很多家长发现自己的孩子出生后,嗓子总是有呼噜声,更严重的还有呼吸困难表现。带到医院就诊,诊断为“喉软化症”,这可急坏了家长们。那么,什么是喉软化症呢?喉软化症的孩子都有什么表现呢?一旦确诊了又该怎么治疗呢?这篇文章将一一为您解答。喉软化症多于出生后2周内出现症状,发病率高。大部分可在2岁之前不治自愈或经保守治疗治愈,10%的患儿需手术治疗。如果您的孩子出生不久就出现了喉喘鸣,则要高度怀疑患有喉软化症。除了喉喘鸣,孩子还会表现为喂食、活动、激惹、哭闹或仰卧、反复上呼吸道感染或上呼吸道感染加重。喂养困难是此病的另一个典型表现,孩子吃奶后呕吐、反流、呛咳,严重的,可能会因为喂养困难导致孩子营养不良、体重下降,甚至是发育迟滞。病情严重的孩子,会因为喉软化而造成呼吸困难,孩子嘴唇发紫发青、呼吸暂停等都是呼吸困难的表现,长时间的缺氧会影响孩子心肺功能,造成肺心病。肺动脉高压等严重并发症,长时间的呼吸困难,因为孩子呼吸费力,造成胸廓发育不良、畸形,从而给孩子带来更多的痛苦。如果您的孩子有以上症状出现,不要犹豫,一定要带孩子来医院及时就诊。喉软化的类型不同,对孩子的健康造成的影响就不同,我们医生给予的治疗建议也会不一样。为了了解孩子疾病的严重程度,我们会给孩子做电子鼻咽喉镜,在直视的情况下看到喉的情况,同时还可看到是否合并其他问题。往往喉软化的孩子还会合并有胃食管反流、神经性疾病(发育迟滞、小头畸形、脑性麻痹等)、遗传病、其他先天性畸形(先心病、后鼻孔闭锁、听力丧失等)。如果合并有以上问题,则要带孩子再进行相关检查。一旦您的孩子真的确诊了喉软化症,您最关心的一定是治疗和预后的问题。我们一般来讲,喉软化症有自愈的倾向,只要您精心护理、给孩子加强喂养,多晒太阳,约75%患儿的喘鸣可于2岁之前消失。合并有其他疾病的患儿,需同时治疗伴发疾病。对于合并有胃食管反流的孩子,抗反流治疗是十分必要的,同时调整喂养方式、保持直立体位可以更快的帮助孩子恢复健康。对于不能经口喂养、增重困难、生长发育停滞、神经精神发育迟缓、有肺动脉高压或肺心病、低氧血症或高碳酸血症的、危及生命的重度喉软化症孩子,我们要积极的行声门上成形术手术治疗。但很不幸的是,有些重度喉软化症的孩子因为病情的原因,不能直接行声门上成形术,那我们会先给孩子行气管切开术,挽救孩子的生命,待孩子病情允许了再行进一步的手术。真心希望这篇文章能给您带来帮助。愿您的孩子健康成长。
您的孩子有反复的颈部红肿流脓?确诊了梨状窝瘘?很多家长看到孩子这样反复受罪,心里的痛苦我们都能理解。对于确诊梨状窝瘘的孩子,现在国内外一致认为,手术是治愈的唯一办法。但手术需要在孩子没有发烧、颈部无感染的情况下进行,这是为了避免炎症扩散,造成更严重的感染。在手术前,孩子颈部感染的问题只能靠局部换药和静脉点滴抗生素来治疗,直到感染得以控制才能手术。我们的手术现在普遍采用支撑喉镜下CO2激光烧灼术。目前我院已完成近60例支撑喉镜下CO2激光烧灼术。术后2个月复查无复发病例,再次烧灼瘘口概率低。对于这样的孩子,我们现在还是主张孩子要带胃管出院,鼻饲2周后再拔除胃管。这是为了避免食物残渣污染伤口,在一定的程度上降低了复发的风险。此外,请您牢记出院后的复查时间,准时来院复查,我们在支撑喉镜下再次行梨状窝探查术,如再次发现瘘口,及时行烧灼术,避免孩子复发。对于一些病情特殊的孩子,比如颈部多次手术、病变严重累及甲状腺等,我们考虑仍性颈外路入梨状窝瘘切除术。这样的孩子,术后更需要您精心的护理,遵医嘱按时到耳鼻喉门诊换药,注意观察孩子伤口是否有红肿、溢液等情况,如有不适及时随诊。以上所述,希望可以给各位家长提供一些帮助。衷心祝您的孩子健康成长。本文系邰隽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
甲状腺结节较为常见,大多都为囊实性混合型。一些研究仅将超声表明以囊性为主的结节称为囊肿;而其他研究也将主要呈实性但有小面积囊性变的结节归为囊肿。因此根据具体的标准,可有多达50%的孤立甲状腺结节属于囊性。大多数囊性结节会在细针抽吸活检(fine-needle aspiration, FNA)后复发。甲状腺囊性结节的最佳评估和治疗方法仍有争议。临床表现—和大多数甲状腺结节一样,甲状腺囊性结节通常是由患者自己发现,或是在常规体格检查或影像学检查(如颈动脉超声、颈部CT或颈部MRI)中偶然发现( “甲状腺偶发瘤”)。但有些患者会出现症状,而且甲状腺囊性病变(而非亚急性甲状腺炎)是最常引起甲状腺疼痛的原因。例如,甲状腺实性结节突发出血或出血性梗死可导致以囊性为主且有疼痛的颈部包块。即使出血性囊肿较小(仅1-2mL),其也有可能引起相当明显的颈部不适及吞咽困难。出血量更大时可能会引起声音嘶哑和声带麻痹,并可能累及气道,尤其位于或低于胸腔入口的结节。此外,甲状腺肿瘤的慢性间歇性变性也可导致间歇性颈部不适。病因—衬有良性上皮细胞的真性单纯甲状腺囊肿极少见。例如,一项研究使用超声在1985例患者中检查了3483个10mm以上的甲状腺结节,结果仅发现7个完全囊性结节。大多数囊性结节都是经历囊性退变的的部分实性结构(混合性/复杂性结节)。复杂性结节较常见。一项回顾性研究纳入了共有1458个甲状腺结节的1128例患者,超声引导下FNA发现53.5%的结节为部分囊性,而囊性成分超过75%的有13.7%。甲状腺腺瘤和甲状腺癌—大多数甲状腺囊性结节都是正在变性的良性甲状腺腺瘤。自主功能性甲状腺腺瘤比非功能性腺瘤更容易发生囊性变。纯囊性病变极少含有癌症,但复杂性(囊性加实性)结节的恶性可能接近实性结节(5%-10%)。结节的囊性成分占比越多,含癌可能性就越低。上述超声研究发现,囊实性混合结节(囊性成分为25%-74%)、囊性为主的结节(囊性成分>75%)和纯囊性结节中,分别有5.8%、2.3%和0%存在癌症。在另一项纳入360例甲状腺癌的报告中,只有9例(2.5%)的囊性成分在肿块体积中超过50%。这9个囊性结节都存在提示恶性肿瘤的其他超声特征(微钙化、明显的附壁实性成分、不规则瘤壁、血供增多)。虽然各种甲状腺癌中都有可能存在囊性区域,但囊肿在乳头状甲状腺癌中最为常见。一项手术病例系列研究通过71个甲状腺囊性结节发现了如下分布情况:●4%为单纯性囊肿●82%为正在变性的腺瘤●14%为癌症,且均为乳头状癌评估这些数据时必须需注意手术病例系列研究存在选择偏倚。在该病例系列研究中有23%的结节为甲状腺癌,发生率是未经筛选甲状腺结节患者的4-5倍。若对之前的研究结果进行这种校正,则未经筛选囊性结节患者的甲状腺癌风险估计为2%-4%。甲状舌管囊肿—甲状腺起源于胎儿舌根部的盲孔,沿正中线向尾端迁移到正常位置,即颈前部环状软骨下方。迁移过程催生了甲状舌管,其最初会连接咽底与甲状腺。甲状舌管应在正常情况下消失,若持续存则可引起囊性包块。