冯焕村医生的科普号

说到洋地黄，相信很多人都不陌生，只是它是做什么的，可能多数人都不知道，更加不知道它曾经常常跟阴谋、暗杀、诈骗、死亡等交织在一起。在莎士比亚的悲剧《哈姆雷特》中，奥菲利亚很可能是因为吃了洋地黄的叶子而沮丧地死去。在电影《007：大战皇家赌场》中，超级特工邦德被人用洋地黄下毒险些丧命。它还出现在各种小说和过往的案件中。是“仙女”还是“女巫”？看到洋地黄的第一眼，相信多数人的感觉是惊艳。洋地黄是一种高大的野花，盛开时的花朵像一串串紫色、奶黄色、桃红色小铃铛，甚是迷人。它来自遥远的欧洲，因为形态与我国本土植物地黄相像而且茎叶布满茸毛，所以叫毛地黄，也称洋地黄。它还有一个惊艳的称呼——仙女手套，说的是漂亮女孩将这些带着小斑点的俏丽花朵戴在手指上，像仙女戴了手套一般美丽动人。此外，它也有一个邪恶的称呼——女巫手套。在英国的神话传说中，女巫将洋地黄的花送给好朋友狐狸，狐狸将花套在脚上，这样，狐狸在捕食的时候猎物就听不到脚步声了。其实，作为心脏治疗领域的五大神药（阿司匹林、阿托品、洋地黄、硝酸甘油、奎尼丁），它们已经被持续使用了几百年甚至数千年之久。早在13世纪时，洋地黄就见于威尔士的医学报道中。只是在过去，这些药物多被作为刺客毒药、神经毒气解毒剂、炸药、化妆品、退烧药和疟疾治疗药物，这与治疗心脏病的功效相去甚远。是“千里马”还得有“伯乐”！提到洋地黄作为治疗心脏病的药物，就不得不说发现洋地黄这一功效的第一人——英国的威廉·威瑟林医生，威瑟林于1741年（也即清乾隆6年）出生在英格兰什罗普郡的一个小镇上，他的父亲是一名药剂师，威瑟林大约从17岁开始师从父亲，并在21岁时进入爱丁堡大学医学院学习。25岁毕业后，在斯塔福德开始了医生生涯。在业余时间里，植物学、矿物学、化学是他的主要研究爱好。威瑟林是如何发现洋地黄治疗心脏病的功效呢？据说在他34岁那年，他接诊了一位因充血性心率衰竭出现严重水肿的患者，但是，威瑟林的治疗方法并没有改善这位患者的状况，不得不让其另请高明。在经历了十余位医生诊疗失败后，这位绝望的患者从一个吉普赛老妇人那里得到了一种秘制的草药茶，喝了以后竟然神奇康复了。威瑟林得知后，找到老妇人并努力说服她透露草药茶的配方。威瑟林根据他在植物学的研究功底，从20余种草药中推断出有效成分是洋地黄的叶子。在接下来的十年里，威瑟林详细记录了他在使用洋地黄的临床疗效观察，并在1785年出版了一本专著——《洋地黄的说明及其医药用途：浮肿病以及其他疾病的实用评价》。该书共207页，详实地记载了158例患者使用洋地黄的疗效、对不同剂量的反应和毒性作用等，其中101例为充血性心力衰竭病例。在接下来的100余年里，因为洋地黄的毒性被《柳叶刀》、《英国医学杂志》、《爱丁堡医学和外科杂志》等权威医学杂志反复报道，导致人们对洋地黄的研究很少。“老药”逢春，焕发新彩后来，随着人们对毛地黄叶片中的成分进行了鉴定和纯化，最终得到了去乙酰毛花苷和地高辛等洋地黄类药物，并在心力衰竭和房颤中得到了广泛的应用。在1997年国外的一次大规模临床对照实验中，进一步确定了其在治疗心衰的重要地位，并对其在临床应用过程中的安全性问题进行了详细的说明。随着神经内分泌抑制剂的研究开发和应用，加上对洋地黄毒性的顾虑，洋地黄类药物在临床使用逐步减少，但在我国洋地黄类药物的使用仍较广泛。科学家们通过研究发现，洋地黄类药物是钠钾ATP酶抑制剂。洋地黄是如何发挥治疗作用的呢？通俗点说，就是洋地黄通过抑制钠钾ATP酶使心肌细胞内钠离子出不去，钠离子浓度就升高了，同时钾离子浓度降低了，钠钾不能交换了，就只有通过钠离子和钙离子交换出去了，最终使心肌细胞内钙离子浓度升高，钙离子让心肌细胞发挥正性肌力作用，从而增强心肌收缩力。此外，洋地黄还通过影响心脏电生理和调节神经内分泌系统等机制来发挥治疗心衰的作用。近年来，随着研究的深入，科学家们发现，洋地黄类药物除了优秀的强心作用以外，也具有良好的抗肿瘤应用前景，进一步的研究还发现其类似物具有降低眼内压作用、抗巨细胞病毒活性、抗疱疹病毒活性等生物学活性。如何识别洋地黄的毒性反应？在接受洋地黄类药物治疗的患者中，约有20%左右的患者可能出现毒性反应，大剂量使用洋地黄类药物的患者更易出现毒性反应。洋地黄类药物的中毒表现包括消化道症状，视觉异常、神经系统异常和各种心律失常，使用过程中应严密监测，出现不良反应要及时就医。消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，常常为中毒先兆，容易被忽视。视觉异常：视物模糊、黄视（看东西时眼睛像被蒙了一层黄色玻璃）、绿视（眼睛视野范围内变成绿色）等，视觉异常也是中毒先兆，出现后应及时停药并就医。神经系统症状：头痛、头晕、失眠、昏睡、谵妄等。心脏表现：各种心律失常均可出现，特征性表现为快速心律失常合并窦房和房室传导阻滞，如房性或交界区性心动过速伴房室传导阻滞、房颤患者伴三度房室传导阻滞，最常见的是多源性室性早搏、窦性心动过缓和房室传导阻滞，严重时可发生室性心动过速和心室颤动。心衰一度好转后突然或缓慢加重应警惕洋地黄类药物中毒。需要提醒的是，由于洋地黄类药物有一定的毒性、治疗窗较窄、毒性反应发生率较高、个体差异大等原因，洋地黄类药物应在医生指导下使用，严格按照医生推荐的给药剂量，有条件的情况下，定期监测血药浓度。本文来源：《生命时报》2023年8月1日本文作者：南方医科大学第三附属医院冯焕村副主任药师

