李琦玮医生的科普号

女性为什么容易发生贫血？是不是多吃点肉和红枣就好了？贫血病因非常复杂，单纯饮食补充通常难以纠正，需要完善相关检查，结合病史才能进一步判断病因。女性贫血的常见病因包括：（1） 营养性贫血：缺铁性贫血最为常见，全球约30%的非妊娠女性和约40%的妊娠女性患有缺铁性贫血，由于铁摄入不足、利用障碍或者丢失过多所致。如果不注意饮食均衡摄入或过度减肥，叶酸、维生素B12等对造血过程非常重要的维生素摄入不足或吸收不佳，也会导致贫血，维生素B12缺乏在素食者和老年人中较常见，叶酸缺乏在孕妇中较多见。（2） 月经、孕产相关贫血：月经是女性独有的生理现象，通常正常的月经量不会导致贫血，但如果经量过多、经期延长或间隔时间缩短，则会导致铁的大量丢失，引起贫血。女性怀孕、生产及产后哺乳期间，为满足胎儿/婴儿发育所需，对铁、叶酸等需求量大大增加，如果不能及时补充，也会导致母体铁的缺乏。（3） 消化疾病相关贫血：胃酸能够帮助将食物中的三价铁转化为二价铁，后者更容易被小肠吸收。若胃炎或胃部手术导致胃酸分泌减少，或损伤肠道粘膜，都会影响铁、叶酸等造血原料的吸收。（4） 慢性病相关贫血：患有肝脏或肾脏疾病、甲状腺功能减退、感染、肿瘤等原发病，疾病本身及治疗过程可能会影响身体调控造血的相关功能。导致铁利用障碍、促红细胞生成素相对不足或骨髓抑制等，都会导致贫血发生。（5） 血液系统疾病：造血功能障碍（再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血等）；溶血性贫血（遗传性和获得性）。（6）失血性贫血：创伤失血，消化道、呼吸道等失血；痔疮出血。

中老年人容易出现腰背疼痛的症状，一般觉得可能是着凉或者腰肌劳损、筋膜炎等，愿意到家附近的按摩店揉揉松快一下。但是有经验的推拿师傅可能不会直接上手法，而是建议到医院拍个片子看看，骨头没大问题才给揉，是否过于谨慎呢？这里就不得不提到一个不常听说的疾病，多发性骨髓瘤（MM）。多发性骨髓瘤属于血液系统的恶性肿瘤，常见于中老年人，骨髓中的异常的浆细胞无限制增殖，大部分患者伴有单克隆免疫球蛋白分泌，最终导致器官或组织损伤。MM这个病大家平时听说的不多，早期症状也比较隐匿，患者往往等到出现骨质损害、反复感染、肾功能损害、手足麻木时，才到骨科、呼吸科、肾内科、神经科等初次就诊，经过检查，逐步考虑到骨髓瘤的可能。临床中遇到不少的骨髓瘤患者，出现疼痛症状后先到家附近去按摩，疼痛非但不缓解甚至出现了骨折，再到骨科、疼痛科、神经科等几经辗转，最终来到血液科进行诊断和治疗。那么多发性骨髓瘤（MM）有什么表现呢？1.骨质破坏：骨痛是MM患者最常见的症状，多表现为前胸、腰背疼痛，容易发生病理性骨折，胸腰椎压缩性骨折等，最常侵犯的骨骼是颅骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢长骨的近侧端。胸腰椎损伤时由于压迫神经根而出现神经痛。2.贫血：是MM的常见症状，表现为乏力、虚弱、气短，心跳加速等。3.肾功能损害：容易出现蛋白尿（表现为小便泡沫增多）或血尿、水肿、高血压等表现，生化检查可能提示肌酐或尿素氮水平升高。4.感染：MM患者容易发生感染，并且症状严重难以控制。恶性增殖的骨髓瘤细胞产生大量异常的免疫球蛋白，导致正常免疫球蛋白受到抑制、体液免疫能力下降，细菌感染最为常见，MM治疗后也容易出现带状疱疹病毒的感染。5.高黏滞血症或出血：高免疫球蛋白会造成血流瘀滞，主要影响脑、眼、肾和心血管系统，表现为头晕、乏力、恶心、视物模糊、耳鸣、手足麻木、皮肤紫癜、鼻出血等，严重时可能出现呼吸困难或者昏迷。大量的M蛋白可以影响凝血因子的功能，出现牙龈渗血、皮下瘀斑等。6.淀粉样变性：部分骨髓瘤可以合并轻链淀粉样变性，是由于淀粉样物质结构变异、沉积在组织器官造成的功能损害，神经系统损害、心脏受累、肾脏病变、皮肤损伤和胃肠道问题.多发性骨髓瘤这种病严重吗？能治好吗？多发性骨髓瘤属于血液系统的恶性肿瘤，发病率仅次于淋巴瘤，位居第二，是一种恶性疾病，目前尚无法完全治愈。但随着靶向及免疫治疗药物的发展，MM患者通过综合性的治疗和管理,是可以有效地控制疾病的进展和相关症状，维持较好的生活质量。如何早期发现多发性骨髓瘤？多发性骨髓瘤的症状纷繁复杂，很多早期的患者症状不典型，最初往往因为反复感染、手脚麻木或疼痛、血栓、水肿、蛋白尿等就诊于呼吸科、风湿免疫、神经内科、肾病科等，相关科室的医生需要对多发性骨髓瘤这种疾病加深认识，提高警惕，及时建议患者到血液科进一步检查。当患者相关检查提示血沉增快、红细胞呈缗钱状排列、高钙血症、肾损害等，需要完善血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血尿轻链检查进一步鉴别多发性骨髓瘤。对于中老年朋友们，一定要重视体检！每年进行体检！体检项目虽然主要为基础检查，但常常能发现一些问题的苗头。骨髓瘤的早期症状并不明显，如果体检结果出现异常，比如不明原因的贫血、球蛋白升高等，建议及时到医院的血液科就诊，进一步查明原因。

