我们知道,冠心病患者需要长期服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物,服用期间也伴随一定的出血风险,而这种风险具体有多高?我们拿数据来说话。首先,关于药物不良反应的发生率定义为:常见(>1/100,<1/10);不常见(>1/1000,<1/100);罕见(>1/10000,<1/1000);非常罕见(<1/10000)。我们看一下各种出血的发生率情况: 对比来看,替格瑞洛的出血风险比阿司匹林、氯吡格雷要高,服用期间需更多关注。 整体来看,颅内出血的发生率极低,基本在1/10000-1/100之间。其他出血风险概率也都相对较低,大多在1/1000-1/10之间。 因此,我们不必过度担心抗血小板药物带来的出血风险,但需要持续关注,具体注意事项可参考《服用抗血小板药物的出血相关注意事项》。 另一点需要注意的是,由于个体化差异的影响,老年、肿瘤及血液疾病、消化道病史患者的出血风险可能较高,需具体问题具体分析。
无论是否置入支架或使用药物球囊,只要没有禁忌症,冠心病患者都需要长期服用抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等其中的1种或2种,目的主要是为了减少未来心血管事件风险,增加获益。然而,抗血小板药物带来的获益必然伴随着一定的风险,不管是医生还是患者,最常关注的就是出血相关风险。那么,需要关注的出血风险有哪些呢?1.颅内出血:可见意识障碍、肢体活动不利等症状2.眼内出血、鼻黏膜、牙龈出血3.消化道出血:胃溃疡出血、直肠出血,可见大便发黑或鲜血便4.泌尿系出血:血尿5.皮肤出血:皮肤瘀斑、瘀点遇到上述出血情况怎么办?若出现以上几种出血情况,要及时到心内科或神经内科、口腔科、耳鼻喉科、消化科、泌尿外科等相关科室就诊,医生会根据出血情况调整抗血小板药物种类或剂量,并进行对症处理,切不可自行调整药物,以免顾此失彼,耽误病情。
李某,男,74岁 主诉:间断心前区疼痛16年,加重1周。 现病史:患者16年前活动后出现心前区压榨样疼痛,在当地医院行心电图,诊断“急性心肌梗死”,予药物保守治疗。出院后未规律服用冠心病二级预防药物,反复出现心前区疼痛,每次持续3-5分钟,疼痛发作日渐频繁,性质逐渐加重。3年来上述症状加重,伴有夜间阵发性呼吸困难,喘憋明显,不能平卧,每次均需住院治疗。1周前患者活动后上述症状再发加重,来我院就诊。 既往史:糖尿病20年,高血压2年,高脂血症2年,多发脑梗塞2年。 辅助检查:血常规:白细胞6.2410°9/L,中性粒比率63.3%。胸部CT示:双肺纹理增重;右肺小钙化灶;双肺小结节影;双肺多发条片状影;心影饱满,冠脉及主动脉钙化;双侧胸膜增厚。 诊断:1.冠心病支架植入术后状态心功能IV级2.2型糖尿病3.高血压病2级(很高危)4.高脂血症5.陈旧性脑梗死 刻下症见:神志清,精神差,面色胱白,语声低微,口唇紫暗,心前区闷痛,向后背放射,伴喘憋,夜间阵发呼吸困难,咳嗽,痰黄难咯粘稠,四肢凉,无头晕头痛,无恶心呕吐,食欲欠佳,饭量少,大便2天/次,睡眠尚可。舌暗,苔薄黄,脉沉细。 个体化综合治疗方案: 1生活方式改善:逐渐增加运动耐量、低盐低脂糖尿病饮食2情绪管理:避免焦虑、抑郁,增加治疗信心3西药治疗:抗血小板、降脂、扩冠、纠正心力衰竭等。4中药治疗:党参 法半夏 白前 黄芩葶苈子 茯苓 炙甘草 生姜 4剂5介入治疗:造影提示三支病变,右冠行冠脉旋磨术,并置入1枚支架。 经综合治疗后,心前区闷痛明显好转,活动后无喘憋症状,咳嗽、咳痰明显缓解,饭量增加,夜间可安睡,病情整体好转。