半数以上的甲状舌管囊肿都是在患者的儿童期或青春期发现,但也有一些是在成年后才出现。90%以上的甲状舌管囊肿位于正中线,但有些可能稍有偏移。大多数囊肿都在舌骨下方,但也可在甲状舌管的任意位置上发生。位于甲状舌管上段的囊肿可能会随伸舌而移动。甲状舌管囊肿可能会将内容物排入咽部,并可能会因与咽相通而发生感染,形成通向上覆皮肤的窦道,少数囊肿还可能为恶性(通常为乳头状甲状腺癌)。因此,有症状的甲状舌管囊肿应予以切除。包虫囊肿—原发性甲状腺棘球蚴囊肿病例已有报道,但极为罕见。其他—其他可能会与甲状腺囊肿相混淆的颈部囊肿包括:●甲状旁腺囊肿–甲状旁腺囊肿很少见。从颈部包块中抽吸出清亮水样液体时基本上就可以诊断为甲状旁腺囊肿,在囊液中发现高浓度的甲状旁腺激素则可确诊。●水囊状淋巴管瘤–若颈部淋巴囊未能与胸导管连通,则可发生水囊状淋巴管瘤。这类囊肿通常出现于儿童期早期。与甲状腺囊肿和甲状舌管囊肿不同,水囊状淋巴管瘤不会随吞咽移动。●鳃裂囊肿–鳃裂囊肿发生自第一、第二或第三对咽囊,常位于颈上部外侧。鳃裂囊肿不随吞咽移动。评估—评估甲状腺囊性结节的临床意义主要在于排除甲状腺癌。如上文所述,虽然纯囊性病变极少含癌性成分,但复杂性结节(囊实性混合)的恶性可能接近实性结节,为5%-10%。囊肿伴随实性成分时的临床意义主要取决于实行部分的性质。实性成分可能占结节的一半以上,也可能是沿囊肿壁分布的一小团细胞,或仅为囊肿壁的增厚部分甲状腺囊性结节的诊断性评估方法和甲状腺结节大体相同,包括测定血清TSH水平、评估超声影像特征以及按需行FNA活检。囊性结节患者所独有的评估特征将在下文总结。血清TSH—大多数甲状腺囊性结节都没有功能,因此血清TSH通常正常。少数既往TSH正常的患者会因甲状腺结节出血而出现一过性甲状腺毒症。此外,有些囊性结节为发生囊性变的高功能甲状腺腺瘤。此时的TSH可能低于正常水平。血清TSH水平偏低提示显性或亚临床甲亢,高功能结节的可能性增加,接下来应进行甲状腺闪烁成像。甲状腺超声检查—患者经体格检查疑似有甲状腺结节,或经其他影像学检查(颈动脉超声、CT、MRI或FDG-PET)偶然发现有甲状腺结节时,应进行甲状腺超声检查。超声可识别以囊性为主的结节。而且很多超声表现都可提示甲状腺癌。这些特征的预测价值差异很大,因此我们不依靠甲状腺超声来诊断甲状腺癌或选择需要手术的患者。不过超声结果可用于选择需FNA的结节。细针抽吸活检指征—可疑超声特征预测恶性肿瘤的能力优于单纯依靠结节大小。决定甲状腺结节是否需要活检时应综合考虑超声特征和结节大小。这与美国甲状腺协会(American Thyroid Association, ATA)的指南一致。若无可疑超声特征的囊性-实性混合结节至少达到2cm,则进行FNA。存在可疑超声特征时,若混合结节≥1.5-2cm,或结节的实性成分>1-1.5cm(高风险患者为>0.5cm),则应进行FNA。纯囊性结节(不含实性成分)不需诊断性FNA。诊断性活检通常需获取结节的实性组织,但恶性肿瘤细胞偶尔也存在于囊液中。超声引导下FNA—结节的囊性成分>25%-50%时,触诊引导下FNA的诊断准确性较低。因此我们建议对以囊性为主的结节行超声引导下FNA。甲状腺囊液可能包含具有诊断价值的滤泡细胞、巨噬细胞、血液和/或胶质。因此,应评估囊液中有无细胞成分。若超声检查显示实性成分较少或位于结节后侧,则针对实性成分或囊壁行超声引导下FNA也许能降低活检结果没有诊断意义的风险。不具有诊断价值的FNA结果—囊液可能不含细胞,或细胞成分可能已变性,使细胞病理学专家无法解读。若结节主要为囊性且针吸后体积减小,则囊液检查未发现癌细胞时的良性可能很高。然而,若触诊引导下FNA的结果不具诊断价值,并且FNA后仍可触及结节,那么我们建议在超声引导下再次进行FNA。一项病例系列研究纳入了112个经手术证实的囊性结节,结果发现在70个针吸后消散的结节中仅有1个为恶性(1.4%);而针吸后仍可触及的37个结节中有4个为恶性(10.8%)。若首次FNA不具诊断价值,则在复行超声引导下FNA可在50%的囊性结节中得到具有诊断意义的样本。若复杂囊性结节的超声引导下FNA结果不具诊断价值,且针吸后仍可触及结节,则需要在超声引导下再次进行FNA。需牢记以下几点注意事项:●对于不能诊断的出血性结节,后续活检前可能需要等待4周,以便结节机化、血液重吸收。●甲状腺囊肿的针吸液中可能有不典型细胞。囊肿修复性衬里上皮细胞的细胞学特征可能包括核沟和颗粒状细胞质,但因梭状细胞形态和其他典型特征而区别于乳头状癌。●液体的性质可能有助于诊断。癌变结节的液体常为血性或呈粉红色。巧克力色液体提示出血,且至少比针吸早1周。淡黄色液体和癌症有关的可能性较低(不过上文中的一项病例系列研究中有一例囊性乳头状癌存在淡黄色液体);此外,含淡黄色液体的囊肿更有可能在针吸后消退。●胶状囊肿可能含有棕黄色黏液,无法用25G针头抽吸,但或许可以通过22G或更大的针头缓慢吸出。从复杂性胶状结节的实性成分中取出细胞后可见,其细胞学特征通常符合良性巨滤泡腺瘤或胶状腺瘤;若此类病灶的囊液不含细胞而是主要由胶质组成,则很可能为良性。甲状腺闪烁成像—血清TSH偏低的患者应进行甲状腺闪烁成像。以囊性为主的结节和复杂性结节中的囊性成分无法聚集放射性碘或锝,因此在放射性核素扫描中显示为低功能性(“冷”)结节。但有些囊性结节是正在变性的自主功能性甲状腺腺瘤。若复杂性结节患者的血清TSH浓度低,或针吸细胞学检查显示小滤泡性细胞学特征(“滤泡性肿瘤”),则甲状腺扫描可能会显示结节的实性成分有自主功能。放射性碘成像显示为高功能性的结节不需要FNA,因为自主性结节极少为癌。治疗—可成功治疗甲状腺囊性结节的方法很多。单纯FNA或许可以治愈少数患者。针吸后便不再能触及到或超声显示明显消退的囊性结节很少为恶性。然而,若结节在针吸后仍可触及或在超声上变化不大,则治疗方法取决于FNA的细胞学检查结果。FNA获得的结果可分为6大类,每一类需要的后续治疗方法都不相同。下面会为细胞学检查结果为良性和结果不具诊断价值的囊性结节总结疗法。其他诊断分类及后续治疗将单独详细总结在一项有关囊性结节患者的小型随机试验中,甲状腺素治疗并没有益处,安慰剂组和甲状腺激素治疗组均有7例(70%)复发。因此,我们不推荐对囊性结节患者进行抑制治疗。良性囊性结节针吸—细胞学检查结果为良性的囊肿不需要再次针吸,除非是为了缓解压迫症状。多达25%-50%的囊性为主结节会在针吸后消失,但大多都会因反复出血或液体缓慢积聚而重新积液。部分患者倾向于选择反复针吸而非手术,且部分囊肿在数次针吸后不再复发。体格检查时紧绷而质硬的囊肿更容易在针吸后再次充盈。手术—若结节在一次或多次成功针吸后仍然复发,或因液体再积聚而持续增大或疼痛,那么即使细胞学检查结果为良性,很多患者也会选择手术切除。