程开祥医生的科普号

现代女性非常注重自身的形象，特别是年青女性对自身的身材线条特别在意，其中以苗条身材为荣，她们常用的方法是通过自身减肥达到苗条身材。但是各种减肥方法都是不加选择地全身减肥，其中包括女性的阴阜和大阴唇的丰满度都被减掉了！甚至有的年青女性身材并不太多脂肪也一味追求苗条和骨感，结果身材苗条了而大阴唇干癟了，阴阜也扁平了。其外阴形态就像60-70岁老太太的形状，与其妙龄极不相配。我们建议女性减肥应适度，一味的苗条和骨感并不健康，也并不具有美感。相反适当的丰满身材才是最美和健康的。如果减肥出现大阴唇干癟和阴阜扁平应该做自体脂肪充填术，恢复青春的丰满和活力。

阴茎背神经切断手术是切断0.5--2厘米神经（目前多数医院这样做）。修复这个神经对整形科和手外科医生并不难，它就像断指再植中修复指神经一样很容易，如果切除一段神经后有缺损必须做神经移植，既常用的腓肠神经来修复。这个供区70年前就开始用了，不存在功能问题，仅有足背外小片区域麻木感。我本人是专做泌尿生殖整形和显微外科及阴茎再造手术，对修复这个神经不在话下。术中只要将二个断头神经松解，自然回缩后中间的长度就是缺损的长度。切取移植的神经是跟据需要长度提供，没有必要过度加长切取的长度，如果过度加长其结果和不过度加长效果是相同的。一般切下的神经有自然回缩20-30%，所以没有张力情况下自然的长度足够了，其中也包括预留长度。但手术中必须还要做深筋膜减张，防止阴茎勃起拉断神经吻合处。术后一般6周后可以性生活，一月后可以口服营养神经药，常用的药是弥可葆和维生素B1，一般服用3个月。术后1--3周有30-45%的病人觉的修复后立刻龟头有感觉恢复，这种现象在断指再植中很常见。主要是移植的神经还存在活性，有感觉传导功能所致。之后这种现象立刻消失，一直要等到术后6-14个月逐步恢复龟头感觉。在这段漫长的时间里有一点变化病人可能很难体会到，如果是部分小神经被切断，麻木感反差不大，有一点恢复他可能体会不到。但有人就认为修复没效，这是偏见。相反如果神经主干被切断修复后恢复感觉反差很大，病人很容易体会到变化。关于手术修复的时间，我认为越早越好。有个患者被切6天来做修复，被切神经断端没有变化，修复很容易，恢复很快，效果很好。修复时间越晚被切神经的远端萎缩的很细，对修复不利，恢复慢，效果差，恢复百分比低。做神经移植都有二个神经吻合口，神经生长缓慢，越过一个吻合口一般需3-6个月，所以修复后需漫长的等待。如果能直接吻合神经这是效果最好的，但是先前的手术是切除一段神经不能直接对端吻合，即便合上了勃起时肯定断。阴茎背神经切断术——漂亮的学说丑陋的事实2014-10-28李清晨丁香园医学史上从来不乏一些石破天惊的创见和大胆的学说，但真正步入科学殿堂成为造福人类的经典理论的则少之又少，更多的是在逻辑层面看似漂亮的学说，在实证阶段便遭到了丑陋事实的残酷屠杀，旨在治疗早泄的阴茎背神经切断术就属于这种情况。1993年，巴西的外科医生Tullii等报道了阴茎背神经阻断术这一治疗早泄的手术方法，而后在2001年9月中国开始有泌尿外科医生开展该手术，很快这一手术便在中国遍地开花，以至于即使用英文的相关关键词进行检索，得到的结果也多是中国作者撰写的文章，但和这种表面上的「繁荣」形成强烈反差的是，无论是中国性学会性医学专业委员会男科学组发布的《早泄诊断治疗指南》（2011年）还是国际性学会早泄定义特别委员会及早泄指南委员会发布的《早泄诊断及治疗指南》（2014年）均未推荐将阴茎背神经切断术作为早泄的治疗方式，为什么会出现这样冰火两重天的局面呢？早泄患者到底能不能用这种手术方式来治疗呢？