所含的Omega-3脂肪酸有助于降低血压，并防止血液凝结。豆类含有丰富的植物性蛋白质，其中的雌激素还可以降低胆固醇，保持心脏血管畅通。 关键词3 香料 很多地中海菜肴中都使用各式香料———百里香、紫苏、鼠尾草、胡椒薄荷、荷兰薄荷。这些香料可以帮助消化，对食物来说还具有防腐作用。 关键词4 红酒 地中海地区盛产葡萄，红酒在他们的饮食历史上是最不可或缺的精髓之一。红酒对心脏有益是大家公认的，这应该归功于红酒中含有的白藜芦醇。 关键词5 橄榄油 一般来说，多吃油会导致高血脂，而橄榄油恰恰就是地中海饮食的头号功臣，它的最大优点是含有最高比例的单元不饱和脂肪酸。 关键词6 大蒜 地中海人无比热爱的大蒜，曾一度被称作"臭哄哄的玫瑰"，其实它是一种不可思议的超级食品：含有12种不同的抗氧化成分。 关键词7 鱼肉 地中海人很少吃红肉( 如牛肉、羊肉等)，深海鱼类和家禽类是他们的主要肉食来源。大大降低心脏病发病的风险。 地中海饮食的中国模式：五谷杂粮：中医养生中提到的“五谷为养”中的五谷，仅指稻、黍、稷、麦、菽。而现代意义上的五谷已经不局限于此，是一个广泛的概念，泛指精细米面之外的一切粗杂食物，如粳米、小米、燕麦、玉米、苡米、高粱、荞麦、各种豆类等等。人们尽可以换着法儿吃，制成饼、馒头、糕、粥都可以。但一定不能只凭自己的口味喜好，专食一种或两种，要尽可能地换着品种吃。 欢迎关注脑科学与记忆了解更多科普知识 鱼类：地理环境和其它因素的限制，要想在国内常常吃到新鲜的海鱼，是不太现实的。但是我国江河湖溪密布，其中不乏大鱼小虾之类，用它们替代海鱼也是一种不错的选择。要保证你家的餐桌上每周至少能有一二次鱼虾类菜肴。如果是小鱼小虾，尽量不去头尾，整体食用，因为鱼虾的活性物质更多集中于头尾部。 橄榄油：世界橄榄油总产量的90% 出自地中海沿岸国家，西班牙、意大利是橄榄油数一数二的主要产地。我国橄榄油的生产极少。现在的国内市场上已经有橄榄油出售，但价格贵得吓人，不太适合普通人群对油脂的需求。从健康考虑，中国人可以适当增加一些橄榄油的使用，但主要还是应该以植物油打主力，如菜籽油、大豆油、花生油等，拒绝食用动物油。凉拌菜用芝麻油、大豆色拉油也未尝不是一个很好的选择。 减少红肉的摄入：红肉指的是在烹饪前呈现出红色的肉，如猪肉、牛肉、羊肉、鹿肉等。红肉中含有较多量的饱和脂肪，这对人体健康是不利的。“地中海饮食”中，牛肉、猪肉等红肉的成份就很少。我国传统的食肉习惯仍是以猪肉等红肉打主力，人们的餐桌上每天不见到点红肉，感觉很不习惯，像在过苦日子一样。建议尽量不吃体积大的动物肉，每周食用红肉不超过三次为宜，尽量以鱼肉或小动物如鸡鸭肉等替代。 葡萄酒：葡萄酒因含有大量的花青素抗氧化剂而对人体健康有益。地中海居民喝酒以葡萄酒为主，人均每天23克。而我国葡萄酒的产量有限，整体质量也不及地中海地区的葡萄酒，喝进口葡萄酒价格又较贵，从习惯上来说，国人更喜爱喝白酒。所以要让国人像地中海人那样，每餐少量喝点葡萄酒是很不现实的。最好的办法是适度增加葡萄酒的使用量，不足部分以高粱等粮食酿制的白酒替代，但是切记，每天白酒饮用量不能超过5~10毫升，一旦长期超过这个量，只会有害无益。要是有足够的时间和条件，可以选用富含花青素的果品，如樱桃、葡萄、血橙、桑葚、山楂等，自制果酒饮用。不能饮酒的人，建议多食用上述这些水果或黑米、紫薯、紫甘蓝等富含花青素的食品。 酸奶：在地中海地区，奶酪摊位出售各种口味的奶酪，奶酪是当地人早餐中必不可少的食物，有时午餐、晚餐也吃，沙拉中也用。中国大多数人没有吃奶酪的习惯，但是酸奶却渐渐为人们认识、喜爱并接受。酸奶与奶酪的制做方法大同小异，都是经过发酵而成。它们对健康的好处是易于消化吸收，减少某些致癌物质的产生，抑制肠道内腐败菌的繁殖。酸奶是个好东西，国人可以每天至少食用酸奶一瓶，一样可以起到很好的保健作用。 蔬菜水果：我国的蔬菜水果也很丰富，品种很多，足以与地中海沿岸的水果相媲美。生菜、苦苣、甜菜、波菜、菜花、豆角、土豆、甘蓝、葡萄、西红柿、波萝等都是地中海地区常见的果蔬，而其中的大多数在国内也寻常可见。重要的是我们要像地中海居民那样多吃水果蔬菜，只要不是胃肠不好，能生吃的尽可生吃，如黄瓜、西红柿、生菜、大葱等等。在地中海沿岸南欧国家，人们把西红柿洗净切成大块，放在大盆中，基本不放盐，放大量的橄榄油拌拌，就是一份菜，想吃多少绝对管够。还要记住，多用大蒜作调制菜品的佐料，其中的大蒜素会对你的健康起到非常重要的作用。

急性播散性脑脊髓炎的诊断与鉴别诊断陆正齐 陈素芹 邱伟 胡学强 中山大学附属第三医院神经内科摘要：急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）是一种免疫介导的、临床表现多样的、临床首次发病表现为广泛累及中枢神经系统（central nervous system, CNS）白质的特发性炎症脱髓鞘疾病（Idiopathic inflammatory-demyelinating diseases，IIDDs）。近年来对ADEM的认识有了新的进展。本文对ADEM的诊断及鉴别诊断进行系统的阐述。关键词：急性播散性脑脊髓炎；诊断；鉴别诊断引言中枢神经系统特发性脱髓鞘疾病（Idiopathic inflammatory-demyelinating diseases，IIDDs），主要包括多发性硬化（multiple sclerosis，MS），视神经脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）及急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）。目前研究认为上述三种疾病存在独立不同的发病机制，但临床上三者症状、实验室检查及影像学表现等均可存在重叠，导致诊断上的困难。ADEM在临床上以儿童多见，成人少见。ADEM的发病率0.4-0.8/100,000人口[1,2]。儿童的发病年龄中位数3.6-7.5岁[3-5]，成人的中位数年龄33.5岁[6]。典型的病例发生在感染后或疫苗接种后几天或几周内发生的急性、多发性的神经系统症状和体征。冬春季节多见，潜伏期为2-30天[4]。但是，有1/3的儿童和一半的成人没有感染或疫苗接种史[1,4,7]。常见的症状包括发热(43%–52%)、头痛(45%–58%)、身体不适感[8]。45–75%的患者有脑病的表现，如意识障碍和精神异常[9]。常见的体征包括意识障碍、双侧或单侧长束征(85%)、急性偏瘫(76%)及共济失调(59%) [4]；1/3的患儿有脑膜刺激征。癫痫以儿童发病多见（13–35%）[8] ，而且以局灶运动性癫痫为主，70%发展成癫痫持续状态[10,11]；周围神经损伤成人多见，儿童罕见，而且以急性多发神经根病变为主[9,10]。