乳腺癌发病率逐年上升上海发病率48/10万,位居女性恶性肿瘤之首病因 尚不很清楚 某些遗传易患性 (p53突变、BRCA1、BRCA2),家族性遗传性乳腺癌 内分泌病因 女性激素 E2的作用 其它因素 妊娠、 哺乳、乳腺良性病变、 饮食和营养状况 (高脂肪、肥胖) 、 电离辐射、乳腺瘢痕影响预后的几个关键因素 淋巴结 (-) 10年生存率 84.2% 68%(全国十家) (+) 1~3 10年生存率 60.8% 40.6% (+) 4~6 10年生存率 48.5% 30.4% (+) >7 10年生存率 26.8 13.2%原发癌大小 肿瘤大小作为独立的预后因子在淋巴结(+)的病例中,对预后影响尤大,而淋巴结(-)的病例中影响较小原发癌大小与淋巴结转移5年生存率(%)淋巴结 5CM全组 93.6 78 55.1(-) 96.7 89.3 74.3(+)1~3 84.9 78.4 51.5(+)4~6 80 77.8 44.8(+)7 77.6 50.9 34.9肿瘤组织学及分级组织学类型 非浸润性癌 导管内癌ductal carcinoma in-situ(DCIS) 小叶原位癌lobular carcinoma in-situ(LCIS) 早期浸润性癌 Infiltrating Carcinomas 早期浸润性导管癌 早期浸润性小叶癌 浸润性特殊癌 乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、髓样癌、粘液腺癌、 浸润性非特殊癌 浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌、腺癌 此型是乳腺癌中最常见的类型,占80%。乳腺癌的组织学类型是影响预后的重要因素之一非浸润性癌预后最好早期浸润性癌次之浸润性特殊型癌尚可浸润性非特殊型癌则差10年生存率依次(%) 83.8 78.0 62.8 39.5特殊型癌中 小管癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、黏液癌、乳头状癌10年生存率较高 依次(%) 100 69.4 67.5 63.6非特殊型癌中浸润性小叶癌 硬癌的预后最差10年生存率仅 34.7% 35.9%乳腺癌组织学分级与预后关系密切组织学Ⅰ级10年存活率 56.6%组织学Ⅱ级10年存活率 35.2%组织学Ⅲ级10年存活率 29.0%血管淋巴管有癌栓则预后坏§激素受体雌激素受体(ER) 孕激素受体(PR)一般认为激素受体阳性者较阴性者预后好重要的价值选择内分泌药物治疗乳腺癌§Her-2/neu(c-erbB-2)基因Her-2基因定位于17号染色体是乳腺癌常用的基因标志物之一Her-2基因扩增或过度表达预示预后不良Her-2(++) FISH CASH 检测(+)靶向治疗Hercipertin(赫赛汀)组织蛋白酶D(Cathepsin-D,CathD) 降解细胞基底膜,细胞间基质促进肿瘤浸润高表达预后差DNA倍体及细胞增殖指数异倍体5年生存率55% 二倍体82%增殖细胞核抗原(PCNA)ki67EGFR基因(表皮生长因子受体基因)Her-1基因 血管生成因子热休克蛋白(HSP)也受雌激素调节,高表达复发增高P53抑癌基因 (+) P53突变,预后差 乳腺癌 依然是以手术为主的综合治疗§外科治疗 乳腺癌不完全是限于乳房的病变,而是全身性质的疾病 缩小手术切除范围并不影响远期疗效,关键在于结合全身治疗控制远处转移癌 目前比较多的进行: 乳腺癌改良根治手术 乳腺癌保乳手术 前哨淋巴结探查§乳腺癌保乳手术§目标: 通过保乳手术及放疗达到与根治性手术相同的生存率仍有人选择全乳切除害怕残余组织的复发不愿接受5-6周的术后放疗多中心病灶出现在乳腺不同象限§保乳治疗的指证 1998年 美国外科医师协会、放射治疗医师协会、病理医师协会、肿瘤外科协会 联合公布乳腺癌保乳治疗处理规范§(一)保乳治疗的评估因素1、年龄不是主要因素,生理年龄和肌体并存的一些疾病更为重要。皮肤、乳头凹陷不作为禁忌证。2、钼靶摄片 保乳与否的必备条件。是否多中心病灶,了解对侧乳房情况。3、切除标本病理检查 组织类型不影响局部控制效果,切缘必须阴性,再次切除切缘阳性行根治术。4、患者自身的要求和愿望§(二)保乳治疗的绝对和相对禁忌证1、绝对禁忌证(1)原发病灶,且位于乳房不同象限;或钼靶片提示乳房内弥漫性微小钙化,伴有恶性特征。(2)患侧乳腺曾接受放射治疗(3)妊娠是放疗的绝对禁忌证,但可以在妊娠后期行保乳手术,分娩后行放疗(4)切缘阳性,经扩大切除,仍无法达到切缘阴性相对禁忌证(1)胶原血管病变、硬皮病、活动性系统性红斑狼疮等不适合放疗者(2)乳腺同一象限的多原发肿瘤及原发肿瘤周围存在性质不明的钙化灶(3)小乳房、肿瘤大手术后美观受到影响。