原发性血小板增多症 (essentialthrombocythemia,ET)是骨髓增殖性肿瘤（MPNs）的一种类型，属于克隆性造血干细胞疾病，以血小板增多、伴有血栓形成及出血并发症为特征表现。ET好发于老年人群，50-70岁之间为发病高峰，女性稍多。ET的发病原因仍不确切，可能与环境因素相关，或者与其他类型的MPN发病相关。与相关的 JAK2、CALR 或 MPL基因突变相关。临床表现部分患者表现为血栓形成或出血，但也经常有患者没有什么症状，只是偶然检查发现血小板计数升高后诊断。约10%的ET患者诊断时可触及轻度脾肿大。Q1血小板升高到多少可能是血小板增多症？A：血小板计数持续高于450×10^9/L。Q2什么原因可能引起血小板增高？A：引起血小板升高的原因很多，主要包括克隆性血小板增高、反应性（继发性）血小板增多症、家族性血小板增多症、假性血小板增多症。克隆性血小板增高主要包括真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、慢性髓细胞白血病、伴环铁幼粒细胞的难治性贫血以及血小板增多、5q-综合征等；怀疑上述疾病时需要进行骨髓象检查、细胞病理学检查等检查进行诊断。反应性血小板增多常常因为细胞因子（如白介素-6、IFN-γ）起始，肝促血小板生成素驱动，见于感染、炎症和恶性肿瘤等。急性失血、血小板减少后恢复（反弹性血小板增多）、急性感染或炎症、运动、药物反应（长春新碱、肾上腺素、全反式维A酸）可能引起血小板一过性升高。铁缺乏、脾脏切除或先天性脾缺乏、恶性肿瘤、慢性感染或炎症、溶血性贫血等可见持续性的反应性血小板增多，针对病因治疗可能缓解血小板升高的问题。家族性血小板增多症是由促血小板生成素基因、MPL基因或其他未知基因突变造成的罕见疾病，偶有血栓形成或出血，临床表现大多轻微，遗传学原因不清。假性血小板增多包括冷球蛋白血症、急性白血病中细胞质碎片、红细胞碎片、菌血症等，需要完善相关检查进行鉴别。Q3血小板增高需要做什么检查？有必要做骨穿吗？A：疑似诊断ET的患者需要完善以下检查：①外周血细胞计数；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色；④JAK2、CALR和MPL基因突变检测；⑤BCR-ABL融合基因；⑥C反应蛋白、红细胞沉降率、血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力和血清铁蛋白；⑦肝脏、脾脏超声或者CT检查。基因检测可采用外周血进行检查。骨穿检查是鉴别ET与其他血液疾病的重要手段。如果目前血小板升高程度不明显，可不急于进行骨穿检查。但对于相关基因突变阴性、根据症状、检查不能明确诊断的疑似ET患者，建议进行骨髓涂片和活检检查。Q4原发性血小板增多症（ET）的风险和预后怎么样？A：血栓形成是原发性血小板增多症发病和死亡的主要原因。60岁以上或既往有血栓病史是血栓并发症最有力的预测因素。动脉血栓可以影响中枢神经系统（如卒中、短暂性脑缺血发作）、心血管系统（心肌梗死、不稳定型心绞痛等）。严重的出血较血栓形成少见，主要影响鼻黏膜、口腔黏膜和胃肠道。部分ET患者可进展至骨髓纤维化（首个10年发生率为3-10%），少数可进展至急性髓细胞白血病（首个10年发生率为1-2.5%）。Q5患者需要关注什么症状表现？怎么和医生讲得更全面？A：患者和医生沟通时，可以注意是否存在以下症状：有无血管性头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常、手足发绀等微循环障碍症状；有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况；有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、充血性心力衰竭）、有无血管栓塞病史（中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等深静脉血栓），家族是否有类似的患者。Q6血小板升高到多少需要治疗?A：血小板高于正常值需要定期复查，一般血小板升高到600-800×10^9/L需要考虑治疗。ET的主要治疗目标是预防和治疗血栓并发症。血小板计数应控制在600×10^9/L以下，理想目标值为400×10^9/L。根据患者的年龄、有无血栓病史、基因突变情况、血小板计数的程度制定治疗方案。Q7血小板升高需要配合中药治疗吗？A：血小板升高建议进行中西医结合治疗，当血小板升高达到1000-1500×10^9/L，应用羟基脲等降细胞治疗可较明显地减少血小板数量，降低血栓事件风险。中药治疗在辨证论治的基础上，运用清肝化瘀、攻补兼施的基本治则，化瘀通络，调补身体的虚损与有余，恢复脏腑的正常功能，对于出血及血栓风险偏低的患者，纯用中药效果更佳，中高危患者可采用中西医结合的方法迅速改善症状，有利于稳定血小板数量，改善预后。