我们不妨先从基本的概念和原理说起。如果我们在大街上随便逮住一个人问你（或配偶）是否早泄，而对方又没有直接揍你一顿而是认真回答这个问题的话，你会发现大家的答案可能是五花八门，甚至是到底什么情况算早泄也搞不清楚，当然咯，究竟什么情况属于早泄，这其实是个学术问题，得让学术界来回答，不过让大家犯晕的是，其实学术界对这个问题也一度非常糊涂。不就是个诊断问题么？是不是早泄都搞不清楚，你们这些医生全是庸医么？您还别说，早泄的诊断还真有点儿麻烦，这可不像骨折的诊断，一张X线片摆在阅片灯前，只要大夫不瞎，基本都能确诊。但同一个男人的情况，在不同的历史时期，就可能分别判定为早泄和非早泄，这是因为早泄的定义其实一直在变化之中。在一个相当长的历史时期里，今天所谓的早泄是不会被归类到疾病中去的，非但不是疾病，还可能属于某种优势。和人类漫长的历史相比，人们穿上裤子的历史不过是石火光中的一瞬，交配这种本能行为还得找个无人打扰的私密空间也都是非常晚近的习惯，文明史前人类两性之间的欢爱，自然也跟野生动物一样，天为被来地做床，大自然里尽欢畅。对于今天的文明世界里的人们来说，野战大概只属于常规性活动之外的特别刺激，偶尔为之，倒也无妨，但对我们的祖先而言，却是不得不冒险进行的繁衍活动，交配活动随时可能被凶猛的野兽和充满嫉妒的同性打断，想在这样危险重重的环境下完成交配，唯有速射一条路可走，正所谓「适者生存」，速射的习惯就这样一代一代写进了男性的基因。从这个意义上来说，我们其实都是速射者的后代。但随着人类生存环境的改善，人们养成了交配必须在私密空间完成的臭毛病，尤其当女性的性意识逐渐苏醒之后，女性的性满足也就成了性活动中必须要考虑的因素，此时速射才成了一个必须要面对的问题，哦，从这个节点开始，我们应该使用早泄（prematureejaculation，PE）这个词了。根据世界卫生组织对健康的定义：「健康是指不仅仅是指没有疾病或病痛，而且是一种躯体上、精神上和社会上的完全良好状态。也就是说健康的人要有强壮的体魄和乐观向上的精神状态，并能与其所处的社会及自然环境保持协调的关系。」性关系显然是重要的社会关系，那么早泄被当作一种疾病，也就不难理解了，但也正是因为早泄的判定容易受社会关系的影响，导致早泄的定义一度非常混乱。你要是骨折了，无论你老婆是谁你这都是骨折，但早泄的情况却并非如此。百多年来，早泄一直被认为是一种临床综合征，但其定义标准却各不相同。在早期的文献中我们发现，有学者认为早泄的发病率占成人男性的35%~50%，这个数据跟我们大多数人的常识相去甚远，哪有哪个疾病会有如此高的发病率呢？这其实跟彼时早泄的定义有关，1994年美国《精神疾病诊断和统计手册》第四版对早泄的诊断标准是：A、长期或反复出现，在受到轻微的性刺激后、或在阴茎插入之前、刚插入时或插入后很短的时间内即发生射精，比本人的意愿明显提前。医生判断时应考虑影响性兴奋持续时间的各种因素，如年龄、新的性伴侣、新的环境和近期性交的频率。B、这种功能紊乱明显引起了本人痛苦或人际关系紧张。C、这种早泄不是由于某种物质(例如鸦片)的直接作用引起。这一定义显然不只是考虑男性，而是男女并重，尤其体现了性行为从生殖为中心向享乐为中心的转变，充分考虑到了享乐因素在诊断标准中所占的比重，将男性独自的性功能障碍转变为男女双方共同的性问题，不但诊断需要考虑双方的感受，而且治疗也需要参考双方的感受，一言以蔽之，早泄是一种诊断标准需要考虑女性性感受的疾病。但这个概念发布十余年后，医学界发现了很多问题，因为这种定义会导致较高的发病率，可实际就诊率却很低，不利于发现并解决真正的问题，比如插入后很短时间内(shortlyafterpenetration)，到底是多么短的时间？