肝脏是一个耐受性非常强的器官,无论是早期的肝炎、肝硬化、肝癌,早期都很难看出症状,直到疾病进展到中晚期,才会出现一些相应的症状表现。而且对于临床医生来说,是很难通过临床的症状来辨别、诊断肝癌,所以及早发现肝癌还需要定期筛查。 肝癌治疗存在两个难点,第一是预防肝癌手术切除后的复发,第二是晚期肝癌的治疗,中医药延长肝癌患者生存期、防治肝癌复发转移在临床应用是广泛的,也取得了一定的成绩。手术、介入、靶向药、免疫治疗、中医中药如何选择? 原发性肝癌的中医辩证分型长久以来一直存在争议,并将肝癌分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝热血原发性肝癌的中医辩证分型长久以来一直存在争议,并将肝癌分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝热血瘀证、脾虚湿困证、肝肾阴虚证5个中医证型,为临床中医辩证分型提供了可靠依据。而国家卫健委2019版《原发性肝癌诊疗规范》又将槐耳颗粒治疗列入诊疗规范, 《规范》数据显示,肝癌切除术问肿瘤复发转移率高达40-70%,这与术前可能已存在的微小播散灶《规范》数据显示,肝癌切除术问肿瘤复发转移率高达40-70%,这与术前可能已存在的微小播散灶或多中心发生有关,除接受密切随访外,对于具有高危复发风险的病人,研究结果显示肝切除术后接受槐耳颗粒治疗可减少复发并廷长病人生存时间(证据等级1)。所谓证据等级1是指通过设计良好的随机对照临床试验中获得的证据,是药物临床试验中最科学和准确的结果,这也是到目前为止中医药治疗肝癌所获得的最强有力支持!晚期肝癌患者同样可以使用槐耳颗粒!《规范》致力挖强中国传统医学潜力,特别提出在晚期肝癌的系统治疗中,中医中药治疗能够改善临床症状,提高机体的抵抗力,减轻放化疗不良反应,提高病人的生活质量。除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外,我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂,如槐耳颗粒等,病人的依从性、安全性均较好。 同时槐耳颗粒也被纳入国家权威指南——由中国临床肿瘤学会(CSCO)编写的《原发性肝癌诊疗指南》 “以人为本”的治疗理念,使中医药治疗发挥抗肿瘤作用的同时,始终重视对机体的保护,并通过扶正,调理机体,促使阴阳、气血、脏腑平衡,改变机体内环境,激发患者自身抗癌能力,因而易于被患者接受,即使是那些年老、体弱、广泛转移患者同样能耐受,并在延长患者生存期,提“以人为本”的治疗理念,使中医药治疗发挥抗肿瘤作用的同时,始终重视对机体的保护,并通过扶正,调理机体,促使阴阳、气血、脏腑平衡,改变机体内环境,激发患者自身抗癌能力,因而易于被患者接受,即使是那些年老、体弱、广泛转移患者同样能耐受,并在延长患者生存期,提高患者生存质量方面发挥积极作用。同时,中医药治疗还可配合现代医学治疗手段对患者进行综合治疗。现代研究及大量临床实践证实,中西医结合治疗的患者,往往比单纯西医治疗的效果更理想,并减少了不良反应,有助于治疗顺利进行。 目前,肝癌的治疗提倡中西医结合治疗。但并非是单纯的西医治疗后的恢复期用中药,而是将两者有机地配合起来,发挥各种所长,相互弥补各种不足,使患者获得更理想的疗效。如除了在术后恢复期用中药以调理机体,防治术后并发症,预防复发、转移外,术前亦可用药,有助于增目前,肝癌的治疗提倡中西医结合治疗。但并非是单纯的西医治疗后的恢复期用中药,而是将两者有机地配合起来,发挥各种所长,相互弥补各种不足,使患者获得更理想的疗效。如除了在术后恢复期用中药以调理机体,防治术后并发症,预防复发、转移外,术前亦可用药,有助于增强机体对手术耐受力,提高手术切除几率,降低术中、术后并发症。放化疗期间坚持中医药治疗,往往有助于增强放化疗疗效,在预防和改善一些放化疗毒副作用上,中医药亦有着积极作用。同时,对于那些年老、体弱、广泛转移,无法或不愿意西医治疗患者,中医保守治疗亦不失为一个好选择,多有助于患者生存期和生存质量的改善。因此,建议肝癌患者尽早将中医药纳入治疗方案中,以改善预后。 以槐耳颗粒为首的中医药理念在肝癌治疗中发挥如下作用。 1、提高人体抗癌免疫力。身体的人体免疫系统由免疫监视的工作能力,鉴别和消除突然变化及衰退体细胞,而肿瘤干细胞可根据各种各样方法躲避人体免疫监视。服用槐耳颗粒,对肿瘤病人开展主动免疫医治,使人体增加了抗癌抵抗能力。 2、推动人体造血机能。病人通常伴随缺铁性贫血,假如选用放化疗的方法,人体造血机能进一步恶变。而中医药治疗能够辅助放化疗治疗,提升人体的抗癌能力,增加存活时间。 3、诱发恶性肿瘤细胞坏死。细胞凋亡失调是肿瘤发生的缘故。而中医药治疗不但可以让人体的抗癌抵抗能力提升,也可使抵抗性的肿瘤干细胞造成比较敏感,易于被杀灭。 4、引起细胞衰老。肿瘤干细胞通常可以增加端粒长短,或是基因变异,回绝衰退。而中医药治疗可合理地阻拦端粒酶增加,造成肿瘤干细胞再次衰退身亡。 以上便是中晚期肝癌的中医药治疗,特别是槐耳颗粒的特性,期待可以协助大家挑选中晚期肝癌的治疗方法,而且可以在病痛的影响下,维持一个身心健康的心理状态心态,紧密配合医师的技术专业指导,较大的确保肝癌治疗的功效和实际效果,让身心更加健康,杜绝肿瘤细胞的困惑。上便是中晚期肝癌的中医药治疗,特别是槐耳颗粒的特性,期待可以协助大家挑选中晚期肝癌的治疗方法,而且可以在病痛的影响下,维持一个身心健康的心理状态心态,紧密配合医师的技术专业指导,较大的确保肝癌治疗的功效和实际效果,让身心更加健康,杜绝肿瘤细胞的困惑。
