广州市荔湾中心医院疼痛科科普号

患者 男 30岁 突发右胸疼痛入院，予多种止痛药包括吗啡仍无法止痛，后采用胸椎旁神经阻滞才把疼痛缓解。B超、X线均提示右胸腔积液。后来CT发现如图：卵黄囊瘤的基本知识：1、卵黄囊瘤是一种由胚外结构卵黄囊发生的高度恶性生殖细胞肿瘤。2、卵黄囊瘤体积一般较大，结节分叶状，边界不清，切面灰黄色，呈实体状，局部可见囊腔形成，可有局部出血坏死。3、卵黄囊瘤多发生于儿童及青年，平均年龄19岁,40岁以上极为罕见。4、卵黄囊瘤原发于纵隔者较为罕见，且多在前纵隔。5、卵黄囊瘤的治疗应首选手术，加辅助化疗，放疗效果差。6、由于肿瘤较多地向周围器官组织浸润和远处转移，多数难以完整切除，手术疗效较差，病人多在半年内死亡。

患者，女性，47岁，因反复左手疼痛2年到疼痛专科门诊就诊。患者2年前无明显诱因出现左手五指麻痹疼痛，以五个手指末节明显，疼痛呈持续性刀割样，遇冷热刺激时疼痛加剧，局部无红肿发热，疼痛影响睡眠，曾以“脉管炎”住院治疗十余天，胸片示“左胸膜炎”，住院期间疼痛可缓解，具体治疗不祥。出院后疼痛复发，多家医院就诊效果欠佳。既往无高血压、糖尿病史。体查：BP125/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率82次/分，律齐，无杂音。脊柱四肢无红肿畸形，肌力正常，神经系统检查正常。辅查：血常规、大小便常规、肝肾功能、心电图、血沉、风湿三项正常，梅毒血清试验（-），SSA（+），ANA（+）1：80，其余（-）诊断：红斑肢痛症？ 治疗：安乃近、卡马西平、曲马多、阿米替林、羟氯喹、甲钴胺、星状神经节阻滞间断治疗5个月，疼痛完全消失。一个月后因胸痛呼吸困难1周加重2天入院，最后确诊为系统性红斑狼疮。