一般认为肿瘤大于3CM不适合保乳(中国医师提出)其他相关因素(1)临床或病理有腋淋巴结转移者:欧美不作为禁忌,我国仍主张腋淋巴结临床阴性者保乳(2)保乳手术与放疗之间再次评估,复发危险存在差异是可能的(3)放射治疗不增加照射部位和未照射部位第二原发肿瘤的发生机会(4)肿瘤部位不影响治疗方式的确定(5)有家属史的不是保乳禁忌(6)远处转移危险性高仅提示需全身性辅助治疗而非保乳禁忌§新辅助治疗 局部晚期 腋窝淋巴结肿大融合 空芯针穿刺明确病理和免疫组化 新辅助治疗3-4个周期,观察肿瘤缓解情况,进一步决定后续治疗方案:保乳手术、全乳切除,更改新辅助治疗方案。§乳腺癌新辅助化疗优点1、提供了尽可能早的系统性治疗,使肿瘤的远处转移灶得到更早更有效治疗2、使原发病灶及区域淋巴结降期,使原先不能手术的肿瘤得以根治性手术3、降期作用使患者更多的接受保乳根治手术4、根据反应预测生存率,新的有效的预测指标之一5、可能提高乳腺癌患者长期生存率6、提供可贵的体内肿瘤化疗敏感信息,为术后辅助化疗方案的选择提供依据7、使细胞毒性药物通过完整的肿瘤血管到达肿瘤内部,避免由于术后肿瘤血管床的改变而降低肿瘤组织中化疗药浓度8、抑制手术后微转移肿瘤细胞的快速生长9、抑制手术中肿瘤细胞的转移性10、提供了极佳的化疗药物疗效评估的生物学模型缺点1、20%的乳腺癌对新辅助化疗不敏感,延误局部治疗时机2、使区域淋巴结降期,失去区域淋巴结转移情况这一乳腺癌最重要的预后信息3、原发病灶缩小、甚至完全消失,从而使对乳腺癌手术标本进行肿瘤生物学预后因素的分析造成困难4、乳房肿块针吸活检等诊断的假阳性结果而造成不必要的细胞毒性药物治疗§辅助化疗NCCN(美国国家综合癌症网)指南低危的腋淋巴结阴性:CMF*6AC*4~6 or EC*4~6有高危复发因素的腋淋巴结阴性:CAF*6 or CEF*6 TC*4 (多西他赛)腋淋巴结阳性:AC*4→T*4 (序贯紫杉醇)FEC*3 →T*3TAC*6 (多西他赛)密集化疗(两周方案):AC*4 →T*4 (紫杉醇)A → T → C (紫杉醇)§含曲妥珠单抗的辅助化疗AC →T+H (紫杉醇)T+H →FEC (多西他赛)THC (多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗)化疗序贯曲妥珠单抗AC →T+H (多西他赛)§乳腺癌的内分泌治疗: ER(+)50%—60%对内分泌治疗有效 ER、PR均(+)75%对内分泌治疗有效 一旦有效,长期维持 手段多样、较少多药耐药,选择余地大 三苯氧胺 一线用药 推荐剂量 10MG BID 口服 机制:和雌激素竞争作用于ER,半衰期7天 疗程 5年 不良反应:潮热、阴道分泌物增加、血栓 栓塞、白内障、子宫内膜癌 增加子宫内膜癌的发生率仅为减少对侧乳 腺癌发生率的一半 新一代抗雌激素药物:托瑞米芬、雷洛昔芬、对雌激素受体有选择性。尚无证据以上任何一种药物优于三笨氧胺§芳香化酶抑制剂 机制: 进一步阻断绝经后女性体内雌激素来源。 绝经后女性体内雌激素主要来源于外周雄激 素向雌激素的转变,需要芳化酶作用。代表药物:阿那曲唑 瑞宁得来曲唑 氟隆依西美坦 阿诺新可逆性卵巢功能去势药物: 诺雷得§针对Her-2/neu(c-erbB-2)基因过度表达的分子靶向治疗的药物: 曲妥珠单抗(赫赛汀) 拉帕替尼(小分子口服药物,尚未上市) 贝伐单抗(阿伐斯汀 主要针对血管表皮因子过度表达 尚未上市)§三阴性乳腺癌: ER、PR(-) Her-2/neu(c-erbB-2)基因不表达该类乳腺癌预后很差,目前没有治疗的规范一般还是推荐必须含蒽环类和紫杉类的化疗§放射治疗: 保乳手术者 腋窝淋巴结转移超过4枚包括4枚者 一般做四周的照射 有些病例可能需要6周的照射§功能康复运动功能血液及淋巴循环神经功能§功能锻炼方法第一阶段手术后一天 握拳运动—指关节锻炼手术后2-3天 旋腕运动—腕关节练习手术后4—5天 肘关节曲伸运动手术后6—7天 肩关节练习第二阶段器械锻炼第三阶段康复室全身综合练习 手术后14天开始§注意事项 锻炼不要操之过急,循序渐进 上举运动保持脊柱直立 伤口不愈、淤血、积液不等于功能锻炼禁忌 §随访 第一年 每三个月一次门诊 第二年 6个月一次 5年后每年一次 内容:查体,血液学检查,影象学检查
乳腺影像报告数据系统(BI-RADS)简介 1992年,美国放射学院(American College of Radiology)出版了指导性的文件:乳腺影像报告数据系统(Breast Imaging – Reporting And Data System,BI-RADS),其后经3次修订,至2003年不仅指导乳腺X线诊断(第4版),而且,也增加了超声和MRI诊断。对乳腺作为一个整体器官的所有影像学正常与异常情况的诊断报告进行规范,使用统一的专业术语、标准的诊断归类及检查程序,使放射科医生的诊断有章可循,同时,也加强了放射科和临床其他有关科室的协调与默契,使临床治疗医师一看放射科医师的报告即知道下一步该做什么。 注意Category 一词不应翻译成“级”,应翻译成“类”。