张某,女,81岁主诉:间断胸闷、喘憋3月,加重1周。现病史:患者3个月前无明显诱因出现喘憋,呈阵发性,活动后及夜间明显,时有不能平卧,坐起可有所缓解,伴双下肢可凹性水肿,无胸痛及放射痛,未系统诊治。1周前再次出现阵发性喘憋,活动后明显,夜间时有憋醒,坐位有所缓解,伴双下肢可凹性水肿,来我院就诊。既往史:无特殊病史。辅助检查:胸部CT:两肺纹理增多粗重,两肺少许条索影;两肺下叶小肺大泡;两肺多发斑片状高密度影,炎症?考虑部分肺组织膨胀不全;双肺微小结节灶;右主支气管内结节影,痰栓?纵隔内多发轻度增大淋巴结影;左侧少量胸腔积液;心脏外形增大,心包积液。血常规:白细胞(WBC)计数5.8310^9/L,红细胞(RBC)计数4.0310^12/L,血红蛋白(Hb)测定115g/L,血小板计数30410^9/L,中性细胞比率86.4%,中性细胞数5.0410^9/L。心电图:心房颤动,V1-V2导联T波倒置。诊断:1.慢性心功能不全急性加重心功能III级2.心房颤动3.轻度贫血刻下症见:神志清,精神差,形体中等,喘憋、胸闷,活动后及夜间明显,时有心慌,双下肢轻度可凹性水肿,畏寒肢冷,乏力,口干,汗出,纳眠可,大便干,3-5日/次,需开塞露辅助排便,小便正常。舌淡暗,苔白,脉促。西药治疗:抗凝、控制心室率、改善心功能等对症治疗;中药治疗:以苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减:茯苓桂枝生白术炙甘草白芍生姜葶苈子大枣姜厚朴炒杏仁生大黄4剂4剂后,患者喘憋、胸闷明显减轻,偶有心慌,仍觉乏力,畏寒肢冷减轻,口干缓解,汗出减轻,纳眠可,大便干好转,仍间断开塞露辅助通便,小便正常。患者肺部可疑痰栓,难以咔出,给予雾化吸入后症状稍改善,调整中药进一步促进排痰:茯苓桂枝生白术炙甘草白芍干姜大枣生大黄党参细辛五味子姜半夏姜厚朴4剂4剂后,患者未再诉喘憋、胸闷,活动量增加,心慌不明显,乏力、畏寒肢冷明显减轻,无口干口苦,可咳出少量粘痰,纳眠可,大便仍间断开塞露辅助通便,小便正常。患者症状改善明显,微调善后:茯苓桂枝生白术炙甘草白芍干姜葶苈子大枣姜厚朴炒杏仁生大黄制附子7剂7剂后,诸症均明显减轻。
王某,女,85岁 主诉:间断心前区不适9年,加重1周。 现病史:患者9年前步行时出现心前区不适,伴头晕,乏力,大汗出,特续10分钟左右,休息后自行缓解,就诊于当地医院,诊断为“冠心病”,给予药物治疗后症状好转。1周前患者步行时再次出现心前区不适,伴乏力、汗出,持续5-10分钟,现为求进一步诊治,来我院就诊。 既往史:高血压20年,2型糖尿病20年,慢性支气管炎20年,陈旧性脑梗塞9年,抑郁状态9年。 辅助检查:白细胞9.3110^9/,红细胞4.2210^12/L,血红蛋白132g/L,中性粒比率68.4%。生化:GLU:8.01mmol/L,LDL-C2.70mol/L,HCY18.80umol/L。糖化血红蛋白7.4%。胸部CT示:双肺下叶少许炎症,主动脉及冠脉多发钙化。头颅MR:1.双侧额顶叶及、双侧基底节区、侧脑室周围多发腔梗、缺血灶;2.双侧侧脑室周围轻度脱髓鞘改变;3.老年性脑改变。心电图:实性心动过缓,V5-V9导联T波低平。 诊断:1.冠心病2.2型糖尿病3.高血压病3级(很高危)4.高脂血症5.陈旧性脑梗死 刻下症见:神志清,精神差,形体偏胖,心前区不适,头晕,乏力,口干口苦,心烦,下肢冷,膝关节疼痛,脐下腹部冷痛,汗出,纳少,夜眠差,二便正常。舌体胖大,舌暗,苔白,脉弦细。 中药治疗:党参 炒白术 干姜 制附子生大黄 细辛 桂枝 白芍知母 延胡索 炙甘草 3剂 3剂后,心前区不适、头晕、乏力减轻,口干口苦、心烦、下肢冷明显好转,膝关节疼痛减轻,脐下腹部冷痛明显缓解,汗出减少,饭量增加,睡眠改善,病情好转。继守原方7剂。 按:本例患者虽以心前区不适就诊,但伴随症状中最为痛苦的为脐下腹部冷痛,由两侧至中间逐渐加重,痛苦数月看过诸多门诊服用多种药物效果欠佳,以大黄附子汤加减获效。