囊性结节的大小(>4cm)也可作为手术标准之一,但在结节没有对患者造成困扰时,我们并不会将结节大小作为手术的绝对标准。超声引导下经皮介入治疗—超声引导下注射乙醇或硬化剂,以及超声引导下物理能疗法都可以治疗甲状腺囊性结节。潜在并发症(包括偶尔报道的治疗后长期疼痛)让这两种方法没有在美国推广开来。不过它们可以在常规实施的国家中替代手术。乙醇消融术—乙醇消融术通常是在超声引导下尽量抽出囊液,再向甲状腺囊腔内缓慢注入99%的乙醇,体积当于抽出液的50%。某些病例系列研究在注入乙醇5分钟后将其抽出,而其他研究将乙醇留在囊腔内。数项随机试验表明,乙醇消融术可有效地减小良性甲状腺囊性结节。例如,一项随机对照试验在281例患者中对比了囊液FNA与FNA后经皮注射乙醇,结果在1年后,乙醇组的囊性结节体积减少中位值显著更大(7.3% vs 85.6%)。乙醇组患者的压迫性症状和外貌问题也得到了显著改善。另一项随机试验在66例复发性甲状腺囊肿(≥2mL)患者中比较了99%的乙醇冲洗与盐水冲洗。所有患者都在冲洗前接受了近完全的囊肿针吸,并在冲洗后将液体彻底吸出。6个月后,乙醇组患者的治愈率(定义为囊肿体积<1cm)显著更高(82% vs 48%)。有6例患者需要进行1次以上的乙醇消融操作。数项观察性试验都得到了相似的结果。一项前瞻性研究经过9年随访发现,92例经乙醇注射有效的患者中仅6例复发,但在其他研究中的复发率高达24%-28%。初始结节体积>20mL和血供丰富预示着复发。乙醇消融术成功治疗过甲状舌管囊肿患者,成功率为78%。乙醇消融的主要副作用是术中疼痛和刚结束时的疼痛。在上文的研究中,21%的患者有短暂的中至重度疼痛。也有过喉返神经麻痹的报道。因此,乙醇消融术均应在超声引导下进行。由于担心相关并发症,美国对乙醇硬化治疗的接受程度远不及欧洲和日本。在常规进行乙醇消融术的地区,该法可以替代手术。射频消融术—超声引导下射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)也已用于缩小良性甲状腺囊性结节。在一项研究中有20例存患者接受了RFA,他们的结节以囊性为主且乙醇消融术未能完全缓解症状。单次乙醇消融术后行RFA显著减小了平均症状评分、外貌问题评分和结节体积(平均体积从11.3mL减少到0.9mL)。其中2例患者进行了1次以上的RFA。一项随机试验比较了单次乙醇消融治疗与单次RFA,结果发它们的结局和并发症都无差异。RFA的主要副作用是颈部疼痛和/或烧灼感,且放射至头部、肩部、牙齿及胸部。血肿和一过性声音改变也有报道。与乙醇消融术一样,RFA在美国也不常用。不能诊断的囊性结节—若囊肿的细胞学检查结果不具诊断价值且含有大量实性成分,则需复行诊断性的超声引导下FNA。重复针吸可能也具有治疗作用。若以囊性为主的结节复行超声引导下针吸活检后仍不能诊断,且结节仍可触及或仍可在超声上查见,或液体快速积聚,则可选择超声监测或手术。超声监测通常为每6-18个月1次,若结节大小稳定或缩小,则或许可以降低后续监测频率(每3-5年1次)。若细胞学检查结果不具诊断意义,且结节的实性成分超过1.5cm(有可疑超声检查特征时为超过1cm),那么我们倾向于手术切除。总结●甲状腺囊性结节通常是患者自行发现,或在常规体格检查或影像学检查(如颈动脉超声、CT或MRI)中偶然发现。但部分患者可存在症状,如颈部疼痛和吞咽困难。●大多数甲状腺囊性结节是正在变性的良性甲状腺腺瘤,但甲状腺癌也可呈囊性。●甲状腺囊性结节的诊断性评估方法和甲状腺结节大体相同,包括测定血清TSH水平、评估超声影像特征以及按需行FNA活检。●若无可疑超声特征的囊性-实性混合结节至少达到2cm,则进行FNA。存在可疑超声特征时,若混合结节≥1.5-2cm,或结节的实性成分>1-1.5cm(对于高风险患者则为>0.5cm),则应进行FNA。纯囊性结节(无实行成分)不需诊断性FNA。●单纯针吸可能会治愈少数患者。但如果针吸后仍可触及结节,则需根据FNA的细胞学检查结果决定治疗方法。●细胞学检查结果为良性的囊肿不需要再次针吸,除非是为了缓解压迫症状。若结节在重复针吸后复发,且存在液体再度积聚导致的持续增大或疼痛,那么我们建议手术切除。超声引导下经皮介入治疗可降低良性囊性结节的大小并减少复发。在常规实施这些疗法的国家中,它们可以替代手术。●若以囊性为主的结节复行超声引导下针吸活检后仍不能诊断,且结节仍可触及或仍可在超声上查见,或液体快速积聚,则可选择超声监测或手术。超声监测通常为每6-18个月1次,若结节大小稳定或缩小,则或许可以降低后续监测频率(每3-5年1次)。若复杂性囊性结节的实性成分>1.5cm(存在可疑超声特征时为>1cm),且未能获得良性细胞学检查结果,则我们建议手术切除。反复液体再积聚而导致疼痛性结节增大时,手术也是更好的选择。(转自uptodate)
甲状舌管囊肿(thyroglossal ducts cysts, TGDC)是颈部最常见的先天性囊肿。它们是甲状舌管残余上皮形成的囊肿,典型表现为颈中线甲状舌骨膜水平的肿块,紧邻舌骨。虽然大多数TGDC患者为儿童或青少年,但多达1/3的患者至少20岁。发病率无性别差异。胚胎学—甲状腺始基形成于舌盲孔,舌盲孔位于舌背部,在轮廓乳头V形沟尖部的后方。胎龄第4周时,第1、第2对咽囊形成盲孔的腹侧憩室(内侧甲状腺始基),该憩室通过狭窄的颈部与舌体相连,并沿颈中线下降形成甲状舌管,直至到达颈基底部的正常甲状腺位置,甲状腺会在胎龄第7周左右于该处分叶。下降路径常位于舌骨前方,但也有可能位于舌骨后方或穿过舌骨,并终止于头几个气管环的前表面。甲状舌管通常会在胎龄10周前萎缩消失。但其部分结构以及相关残留甲状腺组织可能会继续存在于舌和甲状腺之间的任何部位。可将锥状叶视为甲状舌管最尾端的残留,大约1/3的正常人存在该结构。外侧甲状腺始基由前体C-细胞构成,源自第4对咽囊的神经嵴部分,并最终与下降的内侧甲状腺始基相融合。锥状叶通常起自甲状腺峡部,但也可能起自一侧或两侧甲状腺叶的内侧。TGDC是甲状舌管残留部分的囊状扩张,刺激其扩张的因素尚不清楚。一种假设提出甲状舌管相关淋巴组织在局部感染时肥大,阻塞了管道,导致囊肿形成。许多甲状舌管的囊性残留始终未在临床上发现;一项针对200例成人的尸检研究发现:TGDC的发病率为7%。临床特征—TGDC患者常表现为颈中线上部的囊性肿块,该肿块通常没有症状,但可有轻度压痛。患者通常存在或近期发生过上呼吸道感染,但尚不明确感染是囊肿形成的原因,还只是增加了先存囊肿的检出几率。囊肿可出现在甲状舌管路径上的任何部位,该路径始于舌根部的盲孔,止于胸骨上切迹水平。大多数囊肿都位于舌骨处或恰好在舌骨下方,与甲状舌骨膜相邻。