20世纪 70年代 ,快速康复理念( fast track)在欧美国家被提出,最初用于急诊病人的救治,通过一系列特别措施使病人得到快速入院和治疗[ 1 ]。丹麦外科医生 Wilmore和 Kehlet将快速康复理念应用于外科手术,提出快速康复外科概念 ,在多种手术中进行探索,取得了良好效果[ 2 ].目前通常认为,快速康复外科(fast track surgery, FTS)是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化处理措施,主要包括快速通道麻醉(fast-track anesthesia,fTrA)、微创技术(MIS)、最佳镇痛技术及强有力的术后护理(如术后早期进食、运动)等,来减少患者生理和心理应激,从而达到快速康复目的[3-5]。近年来,FTS在许多外科疾病中获得成功应用,尤其在结直肠外科领域发展迅速[6-8]。快速康复外科在胸外科的应用并不晚, 1994年, Engelman等[ 9 ]报道快速康复外科用于冠状动脉旁路移置术病人。但相对胃肠外科而言,FTS在胸外科的应用目前仍显缓慢,国内外仅有少数作者在此领域进行探索,现综述如下。1. 围术期心理护理一般认为[13-17],围术期心理护理是快速康复外科的重要组成部分。手术治疗或多或少会造成机体创伤,患者可能会担忧恐惧。有研究显示约有80.7%手术患者产生焦虑, 68%手术患者产生抑郁, 不能很好配合手术, 增加手术危险性和术后并发症发生率。根据快速康复外科理念, 适当的围手术期心理护理(包括入院宣教和术后指导) 对临床治疗可起到辅助和促进作用, 有利于患者的恢复。针对患者不同的心理状态,针对具体病情, 作出耐心细致的解释、安慰工作, 缓解患者的恐惧、焦虑情绪, 减轻生理应激反应, 使患者平稳渡过围手术期, 减少手术并发症的发生。由于FTS的围手术期处理与传统处理措施有很大不同,因此,应对接受FTS治疗的患者和家属详细介绍治疗方法、目的和意义,详细说明围手术期新方法的步骤和各阶段所需的时间等。2.围术期呼吸功能及体能锻炼FTS术前一般建议有氧运动 ,如爬楼梯、散步、慢跑和太极拳等,肺功能训练方法包括吹气球、 肺功能锻炼器、 深呼吸和咳嗽等。术前身体锻炼和肺功能训练从门诊宣教后即开始进行 ,同时戒烟 ,每天记录锻炼内容 ,定时与医师沟通[ 10 ]。术后早期锻炼由床上四肢活动、 深呼吸、 咳嗽等 ,到早期下床站立、 床边行走逐渐过渡 ,要循序渐进 ,避免老年人出现虚脱晕厥。不同研究单位对术后锻炼开始的时间报道不一,从术后拔除气管插管后数分钟至术后第 1天 ,但均认为早期足量锻炼十分重要[ 11]。围手术期身体锻炼可降低手术对机体损伤的应激反应。提倡早期下床活动,有助于改善血液循环、增加肺活量、减少血栓形成和肌肉失用性萎缩 , 促进残余肺组织扩张 ,消灭残腔 ,减少胸腔渗液,降低术后肺不张发生率。3.术前免灌肠方案的应用普胸手术传统上要求行术前灌肠,但Slim K等作者研究表明 ,术前灌肠会增加患者不适 ,导致肠道菌群移位 ,水电解质紊乱 ,甚至影响到术中循环的稳定 [ 12 ]。国内多个食管癌FTS项目均采用术前免灌肠措施。钟就娣等[ 13 ]临床研究提示,免灌肠组食管癌手术病人的肠鸣音恢复时间、 肛门排气时间明显优于对照组患者 ,术后腹痛、腹胀、吻合口瘘、胃排空障碍等并发症发生率较对照组低 ,说明食管癌手术患者术前免灌肠是安全可行的 ,可以减少患者的不适感、 减少术后并发症的发生率、 缩短患者的住院时间、 减少医疗费用的支出 ,符合快速康复的外科理念。4.术前禁食方法及围术期营养传统胸外科通常要求术前晚进流食 ,术前 6~8h禁食 ,禁食的主要目的是为了防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎。近年来的多项临床研究证明 ,在胃功能正常的情况下 ,进食固体食物 6 h后胃可排空 ,液体食物2 h内即可排空。而传统上采用的隔夜禁食后手术 ,对机体造成较大消耗和较强的应激反应 ,可严重破坏内环境稳定[ 14 ]。食管癌患者多数术前进食情况不佳 ,如果术前限制饮食,加上灌肠、 洗胃等处理 ,麻醉后极易发生循环量不足、 血压降低 ,需要快速大量补液 ,从而增加心肺负担 ,影响患者术后康复。周福有等[ 15 ]在食管癌手术FTS方案中采用术前一天早、中、晚餐均正常进食 , 22: 00再进流食 500~800 mL,术前三小时饮糖盐水300~500 mL的方案,术前口服碳水化合物还有促进术后肠道功能恢复、提高免疫力、 降低术后胰岛素抵抗等作用[ 20-21 ]。结果证实该方案安全有效 ,无一例患者出现误吸等麻醉并发症 ,同时口渴、 饥饿感明显减轻。国内另两项食管癌手术FTS研究中,术前禁食方案与研究结果均与此类似[ 16,17]。食管手术术后营养支持,传统大多采用静脉营养。但静脉营养价格昂贵副作用多。虽然目前多采用中心静脉输注,已减轻了患者输注的痛苦,静脉炎明显减少,但却增加了导管源性血液感染和空气栓塞的可能。此外,静脉营养由于胃肠道无食物的刺激,胆囊收缩素分泌减少,从而易导致胆汁淤积和肝功能损害。国内多组食管癌手术FTS研究[ 15-17],术后均采用早期肠内营养。在术后当日或次日经空肠营养管滴入营养液,排气后即开始经口进流食。早期肠内营养不但可以避免静脉营养副作用、节省费用减轻患者经济负担,更重要的是还可通过促进胃肠蠕动,改善患者营养,增强患者的抗感染能力,减少相关并发症的发生,而未出现明显腹胀、恶心、呕吐等不适;术后首次排气、排便时间均较传统处理组提前。程金华等[ 17]进行的临床研究提示,即使是术后第 1天经口进食也并没有造成吻合口瘘发生率的增高,患者耐受情况良好,与国外类似研究结果一致[ 18-19]。5.胃管留置与胃肠减压食管手术术前常规使用胃肠减压 ,以减轻术后胃潴留及腹胀程度 ,降低吻合口瘘发生率。但留置胃管常给患者带来巨大痛苦 ,加重机体应激反应 ,明显延迟正常胃肠功能恢复[ 22]。