完美病例鉴赏:肾动脉瘤的支架辅助下弹簧圈填塞。避免粗暴的肾脏切除,保留所有分支,有效瘤体栓塞,完全肾脏功能保护! ~徐医附院介入科(介入血管外科、肿瘤微创治疗科),健康保护神
多发性小肝癌的综合治疗,结合TACE及超声及CT下的PMCT(患者曾于3年前因同样小肝癌予以上述同样治疗)。充分发挥多重影像在介入微创治疗中的优势。安全有效、可重复性强。 徐医附院介入科肿瘤微创治疗科介入血管外科许伟~健康保护神
精彩病例分享~多发性原发性肝癌。术前评估3枚,分别位于左叶毗邻心脏、右叶包膜下、右叶毗邻门静脉。予以TACE及PMCT。完美!术后评估仍可见胆囊窝5毫米活性病灶,TACE无效,今日予以PMCT。超声实时显示、精确打击病灶。 四个病灶均系特殊复杂高危部位。对我们的总体策划和战略构想及具体操作进行考验。
一、小腿肌间静脉丛血栓形成的概述 小腿肌间静脉丛血栓形成(muscular calf vein thrombosis,MCVT)是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓形成,属于深静脉血栓形成中的周围型。MCVT发病隐匿,常被临床所忽视。 1965年Cotton LT等人提出的“在小腿深静脉血栓形成中,比目鱼肌静脉丛是血栓发生率最高部位的部位”[1]是较早的关于MCVT的报道,随后有众多学者提出小腿肌间静脉丛血栓的高发率,并认为MCVT是小腿深静脉血栓形成的主要起源之一[2-7],尽管样本较少,研究结论是否可靠值得商榷,但仍代表着人们对于MCVT逐渐增加了认识,近年来,随着彩色多普勒超声( color Doppler flow imaging, CDFI)的发展,MCVT的检出率得到了明显提高,许多学者研究发现MCVT可向深静脉蔓延并形成更严重的深静脉血栓,亦是肺血栓栓塞症的血栓来源之一?[4; 8-10],不容忽视。 二、小腿肌间静脉从血栓形成的特点 1.MCVT的发病特点 在临床中,MCVT并不少见,发病率较高,Labropoulos等人提出,孤立型小腿肌间静脉血栓形成(不包括伴有胫后静脉血栓或腓静脉血栓形成)约占症状性的小腿深静脉血栓形成的40%[3];另有Jean-Philippe Ganlanaud等指出,小腿深静脉血栓形成约占所有下肢深静脉血栓形成的50%,而小腿肌间静脉血栓形成与小腿其他深静脉血栓形成(包括胫前、胫后、腓静脉血栓形成)各占50%[11]。由此可见MCVT属于发病率较高的一类静脉血栓形成。2.MCVT在下肢的分布特点 2.1 MCVT所累及的肌间静脉的特点 2.11小腿肌间静脉丛属下肢深静脉丛[12], 有其解剖的特殊性,该静脉丛分布于小腿背侧、腹侧的肌群中,包括比目鱼肌静脉丛和腓肠肌静脉丛,两者最后都汇入腘静脉。其特点是管径纤细,分支较多,静脉瓣膜较少,交织成静脉网,周围无深筋膜等坚硬组织,因而血流缓慢,如在同侧下肢静脉瓣功能不全时,静脉丛内压力增高,管腔扩张,有时管腔内径可达1cm,血流更缓慢,更易形成血栓。 2.12下肢深静脉血栓形成绝大多数起源于小腿肌间静脉丛,而比目鱼肌静脉窦被认为是小腿深静脉血栓最常见的起源部位,比目鱼肌静脉丛较腓肠肌静脉丛更易形成血栓[13; 14],对于小腿深静脉血栓形成的病人来说,比目鱼肌肌间静脉血栓形成发生率为39%,腓肠肌肌间静脉血栓形成发生率为29%[3]?,比目鱼肌肌间静脉之所以更容易形成血栓,考虑与比目鱼肌的独特解剖学特点及比目鱼肌肌间静脉血流动力学特点有关。腓肠肌与比目鱼肌为小腿后群浅层的小腿三头肌,腓肠肌在行走、跑和跳中提供推动力,然而比目鱼肌富含慢性、抗疲劳的红肌纤维,主要与站立时小腿与足之间的稳定有关[15]?,因此比目鱼肌间静脉较腓肠肌间静脉容易发生血流淤滞,同时对于卧床的患者,其比目鱼肌长时间处于松弛状态,静脉滞留在肌肉内,所以比目鱼肌肌间静脉更易形成血栓。 2.2MCVT累及的肢体的特点 MacDonald等人对185例MCVT患者的219条患肢进行分析发现,发生于右下肢的肌间静脉血栓较左下肢多(位于右下肢有129条,位于左下肢有90条,P=.008);孤立型的比目鱼肌静脉血栓形成多存在于右小腿,孤立型的腓肠肌静脉血栓多存在于左小腿;孤立性比目鱼肌静脉血栓形成的患者年龄明显较孤立型腓肠肌静脉血栓形成的患者的年龄偏大(73.1岁vs 64.8岁,P=.002)。 三、小腿肌间静脉丛血栓形成的危险因素 除了上述由于小腿肌间静脉丛本身具有的一些解剖及血流动力学特点是导致小腿肌间静脉丛容易形成血栓的因素之外,由于MCVT属于深静脉血栓的一类,亦有着与深静脉血栓形成共有的一些高危因素,但有文献显示[11]?,高危因素对于下肢远端的静脉血栓形成与下肢近端深静脉血栓形成的影响程度不同,患者存在短暂性的高危因素易引起下肢远端深静脉血栓形成(如MCVT),患者存在的慢性的高危因素易引起下肢近端深静脉血栓形成。近代的流行病学调查的结果发现, 与深静脉血栓发病相关的危险因素甚为广泛,深静脉血栓发病危险因素有:内在环境因素:包括年龄、制动、原发性高凝状态、血型、地域差异、肥胖;手术与创伤;疾病因素:既往患有DVT病史、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮;女性特有的因素:妊娠、口服避孕药及雌激素?[16]?。? 四、小腿肌间静脉丛血栓形成的诊断 1.