造血系统如同人体内一座精密运转的生命工厂，源源不断地制造红细胞、白细胞与血小板，维系着氧气运输、免疫防御与凝血平衡。然而，这座工厂的“生产线”却可能被潜伏在日常饮食中的化学毒素悄然破坏——从工业污染区流入食物的苯系物，到老旧铅管中渗出的重金属；从发霉谷物释放的剧毒黄曲霉，到非法添加的抗生素残留……这些“隐形刺客”通过抑制骨髓干细胞活性、劫持关键酶代谢或诱导DNA损伤，逐步瓦解血液再生的根基。据《环境健康展望》研究统计，全球约12%的贫血病例与饮食源性毒素暴露直接相关。本文将揭示这些危险因子如何伪装于食物链中，并解析其干预造血功能的分子级“作案手法”。1.毒素及化学物质苯及其衍生物-潜在来源：  -工业污染地区的农产品（如靠近化工厂的蔬菜、水果可能残留苯）。  -加工食品中非法添加的廉价防腐剂（如苯甲酸钠超标的腌制食品）。  -部分塑料包装的油脂类食品（长期高温下可能释放微量苯）。 重金属污染-铅：  -食物来源：老旧铅水管输送的饮用水；传统陶器（含铅釉彩）盛放的酸性食物（如醋、果汁）；某些进口香料（部分曾曝出铅超标）。  -其他：含铅药物或民间偏方。 -汞：  -食物来源：大型深海鱼类（金枪鱼、剑鱼、鲨鱼）富集甲基汞；工业污染水域的贝类。 -砷：  -食物来源：砷污染水源灌溉的稻米（如印度、孟加拉地区的大米）；部分海藻类（如褐藻可能含无机砷）。2.酒精-具体影响：  -啤酒/烈酒过量：每日酒精摄入超过40克（约3罐啤酒/4两白酒）可能抑制骨髓造血。  -酒精性肝病：长期酗酒导致肝硬化，减少凝血因子合成，加重贫血风险。 -特殊人群：孕妇饮酒可能引发胎儿造血障碍（如再生障碍性贫血）。3.抑制营养素吸收的成分单宁酸和多酚类-高单宁食物：  -饮品：浓红茶、黑咖啡、未成熟的柿子汁。  -水果：葡萄皮、石榴、蓝莓（尤其是与补铁餐同食时）。 -建议：吃红肉、菠菜等富铁食物后，隔1小时再饮茶或咖啡。 草酸-高草酸食物：  -菠菜、甜菜叶、大黄、杏仁、巧克力。  -注意：焯水可去除部分草酸，降低对铁吸收的影响。 过量锌补充剂-风险场景：长期服用高剂量锌片（超过每日40mg）可能抑制铜吸收，导致铜缺乏性贫血。 -含锌食物：正常饮食中的牡蛎、红肉一般不会超标。4.发霉食物中的毒素-黄曲霉毒素高风险食物：  -霉变花生、玉米、大米、核桃、开心果（尤其是潮湿储存条件下）。  -案例：东南亚地区湿热气候下储存不当的谷物易滋生黄曲霉。 -其他霉菌毒素：赭曲霉毒素（霉变咖啡豆、葡萄干）也可能损害骨髓。5.药物与非法添加剂氯霉素-潜在来源：  -某些国家非法用于养殖水产（如虾、鱼）的抗生素；  -个别传统偏方（如部分“消炎”偏方）。 非法添加剂-工业染料：苏丹红（曾用于辣椒粉、咸鸭蛋黄染色）；罗丹明B（染色调味料）。 -劣质防腐剂：甲醛（非法添加于腐竹、米粉中）；硼砂（“增韧”面条、肉丸）。---6.营养失衡过量维生素A -高风险食物：  -动物肝脏（如北极熊肝、鳕鱼肝油一次过量食用）；  -维生素A补充剂（长期每日超过10,000IU）。 -影响：导致骨髓造血细胞分化异常，引发骨痛、贫血。 高盐饮食-典型食物：  -加工食品：薯片、腊肉、酱油、咸菜；  -外卖/快餐：披萨、炸鸡、方便面汤料包。 -机制：高盐损伤肾脏，减少促红细胞生成素（EPO）分泌，间接导致贫血。7.其他潜在风险加工食品中的亚硝酸盐-常见于：  -腌制肉类（火腿、香肠、培根）；  -部分速食罐头、泡菜。 -风险：亚硝酸盐本身不直接抑制造血，但可能转化为亚硝胺（致癌物），长期或对血液系统有间接损害。我们可以：1.避免重金属污染  -购买大米选择砷污染风险低的产地（如泰国香米优于印度部分地区产）；   -深海鱼类选择小型鱼（如沙丁鱼、鲭鱼），避免剑鱼、鲨鱼。 2.降低霉菌毒素风险  -坚果购买带壳密封包装，开封后冷藏；   -发霉食物即使切除霉变部分，毒素可能已扩散，应整块丢弃。 3.优化铁吸收  -吃菠菜时搭配维生素C（如柠檬汁、彩椒）；   -避免用铜制餐具盛放酸性食物（可能溶出微量铜，干扰铁代谢）。（来自deepseek）

睡眠对造血功能的影响是一个复杂但重要的生理过程，涉及激素调节、免疫平衡、氧化应激及营养吸收等多方面机制。以下是具体分析：1.激素调节与造血活性-生长激素（GH）：深度睡眠阶段（尤其是慢波睡眠）会促进GH分泌。GH不仅刺激组织修复，还能间接影响骨髓造血干细胞的增殖与分化。-红细胞生成素（EPO）：睡眠不足可能导致皮质醇水平升高，抑制肾脏分泌EPO（促红细胞生成素），进而减少骨髓中红细胞的生成。研究表明，长期熬夜者的EPO水平可能低于正常睡眠者。2.免疫系统与炎症反应-炎症因子影响：睡眠剥夺会导致促炎细胞因子（如IL-6、TNF-α）增加，这些因子可能破坏骨髓微环境，抑制造血干细胞功能。慢性炎症甚至可能引发造血干细胞耗竭或异常分化。-免疫细胞再生：睡眠期间，T细胞、B细胞等免疫细胞的生成和修复活跃，间接支持骨髓的免疫功能相关造血过程。3.氧化应激与细胞损伤-自由基积累：睡眠不足会降低抗氧化酶（如超氧化物歧化酶）的活性，导致自由基堆积，损伤造血干细胞DNA，影响其自我更新能力。-修复机制激活：深度睡眠时，机体启动DNA修复机制，减少氧化损伤对造血系统的长期影响。4.营养吸收与代谢支持-营养利用：造血需要铁、维生素B12、叶酸等原料。睡眠不足可能扰乱肠道吸收功能或导致饮食不规律（如夜间进食综合征），间接造成营养缺乏性贫血。-代谢节律：睡眠紊乱（如轮班工作）可能干扰骨髓细胞的代谢节律基因（如Clock、Bmal1），影响造血干细胞的增殖周期。5.特殊疾病关联-贫血风险：长期失眠或睡眠质量差的人群中，缺铁性贫血的发生率较高，可能与EPO分泌减少或铁吸收障碍有关。-红细胞增多症：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者因夜间低氧，可能代偿性EPO分泌增加，导致红细胞过度生成（需医学干预）。