刘俊医生的科普号

可分为中央型和周围型。中央型主要在输乳管的大乳管内，一般在乳晕乳头后方，单灶多见。周围型在终末导管或小乳管，一般在乳晕外乳腺组织，多灶性，可集中在一个大乳管的分支中，也可以整个乳腺所有导管中。导管内乳头状瘤往往比较小2－5mm，可因乳头血性溢液而就诊发现，也可在体检超声上与乳管相连的囊实性结节而发现。如果有血性溢液，可行乳管造影（钼靶)，或乳管镜。如超声怀疑，可行超声造影或穿刺活检。此外，可以行乳腺磁共振评估累及范围。有1%－10%癌变率，故需手术切除。中央型可以考虑适当扩大切（至少0.5cm以上），并需等待冰冻，除外癌变。周围型建议至少一个乳管范围的象限切。累及全乳的，应全乳切或皮下腺体切除，可考虑假体。如果有乳头溢液，可在溢液乳管注入亚甲蓝指示手术范围。如果最后病理提示导管内乳头状瘤，需半年左右复查超声等检查。如果病理提示导管内乳头状癌，则按浸润性特殊癌处理。一般导管内乳头状癌恶性程度低，预后好，治疗效果极佳。

吃什么，怎么吃是乳腺癌患者放化疗期间常常问的问题。饮食是维持人生存的根本，所以，乳腺癌患者也要好好吃。除了担忧吃得太好给肿瘤增加营养外，放化疗期间的食欲差也是影响患者饮食的重要原因。大幅度改变饮食习惯，比如原来吃得比较咸改成很清淡，或者比较辣改成一点辣都没有，这种大幅度改变，会引起没胃口，加上放化疗的影响，可能会几天甚至一周以上长期不想吃，影响食物的摄入，进而影响免疫力，不利于顺利度过放化疗关。因此，建议尽量避免大幅度改变饮食习惯。原体重是病人长期的一个平衡状态，一下子减体重过多（过多控制饮食)或体重增加过多（运动量减少而饮食没控制，甚至补得太多)，都不利于康复。因此，对于体重偏瘦的，应该适当增加体重，对于肥胖病人，可以适当控制饮食，维持体重，等放化疗过后，再通过加强运动锻炼，达到理想体重。（一般女性理想体重为身高-110。比如身高160cm－110=50kg。也就是理想体重为46－55kg。）适当控制脂肪摄入，减少饱和脂肪酸(动物油，特别是猪油，一般常温下固态)，适当控制不饱和脂肪酸(植物油，鱼油，一般常温下液态)。合适的低脂，有助于改善体重过低，增强放化疗疗效。适当增加蛋白质摄入，有助于机体恢复，如白细胞的恢复等。最好的蛋白是蛋(鸡蛋，鸭蛋，鹅蛋，鹌鹑蛋)等。每天可以有1－2个蛋。可以是白煮蛋，可以是炖蛋。胆固醇高的病人，蛋黄适当丢弃。瘦肉也可以，适当控制红肉(猪肉，牛肉，羊肉等)，可以增加白肉（鸡鸭鹅鱼）。适当控制碳水化合物摄入。这些主要是米饭，粥，面，面食等。应该适当控制该类食物摄入。可以增加粗粮。蔬菜水果类维生素含量较高，还有抗氧化剂等，可以减少肿瘤患者发生心血管意外的概率，改善患者体质，顺利度过放化疗关。应该注意的是糖尿病患者，不宜过多吃糖分多的食物，如西瓜，香蕉等。在放化疗期间，尤其需要避免不洁饮食，免疫力下降的情况下，不洁食物更易导致急性胃肠炎。而急性胃肠炎也容易使放化疗延期。

乳腺癌的靶向治疗主要是精准针对HER－2这个基因突变，应用靶向药物将HER－2基因突变导致的通路过度激活抑制，进而阻断乳腺癌细胞的繁殖。20余年的临床实践提示靶向治疗可以逆转HER－2突变(阳性)带来的不良预后，极大地提高HER-2阳性患者的无病生存，总生存。靶向治疗的前提是HER-2阳性。那么什么是HER-2阳性呢？首先要组织标本（可以是乳腺粗针穿刺标本，也可以是手术切除标本）。其次有2个小概念，一是蛋白质的免疫组织化学测定，二是基因扩增检测。HER－2的蛋白写成c－erBb－2。评分分成（-），（+），（++）和（+++）。（-）和（+）被判为HER－2阴性，（+++）判为阳性。而（++）需要进一步基因FISH检测。而基因检测则报告为无扩增（阴性）和扩增（阳性）。一般免疫组化2天出报告，费用低。而基因检测1周左右出报告，费用高。但不论那种方法提示HER－2阳性，都应该行靶向治疗。目前靶向药有曲妥珠单抗（赫赛汀，汉曲优），帕托珠单抗（帕杰特）和小分子TKI(吡咯替尼，拉帕替尼)。根据治疗时肿瘤分期和手术顺序，靶向治疗可以分为新辅助（术前），辅助（术后）和晚期治疗。一般原则是新辅助和晚期一线用双靶(曲妥珠单抗+帕托珠单抗)，辅助治疗时有淋巴结转移及其它高危复发因素，可以用双靶，而无淋巴结转移，无其它高危复发因素的，可以用单靶(曲妥珠单抗)。对于不适合双靶或双靶耐药的病人，可以考虑用吡咯替尼等小分子抗HER~2药物。乳腺癌靶向药是从基础到临床的研究成功典范，造福可一大批乳腺癌患者。