临床症状表现及D-二聚体对MCVT的诊断价值 1.1小腿肌间静脉官腔较细,肌间静脉与深浅静脉、穿静脉多支交通,容易建立侧支循环,发生于此段的血栓较少影响静脉回流且激发的炎性反应程度轻,因此早期多数肌间静脉血栓形成患者临床表现隐匿,只有轻度的小腿肿胀、疼痛,踝关节肿胀,Homans征阳性:足急剧背屈,使腓肠肌和比目鱼肌迅速伸长,从而激发血栓所致的炎症性疼痛 。出现以上症状时应怀疑有肌间静脉丛血栓的形成,需行进一步辅助检查,以明确诊断。 1.2 D-二聚体是纤维蛋白溶酶裂解血纤维蛋白的降解产物,是静脉血栓诊断过程中最重要的排除性诊断实验室指标[17],对于所有怀疑有肌间静脉丛血栓形成的病人均应进行D-二聚体检测,常用检测方法包括两种:乳胶凝集法和 ELISA 法,而 ELISA法测量的结果特异度更高。有国外文献报道[18]:D-二聚体<0.5 mg/L(ELISA 法)的阴性预测值达95%。 2. 彩色多普勒超声对MCVT的诊断价值 早年被认为是MCVT确定诊断金标准X线静脉造影(contrast venography, CV)的检出率仅能达到 20%左右, 且为有创性检查, 有可能引起一些并发症, 不能重复检查和随访观察,其临床应用有一定局限性。彩色多普勒超声( color Doppler flow imaging, CDFI) 是近年来应用较广泛的无创性检查。CFDI可以小腿肌间静脉丛血栓的位置、形态、类型、管腔阻塞情况及血流状态,有助于明确诊断孤立性小腿肌间静脉血栓[19]。CFDI对腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉血栓诊断有较高的敏感性和特异性[20],敏感性约94%-100%,特异性约91%-100%,准确率>87%[9; 11]?。CFDI对于MCVT的诊断能力优CV[21],大量文献报道CFDI对MCVT有较高的诊断价值[22; 23]?。 五、小腿肌间静脉丛血栓形成的危害 1. MCVT与肺栓塞的关系 1.1MCVT合并肺栓塞的发生率 临床中,部分以MCVT为初始诊断的患者,随后出现了肺栓塞症状,经行CTPA或肺通气灌注扫描确诊为肺栓塞,因此MCVT与肺栓塞有着密切关系,国外亦有大量文献报道,MCVT可引起肺栓塞的发生,MCVT是肺栓塞的血栓来源之一[3; 9; 10; 24]?。下表a为近年来关于MCVT的重要价值的研究报道。可以看出各中心对于MCVT合并血栓的发生率不尽相同,但均表明MCVT可引起肺栓塞的发生,其中发生率的不同可能与各中心随访调查的样本大小有关,以及各中心对于MCVT患者的治疗方式的不同、治疗时限长短有关。 表a 文献/年限 M CVT患者例数 抗凝时间,抗凝患者百分比 肺栓塞形成百分比 继发VTE百分比 Macdonald[9]/2003 185 均未行抗凝治疗 0 16.3% Gillett[8]//2007 128 1个月,41.4% 7% 18.8% 3个月,46.1% ≥6个月,10.2% Lautz[25]/2009 406 46% 3.9% 18.7% Marcus[14]//2013 57 35% 9% 19% 1.2 MCVT形成肺栓塞的特点 对于MCVT患者,腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉直径大于7mm时,为形成肺栓塞的一个重要高危因素[8; 10]。早在1998年,Ohgi等人[10]报道了6例比目鱼肌肌间静脉血栓合并肺栓塞的患者中,所有患者的比目鱼肌肌间静脉均超过7mm,其认为比目鱼肌为小腿静脉肌肉泵的中心,在行走过程中,比目鱼肌肌间静脉血栓容易通过小腿肌肉泵形成栓子,脱落致肺栓塞的发生。随后2007年,Gillet等人[8]报道了9例MCVT合并肺栓塞的患者中,腓肠肌与比目鱼肌肌间静脉血栓均可引起肺栓塞的发生,肌间静脉均超过7mm,两组引起肺栓塞几率的大小无统计学意义。 2. MCVT可继发下肢深静脉血栓形成 2.1 MCVT继发下肢深静脉血栓的发生率 大量研究报道,一致认为MCVT可继发下肢深静脉血栓形成, MacDonald[9]对135条伴有孤立性小腿肌间静脉血栓肢体(均未给予抗凝),进行了3个月的彩超随访,证实有16.3%的MCVT形成更为严重的下肢深静脉血栓,其中MCVT形成小腿深静脉血栓(包括胫后、腓静脉血栓)有13.3%,形成腘静脉血栓占3%。Gillet[8]对128例孤立性MCVT的患者平均26.7个月的随访调查,研究证实,18.8%的MCVT患者继发了下肢深静脉血栓或肺栓塞(其中肺栓塞占4.7%)。参考表a,可见MCVT继发下肢深静脉血栓形成的几率亦不相同,总体来说,MCVT患者进展为深静脉血栓事件的发生率在10%-25%之间[3; 9; 26]。 2.2 MCVT继发深静脉血栓形成的特点 若以MCVT诊断的患者继发下肢深静脉血栓,一般位于MCVT存在的一侧肢体的深静脉血栓形成,可用MCVT向近端深静脉扩展引起解释,但若发生于MCVT存在的对侧肢体的深静脉血栓不能用MCVT继发深静脉血栓形成解释,其原因可能由于患者持续存在引起深静脉血栓的高危因素,使新的解剖位置的远端部位引起深静脉血栓形成[14]。 六、小腿肌间静脉丛血栓形成的治疗 1.MCVT是否需要抗凝治疗 国外第一个以明确MCVT治疗原则为目的的研究是2001年Schwarz等人的一项小样本随机研究[26],80例MCVT患者接受10天的抗凝治疗或弹力支持治疗,发现弹力支持治疗组有25%的患者继发了下肢深静脉血栓形成,抗凝组没有发现继发深静脉血栓形成,认为抗凝治疗可以阻止MCVT继发深静脉血栓形成。