有研究表明 ,胃肠减压管会降低食管下端括约肌的张力 ,促使消化液反流 ,导致肺部并发症,此外 ,鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激 ,会导致患者的不适感 ,从而引发恶心、 呕吐[ 14 ]。Nelson等[ 23 ]研究显示 ,常规留置胃肠减压并未减少消化道手术的相关并发症 ,建议选择性应用。食管癌术后早期 ,胃肠道功能处于全面抑制状态 ,此时需要胃肠减压辅助。术后 6~12 h小肠的运动和吸收功能即可恢复, 48~72 h后胃、结肠蠕动、消化功能亦可恢复。在陈国强等[ 16]临床研究中 , FTS组术后均于 48~72 h内拔除胃管 ,恶心、 呕吐的发生率较对照组并未增加 ,也未出现吻合口瘘等并发症。6.麻醉管理与FTS相适应的快通道麻醉能够为快速康复外科提供最好的手术条件 ,加速麻醉后的恢复 ,避免术后的并发症 ,减轻术后疼痛 ,降低术后应激反应 ,是开展快速康复外科的必要保障。张卫华等[ 24 ]认为,快通道麻醉选择静脉全麻复合硬膜外阻滞 ,不仅可以达到最佳麻醉效果 ,而且大大减少了全麻阿片类药物的应用,减少了药物本身及其代谢产物对患者肝肾功能的影响和对循环系统的干扰 ,使患者术中、术后生命体征平稳。同时硬膜外阻滞可以发挥有效肌松和镇痛作用 ,具有对正常生理干扰轻的优点。 其研究结果显示:采用快通道麻醉技术的病人术毕自主呼吸恢复时间、指令睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均明显短于对照组。手术过程中,手术室的温度通常维持在20 ℃-25 ℃之间。患者在手术过程中始终处于裸露状态,再加上麻醉对中枢和外周体温调节机制的干扰,如果没有充分的保温措施,患者在手术结束后的体温比正常体温大约低1 ℃-3 ℃。有作者认为[ 16 ],术中体温下降可导致术后切口感染几率增加 ,诱发心律失常。持续术中低温可导致多器官功能损害 ,凝血障碍 ,术中失血量、 病死率显著增加。采用手术初始阶段即启动空气加热器维持手术室温度 > 30 ℃;手术台床垫加热保暖;输液时采用加热装置以维持头部和上肢体温 ,使用温热的无菌生理盐水 (40 ℃)冲洗胸腹腔等措施可使患者中心温度始终维持在 35 ℃ 以上 ,从而减轻手术应激反应 ,有效保护脏器功能。7.手术技术采用微创手术技术,包括腔镜技术、小切口手术、综合无血术野以及近来出现的无血手术技术,能最大限度降低手术刺激所造成的机体应激反应及炎症反应 ,病人才有可能在术后快速康复。不论是小切口剖胸 ,还是胸腔镜手术 ,都应根据肿瘤大小和位置 ,恰当地选择手术方式、切口位置和大小;在术中操作轻柔,避免过度牵拉、挤压拟保留组织,多采用精确的锐性分离,减少不必要的创伤。正确选择腔镜切口位置,有利于直线切割缝合器的顺利切割[ 25 ]。机械吻合及切割能缩短手术时间,胸腔镜手术已被证实能加快病人康复、 缩短病人住院时间 ,不增加并发症的发生[26 ]。8.术后镇痛有效的术后镇痛是促进患者快速康复的重要条件 。减少疼痛应激 ,有利于患者早期下床活动 ,促进胃肠功能恢复。陈国强等[16 ]采用多模式术后镇痛方式 ,在患者自控镇痛 ( PCA)基础上 ,加用 48 h持续硬膜外镇痛、 NSAIDS贴膜镇痛技术 ,获得了较好的镇痛效果 ,有效促进患者术后早期活动与咳嗽排痰 ,降低了心肺功能障碍的发生率。术毕对切口上下 3~4根肋间神经进行冷冻止痛 ,不但可以达到很好的止痛效果 ,而且减少了阿片类物质的应用 ,从而相对加快了胃肠功能恢复 ,有利于患者术后咳嗽排痰 ,减少了术后并发症尤其是肺部并发症[ 17 ]。术中使用肋骨、 肋间神经保护、 肋骨钻孔、 肋间神经封闭或椎旁封闭等方法均可降低术后疼痛[27 ]。9.胸腔引流管的管理 传统上胸部引流管的拔除指征为24 h引流量小于50 -100mL,常常导致胸引管留置时间过长。胸引管作为异物插入胸腔内,本身就会刺激胸膜漏出更多液体,由于与外界相通,留置时间越长,增加感染的几率越大,同时,胸引管会限制与之相接触的局部肺复张,并随呼吸运动刺激肺脏层神经末梢,使病人为避免疼痛和不适而减小呼吸运动幅度,增加肺不张的发生。赵光强等[28 ]认为在观察24 h内胸引量有减少的趋势后,即可拔除胸引管,减轻胸引管所带来的胸部并发症。Cerfolio等[ 29 ]报道 ,按照胸腔积液 < 450 ml /d拔除引流管的标准 ,需重新置管的发生率与其他病人相同,他们认为,当胸腔引流液量在 250~450 ml /d之间是拔除胸腔引流管是安全的[ 30]。在拔除引流管后 ,继续肺功能锻炼和营养支持 ,可促进胸腔积液吸收。如果病人出现大的漏气 (呼气性漏气 3度 )、 皮下气肿或张力性气胸导致低氧血症 ,应在胸腔引流管上接负压 ( - 10 cm H2 O )吸引。Brunelli等[ 31 ]研究认为可交替 (白天用水封瓶 ,夜间用负压吸引 )使用负压吸引。10.液体治疗FTS提倡适量的液体治疗[ 32 ] 。Hammer等[ 33 ]认为, FTS围手术期液体治疗的原则为使用同质同量的液体,来补充围手术期液体丢失量,使术后体质量=术前体质量- 手术去除标本重量。术前因禁食导致的丢失量,在术中使用糖盐水以80 mL ×禁食时间( h)来补充。术中血液丢失使用等量的胶体来代替。 目前还没有一个令人信服的液体治疗指南,但在FTS液体治疗的研究中,有些措施在实践中表现出了一定的效果。这些措施包括避免靠大量液体来维持稳定的血流动力学、取消硬膜外麻醉病人的前负荷、血液丢失以胶体液等量补充、术后体质量增加的病人使用小剂量利尿药等等。这些措施使病人在围手术期尽量保持液体平衡,尽量减小对病人内稳态的影响,减轻手术的应激反应。11.展望FTS技术在胃肠外科发展迅速,大量的临床数据表明FTS可以加速患者康复、缩短住院时间,但在胸外科尚未得到广泛应用,其安全性仍存争论。FTS在胸外科尚无统一实施标准,有的处理方法甚至有悖于现存医疗护理常规,能否真正取得与传统外科更佳的疗效,还需要大样本随机对照研究综合评价及运用循证医学的方法客观分析。但FTS观念的萌生与发展是现代医学和社会发展的必然趋势,代表着外科技术发展方向。尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应, 加速病人的康复, 缩短住院时间和节约医疗资源应成为外科医生及相关各个部门共同的努力方向。参考文献[ 1 ] Price DL. 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作者 卢丽涛来源: 一财网时间 : 2014-02-27 13:16港大深圳医院胸腔镜肺叶切除手术费用只有1.4万多元,这让深圳南山区的王女士吃惊。“我之前问过其它两家大医院,都说至少要四万元以上。”她说。其主刀医生,港大深圳医院胸外科庞大志医生给出了答案,这得益于胸外科引入的绿色手术理念,将手术用到的耗材、药品减到最少,同时采用快速康复技术,尽量缩短住院时间。港大深圳医院被列为深圳公立医院改革的试验田。《第一财经日报》记者了解到,目前,港大深圳医院外科的微创手术费用总体较低,在重症肌无力手术方面,港大深圳医院平均住院费用不到全国平均水平的一半。截至目前,在治疗重症肌无力这种罕见病方面,港大深圳医院胸外科共完成了43例微创胸腺切除术,同期手术量位于国内前列。手术时间、术中出血量、中转开胸率等指标达到国内先进水平,没有一例发生重症肌无力并发症等危象,平均住院天数仅为5.3天,平均费用约13000元,是全国平均水平的43%。“零”使用昂贵耗材绿色手术理念包括多个方面,首先是少用或不用一次性高值耗材。庞大志是国内最早进行此类探索的胸外科专家之一,早在2007年就率先在完全不使用高值耗材的条件下实施胸腔镜肺叶切除术,开始了微创手术的绿色之路,至今已经完成了100多例此类手术。庞大志表示,专用手术耗材的发展使微创的外科手术大大普及,很多病人得以避免传统手术的痛苦。但这些耗材大多为一次性使用,价格昂贵,因此微创手术的医疗费用也比传统手术大为增加,令不少经济困难的患者望而却步。随着微创手术经验的积累,有的医生开始尝试使用一些简单而经济的方法来替代一次性高值耗材,降低治疗费用,达到绿色手术的目的,也让更多患者获益。用药比例仅为传统医院一半绿色手术的另一个含义是规范用药。我国是抗生素滥用大国,不规范的用药严重伤害了患者健康,也浪费了社会资源。香港大学深圳医院相关工作人员说,我们坚持“循证医学”原则,在用药方面完全遵照国际诊疗规范,杜绝药物滥用和过度医疗,为病人节省了费用。截止到2013年底,港大深圳医院抗生素使用比率为16.88%,全国最低;药品使用比率仅为21.97%,约为传统公立医院的一半。“像王女士进行的肺叶切除手术,抗生素仅仅使用了两天。如果在其他一些医院,抗生素一般要使用7天。”庞大志说。绿色手术的第三个含义是应用快速康复技术。香港大学深圳医院胸外科系统采用了现代快速康复理念,减少病人痛苦、加快术后康复的同时,也明显缩短了住院时间,从而减少医疗费用。此次王女士在住院的第二天就进行了手术,医生仅仅在她的胸壁上开了三个小伤口,术后她几乎没有感觉到太多痛苦,第二天就下床活动,第四天出院,前后总共才住了六天。因为引入绿色手术理念,港大深圳医院外科的手术费用总体维持在较低水平。对照其手术收费标准发现,常见的腹腔镜胆囊切除术约为6000-8000元、甲状腺切除术约为8000-10000元,均低于全国平均收费。(编辑:顾蓓蓓)一财网官方微信二维码
食管癌手术治疗进入全腔镜时代 患者余某,因吞咽困难入院,入院后诊断为食管上段癌。食管上段癌在所有食管癌中属于治疗最困难的类型,通常会采用三切口手术,分别在胸部、腹部和颈部做三个手术切口,创伤大术后并发症发生率高。 经过认真研究,手术组决定采用胸腔镜联合腹腔镜进行手术治疗。2011年12月20日,患者麻醉后,由胸外科庞大志医师主刀,在胸腔镜下进行胸部食管的游离,然后用腹腔镜进行胃的游离,最后将胃上提到颈部进行吻合。尽管是初次完成此类手术,手术仍进行得非常顺利,手术后患者恢复很快,术后第二天就可以下床散步,术后第十天顺利出院。食管癌的完全腔镜手术是目前胸外科最尖端的手术术式,创伤极小,对淋巴结的清扫与传统开放手术相当甚至优于开放手术,手术效果好,是食管外科的主要发展方向之一。尤其适合早期食管癌和不能耐受开胸手术的老年患者。但因为操作复杂,技术要求非常高,目前国内仅有极少数医院能够完成该术式,目前有文献报道的医院在十余家左右,其中部分单位需做胸部或腹部的辅助小切口,并非真正的全腔镜手术。 手术组对该术式进行了优化和改良,胸部和腹部都没有行辅助切口,为真正的全腔镜手术。该手术的顺利实施标志着我们的微创手术水平再上台阶,食管癌手术治疗进入微创时代。
我国是食管癌的高发区,也是世界上食道癌高死亡率的国家之一,年平均死亡率为1.3~90.9/10万。食管癌一旦确诊,应以手术治疗为主。食管癌的手术治疗方式较多,传统上国内以左胸后外侧切口入路为主,手术切口通常长约40cm左右,需切断背阔肌等大型肌肉,创伤大,病人术后较痛苦。而国外则习惯行右胸部腹部两切口,这种手术方法对淋巴结的清扫更彻底。对于部分病变位置较高的病人,则需要行颈胸腹三切口手术,颈部胸部和腹部各有一个手术切口,创伤更大,手术时间长,病人术后较痛苦。从上世纪九十年代开始,微创手术开始出现,但胸外科的微创技术多集中在肺外科方面,因食管癌手术操作复杂,术野大,微创技术进展缓慢,直到近年来才取得长足进步。食管癌的微创手术方式也是多种多样,根据病情和手术者的习惯而不同。主要有以下几种:1. 左胸小切口。2. 腹部切口加右胸小切口。3. 胸腔镜加腹部切口,胸内吻合或颈部吻合。4.胸腔镜联合腹腔镜,胸内吻合。5.胸腔镜联合腹腔镜,颈部吻合。这些微创手方式各有优缺点,但目前最前沿的手术方式为胸腔镜联合腹腔镜手术,相比传统手术,胸部和腹部都只有3-4个小孔,没有大手术切口,创伤极大减小,术中出血少,而手术效果与传统手术相当。但该术式技术要求高,目前全国仅有极少数医院具备完成该手术的能力经过艰苦努力,目前我们已经能够完成现有的所有食管微创手术术式,其中不少技术手段为独创,形成了食管癌微创手术术式集群。1.左胸小切口手术:手术切口只有12-15厘米左右,不切断背部大型肌肉,创伤比传统手术明显减少。国内仅有极少数医院具备完成该术式的能力,我们完成的例数和复杂程度处于国内前列。2.无血食管癌根术:在左胸小切口手术基础上发展而来,通过一系列减少术中出血的措施,使食管癌的术中出血量从通常的数百毫升减少到几十毫升,术中出血量为国内最少。3.胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术:为胸外科最前沿手术,创伤小,效果好,国内只有极少数医院能够完成,我们对该术式进行了一糸列改良,胸部和腹部都只有几个小孔,不做辅助切口,真正的全腔镜手术,而在手术时间和术中出血量方面我们也表现出较大的优势。