乳腺癌的基因检测目前临床主要有四大类:取乳腺癌组织手术标本检测21个与侵袭转移等相关的基因，目的是预测复发转移的概率和决定是否化疗。仅限于雌激素受体(ER)阳性，人类表皮生长因子受体2(HER-2)阴性，且淋巴结转移<4枚，没有远处转移，没有皮肤浸润和胸肌累及的乳腺癌术后患者。当淋巴结无转移，危险评分(RS)＜26分时，化疗无获益，可以考虑免化疗。BRCA1/2为乳腺癌/卵巢癌相关遗传基因。该基因的突变可导致女性70岁时有70%以上的概率发生乳腺癌或卵巢癌。该基因的突变可通过遗传的发式传给后代。该基因的突变也是晚期乳腺癌选择铂类药物的因素。因此对所有乳腺癌患者及子女都可以考虑做一下该基因是否有突变。如果乳腺癌患者没有BRCA1/2突变，则子女不需要检测。包括很多抗肿瘤药物代谢,疗效方面的基因检测。主要用于晚期乳腺癌的多线治疗药物选择。该基因检测为乳腺癌常规检测项目。有条件的患者医院常规检测，尤其是对于免疫组化中c-erBb2(++)的患者，决定HER-2是否阳性。该指标阳性提示患者应该行针对HER-2的靶向治疗。该类药物主要有曲妥珠单抗(赫赛汀)，帕托珠单抗(帕杰特)和吡咯替尼等。乳腺癌的基因检测各有指针，合理选择有助于更好的治疗。

第一步，乳腺癌的大体上分为非浸润癌（原位癌/导管内癌），浸润非特殊癌和浸润特殊癌。如果仅原位癌，一般不转移，预后也是非常好。而浸润非特殊癌和浸润特殊癌都是浸润癌，有转移的可能性。第二步是看是否有淋巴结转移。术后病理一般有这项，而穿刺病理可能没有这项。淋巴结转移一般有一个分数，比如2/15，提示一共15个淋巴结中有2个淋巴结有转移。转移淋巴结数目的多少，与分期及预后有很大相关性。第三步，看免疫组化指标。最主要的是ER（雌激素受体），PR(孕激素受体)，HER-2(cerBb-2)，Ki-67。ER(+)，提示恶性程度低，其中有百分数，分数越高越好，提示内分泌治疗有效。PR有类似ER的左右。HER-2的表现有(－),(+),(++)，(+++)。(-)和(++)为阴性；(+++)为阳性；(++)需要进一步FISH检测。HER-2阳性代表恶性程度更高，需要靶向治疗。Ki-67是百分数表示，代表的是肿瘤一分为二的能力。百分数越低越好，越高越不好。病理报告是综合结果，也需要综合看。上面仅做一个初步解读。

甲状腺术后一般都会吃优甲乐，而医生都会和病人说早晨空腹吃，吃好后至少半小时以上才吃东西。那么如果白天发现已经吃过东西，但早上忘吃优甲乐了，怎么办？ 首先，早晨空腹吃优甲乐的原因有2个，一是白天对甲状腺素的需求更多，二是食物对优甲乐的吸收有影响。因此一般要求早晨空腹吃。 因此，如果白天发现已吃东西，但忘吃优甲乐，应该按原定剂量补上。补上后可能吸收会少一些，但总比没补上的没有好。其次，因补上的时间每人不一样，具体少了多少没吸收不清楚，所以建议按原剂量。 那么，到了第二天早上发现昨天忘吃了，要不要补？这个时候就不要补了。因为，这时补，相当于第二天剂量加倍，可能会出现一过性甲状腺素量过多的情况，人可能会出现心跳加快等不适感。 当然，最好保持药物浓度的方法是不忘记按时早晨空腹吃药。

