萍乡市湘东区中医院中医骨科科普号

颈源性头痛（cervicogenic headache）的诊断和治疗标准在国内外、不同学科间颇有争议，是常见的临床难题之一，文献报道其患病率1.0%~4.1%，在严重的头痛患者中17.5%为颈源性头痛。2018年中华医学会疼痛学分会为明晰此疾病的诊断、鉴别诊断、治疗和康复等临床问题，特组织国内疼痛学科相关专家就上述问题进行深入研讨，并广泛征求意见后形成了《颈源性头痛临床诊疗：中国疼痛科专家共识》，以下简称《共识》。本文结合近年对颈源性头痛的研究新进展对共识进行解读。颈源性头痛的定义和诊断颈源性头痛的定义和诊断以ICHD-3为标准，《共识》参考国际头痛分类第三版（the International Classification of Headache Disorders，ICHD 3rd edition），定义颈源性头痛的概念为颈椎包括组成它的骨、椎间盘和/或软组织疾患导致的头痛，通常但不总是伴有颈痛。诊断标准为：A.源于颈部疾患的一处或多处的头面部疼痛，满足C和D项。B.有临床、实验室和/或影像学证据发现能导致头痛的颈椎或颈部软组织疾患或损害。C.至少符合下列4项中的2项以证明存在因果关系：①头痛的出现与颈部疾患或病变的发生在时间上密切相关；②头痛随着颈部疾患或病变的缓解或消失而明显缓解或消失；③刺激性动作可导致颈部活动受限和头痛明显加重；④诊断性神经阻滞后头痛消失。D.头痛在病因性疾病或病变成功治疗后3个月内消失。为突出《共识》的实用性，专家组特别总结出颈源性头痛的诊断步骤（表1）供临床医生参考。具体诊断主要基于详细的病史询问、体格检查和完整的神经系统评估，诊断性神经阻滞（推荐在超声、X线、CT等影像学技术引导下进行操作）可用于确诊颈源性头痛。表1颈源性头痛的诊断步骤1．颈源性头痛是一种牵涉痛颈源性头痛的发病机制尚不明确，上颈椎关节病变引起的牵涉痛导致颈源性头痛是主要学说之一。如图1所示，三叉颈神经核团不仅接受C1~C3脊神经（C1~C3 spinal nerve）的感觉传入纤维投射，同时也接受三叉神经（trigeminal nerve）第一分支的感觉传入纤维投射。也就是说，三叉神经和C1~C3脊神经的感觉纤维在三叉颈神经核团（trigeminocervical nucleus）汇聚。这使得来自头部和颈部的感觉传入纤维可以激活该核团内相同的二级神经元。因此，由颈部关节病变不仅可以通过颈段脊神经之间的汇聚，引起头部颈段脊神经支配区域（如枕区及耳）的疼痛；还可以通过颈段脊神经（spinal nerve）与三叉神经痛觉传导通路的汇聚引起头部三叉神经分布区域（如额区和眶周区域）的疼痛。注：中脑（Midbrain），桥脑（Pons），三叉神经（Trigeminal nerve），三叉神经脊束核（Spinal tract of trigeminal nerve），颈1~3脊神经（C1~C3 spinal nerve），三叉颈神经核团（Trigeminocervical nucleus），三叉丘脑束（Trigeminothalamic tract）▲图1 颈源性头痛的发病机制2．解剖结构病变是重要的病因C1~C3脊神经的外周神经结构异常是颈源性头痛的重要解剖学基础。C1脊神经（枕下神经）支配寰枕关节，累及该关节的病理改变或损伤是头部枕区牵涉痛的可能来源；C2脊神经及其后根神经节紧靠近寰枢（C1~2）关节突关节的外侧关节囊，且支配寰枢关节和C2~3关节突关节。这些关节出现创伤或周围病理改变可导致头部牵涉痛；第3枕神经（C3后支）与C2~3关节突关节解剖学位置邻近，且支配C2~3关节突关节，来自C2~3关节突关节的疼痛牵涉至头部枕区、额颞和眶周区域（第3枕神经性头痛）。C2~3关节突关节受累是颈源性头痛最常见的病因，所占比例高达70%，其中第3枕神经性头痛的患病率为27%。除以上结构，上颈段局部的肌肉、筋膜的病变，也可累及C1~C3脊神经。3．颈源性头痛的临床特征疼痛首先发生于颈项部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部，以颞部为多见；多以慢性、单侧头痛为主；为钝性、胀痛或牵拉样痛；颈部活动或劳累及处于不良姿势时可加重头痛；间歇性发作，每次持续数小时至数日；颈部僵硬，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；大多数患者伴有恶心、头晕、耳鸣等。体格检查可能会有以下阳性发现：颈椎活动受限，压顶诱发或加重头痛；单侧或双侧的C2横突压痛，甚至放射至患者头部，头夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌及枕下肌群压痛；枕颈部、颈椎旁、乳突下后部压痛，头面部无压痛；可有C3横突的压痛；单侧或双侧的枕神经压痛；可伴有单侧或双侧相应神经支配区痛觉过敏。辅助检查：颈椎磁共振可以表现为颈椎退行性变、颈椎间盘突出或膨出，其中以C2~5为主。