囊肿很少会位于甲状舌骨膜下方,这种病例目前只发现过两例:一例的囊肿达到胸骨上切迹,另一例的囊肿侵入上纵隔并降至主动脉弓水平。处于上述位置的TGDC可能会被误诊成胸腺肿块。TGDC和中线的距离通常不足2cm,但也可能稍靠外侧,甚至可能位于甲状软骨外侧(左侧更常见)。但典型的囊肿通常紧邻舌骨、甲状舌骨膜或甲状软骨。TGDC通常随吞咽或伸舌而上移,凸显了它与舌骨-喉复合体的紧密联系。TGDC与甲状软骨联系紧密,因此囊肿较大时可导致喉软骨重塑。但囊肿一般无侵犯性,因此在切除大囊肿后也很少需要喉部重建术。家族性TGDC也有报道,但极其罕见,目前仅发现7个家族的21例遗传性TGDC患者。常染色体显性遗传似乎是最常见的遗传形式。另外,头颈部恶性肿瘤的放疗可使亚临床甲状舌管残留急速增大。极少数患者也会出现异位TGDC(如喉内囊肿),此时优选开放性手术,而非内镜手术。甲状腺异位—甲状腺异位的定义为:甲状腺的正常解剖位置之外存在有功能的甲状腺组织。异位甲状腺通常是在甲状腺的正常下降路径上出现,但也有少数位于纵隔、心脏、食管或膈。异位甲状腺组织源于甲状腺内侧始基移行异常,因此一般不含C细胞。甲状腺下降失败的发生率在普通人中约为1/200,000,在甲状腺疾病患者中约为1/6000。部分异位甲状腺组织没有症状,因此甲状腺异位的真实发生率不明。舌异位甲状腺最为常见。TGDC壁是第二常见的异位部位。异位甲状腺组织常表现为小滤泡团,在囊肿组织学检查中的出现率为25%-65%。在疑似TGDC的患者中,异位甲状腺的发生率可达1%-2%。与甲减的关系—大多数甲状腺异位病例表现为单纯的TGDC伴发育和位置正常的甲状腺。部分异位甲状腺功能正常,但约1/3的患者存在甲减。若发生甲减,则异位甲状腺组织可能会在促甲状腺素(thyrotropin, TSH)的刺激下增大。其也可能在青春期或妊娠期增大。甲状腺激素补充治疗通常足以抑制其增长,但也可能需要手术切除。若颈中线肿块患者在术前发现甲减,则应更加警惕异位甲状腺。少数情况下,诊断出先天性甲减伴异位甲状腺的患者存在位于甲状舌管的异位。舌甲状腺—有些患者的整个甲状腺都未能下降至成年人的正常甲状腺部位。若下降过程在舌根水平即完全停止,则会出现舌甲状腺。下降不完全会形成舌下或喉前异位甲状腺,过度下降则会形成胸骨下异位甲状腺。异位甲状腺有90%出现在舌部,10%位于其他部位。在70%以上的舌甲状腺患者中,正常的甲状腺部位里没有甲状腺组织。舌甲状腺可能是唯一有功能的甲状腺组织,因此切除可能会导致需要甲状腺激素替代治疗的严重甲减。上呼吸道感染时(相关淋巴组织引起增大)、妊娠期或青春期中都可见舌甲状腺组织增大,导致吞咽困难、发音障碍、呼吸困难或咯血等局部症状。外侧非恶性甲状腺组织—非恶性颈部异位甲状腺组织可分为:(1)中线组织,包括异位甲状腺和TGDC残留组织;(2)旁侧组织,包括真性胚胎残余组织、异位结节和外生性结节(“外侧异位甲状腺”)。患者颈外侧淋巴结内发现大量甲状腺组织时,应怀疑高分化的小甲状腺癌发生淋巴结转移。正常甲状腺组织的真性胚胎期组织残余可能是由甲状腺迁移异常导致,可在很多部位出现,包括邻近喉、主动脉弓和心脏的部位,以及颈外侧淋巴结内。必须遵循严格的诊断标准来排除淋巴结内的高分化甲状腺癌病灶。淋巴结内的胚胎期组织残余必定很小,仅包含少量甲状腺滤泡,无乳头状癌的细胞核特征,且应仅存在于淋巴结的包膜区。外生型结节和异位型结节—淋巴结外的甲状腺组织可通过甲状腺表面结节病的延伸而进入颈外侧区或上纵隔。●外生型结节是甲状腺表面的结节,在逐渐增大后与甲状腺主体分离。这种结节比较常见。●异位结节和甲状腺有一定距离,产生原因是甲状腺手术过程中的小块甲状腺组织种植。虽然少见,但我们发现过喉部附近和颈动脉后方的异位结节。鉴别诊断—TGDC是最常见的颈中线肿块,其次是皮样囊肿。皮样囊肿和皮脂腺囊肿往往很浅表,与后方结构(包括舌骨)之间的联系没有TGDC那么紧密。鳃裂囊肿稍偏内侧时可能会与TGDC相混淆。鳃裂囊肿常伴有TGDC所没有的窦道或瘘管。脂肪瘤非常浅表,且边界不清。颈中线肿块的其他原因包括:甲状腺结节、甲状腺锥状叶肥大、中线淋巴结肿大、内侧位唾液腺肿瘤、皮脂腺囊肿和淋巴管畸形。细针抽吸活检—诊断TGDC或排除其他诊断时常使用细针抽吸活检(fine needle aspiration, FNA)。细胞形态学特征包括:胶质、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和纤毛柱状细胞,但都不是TGDC所独有的表现。影像学检查—儿科外科医生认为触诊不能可靠地确认甲状腺是否正常。以放射性核素成像、超声和CT确定有无甲状腺组织可靠性显然更高。CT—疑诊TGDC时,颈部CT增强扫描是首选影像学检查。TGDC在CT中通常表现为:边界清楚的均匀液性低密度影,并有薄薄的一圈强化边缘。CT检查不仅可通过确定囊肿与舌骨的典型相邻位置关系来协助确诊TGDC,而且可以显示囊肿的大小、范围和位置,还能识别正常的常位甲状腺组织。囊壁增厚提示感染性TGDC。MRI—MRI会显示水样特征,即T1加权像呈暗信号,T2加权像呈明亮信号。MRI也可明确囊肿与舌骨及其他周围结构的关系。超声—超声非常适合检查甲状腺,其可显示TGDC的囊肿特性,但不能明确其与舌骨等周围结构的位置关系。TGDC的超声表现为:位于颈前中线的薄壁无回声或低回声肿块,边界清楚,伴有后方回声增强。感染可改变TGDC的超声表现,此时可能存在囊壁增厚和低回声表现消失。此外,囊液也可含蛋白质,使正常的均匀低回声影像消失。所有TGDC患者均应在术前评估甲状腺功能。偶然发现的TGDC—偶然发现疑似TGDC病变的情况十分罕见(0.1%),这通常是在为其他原因行头颈部影像学检查时出现。偶然发现存在TGDC的患者应转给耳鼻喉科医生进一步评估和定期随访,并在症状出现时实施手术。癌—在各年龄组中,原发性甲状舌管癌的发病率都不到1%。因此在囊肿中发现甲状腺癌时,医生必须明确癌变是源于囊肿内,还是原发性甲状腺癌转移至中线淋巴结引起的囊性转移灶,如锥状叶乳头状甲状腺癌(papillary thyroid cancer, PTC)或Delphian(喉前)淋巴结PTC转移灶。研究显示,在TGDC含有癌组织的患者中,11%-33%的甲状腺内也存在癌组织。TGDC癌通常是由最终的病理学检查确诊。若组织学证据提示在囊肿内存在柱状或鳞状上皮层、囊壁有正常甲状腺滤泡、囊肿中完全不存在淋巴结组织,且超声证据显示甲状腺正常,则可认为癌变源于TGDC。若无上述证据,则病变可能是甲状腺癌的淋巴结转移。人们曾经认为TGDC癌很少出现淋巴结转移。但如果在切除时行预防性颈淋巴结清扫术,那就会发现淋巴结转移率高得惊人。一项病例系列研究纳入了18例乳头状癌源自TGDC的患者,大多数(16/18)患者都接受了颈中央部和/或外侧部淋巴结清扫术。