比自己的意愿提前，自己的意愿是多长时间，如果有些人非得干一个小时才满意呢？由于该诊断标准过于宽泛，没有具体的时间概念，主要依靠当事人的主观感受，分型也相对简单，所以不利于对PE进行深入研究。2000年美国精神病学会又修订了早泄的诊断标准，提出了几个分型并引入了时间概念，比如在最严重的终身性早泄的诊断标准中有一条是：大多数情况下(80%)射精在30～60秒，或者在1～2分钟之间(20%)。这一次修订解决了早泄发病率「虚高」的问题，但仍非完美，有些非终身性早泄的分型没有考虑性伴侣错配的问题，比如说某男的射精潜伏时间是6分钟，他的配偶的性高潮潜伏期是4分钟，这俩人会都很爽，那么该男不属早泄。同样是这位男性，他的性伴侣的性高潮潜伏期要是15分钟呢？由于女性不能达到性高潮，咦？这就算早泄了？一直到2010年《美国精神疾病诊断和统计手册》第五版又对早泄的诊断标准作出了重大调整，该版本的一个显著特点是是将prematureejaculation改为earlyejaculation，汉语当然仍是早泄，但前者突出的是早熟的早，而后者则是指时间的早，一字之差，涵义大有不同，显然后者更为客观，准确地指明了时间提前的概念。我在写作此文时，曾在小范围内做了调查，所有留言的网友都更认可prematureejaculation而非earlyejaculation，这也表明了普通人对早泄的理解其实也倾向于一个理想化的概念，而这种理想化恰恰是以前几版关于早泄定义的不足所在。关于定义说了这么多，其实是想说明早泄是一个不太容易被准确定义的情况，因此，不明真相的患者就很容易被有些居心不善的医生忽悠，按早最新版的早泄的定义，属于最应该被治疗的终身性早泄的发病率不会超过4%，根据多个国家的研究，男性射精潜伏期的中位时间为5.4分钟，很多人是不是应该长舒一口气了？其实你没那么容易被早泄的。有些学者称终身性早泄（按中国的分类方法为原发性早泄）属于阴茎背神经切断术的适应症，其原理是阴茎背神经是阴部神经的感觉分支，传导由感觉神经感受器感受到的神经冲动。阴茎背神经游离的神经末梢位于阴茎头、阴茎以及阴囊的皮肤等处。射精所需要的神经冲动主要是靠阴茎背神经来传入完成的，性刺激经阴茎背神经传入至大脑中的高级射精中枢，当刺激积累到一定程度的时候射精的冲动下传至骶神经，并诱发球海绵体肌收缩，形成射精。原发性早泄患者的阴茎背神经兴奋性，特别是阴茎头的感觉神经兴奋性比正常人过高，以致在性交时射精反射易化而诱发早泄。采用阴茎感觉末梢神经部分切断，使传入阴茎背神经的神经冲动「量」的减少，使阴茎头的感觉迟钝，从而达到延长射精潜伏期，治疗原发早泄。因此理论上阴茎背神经切断术后，可以降低阴茎头的敏感性，延长射精潜伏期，提高患者的性生活质量。另据李兴华医生所做的解剖学研究47具尸体阴茎背神经数量平均值为3.49±1.23支，这与临床观察到的原发性早泄患者的阴茎背神经数量（平均7.69±1.77支）有显著差异，也提示该手术可能会有助于改善早泄。这一理论看起来是很完美的，但自1993年巴西人Tulli发明该手术以来，临床应用上效果却不是很理想，国外文献的提示有效率不足50%，而国内某教授在对32例原发性早泄患者实施该手术后得出的结论是有效率可达81.25%（无效者6例），关于这两组数据为何有如此大的差异，在此且不多说，在我看来最关键的是，所有的有关该手术的临床试验均缺了重要的一环，即假手术对照组。