目前认为心肌梗塞的原因在于冠状动脉内的斑块突然破裂,然后导致急性的血栓形成,在非常短的时间内导致血管完全堵塞或者严重堵塞,导致心肌坏死。那么为什么急性心肌梗塞常常发生在冬季和早晨,这个问题其实就变成了为什么斑块就特别容易在这个时候突然破裂。冬季时候,天气变冷,人体为了应对这样的情况,必然要血管收缩,减少散热,保存体温,不然就冻死了。人体为了应对这样的情况,必然要血管收缩,减少散热,保存体温,不然就冻死了。人体的血管一收缩,导致血压明显升高,你会发现许多高血压的病人到了冬天血压就会变得难以控制,就是这个原因。过高的血管导致血流前行时对血管壁的冲击力增加。而正常时血管壁是光滑的,即使血流速度增加问题不大,对血管壁的冲击力增加不多,血管壁也能应付。可是在有斑块的地方,血流变成了遄流,局部冲击力变大,斑块表面的收到的冲击力本来就比其他地方大得多,此时血流速度加快就会导致斑块表面承受更大的冲击力,可谓屋漏偏逢连夜雨。突然在某一刻,火山爆发,斑块被冲破,暴露出里面的成分,那么这就会激发出血栓反应。血液中的血小板,红细胞就会奋不顾身,争先恐后的扑向这个破口,一定要把这个破口给堵住,这是人体的正常反应。最后破口是堵住了,但是血管也被他们形成的血栓给彻底阻断了,于是就发生了心肌梗塞。冬天,除了血管收缩,血流较快,斑块受到的冲击力增加等原因外,还有其他一些机制:例如冬天时人体的交感神经是亢进的,血液中的肾上腺素等等也是增加的,血小板功能相对也是增加的,等等这些都会导致斑块变得不稳定,更容易破裂,血栓更容易形成。那么心肌梗塞也就更容易发生。早晨,尤其是冬天的早晨,是一天中最冷的时候,此时血管内的斑块承受了相当大的冲击力,此时的交感神经活性也是一天中的最高点,而且是从熟睡状态进入到早晨特别忙碌的状态,而之前是迷走神经最高点,交感神经最低点的时间段,所以这个时间是谷底迅速进入高峰。此时血压升高,同时经过一夜的不进食,不进水,血液也变得相当的粘稠,血小板的功能也亢进,所以这些不利的因素集中起来导致早晨,尤其是冬天的早晨成为心肌梗塞和脑梗塞的高发时段。这个时间段被称为心血管疾病的魔鬼时间。在病房值夜班时,我最担心的不是夜晚,而是第二天的早上,尤其是在冬季。那个时间段,第一本身就是魔鬼时间,病情最容易出现变化,同时因为医护人员上了一天班,也是最疲劳的时候,此时最容易出现各种意外。几十年的医疗生涯见过了太多这样的清晨悲剧。本文系林梓卿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
血压达标包括一天24小时内血压都能达到满意控制,无论白天还是晚上。但是实际工作中,常常病人到医生处复诊时都是上午或者下午,此时都已经服用药物数个小时,此时血压达标并不能肯定一天24小时血压都能达标。 一天24小时中,有一个非常重要的时间,就是清晨起床后1-2小时这一段时间,为什么呢?第一这个时间点是心脑血管事件的高发时间点,许多的心血管事件都是发生在这个时候,这个时间点发生心脑血管事件的几率,例如心肌梗死,脑梗塞,脑出血等等是平常时间段的2-3倍,所以这段时间被称为心血管病人的魔鬼时间。记得我在实习的时候,就亲眼见过几个在住院的病人在清晨这段时间突发心肌梗死或者脑梗塞而死亡。所以,我们心血管医生非常重视这段时间。 为什么这段时间的心血管事件发生率明显升高呢?有多个原因,例如清晨时由睡眠状态转入紧张的清晨时,交感神经系统迅速激活,心跳加快,心肌耗氧增加,血压明显升高(称为血压的晨峰现象,见下图),心脏负担加重;同时一夜的睡眠状态,没有进食,饮水,机体处于脱水状态,血液粘滞度升高等等,多个原因导致更容易出现血管急性闭塞或者破裂出血导致悲剧发生。这其中,清晨的血压过度升高是一个非常重要的机制。所以我们心内科医生对清晨的血压控制非常重视。不仅仅要求诊室血压达标,还要求清晨血压达标,把清晨的血压高峰控制下来,这样心血管事件才会明显降低。24小时血压波动曲线 第二个原因,就是由于清晨时,昨日早晨服药后的血液内的药物浓度已经下降到最低,同时今天的药物还没有服用,此时正处于空白期,正是体内血药浓度最低,降血压力度最对薄弱的时候,所以此时的血压控制相对来说也是最难的。所以对清晨血压的控制成为衡量一种降压药物真正长效的重要指标。