肺部小结节的治疗进展---- 肺小结节CT引导Hook-wire定位胸腔镜切除技术肺小结节是肺实质内的密度增高影,可由多种原因形成。随着影像技术的发展,越来越多的肺小结节被检出。文献报道约50%的肺小结节为恶性,因此尽快取得准确的病理诊断非常必要。穿刺活检术是取得病理诊断的常用选择之一,但总体诊断获益率不高。随着胸腔镜技术的发展,可在极小的创伤下将肺小结节切除送检,并在手术台等待,如病理结果为恶性,则马上行手术治疗。肺小结节的诊断与治疗得到极大发展。但胸腔镜技术也有其局限性,由于术者难以直接触摸到肺组织,当肺小结节较深、较小或密度较低时,术者难以对肺小结节准确定位,被迫中转开胸甚至被迫直接行肺叶切除的情况时有发生,增加了患者的痛苦和不必要的创伤。因此很多临床医生对于较小的结节只能被动采用定期观察的方法,很可能坐失治疗良机。很多学者设计了术前在CT引导下美兰定位,术中超声定位等一系列方法,但效果均不理想。近来有文献报道术前在CT引导下采用Hook-wire定位系统穿刺锚定肿瘤后再行胸腔镜切除手术,取得了较好的效果。我们于近期在华南地区率先开展肺小结节CT引导下Hook-wire定位后胸腔镜切除技术,并取得圆满成功。该项技术对于不到一厘米的肺小结节,特别是位置较深,密度不高的小结节具有特别价值,使该类患者能够得到最及时最恰当的治疗。
本报讯(通讯员李岩)近日,广州军区广州总医院胸外科成功开展了国内首例无血食管癌根治手术,使患者手术出血量从常规的几百上千毫升降低到50ml左右,大大降低了手术风险。这标志着该院在食管微创手术方面取得了重大进展。 今年46岁的张先生,五个月前出现进食哽噎,症状不断加重。最后来到广州总医院求医,经胃镜及CT检查确认患有食管下段癌,必须及时手术根治,否则随时有生命危险。“食管手术术野大,横跨胸腔腹腔,创面较一般手术都要大很多,通常手术中出血几百毫升是家常便饭,稍不顺利出血就会上千毫升。因为手术难度大,相比肺手术,食管的微创手术进展缓慢。”医院胸外科庞大志副主任医师介绍,目前食管癌手术,在国内绝大部分医院仍采用传统的手术方法,创伤大,恢复慢。 从2006年开始,庞大志就和同事一起开始了食管微创手术的探索,并把研究的重点放在了左胸微创小切口食管癌根治技术。“这是一个更适合中国国情的技术方向,但因操作难度非常大,在国内仅有几家医院能够开展。”庞大志告诉记者,经过4年的探索,现已经对传统的手术方式进行大胆革新,摸索出一整套成熟的独特手术技法,不旦能够完成相对较为简单的微创小切口下的食管胃主动脉弓下吻合,而且能够熟练完成更复杂的食管胃主动脉弓上吻合。 张先生就在这种情况下接受了微创下食管癌根治手术。手术开始后,庞大志在他胸部切开了一个长约12厘米的微创小切口,这比三四十厘米的传统手术切口来说,缩短了一半以上,更重要的是基本不切断胸壁肌肉,患者术后的痛苦与肢体的运动功能与传统手术相比均有显著改善。手术进行的相当顺利,仅用两个多小时,手术即宣告成功。相比以往手术中的大量出血,这台手术几乎没有明显的出血,自始至终手术野干干净净,手术结束时估计总的术中出血量仅仅只有五十毫升左右。张先生术后第二天就拔除引流管,第三天便下楼到花园中活动,根本就不像是一个进行了食管癌手术的病人,张先生和家属都连称神奇,“我们从来没想到这么大的手术,能康复这么快,效果这么好。” 目前,张先生已经痊愈出院,过上了健康人的正常生活。而根据检索,食管癌手术出血量如此之少,在国内甚至国际上还未见报道.
庞大志副主任医师完成一例高难度胸腺瘤切除加上腔静脉及左右无名静脉置换术 日前,胸外科为一名56岁的女性患者施行了高难度的胸腺瘤切除、上腔静脉及左右无名静脉人工血管置换手术,获得成功。该患者从去年开始出现头面部及上肢水肿,症状越来越重,于7月中旬来我院就诊,经过检查诊断为侵袭性胸腺瘤,病变巨大,最长径达13厘米,广泛侵犯心包、胸膜、右肺、上腔静脉及左右无名静脉,上腔静脉及左右无名静脉。通常情况下,胸腺瘤一旦侵犯上腔静脉,手术切除就非常困难,往往只能选择保守治疗,治疗效果差。经过认真研究,胸外科决定为患者施行肿瘤切除同时进行上腔静脉及左右无名静脉人工血管置换。 主刀医生庞大志副主任医师与手术组其它成员在手术前进行了周密的准备,制定了详细的手术方案。手术中见患者胸腺瘤呈侵袭性生长,上腔静脉及左右无名静脉受肿瘤侵犯,血管腔内生长了大量瘤栓。尽管手术难度极大,由于术前准备充分,手术组顺利切除了肿瘤,同时对上腔静脉及左右无名静脉进行了人工血管置换。手术后患者恢复顺利,现已康复出院。 据了解,根据卫生部最新手术分级管理规定,胸部肿瘤上腔静脉置换手术为胸外科最高级别的三种四级手术之一(另二种为肺移植和自体肺移植),也是近几年来我院胸外科完成的首例四级手术。据检索,此类手术国内仅有几家医院开展,而将胸腺瘤患者上腔静脉与左右无名静脉一同置换,难度更高,国内仅有十余例病例报道。文献报道此类手术上腔静脉阻断时间多在三十分钟以上,而胸外科完成的该例手术,上腔静脉阻断时间仅仅只有9分钟,大大减少了病人的创伤,展现了手术者高超的手术技巧。