总结与建议睡眠通过激素、免疫、抗氧化及代谢途径全面调控造血功能。长期睡眠不足可能增加贫血、免疫异常或骨髓功能紊乱的风险。建议：-保证7-9小时高质量睡眠，尤其重视深度睡眠阶段。-改善睡眠环境（如黑暗、安静），避免睡前蓝光暴露。-若存在打鼾或呼吸暂停症状，需及时就医排查OSA。通过优化睡眠，可为造血系统提供更有利的生理环境，维持血液健康。睡眠不足可能通过多种机制干扰骨髓造血功能，且有部分实验和临床数据支持这一关联。以下是关键数据和研究的总结：1.动物实验数据：睡眠剥夺对造血干细胞的直接影响-小鼠模型研究（2019年，《CellStemCell》）：  连续5天睡眠剥夺的小鼠，骨髓中造血干细胞（HSCs）数量减少约30%，且干细胞增殖能力下降，分化失衡（向髓系细胞分化增多，淋巴系减少）。机制与氧化应激（ROS水平升高）和炎症因子（IL-6升高）相关。 -大鼠实验（2021年，《SleepMedicine》）：  长期睡眠碎片化导致大鼠骨髓微环境损伤，基质细胞支持功能减弱，造血干细胞归巢能力降低，与正常组相比，造血恢复速度延迟40%。2.人类研究：睡眠不足与贫血、EPO水平关联-EPO分泌抑制（2013年，《JournalofClinicalEndocrinology&Metabolism》）：  健康成年人在连续3天睡眠限制（每天4小时）后，血清促红细胞生成素（EPO）水平下降18%-22%，红细胞生成速率减缓。 -贫血风险增加（2017年，《AmericanJournalofHematology》）：  对2.4万名成年人跟踪5年的队列研究发现，每天睡眠<6小时的人群，缺铁性贫血风险比睡眠7-8小时者高1.5倍（OR=1.48），可能与铁吸收障碍和EPO分泌减少有关。3.炎症因子介导的骨髓抑制-促炎因子升高与造血抑制（2020年，《Blood》）：  睡眠剥夺（连续48小时）的健康志愿者中，血清IL-6和TNF-α水平分别升高35%和28%，体外实验显示其血浆可抑制造血祖细胞集落形成（减少25%-30%）。 -临床相关性（2018年，《Sleep》）：  阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者中，骨髓造血前体细胞凋亡率增加，与夜间低氧诱导的炎症因子（如IL-1β）水平呈正相关。4.氧化应激与DNA损伤-造血干细胞DNA损伤（2022年，《NatureCommunications》）：  睡眠剥夺小鼠骨髓造血干细胞的DNA双链断裂标记（γ-H2AX）增加2倍，抗氧化酶（如SOD）活性下降40%，修复能力受损。 -人类志愿者研究（2015年，《FreeRadicalBiology&Medicine》）：  急性睡眠剥夺（24小时）后，外周血单核细胞中氧化应激标志物（8-OHdG）升高20%，提示DNA损伤可能累及骨髓细胞。5.特殊人群数据：轮班工作者与造血异常-护士队列研究（2016年，《Occupational&EnvironmentalMedicine》）：  长期夜班护士（>5年）的血常规显示，血红蛋白和血小板计数显著低于日班护士，骨髓活检提示轻度造血抑制。 -流行病学关联（2019年，《JournalofSleepResearch》）：  轮班工作者中，骨髓增生异常综合征（MDS）发病率比普通人群高1.3倍，可能与昼夜节律基因（如CLOCK）失调相关。结论与局限性-数据支持：动物和人类研究均表明，睡眠不足通过EPO抑制、炎症、氧化应激等途径干扰骨髓造血功能，尤其在急性睡眠剥夺和慢性睡眠障碍（如OSA、轮班工作）中表现显著。 -研究局限：多数人类研究为观察性或小样本实验，需更多长期追踪和大规模队列验证；个体差异（如基因、营养状态）可能影响结果。

感染的筛查与诊断（一）治疗前感染筛查根据不同抗体和小分子靶向药物相关感染流行病学特征进行治疗前感染筛查（筛查重点见表2和表3）：①乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒、梅毒、人类免疫缺陷病毒；②人类疱疹病毒（HHV）1/2、HHV-3（水痘-带状疱疹病毒，VZV）、HHV-4（EB病毒，EBV）、HHV-5（巨细胞病毒，CMV）、JC病毒；③红细胞沉降率；④结核分枝杆菌（结核特异性细胞免疫三项、TBSPOT、PPD试验等）；⑤呼吸道相关病毒（有上呼吸道症状者）；⑥半乳甘露聚糖抗原试验/1,3-β-D-葡聚糖试验（GM/G试验）。 （二）感染的诊断建议参考《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）》，注意与免疫相关不良反应（irAE）及严重的分化综合征鉴别。1.病史询问和体格检查：详细了解既往靶向和免疫治疗药物情况、抗生素使用和定植情况，发现感染的高危和隐匿部位。2.实验室检查：全血细胞计数、肝肾功能和电解质检查、免疫球蛋白；降钙素原、C反应蛋白、IL-6等感染相关指标的检查对诊断有提示意义。3.病原学检查：（1）血培养［至少同时行两份血培养检查，如果存在中心静脉导管（CVC），一份血标本从CVC的管腔采集，另一份从外周静脉采集。无CVC者，应采集不同部位静脉的两份血标本进行培养，采血量为每瓶10ml。