X线平片可有椎体和关节位置的改变，特别是寰枢关节、小关节的双边影，钩椎关节的不对称等。但X线平片、颈椎MRI和CT等影像学检查不能确诊颈源性头痛，影像学检查有助于寻找继发性疼痛的病因。4．鉴别诊断颈源性头痛常与原发性头痛和继发性头痛相鉴别。原发性头痛常见的有：(1)紧张型头痛又称肌收缩性头痛，临床表现为日常活动中出现的双颞、枕颞、枕后或头部周围的较长时间紧缩和/或胀痛，疼痛部位肌肉有触痛或压痛，可考虑紧张型头痛。(2)偏头痛，多为单侧搏动性头痛，活动（爬楼梯）后加重。典型偏头痛发作可伴有恶心/呕吐或畏光/畏声，并有先兆症状，如同侧视觉闪光、暗点、线条或感觉麻木等，对麦角胺和曲坦类药物有效。(3)丛集性头痛，多为单侧、重至极重度疼痛，眶周、颞部疼痛多见，可伴有结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑浮肿。丛集性头痛发作呈密集性，剧烈且无先兆，头痛发作迅速并可突然停止，具有时间规律性，详细询问病史和发作观察不难与颈源性头痛鉴别。应和下列继发性头痛相鉴别：(1)外伤后头痛，根据病史结合头颅MRI和CT可以鉴别；(2)血管源性头痛，如卒中后头痛、血管瘤头痛和高血压头痛等，根据相关临床表现，结合头颅MRI/MRA和CT/CTA、血管造影等可以鉴别；(3)颅内感染引起的头痛，往往有畏寒、发热等感染性征象，血常规、血沉等炎性反应指标，以及脑脊液细菌培养等检查可加以鉴别；(4)肿瘤、炎症等原因均可引起颅内压增高，引起剧烈头痛，呈持续性非搏动性，咳嗽加重，可伴有视乳头水肿和呕吐；(5)低颅压头痛，往往继发于腰椎穿刺操作之后，平卧后缓解，直立后加重；(6)眼、耳、鼻窦、牙齿等颅部结构病变引起的头痛，例如青光眼、鼻窦炎、牙周炎等须借助相关专科检查，予以鉴别；(7)免疫性疾病引起的头痛，如巨细胞颞动脉炎等免疫性疾病，多有血沉、C反应蛋白等增高征象；(8)躯体形式障碍（somatoform disorders）：体格检查和辅助检查均正常，以反复出现、经常变化的躯体症状为主，疼痛部位不固定，可伴有焦虑、抑郁；(9)药物源性头痛。治疗治疗应采取综合方法，强调健康教育。《共识》推荐颈源性头痛的治疗原则为：(1)物理治疗为颈源性头痛患者的初始疗法；(2)药物治疗为基本治疗方法；(3)保守治疗无效时考虑选择性神经阻滞、微创介入、外科手术治疗，推荐在影像学可视技术引导下进行操作；(4)治疗过程中可联合应用中医药、心理及其他康复治疗。①物理治疗：对颈源性头痛具有中等质量证据的物理治疗方法包括手法治疗（扳法、颈部肌肉松解法、整脊法）、特定训练疗法（颈椎关节、肩胛关节或上肢静态与动态的伸展与训练）以及低负荷耐力运动治疗等，具体详见相关专业专家共识。②常用药物治疗有：非甾体抗炎药，临床常用药物包括非选择性COX抑制剂及选择性COX-2抑制剂；中枢性肌肉松弛剂替扎尼定（tizanidine）、巴氯芬（baclofen）、盐酸乙哌立松（eperisone hydrochloride）等可以提供一定的镇痛效果；合并神经病理性疼痛时，可选择抗癫痫药物及三环类等抗抑郁药物，临床上常用的药物包括：加巴喷丁（gabapentin）、普瑞巴林（pregabalin）、阿米替林（amitriptyline）、文拉法辛（venlafaxine）、度洛西汀（duloxetine）等。③可根据疼痛的部位及特点选择关节注射和神经阻滞。枕下或枕部疼痛，颈部旋转加重的患者可行寰枢关节注射治疗；上颈部疼痛并向枕部放散，颈部旋转或后仰时加重的患者可考虑行C2~3关节突关节注射；合并神经根型颈椎病症状的颈源性头痛患者可行选择性神经根注射治疗；试验性第三枕神经阻滞往往用于颈源性头痛的诊断，也可在射频治疗前作为筛选标准；枕神经阻滞可用于诊断和治疗枕区疼痛，临床上可多次、间断行枕神经注射以达到治疗目的。由于颈部重要结构较多，操作风险大，应警惕局麻药误入椎动脉、高位硬膜外麻醉和全脊髓麻醉、脊髓和神经根损伤等严重并发症。④微创介入治疗。若诊断性神经阻滞有效，可考虑应用射频、臭氧、等离子等微创治疗技术。推荐对于下列患者应用射频介入治疗：由C2~3关节突关节引起的颈源性头痛；经诊断性神经阻滞后疼痛完全缓解但维持时间较短，且保守治疗无效的患者。经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）是一种有效的微创手术方法，对颈椎间盘膨出、突出或间盘退变并伴有颈肩痛及根性症状的患者疗效较好。通常不推荐使用手术治疗颈源性头痛。但对于所有非手术疗法均无效的顽固性头痛患者，手术治疗可能对血管/韧带结构压迫C2脊神经、外侧寰枢关节、上或下位颈椎椎间盘退行性变的患者有益。⑤中医中药、心理治疗。中医药技术治疗原则为分清证型，辩证施治；风寒湿热，对症施术；配合微创，综合治疗。心理治疗方面包括聆听、头痛教育、认知-行为疗法、生物反馈疗法、放松训练等内容。⑥健康教育。对患者进行良好的健康教育能改善预后。