桥本氏甲状腺炎是一个常见的甲状腺疾病，很多情况下并没有什么不舒服的感觉，仅在查甲状腺超声时提示甲状腺弥漫性病变，查甲状腺功能是抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)升高。但有时也发现促甲状腺素(TSH)也升高了，而甲状腺素(T3,T4)在正常范围内，这个时候就是亚临床甲减(亚甲减)。 发现亚甲减时医生往往会给予一定剂量的优甲乐(半片或一片，后再根据甲状腺功能调整)，这时病人往往会有畏惧吃药的情况，会问:1.能不吃药吗？2.是不是一旦吃药了就断不掉了，需要一直吃药？ 回答这个问题前，我们需要明白为什么吃药。在这里，我把甲状腺比喻成工厂，这个工厂每天都在造产品，这个产品就是甲状腺素，这个甲状腺素是我们人体每时每刻都需要用的东西。桥本氏甲状腺炎是可导致这个工厂造甲状腺素的工人出现亚健康甚至疾病状态，进而可导致正常情况下工厂产生不了足够人体所需的甲状腺素。这样就需要亚健康的工人要加班加点才能造出足够人体所需的甲状腺素，这时就是亚甲减了。如果加班加点也造不出足够的甲状腺素，就是临床甲减了。 那么，优甲乐又是什么？优甲乐全名左旋甲状腺素，可以简单理解为就是甲状腺这个工厂所造的产品。在亚甲减时补充少量优甲乐，可以让亚健康的工人们不需要加班加点就可以满足自身人体所需了，这样可以避免这些亚健康的甲状腺细胞过劳死了，进而促进甲状腺细胞在桥本氏甲状腺炎的情况下有所恢复。而少量优甲乐并不会造成什么副作用。 因此，桥本氏甲状腺炎导致的亚甲减，适当补充优甲乐，有利于甲状腺细胞的恢复，延缓桥本氏甲状腺炎导致的甲状腺功能破坏。建议适当使用，并根据随访结果调整。早期少量使用，有可能避免长期使用。

话说乳腺癌，其实是一类发生在乳腺上的恶性肿瘤，可以表现在局部，也可以出现远处转移，是女性恶性肿瘤中发病率最高的肿瘤。今天我们来看看如何预防。 谈到预防，首先要知道原因。乳腺癌的发生是综合因素，有些以遗传为主，有些以雌激素过度刺激为主，有些是饮食,心情，肥胖等多方面因素影响，很多原因也并不清楚。 第一个是雌激素过度刺激。这个已明确的原因，比如长期使用雌激素替代治疗延缓衰老，比如未生育等，比如外源性雌激素摄入过多（羊胎素，蜂蜜）。因此，为预防乳腺癌，应该减少外源性雌激素的摄入，应该早生育。有报道，30岁之前生育的乳腺癌发生率下降一半，这和减少雌激素刺激有关，也和乳腺的功能发育有关。 第二个是遗传相关。这个在乳腺癌中比例约1%－5%。主要基因是BRCA1/2。如果直系血缘关系的亲属有乳腺癌，可以去查一下这个基因。如果有突变，一可以预防性乳腺切除，另外也可以定期复查，以便于早发现。 第三，肥胖。研究发现，肥胖是乳腺癌的高危因素。因此，应该控制饮食多运动，控制体脂率。 第四，不良心情。不良心情，比如抑郁可导致体内内分泌系统的紊乱，进而增加乳腺癌的发生。因此，应该保持一副好心情，多锻炼，保持良好的生活规律。

乳腺肿块（结节）是常见的临床症状，可以是纤维腺瘤，导管内乳头状瘤，乳腺癌，也可以就是小叶增生。纤维腺瘤好发育年轻女性，可以表现为多发。小叶增生往往在月经前摸到肿块，但超声等检查并未发现结节。 乳腺肿块（结节）发现后，肯定首先找医生诊断一下，是不是结节，是否可能是恶性，需不需要手术。不怀疑恶性，不需要手术的病人往往需要4－6个月一次的定期随访。而乳腺肿块的定期随访主要依靠乳腺科医生的判断，其主要依据是乳腺的超声。因此，很多乳腺肿块（结节）的病人需要定期去医院做超声。 那么问题来了。1.乳腺科一般病人比较多，医生相对少，病人就诊往往需要排很长的队，比如现场挂号，可能一早去，中午才能看到医生。而医生往往简单问诊后直接开超声检查。也有现场挂号，当天没有号了的情况。2.超声检查也不是立马能做上的，很多医院需要预约，预约1－3天是常常的事。做好超声，原来看诊的医生不一定上班，换医生又需要挂号。即使是上午看的，下午做超声，看诊医生可能仅上午在，下午可能已经不在了。 如何做到半天搞定乳腺肿块定期随访呢？建议:1.网上预约，预约乳腺科门诊的同时预约超声科主任的门诊。2.两个门诊均尽量约早一点，尤其是超声科。这样，可以先做好超声，再找乳腺科医生看。半天就搞定了。和原来的就诊模式比，多了超声专家的挂号费。但是少跑好几次，少量很多时间成本，而且超声专家的超声报告更仔细，更准确。

是将切口放在下嘴唇内侧牙龈前方，放置手术器械通路（trocar）到颈前区皮下，充气，建立操作空腔，用腔镜器械进行甲状腺手术。1）体表无疤痕，满足极度美容需求，2）最大限度减少心理创伤，减少社交恐惧症，改善心理健康，3）适合双侧甲状腺手术4）适合中央组淋巴结清扫1）无菌伤口变污染伤口2）甲状腺上极很高难以处理3）肿块及甲状腺不宜过大，过大难以取出1）极度不愿意有体表疤痕的，特别是疤痕体质者2）双侧甲状腺均需手术者