2009年,Lautz等人报道[25],将406例MCVT患者分成未抗凝组、预防性抗凝组、抗凝治疗组,进行了7.5±11个月的随访,分析发现对于MCVT的抗凝治疗明显降低了MCVT继发深静脉血栓事件发生率,并提高了MCVT的再通率,对于抗凝禁忌的患者需要定期彩超随访,亦与Marcus等人的一篇报道[14]观点相一致。 由此可见,众多学者均认为对于MCVT需要抗凝治疗,抗凝治疗能大大降低MCVT继发静脉血栓事件的发生率,并能明显提高MCVT的再通率[8; 14; 25; 26]?而对于有较大出血风险的MCVT患者需另当别论。 2.MCVT的抗凝时限 目前国内外针对MCVT抗凝时限及如何抗凝的问题尚无统一结论,最近的第九版ACCP指南亦尚无对于MCVT的治疗的统一规范,国内外专家学者推荐抗凝时间的长短不一。Gillet等人[8]建议,除有较大出血风险之外的MCVT患者需要有效抗凝15-30天,对于存在深静脉血栓形成高危因素的MCVT可能需要更长时间的抗凝。国内有研究显示[27] ,短期的抗凝治疗(1个月)在治愈率、复发率、停药后下肢深静脉血栓形成发生率等方面不弱于中、长期抗凝(3,6),因此对于低危患者缩短抗凝时限不仅可以达到治疗目的还可以减小出血的风险,但对于高危患者仍需更长时间的抗凝治疗。 规范化的MCVT抗凝时限的长短,尚需考虑MCVT患者自身的静脉血栓相关危险因素、出血风险大小、MCVT继发静脉血栓事件的危险因素(肿瘤、长期卧床)等方面,需多中心大样本随机对照实验指导针对MCVT的规范化治疗。
欧洲ESC2014主动脉疾病的诊断与治疗指南 1、前言 主动脉疾病包括许多动脉疾病:动脉瘤、急性主动脉综合征(AAS)包括主动脉夹层(AD)、壁内血肿(IMH)、穿透性动脉硬化性溃疡(PAU)和外伤性主动脉疾病(TAI)、假性动脉瘤、主动脉破裂、动脉硬化和感染以及遗传性(例如马凡氐综合征)和先天性(例如主动脉缩窄)疾病对主动脉的影响。对主动脉的评价主要依赖于影像技术:超声、计算机断层扫描(CT)和核磁共振成像(MRI)。血管内治疗在主动脉疾病治疗中的地位越来越重要,但在许多情况下,外科治疗仍是必不可少。 重要的是,该指南强调了整体治疗方法的价值,即将主动脉看做是“整体器官”。 实际上,许多病例中(例如基因变异),主动脉可能存在系列损伤,例如腹主动脉瘤(AAA)的患者患胸主动脉瘤(TAA)的可能性增加。尽管把两个区域专断地做出区分在学术界可以存在,却导致心血管外科医生治疗胸主动脉瘤,而血管外科医生治疗腹主动脉瘤的情况。 这些指南是许多不同专业医生(心脏病学、放射学、心血管外科和遗传学)密切合作的成果。 我们合作的目标是为指导主动脉疾病的快速诊断和治疗决策提供一个医疗共同体。将来,这样的患者最好能在“主动脉门诊”接受治疗,由多学科医疗团队参与,确保每一患者都能获得最佳的临床治疗决策,尤其在疾病的慢性期。 2、正常的老年化主动脉 主动脉是最重要的输送血管,一生中大约要输送2亿升血液到身体各处。除输送功能外(图1),主动脉还通过位于升主动脉和主动脉弓位置的压力感受器,在控制全身血管阻力和心率的方面起到重要作用。主动脉在心脏舒张期有着“第二泵”的作用(弹性贮器血管功能),这在冠状动脉灌注中起到极为重要(但不是全部)的作用。在健康成人中,主动脉直径通常不超过40mm,远端逐渐变细。直径受几个因素(包括:年龄,性别,体型和血压)的影响。主动脉根部直径上限(第99位百分数)男性40mm,女性34mm。每十个生命年主动脉扩张男性约0.9mm,女性约0.7mm。 ? 3、主动脉评估 3.1 临床检查?尽管许多主动脉疾病的患者可能没有临床症状,但也有许多症状与不同的主动脉疾病有关系: A.急性深部疼痛或跳动性胸疼或者腹痛,放射至后背、臀部、腹股沟或腿部,提示存在主动脉夹层或其它急性主动脉综合征,最形象的描述是“撕裂的感觉”。 B.巨大的胸主动脉瘤有咳嗽、气短、吞咽困难或疼痛症状。 C.巨大的腹主动脉瘤有持续或间断的腹痛或不舒服,腹部能触及血管搏动,吃少量食物就感觉腹部饱胀等症状。 D.卒中、一过性缺血发作、间歇性跛行可继发于主动脉动脉硬化症。 E.声音嘶哑是由于病变快速生长压迫左侧喉部神经引起瘫痪所致。 3.2 实验室检查 症状出现早期立即进行生物标志物检测比影像学检查能够更快地确定诊断,早期开始治疗或许能够挽救生命(见后)。 3.3 影像学检查 表3中比较几种影像学检测方法。尽管在技术上,经胸超声心动图不是主动脉全面检查的最好方法,但对主动脉某些节段病变的诊断和治疗非常有用。在临床实践中,经胸超声心动图是测量主动脉近端病变的最常用方法。胸骨旁长轴及修正的心尖五腔心切面能很好显示主动脉根部;这些角度不是观察主动脉侧壁的最佳方案(图2)。经胸超声心动图或更好的经食管超声心动图能够评价主动脉瓣膜,常常在评价升主动脉病变时用到(图3)。评价胸主动脉最重要的位置是胸骨上窝。腹部超声(图4)仍是观察腹主动脉的主要方式,因为能够准确测量主动脉大小,能够观察到附壁血栓或斑块等血管壁病变,而且有广泛的适用范围、无痛、价廉。 CT是主动脉疾病诊断、危险分层和治疗的核心。与其它影像检查比较,其优点包括短暂的图像获取和处理时间,能够获得整个主动脉完整的三维(3-D)数据,并且用途广泛(图5)。标准化测量能够更好评价随着时间推移主动脉直径变化的情况。一系列精确的边到边的比较和测量(最好用相同的影像技术和方法)对于排除随机误差非常重要。 同一节段主动脉不同时间段主动脉直径的准确测量依赖于标准化的测量方法。