保持良好的姿势，避免久坐、过度负重，避免长时间低头工作，维持良好姿势，保持颈部平直；颈源性头痛的症状在寒冷和潮湿时易加重，平时应注意颈肩部保暖，避免空调或电风扇直接吹颈部；适当的颈部锻炼可有效减轻颈部肌肉损伤引起的疼痛，如屈颈运动、旋颈运动、亚历山大健身方法等；颈源性头痛属"身心疾病"范畴，过度的精神压力可增加颈部压力，延长病程。适当的心理护理，如深呼吸、冥想、自我催眠或生物反馈等有助于防治颈源性头痛。附注：本专家共识英文版"Expert Consensus of Chinese Association for the Study of Pain (CASP) on Cervicogenic Headache"将于2019年发表在Pain Research and Management杂志。

胰腺癌C臂引导腹腔神经丛阻滞术中图像CT引导内脏大小神经穿刺胰腺癌痛俗称癌痛之王，是困扰胰腺癌患者的常见症状，即使规范化使用镇痛药物患者疼痛仍然不能获得有效控制，内脏神经毁损技术对减轻疼痛，改善生活质量发挥重要作用，为癌痛患者提供更多的一种有效治疗方案。 内脏大小神经阻滞后术中图像 适应症包括腹腔神经丛支配范围内出现的疼痛:胰腺癌，肝癌，胆囊癌等上腹部肿瘤其他肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。

踝足疼痛:踝关节滑膜炎【通俗易懂版】【临床表现】主要表现踝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲；活动增多时加重，休息后减轻；久病者，可扪到踝关节囊肥厚感。对于急性发病者，外伤初期可有轻度水肿、疼痛、活动受限及跛行，伤后6～8小时出现滑膜反应性积液，踝关节明显肿胀、发热。【体格检查】检查发现踝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，常有功能受限，关节周围局限性压痛点，可有滑膜积液．严重时出现“关节积水”。【辅助检查】踝关节X线平扫能提示滑囊的钙化和肌腱相关结构存在的慢性炎症。如果怀疑有占位，可做MRI成像检查。必要时可行关节腔抽液行常规、生化、细菌培养等检查。【治疗原则】1．固定与康复疗法早期应卧床休息，抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎，并禁止负重。治疗期间可作腓肠肌舒缩活动锻炼，后期应加强踝关节的屈伸锻炼。3．穿刺疗法关节腔内穿刺注入是一种最直接有效的疗法关节腔内穿刺，用生理盐水反复多次冲洗病变关节腔并给予适当补充机体内生理需要物质，如透明质酸钠，增加其润滑和抵抗机械力作用的生物学功能【康复和预后】应避免引起创伤或劳损的运动，减少踝关节负重及过度活动；其次，要改变过量饮酒等不良生活习惯，注意合理饮食。

   骶神经后内侧支综合征是指因骶神经后内侧支受累导致的以腰骶部或臀部区域内定位不清的牵扯性钝痛为特征的一组症状与体征的总称。【临床表现】 1、有慢性腰骶部疼痛病史，主要临床表现为腰骶部疼痛伴或不伴有臀部区域的疼痛，疼痛偶尔可放散至臀部，疼痛性质为钝痛，属于牵扯性疼痛 2、疼痛定位不清晰。在咳嗽、弯腰拾物、抬重物或久坐起身时突然发病。任何体位变化会诱发出骶尾部的剧烈疼痛。骶尾部活动明显受限，翻身起床困难。【体格检查】腰骶部活动范围受限，椎旁压痛、骶髂关节处深压痛，在腰椎前屈、后伸、旋转时可感到疼痛。 【辅助检查】 MRI的T2压脂像上偶尔可见骶髂关节的炎症改变【治疗原则】1．一般治疗  休息，物理治疗或适度的运动可通过放松腰骶部肌肉来缓解疼痛。 2．药物治疗  包括非甾体抗炎药，肌肉松弛药，有睡眠障碍和抑郁的患者可使用三环类抗抑郁药及度洛西汀、文拉法辛等药物。 3．微创介入治疗  包括：骶神经后内侧支阻滞、骶髂关节内注射治疗、骶神经后内侧支射频热凝术。 【康复和预后】骶脊神经后内侧支综合征经治疗后恢复较快，预后良好。是否复发或何时复发与患者的生活习惯密切相关。

星状神经节脉冲射频治疗失眠患者李某某，女，51岁。患者多年前开始出现失眠，曾在医院神经内科就诊，脑电图、头部核磁共振检查未见明显异常。长期口服药物，睡眠质量无明显改善。患者为进一步诊治，于2023-10-12来我科就诊，收住入院后完善相关检查。为改善患者夜间睡眠质量，于2023-10-13行超声引导下左侧星状神经节脉冲射频调控治疗，治疗后当晚患者睡眠质量明显改善。为进一步巩固治疗，于2023-10-14行右侧星状神经节超声引导下脉冲射频调控治疗。患者出院时诉睡眠质量明显改善。   现代社会，生活节奏快，工作强度大，精神紧张，容易导致失眠，中国成年人失眠率高达38%，失眠可使原来病情加重，免疫力降低，而且易导致“三高”，即冠心病、高血压、糖尿病发生率增高，每4个慢性失眠症患者就有一个“三高”患者。长期失眠还会引起焦虑、抑郁、急躁、易怒，甚至影响人际关系。失眠是因为植物神经功能紊乱、交感神经兴奋性增高所致。目前，治疗失眠以镇静催眠及镇痛药物为主，长期服用易致整日乏困疲倦、头痛头昏严重可损害认知功能且易形成药物依赖等不良反应。