结果发现75%(12/16)的患者都存在淋巴结转移,而另一项回顾性研究中也在26例患者中发现淋巴结转移率为88%。另外,56%的患者在甲状腺中存在乳头状癌小病灶,但他们仅占淋巴结阳性患者的一半。远处转移不常见,发生率不足2%。TGDC癌的死亡率极低。但为TGDC癌分期可能有助于选择更适合病情的疗法,并优化肿瘤结局。不过TGDC癌非常罕见,因此还没有标准的分期方案。甲状舌管囊肿感染—大多数TGDC在就诊时存在一定程度的感染或炎症。急性炎症期不能手术,因为这可导致复发。TGDC感染应首先采用抗生素治疗,待感染消退后再予以根治性手术。感染完全消退后就应实施择期Sistrunk手术。应仅在抗生素对脓肿无效时才考虑切开引流。切开引流可导致导管细胞在囊外播种,增加复发机率。另外,根治性手术在无瘢痕组织或皮肤瘘管时更易实施。微生物学—囊肿通常被口咽部菌群感染,因此抗生素治疗应覆盖最常见的口腔微生物,包括各种链球菌和口腔厌氧菌。可能的话应通过细针抽吸获取样本,以进行格兰氏染色、需氧菌和厌氧菌培养、真菌染色和培养、抗酸杆菌染色和分枝杆菌培养。抗生素—成功的治疗需要覆盖口腔菌群的广谱抗生素。轻症患者可采用1个疗程的口服抗生素治疗,如第一代头孢菌素。我们并不推荐经验性使用覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄菌(methicillin-resistantStaphylococcus aureus, MRSA)的药物,除非培养结果证实存在MRSA。手术—TGDC患者应采用Sistrunk手术治疗,除非不适合手术。多达一半未切除的TGDC会发生感染,且现已明确术前感染是复发原因之一。●一项回顾性病例系列研究发现,行单纯囊肿切除术后,囊肿未发生过感染的患儿有8%复发,而在囊肿有过术前感染的患儿中,复发率为40%。同样,在手术范围更大的患者中,囊肿未感染者的复发率为1.4%,而囊肿感染者的复发率为14%。因此最好在初次就诊时即予以手术治疗。●约1%-2%的TGDC最后发现存在癌变。甲状舌管癌具有极其类似TGDC的临床特征,且大多都是偶然发现,即在术前并未怀疑癌症。术前评估—TGDC患者常存在异位甲状腺。一项对368名外科医生(包括儿外科医生、普外科医生和头颈外科医生)进行的调查显示:57%的医生在TGDC患者中发现过异位甲状腺组织。在计划手术前必须明确TGDC患者的正常甲状腺位置上有无甲状腺组织。异位甲状腺组织可能和良性或恶性甲状腺疾病有关,因此必须明确其是否存在。异位甲状腺组织可与TGDC相混淆。所有甲状腺异位患者均应行甲状腺功能检测、超声检查,并行甲状腺扫描以定位有功能的其他甲状腺组织。Sistrunk手术—标准的手术方式是将囊肿同舌骨中段一起切除,并切除舌骨向上至舌盲孔之间的一条组织,即Sistrunk术式。在舌骨及舌骨以上水平的甲状舌管上部可能存在分枝,这可能会引起复发。Sistrunk手术后很少复发。复发时推荐行重复或扩大Sistrunk手术。手术包括切除自舌骨至舌盲孔的一条组织,以将可能存在的上方导管分枝都包括在内。重复Sistrunk手术的目标是:完全切除甲状舌管,上至舌骨后上方的舌根。该手术后的总体复发率约为5%。我们倾向于将囊肿连同周围组织和带状肌一并切除,以避免破入囊肿(否则可能引起囊肿复发),这样更有利于完整切除囊肿。囊肿感染的患者应接受抗生素治疗,不宜切开引流,因为后者会导致瘢痕形成,从而加大后续手术的难度。术前FNA有助于减小囊肿体积,还能在可以对病变进行实质组织取样时为部分病例发现TGDC癌变。有人提出了一种新改良的重复Sistrunk手术,即缝线引导的经舌骨咽切开术,其有助于外科医生更好的观察正常结构,并直接暴露舌骨和舌盲孔之间的组织。一项病例系列研究报道了8例成功的手术,都由同一名外科医生实施。该手术的应用时间不长,相关经验有限,因此目前并不推荐。TGDC的组织学表现为:囊肿内衬可能存在纤毛的柱状或鳞状上皮组织,囊壁内常见一些正常甲状腺组织。甲状舌管癌通常只能在组织学检查中得到诊断,因为提示TGDC内存在癌变的临床线索很少。在这些癌变中,88%为乳头状癌,6%为鳞状细胞癌,其余为Hurthle细胞癌、滤泡状癌和未分化癌。尚未发现TGDC中存在髓样癌。FNA活检是最可靠的甲状腺癌术前诊断方法,特别是有超声引导的FNA。但TGDC癌变的发生率较低,尤其是儿童,因此对所有TGDC患者均行术前活检可能性价比不高在一项研究中,12例囊肿存在癌变的患者均不小于17岁。硬化疗法—若已排除恶性肿瘤,那么不宜行手术的患者可采用经皮乙醇注射。该法仅对1/3的患者有效。前瞻性和长期观察性研究还在调查该疗法的复发率。总结●甲状舌管囊肿(TGDC)的特征为位于甲状舌骨膜水平的颈中线肿块,紧邻舌骨。虽然大多数TGDC患者为儿童或青少年,但多达1/3的患者至少20岁。●TGDC通常表现为距中线2cm以内的无压痛性肿块,但也可能更靠外侧。典型的囊肿紧邻舌骨、甲状舌骨膜或甲状软骨。TGDC通常会随吞咽或伸舌而活动。大多数TGDC在就诊时存在一定程度的感染或炎症。●鉴别诊断包括皮样囊肿、皮脂腺囊肿和甲状腺异位。●影像学检查优选颈部CT增强扫描和超声 (US)。●TGDC患者应行手术治疗,除非不适合手术。急性炎症期不应手术,因为这可导致复发。●感染是TGDC最常见的并发症。TGDC感染通常表现为压痛性肿块,伴或不伴发热,可能有引流窦道。此时的超声图像上可能没有TGDC的正常低回声表现。TGDC感染应首先采用抗生素治疗,待感染消退后再予以根治性手术。●标准手术方式是将囊肿同舌骨中段一起切除,并切除舌骨向上至舌盲孔的一条组织,即Sistrunk术式。●TGDC患者常存在异位甲状腺。部分异位甲状腺功能正常,但约1/3的患者存在甲减。甲状腺激素补充治疗通常足以抑制其增长,但也可能需手术切除。●若颈中线肿块患者在术前发现甲减,则应更加警惕异位甲状腺组织。●异位甲状腺组织可与TGDC相混淆。所有甲状腺异位患者均应行甲状腺功能检测和超声检查,并行甲状腺扫描以定位有功能的其他甲状腺组织。●在头颈部影像学检查中偶然发现TGDC时应将患者转给耳鼻喉科医生评估和定期随访,并在出现症状时行手术治疗。●在计划手术前,必须明确TGDC患者的正常甲状腺位置上有无甲状腺组织以及有无异位甲状腺组织,因为这可能和良性或恶性甲状腺疾病有关。(转自uptodate)
