关节镜技术(arthroscopy)发展至今已逾40年,广泛用于骨关节疾病的诊断与治疗,全身多处关节如膝、肩、髋、踝、肘、腕等均可应用。2008年全国共完成关节镜手术9.5万余例,2012年则飙升到24万余例,大量的手术应用使我国关节镜外科事业发展的速度和规模已能与欧美发达国家相媲美,技术水平也逐渐跻身于国际先进行列。可用于治疗各种关节炎症,膝关节交叉韧带(十字韧带)损伤,膝关节侧副韧带损伤,半月板损伤,关节软骨损伤,臀肌挛缩症,踝关节扭伤,髋关节撞击,早期股骨头坏死,肩关节脱位,肩关节撞击,肩袖损伤,肩盂损伤等。与传统的切口手术相比,其优点有:1、切口小、皮肤瘢痕小,较为美观。2、手术创伤小,手术相对安全。3、术后恢复快,多数患者术后1周即可出院。4、适应症较宽,它适用于关节内的各种各样病变;禁忌症较少,如身体条件差不能行常规切开手术,但不一定禁忌关节镜手术。
后交叉韧带(posterior cruciateligament,PCL)是稳定膝关节的重要因素,是膝关节最强的韧带,对膝关节运动起导向和限制作用。PCL损伤多见于交通事故,可达PCL损伤病因的33.16%,,且多为复合韧带损伤。后交叉韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛,造成局部疼痛、肿胀和不稳定。根据外伤史、症状、体征、X线、MRI检查,大多数后十字韧带损伤患者可明确诊断。当后抽屉试验阴性时,应在麻醉下再做检查,及上述X线检查,常可获阳性结果。非手术治疗非手术治疗的常用标准是:胫骨旋转中立位后抽屉征<10mm(Ⅱ级),异常旋转松弛度<5°;没有明显的内外翻异常松弛。单纯PCL断裂或不全断裂,可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位,在石膏硬固前,应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致,固定6周。固定中锻炼股四头肌,以免肌萎缩。早期手术修复韧带适应证①胫止点撕脱骨折移位者;②合并有半月板损伤有关节交锁,不能自解者,应早期手术修复;③严重膝关节脱位,前、后交叉韧带断裂、后外角损伤应急诊手术,特别是后外角损伤应早期修复。晚期PCL损伤手术适应证患者年轻,一般45岁以下,膝关节反复疼痛、肿胀,有不稳感,后抽屉征Ⅲ级(后方松弛>10mm),一般考虑手术重建,如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定,是绝对手术适应证。对于运动员手术指征可稍放宽。
韩国Kyun-HeeUniversity Medical Center Department Of Orthopaedic Suegery 的肩肘外科无论临床技术,科研力量在亚洲位居前列,Yong-GirlRhee 教授是该学科领军人物,我能从师于Rhee教授研修肩肘关节外科倍感荣幸,Rhee 教授德艺双馨,技艺超群让我倍感钦佩,有这次机会我须加倍努力,争取把好的东西带回国内!
腕关节不稳定定义一般理解为早期或晚期产生腕骨正常排列丧失的一组腕部损伤, Fisk首先使用腕关节不稳定(Carpal instability)一词,并描述了与舟骨骨折,SLIL损伤有关的腕关节不稳定。舟骨和月骨在传导力量和维持腕关节稳定起着重要作用。生理情况下,舟骨偏于掌屈,而月骨有背伸倾向,两者间的稳定主要依靠腕关节内部的舟月韧带(scapholunate interosseous ligament)来维系,舟月韧带的损伤影响舟骨月骨间的稳定性,导致腕关节不稳定和功能障碍如腕部疼痛,无力等。 SLIL分为舟月掌侧韧带(volar scapholunate ligament,SL-v)、舟月背侧韧带(dorsal scapholunate ligament,SL-d),SL-d 较短、厚,断裂强度最大,它在防止舟、月分离方面起最重要作用,是维系相邻腕骨间正常解剖关系的重要结构。所以,我们认为在临床治疗舟、月分离时,应优先修复重建SL-d。SL-v 较长、薄,断裂形变最大,提示其虽强度较小,但弹性好,这一特性对于维持舟月关节的旋转稳定性具有重要意义./ SLIL损伤以往的治疗方法主要有保守治疗、韧带重建和局部关节融合,但治疗效果不满意,其主要难点在于舟月韧带存在于舟骨或月骨间,为一厚度仅3mm左右的韧带,而且我们在手术中发现6例患者SLIL损伤时均从舟骨或月骨上撕脱,因此,很难用直接缝合方式达到舟骨月骨解剖复位;采用骨- 韧带- 骨技术修复舟月骨间背侧韧带,使舟月不稳定的治疗进入了一个新阶段,但是韧带重建手术缺点在于手术创伤较大,需在舟骨、月骨钻孔穿入移植的肌腱,术中很难达到舟骨、月骨解剖复位且效果不佳;舟骨月骨形体较小,且接触面积很少,舟骨月骨局部融合手术操作困难,术后融合率不高。 骨锚与船锚结构相似,有缝线连接在锚尾。目前临床上治疗手指肌腱在骨质附着点的撕脱伤,骨锚的优点是方法简单、创伤小、效果稳定可靠。近年来,国外已有学者尝试将骨锚修复损伤腕关节韧带,获得满意效果。腕关节镜技术经过多年的发展,已成为诊断和治疗腕关节不稳定的首选方法,被认为是优于MRI和CT等检查手段的诊断腕部韧带损伤的“金标准”。在腕关节镜辅助下,确定损伤部位后,行小切口切开,利用Mitek骨锚修复SLIL,较传统韧带重建手术具有微创,且舟骨、月骨容易获得解剖复位的优势,为临床治疗提供重要意义。