2007年7月,广州的各家报纸、电视台和全国数十家网站都登载了这样一条新闻:一名马姓青年被人用刀刺穿心脏后被送到广州军区广州总医院急诊科救治。刚到医院,小马的心脏就停止了跳动。值班医生传奇般用一把没有刀柄的手术刀片(深静脉穿刺包里的开皮刀,这是当时离他最近的利器),在急诊科的急救床上打开伤者的胸腔,在简陋的条件下将受伤的心脏修补好,使伤者心脏重新跳动起来,起死回生。所有媒体的报道无一例外都冠上了这样一个词:奇迹!值班医生的名字叫庞大志,广州军区广州总医院胸外科副主任医师。这样的抢救的确是奇迹。众所周知心脏外伤很要命,而小马的伤则是心脏外伤中最要命的类型,医学上称为心脏穿透伤,换成俗话,也就是心脏被刺穿了。绝大多数伤者将在很短的时间内丧命,只有极少数可能活着被送到医院进行抢救。小马刚被送到医院,心跳呼吸就停止了,进入了医学上所称的临床死亡期。大多数专家都认为,进入临床死亡期的心脏穿透伤伤员,不再有存活的希望,绝大多数医生只会进行例行的胸外按压、输液等一般性抢救措施,而这些例行抢救措施仅有象征意义,无法拯救伤者性命。事实上,这样的伤员生存希望并未尽失。庞大志曾跟我解释说,此类伤者中有一部分心跳停止并不是因为出血过多,而是由于流出的血液聚积在心包内形成心脏压塞,血不能回流到心脏造成的。只进行心脏按压与大量补液不能解决根本问题。他说,唯一有效的措施是尽快打开患者的胸腔,剪开心包解除心脏压塞,使心脏尽快复跳。心跳呼吸停止后,病人进入临床死亡状态,这样的死亡状态是可逆的,仍有可能被救活。约五分钟后,脑神经细胞开始出现不可逆损害,伤者将进入不可逆的生物学死亡期。也就是说,对于进入临床死亡期的心脏穿透伤伤员,有大约5分钟左右时间让医生有所作为。但若不能在五分钟内成功复苏,就算是心跳呼吸能恢复,伤者也会因中枢神经系统的损伤最终死亡或留下严重并发症。如此说来,要想救活此类病人,五分钟是时限。让我们来计算一下在此时限内必须完成哪些工作?首先是体检:测血压,拿听诊器听听还有没有心音,检查一下伤口的位置、走行和深度,这些必不可少的程序,即使经验丰富的医生来完成也要好几分钟。第二步,基本检查完成后,有了初步的诊断需要做出治疗决策。开胸手术毕竟是一件很大的事,每一个医生都会慎重,决策之前会反复考虑自己对病情的判断是不是准确?左思右想稍稍犹豫,或者拿不准给上级医生打个电话请示汇报,几分钟时间就逝去了,伤者生存的希望也跟着逝去。只有具有超常决断能力和非凡自信的医生,才可能在数以秒计的时间内,仅仅根据自己简单的物理检查结果做出开胸手术决策!第三步是开胸:熟练的胸外科医生,在条件优良的手术室进行手术,打开胸腔需要分四层逐层切开,开胸时间大约是十五分钟左右。第四步是打开心包修补心脏:这样的外伤,心包纵膈必然充满血肿,解剖结构一团糟,没有良好的照明,有时甚至还要用上手电筒,没有称心的手术器械,没有配合默契的助手,打开心包修补心脏无疑十分艰辛。如果现场只有一名医生,在进行所有这些工作前,你还必须先完成气管插管,十几个动作即便是每个动作都准确无误一次成功,完成气管插管也常常需要一分钟以上的时间。这样算下来,要在5分钟内完成所有这些工作救活伤员,几乎是不可能的。可是,庞大志却硬是把不可能的事变成了事实,创造了一个又一个的奇迹。这样的抢救,他总共进行了6次,有5次取得成功。这5例中每一例都堪称奇迹!其中3例是心脏外伤中抢救难度最高的左心室裂伤,1例右室裂伤长达6厘米,是目前国内报道的最长的心脏裂伤,有2例连把病人抬上手术床都来不及,在担架上进行开胸手术,每次都只有极简陋的手术器械,从切开皮肤到打开心包的时间却是难以置信的2分钟左右。据了解,庞大志是最早对临床死亡型心脏穿透伤抢救进行探索的专家之一,也是在全世界抢救该类病人例数最多,成功率最高的专家之一。他的成功经验正在给更多此类伤者带来生的希望。如果没有在现场见识到他果断急促下的镇定和娴熟,如果没有这5条传奇般从死神手中抢回来的鲜活的生命雄辩地作证,谁都很难相信这样的事实,可正因为难以置信,才会一次又一次被称为奇迹。每一次的成功抢救却又不仅仅是奇迹,每一次都堪称壮举。正常情况下进行的手术,术者都应该戴口罩帽子手套,穿无菌手术衣,一方面可以减少病人术后感染机率,另一方面则是保护术者的健康。作为医务人员职业风险的最重要因素之一,血源性感染早已被大家重视,血液沾染造成感染的概率为:乙肝20%~40%,丙肝3%~10%,艾滋病(AIDS)0.2%~0.5%,乙肝病毒的致病性最强,一般0.004l血液就足以使受伤者感染乙肝病毒。感染危险程度取决于皮肤黏膜接触血液量的大小和接触时间长短。对于已经进入临床死亡期的心脏穿透伤伤员,留给医生的时间只有5分钟左右,最基本的检查、手术决心的下定、气管插管、开胸、剪开心包解除压迫、修补心脏,在以秒来计算的抢救过程中,你只能捡最要紧的事去做,很多平时应该做的事情不得不忽略或者放弃,比如消毒、铺无菌手术巾、手术灯光、手术器械,而这其中不得不放弃的,也包括了手术医生自身的防护。那怕是以最快的速度,戴帽子、口罩、护目镜,无菌手术衣,手套,一整套下来,最起码是两三分钟以上,更要命的是,这些东西并不属于急诊科抢救室常备用品,去找,找到再送过来,这时间就没办法计算了。等医生的防护完善了,伤员的抢救时机早已逝去。换个角度来讲,如果你要想救这样的病人,就只能放弃防护,把自己置于血源性感染的危险之中,可能会因此失去健康,甚至生命。这六次抢救中,庞大志除了戴一双手套,再没有其它防护,而像这样对外伤性伤员施行的开胸手术,胸腔内常会有大量的失血,一双手套只有象征意义,对于防护根本无济于事。庞大志还在武汉工作时,有一次值班,一名伤者被送来就诊。值班护士认出是活动在医院附近的小偷,被人用刀刺伤胸部。庞大志检查时伤者心脏已经停止了跳动。他迅速判明伤者是心脏穿透伤,心脏压塞导致心脏停跳。没有丝毫迟疑,庞大志和他的同事们进入了剖胸抢救程序,气管插管、建立静脉通路,用一些简单的手术器械,庞大志很快打开了伤者胸腔,而防护措施,仅有一双手套。伤情很快被探明:左心室穿透伤—心脏外伤中最危险的一类,美国创伤外科协会将其列为心脏外伤严重程度最高的Ⅴ级,文献报道抢救成功的病例在全世界都寥寥无几。左心室是四个心腔中压力最大的一个,一旦损伤,即便是在条件完备的手术室、有人工心肺机保障,修补都极为困难,更别提在条件简陋的急诊室的遭遇战。庞大志并末急于修补心脏,而是用手指临时堵住心脏的裂口进行心脏按压,这样可以最快恢复组织的血供,让脑组织及其它器官的缺血时间最短。