如果您无意中发现孩子颈部有一个小洞,或有一个摸起来像橡皮或时大时小的肿物,甚至感染破溃,在皮肤上形成瘢痕,有时还伴有前驱上呼吸道感染病史。当出现上述情况时,希望您及时带孩子来就医,他可能患了鳃裂囊肿或鳃裂瘘管。有时还会伴有颈部局部一按就痛,有时有肿胀感,吃饭咽东西时有牵拉感。甚至再严重时,您看到孩子的面部不对称了,吃饭喝水掉饭漏水等面瘫症状。鳃裂囊肿及瘘管属于先天性鳃裂畸形,约占颈部先天性异常疾病的30%。鳃裂畸形可发生于任何年龄,瘘管多在婴儿期被发现,而囊肿则容易在儿童或青少年期发生。一小部分畸形还会恶变。您带孩子来医院后,我们医生会详细询问病史、进行专业查体。同时做一个颈部及甲状腺B超,来判断肿物性质、范围;喉镜是必须的,用来探查有无与下咽部相通的内瘘口;颈部正侧位片可以用于对于颈部皮肤可见外瘘口的患儿,可经瘘口注入造影剂后拍片以观察瘘管/窦道走行;颈部增强核磁用来观察病灶形态、范围;甲功五项来判断甲状腺有无功能下降。然后我们医生会依据病史、临床表现、发病部位、B超及核磁检查等作出临床诊断。但确诊还需在全身麻醉下进行支撑喉镜检查,以除外梨状窝瘘,并结合术后病理结果最终确诊。目前治疗的方法有彻底手术切除和支撑后镜下CO2激光烧灼两种方法。在全麻下,支撑喉镜未探查及明显内瘘口且可明确除外梨状窝瘘后,行颈部外切口切除肿物。但在急性感染或脓肿形成时,必须先引流脓肿,控制感染后再择期手术,具体时间需要咨询手术医生,一般在感染痊愈后一个月左右。治疗成功满意是每位医生和家长最期待的。但需要您理解的是:术后有一定复发率,复发可增加癌变几率,需根据病理结果决定进一步治疗方案。最后,希望以上信息对您和孩子能有所帮助,衷心祝愿您的孩子健康快乐的成长。本文为原创文章,转载请注明作者和出处,谢谢合作!
如果您的孩子患有鳃裂(含梨状窝瘘),而且已经顺利完成第一次手术治疗,目前病情平稳,我们医生真心的为您的孩子高兴。但回家后还有一些注意事项,希望您一定要牢牢记住,严格按照注意事项执行。咱们医生和家长共同努力,才能使孩子尽快康复。首先是口腔护理,小孩每日用生理盐水漱口,大孩子用洗必泰漱口液漱口,每隔3小时1次。其次,医生给孩子开的抗生素要坚持用到手术7以后,按照医嘱服用。另外,术后2周时到门诊复查,拔出胃管,由半流食逐渐过渡至普食,拔出胃管前要坚持口服奥美拉唑肠溶片(1mg/kg 每天1次)。最后,请您在术后1个月带孩子到门诊复诊,并预约再次住院行全麻支撑喉镜下梨状窝探查手术。梨状窝瘘的治疗可能需要多次全麻下支撑喉镜探查及烧灼,这就更需要患儿、医生和家长的长期配合努力,希望您一定要牢牢记住上述注意事项。按时到医院复查。最后,衷心希望我们的共同努力,能让孩子以最快的速度恢复健康。本文为原创文章,转载请注明作者和出处,谢谢合作!本文系邰隽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
没有身份证首次就诊儿研所的患儿,需要拿出生证明在门诊填写信息采集表办理京医通卡后预约挂号。
甲状腺滤泡上皮细胞来源的癌症包括:乳头状癌、滤泡状癌和未分化癌。乳头状癌和滤泡状癌属于分化型甲状腺癌。它们虽然有许多生物学差异,但治疗方法通常相似。本文介绍甲状腺乳头状癌及其变异型的一般发病特征、病理学特征和预后特征。发病率—一项报告通过1975-2012年的监测、流行病学和最终结果(Surveilance, Epidemiology, and End Results, SEER)数据库数据发现,甲状腺乳头状癌的发病率从每10万人4.8例增至每10万人14.9例。据估计,美国在2012年里有601,789人带甲状腺癌生存。近年来,年龄和性别校正后甲状腺癌的发病率增速比所有其他恶性肿瘤都要高,男性、女性和所有族群均可见发病率增加。但女性的年增长率有所下降,1992-1999年为4.2%,1999-2009年为6.9%,2009-2011年为2.2%。头颈部外照射治疗在1910-1960年间常用于治疗儿童期良性疾病,导致20世纪下半叶的甲状腺癌发病率增加。但医学界在 20世纪50-60年代便基本不再使用放疗来治疗儿童的良性疾病,因此最近10-15年的甲状腺癌发病率增加不太可能与儿童期放射暴露有关。部分研究者认为美国和其他地区的甲状腺癌发生率增加可能主要是因为:采用颈部超声和细针抽吸活检(fine-needle aspiration, FNA)检查的微小甲状腺结节越来越多,增加了小乳头状甲状腺癌的检出率。发病率增加可能在一定程度上是因为亚临床疾病(即小乳头状癌)较早检出,但分析美国国立癌症研究所的SEER数据库后发现,所有大小的分化型甲状腺癌都可见发生率增高,包括大于4cm的肿瘤。此外,1974-2013年间基于发病率的死亡率也有增加,从0.40/10万人年增至0.46/10万人年。这两个结果表明,甲状腺乳头状癌的发病率确有增加。甲状腺乳头状癌的男女比例通常约为1:2.5,30-50岁患者中的女性占比最高。虽然甲状腺癌的发病率正在上升,但2003-2012年间的死亡率并无显著变化(男性和女性均为每年每10万人0.5例)。危险因素辐射暴露—与良性和恶性甲状腺肿瘤关系最明确的环境因素是儿童期甲状腺辐射[10]。辐射来源可能包括:治疗用辐射(例如治疗儿童期恶性肿瘤)、核武器的辐射尘(例如日本长崎/广岛)或核电站事故(例如切尔诺贝利)引发的环境暴露。人们曾用电离辐射来治疗多种头颈部良性疾病,但后来深入认识到了辐射对甲状腺的致癌作用,因此在20世纪50年代末至60年代初基本停用该法。家族史—会增加结节恶性风险的因素包括:一级亲属甲状腺癌病史,或甲状腺癌综合征家族史,例如家族性息肉病、Carney综合征、多发性内分泌肿瘤2型(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2)、Werner综合征或Cowden综合征。一项研究显示,在甲状腺癌患者的亲属中,甲状腺癌的风险增至10倍。另一项报告显示,父母一方罹患甲状腺癌时,甲状腺乳头状癌的标准化发病率比为3.2;兄弟姐妹中有1人患病时,标准化发病率比为6.2;若姐妹中有1人患病时,女性的标准化发病率比为11.2。其他—其他潜在危险因素(但未证实)也有报道。它们的相对影响似乎较小,但尚不完全明确。可能的危险因素包括:●职业和环境暴露●丙型肝炎病毒相关的慢性肝炎(一项报告显示OR 12.2)●产次增加和初次妊娠时年龄较大发病机制—编码丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase, MAPK)通路中蛋白的基因发生突变或重排,这对分化型甲状腺癌的发生和进展至关重要。多达70%的分化型甲状腺癌中都存在互斥的RET/PTC、NTRK1、RAS或BRAF非重叠活化突变,突显出了该通路的重要性。此外,有研究发现在靶向激活甲状腺中的RET/PTC或BRAF基因后,转基因小鼠会发生甲状腺癌临床特征临床表现—甲状腺癌通常表现为甲状腺结节。而结节可由患者自行发现、在常规体检时发现,或在影像学检查中偶然发现,例如颈动脉超声诊断、颈部CT、MRI或PET。不可触及结节(偶发瘤)的恶变风险与同样大小的可触及结节相同。