舒张期图像重复性最好。使用任何测量技术测量主动脉直径,对于是否包括或除外主动脉壁尚未达成共识,有时差别会很大,例如受主动脉附壁血栓厚度等因素影响。最近的预测数据(特别是对于腹主动脉瘤)其直径测量结果均包括主动脉壁。 ? 图2 ? 经胸超声获取的主动脉胸骨旁的长轴和胸骨上窝的图像,显示了主动脉根部和主动脉弓的直径测量点:瓦氐窦、窦管结合部和升主动脉。同时还显示了主动脉瓣环的测量。 ? ? ? ? ? 急性病例中,MRI的应用受限,因患者不易进入检查仓,获取图像 时更难监测处于不稳定状态的患者,并且获取图像的时间比CT长。但 MRI不需要电离辐射或者碘剂对比,因此非常适用于已知患有主动脉 疾病的(年轻)患者的系列随访观察。 3.4 主动脉硬化的评价 主动脉硬化是血管壁结构和功能的不良改变,是最早能观察到的 表现之一,并且越来越被公认是心血管疾病的替代终点。现在有很多 无创检查方法被用来评价主动脉硬化,例如脉搏波传导速度和增强指数,脉搏波传导速度是由脉搏波传导的距离除以传导这段距离所用的时间计算得出的。主动脉硬化的增加导致这段动脉的脉搏波传导速度增加。颈-股动脉脉搏波传导速度是测量主动脉硬化的金标准,因具有简单、准确、可重复性的特点,对于不良预后的预测性很强。最近ESC/ ESH指南已建议将测量动脉硬化作为高血压患者综合评估的一部分。 4.治疗方法 4.1药物治疗原则?大多数主动脉疾病的患者合并诸如冠状动脉疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、血脂异常、高血压等多种疾病。因此治疗和干预策略必和上述疾病相适应。不同主动脉疾病的特异性治疗将在每个特定章节强调。 4.2血管内治疗?(胸)血管腔内主动脉修复(T)EVAR目标是排除循环中的主动脉损伤(例如动脉瘤或主动脉夹层后产生的假腔),通过植入一个跨越损伤部位的覆膜支架阻止病变进一步扩大和最终导致主动脉破裂。(T)EVAR的并发症包括穿刺部位、主动脉和神经系统的并发症,还有内漏(图6)。 4.3外科治疗?外科治疗升主动脉瘤的主要原则是通过恢复升主动脉的正常内径降低夹层和破裂的风险。如动脉瘤膨大的近端超过窦管结合部,并且存在一个或者多个主动脉窦扩张,就需根据主动脉瓣环和瓣膜受累情况进行外科手术(图7)。许多方法和技术显著降低了主动脉弓手术(不论是动脉瘤还是主动脉夹层)固有的风险,(图8和9)。降主动脉手术入路是左胸第四到第七肋间切口,根据主动脉病变的范围确定(图10)。降主动脉手术的建立方式包括左心旁路技术,部分旁路和深低温中断循环。当病变影响到胸降主和腹主动脉时,手术入路是左胸切口延伸到旁正中切口(图10和11)。胸腹主动脉修复术后截瘫的发生率6%-8%,程序化以及系统化的措施能有效阻止这一灾难性并发症。开放式的腹主动脉修复手术通常采用标准正中切口,但也可用左侧腹膜后入路。 ? ? ? ? (A)保留主动脉瓣的主动脉根部修复技术,切除病变主动脉,保 留冠状动脉开口 (B)通过涤纶血管支撑主动脉瓣环的再植入技术——大卫 (C)重塑技术,无环形支撑-雅各布 ? A 窦管结合部以上升主动脉置换 B 全弓置换 C 半弓置换及升主动脉血管移植(三分叉人工血管) D 冰冻象鼻术 (A)升主动脉置换从主动脉窦部远端到弓部近端 (B)半弓置换包括主动脉弓中央凹陷区 (C)全弓置换术使用在瓣上人造血管上施行三分叉技术 (D)冷冻象鼻术包括使用小岛技术的全弓置换 ? 第一种方法:在非体外循环条件下行全弓隔绝及胸主动脉腔内修复术(也可在心脏非停跳体外循环下进行)。 第二种方法:全弓隔绝、胸主动脉腔内修复术联合升主动脉置换用于治疗胸主动脉近端病变扩张的患者。 第三种方法:全弓置换、常规象鼻术及向远端延伸的胸主动脉腔内修复术用于治疗胸主动脉远端病变扩张的患者TEVAR胸主动脉腔内修复。 ? ? 5 急性胸主动脉综合征 5.1 定义及分型 急性主动脉综合征是有相似临床特征的急诊病例,它的发生是撕裂或溃疡导致管腔内血液进入到血管中层,或是滋养血管破裂,血液进入血管中层。有Stanford及DeBakey分型(图12)。如无特别说明,本指南将适用于Stanford分型。急性主动脉综合征的大部分共同特征列在图13。急性主动脉夹层小于14天为急性期,15-90天为亚急性期,大于90天为慢性期。 图12主动脉夹层的定位分类。 主动脉夹层示意图,分为DeBakeyⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型,还示有StanfordA、B两种分型。Ⅲ型还可根据胸主动脉或腹主动脉受累情况细分出ⅢA到ⅢC几个亚型 ? ? 5.2急性主动脉夹层(AAD) 主动脉夹层定义为血管壁内出血导致血管中层断裂,血管壁层的分离及随后形成的互相交通或不交通的真腔及假腔。分型主要考虑夹层扩展的程度,而非撕裂位置。临床表现总结于表4中。 ? 在疑似急性主动脉综合征的病例,需要做的实验室检查列在表5。急性主动脉综合征成像的关键是综合评估整个主动脉,总结于表6。CT、MRI及经食管内超声都是确诊或是排除急性主动脉夹层诊断的依据(表7)。CT和MRI对于主动脉夹层进展及分支累及程度要优于食管内超声,同时对于诊断血管壁内血肿及穿透性溃疡及外伤性主动脉损伤也有优势。相反,经食管内超声通过多普勒技术对于测量破口的血液流速及破口位置有优势。食管内超声对于不稳定患者也有重大价值,可以用作监护设备在现场使用或术后在重症监护室内使用。 ? ? 主动脉夹层的诊断流程高度依赖于已有危险因素(见表8)。