心脏很快恢复了微弱的跳动。随着血容量的补充,心跳逐渐增强,血压慢慢平稳。接下来的修补工作异常艰苦。庞大志想松开手指把心脏伤口看得更清楚以便修补,可堵住伤口的手指稍一松开,大量的血液就通过手术切口直射到体外,喷射的速度之快让脸正对着伤口的庞大志根本无法躲闪。伤员的血液就这样直直地喷在他的头上、眼睛上和脸上,这已经不是普通意义上的血液沾染,说是浴血毫不夸张。看到这样的情形,同事们都十分担心,轻声提醒:小心,伤者是小偷。言下之意是说边缘人群是肝炎、艾滋病、梅毒等传染病的高发群体,被他们的血液沾染,被传染的概率会大很多。但庞大志眼里没有丝毫的恐慌,他思考的是在当前极端困难的情况下,如何才能将心脏破口补好,是不是该放弃抢救、会不会传染上疾病甚至会不会为救一个小偷付出生命的代价似乎并不在他的考虑之中,这些问题对他来说并不构成困惑,因为不是第一次面临这样的选择,而每一次的答案都是相同的:决不放弃,那怕失去自己的健康甚至生命,也要尽力抢救病人。他决定用渐进法修补左心室的裂伤,从伤口的边缘开始,松开手指看清伤口的走行,迅速缝合一针,打结,逐渐缩小并最后封闭伤口。可手指稍稍松开,大量的血液就喷涌而出,直射伤口外。血液迎面扑来,庞大志却不能闪躲,他必须在血液喷出的瞬间看清伤口的情形才能精确进针进行修补,等看清了想再躲就来不及了。就这样每缝一针都会接受一次血的洗礼。修补异常困难,总共缝了六针,花了四十多分钟。最后一针打结后,血止住了,伤者有了生的希望。而此时庞大志从头发、眼睛、整个面部、双手双臂、整个前胸全部沾满了伤者的血,上半身的正面几乎没有一块干的地方。血源性感染的危险程度与接触的量和接触时间是成正比的,被血液污染到了这样的程度,如果伤者有任何的血源性传染病,庞大志必将在劫难逃。因为对象和程度,这是最危险的一次,而其它的几次抢救同样冒着巨大的危险,每一次他的两个手臂都沾满患者的血液,大量和长时间受着血液污染,承受着血源性感染的巨大风险。后来我问他知道危险吗?他答到:“作为医生,当然知道这是件非常危险的事。可我不救他,他一定会失去生命,我救他并不是一定会染上疾病失去生命。”我说:“在抢救之前就知道了他是一个小偷,社会边缘人群,他对社会的价值跟你没有办法比,为什么还会冒生命危险去救他。”他说:“我只知道他是我的病人,每一个病人我都会尽力去救,每一个生命都应该被珍视。”我问:“像这样的伤情,没有几个医生有能力救活他,如果你像多数医生一样进行例行的抢救,就不会把自己置于极度危险之地了,也没有人会指责。”他沉吟片刻:“知道自己有能力去救而不尽力去救,心会不安的,这是我的职责。”我又问:“害怕吗?” “生活美好,孩子年幼,我当然不愿意失去健康,更不愿意失去生命。病人救活后,我将所有可能的传染病指标通通查了一个遍,在等待结果的几天里,每天忐忑不安,有点像是在等待判决。”最后他强调说:“我挺怕死的”。然而,正是这个怕死的军人,却一次又一次将自己的安危置之度外,直面疾病甚至死亡的威胁,义无反顾将一个又一个垂死的伤员从死亡线上拉了回来。作为对临床死亡型心脏穿透伤抢救成功率最高的专家之一,很多人对他这一系列成功病例的学术高度已经熟知,但因为庞大志的低调,却很少有人会留意到在这一系列抢救中所彰显的道德含义。庞大志与当年跳进粪坑救老农的张华是同一时代的人,有着相似的成长环境和经历,也参与过当年张华引发的价值观的大讨论。当年大学生救老农值不值的问题曾引发了全国大讨论,而该不该舍命救小偷的问题在庞大志的心里却没有丝毫的困惑,在他纯净简单的价值观里,生命没有贵贱之分,都值得他尽力去救,不惜任何付出,甚至自己的生命。事实上,每一次抢救都是一次舍己为人的壮举,与任何挡惊马、堵枪眼、救溺水儿童的英雄事迹相比都毫不逊色,同样需要非凡的勇气和高尚的品德。庞大志承认自己在每一次抢救后感到的害怕,不愿意失去健康失去生命,可在每次害怕之后,面临同样选择的关键时候,却看不到一丝一毫他所声称的害怕,镇定地在死亡的阴影下拯救了一个又一个生命,一次又一次义无反顾重复着他的壮举,他的举动闪耀着熣灿的人性光辉,真实彰显着本质的道德高度。如果说有的英雄壮举具有偶然性,可能是因为头脑发热一时冲动,而能够重复的壮举一定是真正的壮举,能够完成重复壮举的人勿容置疑是真正的英雄。幸运的是,庞大志没有染上任何传染病。仍健康活着,但只能说他很幸运。我们不应该因为他的幸运而无视他曾面对的危险和他面对危险时的勇气和崇高的自我牺牲精神,我们不应该因为他仍健康活着,就不去褒扬他一次又一次舍己救人的高尚道德情操。当我们的社会与政府更习惯于去追悼去记念在壮举中被伤害或逝去的英雄的同时,实在不应该忘记那些在壮举中完好无损的英雄,事实上我们更需要也更希望英雄们好好地活着。在与庞大志的对话中,我没能听到什么闪光的豪言壮语,讲的最多的只是职责、心安。但在对他周围同事的采访中,我却了解到了很多很多的事迹,所有的这些事迹都诠释着这颗仁爱之心的崇高医德。2004年冬天一个深夜,武汉一名青年学生小李胸部被人刺伤,同学们赶紧将他往医院送,快送到时心脏停止了跳动。一到医院,值班的庞大志迅速判定伤者为心脏穿透伤引起心脏压塞,导致了心跳呼吸停止。当时在场的只有他和两个护士。没有任何迟滞,剖胸手术在担架上展开,以他惯常的速度打开了伤员的胸腔。进胸后看到的情形证实了他的判断。伤员到达医院之前心跳已经停止,处于临床死亡期进入不可逆生物学死亡的边缘,心脏软软的看不到一点点生命迹象,要想复苏,时间已经太晚了。按常规,象征性作一些简单处理就可以宣布患者的死亡。庞大志不愿意就此放弃,弯着腰蹲在地上持续进行着心脏按压。时间一分钟一分钟过去,抢救很快进行了三十分钟,心脏仍然没有任何自主的收缩。按规定,临床抢救一般是以三十分钟为限,仍无效就可以结束抢救。庞大志仍不愿放弃,坚持进行心脏按压,同时精心调整其它的相关治疗措施。到五十多分钟的时候,心电监护仪上终于出现了第一个心脏自主博动的心电波形,希望之光终于洒在了伤员的身上。在他继续按压的帮助下,心脏跳动由弱变强,慢慢平稳。心脏修补很快完成,伤员被送到监护室继续后续治疗。这次艰难的抢救引起了当地媒体的关注,楚天都市报在头版大篇幅进行了报道,后又多次进行跟踪,而在全国转载的媒体则多达上百家,影响巨大。