甲状腺结节快速增长史、甲状腺结节固定于周围组织、新发声音嘶哑/声带麻痹或者出现同侧颈淋巴结肿大都提示甲状腺结节可能为恶性。无论结节是如何检出,诊断甲状腺癌时通常都需要FNA。组织学经典型—乳头状癌通常无包膜,可能为部分囊性。它们的镜下特征大多为乳头状突起,其中有一层或两层肿瘤细胞包绕边界清晰的纤维血管核;通常无滤泡和胶质。形态学诊断依据是一系列典型细胞学特征,单个特征不具备诊断意义。显微切片显示细胞核较大,呈椭圆形,聚集在一起并存在重叠。细胞核可能含有低密度粉状染色质、核沟,或因核膜过多形成的细胞质假包涵体。约半数的乳头状癌含有钙化砂粒体,是可能已梗死的肿瘤乳头的瘢痕残留。炎性细胞可能包绕或浸润恶性生长部位,但这种情况一般不是提示慢性自身免疫性甲状腺炎(桥本病)。甲状腺乳头状癌常为多灶性。这在某些情况下是原发肿瘤的腺体内转移。但一项针对10例多灶性乳头状癌女性的研究表明,在5例患者中,各肿瘤病灶都具有独立的克隆起源。另一项研究发现,在40%的多灶性乳头状癌中,各病灶的BRAF突变类型不一致。变异型—乳头状癌的变异型包括:滤泡状变异型、高细胞变异型(侵袭性更强的肿瘤,在占乳头状癌中约占1%)、岛状变异型、靴钉变异型和弥漫硬化变异型。●滤泡状变异型–在乳头状癌的数种组织学亚型中,滤泡状变异型可能最为常见。滤泡状变异型乳头状癌的发病率不断增加,而经典型的发病率正在下降。一项单中心研究显示,近40%的乳头状癌是滤泡状变异型;一项多中心研究显示,23%的乳头状癌是甲状腺乳头状癌的非浸润性滤泡状变异型(noninvasive follicular variant of papillary thyroid carcinoma, NI-FVPTC)。它们的特征为存在小至中等大小的滤泡,这是滤泡状肿瘤的典型表现。但它们在细胞学上呈现普通乳头状癌的典型特征,包括重叠的大细胞核,其中含有低密度染色质、核内假包涵体及核沟;多数还含有砂粒体。滤泡状变异型可以分为不同亚型:非浸润性、有包膜、边界清楚的亚型,即NI-FVPTC浸润性亚型,伴浸润(包膜或血管浸润)或无明确包膜鉴于NI-FVPTC预后极好,美国甲状腺学会(American Thyroid Association, ATA)推荐废弃旧命名甲状腺乳头状癌的非浸润性包膜滤泡状变异型,并改用具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFT-P)。新命名去掉了“癌”,强调该肿瘤可按瘤而非癌症处理。虽然需要甲状腺手术来确诊NIFT-P,但通常不需要甲状腺叶切除术以外的治疗,即不需要TSH抑制和放射性碘消融。伴淋巴结转移的滤泡状乳头状癌更可能存在BRAF突变,而包括浸润型和NI-FVPTC在内的有包膜滤泡状变异型更可能存在RAS突变。此外,如果部分包膜或完全包膜肿瘤的侵袭方式是浸润周围非肿瘤性甲状腺实质,则发生淋巴结转移和BRAF突变的可能性显著升高。●高细胞变异型–乳头状癌高细胞变异型的侵袭性高于经典型。它们在乳头状癌中约占1%,通常存在BRAF基因V600E突变。其特征为肿瘤细胞存在嗜酸性细胞质,细胞高度为宽度的2倍。原发肿瘤往往较大且常有侵袭性,许多患者在诊断时就存在局部转移和远处转移。多数患者都在初始治疗后存在疾病证据,5年死亡率高于经典型乳头状癌患者。●其他变异型–乳头状癌的其他变异型也有报道,定义依据也是它们和经典型乳头状癌的组织学差异,但因它们依然因为具有乳头状癌的肿瘤细胞核特征而属于后者:乳头状癌岛状变异型,组织学特征为常被纤维带分隔的实性癌巢,但肿瘤细胞核的特征与经典型乳头状癌相同。柱状细胞变异型,由含栅栏样细胞核的细长细胞构成。Hürthle或嗜酸细胞变异型,具有Hürthle细胞癌的细胞特征,但细胞以乳头状排列。实性或小梁变异型。透明细胞变异型,必须将其与从其他器官(例如肾脏或结肠)转移至甲状腺的透明细胞癌相区分。弥漫硬化变异型,其特征为甲状腺弥漫性受累、间质纤维化和明显的淋巴细胞浸润。筛状桑葚状变异型,具有明显的筛状特征伴实性和梭形细胞区域以及鳞状桑葚样结构。这种变异型常与家族性腺瘤性息肉病相关。靴钉变异型,存在BRAF基因V600E突变,似乎远处转移风险和疾病特异性死亡率都较高。这些变异型都较罕见,因此特征信息很少。但它们的侵袭性可能一般都高于经典型乳头状癌。所以和分期相同的经典型乳头状癌相比,此类变异性通常需要更加积极的治疗。淋巴结受累—成人患者淋巴结转移的发生率取决于手术范围。行改良颈全清扫术的患者中,淋巴结转移率可高达80%(半数为镜下转移),即使是在行预防性中央区淋巴结清扫的乳头状微小癌患者中,镜下转移率也达到37%-64%。诊断时,儿童(约50%)比成人更常出现可在临床上检测到的区域淋巴结转移。据报道,5%-35%的手术切除样本中可见病灶穿过甲状腺包膜或淋巴结包膜侵入周围软组织,而仅有5%-10%出现血管侵犯。转移—2%-10%的患者在诊断时已发生颈外转移。其中2/3发生肺转移,1/4发生骨转移。较罕见的转移部位为脑部、肾脏、肝脏和肾上腺。生长方式—乳头状癌的生长方式和生物学行为各异。●最轻微的乳头状癌是常见的微小癌(以前称为隐匿性乳头状癌),定义为直径小于1cm的肿瘤。尸检发现15%-30%的甲状腺存在这种微小癌。乳头状癌在尸检中的检出率较高但临床检出率较低,提示甲状腺切除样本中的单个微小癌病灶很可能只是没有临床意义的偶然发现。●最严重的疾病为诊断时已有远处转移的大范围局部侵犯癌。与微小癌相比,这些肿瘤更有可能通过甲状腺内淋巴管发生转移,并形成多灶性肿瘤或累及区域淋巴结。预后特征—多数甲状腺乳头状癌患者不会因此而死亡。例如,一项对患者最长中位随访16年的病例系列研究发现,在就诊时无转移的患者中,癌症相关死亡率仅为6%。研究发现某些临床及病理学特征预示着肿瘤复发和癌症相关死亡的风险稍高。其中最重要的特征为确诊时的年龄、原发肿瘤的大小,以及有无软组织侵犯或远处转移。晚期乳头状癌患者的初始手术范围和使用放射性碘治疗也与结局改善有关。年龄—甲状腺癌的死亡率随着年龄增长而逐渐升高,但没有特定的年龄临界值可以划分死亡风险。这在一篇分析中得到了阐述,其中纳入了SEER数据库的53,581例患者,结果发现5年生存率随诊断时年龄的增大而降低(对20-84岁患者按照每5年一组分层)。疾病特异性死亡率随着年龄增长而逐渐变化。但诊断时小于65岁者的生存率仍高于90%。肿瘤大小—肿瘤较大患者的预后较差。例如,一项病例系列研究显示,原发肿瘤直径为2-3.9cm、4-6.9cm及≥7cm时,20年癌症相关死亡率分别为6%、16%和50%。虽然小肿瘤的预后通常极好,但临床上仍常见明显复发。一项调查研究纳入了299例甲状腺癌直径小于1.5cm的患者,结果发现平均45个月的随访期间没有患者死亡,但14.4%的患者存在癌症持续/复发证据。