没有或有1、2或3组信息,信息越多进行相关检查的必要越大,这些可用在所有急性主动脉综合征的诊断流程,如下面表格(表14) ? ? ? ? ? ? 5.3壁间血肿(IMH) ? 主动脉IMH也属急性主动脉综合征一类疾病。在没有假腔及内膜撕裂时,IMH可发生在主动脉中层。CT和MRI是首选的诊断及分级方法。表9中列出预测急性期IMH的危险因素。 ? ? 5.4穿透性主动脉溃疡(PAU) PAU指主动脉粥样硬化斑块穿透内弹力层进入中层。穿透性主动脉溃疡最多发于胸部降主动脉的中间和下段部分,溃疡病程进展可导致IMH、假性动脉瘤,甚至主动脉破裂或急性主动脉夹层。 ? 5.5主动脉假性动脉瘤 假性动脉瘤指由于动脉壁全层破裂导致动脉扩张、仅由动脉周围组织包裹而成的动脉瘤。当假性动脉瘤内的压力超过周围组织的最小承受张力时,可发生致命性破裂。可能的情况下,不考虑大小,建议介入或开胸手术治疗。 5.6(包裹的)主动脉瘤破裂 发生急性胸痛的所有患者都应怀疑包裹性破裂的发生,影像学可发现动脉瘤有着完整的动脉壁。胸主动脉瘤的包裹性破裂需急诊处理,因为一旦发生真的破裂死亡率很高。 ? 5.7创伤性主动脉损伤(TAI) 钝性TAI常常发生于正面或侧面碰撞突然减速的情况,常见于高速机动车事故或高空坠落。已有TAI分类方法:I型(内膜撕裂)、II型(IMH)、III型(假性动脉瘤)和IV型(破裂)。 ? 5.8 医源性主动脉夹层 医源性主动脉夹层可发生于导管为基础的冠状动脉操作、心脏手术、血管内干预的并发症、主动脉内球囊反搏,以及近年开展的经导管主动脉瓣植入术。医源性主动脉夹层的诊断在血管造影时常常非常直观,其特征为对比剂停滞在主动脉根部或升主动脉水平。如必要,病变范围可进一步用经食管超声心动图或CT检查。 6.主动脉瘤 动脉瘤是粥样硬化后第二个常见的动脉疾病。此指南中动脉瘤的处理大部分基于其缺损,分为胸主动脉瘤和腹主动脉瘤。 ? 6.1胸主动脉瘤(TAA) 胸主动脉瘤影响不同的主动脉位置,典型的是升主动脉。最常见的病因是退行性变。胸主动脉瘤患者常无症状,可于其他原因或扫描为目的的胸部影像学检査中发现。强烈推荐对高风险马凡氐综合征患者进行扫描,二叶主动脉瓣患者的一级亲属也可考虑。胸主动脉瘤很少有临床症状(胸痛、主动脉瓣杂音、胸闷)或并发症。主动脉瘤大小是决策的关键因素,升主动脉直径超过60mm及降主动脉超过70mm发生夹层或破裂的风险急剧增加。其他危险因素的存在有助于决定是否早期干预。 ? c?决策也应考虑不同部分主动脉的形状,对主动脉瓣有手术指征的升主动脉患者联合手术可放宽指征。 d?有主动脉夹层家族史和/或主动脉大小增加>3mm/年(应用同一种影像学技术重复检查,在主动脉同一水平侧侧对照,且用另一项技术证实),严重主动脉瓣或二尖瓣返流,期望妊娠。 e?主动脉缩窄、高血压、夹层家族史或主动脉直径增加>3mm/年(应用同一种影像学技术重复检查,在主动脉同一水平对照,且用另一项技术证实) f?老年人未知的合并症 g?见第8部分 h?LDS患者或血管EDS,应考虑放宽指征,甚至比马凡氏综合征的手术指征还要更宽。尚无数据提供整体轮廓,具体病例具体分析是唯一选择。 6.2腹主动脉瘤(AAA) 多数情况下专指肾下,常定义为直径>=30mm,主要病因学是退行性变。年龄、女性、吸烟、高血压和粥样硬化疾病都和腹主动脉瘤的发生有关。腹主动脉瘤家族史是腹主动脉瘤流行的强力预测因素:随着受影响的兄弟姐妹的数量增多,腹主动脉瘤风险呈指数增长。在其灾难性破裂出现前,腹主动脉瘤常是毫无先兆,其发现的常见方式常是伴随事件。 术前评估腹主动脉瘤包括测量其最大垂直直径及其与肾动脉的关系(图15)。腹主动脉瘤术后早期死亡的首要原因是冠状动脉疾病,开腹修补腹主动脉瘤与围手术期心血管并发症高风险(>5%)有关,同开腹手术相比,腔内腹主动脉瘤修复术风险较低(1-5%)。腹主动脉瘤修补术前危险分层应基于操作风险(例如开腹抑或腔内修补)和临床上患者特有的危险因素。更为详尽的危险分层方法见最近ESC指南更新。 ? ? (A)容量3D重建,可定量评估动脉瘤尺寸及与其外周分支关系,将弯曲及扭转可视化,对计划中的干预操作有用。 (B)推荐建立有相应软件的现代3D工作站,可沿扭转或弯曲的血管建立一条中心线。 (C)测量动脉瘤直径的几种横断面测量方法:(a)前后直径;(b)横径;(c)最大短轴直径(最大轴径);和(d)最小短轴直径(最小轴径)。 而测量动脉瘤的最大直径应垂直于血管中线 (D)而不是轴向横断面(尤其扭转的动脉瘤)以避免像(C)所示高估最大直径。此例中,轴向横断面(C中c)最大直径为64.2mm,而真实最大直径是60.5mm(D中c)。在部分血栓性动脉瘤,关键要测量动脉瘤的外部轮廓(C和D)。 (E)基于中心线检测的连续多维重建自动生成,能提供任何位置直径的自动测量。 ? ? c?两种AAA影像学评估破裂风险差别40mm或矮个患者>27.5mm/m2)常与二叶化主动脉瓣有关。LCC-RCC型二叶化主动脉瓣升主动脉扩张常见,但也可见主动脉根部扩张。 在右冠窦-无冠窦(RCC-NCC)类型中,很罕见有主动脉根部扩张;仅能看到升主动脉扩张。在窦管交界以上发生主动脉扩张的几率最高。在主动脉弓很少发生。只有左冠窦-右冠窦(LCC-RCC)类型与主动脉缩窄相关。如果有主动脉扩张和动脉瘤形成,二叶化主动脉瓣是发生夹层和撕裂的一个危险因素。可考虑对一级亲属进行筛查。二叶化主动脉瓣患者中主动脉扩张的外科适应证与其他原因导致的主动脉扩张的外科适应证相似,但除外马凡氐综合征。