小李的父亲从家乡赶来,当场下跪,感谢大家对儿子的救命之恩。小李因为心跳停止的时间太长,手术之后一直昏迷,并发生了多器官功能衰竭,相继出现心功能衰竭、呼吸功能衰竭、消化道出血、肾功能衰竭。复苏后多器官功能衰竭是一种十分严重的病理生理状态,患者病死率高达80-100%,每增加一个衰竭器官,病死率增加25%,四个以上器官衰竭患者,基本没有存活机会。庞大志没有放弃,每天泡在监护室内精心调整着伤员的治疗。治疗这样的重症患者,除了需要扎实的基本知识和高超的临床技能,还需要出色的协调和综合分析能力,需要与各个相关科室的专家沟通,听取多方意见,综合分析后决策实施。这个时候,主管医生就像在走钢丝,每一步都必须小心翼翼,患者才有生存的希望,丝毫的懈怠或者一个小小的失误,就会让所有的努力前功尽弃。小李因为呼吸功能衰竭需要使用呼吸机治疗,肾衰需要尽快血液透析,缺血缺氧性脑病则要求尽早进入高压氧舱行高压氧治疗,三种治疗都需要较大型的设备都有各自的场所,很难同时进行,按常规只能一步一步来,但后上的治疗,效果就难以保证。为了得到更好的疗效,庞大志没有向现实低头,绞尽脑汁,不辞辛劳为病人创造更好的治疗条件。先想法设法在血透室安装了一台呼吸机,每天带着一大堆的仪器和急救药品,推着小李去血透室带着呼吸机透析,又想办法搞到一台简易呼吸机,可以让小李带着它进高压氧舱治疗。为了确保小李在高压氧舱中的安全,庞大志带着急救药品亲自陪舱,这一陪就是将近十天直到小李病情基本平稳。事实上在高压氧舱陪舱是一件很难受的事,在后来抢救另一个重病人过程中,庞大志又连续陪舱十多天。前来会诊的一名著名神经内科专家闻及后为之动容,感慨到,从医四十多年,第一次见识了能连续陪舱十多天,对病人尽心尽责到这样程度的医生。在精心治疗下,小李慢慢好了起来,十多天后可以开口进食了。每当这个时候,庞大志很喜欢亲自去给病人喂最初的几口饭,他显然很享受这样的时刻。他说,每当你全身心投入到一个重危病人的治疗时,就像是在精心完成一件作品,倾注心血就会有感情,而成功后带给你的快乐难以言誉。先后经历五个器官衰竭的小李,最终不但活了下来,而且出院的时候没有留下任何后遗症,这在苏复后多脏器功能衰竭的治疗史上依然堪称奇迹。广州队的一名优秀拳击运动员小周曾多次在国内国际大赛中获奖,被定为北京奥运会的冲金选手,可就在离北京奥运会开幕只有半年时间的时候,他和两个朋友小蔡、小徐一起被一群歹徒刺伤,生命垂危,被送到广州军区总医院进行抢救。庞大志和同事们一起为他们三人进行了紧急手术治疗。小蔡因为出血过多,出现了凝血功能障碍,手术之后仍大量渗血,病情危急。庞大志不顾手术之后的疲劳,一直守在小蔡的病床边,调整着治疗方案,四处联系特效药物。经过艰苦努力,渗血终于停止了。庞大志在一张空病床上倒头就进入了梦乡,为了抢救这三名伤员,在高度紧张中他已经连续工作了四十多个小时,这样超过极限的工作时间,支撑着的是救人的信念和坚强的毅力。生活中他是一个活得挺小心的人,讲究卫生,甚至讲得有点过头。每次接触病人后他都要仔细洗手,碰到有传染性的病人,他还会用消毒液仔细消毒双手。然而就是这样一个讲究的人,在二十年的从医生涯中先后五次在紧急情况下给病人进行口对口人工呼吸,其中有呕吐误吸导致呼吸心跳停止满嘴秽物的老奶奶,也有乙肝大三阳有强烈传染性的小朋友,面对这样的病人毫不犹豫进行口对口人工呼吸同样需要巨大的勇气。在他调离武汉总医院时,武汉总医院妇产科主任谢守珍带领全体支委宴请庞大志。在妇产科的历史上,这样隆重给人送别还是第一次,更何况还不是一个科室的同事。为什么妇产科会跟他有这样深的情份呢?原来,武汉总医院妇产科跟胸外科是门对门的邻居,有两次妇产科的病人突发心跳骤停都正好赶上庞大志值班,因为是清晨科室只有值班人员,抢救时人手不够,闻迅后庞大志二话不说就赶过去帮忙。按理说不是一个科室,根本没必要去费这个劲,这年头很多人都信奉多一事不如少一事。可是庞大志却不这样想,他从不分份内份外,只要是工作需要,病人需要,他不怕担责任,也从不吝惜自己的精力、经验、技术、甚至生命。一次,医院派他去广西给一名车祸的武警干部会诊,经过检查他觉得病人病情十分危急,随时可能出现大出血等威胁生命的情况,而当地医院条件十分有限,所以他建议尽快转院治疗。家属联系到一架直升机准备把病人送往广州抢救。按理说,作为会诊专家,只需要提出会诊意见就尽到职责了,没有护送病人的义务。平时庞大志对飞机多少有些心存恐惧,平时出行都尽量不坐,实在要坐,也总是选大飞机,买双份保险。但这一次,尽管飞机并不是专门的客运飞机,安全性能没有十分把握,但为了保证病人转运途中的安全,他却没顾上恐惧,主动提出护送病人,在电闪雷鸣的夜晚,把病人安全护送到了广州。两天之后的深夜11点左右,庞大志的担心变成了事实。病人突然出现大出血,引流管内流出的血液需要用桶盛,病人很快休克,生命垂危。已经来不及送手术室手术,庞大志和同事们在监护室紧急打开患者胸腔进行手术止血。胸腔内损伤广泛而严重,出血猛面积大,止血十分困难。手术进行了三、四个小时出血仍无减慢。因为出血过多,伤员出现了凝血机制障碍,雪上加霜,止血变得更加困难。周围同事开始失去信心,不断有人提出放弃抢救。庞大志不为所动,坚持尝试着不同的止血方法。功夫不负有心人,出血速度终于慢下来。当病情趋于平稳后庞大志走出监护室的时候,脸色惨白,疲惫不堪。监护室的普通病床不是专用的手术床,不能调整高度,手术者只能弯着腰去做,而弯着腰持续手术7个小时,已经是一项近乎极限的体力活,需要多大的毅力可想而知。他的仁爱还体现在对病人医疗费用的使用上。平时花钱大手大脚的他却会为病人精打细算每一分钱。科室的同事都知道,庞大志的医嘱简单,严格按照医疗原则,只使用该使用的药物,决不会为一己私利滥用药品和昂贵耗材。他常常说,病人来找你看病,生命相托,是因为信任你。他的医疗费是救命钱,也许是很多年省吃俭用才积撰起来,也可能是多方借钱甚至卖房子才凑起来,大多隐藏着我们不了解的艰难和辛酸。如果为了一点点蝇头小利去乱花病人的钱,那就太没有良心了,这样的医生不配成为医生。