“冯药师，麻烦您帮我看看，我肾功能不太好，慢性肾衰，现在因为类风湿性关节炎、冠心病和感冒在吃西药和中药，这些药里面有没有对肾不好的呢？” 前些天，有个72岁的阿姨来药学门诊咨询。我仔细帮她看了她现在在用的药，有塞来昔布胶囊、复方氨酚那敏胶囊，冠心苏合丸，雷公藤多苷片、复方穿心莲片。很不巧的是，这些药里面有可能造成肾损伤的还真不少。 首先塞来昔布和复方氨酚那敏里面的对乙酰氨基酚都可能加重肾损伤，其次这几个中成药和中药成分提取物也都有可能加重肾损伤。对于阿姨这种肾衰的患者，要格外注意，建议是停药并及时就诊，将冠心苏合丸、复方穿心莲片、雷公藤多苷片换成其他药物方案治疗。 自从龙胆泻肝丸造成慢性肾衰的事件被广泛报道后，大家也许还有些许印象，就是含有“马兜铃酸”的中药是造成慢性肾损伤的罪魁祸首，如木通、防己。所以，对于本身就有肾功能不全的患者，使用药物要尤其注意，以免加重病情。 其实，除了木通、防己，还有不少中药也可能会损伤肾脏。如木香、雷公藤、朱砂、穿心莲、大黄、雄黄、泽泻、马钱子、苍耳子、益母草、马兜铃、斑蝥、川楝子、砒石、肉桂、巴豆、虎杖、鱼胆、白头翁、鸦胆子、山豆根、商陆、槟榔、细辛、蓖麻子、牵牛子等多种中药均可能损伤肾脏。 可以看到，作为妇科“神药”，益母草也在列，是不是有点吃惊？当然，药物的毒性跟剂量呈正相关。在遇到用药疑难问题时，及时找药师咨询，让药师给您把把关，会更安全！

前几天，有位67岁的阿姨前来药学门诊咨询。 “冯药师，我因为全身痛，前两天来你们医院检测了钙离子、维生素D和骨密度，医生说我骨质疏松比较严重，医生就给我开了：鲑降钙素鼻用喷雾剂，我有点纳闷，我这不是缺钙引起的骨质疏松吗？按理骨质疏松应该是补钙，但为啥医生开得却是降钙素？这没弄错吧？” 随着骨量流失，骨质疏松的加剧，人的关节功能在逐渐退化（图片源自网络） “阿姨，你是骨量减少引起的骨痛和骨质疏松，您用这药没错。鲑降钙素虽然名为降钙素，实际上它降的是血中钙离子的浓度，但同时增加钙离子在骨中的沉降，提高骨中的钙含量，增加骨密度，减少骨折的发生率，并且通过特异性受体来抑制破骨细胞的活性。这破骨细胞是导致骨质疏松的主要细胞。所以，您用这个药恰好合适呢，您就按医生说的放心用吧，不过呢，这个药连续使用的话一般不宜超过3个月。” 骨质疏松对骨的破坏（图片源自网络） 鲑降钙素其实是一种钙调节激素，是一种多肽，它能够抑制破骨细胞的活性和骨吸收，减少骨中钙离子向血液中释放，还可以促进骨折的愈合，治疗骨质疏松和骨痛、变形性骨炎、骨质溶解、甲状旁腺机能亢进等。 鲑降钙素的常见不良反应：乏力、头疼、头晕、味觉障碍，面部潮红，恶心、腹泻、腹痛等。所以，使用鲑降钙素应该在医生或药师的指导下使用。 鲑鱼降钙素鼻用喷雾剂剂型比较特别，很多人不知道该怎么使用，别急，请看下图所示，一步一步按说明书的指引来操作，准没错。 图片来源：鲑鱼降钙素鼻用喷雾剂说明书 骨质疏松症最严重的后果是骨质疏松性骨折。随着社会人口老龄化，骨质疏松症和骨质疏松性骨折的发病率不断上升。研究表明，2016 年中国 60 岁以上的老年人骨质疏松症患病率为 36% ，其中男性为 23% ，女性为 49% 。因此，我们都要重视骨质疏松症，尤其是女性朋友们。 根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南( 2018)》的相关推荐，对于≥65 岁女性和≥70 岁男性，推荐直接进行骨密度检测。对于老年骨质疏松症或低骨量，伴有骨折高风险的人群，建议补充钙剂和( 或) 维生素 D作为基础措施之一，与抗老年骨质疏松症药物联合应用。老年骨质疏松症中重度疼痛的患者，或者骨折围手术期，建议使用降钙素类药物，但使用时间不超过3 个月。 骨质疏松症的常见症状 骨质疏松症的治疗原则：尽早治疗、长期治疗、综合治疗！ 当然，骨质疏松不能只靠药物来治疗，预防比治疗更重要，平时的生活习惯也得多加注意，比如戒烟戒酒、均衡膳食、适当运动、坚持锻炼、多晒太阳、预防跌倒等。