星状神经节（stellateganglion）是全身交感神经系统的一部分，与迷走神经系统共同调节人体植物神经、内分泌和免疫功能。过度紧张时交感神经过度兴奋，导致血管收缩脑供血减少，脑部局部缺血缺氧，释放大量血管收缩物质和炎症介质，这些介质会加强血管收缩，进一步加重缺血缺氧，引起炎症和疼痛的恶性循环，交感-迷走神经系统失衡，可引起失眠多梦、头痛眩晕、多汗症、⼼烦易怒、顽固性痤疮、慢性疲劳综合征、焦虑症等等。星状神经节脉冲射频是一种常用的微创治疗法，是将局部麻醉药注射在含有星状神经节的疏松结缔组织内，以达到颈交感、颈交感神经节与节前、节后神经及其支配范围的神经调控治疗。目前，星状神经节脉冲射频是临床应用广泛的“绿色”治疗方法。主要用于心脑血管、植物神经及内分泌系统的疾病，如慢性紧张性头痛、偏头痛、顽固性失眠、痤疮、过敏性鼻炎、突发性耳聋等的治疗。超声引导下微创手术治疗目标定位准确，在可视条件下进行操作，既无辐射，又安全有效减少用药量，重要组织损伤率降低，安全性高，并发症少。根据研究发现，超声引导下星状神经节脉冲射频治疗失眠症的总体有效率可达95.83%，经治疗后患者的睡眠情况均有不同程度的改善，临床效果确切，患者满意度高。根据大量临床观察及患者反馈，星状神经节脉冲射频对于原发性痛经、痤疮、突发性耳聋、耳鸣等疾病均有显著疗效，极大程度地改善患者生活质量、提高患者满意度。 星状神经节脉冲射频治疗虽然疗效不错，但并不是一针一劳永逸。对于长期焦虑、失眠的患者需要接受连续治疗。那么，治疗结束后会不会再次复发呢？大可不必担心。因为通过连续治疗，抑制了过度兴奋的交感神经，维持机体的交感-迷走神经平衡，就算疗程结束后不再接受治疗了，这类患者的交感神经也不会向以前那么容易过度兴奋了。如果你有夜晚躺到床上却睡不着好不容易入睡却多梦、易警醒记忆力不如从前还经常昏沉、头痛可以来医院行星状神经节脉冲射频治疗，住院时间短，经济。    

臂丛神经主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。臂丛神经损伤是由于挤压、挫裂、牵拉、撕脱或锐器、枪弹、缺血、电烧伤、放射性烧伤，产伤、放化疗等医源性损伤所致的一种周围神经损伤。臂丛神经损伤后，该神经支配区的运动、感觉和营养均将发生障碍，大多数患者会出现上肢功能部分或完全丧失，特别是神经支配区常出现剧烈的顽固性疼痛，治疗困难。【临床表现】1．疼痛主要表现为患侧臂丛神经支配区域自发性疼痛，可为持续性或间歇性疼痛，多为刀割样、过电样、烧灼样、痉挛样疼痛，部位固定。一般向上不超过肩部，向下不超过腋窝，疼痛程度剧烈，且与情绪、气候变化、疲劳等相关。2．感觉功能障碍臂丛神经支配区出现感觉减退或消失、感觉异常、幻肢觉、痛觉过敏、痛觉超敏等。3．运动功能障碍臂丛神经支配区肌力减弱或消失，肌肉萎缩，肌张力降低，触反射减弱或消失。【体格检查】1．伤部检查检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合，观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。2．感觉功能的检查检查痛觉、触觉、温觉、两点辨别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。3．运动功能的检查根据肢体瘫痪和腱反射情况判断神经损伤及其程度。4．神经干叩击试验（Tinel征）轻叩臂丛神经损伤的部位或远端出现该神经支配区放射性麻痛，称Tinel征阳性。在神经机械性损伤时，可有Tinel征阳性。甚至Homer综合征等。【辅助检查】1．脊髓造影后CT薄层扫描（CTM）或高分辨CT（HRCT），及四肢磁共振神经成像（MRN）或高场强MRN，能显示出神经损伤部位及程度。2．神经电生理检查肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）对有无神经损伤及损伤的程度有重要参考价值，感觉神经动作电位（SNAP）和体感诱发电位（SEP）有助于节前节后损伤的鉴别。损伤神经支配区出现自发性疼痛、感觉和运动功能障碍等。神经电生理检查可帮助明确神经损伤部位。

疼痛是癌症患者最常发生的症状之一，癌痛最常见的原因除肿瘤本身以外，外科手术、放疗、化疗等也可导致疼痛。放疗后疼痛包括放射性周围神经病、脊髓病变、辐射诱发的周围神经肿瘤、黏膜炎症等所致的疼痛，其中最常见的是放射性周围神经病，该病的发生与照射部位及照射剂量有密切关系，常发生的部位是臂丛、腰骶丛和舌咽神经等。化疗后疼痛除化疗药物直接刺激局部组织外，还可与化疗诱发的痛性周围神经病、骨无菌性坏死等有关。可诱发痛性周围神经病的临床常用化疗药包括：长春碱类、紫杉醇类、铂类化合物、沙利度胺等，其危险因素包括并存疾病（如糖尿病和酒精中毒）、化疗药物剂量和化疗间隔、同时合用两种或多种不同化疗药、一些遗传疾病等。【临床表现】放射性周围神经病患者的疼痛多缓慢起病，少数病例可在放疗后数天或数月突然起病。