癌症持续或复发与非偶发癌、就诊时存在淋巴结转移或双侧存在肿瘤有关,但与肿瘤大小无关。该研究只比较了大于1cm或小于1cm的肿瘤。另一项研究纳入了3965例甲状腺癌患者,其中肿瘤≤2cm的患者占65%,结果发现小于等于2cm的肿瘤在甲状腺、淋巴结和远处器官的10年复发率分别为0.3%、1.9%和0.4%[47]。复发率随肿瘤增大而增加,4cm以上肿瘤在甲状腺、淋巴结和远处器官的复发率分别为1.9%、8.1%和3.4%。两组患者的死亡率均较低,分别为0.04%和0.4%。软组织侵犯—存在软组织侵犯时,死亡风险增至5倍。累及气管、食管、喉返神经或脊髓时,软组织侵犯也可导致较高的并发症发生率。值得注意的是,只有在临床检查、术中或影像学检查时发现肉眼可见的软组织侵犯(通常称为甲状腺外侵犯)才会增加死亡风险。仅由组织病理学检查发现的甲状腺外侵犯并不会明显影响死亡率,美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)第8版TNM分期系统的变化反映出了这一点,其中微小甲状腺外侵犯不再使分期上调至Ⅲ期。远处转移—远处转移患者的生存率因转移部位而异。患者伴有较小肺部转移而无其他颈外转移时,10年生存率为30%-50%;而仅由放射性碘成像检出肺部转移时,10年生存率更高。而患者存在脑转移时的中位生存期仅约1年。在一项转移病变患者的大型队列中,多变量分析表明氟脱氧葡糖(fluorodeoxyglucose, FDG)阳性是最有力的死亡预测指标。FDG摄取体积较大、强度较高时,自PET完成后开始计算的3年疾病特异性生存率低于50%。这可能在一定程度上是因为高水平摄取FDG的乳头状癌对放射性碘的亲合力较低。组织学亚型—数项研究表明,甲状腺乳头状癌的某些亚型预后较差,包括高细胞变异型、岛状变异型和靴钉变异型。一项研究纳入了62例就诊时不伴甲状腺外侵犯的高细胞变异型乳头状癌患者,结果表明他们的预后仍然次于经典型乳头状癌:6.4%的高细胞型乳头状癌患者发生远处转移,而作为对照的经典型乳头状癌患者都未发生远处转移。然而,无初始淋巴结转移和甲状腺外侵犯的患者并未发生转移。分子学特征—除了传统的组织病理学危险因素,特定分子学特征也可用于预测甲状腺外侵犯、淋巴结转移甚至远处转移的风险,例如BRAF、端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase,TERT)。虽然这些结果有待进一步验证,但原发肿瘤的某些分子学特征可能和预后有显著关联,可纳入分层系统。例如:●一项队列研究纳入了低风险的甲状腺内甲状腺乳头状癌患者(肿瘤<4cm,N0,M0;33%有BRAF突变),5年随访期间的结构性肿瘤复发风险总体为3%。然而,BRAF基因V600E突变肿瘤的复发率为8%(8/106),而BRAF阴性肿瘤的复发率仅为1%(2/213)。而且多变量分析表明,就随访5年后是否仍持续存在病变而言,存在BRAF基因V600E突变是唯一有临床病理学意义的预测因素。●据报道,有7%-22%的甲状腺乳头状癌和14%-17%的甲状腺滤泡状癌存在TERT突变,但侵袭性甲状腺癌中的突变率显著更高。已发表的最大型病例系列研究对332例甲状腺乳头状癌患者和70例甲状腺滤泡状癌患者平均随访8年,结果发现在分化型甲状腺癌患者中,TERT突变是持续性癌(OR 4.68,95%CI 1.54-14.27)和死亡(HR 10.35,95%CI 2.01-53.24)的独立预测因素。●血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)是内皮细胞增殖的强效刺激因子,甲状腺癌标本表达中VEGF可能有助于预测转移。例如,一项纳入19例乳头状癌患者的回顾性研究显示,VEGF高水平免疫染色与转移病变高风险相关。另一项报告显示,术前血清VEGF-C浓度升高是淋巴结转移和肿瘤分期较高的独立危险因素。更广泛的基因分析可提供更准确的肿瘤预后信息。越来越多的数据表明,携带下列基因突变时,肿瘤的临床病程更具侵袭性:(1)BRAF基因V600E突变合并其他致癌驱动基因突变,例如PIK3CA、TP53、AKT1或RET/PTC突变;(2)TERT单独突变或合并BRAF突变;或者(3)TP53突变。虽然有待其他研究予以证实,但这些结果提示某些分子学特征可能最终会在风险分层中发挥起辅助作用。尚不确定存在BRAF突变能否独立预测死亡。尽管一项回顾性分析显示存在BRAF基因V600E突变与甲状腺癌死亡率有关(BRAF基因V600E突变阳性患者与阴性患者的总体死亡率为5.3% vs 1.1%),但校正临床特征和组织病理学特征之后(包括淋巴结转移、甲状腺外侵犯和远处转移),这种关联就失去了统计学意义。然而,BRAF基因V600E突变似乎与重要的临床病理学危险因素有显著的相互影响,因为在淋巴结转移、远处转移以及诊断时大于45岁的情况下,BRAF突变型肿瘤的死亡风险高于BRAF野生型肿瘤。其他因素—与复发或死亡的风险略微增加有关的其他因素包括:●甲状腺内肿瘤的多中心性●双侧或纵隔淋巴结受累●淋巴结转移多于10个●淋巴结转移伴结外侵犯●男性性别●检测出甲状腺结节后的初始手术治疗延误1年以上分期—根据具体的临床病理特征进行术后分期对获取预后信息十分重要。我们联合应用TNM分期系统和ATA复发风险分期系统,前者用于预测疾病特异性死亡率,后者用于初始评估复发风险。虽然初始风险分层可用于指导初始治疗策略和诊断性随访策略,但要注意,在随访期间不断累积的新数据可能会使初始风险评估发生变化。总结●美国甲状腺乳头状癌发病率显著增加的原因似乎有一部分是小乳头状癌的检出率增加。●甲状腺乳头状癌的危险因素包括:儿童期放射暴露史、一级亲属甲状腺癌病史,或甲状腺癌综合征家族史。●编码丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路中蛋白的基因发生突变或重排,这对分化型甲状腺癌的发生和进展至关重要。多达70%的分化型甲状腺癌存在RET/PTC、NTRK1、RAS或BRAF突变。●甲状腺癌通常表现为甲状腺结节。结节可由患者自行发现、在常规体检时发现,或在影像学检查中偶然发现,例如颈动脉超声诊断、颈部CT、MRI或PET。不可触及结节(偶发瘤)的恶性风险与同样大小的可触及结节相同。●一些临床和病理特征与肿瘤复发和癌症相关死亡的风险稍高有关,包括确诊时年龄较大、原发肿瘤较大,以及存在软组织侵犯或远处转移。●乳头状癌的变异型包括:滤泡状变异型、高细胞变异型、岛状变异型和靴钉变异型。一些变异型可能比普通型乳头状癌更具侵袭性。所以和分期相同的普通型乳头状癌相比,这些变异型通常需要更积极的治疗。(转自uptodate)