头痛的原因十分复杂，轻重程度相差甚大。一般的感冒会引起头痛，脑炎、脑膜炎、脑瘤也会引起头痛。脑瘤头痛以晨起为重，到后期多为持续性，常伴有呕吐，头痛加剧时，患者坐卧不安。在咳嗽、打喷嚏、排便时头痛加剧，而且很少有缓解不痛的时候。头痛一天比一天重，可有复视、偏瘫、偏身麻木或其他神经科症状。头痛的种类、原因及原发、继发等各种情况，其间的差异很大，分类约有十余类、几十种之多，几乎大多数头痛均与神经系统疾病有关。1 偏头痛偏头痛是常见病、多发病，特点是一侧性头痛，但也有双侧头痛。与脑血管机能紊乱有关，阵发性剧烈头痛，伴恶心、呕吐、视力障碍及其它大脑功能障碍症状。偏头痛患者可能存在先天血管发育异常。也有认为下丘脑植物性神经中枢功能异常是偏头痛发病的重要病生基础，但不能忽视遗传、过敏、内分泌紊乱和精神紧张等触发作用。 多见于青年女性，年龄介于15～50岁，发作前一般都有情绪变化的先兆，发作初期为颅内血管和眼底血管收缩，出现视力障碍及眼前火光等症状，约数分钟后因颈外动脉系统血管扩张，出现剧烈头痛伴恶心。尽管头痛部位多数偏于一侧，但半数以上患者主诉疼痛放射到颈、肩部位，也可扩展为全头痛，头痛持续时间不一（数小时至数日），约有80%以上患者伴恶心呕吐、“眼前火花”、或还有胃肠道症状。 治疗 ①一般治疗包括对症治疗和心理治疗，适当休息，劳逸结合，节制刺激性食物；②神经组滞，；③药物治疗，非甾体抗炎药，扑热息痛，布洛芬等都有一定的疗效。2 外伤后头痛 外伤后头痛分为急性和慢性两种，头部外伤一般都伴有脑震荡。急性外伤后头痛可能出现意识丧失或短暂记忆丧失，一般发生于清醒后的14天内，持续时间约1～2个月，呈跳痛样头痛，伴恶心、呕吐与胃肠系症状及眩晕等。慢性外伤后头痛无明显特点，局部压痛，伴抑郁症状、耳鸣或情绪变化。外伤后头痛与脑血管舒缩调节紊乱和脑脊液循环一定程度障碍有关，精神心理因素也占相当重要的地位。 治疗 急性外伤性头痛的治疗以卧床休息和心理治疗为基础，施行镇痛与抗炎治疗，可给抗焦虑药和安定药。对于伴有植物性神经紊乱的患者可施行星状神经节组滞；根据头痛的部位选择三叉神经阻滞或枕神经阻滞等。慢性外伤性头痛以心理治疗为基础，结合对症治疗、物理疗法以及中医活血化淤药物。 3 枕神经痛 发生于枕大和枕小神经分布区，局部神经有炎性反应，枕后邻近发生肿瘤或颈椎病时也会诱发枕神经痛。主要为后头痛，一般为持续痛，并可能涉及颈部和耳后等邻近部位，局部出现痛觉过敏现象，也可表现为阵发性刺痛，受累区有触痛。 治疗 施行枕神经阻滞，并用镇静、安定等药物，以及一般对症治疗。 4 与血管病有关的头痛 约有30%的头痛患者与下列两种情况有关：①脑短暂缺血，尤其大脑后动脉缺血者容易发生；②颈动脉或大脑后动脉、基底动脉、椎动脉等狭窄和阻塞，出现供血不足或缺血时容易发生。与血管病的相应部位出现中等度持续性、波动性头痛。 治疗 使用镇静安定等药物，结合使用血管扩张药，有改善和减轻疼痛的效果；也可在相应部位施行神经阻滞，如星状神经节阻滞可扩张脑血管、改善脑血流。 5 颅内疾病引起的头痛 主要病因有：①颅内血肿，凡清醒患者由于颅脑出血、颅内压增高，可出现剧烈头痛，一般常伴有高血压病史或外伤史；②颅内占位性病变，头痛部位与占位性病变的位置相关；③急性硬膜外或硬膜下血肿，在患者清醒时其头痛程度与颅内压升高相一致。头痛时可能伴有全身症状，如脉率增加和出汗等；④蛛网膜下腔出血可出现突然严重头痛，伴以身体失重；如果系动、静脉瘤破裂，一般在破裂后60min以内发作头痛，伴以呕吐、意识迟钝和颈强直等症状。 治疗 使用安定镇静止痛药，降低颅内压，可施行星状神经节阻滞，有助于改善颈总动脉和椎动脉血流,疗效显著。6颈椎源性头痛颈源性头痛是临床最常见的器质性头痛，多有颈椎活动费力、受限，颈部疼痛或颈椎旁压痛，头痛时间较长的患者，在头部的疼痛区多有压痛，头痛发作时，常常有眼部不适的症状。治疗 使用镇静安定等药物，血管扩张药，或第二颈椎横突处注射局部麻醉药，疼痛可迅速缓解。本文系邹冬玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、下背疼痛：多数患者最初有一个时期的下背疼痛，有的经过休息可逐渐减轻或消失。2、下肢放射性疼痛：一般先自腰骶部或臀部开始逐渐扩展大腿后侧，小腿后侧或外侧，有的发展到足背，大多为胀痛，有放射牵拉感，行走加重。咳嗽、喷嚏可加重其疼痛。少数病人为单纯腰痛或腿痛。3、主观麻木感：病期较久的多有主观麻木区，局限于小腿外侧、足背、足跟。4、负重、劳累或着凉容易复发。5、间歇性跛行：患者行走时，可随着行走的距离增加而加重腰、腿的症状。出现腰部前倾跛行,蹲位缓解。6、马尾神经症状：中央型的腰椎间盘突出，若突出较大，且较突然，可压迫马尾神经，出现会阴部的麻木、刺痛，排便、排尿无力。

刚刚浏览网上发布的消息：著名青年歌手姚贝娜因乳腺癌复发，于2015年1月16日下午病逝于北京大学深圳医院。《深圳晚报》也报道了姚贝娜在病床上的细节，病房内，她躺在床上不能随意动弹，只能微微发出声音，“爸爸，我好痛”。作为一位疼痛科医生看到这里我的心也在刺痛，眼泪直流，贝娜：“好痛”为什么不告诉医生？为什么要忍受？现在有疼痛科医生、有无痛病房、甚至是无痛医院，你只要跟医生说，他们都会为你缓解疼痛。早在10余年前，在一些国际组织的疼痛会议上就已提出“免除疼痛是全人类的权力”，经过多年的发展全世界疼痛医学事业已在不断进步。我国2007年以来在卫生部的倡导下各级医院也开始设立疼痛科，使疼痛医学更上一个新台阶，让许许多多的疼痛患者远离疼痛折磨、提高生活质量、与亲人享受生命的最后时光。因此在这里我也呼吁有疼痛的患者，不要忍，一定要找医生，早期疼痛是疾病的信号，积极查找疼痛原因，及早发现疾病对症处理可以康复。如果不幸得了晚期恶性疾病伴有疼痛，更要找医生，现在已经有非常好的止痛药和止痛方法来帮助患者缓解疼痛。天堂没有疼痛，愿世界也没有疼痛。