临床主要表现为进行性加重的感觉障碍、肌肉萎缩、肢体无力、腱反射减低、疼痛、肢体水肿等。放射性臂丛神经及腰骶丛神经损伤性疼痛多见于乳腺癌、颈部肿瘤、睾丸肿瘤和淋巴瘤患者放疗后，臂丛神经损伤首先表现为手指感觉减退或感觉异常，部分可同时伴有手指无力，随病情进展可逐渐出现受累肢体疼痛，少数患者以突发的运动障碍起病；舌咽神经痛多由鼻咽部肿瘤的放疗造成，视神经和视交叉损伤后疼痛可发生于垂体瘤和颅咽管瘤放疗后。化疗诱发的痛性周围神经病一般在治疗早期出现，疼痛的最高峰发生在化疗后3个月。临床表现主要有感觉异常、麻木、针刺感、疼痛；以肩部和椎旁肌肉为中心的痛性痉挛和肌痛最为常见；运动神经受累表现为末梢神经支配区的乏力感；自主神经病变表现为麻痹性肠梗阻、心律失常和体位性低血压等。【体格检查】放射性周围神经病查体可见运动感觉均有异常，腱反射减弱。早期往往以臂丛损害为主，极少数患者累及隔神经引起膈肌麻痹。化疗诱发的痛性周围神经病体征表现为四肢感觉异常呈袜套和手套样分布；在化疗早期即可出现肢端深部腱反射消失，最常见的是跟腱反射消失。【辅助检查】1．实验室检测用于排除其他原因导致的痛性周围神经病。如血糖、电解质的异常对于系统性疾病并发周围神经病有提示意义，相关血清抗体对于原发病的诊断有重要意义。血清的毒物筛查有助于中毒性周围神经病的诊断。感染性疾病可检查相应病原体抗体。血清免疫球蛋白的异常可提示单克隆球蛋白病或副蛋白血症。血维生素水平检测可提示营养障碍性神经病变。血清中特异抗体的测定能辅助诊断免疫相关性周围神经病。2．神经电生理检查包括：肌电图、感觉神经和运动神经传导速度、感觉定量检测等，是诊断周围神经病的常规检查方法，可以判定轴索损害和脱髓鞘病变，有助于单神经病及多发性周围神经病、嵌压性周围神经病、神经根和神经丛病变的鉴别诊断。3．神经病理学检查化疗诱发的痛性周围神经病病理学检查可见大纤维缺失、轴索萎缩、继发性脱髓鞘、有髓鞘纤维数量下降及轴突和线粒体水肿；放射性周围神经病病理学检查可见神经丛脱髓鞘和纤维化。4．影像学检查 MRI和PET检查有助于鉴别是肿痛复发转移侵犯神经，还是放疗后周围神经病导致的疼痛。【治疗原则】1．药物治疗治疗目的是缓解疼痛，提高患者生活质量。应遵循个体化原则，寻求有效的药物剂量及可耐受的药物不良反应。当单药控制欠佳，增加剂量又出现无法耐受的不良反应时，可考虑换药或联合用药，可选用不同机制的药物，常用的药物有：①抗癫痫药：加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平等；②抗抑郁药：三环类抗抑郁药（阿米替林）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀和文拉法辛）；③阿片类镇痛药：曲马多、吗啡、羟考酮；④局部用药：5％利多卡因贴剂剂、辣椒碱等；⑤神经营养药物（牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液等）。2．神经阻滞可对受累的外周神经进行阻滞，如臂丛神经阻滞。3．神经调控对感觉没有缺失的患者可进行神经调控治疗，包括脉冲射频、周围神经电刺激、脊髓电刺激等。4．神经减压和松解适用于放射性周围神经病．目的是阻止病情发展。尽早手术，在刚出现感觉异常但尚未有疼痛时是手术的最佳时期。5．功能神经外科手术对感觉缺失并伴有疼痛的患者可行脊髓背根入髓区毁损术。【预防】主要是原发病的防治以及严格掌握放、化疗适应证；对于化疗诱发的痛性周围神经病，可预防性应用神经生长因子、抗氧化剂、乙酸左旋肉碱等。

复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome,CRPS）是一种身体局部（通常为肢体）创伤后发生的少见的慢性疼痛疾病。主要表现为患肢疼痛、肿胀、皮肤改变、相应区域痛觉过敏及营养性变化。临床主要分二类：即CRPS-Ⅰ型（又称反射性交感营养不良），不伴相关周围神经损伤，和CRPS-Ⅱ型（又称灼性神经痛），此型存在相关周围神经损伤。CRPS的发生机制尚不清楚。90％左右的病例中存在软组织损伤、骨折等诱因，可能的机制：损伤初期缺氧和各种炎性因子、神经肽、细胞因子的释放导致的中枢神经系统异常过度反应（神经源性炎症），周围神经系统异常过度反应（痛觉过敏或超敏）及交感神经系统异常反应（血管舒缩功能异常）。【临床表现】患病率约5～25/10万。常见诱发事件：软组织损伤、骨折、心肌梗死、脑血管意外、膝关节镜操作等。上肢较下肢多见。风险因素中最重要的为创伤的严重程度，其次为女性，再次为吸烟。CRPS-Ⅰ型多见，CRPS-Ⅱ型预后较CRPS-Ⅰ型差。CRPS可以分为三期：1期：损伤部位（往往为一个肢体）灼痛或搏动性疼痛，疼痛分布与单一的外周神经、神经干或神经根损害不相符，对触摸或寒冷敏感，局部水肿，肌肉痉挛，关节僵硬，局部毛发和指趾甲快速生长，皮肤颜色和温度改变。