ADEM的脊髓受累常表现为横贯性脊髓炎（Acute transverse myelitis, ATM）,表现为受损平面以下的运动、感觉和自主神经损伤[12,13]。几乎所有的患者出现膀胱功能受损，80-90%的患者出现感觉障碍或感觉异常，50%患者出现截瘫[14-17] ，像脑的ADEM一样，ATM也可作为一个独立的疾病实体，由麻疹、流感和乙肝病毒引起[18-21]。不像MS的节段短和病灶偏心分布，MS的症状和体征常不对称[22,23]。1/3的ATM完全恢复，1/3的ATM部分恢复，仅1/3的ATM不能恢复[10]。 上述ADEM的表现均非完全特异，发热、头痛、癫痫、脑病等在中枢神经系统感染及系统性疾病中亦可存在。对各种疾病深入的了解与认识并加以鉴别，在临床上做出正确的诊断对患者治疗及预后有重大意义。诊断既往对ADEM的诊断主要存在以下不同的看法[24]：（1）单次发作还是多次发作。（2）有无复发。（3）持续时间。（4）有无精神状态的改变（5）有无前驱的感染史。因此既往ADEM的诊断多为描述性及排他性诊断，以临床首发的中枢神经系统脱髓鞘事件，临床表现症状多样性及有脑病表现，头颅影像学病灶可见幕上或幕下等多发较大的弥漫病灶，且不符合MS或NMO的诊断标准。既往研究多数将复发型ADEM排除在外，因其非常少见及其诊断上是否成立或应诊断为MS仍存在争议。ADEM的诊断目前尚无统一的标准[8,10,24]。国际儿童MS 研究小组（International Pediatric MS Study Group）[24] 在2007年提出了关于儿童ADEM的专家观点标准。该标准认为ADEM可以是单次发作（monophasic ADEM），可以是原来基础上的复发（recurrent ADEM, RDEM），还可以是出现新的病灶的复发（multiphasic ADEM, MDEM）。一次发作的临床病程可长达3个月之久。而且在3个月内病情和症状可以波动[24]。1/3患者可以没有前驱感染史，因此没有前驱感染史不能排除ADEM。据此诊 断标准，儿童ADEM诊断要点是必需有：脑病表现和多部位损伤的临床表现。脑病的表现包括行为异常如，过度兴奋和易激怒，和意识改变如意识模糊、昏睡、昏迷。多部位损伤的临床表现，如大脑半球、小脑、脑干和脊髓的症状、体征。ADEM脑病特征的出现依赖于核磁共振（magnetic resonance，MRI）上多发的、大块的脱髓鞘病灶（直径大于1-2cm），不仅病灶涉入到白质，而且累及到灰质，尤其是基底节的灰质。ADEM的脊髓受累常表现为ATM,或脊髓的中央受损，不象MS病灶呈偏心分布。但仅仅MRI的异常是很难诊断ADEM的，ADEM的诊断必须首先依靠临床。例如，一个儿童临床上仅有孤立的视神经炎，没有意识、精神和行为的异常，即使MRI有大块的多灶性脱髓鞘病灶，我们也只能诊断它临床孤立综合征（clinical isolate syndrome，CIS）[24]。ADEM的脑脊液蛋白和细胞数常常升高。而且ADEM的寡克隆带（oligoclonal bands, OCB）常常阴性[24]。因临床上成人ADEM非常少见，绝大多数研究均是基于儿童的，目前尚无针对成人ADEM的诊断标准。现将2007年国际儿童MS 研究小组对各种类型的儿童ADEM的诊断标准简述如下：1．单相型ADEM (monophasic ADEM)单相型ADEM，即急性ADEM（acute ADEM，ADEM）, 是指CNS 多个部位受损的一次性急性或亚急性炎症脱髓鞘性临床事件。临床表现多种多样，但必须要有脑病的表现。脑病的表现包括行为异常，如，过度兴奋和易激怒，和意识改变，如意识模糊、昏睡、昏迷。临床事件可以留有部分残疾，或临床或/和MRI的完全恢复。既往没有脱髓鞘事件发作。也没有其它病因可以解释这次事件。3月内可以有症状、体征或MRI的波动，或出现新的症状、体征或MRI改变[24]。影像学显示多发性病变，尤其侵犯到白质的病变，而且影像学上不能看到既往的破坏性白质病变。头颅MRI的T2或FLAIR序列揭示多发性、大块的高信号病灶（直径1-2cm），位于幕上、幕下的白质、灰质，尤其是基底节和丘脑更易受累及。脊髓MRI显示境界清楚的髓内病变，可以有不同程度的增强[9,24-26]。2．复发型ADEM（Recurrent ADEM,RDEM）在第一次ADEM事件3个月之后（同时停用激素至少1个月后），出现了新的ADEM事件，但是新的事件只是时间上的复发，没有空间的多发，因此，症状和体征与第一次相同，影像学发现仅有旧病灶的扩大，没有新的病灶出现[24]。3．多相型ADEM（Multiphasic ADEM, MDEM）在第一次ADEM事件3个月之后（同时停用激素至少1个月后），出现了新的ADEM事件，符合ADEM诊断标准，而且新的事件不管在时间上，还是在空间上都与第一次不同，因此症状、体征以及影像学检查都有新的病灶发现[24]。鉴别诊断ADEM的发热、头痛、癫痫、脑病等在中枢神经系统感染及系统性疾病中亦可出现。中枢神经系统细菌、真菌等感染各具有较特异的脑脊液及头颅影像学改变，且病原学检查发现病原体等均可确诊。临床上ADEM主要要与病毒性脑炎（acute viral encephalitis, AVE）相鉴别。系统性疾病及其他系统性自身免疫相关疾病均可找到其他系统受累证据，在此不作进一步阐述。本文主要对ADEM与其他两种常见的IDDs（MS，NMO）的鉴别诊断作系统性回顾。以下是ADEM与急性病毒性脑炎（AVE）、经典型多发性硬化（classical MS，CMS）及变异型MS、视神经脊髓炎（NMO）鉴别。1．AVE[8]：AVE和ADEM两者的共同点：病毒感染后出现发热、头痛、精神症状、行为异常、脑膜刺激征、抽搐及意识障碍，因此两者鉴别起来确实困难。但AVE是病毒感染直接引起的脑损伤，而ADEM的病毒感染仅作为前驱症状出现；AVE发生在任何年龄，而ADEM大多数发生在儿童；脑部的受累仅仅是AVE的多系统损伤的一个部分，AVE可以累及心脏、肝脏、肌肉系统等，而ADEM仅仅累及神经系统；不同的病毒引起的AVE临床表现是不一样的，AVE临床的共同特点是突然发生的发热、意识障碍、精神症状、认知和行为异常。AVE常见的病毒是单纯疱疹病毒，其他的还有麻疹、水痘、带状疱疹、腮腺炎等, 这些与ADEM的病因相似。因为病因相似，因此诊断起来一直很困难。两侧视神经和脊髓受累以及周围神经受累更多见于ADEM，而AVE罕见。ADEM和AVE两者都可以有脑膜刺激征和脑脊液白细胞升高，或蛋白升高，但脑脊液的病毒PCR阳性见于AVE。MRI 对区分两者非常重要，额叶颞叶皮质和近皮质的白质受累及多见于AVE，尤其是单纯疱疹病毒性脑炎，纹状体和丘脑病灶多见于日本森林脑炎。虽然基底节的灰质和脑干受损两者都可以见到，但更多见于ADEM。脊髓的病灶多见于ADEM，罕见于AVE。2．