“冠心病”的全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,包括了两大类型,第一大类是急性冠脉综合征(ACS),另一类就是慢性冠脉综合征(CCS)。急性冠脉综合征,又包括了不稳定心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死3种亚型,发病一般比较急,症状也比较重,大多需要住院治疗。慢性冠脉综合征有六种表现形式,具体包括:1.疑似冠心病和“稳定型”心绞痛症状患者、和/或呼吸困难患者;2.新发心衰或左心室功能障碍患者同时疑似冠心病;3.急性冠脉综合征(ACS)患者无症状或症状稳定<1年的患者,或近期血运重建患者;4.初次诊断或血运重建后1年以上无症状和有症状患者;5.心绞痛患者疑似血管痉挛或微血管病变;6.筛查时检测到无症状的冠心病患者。简单理解,就是症状比较轻、病情相对稳定的多属于慢性冠脉综合征。不同类型的冠心病,用药选择和用药疗程方面也会有一定差异,需要在医师指导下制定专业的个体化最佳治疗方案。另一点需要注意的是,不管是急性冠脉综合征还是慢性冠脉综合征,都说明心脏血管已经出现了问题,要引起我们高度重视,积极控制可以改变的危险因素,降低未来心血管事件风险。
门诊有时候会遇到一些老年患者倾诉,认为生活没有乐趣,头也不舒服,腿脚也不舒服,全身基本上没有好的地方,说着说着就想哭出来。面对这类患者,医生常常考虑,除了老年衰弱,是不是已经合并了抑郁或焦虑状态。焦虑和抑郁属于情绪障碍类疾病,目前,全球已有超过3亿人患有抑郁症,焦虑症患者也在迅速增加。容易忽视的是,衰弱患者更易发生焦虑、抑郁,需引起社会关注。1抑郁目前,国外已有多项研究指出抑郁和衰弱具有相关性。来自西班牙的一项研究显示,抑郁会增加衰弱前期老年人的死亡风险,提示我们要注意监测老年人的抑郁情况。2焦虑随着社会生活和工作节奏加快,焦虑症也越来越常见,目前我国焦虑的患病率约为4.2%-5.8%。瑞典的一项研究显示,与没有衰弱综合征的患者相比,衰弱综合征患者的焦虑程度显著升高(73.8%VS18.9%)。3焦虑合并抑郁焦虑和抑郁也可以同时出现。国内一项纳入4103例的研究显示,8.7%的老年人同时患有抑郁和焦虑,该研究还指出,合并焦虑、抑郁的患者更容易出现衰弱,提示我们需要关注焦虑、抑郁与衰弱的潜在联系。衰弱和焦虑、抑郁等情绪障碍是相互影响的,及时发现并积极干预有助于优化老年疾病管理,改善生活质量。
当自我评估或医师评估后,发现自己属于衰弱状态,该怎么办?别着急,我们先看一下衰弱的分期。老年衰弱的发展通常历经“非衰弱-衰弱前期-衰弱”三个阶段,具体可以通过《走路慢、握力差,老年人需警惕衰弱问题!》中的“Frail量表”进行评估。5项均不符合的为非衰弱期,符合1-2项的为衰弱前期,符合3-5项的为衰弱期。衰弱的三个阶段是动态变化的,干预策略应以预防为主,防治结合。其中,衰弱前期的干预十分重要,因为这个阶段是相对可逆的,处于衰弱前期的老年人对干预的反应也更良好。相反,重度衰弱老年人的干预效果不佳。那么,具体的干预方法有哪些呢?一、控制危险因素在《警惕!这些因素可能导致老年人衰弱!》一文中我们提到过,衰弱的危险因素有很多,但大多数是可控的。我们可以通过规律饮、加强营养来避免老年营养不良;通过适当运动、低脂饮食来控制体重;经常参加户外活动、老年团体活动来保持良好心态;抽烟喝酒的不良嗜好也要及时止损。这些良好的生活习惯将有助于老年人远离衰弱。二、非药物治疗除了控制危险因素外,非药物疗法是目前针对衰弱控制的重要手段。在中医整体观念和辨证论治思想体系指导下,通过针灸、穴位按摩、八段锦、五禽戏等方法,对衰弱老年人进行身体、心理全方位而有针对性的干预,可以有效改善衰弱。三、药物治疗目前对衰弱的研究仍处于探索阶段,尚无针对性的治疗药物。相关用药主要集中在衰弱共病的对症治疗,如冠心病、心力衰竭等的药物控制。中医方面,可根据衰弱的具体证候和体质进行辨证,如气虚者则补气,血瘀者则活血,整体辨证论治。除此之外,家庭成员也要了解基本的养生保健和生活起居指导方案,以共同提高衰弱老人的生存质量。