真正长效的药物不仅仅能控制好服药当日的血压,同时能够非常好的控制住第二日晨起的血压高峰。这也是我们降压治疗中必须选用长效药物的重要原因。 那么如何能够控制好清晨血压,达到不仅仅诊室血压达标,而且晨峰达标呢。有以下几个原则,第一就是要选用真正长效的药物,服用这些药物一段时间后,应该使第二日清晨血压下降的幅度不低于药物疗效最高峰时降压幅度的50%,这个我们叫做谷峰比,谷,就是药物浓度最低时,峰,就是药物浓度最高时,这个比值超过50%时才被认为是长效药物。 第二就是要根据不同的情况调整服药时间,对于夜间血压升高,同时延续到清晨的患者,可以在睡前服用降压药物,同时控制夜间和清晨血压。某些夜间血压偏低,但晨起后血压明显升高的患者,应提早服用降压药物,可以在清晨清醒后但未起床时,立即服用降压药物,之后在床上小憩一段时间后再起床。作为患者,应该要明了清晨血压高峰的害处,有意识的的测量清晨血压,这个数值可以反映你服用的药物是否能真正24小时降压,能反映你是否真正控制住清晨高峰,从而降低魔鬼时间的风险。 大家可以看看上面这张宣传卡,这是中国慢病管理质量促进项目提出的为达到真正血压达标:平稳达标,晨峰达标,长期达标而提出的一个观念,两个习惯,三个坚持。其中两个习惯就是讲养成清晨测血压,服药前测血压的习惯。由于大部分情况下是清晨服药,所以这个服药前基本上就是讲第二天清晨,这就突出了清晨测量血压的重要性。
关于这个问题,首先要搞清楚心肌梗塞是什么,所谓梗塞就是血管完全堵住了,那么由这条血管供血的心肌就完全坏死了,这就是心肌梗塞,也叫心肌梗死。心肌梗塞都是急性发作的,因为只要血流阻断几个小时,心肌就会坏死,过了这段时间之后,即使血流恢复,已经死去的心肌也无法起死回生,九转还魂丹也无力回天了。这就是是我们常说的“时间就是心肌,时间就是生命”的原因,所以在急性心肌梗死的情况下,我们应该尽快开通阻断的血管。所有的胸痛中心要求病人在进入急诊的门口到冠脉球囊打开,血流恢复之间应该控制在90分钟之内,越短越好,这样才能最大程度的恢复心肌。所谓冠心病,就是冠状动脉粥样硬化型心脏病。根本原因在于给心脏供血的冠状动脉内出现了粥样硬化斑块,而这个斑块它是有生命的,不是死东西,呆在那里永远那个样。它会不断的变化,有时变厚变大,慢慢堵塞血管;有时变薄,变得非常容易首激惹,就像一个坏脾气的孩子,动不动就有细小的碎片掉下来;有时又长期稳定,但突然不知道什么原因就破裂了导致血栓形成。也就是说这个斑块就像一座脾气古怪的火山,有时稳定,有时爆发,有时闹点小脾气。稳定的时候就不会有明显症状或者较轻微的症状,爆发时就会导致急性血栓形成导致不稳定的状态。例如不稳定心绞痛,心肌梗死甚至猝死。这就导致了冠心病的不同临床表现。从一个病人出现冠心病,直到死亡,在整个数年以至几十年的过程中,大部分时间处于稳定或者说以较慢的速度进展的状态,也就是我们说的稳定型心绞痛。而在小部分的时间里,病人会出现急性的变化,常常表现为不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,心衰发作等等,经过处理后病人常常能够恢复至稳定状态,极少数不幸的情况,导致死亡。所以冠心病常常表现为慢性稳定期和急性期交替出现的情况。
胸痛很常见,可由很多原因引起,常会使人忽略,但常常提示严重的心脏或肺部疾病,或者是心脏病加重的一个最为重要和最为危险的信号,其中危害最大的是心绞痛和心肌梗死,这两者是冠心病不同发展阶段的不同表现形式。 所谓冠心病是指供应心脏本身血液的血管,也就是冠状动脉内由于斑块形成堵塞血流,从而出现心肌缺血,严重者导致心肌坏死。轻中度的堵塞导致心脏供血不好,出现心绞痛。严重而突然的堵塞导致血流完全停止,出现心肌坏死,也就是我们常说的心肌梗死。 心绞痛的胸痛多局限在胸骨中下段(胸部正中中下部分)或左胸部,但也有部分病人位置不典型,尤其是老年人,可发生在自下颌到上腹的任何区域。胸痛范围约一巴掌大小,多在活动或情绪激动情况下出现,多半为闷痛、压榨感或紧缩感,此时病人常常不得不停止活动,直至疼痛缓解,多持续5至15分钟可缓解,含服硝酸甘油或救心丹,2分钟后可开始逐渐缓解。 