CMS [8,9,10,27,28]：ADEM和CMS都可以侵犯大脑半球、小脑、脑干和脊髓，特别是首次发作的CMS与ADEM的鉴别也非常困难。两者鉴别见表1。ADEM大多数是单相病程，少数患者仅在时间上多发，或既有时间上的多发，又有空间上的多发，而CMS大多数呈复发与缓解的病程[表1]。ADEM男性儿童稍多见（5-8岁，男女比例1：0.8）），而CMS女性青壮年多见（男女比例1：2）；ADEM有前驱发热感染或疫苗接种史（50%–75%），而CMS罕见。发热、头痛、脑膜刺激征多见于ADEM，罕见于CMS；意识障碍及精神行为异常，多见于ADEM，少见于CMS。脑脊液改变对鉴别ADEM和CMS有价值。寡克隆带（OCB）多见于CMS, 罕见于ADEM，ADEM即使有OCB（+），也是暂时性的，而CMS是持续性的；脑脊液白细胞升高多见于ADEM, 少见于CMS。影像学对鉴别ADEM和CMS非常重要，两者鉴别见表2。ADEM可表现为多发的大块（直径1-2cm以上）的皮质下和脑中轴线附近的白质病变，累及大脑半球、脑干、小脑和脊髓[8]；病灶可以累及基底节的灰质或大脑半球的灰质，界限不清楚[图1]，而CMS往往是侧脑室垂直的病灶，不对称，而且界限清楚[图2]，而ADEM缺乏与脑中轴线的垂直症[2][8]。ADEM的脊髓受累常表现为ATM,或脊髓的中央受损，不象MS病灶呈偏心分布[8,27] [图3]。在T1增强上由于ADEM的多发病灶在同一时间出现，病灶的强化表现为一致性（都强化或不强化），而CMS的病灶强化表现为不一致性（有的强化，有的不强化）；随访MRI，ADEM无新的病灶出现，而CMS常常出现新的病灶。按照Callen等[28]的MRI研究，符合下列标准的2项可以把MS从ADEM中鉴别出来：（1）MS患者头部缺少双侧弥漫性病灶；（2）MS患者容易出现病灶“黑洞征（black holes）”；（3）MS患者常出现2个或以上的侧脑室病灶。该标准对于首次发作脱髓鞘事件患者，对鉴别MS与ADEM的诊断灵敏度为81%，特异度为95%。3．MS变异型[25,26,29-31]：急性或暴发型（fulminant）的IIDDs除了ADEM外，还有MS变异型：Marburg型MS，Baló's同心圆硬化以及Schilder's 病（弥漫性硬化）。MS的三种变异型和ADEM有以下共同点：单相病程、起病急，进展快、病灶大、精神症状以及意识障碍、OCB（-），因此鉴别起来非常困难[26]。（1）Marburg型MS与ADEM [25,29]：ADEM发病前几天至1月内可能有病毒感染、疫苗接种史或免疫病史,而Marburg型MS病因不清楚；ADEM儿童多见，而Marburg型MS则成人多见；ADEM多数有发热、脑膜刺激症，颅内压升高和CSF白细胞增多，而Marburg型MS一般则无；病理方面，Marburg型MS病灶不同于ADEM，前者可见明显的、新旧一致的粉红色斑块。而ADEM多为充血水肿；另外ADEM除侵犯大脑、小脑、脑干外，大多播及视神经和脊髓，而Marburg型MS极少侵犯视神经和脊髓；MRI方面，ADEM多侵犯基底节区，如内囊和丘脑，而Marburg型MS多侵犯侧脑室旁、放射冠和半卵圆中心，极少侵犯基底节区等[图4]。Baló同心圆硬化与ADEM：Balo常见于20－30岁的青年，而ADEM常见于儿童。 ADEM有病毒感染、疫苗接种史，而Baló则无；MRI可以确诊Baló。Baló的MRI表现为特征性的髓鞘脱失环与正常髓鞘环呈同心圆分布，但中国的Baló病除了特征性的同心圆分布的脱髓鞘环以外，还同时存在典型的多发性硬化病灶[30,31] [图4]。Schilder's 病与ADEM：两者都是儿童多见。但Schilder's 病比ADEM更罕见。ADEM有病毒感染、疫苗接种史，而Schilder则无；Schilder病灶在MRI上有特征性，病灶往往从枕叶皮质下白质开始，呈对称或不对称分布，病灶可以向前发展，累及额叶的白质[图5]，脑干和脊髓的病灶少见，而ADEM的病灶常累及大脑皮层的灰质及基底节，脑干和脊髓病灶多见。 4．NMO[27,30-34]：NMO和ADEM两者的共同点是：两侧的视神经、脊髓和脑干受累。但ADEM除视神经、脊髓和脑干受累的症状和体征外，往往有意识障碍及精神行为异常，头颅MRI可表现为大脑半球的多发的大块（直径1-2cm以上）皮质下和中央型白质病灶，病灶累及大脑半球皮质、皮质下白质及基底节，界限不清楚。而81.5%的NMO虽然均存在不同类型的头部病灶，如非特异性病灶、非典型性病灶、多发性硬化样（MS-like）病灶及脑室-导水管-中央管周围病灶[32-34] [图6]，但NMO的头部病灶没有相应的症状和体征，更没有意识障碍和精神行为异常。另外，NMO的血清NMO-IgG（+）也可资鉴别。总结目前对ADEM的疾病特点有了进一步的认识，但其发病机制仍不清楚，目前仍没有国际统一的诊断标准。尤其是成人ADEM尚缺乏大型研究及诊断标准。多数典型ADEM是可以和其他疾病相鉴别的，但针对少数不典型病例仍难于与其他特发性中枢脱髓鞘疾病相鉴别。将来的立足于发病机制及病理生理方面的研究对上述疾病的鉴别将有重大意义。参考文献：[1] Leake JA, Albani S, Kao AS, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in childhood: epidemiologic, clinical and laboratory features. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23:756–64.[2] Menge T, Hemmer B, Nessler S, et al. Acute disseminated encephalomyelitis: an update. Arch Neurol,2005,62:1673–80.[3] Gupte G, Stonehouse M, Wassmer E, et al. Acute disseminated encephalomyelitis: a review of 18 cases in childhood. J Paediatr Child Health,2003,39:336–42.[4] Tenembaum S, Chamoles N, Fejerman N. Acute disseminated encephalomyelitis: a longterm follow-up study of 84 pediatric patients. Neurology, 2002, 59: 1224–31.