BI-RADS评价被分成了不定类别(Assessment is Incomplete)(0类,Category 0)和最终类别(Assessment is Complete – Final Categories)(1-6类,Categorie 1, 2, 3, 4, 5 and 6)。不定类别需要进一步的影像学检查,如加摄其他X线投照体位、对比旧片、作超声或MRI(注意:并未推荐红外热图或CT)。当附加的影像学检查执行后,最终类别的评价就应完成,并且应整合这些影像学检查的内容,得出综合的诊断评价分类。 乳腺X线摄影质量规范(Mammography Quality Standards Act,MQSA)要求对乳腺X线检查提供单一的分析报告。医院或临床医师希望分别提供每一个乳腺的BI-RADS分类,这在报告书的诊断结果栏目或诊断描述栏目中提到。并提供单一总的诊断报告,将BI-RADS分类表述在整个报告的末尾处。当然,总的最终报告应该基于最令人忧心的事情的存在。例如,假如一个乳腺记为可能良性的发现,而对侧乳腺疑有恶性病变,则总的诊断报告应该记录为“BI-RADS 4类(可疑恶性病变)”。相似地,如果一侧乳腺需要立即进行附加的评价(譬如,病人当时不能等待超声检查),其对侧乳腺可能有良性的发现,这个总的分类应为“BI-RADS 0类,不定型”。 临床扪及病变而影像阴性是很多医院疑惑不解的问题。诊断报告应该做出什么样的最终评价基于影像发现。当影像发现的解释受到临床发现的影响时,最终的评价应该结合两方面进行通盘考虑。临床发现应细致描述到报告中。 0类(Category 0): Need Additional Imaging uation and/or Prior Mammograms for Comparison. 在乳腺常规X线摄影之后使用0类。限时进一步的诊断评价(如加摄投照体位或行超声检查)或召回旧片分析是需要的。对照旧片可以降低病人回访的必要。然而,对照并非总是必须(Frankel SD,1995;Thurfjell MG,2000)。在缺乏任何发现的情况下,先前的照片仅仅约3.2%(35/1093)是有帮助的(Bassett LW,1994)。只有乳腺X线摄影确定有某些改变需要旧片比较才将其定为0类。这常常包括可能代表正常变异的局限性非对称性改变或者X线片显示边缘清楚的肿块,它们可能已经在先前的图像上存在。如果,没有旧片比较,那就应该进一步检查(如加拍X线片和/或行超声检查)。在我国,一些妇女乳房脂肪较少,实质丰富,乳腺组织缺乏自然对比,也需要采用其他影像学方法(如超声、MRI)进一步检查,也可将其评价为0类。 1类(Category 1): Negative. 乳腺摄影显示乳腺结构清楚而没有病变显示。注意,在我国常常使用的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病(统称为纤维囊性改变或结构不良)根据BI-RADS的描述均归于此类。如果临床扪及肿块,并有局限性不对称性改变,尽管最后诊断为硬化性腺病,亦不能归入此类,可能归入3类或4A类。乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结门(侧面观)或者中央低密度(淋巴结门的轴向观)均视为正常淋巴结,属1类。2类(Category 2):Benign Finding. 肯定的乳腺良性肿块(如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿)、肯定的良性钙化(如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等)均属此类。但是,肿块边缘清楚并不是排除恶性病变的必然条件,对于年龄超过35岁的妇女,应该注意扪诊,并召回旧片进行比较,或者随访观察其变化,因此,可能分别被评价为0类或3类。3类(Category 3): Probably Benign Finding – Initial Short-Interval Follow-Up Suggested. Initial short-term follow up (usually 6-month) examination. 3类(可能良性)被保留,其发现几乎为肯定良性。必须强调的是,此类并非是不确定的类型,但是对于乳腺X线摄影来说,它的恶性几率小于2%(亦即几乎都是良性的)。其表现被逐渐认识,均是基于对照既往普查结果或者没有既往普查资料对照的图像。用对乳腺加拍其他方位的投照和/或超声的评估需要定为3类(可能良性)。此类型的病变包括在常规的X线片上不能扪及的边界清楚的肿块(除非是囊肿、乳内淋巴结或者其他良性病变)、在点压片上部分较薄的局限性非对称性改变、细点状成簇钙化。在常规乳腺X线摄影发现后6月采用单侧摄片短期随访。如果病变没有变化,建议再在6月后双乳随访(即在最初发现后12月随访)。如果第二次双乳随访未观察到其他可疑之处,则报告为3类,建议进行典型的12月后双乳随访(即首次检查后24月随访)。