当主动脉直径超过60mm时发生夹层和撕裂的危险将迅速增加。 ? ? 7.3主动脉缩窄 该话题在2010年ESC关于成人先天性心脏病管理指南中有详细讨论。较典型的主动脉缩窄常位于动脉导管附着处,其他部位(升部、降、或腹主动脉)很少发生。 ? ? 8主动脉粥样硬化 8.1血栓栓塞的主动脉疾病 危险因素与其他血管床的粥样硬化相似,包括年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病,高脂血症、久坐的生活习惯以及炎症。血栓栓子通常较大,常阻塞中动脉甚至大动脉,导致卒中、短暂性脑缺血发作、肾梗塞、外周动脉血栓形成。胆固醇结晶栓子常阻塞小动脉和细动脉,可导致蓝趾综合征、新发或逐渐恶化肾功能不全及肠系膜栓塞。栓子可在心脏介入、主动脉内气囊反搏、心脏外科手术中形成。主动脉粥样硬化可分成小、中等、及严重主动脉粥样硬化,甚至半定量化分成四级(表10)。 ? 超声心动图提供主动脉根部及升主动脉近端的影像较好。食管超声心动图是一种安全并且重复性好的评价主动脉粥样硬化的方法。多维实时3DTOE可提供更进一步的优势。主动脉外超声心动图(2D或3D)能在手术场所提供更珍贵的数据。CT可提供主动脉粥样硬化的完美影像,并且在解剖和钙化方面提供有价值的数据。MRI能提供更多斑块组成方面的细节。 ? 8.2活动的主动脉血栓 自从超声心动图常规应用于卒中和外周动脉栓塞的患者,常有报道年轻人无弥漫的动脉粥样硬化但有主动脉活动的血栓,大多位于主动脉弓。可选择药物治疗(肝素化)、血管内支架、或建议手术,但无比较几种方法优劣的数据。 8.3粥样硬化的主动脉闭塞 腹主动脉闭塞很少发生,如发生,结果主要会导致截肢或死亡。广泛的侧枝通常能防止急性缺血现象的发生。治疗方法可选择旁路移植或主动脉内膜剥脱术。也经常推荐腔内治疗。 8.4钙化的主动脉 主动脉严重的粥样硬化可导致胸部X线(瓷样的主动脉)上看到蛋壳样表现。钙化会极大增加主动脉插管、主动脉阻断、冠状动脉旁路移植术的定位等操作导致的卒中和末梢栓塞的风险。不停跳冠状动脉旁路移植术和经导管主动脉瓣植入能解决那些单独行冠状动脉旁路移植术或主动脉瓣置换的患者。 8.4珊瑚礁主动脉 珊瑚礁主动脉是一种十分罕见的近肾和肾动脉的钙化狭窄疾病。这些严重的钙化板块长入内腔,并且导致严重的狭窄,肾缺血可进一步促发肠缺血、肾衰竭或高血压。 9.主动脉炎 主动脉炎是一种常见的定义主动脉壁炎症的术语。主要疾病列在表II。 ? 10.主动脉肿瘤 主动脉的原发恶性肿瘤是一种很罕见的肉瘤,其组织病理学异质性较广泛。内膜肉瘤最常见,来源于内皮细胞(血管肉瘤)或成纤维细胞。平滑肌肉瘤和纤维肉瘤起源于主动壁的中间或外膜。主动脉内膜血管肉瘤最主要的特征和经常报道的临床表现是肠系膜和外周动脉血栓栓塞。 基于报告的病案,推荐的治疗方法是整体切除侵及的主动脉部分,且手术切缘为阴性,随后以支架干预。尽管如此,由于诊断较晚,经常已出现转移、主动脉损伤、出现并发症,此时大多不适合手术干预。其他方法可考虑受累主动脉节段的内膜剥脱或血管内支架。某些病例可选择行辅助或姑息的化疗及放疗。 11主动脉疾病的长期随访 患有主动脉疾病的患者经常需终身监测,独立于最初的治疗策略(药物、介入或者手术)。这种监测由临床评价、患者药物治疗量的再评价和治疗目标以及主动脉影像组成。这部分包括主动脉夹层出院后的慢性期随访以及接受主动脉干预治疗患者的随访。 11.1慢性主动脉夹层 主动脉夹层的时间段可分为急性(14天)、亚急性(15-90天)和慢性(>90天)。慢性主动脉夹层是不复杂的稳定疾病,也可被进展的动脉瘤、慢性的内脏或上肢灌注不良以及持续或再发的疼痛、甚至撕裂而复杂化。慢性主动脉夹层也包括那些曾因为A型主动脉夹层持续撕裂至降主动脉而手术的患者。 应区分两种临床类型:一种是急性夹层起病进入慢性阶段,另一种是最初就诊断为慢性主动脉夹层。新诊断为慢性主动脉夹层的患者常无症状。经常在无意中发现损伤。通常以切面显像确诊,如增强CT,TOE或MRI。慢性主动脉夹层常通过特征性影像学特点而诊断:增厚、稳定的内膜瓣、EL中看到血栓,或者继发于慢性主动脉夹层的胸主动脉瘤,大多发展到主动脉弓部远端。在有症状的患者,纵隔血肿或纵隔渗出常为撕裂的征象。 11.2胸主动脉干预后的随访 接受TEVAR或外科胸主动脉修复的患者,第一次随访应在治疗后一个月进行,以排除早期并发症。此后6个月、一年和第二年开始每年进行监测。对于那些主要接受药物治疗的患者,在最初诊断后的6个月进行监测。TEVAR后的影像随访,CT是标准选择。为避免射线(MRI)可在未来更广泛使用。但不适用于主动脉内应用不锈钢覆膜支架等人工制品患者。MRI对于镍钛支架很安全;但缺乏对金属支架的显像能力,应以胸部X线补充,以检测金属支架的骨架结构。TOE结合胸部X线能在严重肾功能不全不能行CT或MRI的患者中使用。主动脉术后如第一年随访证明比较稳定,影像学检查的间隔可放宽。 11.3腹主动脉瘤干预后的患者随访 11.3.1腔内主动脉成形的随访 EVAR后首选的影像随访是CT。然而CT的费用昂贵,患者需暴露于电离辐射,造影剂对肾脏也有潜在的损伤的风险。用或不用对比剂的多普勒超声对于EVAR术后内漏的检测具有特异性。 11.3.2开放手术后的随访 所有患者都应接受目前最好的药物治疗。腹主动脉瘤修补术患者术后5年内应每年都接受随访,影像检测对位吻合的主动脉瘤可选用彩色多普勒或CT。另一方面,腹主动脉瘤的患者似乎切口疝的风险相对较高。 ? ? 阅读?3784 7投诉 广告 ?商品推广 写留言?