[5] Pavone P, Pettoello-Mantovano M, Le Pira A, et al. Acute disseminated encephalomyelitis: a long-term prospective study and meta-analysis. Neuropediatrics，2010; 41(6):246-55.[6] Schwarz S, Mohr A, Knauth M, et al. Acute disseminated encephalomyelitis: a follow-up study of 40 adult patients. Neurology,2001,56:1313–8.[7] Murthy SN, Faden HS, Cohen ME, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in children.Pediatrics,2002,110:e21–7.[8] Noorbakhsh F, Johnson RT, Emery D, Power C. Acute Disseminated Encephalomyelitis: Clinical and Pathogenesis Features. Neurol Clin, 2008, 26 : 759–80.[9] Dale RC, Branson JA. Acute disseminated encephalomyelitis or multiple sclerosis: can the initial presentation help in establishing a correct diagnosis? Arch Dis Child 2005; 90:636-9.[10] Dale RC, de Sousa C, Chong WK, et al. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasicdisseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. Brain， 2000， 123:2407–22.[11] Hynson JL, Kornberg AJ, Coleman LT, et al. Clinical and neuroradiologic features of acutedisseminated encephalomyelitis in children. Neurology，2001，56:1308–12.[12] Kerr DA, Ayetey H. Immunopathogenesis of acute transverse myelitis. Curr Opin Neurol2002,15:339–47.[13] Krishnan C, Kaplin AI, DeshpandeDM, et al. Transverse myelitis: pathogenesis, diagnosisand treatment. Front Biosci ,2004,9:1483–99.[14] Berman M, Feldman S, Alter M, et al. Acute transverse myelitis: incidence and etiologicconsiderations. Neurology,1981,31:966–71.[15] Jeffery DR, Mandler RN, Davis LE. Transverse myelitis: retrospective analysis of 33 cases, with differentiation of cases associated with multiple sclerosis and parainfectious events. Arch Neurol,1993,50:532–5.[16] Sakakibara R, Hattori T, Yasuda K, et al. Micturition disturbance in acute transverse myelitis. Spinal Cord,1996,34:481–5.[17] Krishnan C, Kaplin AI, Pardo CA, et al. Demyelinating disorders: update on transverse myelitis. Curr Neurol Neurosci Rep, 2006,6:236–43.[18] Pidcock FS, Krishnan C, Crawford TO, et al. Acute transverse myelitis in childhood: center-based analysis of 47 cases. Neurology ,2007,68:1474–80.[19] Lim S, Park SM, Choi HS, et al. Transverse myelitis after measles and rubella vaccination. J Paediatr Child Health, 2004,40:583–4.[20] Fonseca LF, Noce TR, Teixeira ML, et al. Early-onset acute transverse myelitis following hepatitis B vaccination and respiratory infection: case report. Arq Neuropsiquiatr, 2003,61:265–8.[21] Nakamura N, Nokura K, Zettsu T, et al. Neurologic complications associated with influenza vaccination: two adult cases. Intern Med,2003,42:191–4.[22] Scott TF, Bhagavatula K, Snyder PJ, et al. Transverse myelitis: comparison with spinal cord presentations of multiple sclerosis. Neurology,1998,50:429–33.[23] Transverse Myelitis Consortium Working Group. Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis. Neurology,2002,59:499–505.[24] Krupp LB, Banwell B, Tenembaum S, et al. Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders. Neurology,2007, 68:S7-S12.[25] Young NP, Weinshenker BG, Lucchinetti CF. Acute disseminated encephalomyelitis: current understanding and controversies.Semin Neurol. 2008 ;28(1):84-94.[26] Brinar VV. Non-MS recurrent demyelinating diseases. Clin Neurol Neurosurg. 2004 ; 106(3):197-210.[27] 陆正齐,吕科峰,胡学强等. 视神经脊髓炎脊髓MRI特征.中华神经科杂志，2009，42（1）：15-9.[28] Callen DJ, Shroff MM, Branson HM, et al. Role of MRI in the differentiation of ADEM from MS in children. Neurology. 2009 17;72(11):968-73.[29] Caellas AR, Gols AR, Izquierdo JR, et al. Idiopathic inflammatory-demyelinating diseases of the central nervous system. NeuroradiologyHYPERLINK "javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Neuroradiology.');", 2007, 49:393-409.[30] Chaodong Wang, Zhang KN, Wu XM, et al. Balo's disease showing benign clinical course and co-existence with multiple sclerosis-like lesions in Chinese. Mult SclerHYPERLINK "javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Mult%20Scler.');", 2008，14: 418-24.[31] Li Y, Xie P, Fan X, Tang H. Balò's concentric sclerosis presenting with benign clinical course and multiple sclerosis-like lesions on magnetic resonance images. Neurol India, 2009, 57:66-8.[32] 陆正齐,吕科峰,胡学强等. 视神经脊髓炎头部磁共振成像特点. 中华神经科杂志，2009，42（6）：370-4.[33] Pittock SJ, Lennon VA, Wingerchuk DM, et al. Brain abnormalities in neuromyelitis optica. Arch Neurol 2006; 63:390–6.[34] Li Y, Xie P, Lv F, et al. Brain magnetic resonance imaging abnormalities in neuromyelitis optica. Acta Neurol Scand 2008: 118: 218–25.附图表表1 ADEM和 CMS的临床鉴别要点鉴别要点ADEMCMS感染或疫苗接种有无年龄 儿童（5-8岁）青壮年（20-40岁）性别男女病程单个病程复发与缓解发热有无脑膜刺激征+-精神症状及意识障碍有无抽搐 有无瘫痪 对称不对称视神经 双侧单侧脑脊液OCB-+脑脊液白细胞（106/L）升高正常表2 ADEM和CMS的MRI鉴别要点MRI病灶分布ADEMCMS皮质有无近皮层病灶有有侧脑室旁少见多见胼胝体少见多见基底节区多见，对称少见，不对称丘脑核多见，对称少见，对称脑干多见多见小脑多见多见脊髓 多见，中央分布多见，偏心病灶边界不清楚清楚图1头颅MRI轴位FLAIR示ADEM可表现为多发的大块（直径1-2cm以上）的皮质下和中央型白质病变，累及大脑半球、脑干、小脑；病灶累及基底节的灰质或海马的灰质，呈对称分布，界限不清楚。图2 头颅MRI轴位FLAIR示CMS病灶累及侧脑室旁，而且与脑中线垂直，不对称，边界清楚。图3 ADEM和CMS的脊髓病灶:(A) MRI T2WI 示ADEM脊髓病灶，病灶位于脊髓中央；（B）CMS脊髓病灶偏向脊髓一侧的后索。图4 Marburg型MS和Baló同心圆硬化的头颅MRI轴位表现。第一排依次为Marburg型MS的T1、T2和T1增强轴位图像。第二排依次为Baló同心圆硬化的T1、T2和FLAIR图像。图5 Schilder's 病的头颅MRI轴位表现。图6 NMO患者的头颅MRI表现。图A示非特异性病灶、图B示非典型性病灶、图C示多发性硬化样（MS-like）病灶、图D示三脑室周围病灶、图E示中脑导水管周围病灶、图E示侧脑室周围病灶。

随着人口老龄化趋势的日益显著，老年人问题成为大众所关注的热点话题，其中痴呆的频繁发生成为影响老年人健康和家庭幸福的重要因素。那么，我们应如何关注老年人痴呆问题，让其夕阳般的晚年绽放光彩呢？本文详细阐述了痴呆的流行病学及痴呆的早期表现，并对痴呆的防治提出建议。痴呆是一种由大脑功能障碍而导致的持续性、获得性智力损害的综合征，表现为后天进行性的智能障碍。痴呆通常表现为一组症候，兼有慢性和进行性的特点。患者在清醒状态下会表现出包括思维、记忆、理解、计算、语言、判断、定向、学习等能力的减退并部分伴随有人格的变化。在病因学上，痴呆包括以下类型：神经变性痴呆（常见阿尔兹海默病，即“老年性痴呆症”，另外还有额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病等）；血管性痴呆（多发梗死性痴呆、关键部位的单个梗死、分水岭梗死性痴呆、皮层下动脉硬化性脑病、出血性痴呆、常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病）、其他原因的痴呆（包括感染相关，如克-雅病；药物滥用相关，如酒精依赖性痴呆；营养缺乏相关，如维生素B12缺乏、叶酸缺乏；甲状腺功能减退、尿毒症等）。在老年期痴呆中，老年性痴呆（即“阿尔兹海默病”）和血管性痴呆占绝大多数，其中老年性痴呆约占痴呆人数的60-80%，血管性痴呆约占20%。1、痴呆流行病学全球每7秒产生一名痴呆患者，痴呆是全人类共同的挑战。