基于前面的叙述以及我们的常识和经验，大家应该不难理解早泄的发生与心理因素有极大关系，而在已知的临床试验中，均无法屏蔽手术带来的强大安慰剂效应的干扰，国内有些学者认为选择性阴茎背神经切断术在疗效方面有优势，但据一份来自新疆的研究，选择性与非选择性阴茎背神经切断术在疗效方面没有显著差异，这让我不禁会提出疑问，如果干脆不切断阴茎背神经，仅仅是在外观上让患者认为做过这个手术，又会起到什么样的临床效果呢？临床上我们经常会观察到本不应该有任何药物作用的物质，却在实际中产生了等同于药物的「疗效」，这叫作安慰剂效应，广义的安慰剂自然也包括「假」手术在内的一切治疗措施。可假手术也能治病么？答案是能，而且效果还不错。2002外科医生J.BruceMoseley在著名的医学期刊新英格兰（TheNewEnglandJournalofMedicine）上发表了一篇题为ACONTROLLEDTRIALOFARTHROSCOPICSURGERYFOROSTEOARTHRITISOFTHEKNEE的文章，就是利用假手术对照组粉碎了一个漂亮的理论。事情的经过是这样的，几十年前，有学者认为骨关节炎（即骨质增生）的疼痛主要是由于关节内的滑膜增生、软骨剥脱引起关节腔内的炎性因子增多。因此，如果采用手术清理掉这些脱落物，冲洗掉炎性因子，病人的病情便会好转。到了上世纪80年代，由于关节镜的普及，医生们便采用关节镜做“膝关节清理术”。病人们对这种手术的效果很满意，术后自觉疼痛缓解，因此该手术很快流行起来。仅在美国，每年就有65万人做这种手术，骨科医生们每年有了几十亿美元的生意，赚得盆满钵满。但吃饱喝足的Moseley却做了一个让同道们大跌眼镜的研究，他把180个病人分成3组，60人做关节冲洗手术，60人在关节冲洗的基础上再将关节软骨磨平，而另外60人只在皮肤表面做切口，对关节腔里面的结构不进行任何干预，结果是这三组手术病人效果基本相同，此后又有不同的医生对该手术进行过评价，结果与Moseley的结果基本一致，也就是说这种复杂又烧钱的手术其实并不比简单地吃一些止痛药效果更好。（这种已经被证明无效的手术至今仍流行于部分中国的正规大医院，此是节外生枝，暂且不提）Moseley砸自己及同行生意的临床试验并非孤例，事实上这种假手术造成的安慰剂效应并非罕见，2014年5月一篇发表在BMJ的大型回顾文章（Useofplacebocontrolsintheevaluationofsurgery:systematicreview）搜索几十年的医学文献库，找到了53个有随机双盲对照的（假）手术实验，其中51%的假手术的效果跟真正手术得到的效果等同。因此，这个基于漂亮理论的阴茎背神经切断术，若想真正得到医学界的认可，除非能证明，该手术的治疗效果优于假手术，否则，无论中国学者在只有空白对照组的情况下（即不治疗）得出怎样漂亮的数据（比外国同行高到离谱的数据）也无法让同道们认可该手术。证毕。最后的废话：我理想中的科普文章是不必有废话的，可有些不适合在正文表达的话，不妨放在这里，在我检索到的文章中，还有不少在这个手术基础之上的有中国特色的发挥，比如《中药浸泡联合改良式阴茎背神经切断术治疗原发性顽固性早泄》《选择性阴茎背神经切断术联合阴茎系带埋线治疗原发性早泄》……有条件检索的读者不妨下载来看，真让人哭笑不得，一个疗效备受质疑的手术再叠加上另外一个疗效不明的措施，难道就能负负得正了么？这样所谓的探索和创新，还是歇了吧。我相信这篇文章能够让大家审慎地看待这种手术，但可能仍会有患者打算尝试这种手术，以中国目前的监管力度，这种手术其实还在广泛开展，想找到愿意实施这种手术的医生和医院不难，我的建议是，如果你确实属于那种非治疗不可的终身性早泄（原发性早泄），且除手术之外的其他一切治疗手段（药物，心理，行为训练）效果均不满意，在充分了解了该手术的风险/收益的情况下，愿意承担包括但不限于「性功能的永久性丧失」之类的风险，那就试试这根救命稻草吧。