如果经验性抗菌药物治疗后患者仍持续发热，可以每2～3d进行1次重复培养］。（2）痰培养、粪培养、尿培养、脑脊液培养（必要时）。（3）HBV、HHV、JC病毒、SARS-CoV-2。（4）呼吸道相关病毒（有上呼吸道症状者）。（5）GM/G试验。（6）结核分枝杆菌（结核特异性细胞免疫三项、TBSPOT、PPD试验等）。（7）支气管镜检查，肺泡灌洗。（8）聚合酶链反应（PCR）、宏基因组二代测序（mNGS）、TORCH。4.影像学检查：（1）胸部高分辨CT；（2）头颅MRI；（3）腹部B超或CT。 感染的预防与监测推荐意见1：部分感染事件主要发生于启动治疗后前6个月，粒细胞减少期，需重点监测（推荐强度B，证据级别2a）。1. 细菌预防与监测：目前尚无循证医学证据支持在靶向治疗的同时予常规细菌预防。启动靶向治疗后，根据临床情况，定期监测血常规、免疫球蛋白及降钙素原、C反应蛋白、IL-6等感染相关指标。 2. 病毒预防与监测：根据相关临床数据、国内外指南和药物说明，对不同类型免疫治疗和靶向药物治疗后HBV再激活、VZV、CMV、EBV及JC病毒感染风险提出预防及监测建议。 推荐意见2：①HBV预防：建议乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性和（或）乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）阳性患者，最迟应在治疗前1周开始服用抗病毒药物（如恩替卡韦0.5mg每日1次、丙酚替诺福韦25mg每日1次或富马酸替诺福韦酯300mg每日1次）（推荐强度A，证据级别1a）；疗程建议不少于12个月，至少应达到免疫及靶向治疗结束后6个月（推荐强度B，证据级别2b）。②单纯疱疹病毒（HSV）/VZV预防：血清学检测IgG阳性者，在开始治疗至停药后至少4周建议予预防性抗病毒药物（如阿昔洛韦400mg每日2次或伐昔洛韦300mg每日2次），特别是粒细胞减少期（推荐强度B，证据级别2b）。③CMV、EBV监测：血清学检测IgG阳性，IgM阴性者，治疗期间应每1～3个月进行病毒PCR监测；CMV预防推荐使用来特莫韦片480mg每日1次（推荐强度C，证据级别4）。④进行性多灶性白质脑病（PML）推荐的评估包括：警惕PML提示症状（如认知、神经或精神症状）。神经科会诊、钆增强脑磁共振成像和脑脊液JC病毒DNA的聚合酶链反应分析或证实存在JC病毒后行脑活检。若无其他替代诊断，应保证随访和评估。一旦确诊PML，应永久停药（推荐强度B，证据级别2c）。 3. 真菌预防与监测：根据相关临床数据、国内外指南和药物说明，对不同类型免疫治疗和靶向药物治疗相关的侵袭性真菌病（IFD）及非典型真菌感染（肺孢子菌肺炎，PcP）提出预防及监测建议。 推荐意见3：①初级真菌预防推荐药物为氟康唑400mg/d或泊沙康唑200mg口服每日3次；PcP预防推荐药物为复方磺胺甲噁唑800mg每日2次，每周2次（推荐强度A，证据级别1b）；预防时机推荐在抗肿瘤治疗期间及停药后2～6个月（推荐强度C，证据级别4）。②irAE发生后通常需要使用免疫抑制剂，若糖皮质激素（泼尼松≥20mg/d）应用≥4周，应考虑PcP预防；若糖皮质激素（泼尼松≥20mg/d）应用≥6周，应考虑真菌预防（具体参考《NCCN免疫治疗相关毒性的管理指南》及《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》）（推荐强度B，证据级别2a）。 4. 疫苗接种：国际文献建议应尽可能在开始抗肿瘤治疗之前给患者接种疫苗，包括水痘/带状疱疹、流感和肺炎疫苗等。应具体评估患者潜在的风险和收益后做出选择，肿瘤活动期通常不建议接种疫苗，特殊疫苗接种按国家相关规定进行。 推荐意见4：①血液系统恶性肿瘤患者应在免疫抑制治疗前至少4周接种疫苗，一般不建议接种减毒活疫苗，可以接种灭活疫苗（应答率可能下降）（推荐强度D，证据级别5）。②新型冠状病毒疫苗接种按照《成人血液病患者新型冠状病毒疫苗接种中国专家共识（2023年版）》指导。优先选择灭活疫苗，亦可考虑使用重组亚单位疫苗，一般禁止使用减毒活病毒载体疫苗（推荐强度B，证据级别2a）。 5.特殊感染监测：包括结核分枝杆菌、组织胞浆菌病、李斯特菌病和诺卡菌病等；注意病史询问，特别是在常规抗感染药物治疗无效时，需考虑此类特殊病原菌感染可能。6.治疗期间特殊状态下感染管理建议：（1）低丙种球蛋白血症状态管理推荐意见5：对于IgG≤4g/L且（或）合并严重或反复感染者，推荐每月重复1次静脉注射丙种球蛋白，并将IgG维持在4g/L以上（推荐强度B，证据级别2b）。 （2）SARS-CoV-2流行期间：SARS-CoV-2感染会增加疾病进展和死亡的风险，特别是B细胞损伤或接受B细胞清除治疗的血液肿瘤患者，确定SARS-CoV-2感染后，一般应暂停并推迟抗肿瘤治疗，具体可参考《NCCN癌症相关感染指南》及《SARS-CoV-2感染的血液系统恶性肿瘤患者管理中国专家共识》。 推荐意见6：①SARS-CoV-2标准检测应采用实时聚合酶链反应（RT-PCR），只有在无法进行RT-PCR检测时才允许进行抗原检测（推荐强度B，证据级别2a）。②常见的预防策略，包括（但不限于）手卫生、保持安全距离（1～2m）和正确佩戴口罩（推荐强度A，证据级别1c）。③确定SARS-CoV-2感染后，一般应暂停并推迟抗肿瘤治疗，根据临床SARS-CoV-2感染严重程度、血液肿瘤的类型和状态决定重启指征（推荐强度B，证据级别2c）；推荐连续两次RT-PCR检测阴性（两次检测至少间隔24h）后再启动治疗（推荐强度C，证据级别4）。④若由于肿瘤无法控制而迫切需要进行抗肿瘤治疗，则应根据临床医师的判断进行治疗。在抗肿瘤治疗过程中，应动态监测病毒RNA，谨防病毒再激活（推荐强度B，证据级别2c）。 参考文献：血液肿瘤免疫及靶向药物治疗相关性感染预防及诊治中国专家共识（2025年版）