我国的形势也极为严峻，我国65岁以上老年人中，痴呆患病率约为7.8% (其中老年性痴呆、血管性痴呆就分别占4. 8% 和1.1%)。流行病学统计研究发现, 痴呆的发病具有明显的年龄依存性，即青年发病少，中年逐渐增多，老年激增，60到64岁发病率为0. 3-1.0%，80岁到90岁为20%，90岁以上为40%。随着我国人口结构的老年化，目前初步估计我国有痴呆患者1000万人之多，占世界总病例数的四分之一强。在对广州市55岁及以上的5276人次分层随机调查发现，痴呆患者183人，粗患病率为3.47%，其中老年性痴呆、血管性痴呆和其他痴呆的粗患病率分别为2.43%、0.85%和0.19%。2、如何早期发现痴呆？近记忆缺损、学习新知识及掌握新技能的能力下降、情绪改变、人格障碍是痴呆常见的早期表现。近记忆缺损常是最早的临床表现，主要是铭记功能受损，患者记不住定好的约会或任务，记不清近期发生过的事件。但患者对此有自知之明，并力求掩饰与弥补，往往采取一系列的辅助措施，例如不厌其详地书面记录或一反常态地托人提醒等，从而减少或避免了记忆缺陷对工作、社会与生活等的不良影响，也从而掩盖了作为症状表现的记忆减退。记忆的全面受累及理解判断的缺损可能引起妄想，这种妄想为时短暂、变化多端、不成系统，其内容通常是被盗、损失、疑病、被害或对配偶的嫉妒妄想。记忆和判断的受损可出现定向障碍，患者丧失时间、地点、人物甚至自身的辨认能力。故常昼夜不分，不识归途或无目的漫游。 学习新知识、掌握新技能的能力下降，遇到不熟悉的作业时容易感到疲乏、沮丧与激怒是痴呆的另一个早期症状。 情绪方面，早期呈现情绪不稳，在疾病演进中逐渐变性淡漠及迟钝。有时情感失去控制能力，变得浮浅而多变。表现焦虑不安，忧郁消极，或无动于衷，或勃然大怒，易哭易笑，不能自制。高级情感活动，如羞耻感、道德感责任感和光荣感受累最早。人格障碍有时可在疾病早期出现，患者变得缺乏活力，容易疲劳，对工作失去热情，对往常爱好的活动失去了兴趣，对人对事都显得漫不经心，有时会开一些不合时宜的拙劣玩笑，对衣着及仪容也不如以前那样注意，可变得不爱整洁，不修边幅。有时会发生对年幼儿童的猥亵行为或暴露阴部等违反社会道德准则的行为。有人变得多疑、固执与斤斤计较。其中，老年性痴呆起病隐袭，缓慢发展，常无确切起病时间和起病症状，早期往往不易被发现，一旦发生，即呈不可逆的缓慢进展。早期主要表现为记忆力（主要是近事记忆）和计算力减退，尔后逐渐出现思维迟缓、反应迟钝、时间和空间定向力下降，主动性下降、固执和多疑性格的改变等。早期一般不出现四肢活动障碍，生活尚能自理，头颅CT和核磁成像（MRI）显示大脑较为广泛的萎缩。血管性痴呆大多伴随脑卒中的发生而出现，可轻可重，早期症状与老年性痴呆类似，但常伴有肢体活动障碍。病程多呈阶梯式发展，即较长一段时间处于病情稳定，不恶化甚至好转，头颅CT和MRI显示大脑有程度不等的缺血灶或出血灶，通过相应的治疗，伴随肢体活动障碍的恢复，智能障碍亦可能部分或基本恢复，但随着血管疾病的不断恶化，病程会逐渐进展。3、痴呆的早期预防至今还没有任何方法可以阻止老年性痴呆症的发展，但是早期采取积极的防治措施可以减少患病率。痴呆的患病危险因素众多，常见的有高龄、痴呆阳性家族史、心脑血管疾病、心情低落、情绪抑郁、离群独居、不参加社交活动、文盲和低教育、缺乏体育及脑力锻炼、长期吸烟、饮酒、过食肥甘、肥胖等。如将这些危险因素降低 25%，老年痴呆患者每年将可能减少300万人。除了年龄和遗传因素不可改变，但其它危险因素都可以通过积极的行为干预，达到预防和减缓痴呆发生和进展的目的。对于有上述高危因素的老年朋友，我们提出如下建议供参考：（1）动脑是预防痴呆症的妙方。脑神经细胞一旦破坏即无法再修复，可借脑部的刺激与锻炼来促进脑细胞的活力并防范痴呆症。应多动脑，经常观察和思考，保持事业心和创造力。也可多写文章、多听音乐、学会养花草、种蔬果。（2）积极防治高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、动脉硬化症。以上疾病是中风的祸首，而中风后可能导致脑血管性痴呆症，因此，长期有效地控制高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、血管硬化有助于预防老年性痴呆症。（3）改变孤僻，走向社会。积极主动参加各种形式的活动，如朋友聚会、文娱表演、棋牌、旅游等活动，这些活动都有助于大脑的锻炼和增加生活的情趣。（4）避免各种心理应激性刺激。各种负性的心理刺激可促使老人患痴呆，因此，对付各种心理及精神刺激，应采取“想得开”的宽达平静的心态，学会心理的自我控制和调节。（5）从饮食着手。忌烟、少饮酒，娱乐活动均适度，避免过度疲劳；减少盐、糖摄入量，食物以谷物豆类为主，同时摄入优质蛋白如鱼类、瘦肉，多食蔬菜水果；控制体重。最新研究表明，人的老化、免疫力下降、以致痴呆症的发生都可能因自由基的作祟而致。防止和消灭自由基的最好物质是抗氧化营养物，包括维生素C、E、B以及胡萝卜素的摄取能扫除体内自由基，防治痴呆症。（6）其他：包括避免使用铝制品，减少铝中毒的可能。防止脑外伤，定期体格检查。多参加运动，轻度者每天步行30分钟，走5000步，有预防作用。（7）当然，乐观豁达的精神、有益身心的活动和自信心也是预防老年性痴呆的重要因素。若老年人出现上述痴呆早期表现，家属应积极带其到医院就诊。应配合医生进行以下检查：认知功能和精神症状评测、血液检测（包括血常规、血糖、血脂、血清同型半胱氨酸、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、维生素B12、梅毒、H I V的血清学检查、红细胞沉降率）、结构性神经影像学检查（包括CT、MRI，对于怀疑痴呆的患者都应进行此项检查，它可用以识别海马萎缩、额颞叶退行性变、血管性痴呆及某些特殊类型痴呆）、功能性神经影像（包括PET和SPECT，这两种方法常在鉴别诊断困难的患者中作为结构影像的补充）、脑电图、脑脊液分析（脑脊液内特异的生物学标如AB42、总Tau蛋白、磷酸化Tau蛋白和 142323蛋白）。