2期：该期特点是进行性的软组织水肿，皮肤、关节、软组织增厚，肌肉萎缩和皮肤变硬，毛发生长减慢，指甲脆裂，严重时局部骨质疏松。3期：该期的特征是运动受限同时伴重度肢体疼痛，肌肉萎缩，手指（足趾）挛缩、皮肤变薄，细长条状突起的指（趾）甲且易断。该期常被认为不可逆性改变。一般认为受累肢体温度升高，预后良好。受累肢体温度降低预示病程慢性化和预后较差。【辅助检查】1．损伤后2周的X线和/或骨扫描可以显示：局限性骨质疏松。2．异常的肌电图和/或神经传导速度检查有助于鉴别CRPSⅠ和Ⅱ型。【诊断与鉴别诊断】主要系排他性诊断，临床中CRPS的诊断标准，即在下述四项中至少有三项中的1个症状：1．感觉痛觉过敏和/或痛觉超敏。2．血管舒缩功能体温不对称，皮肤颜色改变和/或皮肤不对称。3．运动/水肿水肿、水肿改变和/或水肿不对称。4．运动/萎缩运动功能障碍和/或肌肉萎缩改变。上述标准中首要条件是必须存在持续性疼痛，并可被任何刺激性事件诱发。影像检查可辅助诊断。鉴别诊断主要包括糖尿病性神经病、神经卡压综合征、雷诺病和手足发绀症。【治疗原则】治疗的目的是减慢病程，减轻疼痛。1．物理治疗基本治疗，一旦考虑CRPS诊断就要尽快实施。2．药物治疗常用，但没有循证证据支持。（1）非甾体抗炎药：常用于CRPS早期的治疗。（2）糖皮质激素：在CRPS早期/急性期有益，对慢性CRPS的作用不详。（3）抗癫痫药物：加巴喷丁、普瑞巴林。（4）抗抑郁药物：可试用阿米替林，联合使用加巴喷丁和去甲替林比单药治疗更好。（5）肌松剂：巴氯芬是治疗变形性肌张力不全或肌痉挛的有效药物。（6）阿片类：曲马多对神经病理性痛有效。强阿片对这类患者无效，亦无证据需长期使用。（7）二磷酸盐：对于骨扫描显示异常吸收的早期CRPS患者，双磷酸盐可有效减轻疼痛，长期使用需权衡效益和风险。3．介入技术（1）交感神经阻滞：长期治疗效果尚没有证据，联合物理治疗有助于功能恢复，亦可帮助诊断继发性CRPS。（2）神经调控治疗：脊髓电刺激和周围神经电刺激可有效减轻疼痛和改善生活质量。近年来随着新的刺激技术的出现如背根神经节电刺激，神经调控治疗已成为治疗CRPS的有力武器。（3）鞘内注射：鞘内注射巴氯芬有助于改善继发于CRPS的肌痉挛。【康复和预后】必须为患者制订个体化的康复方案，从小量运动开始，逐渐增加运动量，配合肢体止痛，达到有效缓解症状，恢复肢体功能。早期诊断和治疗对患者的预后至关重要。

糖尿病周围神经病（diabetic peripheral neuropathy，DPN)，是晚期糖尿病常见的并发症之一，以周围神经功能障碍或病变为主要临床表现，常以肢体麻木、自发痛、痛觉过敏和触诱发痛为特征，严重影响糖尿病患者的生活质量。【临床表现】DPN主要表现为疼痛、肢体麻木等感觉异常，疼痛包括自发性疼痛和诱发性疼痛。自发性疼痛常表现为持续性或间歇性的刺痛、跳痛、烧灼样痛、刀割样痛、闪电样痛、锐痛、酸痛、压迫样痛等。诱发性疼痛包括：痛觉过敏、痛觉超敏、感觉异常等。疼痛可导致患者的日常行为如行走、持物等能力下降，且疼痛以夜间为甚，严重影响患者的睡眠质量，容易出现焦虑、抑郁、恐惧等精神障碍．导致患者生活质量显著下降。临床上可以表现为远端对称性多发性神经病变、糖尿病单神经病或多发单神经病、神经根及神经丛病变等类型。【体格检查】1．感觉障碍分为浅感觉障碍和深感觉障碍，其中浅感觉障碍（感觉异常和疼痛、感觉过敏、感觉减退或消失）更为突出。2．运动功能障碍主要表现为肌无力、肌肉萎缩、肌束颤动和痉挛。3．腱反射异常周围神经损伤时会出现腱反射减弱或消失，特别是跟腱反射变化更显著。4．自主神经功能障碍主要包括皮肤发凉、干燥无汗和体位改变时血压及心率的变化。【辅助检查】1．实验室检查（1）糖尿病相关检查：血糖、糖耐量和糖化血红蛋白。（2）根据患者临床表现的不同，可选择不同的化验进行鉴别，如：血尿常规、血沉、肝肾功能、肿瘤筛查、免疫指标、风湿指标、免疫球蛋白电泳等，必要时可进行毒物筛查、腰穿脑脊液检查等。2．神经电生理检查（1）神经传导测定：通过感觉和运动神经传导的检测有助于判断临床类型，但并非为特异性诊断方法.（2）肌电图检查：主要检测运动神经轴索功能，有利于病变的定位。（3）皮肤交感反应：有助于发现糖尿病的自主神经损害。（4）定量感觉测定：可以定量评估深感觉和痛温觉的异常，有助于小纤维神经病变的判断。3．影像学检查对于神经根或丛病变者，可选择影像学检查排除脊柱、椎管内病变和盆腔内占位性病变。MRI对于某些肥大性神经病、神经根压迫或周围神经肿瘤有重要意义。超声检查对于周围神经嵌压、外伤等有辅助诊断意义，红外热像仪有助于早期发现糖尿病性血管、神经功能异常。4．组织活检必要时行组织活检（包括皮肤、腓肠神经），有助于与其他感觉性周围神经病进行鉴别。5．其他自主神经功能的测定对伴有自主神经系统症状的DPN，可选择相应的检测方法，常见的有卧立位血压变化试验、发汗试验和Valsalva试验等。【诊断与鉴别诊断】DPN的诊断为排除性诊断，诊断标准：1．明确患有糖尿病。2．存在周围神经病变的临床和/或电生理的相关证据。3．