（1）抗菌药物：氨苄西林、阿莫西林、磺苄西林、苯唑西林、头孢替安、头孢曲松、头孢克肟、哌拉西林/他唑巴坦、氯霉素、林可霉素、多粘菌素、磷霉素、两性霉素B、磺胺嘧啶、阿奇霉素、甲砜霉素等。（2）抗结核药：链霉素、异烟肼、利福平、对氨基水杨酸钠等。（3）抗疟药：阿的平、奎宁、氯喹、乙胺嘧啶等。（4）抗甲状腺药：甲巯咪唑、卡比马唑、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶。（5）抗高血压药：卡托普利、依那普利、贝那普利、甲基多巴等。（6）抗肿瘤药：阿糖胞苷、环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、巯嘌呤、羟基脲、氟脲嘧啶、柔红霉素、表阿霉素、长春新碱等。（7）免疫抑制剂：来氟米特、硫唑嘌呤、雷公藤多苷、环孢素、吗替麦考酚酯、咪唑立宾、他克莫司。（8）非甾体抗炎药：对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、双氯芬酸、吲哚美辛、酮洛芬、洛索洛芬、氯诺昔康、保泰松、青霉胺。（9）抑酸药：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁乙酸酯、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。（10）利尿药：双氢噻嗪、利尿酸钠、呋塞米等。（11）降糖药：格列齐特、甲苯磺丁脲。（12）抗心律失常药：普萘洛尔、奎尼丁、普鲁卡因酰胺。（13）抗癫痫药和镇静药：卡马西平、苯巴比妥、二甲双酮、地西泮、丙咪嗪、氯丙嗪、苯妥英钠、三环类抗抑郁药、苯巴比妥等。

需要根据情况决定。我们采取何种治疗，主要取决于对治疗对患者带来的获益与伤害的权衡，此外也需结合经济方面的考虑。对于发展缓慢、处于早期阶段的惰性淋巴瘤，可以考虑单纯应用中药帮助控制淋巴瘤进展，改善患者不适的症状。这个阶段，化疗的介入往往对人体的伤害大于获益，属于杀鸡用牛刀，这也是西医大夫建议观察等待的原因。对于疾病进展迅速、侵袭性高的淋巴瘤类型，需要拿出更厉害的武器进行治疗，需要进行规范化的西医治疗，包括但不限于靶向治疗、化疗、免疫治疗等。中医药在治疗阶段主要负责调整患者状态，让患者能吃得下、睡得着、排得畅，避免严重的骨髓抑制，降低治疗期间感染的风险，保持一个相对良好的生活质量，为患者顺利完成治疗保驾护航。在治疗后维持阶段，中医药起到扶正祛邪，降低疾病复发风险，重建患者免疫等身体功能，帮助患者重拾健康，回归正常生活轨道。因为一旦在这个阶段延误了时机，疾病迅速发展，我们可能失去治疗的最好机会。以弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）为例，全球每年有15万新发患者（其中30%的患者确诊时超过75岁），尽管发现时处于晚期阶段，仍有60-70%的患者通过R-CHOP方案获得临床治愈。但是在没有利妥昔单抗（R）的90年代，当时的化疗方案（CHOP）的完全缓解率约40%-50%，5年生存率约30%。利妥昔问世之后，老年DLBCL患者的5年生存率从CHOP的35%提升至R-CHOP的58%。10年随访证实，R-CHOP较CHOP显著延长中位OS（未使用利妥昔单抗组中位OS为3.1年，R-CHOP组未达到）。针对老年体弱的患者，会相应采用调整剂量的化疗方案；而对于年轻或疾病侵犯局限的患者，5年生存期高达85-95%，已着力于研究减少化疗周期数或省略放疗，在保证疗效的基础上减少过度的治疗。随着抗肿瘤药物研发的不断进展，未来会有更多新药造福淋巴瘤患者，相信有朝一日，大部分淋巴瘤将纳入慢性疾病管理范围，为此中西医将共同努力。当面临治疗选择时，建议患者家属与您的中医西医大夫共同就患者的身体状况、可能的治疗选择、潜在的治疗获益与风险、以及经济承受能力进行讨论，商讨得到对患者最有利的治疗方案。参考文献：Coiffier,B.,etal.(2002).NewEnglandJournalofMedicine,346(4),235-242.DOI:10.1056/NEJMoa011795Pfreundschuh,M.,etal.(2008).LancetOncology,9(5),435-444.DOI:10.1016/S1470-2045(08)70078-0LaurieH.Sehn,M.D.,M.P.H.,GillesSalles,M.D.,Ph.D.(2021).NEnglJMed.2021March04;384(9):842–858.doi:10.1056/NEJMra2027612.