附：中国性学会性医学专业委员会男科学组《2011年早泄诊断治疗指南》中的部分段落：「张春影等认为阴茎感觉过敏或阴茎感觉神经兴奋性增高等器质性因素也是引起早泄的病因之一，而改良式阴茎背神经切断术治疗原发性早泄效果良好;但阴茎背神经选择性切断术，目前尚缺乏循证医学证据证实其疗效和安全性。」国际性医学协会（ISSM）《2014年早泄诊断及治疗指南》中的部分段落：「选择性阴茎背神经切除或使用透明质酸扩大龟头或可导致性功能的永久性丧失，不推荐用于早泄治疗。」作者：李清晨来自丁香园微信

现在有很多患者在做包皮手术时常被引导同时做阴茎背神经切断治疗性生活早泄。治疗早泄应去正规医院男科，常规的方法是局部先用药6个月，同时配合心理治疗。之后如没效可改用口服药物和心理治疗。上述方法一般都能有效，只有极少患者需手术治疗即阴茎背神经部分切断术。这种手术适合40岁以上的且通过正规的非手术治疗后无效的患者。而30岁以下的患者绝对是禁忌做这个手术，不要被他人误导做出错误的决定。 目前电话咨询的患者多为19岁到25岁的患者，阴茎背神经被切断造成阴茎龟头感觉功能部分丧失或大部丧失。除此自外被切断的感觉神经会形成神经瘤造成疼痛，引起患者很大的精神压力，甚止造成勃起功能部分障碍。这些患者如想恢复感觉功能可以通过自体神经移植修复，术后能获得60-70%感觉恢复。神经取自自体踝外的腓肠神经，供区不会造成大的伤害。术后6-12个月能得到恢复。本人一年前做的一些患者证明了上述的效果。 本人再次呼吁40岁以下的早泄患者禁止做阴茎背神经阻断术。

阴茎再造术已有70多年历史，目前主要采用双管法再造阴茎。完整的阴茎再造包括再造阴茎体，尿道，支撑体和感觉神经的重建，并在一次手术中完成。目前手术方法主要有皮管再造阴茎、带蒂皮瓣再造阴茎、游离皮瓣再造阴茎、程氏阴茎再造术和复合游离皮瓣再造阴茎五种方法。为了追求再造阴茎有良好的感觉，逼真的外形和一定的性功能上海第九人民医院整形外科用了30多年的时间进行了不断的方法研究和改进，完整地建立了阴茎再造术的“金标准”。皮管再造阴茎术（一代） 目前已很少应用。该方法手术次数多，并发症多，外形差，再造阴茎没感觉，术后功能差。但当患者严重创伤没有其他方法选择时该方法可作为唯一选择。带蒂皮瓣再造阴茎术（二代） 该方法手术比较常用，只要有整形外科基本知识和泌尿外科经验就能完成手术。常用可选的供区如腹部和股前外侧皮瓣。该方法一次可完成阴茎再造，但常出现部分皮瓣坏死等并发症，而且皮瓣皮下脂肪厚，术后阴茎外形较粗大，再造阴茎感觉较差，术后功能也较差。前臂游离皮瓣移植再造阴茎术（三代） 目前多数患者采用该方法再造阴茎，该皮瓣被认为是阴茎再造的首选。但术者必须有很好的显微外科基础和整形外科基础。该方法可一次手术完成阴茎再造。术中前臂一次切取较大的皮瓣并同时植入支撑体和成形阴茎体和尿道，皮瓣远端常会出现小部分血运障碍。该皮瓣皮下脂肪较薄再造术后阴茎外形较好，通过前臂外侧皮神经和阴茎背神经吻合再造阴茎能获得良好的感觉，术后功能也较满意。其他皮瓣如背阔肌皮瓣、肩胛皮瓣、上臂外侧皮瓣和小腿外侧皮瓣等不能作为首选皮瓣。程氏阴茎再造术 （三代半） 1984年发明这种方法，1997年文章在美国整形外科杂志发表，并被命名为程氏阴茎再造术。该方法利用2.5厘米阴茎残端移植再造龟头，同时取前臂游离皮瓣再造阴茎体和尿道，二者串联吻合血管，并串联吻合阴茎背神经和前臂外侧皮神经完成程氏阴茎再造术。