陆正齐 胡学强 播散性脑脊髓炎（Disseminated encephalomyelitis, DEM）是一种免疫介导的、临床表现多样的、广泛累及中枢神经系统（CNS）白质的特发性炎症脱髓鞘疾病（Idiopathic inflammatory-demyelinating diseases，IIDDs）。通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后[1]。DEM目前缺乏统一的诊断标准，因此诊断困难。临床上常在病毒感染后出现发热、头痛、精神症状、行为异常、脑膜刺激征、抽搐及意识障碍，因而很难与病毒性脑炎（acute viralencephalitis，AVE）鉴别；DEM又常侵犯大脑半球、小脑、脑干和脊髓，因此，与首次发作的经典多发性硬化（Classical MS,CMS）的鉴别也非常困难。因DEM可以侵犯双侧视神经和脊髓，又需与视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）鉴别。但DEM大多为单相病程，疾病早期对激素和大剂量丙种球蛋白的冲击治疗效果好，而且治愈率达70%以上，因此，提高对DEM的认识和诊断水平对DEM治疗转归有非常重要的意义。 一、DEM 的病因 DEM 的病因包括感染和疫苗接种等。前者包括病毒感染和非病毒感染性疾病。现简述如下。 病毒感染：多由发疹性病毒感染引起，如麻疹、风疹、水痘病毒；也可以由流感，腮腺炎病毒等引起[2]。 非病毒感染性疾病：包括A组b型溶血链株菌感染，支原体肺炎，立克次氏体等。其中溶血链株菌感染引起DEM最多。另外，溶血链株菌还和儿童的小舞蹈病有关[2]。 疫苗接种后：在CNS产生的疫苗最容易产生DEM。如狂犬、麻疹、脊髓灰质炎、日本森林脑炎、破伤风、流感及乙肝等疫苗[2]。 二、DEM的临床异质性 既往对DEM临床分型存在争议。目前认为DEM临床上主要分为三型：单相型(monophasic)、复发型（Recurrent和多相型（Multiphasic）DEM，以单相型DEM最多见[3]。现简述如下。 1．单相型DEM(monophasic DEM) 单相型DEM，即急性DEM（acute DEM，ADEM）, 是指CNS多个部位受损的一次性急性或亚急性炎症脱髓鞘性临床事件。临床表现多种多样，但必须要有脑病的表现。脑病的表现包括行为异常，如，过度兴奋和易激怒，和意识改变，如意识模糊、昏睡、昏迷。临床事件可以留有部分残疾，或临床或/和MRI的完全恢复。既往没有脱髓鞘事件发作。也没有其它病因可以解释这次事件。3月内可以有症状、体征或核磁共振（MRI）的波动，或出现新的症状、体征或MRI改变。影像学显示多发性病变，尤其侵犯到白质的病变，而且影像学上不能看到既往的破坏性白质病变。头颅MRI的T2或FLAIR序列揭示多发性、大块的高信号病灶（直径1-2cm），位于幕上、幕下的白质、灰质，尤其是基底节和丘脑更易受累及。脊髓MRI显示境界清楚的髓内病变，可以有不同程度的增强。 2．复发型DEM（Recurrent DEM,RDEM） 在第一次DEM事件3个月之后，出现了新的DEM事件，但是新的事件只是时间上的复发，没有空间的多发，因此，症状和体征与第一次相同，影像学发现仅有旧病灶的扩大，没有新的病灶出现。 3．多相型DEM（Multiphasic MDEM） 在第一次DEM事件3个月之后，出现了新的DEM事件，而且新的事件不管在时间上，还是在空间上都与第一次不同，因此症状、体征以及影像学检查都有新的病灶发现。 三、DEM的临床特点 DEM是免疫介导的急性中枢神经系统广泛的炎症脱髓鞘疾病。典型的病例发生在感染后或疫苗接种后几天或几周内发生的急性、多发性的神经系统症状和体征。儿童多见，成人少见。 DEM的发病率0.4-0.8/100,000人口[4，5]。儿童的发病年龄中位数4.5-7.5岁[6，7]，成人的中位数年龄33.5岁[8]。冬春季节多见，潜伏期为2-30天[7]。但是，有1/3的儿童和一半的成人没有感染或疫苗接种史[4，7，9]。常见的症状包括发热(43%–52%)、头痛(45%–58%)、不适感[2]。常见的体征包括意识障碍、双侧或单侧长束征(85%)、急性偏瘫(76%)及共济失调(59%) [7]；1/3的患儿有脑膜刺激征。癫痫以儿童发病多见，而且以局灶运动性癫痫为主，70%发展成癫痫持续状态[10，11]；周围神经损伤儿童罕见，成人多见，而且以急性多发神经根病变为主[7，8]。DEM的脊髓受累常表现为横贯性脊髓炎（Acute transverse myelitis, ATM）,表现为受损平面以下的运动、感觉和自主神经损伤[12，13]。几乎所有的患者出现膀胱功能受损，80-90%的患者出现感觉障碍或感觉异常，50%患者出现截瘫[14-17]，象脑的DEM一样，ATM也可作为一个独立的疾病实体，由麻疹、流感和乙肝病毒引起[18-21]。不象多发性硬化（Multiple sclerosis）的节段短和病灶偏心分布，MS的症状和体征常不对称[22，23]。1/3的ATM完全恢复，1/3的ATM部分恢复，仅1/3的ATM不能恢复[24]。 四、DEM的影像学特点 影像学对鉴别DEM和CMS非常重要。特别是在MRI的T2加权和T2 FLAIR序列上尤为明显[2,24]。DEM可表现为多发的大块（至少有一个病灶直径大于1cm）的皮质下和中央型白质病变，累及大脑半球、脑干、小脑和脊髓[2,3,24]；病灶可以累及基底节的灰质或大脑半球的灰白质交界处，界限不清楚，基底节病灶多成对称性分布[24]，而且DEM缺乏脑中线的垂直症[2]。在T1增强上由于DEM的多发病灶在同一时间出现，病灶的强化表现为一致性（都强化或不强化）[2，25] ；随访MRI， DEM无新的病灶出现[24]。 五、DEM的诊断探讨 不象MS，DEM的诊断目前尚无统一的标准[2,3,24]。既往对DEM的诊断主要存在以下不同的看法[3]：（1）单次发作还是多次发作。（2）有无复发。（3）持续时间。（4）有无精神状态的改变（5）有无前驱的感染史。 目前认为DEM1/3可以是单次发作（ADEM），可以是原来基础上的复发（RDEM），还可以是出现新的病灶的复发（MDEM）。一次发作的临床病程可长达3个月之久。而且在3个月内病情和症状可以波动[3]。1/3患者可以没有前驱感染史，因此没有前驱感染史不能排除ADEM。目前，国际儿童MS 研究小组（International Pediatric MS StudyGroup）[3]提出的DEM诊断要点是必需有：脑病表现和多部位损伤的临床表现。脑病的表现包括行为异常如，过度兴奋和易激怒，和意识改变如意识模糊、昏睡、昏迷。多部位损伤的临床表现，如大脑半球、小脑、脑干和脊髓的症状、体征。DEM脑病特征的出现依赖于MRI上多发的、大块的脱髓鞘病灶（直径大于1-2cm），不仅病灶涉入到白质，而且累及到灰质，尤其是基底节的灰质。DEM的脊髓受累常表现为ATM,或脊髓的中央受损，不象MS病灶呈偏心分布。但仅仅MRI的异常是很难诊断DEM的，DEM的诊断必须首先依靠临床。例如，一个儿童临床上仅有孤立的视神经炎，没有意识、精神和行为的异常，即使MRI有大块的多灶性脱髓鞘病灶，我们也只能诊断它CIS。DEM的脑脊液蛋白和细胞数常常升高。而且DEM的寡克隆带（OCB）常常阴性。 六、DEM的鉴别诊断 DEM主要与病毒性脑炎、多发性硬化及其变异型、视神经脊髓炎（Neuromyelitisoptica，NMO）鉴别。 