椎间盘是两个椎体间的连接处，由纤维环、上下软骨板及中间的髓核构成。在某些情况下，可能出现纤维环膨出，甚至破裂、髓核突出，一旦突破后纵韧带、进入硬膜外前间隙、压迫到神经， 就会出现腰腿痛。就是我们常说的

疼痛与生俱来，给人体带来难以估量的危害和负面影响，这是医生和患者都体验得到的，因此疼痛成为了全人类共同关注的课题。二十世纪八十年代以来，随着疼痛生理学、病理学、药理学和神经生物学的深入研究以及相应医疗仪器的开发，疼痛学科不断取得进步和发展，在神经病理性疼痛领域中的研究更具有了长足进步，神经病理性疼痛作为临床疼痛医学中最具有代表性的难治的顽固的慢性疼痛，也是现代疼痛科医生面临的重要挑战之一。1994年国际疼痛研究会（IASP）将神经病理性疼痛定义为：外周或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍引起的疼痛。最近IASP将神经病理性疼痛定义更新为：由于躯体感觉系统的损伤或疾病所引起的疼痛。创伤、缺血、感染、进行性代谢疾病或结构紊乱等均可导致神经病理性疼痛。引起神经病理性疼痛的常见因素有：1、外伤性机械损伤：如受压型或缺血型神经病变，神经损伤包括脊髓损伤、手术后神经损伤、截肢后的残肢痛和幻肢痛。2、代谢或营养性功能紊乱引起的神经病变：如糖尿病、尿毒症、乙醇性神经病、糙皮病、脚气病。3、感染：如艾滋病疼痛、带状疱疹后神经痛、麻风病、莱姆病。4、中毒性神经病变：如铊、砷中毒、抗癌药化疗后、放疗后神经病变。5、其他：如三叉神经痛、脑卒中后疼痛、脊髓空洞、多发性硬化、恶性肿瘤等。目前由于没有可靠的标志物或客观手段确定诊断神经病理性疼痛，对疼痛患者的诊断仍以病史，患者对疼痛的描述，体格检查或辅助检查、治疗作出推断性诊断。神经病理性疼痛的治疗非常困难，目前令医生和患者满意的治疗方法不多。因此，建议患有慢性疼痛的患者应及时到医院疼痛科或神经科就诊，首先让专科医师对疼痛疾病明确诊断后，作出综合评价，对每一位神经病理性疼痛患者做出具体的个体化的治疗计划，而不应擅自使用止痛药物止痛，因自行不当使用止痛药导致药物依赖、胃肠道出血甚至穿孔的已不乏病例。神经病理性疼痛患者一般采用药物治疗、物理治疗和心理治疗等综合措施，常用药物有抗癫痫抗惊厥药：如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林；抗抑郁药：如阿米替林、黛力新、文拉法辛；阿片类药：如羟考酮、奇曼丁；局部麻醉药：如利多卡因。物理治疗有无创治疗：如超短波、超激光；和微创治疗：如选择性神经根阻滞、神经节射频热凝、交感神经阻滞、脊髓电制激等。临床和基础研究证实，任何疼痛过程都有心理成分的参与，躯体的疼痛也必然受心理过程的影响，负性的心理作用会增加疼痛的强度。因此，在治疗神经病理性疼痛患者的过程中，应让患者对自己的疼痛疾病有一定的认识，医生应关心和支持患者或告诉患者如何与疼痛共同生活，争取最大程度的缓解疼痛的同时改善患者的功能状态。

据估计平均每一个五口之家就会有一个腰腿疼痛患者，因腰腿疼痛到疼痛门诊就诊的患者约有半数以上是腰椎间盘突出症，可见腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病。腰椎间盘突出症就是因为腰椎间盘各个部分，尤其是髓核，