再造阴茎龟头具有勃起功能，而且龟头形态逼真，整个阴茎感觉良好。远期形态和感觉效果变化不大，龟头二点分辨觉8-10毫米。夫妻双方对功能和外形很满意。但有适应症条件的患者较少，手术十分复杂，手术时间很长。复合游离皮瓣再造阴茎术（四代） 阴茎缺损患者条件无法选择，但总有一种方法最适合患者。阴茎再造方法的选择原则必须以再造阴茎外形、感觉、功能和供区较小损伤来考虑。复合游离皮瓣再造阴茎术就是依此而生。当患者因创伤严重或过度肥胖不能提供一块组织瓣再造阴茎时，复合游离皮瓣再造阴茎术是一种很好的选择。如前臂和足背皮瓣，足背和股前外侧皮瓣，前臂和腹部皮瓣等组合再造阴茎。为了有更好的外形我们常用前臂皮瓣再造阴茎体，足背皮瓣再造龟头。目前用这种方法能达到最好的外形、最好的感觉和功能。阴茎再造方法的选择主要依据是患者供区的条件，再造阴茎的外形、感觉和功能，以及对供区不造成严重损伤为原则。并要求在一次手术中完成全部手术。对术者必须具备良好的整形外科基础、精湛的显微外科功底和一定的泌尿外科基础。

阴茎冠状沟是阴茎美学的重要标志，也是正常性功能的重要结构。阴茎没有冠状沟其性功能要打很大的折扣。阴茎冠状沟的缺损有以下几个原因；1；外伤或包皮术后冠状沟外翻不全，2；术后疤痕造成，3；炎症感染愈合后造成，4；长期的包茎和沟内的慢性炎症，5；冠状沟内的体表肿瘤术后，6；特异性感染，如性病；梅毒等。阴茎冠状沟缺损的类型有部分缺损或完全缺损。这类患者往往比较自卑，性功能也大打折扣。他们不知哪里可治疗，泌尿科和各种男科医院也没有治疗方法。九院整形外科程开祥医师在冠状沟成形术方面有很高的造诣，在长期的工作中积累了不少的经验，能满足这类患者的治疗需求。

阴道松弛症多发生在中年妇女或多胎自然分娩以后。表现为阴道外口宽大，或部分患者阴道前壁突出在外表。性生活夫妻双方都感觉不到摩擦的快感，双方抱怨颇多。阴道松弛症的原因是妇女因怀孕或分娩造成。有时因胎儿形体较大分娩过程中为了顺产，做了会阴侧切口，分娩后侧切口没有很好的对位缝合，造成阴道外口松弛。甚至产后侧切口愈合不良或侧切口裂开使阴道外口更松弛，少数患者阴道粘膜都会突出在阴道外口。更甚者分娩时造成会阴完全撕裂和肛门部分外扩约肌也撕裂，日后不仅阴道外口和阴道松弛，大便也不能自控。医学上称之谓肛门失禁。 阴道松弛症可以通过手术获得矫正，阴道内部松弛可以切除部分粘膜和收紧肌肉获得改善，外口松弛也需同时收紧外口肌肉。如有外阴撕裂或肛门扩约肌损伤需做肌肉修补和扩约肌重建。这样可获得满意的性生活和良好的外形，肛门扩约肌也能获得正常的功能。本文系程开祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

正常成人小阴唇应突出大阴唇1.5-2.0厘米，过短或过长都属不正常。过短不能起到“关门”的作用，过长反而对生活带来不方便。如走路；骑车和性生活都非常碍事，特别是穿紧身裤时常有摩擦感，久而久之常有皮肤破损。过长的小阴唇容易藏污纳垢，也不易清洗，出现阴道炎和尿路感染是常有的事。本人见过最肥大的小阴唇有9厘米长，病人实在不方便。手术后病人非常满意，生活也非常方便，她说现在不用担心了。

第一步，先把异体补片取出（需要切开皮肤）第二步，3个月到6个月再做自体脂肪增大

小伙子7年前，做了阴茎背神经阻断手术，当时断了2根神经；一年半前，在成都做了一次背神经修复手术，由于当时的医生没用显微镜，只修好了一根神经；这次找到程开祥教授，当时还调侃说，怕程教授退休，就找不到程教授啦。

第一种，自体脂肪填充增大第二种，玻尿酸注射增大第三种，脱细胞异体真皮（补片）