亲爱的患者: 如果您将要进行TACE治疗,以下是我们为您精心准备的资料。 什么叫TACE? TACE(transcatheter arterial chemoembolization),包括:肝动脉插管化疗栓塞,或肝动脉插管化疗灌注。是将导管选择性插入到肿瘤供血靶动脉后,以适当的速度注入适量的化疗药物和栓塞剂,使肿瘤局部化疗药物浓度增高,并使血管闭塞从而达到预期治疗目的的技术。 术前要做什么? 1.须佩带手腕带,利于身份的识别。 2.戒烟戒酒:减少肺部及心血管等方面的并发症。 3.术前一天医生会找病友和家属谈话签署知情同意书,请不要离开病房。 4.术前一天需要给你备皮(平脐至大腿上三分之一),晚上请您做好个人卫生:如剪指甲、洗澡、洗头等。 5.手术当天禁食2小时(手术时间请询问您的主管医生),请留家属陪同,换好病号服;取下假牙、首饰等交家属保管。 6.等候通知拿好CT片由护工或医生送入4楼介入手术室。 7.因术后12小时后才可下床大小便,故请在床上训练大小便,并备好尿壶或便盆。 术后注意事项: 1.您的身体上会被接上心电监护仪,以了解病情变化,观察血压、心率、脉搏及呼吸的情况。 2.术后六小时内你需要绝对卧床休息,护士会给砂袋压迫穿刺点,手术侧下肢不可用力、弯曲,如觉术肢麻痹、感觉迟钝请及时告知医护人员。 3.若发现穿刺点渗血,不要惊慌,请立即用大拇指按压出血点,并马上叫医生处理。 4.术后24小时内没有出血,管床医生会给您拆除绷带。 5.请多喝水,有利于造影剂和化疗药物毒素的排出。 6.出院适当活动,注意休息,避免过度劳累;禁止抽烟、喝酒。 并发症的处理:由于药物的作用,术后您可能会遇到下列并发症(不一定会出现)1.发热:是由于机体吸收缺血坏死的肿瘤组织所致。若体温不超过38.8℃,一般不需要特殊处理,可多喝水,一般3~7天可恢复正常。2.胃肠道反应 :如厌食、恶心、顽固性呕吐、腹痛、腹泻等;多发生在术后2~8h内,持续2~5天。可少量多餐,早餐和晚餐前空腹饮蜂蜜温开水,以促进肠蠕动。3.肝区疼痛 :是由于术后肝脏水肿,肝包膜张力增大所致。疼痛时请告诉医护人员,以便及时止痛。4.呃逆:较少见,与药物或刺激膈神经或迷走神经分支5.骨髓抑制 :定期检查血常规,少去人多的公共场所,预防感冒。 祝您早日康复!
介入效果好,患者怀疑诊断,不按时复查吃药患者67岁,安徽萧县患者,有乙肝病史十几年,八年前于我科诊断为原发性肝癌,先后行八次介入手术,疗效尚可。同时口服抗病毒药物自2014年起患者开始怀疑我们的诊断,不再门诊复查,擅自停服抗病毒药物!近日患者出现上腹痛,再入院检查!肝内多发病灶,肝癌晚期!!!!实在是可惜!
肝病患者不宜吃的食物对于肝病患者来说,营养丰富的食物能够帮助肝细胞修复,但有些食物则不易多吃,要掌握其量,吃多了反而会影响肝病的康复。 1、巧克力、糖及各种甜食,一日之内不易多吃,吃得过多会使胃肠道的酶分泌发生障碍,影响食欲;糖容易发酵,能加重胃肠胀气,并易转化为脂肪,加速肝脏对脂肪的贮存,促进脂肪肝的发生。 2、少食用葵花籽,葵花籽中含有不饱和脂肪酸,多吃会、消耗体内大量的胆碱,可使脂肪较易积聚肝脏,影响肝细胞的功能。 3、松花蛋含有一定量的铅,铅在人体内能取代钙质、经常食用松花蛋会使钙(钙食品)质缺乏和骨质疏松,还会引起铅中毒。 4、味精是调味佳品,肝病患者一次用量较多或经常超量服用,可出现短暂头痛、心慌甚至恶心等症状。 5、方便面、香肠和罐头食品常含有对人体不利的食品色素与防腐剂等,经常食用会增加肝脏代谢和解毒功能的负担。 6、各种腌制食品盐分太高,肝病患者吃多了易影响水、钠代谢,对失代偿期的肝硬化患者则应禁忌。 7、不宜吃小麦、土豆类食物。以往认为,晚期肝病病人出现嗜睡、记忆力丧失、木僵化及昏迷不醒等症状,是因肝功能障碍引起的。但近年据美国科学家研究发现,晚期肝病病人发生的神志不清,与病人血液中积聚的一种叫“天然苯二氮样化合物”有关。研究人员说,小麦和土豆类食物含有少量的天然二氮类物质,但由于量少,对健康(健康食品)人不能起到镇静作用。而慢性肝病患者如常食用这类食物,由于肝功能障碍,机体不能把食物中含有的天然镇静剂及时分解清除,造成食物性的二氮类化合物在体内积聚。当这类物质达到一定量时,即可引起病人嗜睡、木僵及昏迷。因此,科研人员指出,慢性肝病病人,除了禁忌使用合成的二氮类药物(如安定)之外,也不宜食含有这类天然镇静剂物质的小麦和土豆类食物。
手术切除是胰腺癌患者获得最好效果的治疗方法,然而,超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会,同时由于全身化疗患者反应较大,介入治疗通过将导管(由大腿根部插管)插至肿瘤供血动脉提高肿瘤局部的药物浓度,减少全身不良反应。1.介入治疗适应证。(1)影像学检查估计不能手术切除的局部晚期胰腺癌。(2)因内科原因失去手术机会的胰腺癌。(3)胰腺癌伴肝脏转移。(4)控制疼痛、出血等疾病相关症状。(5)灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。(6)术后预防性灌注化疗或辅助化疗。(7)梗阻性黄疸(引流术、内支架置入术)。2.介入治疗禁忌证。(1)相对禁忌证:①造影剂轻度过敏。②KPS评分<70分。③有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及明显出血倾向者。④白细胞<4000,血小板<7万。(2)绝对禁忌证:①肝肾功能严重障碍:总胆红素>51umol/L、ALT>120U/L。②大量腹水、全身多处转移。③全身情况衰竭者。3.介入治疗操作规范。(1)将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉行动脉造影,若可见肿瘤供血血管,经该动脉灌注化疗。(2)若未见肿瘤供血动脉,则根据肿瘤的部位、侵及范围及供血情况确定靶血管。原则上胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗;胰体尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。(3)如伴有肝脏转移,需同时行肝动脉灌注化疗或/和栓塞治疗。(4)用药:通常采用铂类、阿霉素类、吉西他滨单药或联合应用。药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等指标具体决定。4.经动脉介入治疗(TAIT)为主的“个体化”方案。(1)伴有梗阻性黄疸的患者可行内支架置入术。(2)伴有腹腔或腹膜后淋巴结转移且引起症状的患者,可联合放射治疗。介入治疗后3至6周进行随访,疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。治疗间隔通常为1月-1.5月,或根据患者再发疼痛时间决定重复TAIT的时间。