臭氧注射是治疗多种慢性疼痛性疾病的一种安全、有效、经济、不良反应少的镇痛治疗方法。我院疼痛科2009年购置了德国进口的赫尔曼臭氧机，开展了臭氧注射治疗疼痛技术，治疗疼痛患者数百人，有效率达90%以上，深受广大疼痛患者的欢迎。 臭氧（O3）是氧的同素异形体，是三个氧原子组成的具有环状结构的分子。医用臭氧发生器通过使用医用纯氧通过高电压来生成臭氧，臭氧是一种淡蓝色有浓烈特殊臭味的气体，极不稳定，在空气和人体组织中易分解为○2+○-。与氧气相比，臭氧具有比重大、有味、有色、易溶于水、易分解等特点，常温下半衰期约20分钟。由于○-原子非常活跃，因而臭氧具有很强的氧化能力，并具有杀菌、抗病毒、消炎、镇痛及免疫调节等生物学效应，被广泛应用于临床。 臭氧治疗腰椎间盘突出症的原理：臭氧注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，髓核细胞膜和细胞内结构破坏，造成细胞变性坏死，细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低从而导致水份丢失，髓核体积缩小。因此，臭氧治疗椎间盘突出症这一方法也称为臭氧消融术。下图是新鲜的椎间盘髓核下图是臭氧注射治疗后一个月的椎间盘 臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善回流，减轻神经根周围的水肿，从而产生镇痛作用。臭氧注射后可直接作用于神经末捎，并刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用，这是臭氧治疗软组织痛的依据。臭氧治疗慢性疼痛性疾病的适应证：1、椎间盘突出症。2、腰椎手术失败综合征（Failed Back Surgery Syndrome,FBSS）。3、软组织痛：如肌肉筋膜疼痛综合征、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征、腱鞘炎、网球肘等。4、关节痛：如肩周炎、膝关节炎、骶髂关节炎、髋关节炎等。5、神经病理性疼痛：如带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经痛。6、缺血性疼痛：如脉管炎、脑缺血、股骨头缺血性坏死。7、免疫性疼痛：如类风湿、痛风、强直性脊柱炎。8、癌痛。臭氧治疗慢性疼痛性疾病的禁忌症：1、臭氧过敏。2、穿刺部位感染。3、体温升高。4、严重心理障碍者。5、月经期、哺乳期患者。6、颈椎间盘突出压迫脊髓致脊髓水肿变性者。7、游离型腰椎间盘突出。8、腰椎间盘突出钙化、合并骨性椎管狭窄或马尾神经综合征者。臭氧治疗慢性疼痛性疾病的可能不良反应：过敏反应、神经损伤、感染、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体无力及肌萎缩等。

肌筋膜疼痛综合症（ Myofascial Pain Syndrome,MPS）是指因为损伤的肌筋膜局部粘连挛缩而引起的长期疼痛。肌肉、韧带为人体各种活动的动力基础，其末端是其各肌肉附着骨骼处，可带动骨骼、关节，是应力集中和交汇的部位，因此极容易损伤。反复损伤局部肌肉，当损伤愈合后可遗留疤痕或粘连，疤痕组织可使局部血管数量减少或管径变小，发生局部微循环血流调节能力降低从而容易致肌肉供血不足和无氧代谢。因肌肉局部缺血使其末梢神经受刺激引起疼痛，病人不能耐受长时间的体力活动甚至静坐活动。比如长期姿势不正确或心理压抑，均可引起局部肌节水平的生理性挛缩，长期反复肌痉挛引起肌肉缺血，无菌渗出，疤痕形成，局部肌筋膜经常承受体位性负荷而极度紧张、疲劳引起姿势性损伤，反复劳累致肌肉微小撕裂性损伤，在肌筋膜微血管反应区周围出现致痛物质。MPS的主要临床表现：⑴局部肌肉痛：慢性持续性酸胀痛或钝痛，疼痛呈紧束感或重物压迫感，腰、背、骶、臀、腿、膝、足底、颈、肩、肘或腕等均可发生。⑵缺血性疼痛：局部受凉或全身疲劳、天气变冷会诱发疼痛，深夜睡眠中会痛醒、晨起僵硬疼痛，活动后减轻但常在长时间工作后或傍晚时加重，当长时间不活动或活动过度甚至情绪不佳时也可疼痛加重。⑶固定压痛点：体检时发现病人一侧或局部肌肉紧张、痉挛、隆起、挛缩或僵硬。压痛点位置常固定在肌肉的起止点附近或两组不同方向的肌肉交接处，压痛点深部可摸到痛性硬结或痛性肌索。⑷可能有局部或临近部位的损伤史，女性发病多于男性。MPS的诊断标准：（1）肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区和压痛点，按压痛点可引发区域性的不按神经根感觉分布的分散痛。（2）气温降低或疲劳时疼痛加重。（3）增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻。（4）排除局部占位性或破坏性病变。MPS的鉴别诊断：（1）纤维肌痛综合症（2）风湿性多肌痛（3）不定陈述综合症MPS的治疗原则：（1）消炎镇痛。（2）改善血供如锻炼、按摩、热疗（红外线、激光、拔火罐、中药熏蒸、针灸）等。（3）微创技术松解局部粘连，局麻药阻滞、臭氧注射、小针刀、密集型温针松解、射频热凝等。（4）调节植物神经治疗。