以最好的疗效,最小的创伤,最少的花费服务病人是庞大志坚持不变的理念。真心的付出常常让病人和病人的亲友们感动,一个病人病愈之后,就会多一群朋友。军区的一名老首长,因为肺癌进行手术治疗,术后出现了严重的并发症,庞大志全身心投入治疗,首长和家人都看在眼里非常感动。首长最后因为病情太重离开了人世,弥留之际没有埋怨医生没有治疗好自己,还跟子女交待,一定要认庞大志作好朋友。这样的遗言让人感叹!常常有病人因为感谢给他送红包,他喜欢用这样一句话来谢绝:“如果认可我,我希望能长来长往做朋友,假如我收了你的红包,自己就会觉得在人格上矮了一截,还怎么平等交往下去呢?”庞大志深深知道,要做一个好医生,仅有崇高的医德是不够的,高超的医术才是成为良医大医的基础。武汉总医院殷桂林将军是军内著名的心胸外科专家,庞大志曾在他手下工作了十年。提起这位旧部属,殷桂林将军对他的手术技巧赞不绝口,称他很有天赋。很多人都认为外科医生是需要天赋的,庞大志从学生时代开始就表现出了这种天赋。打结是外科医生的基本功,在学校学习时,每分钟能打80个结就是满分,庞大志每分钟能打120个。医学生学习的最后一年是实习,实习时可能会在教师指导下主刀完成一些如阑尾切除术之类的小手术。因为基本功出色,庞大志在天津二五四医院实习时,主刀完成的最复杂的手术是卵巢囊肿切除术,成了该院妇产科有史以来第一位能够主刀完成中等手术的实习生。光阴荏苒,二十年过去了。在庞大志眼中,没有常规手术,每一台手术都是一次新的挑战,每一台手术他都要求自己有所创新有所进步。治疗自发性气胸的胸腔镜下肺大泡结扎术,是胸外科微创手术里较简单的术式。庞大志从97年开始,在十多年的时间里完成了数以百计此类手术。按理说这样简单的术式在完成了这么多的数量后,操作方式早已定型,没有多少创新的空间。但庞大志却不是这样认为,他对自己的要求近乎苛刻,对这样简单的术式也要不断思索怎样才能做得更好。这十余年中不断有细节被改进,直到现在仍未停止。皮肤进入技术、缝合技术、引流管固定技术一顶又一顶独创的手术技巧先后被发明。在疗效保证的前提下,手术时间持续缩短,而手术切口则缩小到了极致,到现在缝合后只有1-2毫米左右,比米粒还要小,愈合后基本看不出手术痕迹,创造出堪称世界上最小最美观的胸外科手术切口,在看似简单的工作中做出了很不简单的成绩。在此基础上,这些技巧被应用到其它手术术式,率先推出了胸外科精致微创技术的理念,视线不再仅仅局限性于减少创伤,而是同时关注到患者的美观和心理感受,把手术当艺术来做,使手术的层次又有质的提高。扎实的基本功造就了卓越的创新能力。完全胸腔镜下肺叶切除术是当今胸外科最尖端的手术,因为最大程度减小了病人的创伤,代表着胸外科技术发展的方向。但由于操作复杂,技术难度高,在全国只有极少数单位、极少数医师能够完成,而且必须借助昂贵的动辄上万元的胸腔镜专用自动切割缝合器等一次性耗材,费用高昂。许多患者因无力承担一次性耗材料费用,无法从这项高科技的技术中获益。胸外科专业的一些有识之士,为了让更多的患者从该项技术中受益,潜心钻研,积极探索在该手术中不使用一次性昂贵耗材的方法和技巧,但难度确实很大。庞大志也是其中一员。他从四年前开始艰难的探索,把关键手术步骤分解,各个击破。随着手术经验的积累,克服一道道技术难关,独创一系列关键手术技巧,率先在二00九年七月完成了世界首例完全不使用昂贵耗材的全胸腔镜下肺叶切除术,使全胸腔镜肺叶切除术不再与昂贵挂钩,被同行们誉为微创胸外科技术的一次突破,将造福众多的肺癌患者。食管癌是另一种常见的胸外科疾病,每年都要夺走很多人的健康甚至生命。食管癌的根治手术操作复杂,手术野横跨胸部和腹部,因而相对于肺癌,食管癌的微创技术发展缓慢,国内目前能够进行食管癌微创手术的医院和医生都是凤毛麟角,而且常常需要做二至三个手术切口才能完成手术。庞大志也一直在努力探索食管癌微创手术技巧,经过不断的尝试,他对传统的手术方法进行了大胆的革新,创造了一系列崭新的手术方法,在国内率先攻克了微创小切口下食管胃胸顶吻合技术这一难题,从而使很多食管癌手术都可以在一个微创手术切口下完成,切口的长度仅为传统手术切口的三分之一,大大减少了患者的手术创伤,明显提高了术后生活质量。 “夫医者,非仁爱之士,不可托也;非聪明理达,不可任也;非廉洁淳良,不可信也。”而我们所了解的庞大志却正是一位可托可任可信的好医生,从医路上他经历了太多的风雨和挑战,也交出了一份不寻常的答卷。让我们一起祝愿,好人一生平安!
患者:女儿出生后几天就发现有漏斗胸了 现在是一周四个月 请问什么时候手术合适?术后会有疤痕吗?能推荐几家擅长此手术的医院吗?谢谢化验、检查结果(请使用右侧的工具上传):广州军区总医院心胸外科庞大志:通常认为,漏斗胸最佳治疗时间为6至12岁,但也应该根据患儿自身的病情具体分析,如对心脏肺压迫明显,可早一些手术,最旱可至1周岁,现在多采用微创Nuss手术,伤口非常小。我们对此类手术已经非常有经验。
荆楚在线消息(楚天都市报)(记者易敏实习生李波)昨日凌晨,23岁的男子李某在纠纷中被人持刀刺伤左心室,刚被送到医院急诊室心脏便停止了跳动。医生在担架上面实施紧急手术,50多分钟后,奇迹发生了:李某恢复了心跳!至发稿时,李某尚未完全脱离生命危险,但血压、呼吸都较平稳。据广州军区武汉总医院心胸外科副主任医师庞大志介绍,凌晨5时许,浑身是血躺在担架上的李某被送到急诊室,检查中发现李某的心跳、呼吸突然停止,血压降为0。情况紧急,已来不及送手术室,他便和另一名医生一起,在担架上面实施开胸手术。李某的左心室有一处长约两厘米的刀伤,心脏上面的冠状动脉出现损伤,左侧第4根肋骨也被刀捅断。手术过程中,李某大量失血,输血3000多毫升。手术后半个小时,李某没有任何反应,医护人员谁也不愿放弃最后一线希望。50多分钟后,李某的心脏终于再次跳动,但心律不齐。上午9时许,手术结束,李某被送往监护室观察。下午2时许,李某的心跳逐渐趋于平稳。截至发稿时,李某的血压、呼吸等生命体征都较平稳,但尚未完全脱离生命危险。庞医生称,左心室的压力很高,抢救难度很大,目前,全国只有80多起左心室受伤抢救存活的病例。而心跳停止50多分钟后又被抢救过来的例子,在国内非常少见。