排除其他导致周围神经病变的原因。DPN应与以下疾病相鉴别：1．慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根周围神经病一种由免疫介导的运动感觉周围神经病，大部分患者表现为四肢麻木、疼痛伴有手套、袜套样感觉减退，易与DPN相混淆。免疫指标、免疫球蛋白电泳等有助于诊断。2．营养缺乏性周围神经病变营养缺乏所致，通过补偿相应的维生素后，病情即可明显改善。3．血管性周围神经病变由血管系统引起的周围神经病变，可通过超声多普勒、血管造影等相关检查协助确诊。4．酒精中毒周围神经病变由于酒精中毒引起的周围神经病变，这种疼痛的部位、性质与DPN相似，根据患者长期大量饮酒史，结合典型临床表现及肌电图传导速度减慢和神经源性损害，可鉴别诊断。【治疗原则】糖尿病周围神经病的治疗原则是缓解疼痛，改善躯体功能，尽量减少并发症，提高患者生活质量。主要采取控制血糖、缓解疼痛及改善循环等综合性治疗。1．病因治疗有效控制血糖是防治DPN的基础，通过口服降糖药和胰岛素治疗积极控制血糖、糖化血红蛋白的水平，建议目标是将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7％以内，但具体控制程度应遵循个体化原则。2．药物治疗（1）改善代谢循环类：醛糖还原酶抑制剂（如菲达瑞斯）。（2）抗氧化应激类：α-硫辛酸是一种抗氧化剂，可显著改善患者的疼痛症状。（3）神经营养修复类：多种维生素类（如甲钴胺）、神经生长因子、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液等。（4）对症治疗1）抗惊厥类：普瑞巴林、加巴喷丁等。2）抗抑郁类：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。3）阿片类：曲马多、吗啡、羟考酮、右美沙芬等，使用时应注意不良反应，且不建议长期使用。4）局部及其他药物：辣椒碱、利多卡因贴片、硝酸异山梨酯喷雾剂，因辣椒碱会引起局部的烧灼样疼痛，可先局部应用局麻药利多卡因贴剂或乳膏后再用辣椒碱，使得患者更能耐受。3．微创介入治疗包括外周神经阻滞、交感神经阻滞和射频调节或毁损，经皮神经电刺激，脊髓电刺激等。对于顽固性DPN患者，在应用药物治疗同时，可根据个体化原则联合使用微创技术进行治疗，脊髓电刺激术治疗难治性下肢疼痛有一定的效果。4．外科治疗痛觉传导路径破坏术和伽马刀治疗，有确切周围神经嵌压的可行嵌压部位的神经松解术。【康复和预后】加强糖尿病健康教育，应严格控制血糖、改变生活方式、尽可能避免吸烟和过度饮酒等不良行为。对于不同类型的糖尿病周围神经病，预后也不相同，通常合并自主神经病的患者有较高的致残率和死亡危险。

【概述】带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指带状疱疹特征性皮疹愈合后，产生沿神经走行分布的疼痛，通常持续存在1个月及以上，是带状疱疹最常见的并发症。可表现为持续性或发作性剧烈疼痛，也可表现为缓解后再次出现的疼痛，严重影响患者的生活质量带状疱疹和PHN的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势。PHN是典型的神经病理性疼痛，其发病机制不明。神经可塑性是PHN产生的基础，其机制可能涉及：①外周敏化：感觉神经损伤诱导初级感觉神经元发生神经化学、生理学和解剖学的变化，引起外周伤害性感受器敏化；②中枢敏化：中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或突触传递增强；③炎性反应：水痘-带状疱疹病毒的表达通过继发的炎性反应导致周围神经兴奋性及敏感性增加；④去传入：初级传入纤维广泛变性坏死，中枢神经元去传入，引起继发性中枢神经元兴奋性升高，另外，还涉及交感神经功能异常等。【临床表现】受累神经分布以（通常比疱疹区域有所扩大）出现剧烈疼痛，性质多样，如针刺样、烧灼样、刀割样、电击样、撕裂样或紧缩样等。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。疼痛特征：①自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。②痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。③痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛，发生在头面部的患者，往往不敢洗脸、洗头、梳理头发。④感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。PHN患者常伴情感、睡眠及生活质量的损害。患者还常出现多种全身症状，如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。