如果接下来的随访(第24月随访)仍然没有发现改变,最后的评估可能就是2类(良性),当然也可能结合临床慎重考虑为3类(可能良性)。根据文献(Sickles EA,1995)在2-3年稳定后,最终的诊断可能改变为2类(良性),但还是需要随访,必要时还进行放大摄影。 也许,经验较少的医生会坚持认为有一个较小的局限性非对称性改变,从而将其界定为3类。经验丰富的医生通过6、12、24月的随访可能认定这个改变是正常变异,为此确定为1类(阴性)。 由于临床医生或病人恐惧肿瘤而不愿意随访等原因,3类可能被立即活检,在这些病例中,最终的诊断评估分类应该基于恶性的危险性,而不是基于所提供的处理。超声评判为可能良性的病变包括不能扪及的复杂囊肿。有人报告不能与复杂囊肿区别的不能扪及的卵圆形低回声结节的恶性率小于2%。没有分散实体成分的成簇分布的微囊同样可能被评定为3类。 恰当的3类评定需要审核医生的实践能力。评定在这类的病例的恶性率应该小于2%。对于超声,恶性率也应小于2%,但这还没有看到广泛的文章确认。对于MRI,归于此类型的病例仅进行了短期随访,其恶性率尚需要进一步的研究。 4类(Category 4): Suspicious Abnormality – Biopsy Should Be Considered. 4类用来表示需要做从复杂囊肿抽吸到多形性钙化的活检的介入放射程序。许多单位将4类再细分类,以说明介入处理和恶性危险度的不同。这使用受试者工作特性曲线(receiver-operating characteristic curve, ROC curve)分析,接受更大的临床检验,以帮助临床医师和放射科医生。4类分为三个亚类便于帮助达到上述目的。 4A类: Finding needing intervention with a low suspicion for malignancy. 4A类用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变。其病理报告不期待是恶性的,在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块,如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。 4B类: Lesions with an intermediate suspicion of malignancy. 4B类包括中等拟似恶性的病变(intermediate suspicion of malignancy)。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下,良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚,部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的,但是,乳突状瘤则需要切除活检。 4C类: Findings of moderate concern, but not classic for malignancy. 4C类病变表示中等稍强拟似恶性的病变(moderate concern),尚不具备象5类那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。 4类的这些更细分类应该鼓励病理学家着手对在4C类中报告为良性的病变进行进一步的分析,应该让临床医师明白对诊断为4类但活检报告为良性的病例进行随访复查的必要性。 5类(Category 5): Highly Suggestive of Malignancy – Appropriate Action Should Be Taken. 5类用来表述几乎肯定是乳腺癌的病变。在BI-RADS早期版本中,当穿刺活检获得组织学或细胞学诊断尚不普及时,5类预示病变最终要被处理而没有先前的组织标本。现在,此类发现的标本必须保留以发现典型的乳腺癌,具有95%的恶性可能性。带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化,或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化是归于5类。规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于4类。 6类(Category 6): Known Biopsy-Proven Malignancy – Appropriate Action Should Be Taken. 6类是新增加的类型,用来描述已被活检证实为乳腺癌但先前仅仅进行了有限的治疗(如外科切除、放疗、化疗或乳腺切除术)的病例。不象BI-RADS 4类、5类,6类不需介入处理以确定病变是否为恶性。在先前的标本中发现第二个诊断并显示为恶性,或者检测先于手术前进行的新辅助化疗的效果就可以评定为6类。