考虑良性但反复出现的淋巴结肿痛，治疗的目标不仅仅是解决肿大的淋巴结，还要整理好气血运行的通道环境，才可以避免淋巴结肿大的反反复复。案例情况：患者青年女性，学业压力较大，时常熬夜，平素喜好饮冷。既往淋巴结反复肿大病史10余年，半年前再次出现颈部淋巴结肿大，间断伴有疼痛症状。近期疼痛症状明显，两胁胀痛，周身酸困，情绪易急躁，月经量少，夜间低热37℃，畏寒，食欲一般，入睡慢，易醒。舌淡红苔薄白边有齿痕，脉沉细弦数。病情分析：在中医概念中，肝喜条达而恶抑郁，意思是肝气宜保持柔和舒畅，升发条达，才能维持其正常的生理功能。患者性情急躁、两胁胀痛，表明肝气郁结于内，气郁易从火化。足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，肝郁气滞易引起胆经瘀热，而耳后连及颈部正是胆经的循行部位，所以肝气瘀滞、胆腑内热常常易引起颈部的淋巴结肿大疼痛。肝气不舒，加之经常熬夜，会影响肝藏血的生理功能，肝血不足，流行不畅，易形成瘀滞；月经量少可能与肝血不足有关，肝藏血，肝郁导致血行不畅，血虚则经量减少。同时，脾虚不能生化气血，也会导致经血不足。长期熬夜和饮冷的生活习惯可能损伤脾阳，脾虚不能运化水湿，进一步阻滞气机，导致寒湿内生，周身酸困、舌边有齿痕，也同样提示脾虚湿困。患者无明显外感因素而出现畏寒、低热，且舌象无明显热象，考虑与气阴不足而致发热有关，即脾胃气虚、阳气外浮导致的低热，同时卫外不固而畏寒。入睡慢、易醒可能与肝火扰心或心脾两虚有关。脉沉细可能提示气血两虚，兼有弦数表示肝气郁结而化热。治疗：患者病机以肝郁脾虚为主，痰瘀互结为标，治疗时宜兼顾疏肝健脾、化痰散结、益气养血，并适当清热。处方取柴胡疏肝散+消瘰丸+四君子汤方义，兼顾养肝血、清虚热、升举阳气。患者服药1周后虚热退，淋巴结肿痛较前缓解，睡眠好转。按语：治疗慢性淋巴结肿大的重点在于调畅气机，恢复肝气正常疏泄、脾胃运化的正常生理功能，兼顾局部的化瘀散结、清热解毒。慢性淋巴结肿大的治疗需要耐心，病的形成不是一日之功，病去也需时日。同时，为了减少淋巴结肿大的反复发生，建议患者规律生活起居、调整心情及饮食运动习惯，促进气血运行流通，放松心情，找到纾解放松自己的方式，比如跑步、拼图、爬山。用愉快自然的心情填满生活，给烦恼放个假。

本周是第30届全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周的主题是“综合施策科学防癌”，根据《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》相关要求，倡导每个人做自己健康的第一责任人，动员全社会支持和参与癌症防治工作，坚持预防为主，关口前移，聚焦健康全过程，倡导健康生活方式，控制癌症风险因素，主动参加防癌体检；加强医防融合，完善从癌症预防、高危人群筛查到早期诊断、规范化治疗以及康复服务的一体化防治体系，有效遏制癌症危害，筑牢人民群众健康防线。当细胞开始生长失控时，癌症就开始了。血液系统恶性肿瘤主要包括淋巴瘤、骨髓瘤、白血病、骨髓增殖性肿瘤等，与实体肿瘤相比，血液肿瘤的发病率较低，常常不为大众所了解，常常莫名的恐慌。那么，血液疾病能够预防吗？治疗效果怎么样？在靶向和免疫治疗时代，中医药对血液疾病能起到什么作用？我们以淋巴瘤为例，讲讲中西医预防和治疗淋巴瘤是我国最常见的血液肿瘤之一，是起源于淋巴造血系统的一组疾病。根据第五版WHO分类标准，称为“淋巴瘤”的淋巴组织肿瘤有125种。每一种淋巴瘤的自然病程、治疗及预后都有各自的特点，从无症状到进展缓慢的惰性淋巴瘤、到危险的高度侵袭性淋巴瘤不一而足。根据传统，淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。 中国正面临着日益加重的淋巴瘤疾病负担。2019年，中国的HL新发病例约占世界的10.8%，NHL的新发病例约占世界的20.1%。城市发病率是农村地区的1.7倍，男性高于女性。目前关于淋巴瘤的病因研究并不十分清楚，环境、感染、免疫抑制、自身免疫病等都与淋巴瘤的发生有关，具体来说：①环境因素：暴露于射线下与淋巴瘤的发生存在明确的关系，长期重度吸烟与NHL发生率升高相关，体重指数增加导致包括淋巴瘤在内的许多恶性肿瘤的危险性升高。②感染因素：人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒1(HTLV-1)、EB病毒、人类疱疹病毒8、乙型和丙型肝炎病毒、幽门螺杆菌、鹦鹉热衣原体等与某些类型的淋巴瘤发生率升高相关。