随着人口老龄化加剧,老年朋友的衰弱问题越来越受到关注。 中医是怎么认识衰弱问题的呢? 中医学很早就认识到了年龄是衰老到衰弱转变的主要因素。如《素问·阴阳应象大论篇》记载:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。年五十,体重,耳目不聪明矣。年六十,阴痿,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出矣。”我们知道,衰弱的5大表现为:体重下降、疲劳感、步速下降、低体能状态、多病共存。 而衰弱的5大表现中,机体功能下降就占到了3条(疲劳感增加、步速下降、低体能状态),这与中医的气虚状态类似。首先,随年龄的增长,五脏功能相继减退,相应的器官功能也逐步老化,进而衰弱。气虚则人体周身失养,倦怠乏力感明显增加。同时气虚也可致清阳不升、清窍失养而出现精神萎顿,头昏耳鸣。 其次,中医讲“气能生血,血能生气”,气血不分家,因此气虚常伴随血虚。在老年气血整体亏虚的状态下,四肢肌肉会进一步失养,可出现体重下降,这也是衰弱的5大表现之一。再者,气虚之后身体开始出现水液代谢失调,痰湿开始聚集。就像家里的排水系统出了问题,污水不能及时排出,影响居家环境导致蚊虫滋生一样。气虚也会引起体内水湿痰饮积聚。而中医有“百病皆由痰作祟”、“怪病多痰”的说法,痰湿内生可引起诸多疾病,这也是衰弱患者多病共存的原因之一。 因此,老年人的衰弱状态与中医的气虚、血虚、痰湿等因素有关。具体到每个人侧重点也会不同,需要结合具体情况给出个体化针对性的治疗方案,进而提高老年生活质量。
你若性命相托,我必全力以赴。 5月天,急诊收入院一位84岁高龄的急性心肌梗死合并消化道出血的老先生。 血色素8g,白蛋白29g/L,尽管还没有见到患者本人,但通过化验结果和初步诊断,可以判定基本状况并不十分理想。 对于急性心肌梗死来说,首要治疗手段是开通闭塞血管,然而消化道出血是介入手术的禁忌症。由于老先生合并了消化道出血,目前只能药物保守治疗。 不一会儿,急诊科将老先生送到了病房。我嘱咐护士立即心电监护、吸氧,并立即做了全导联心电图和心脏彩超进一步评估。 老先生和蔼可亲,很配合我们的诊疗工作。随着检查不断完善,又发现了新的问题,双下肢肌间静脉血栓形成。急性心肌梗死需要抗血小板治疗,肌间静脉血栓形成需要抗栓治疗,而这些药物都会进一步增加消化道出血风险,治疗是相互矛盾的,用药时机、药物用量的把握都是对医生的考验。 综合评估后,我们决定先解决消化道出血问题。通过禁食水,给予肠外营养支持和胃黏膜保护剂,老先生消化道出血的问题得到初步控制,连续1周的大便潜血化验均为阴性,血红蛋白没有进一步下降,提示已经没有活动性消化道出血。于是我们开始给予小剂量的抗血小板药物进行治疗,根据耐受程度逐渐加量。 经过2周的治疗,老先生的精神状态好了许多,也能在床边坐一坐,逐渐增加活动量。但只要血管狭窄的问题没有解除,心功能就难以完全恢复,今后的日常生活也就难以保证。因此,在和家属反复沟通后,我们决定进行冠状动脉造影明确血管病变,必要时给予介入治疗。 冠脉造影结果显示:前降支50%弥漫性狭窄,回旋支细小,90%节段性狭窄,右冠状动脉近段99%局限性狭窄。心脏的三支血管中,有两支都狭窄严重,尤其是大的右冠状动脉,是这次心肌梗死的罪犯血管。由于血管并未完全堵死,心肌细胞仍有血供,解除罪犯血管的狭窄,将有助于心功能的进一步恢复。与家属沟通后,我们决定对右冠状动脉进行干预,考虑到老先生高出血风险,通过光学相干断层成像导管(OCT)精准评估后,最终使用药物球囊进行治疗,以减少未来出血风险。 药物球囊扩张后使用OCT进一步评估,显示管腔面积明显增大,未见夹层形成,手术成功。血管狭窄解除后,随着心肌供血的改善,老先生的心功能也逐渐恢复,出院时已经可以步行500米左右。 随着老先生状态恢复,我们在消化科建议下,进一步做了胃十二指肠声学造影评估消化道情况,结果未发现明显异常,老先生最终顺利出院。 当急性心肌梗死遇上消化道出血,需要多种手段综合评估栓塞和出血风险,制定最佳方案,精准治疗,才能取得好的治疗效果。