心肌梗死的胸痛性质和部位同心绞痛大致相同,但程度更重,病人常有频死感,烦躁不安,出汗、恐惧且常发生在清晨或安静状态下,疼痛可持续半小时至数小时以上,此时,含服硝酸甘油或救心丹常常无效。 一旦出现了上述性质的胸痛,强烈提示冠心病,应毫不犹豫拨打120急救电话,因为冠状动脉一旦堵塞,不到2小时,心肌将出现无法逆转的心肌坏死,如果得不到及时救治,使闭塞的血流开通,病人将有生命危险。此时尽可能快的恢复血流至关重要,可以说“时间就是心肌,心肌就是生命”。所以此时就医时务必选择有能力开展急诊冠状动脉介入治疗的医院,这样的大型医院,能够在90分钟内利用血管介入的方法,也就是人们常说的支架治疗,开通闭塞血管,恢复血流,从而挽救生命于千钧一发。
高血压的治疗包括健康的生活方式和药物治疗,健康的生活方式在高血压治疗当中是基础,是必不可少的第一步,缺乏这一点的治疗是不全面的,有缺陷的,会造成高血压治疗的难度。药物治疗非常重要,但怎样才是高血压治疗的合理用药呢? 每一个高血压患者第一次看医生,我想第一句话都会问:“我该服什么药最好?”。这就牵涉到你个人该如何选择用药,即合理用药的问题了。 要回答这个问题,我们首先要知道高血压的产生比较复杂,由多种因素所导致,如年龄、遗传、生活方式、工作压力、环境等因素造成,这是其复杂的原因之一。另外,每一个高血压患者本身又有不同的伴随情况,如有的人合并有血脂高、肥胖等多重危险因素、有的人同时患有心脏病、糖尿病或脑血管疾病,还有的人合并有其他器官损害,这都需要医生在考虑治疗高血压的同时还要考虑同时治疗其合并症,况且每个人对药物的治疗反应又千差万别,这些因素都增加了高血压的治疗难度,也是医生要选择合理用药的原因了。 常用的高血压药物可分为五大类:利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。5大类降压药物,均可单独或联合使用,开始或维持治疗,单纯降压方面,强调首选某种药物的观念已经过时。 合理用药包括以下几个方面: 1,降压达标:治疗获益主要来自降低血压本身,治疗的主要目标是降低血压生高所对心脑血管等疾病的总体风险,只有达标才能保护好全身的重要器官,进而延长寿命。所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg(收缩压/舒张压)以下,如能耐受,还应降至更低。如果是糖尿病、脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿的患者,对这些患者我们称之为高危患者,血压还应降至更低的目标水平130/80mmHg以下。如果光吃药不达标,那是起不到保护作用的。 2,个体化治疗:如上所述,每一个高血压患者都可能有不同原因和不同的伴随情况,因人而异选择不同的治疗方案对提高治疗质量十分重要。根据许多大规模的研究,我们知道每一类降压药物均有其不同的治疗优势,即不同降压药有着不同的器官保护作用,如心肌梗塞后的患者,可首选β阻滞剂、ACEI和ARB,心力衰竭患者可首选利尿剂、β阻滞剂、ACEI和ARB,糖尿病患者可首选ACEI和ARB,脑卒中患者可选择CCB、ACEI和ARB,诸如等等都需要非常专业医学知识,均应由专科医生作出合理选择。 3,联合用药:因为高血压产生原因的多样性,还有老年人高血压治疗的额外难度,任何一种降压药,单药治疗仅能使少数患者的血压达标,为使血压降至目标水平,大多数患者需应用2种或更多种的药物。合理的联合用药除了提高疗效外,还能抵消药物所带来的副作用,如利尿剂可致血中的钾减少,而ACEI或ARB则可使血中的钾升高,合用可相抵两药的副作用,可谓取长补短,从而提高患者服药的依从性。当然,合理的联合用药是专科医生的专长。 4,合理用药的其他方面还包括:宜选择降压作用持续24小时、每天服用1次的降压药,使1天24小时的血压均能有效控制,谓之平稳降压,这也使降压治疗更简化,不易漏服药,而价格相宜的药物也是每个患者需要考虑的,因为降压治疗多要终生治疗。 高血压患者只要合理地进行治疗,同样能够有高的生活质量和延年益寿,我想,这是每一个高血压患者都希望的。本文系陈思伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。