1．AVE[2]：AVE和DEM两者的共同点：病毒感染后出现发热、头痛、精神症状、行为异常、脑膜刺激征、抽搐及意识障碍，因此两者鉴别起来确实困难。但AVE是病毒感染直接引起的脑损伤，而ADEM的病毒感染仅作为前驱症状出现；AVE发生在任何年龄，而DEM大多数发生在儿童；脑部的受累仅仅是AVE的多系统损伤的一个部分，AVE可以累及心脏、肝脏、肌肉系统等，而DEM仅仅累及神经系统；不同的病毒引起的AVE临床表现是不一样的，AVE临床的共同特点是突然发生的发热、意识障碍、精神症状、认知和行为异常。AVE常见的病毒是单纯疱疹病毒，其他的还有麻疹、水痘、带状疱疹、腮腺炎等, 这些与DEM的病因相似。因为病因相似，因此诊断起来一直很困难。DEM的年龄偏小、感染和疫苗接种作为前驱病史，两侧视神经和脊髓受累以及周围神经受累更多见于DEM，而AVE罕见。DEM和AVE两者都可以有脑膜刺激征和脑脊液白细胞升高，或蛋白升高，但脑脊液的病毒PCR阳性见于AVE。MRI 对区分两者非常重要，额叶颞叶皮质和近皮质的白质受累及多见于AVE，尤其是单纯疱疹病毒性脑炎，纹状体和丘脑病灶多见于日本森林脑炎。虽然基底节的灰质和脑干受损两者都可以见到，但更多见于DEM。脊髓的病灶多见于DEM，罕见于AVE。 2．CMS[2,24,26]：DEM和CMS都可以侵犯大脑半球、小脑、脑干和脊髓，特别是首次发作的CMS与ADEM的鉴别也非常困难。两者鉴别见表1。DEM大多数是单相病程，少数患者仅在时间上多发，或既有时间上的多发，又有空间上的多发，而CMS大多数呈复发与缓解的病程[表1]。DEM男性儿童多见（5-8岁，男女比例1：0.8）），而CMS女性青壮年多见（男女比例1：2）；DEM有前驱发热感染或疫苗接种史（50%–75%），而CMS罕见。3，发热、头痛、脑膜刺激征多见于DEM，罕见于CMS；意识障碍及精神行为异常，多见于DEM，少见于CMS。4，脑脊液改变对鉴别DEM和CMS有价值。寡克隆带（OCB）多见于CMS, 罕见于DEM，DEM即使有OCB（+），也是暂时性的，而CMS是持续性的；脑脊液白细胞升高多见于DEM, 少见于CMS。影像学对鉴别DEM和CMS非常重要，两者鉴别见表2。DEM可表现为多发的大块（直径1-2cm以上）的皮质下和中央型白质病变，累及大脑半球、脑干、小脑和脊髓；病灶可以累及基底节的灰质或大脑半球的灰质，呈对称分布，界限不清楚[图1]，而CMS往往是侧脑室垂直的病灶，不对称，而且界限清楚[图2]，而DEM缺乏脑中线的垂直症。DEM的脊髓受累常表现为ATM,或脊髓的中央受损，不象MS病灶呈偏心分布[2,27] [图3]。在T1增强上由于DEM的多发病灶在同一时间出现，病灶的强化表现为一致性（都强化或不强化），而CMS的病灶强化表现为不一致性（有的强化，有的不强化）；随访MRI，DEM无新的病灶出现，而CMS常常出现新的病灶。 3．MS变异型[26,28,29]：急性或暴发型（fulminant）的IIDDs除了ADEM外，还有MS变异型：Marburg型MS，Baló's同心圆硬化以及Schilder's 病（弥漫性硬化）。MS的三种变异型和ADEM有以下共同点：单相病程、起病急，进展快、病灶大、精神症状以及意识障碍、OCB（-），因此鉴别起来非常困难。（1）Marburg型MS与ADEM：ADEM发病前几天至1月内可能有病毒感染、疫苗接种史或免疫病史,而Marburg型MS病因不清楚；ADEM儿童多见，而Marburg型MS则成人多见；ADEM多数有发热、脑膜刺激症，颅内压升高和CSF白细胞增多，而Marburg型MS一般则无；病理方面，Marburg型MS病灶不同于ADEM，前者可见明显的、新旧一致的粉红色斑块。而ADEM多为充血水肿；另外ADEM除侵犯大脑、小脑、脑干外，大多播及视神经和脊髓，而Marburg型MS极少侵犯视神经和脊髓；MRI方面，ADEM多侵犯基底节区，如内囊和丘脑，而Marburg型MS多侵犯侧脑室旁、放射冠和半卵圆中心，极少侵犯基底节区等。Baló同心圆硬化与ADEM：Balo常见于20－30岁的青年，而ADEM常见于儿童。ADEM有病毒感染、疫苗接种史，而Baló则无；MRI可以确诊Baló。Baló的MRI表现为特征性的髓鞘脱失环与正常髓鞘环呈同心圆分布，但中国的Baló病除了特征性的同心圆分布的脱髓鞘环以外，还同时存在典型的多发性硬化病灶[30,31]。Schilder's 病与ADEM：两者都是儿童多见。但Schilder's 病比ADEM更罕见。ADEM有病毒感染、疫苗接种史，而Schilder则无；Schilder病灶在MRI上有特征性，病灶往往从枕叶皮质下白质开始，呈对称或不对称分布，病灶可以向前发展，累及额叶的白质，脑干和脊髓的病灶少见，而ADEM的病灶常累及大脑皮层的灰质及基底节，脑干和脊髓病灶多见。 4．NMO[28,31]：NMO和DEM两者的共同点是：两侧的视神经、脊髓和脑干受累。但DEM除视神经、脊髓和脑干受累的症状和体征外，往往有意识障碍及精神行为异常，头颅MRI可表现为大脑半球的多发的大块（直径1-2cm以上）皮质下和中央型白质病灶，病灶累及大脑半球皮质、皮质下白质及基底节，界限不清楚。而81.5%的NMO虽然均存在不同类型的头部病灶，如非特异性病灶、非典型性病灶、多发性硬化样（MS-like）病灶及脑室-导水管-中央管周围病灶[32]，而且NMO的头部病灶没有相应的症状和体征，更没有意识障碍和精神行为异常。另外，NMO的血清NMO-IgG（+）也可资鉴别。 附图表：表1 ADEM和 CMS的临床鉴别要点 鉴别要点 ADEM CMS 感染或疫苗接种 有 无 年龄 儿童（5-8岁） 青壮年（20-40岁） 性别 男 女 病程 单个病程 复发与缓解 发热 有 无 脑膜刺激征 + - 精神症状及意识障碍 有 无 抽搐 有 无 瘫痪 对称 不对称 视神经 双侧 单侧 脑脊液OCB - + 脑脊液白细胞（106/L） 升高 正常 表2ADEM和CMS的MRI鉴别要点 MRI病灶分布 ADEM CMS 皮质 有 无 近皮层病灶 有 有 侧脑室旁 少见 多见 胼胝体 少见 多见 基底节区 多见，对称 少见，不对称 丘脑核 多见，对称 少见，对称 脑干 多见 多见 小脑 多见 多见 脊髓 多见，中央分布 多见，偏心 病灶边界 不清楚 清楚 图1 头颅MRI轴位FLAIR示DEM可表现为多发的大块（直径1-2cm以上）的皮质下和中央型白质病变，累及大脑半球、脑干、小脑；病灶累及基底节的灰质或海马的灰质，呈对称分布，界限不清楚。图2 头颅MRI轴位FLAIR示CMS病灶累及侧脑室旁，而且与脑中线垂直，不对称，边界清楚。图3 ADEM和CMS的脊髓病灶:(A)MRI T2WI 示ADEM脊髓病灶，病灶位于脊髓中央；（B）CMS脊髓病灶呈偏心分布。