肩部的疾患在日常生活中很常见,特别是50岁左右的妇女。肩部疾患的一个显著特点就是几乎均伴有疼痛。临床上常见的以肩部疼痛为主的疾病有肩周炎,又称冻结肩。因其易发于五十岁左右的人群中,故又被称为“五十肩”。其次有肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌筋膜炎,肩关节附近的滑囊炎以肩峰下滑囊炎及三角肌下滑囊炎最为多见。肩袖是肩关节周围一个极重要的解剖结构,那么何谓肩袖呢?其实所谓肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉,因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部,又叫肩胛旋转袖,对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用。冈上肌在肩袖中,是肩部四周力量集中的交叉点。因而极易受损。尤其是在肩部外展活动频繁时,由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙,所以很容易受到挤压、摩擦而损伤,产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤,只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。这些肌腱的损伤及无菌性炎症或冈上肌腱的断裂即为肩袖损伤,肩袖损伤后患者常感肩外侧疼痛较甚,外展时疼痛加剧,肩部主动外展受限,肱骨大结节部有明显按压痛。肩袖的肌肉瘫痪时肩关节必显示关节脱位状态。肩袖钙化可以引起肩部疼痛及相应的活动受限。 肩袖损伤一般采用手法治疗,但对那些肌腱完全断裂者采用手术治疗。 肩袖的钙化也是肩部疼痛的一种原因。若患者受过轻重不同的肩部损伤,可以产生冈上肌综合征,并伴有程度不同的肌腱的破裂及关节囊周围的软组织轻度撕裂。一个慢性损伤可以持续几个月,钙化、沉淀就是如此形成的。关节内盂唇的损伤,亦可以引起肩关节的长时间疼痛,且只有在关节镜下才可以明确诊断,并给以镜下手术治疗。 若肩部不但疼痛,还有肿胀、肌肉萎缩,则要小心患肩关节结核。肩部肿瘤更应当引起注意,如骨肉瘤、纤维肉瘤等,疼痛严重,尤以夜间为甚,没有缓解,进展较快,预后较差。有些良性病变,如骨纤维结构不良、骨囊肿、滑膜软骨瘤病等均可引起肩部疼痛。如有上述情况,应及时摄片以尽早明确诊断,早日积极治疗。 还有一些全身性疾病也可以引起肩部疼痛,如类风湿性关节炎、多发性肌炎、风湿病等。某些代谢性疾病如痛风、骨质疏松等也可引起肩痛。 有些内脏疾病也可引起牵涉性的肩部疼痛,如胆囊炎、右膈下脓肿、肝炎、心脏病、肺炎等,此时肩部检查阴性。 总之,肩部疼痛的原因是多方面的,若疼痛经过简单的保守治疗不见好转,且日见加重,则应及时到医院就诊,不要延误病情,做到无病早防,有病早治。
2007,9,22-2007,09,26全国足踝外科学术会议在美丽的江滨城市宜昌召开,全国足踝外科学组现任组长是北京中医药大学的王正义教授,会议主要讨论问题有四个方面:1.人工踝关节置换,人工跖趾关节置换, 2.坶外翻的治疗,3.踝关节骨折处理,4.足踝部软组织修复。会议邀请了四位国外专家做学术报告。 北京大学人民医院姜保国教授主持开幕式,宁波市骨科研究所毛宾尧教授回顾足踝外科发展简史:1875年足科专业在美国诞生,1958年美国首先创办了足踝外科的专业杂志《foot surgery》,我国到1990年开始有不少于22家医院建立了足踝外科,1992年全国足踝外科学组成立,陈宝兴教授担任学组组长。 人工踝关节置换是会议讨论最多议题,毛宾尧教授总结了人工踝关节适应症和并发症,他认为第三代人工踝关节置换临床适应症在实践中越来越扩大,类风湿性关节炎和骨关节炎是人工踝关节的最佳适应症。对于早期行踝关节融合病例在满足(1)病人已有强烈愿望,(2)踝关节周围动力肌尚良好,(3)胫距骨基本完整,距骨厚度可以满足切骨安装假体要求等三个条件下可以施行人工踝关节置换。 北京积水潭医院随访了36例54趾屈曲铰链式人工跖趾关节置换病例,随访期5年,手术病例包括类风湿性关节炎,跖骨头坏死,骨性关节炎,跖趾关节陈旧性脱位等病例,他们认为短期疗效满意。 王正义教授介绍坶外翻治疗,认为对有疼痛的坶外翻畸形应先教育其合理穿鞋开始,目前手术方法有130多种,须根据具体病情不同选择不同术式,第一跖锲关节不稳越来越多被认为是坶外翻或坶外翻复发的原因之一,必要时可以考虑行第一跖锲关节融合,大会上有学者报道应用内窥镜下手术治疗坶外翻的实验研究。 足踝部软组织修复未见有新的术式和新的皮瓣报道,应用和报道最多的还是逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣。 足踝部骨折越来越多强调微创治疗,对于累及到关节内骨折必须要达到解剖复位,坚强内固定及早期功能锻炼,内窥镜越来越多应用到踝部创伤治疗,上海九院报道在内窥镜监测下行Pilon骨折复位,微创钢板固定术,达到良好效果。