患者疼痛程度越重，活力、睡眠和总体生活质量所受影响越严重。此外，患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰。【体格检查】在皮肤损害区域，可见皮疹遗留的瘢痕、色素沉着或色素脱落；皮损区可有痛觉超敏、痛觉过敏或痛觉减退；局部可有多汗等自主神经功能紊乱的表现。【辅助检查】1．一般不需要特殊的实验室检查或其他辅助检查。2．检查主要用于区分其他的可治愈的共存的疾病，如椎体压缩性骨折；或排除潜在的免疫系统疾病，以及导致免疫功能低下的肿瘤等疾病。3．皮肤活检可有利于确诊以前是否存在带状疱疹的感染。【诊断与鉴别诊断】PHN的诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般不需要特殊的实验室检查或其他辅助检查。需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩骨折所致神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤所致疼痛等。【治疗原则】PHN治疗目的：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN的治疗原则：尽早、足量、足疗程及联合治疗，药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应，减少后神经痛的发生率。1．药物治疗治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、抗抑郁药（阿米替林、度洛西汀、文拉法辛）和5％利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。（1）钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁)：加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离子通道（VGCC）的α2-δ亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。（2）抗抑郁药（TCAs)：三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。最常用的药物为阿米替林，首剂应睡前服用，每次12.5～25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150mg。应注意其副作用，使用过程中要加强监测。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRls）也可用于治疗PHN，代表药物有文拉法辛和度洛西汀。（3）5％利多卡因贴剂：利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少PHN患者疼痛。（4）曲马多：曲马多具有双重作用机制，可同时作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。（5）阿片类镇痛药：阿片类镇痛药可以有效缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。（6）其他药物：牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物、局部辣椒碱、其他抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯）及草乌甲素（胶丸、片剂）也可被用来治疗PHN。2．微创介入治疗（1）神经介入技术1）神经阻滞：在疾病早期，背根神经节内病毒感染导致的炎性反应与随后发生的外周敏化、中枢敏化密切相关。在背根神经节周围注射消炎镇痛液可起到较好的治疗效果。2）神经毁损：应慎用神经毁损的方法。3）鞘内药物输注治疗：对部分顽固性PHN患者有效。（2）神经调控技术1）脉冲射频技术：通过电脉冲刺激产生疼痛的目标背根神经节或神经干，反馈性调控神经元的兴奋性来缓解疼痛。最大化脉冲射频的场效应是提高治疗效果的关键。2）脊髓电刺激术：在带状疱疹的急性期及亚急性期（最好是发病3个月内）,使用脊髓电刺激术1～2周往往可以取得较好的疗效，并不需要植入刺激发生器。一旦进入后神经痛期则脊髓电刺激术效果有限。（3）功能神经外科手术治疗：脊髓背根入髓区（OREZ）对PHN疼痛的治疗效果确切，可以完全消除疼痛但DREZ手术应该是PHN治疗的最后选择。3．其他治疗包括：超激光、高能量激光照射等辅助物理治疗；对长期慢性疼痛患者应给予足够的心理辅助治疗。【康复和预后】PHN的早期治疗十分重要，病程越长治疗越困难，30％～50％患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更久。