③免疫抑制：遗传性或获得性的免疫抑制人群，遗传性的免疫缺陷综合征较为罕见，获得性的免疫抑制人群（包括长期应用免疫抑制剂的人群）发生艾滋相关淋巴瘤、器官移植后淋巴组织增生性疾病的危险性较高。④自身免疫：有些自身免疫病是淋巴瘤的危险因素，可能与慢性免疫刺激引起B细胞过度增生和调节T细胞功能抑制相关，相关性最强的疾病包括原发性Sjögren综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。淋巴瘤的早期临床表现和体征十分复杂。部分患者可能没有明显的症状，有些患者可出现浅表淋巴结的肿大、连续反复的发热（体温≥38℃）、盗汗、半年内体重下降＞10%等。此外，发生于胃肠道的淋巴瘤可以表现为腹痛、嗳气，因为吸收功能障碍而出现贫血；发生于纵膈的淋巴瘤可以表现为胸闷气短、咳嗽、出现胸水等；发生于中枢神经系统的淋巴瘤可以表现为头晕、头痛、肢体震颤或活动障碍、昏厥等。患者常常最初就诊于消化科、神经内科、感染科、呼吸科等，诊断时需要考虑淋巴瘤的可能，深部的淋巴肿大需要借助进一步影像及病理检查进行明确。 由于淋巴瘤的病因复杂，因此预防手段有限，早诊早治是最有效的控制疾病的手段。建议大众避免接触不必要的辐射，预防HIV感染；而针对其他相关病毒感染、器官移植后的淋巴组织增生、应用免疫抑制剂等的人群，我们建议进行常规的临床随访和检查，必要时完善相关检查。目前淋巴瘤的治疗已经从单纯化疗跨入联合免疫、靶向治疗的时代，淋巴瘤属于可能获得临床治愈的肿瘤，需要进行规范化中西医结合治疗。治疗前需要对淋巴瘤进行危险度分层，根据疾病危险程度制定治疗方案，避免对低危患者过度治疗和对高危患者的治疗不足，从而避免不必要的治疗副作用，改善疾病的预后，保证患者的生活质量。对于高危或复发难治的淋巴瘤患者，可以考虑联合自体移植、局部放疗或CAR-T治疗，改善患者的生存预后。此外，对于治愈率较高的霍奇金淋巴瘤，部分患者在青少年时期发病，规范化治疗获得缓解的可能性很高，如何降低化疗对他们未来健康的影响，保护他们的生育能力，已经成为目前医学界关注并研究的问题。血液系统疾病是从基础研究推广到临床应用的范例，新药、新治疗技术不断涌现，为淋巴瘤治疗带来更多希望。 淋巴瘤可归属于中医学“瘰疬”“痰核”“石疽”“积聚”等范畴。《医宗必读》：“积之成者，正气不足而后邪气踞之”。历代医家分别论述了湿、痰、毒、瘀、虚等因素在恶性淋巴瘤发病中的作用，但其核心环节是“正虚”导致“正气不足而后邪气踞之”。临床上多见淋巴瘤患者出现疲劳乏力、易汗出、口干、胃口差、睡眠不佳、情绪不安等症状表现。淋巴瘤病程反复缠绵，久病更加耗损正气，对家庭、经济及患者的身心均是很大的打击。中医治疗在扶正培本的基础上，配合祛湿、化痰、解毒、散瘀等治则，配合心理、膳食、运动调理，有益于患者身体机能的恢复，身体素质的增强更有利于患者顺利完成治疗，改善长期的预后。对于化疗、免疫、靶向的相关副作用，比如粒细胞缺乏、骨髓抑制、恶心呕吐、食欲减退、腹痛腹泻、皮疹瘙痒、周围神经病变，中药、针灸、或联合中医外治法可以起到缓解和治疗的效果。淋巴瘤的中医病机、病位涉及少阳三焦，枢机不利，痰瘀毒停滞胶结；淋巴瘤的中医诊治需根据疾病进展规律、现代治疗阶段、年龄气血盛衰、时令节气特点，制定相应的治疗策略，灵活运用经方、时方进行治疗，扶正培本同时遏制癌毒。身心同治，倡导联合中医外治及八段锦功法内外同调，重新恢复积极健康的身心状态。中西医联合治疗淋巴瘤具有独特优势，为淋巴瘤患者重拾健康而共同努力。 参考文献：[1]LiuW,LiuJ,SongY,etal.BurdenofLymphomainChina,19902019:AnAnalysisofGlobalBurdenofDiseases,Injuries,andRiskFactorsStudy2019[J].SocialScienceElectronicPublishing[2024-04-20].DOI:10.2139/ssrn.389656[2]KennethKaushanshy,MarshallA.Lichtman,JosefT.Prchal,MarcelM.Levi,OliverW.Press,LindaJ.Burns,MichaelA.Caligiuri.威廉姆斯血液学(第9版)[M].陈竺,陈赛娟,主译.北京,人民卫生出版社.2018[3]郑佳彬,刘杰,李冰雪,等.淋巴瘤患者症状特征与中医辨证的临床研究[J].中华中医药杂志,2017,32(10):4730-4736.[4]中国中西医结合学会血液学专业委员会淋巴瘤专家委员会.淋巴瘤中西医结合诊疗专家共识(2020年)[J].中国中西医结合杂志,2021,41(09):1036-1041.