有症状的胆囊结石:(1)有上腹部疼痛如胆绞痛等,此类病人常需到医院看急诊处理;(2)此类表现又称胆源性消化不良,表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状,导致许多胆石病患者常常误以为是吃点药就可以好的“胃病”而延误诊治。首先,和其他消化道恶性肿瘤相比,中晚期胆囊癌预后极差,而早期胆囊癌术前诊断率非常低。科学研究表明胆囊癌的发生有较明确的诱因,而这些诱发胆囊癌的胆囊良性疾病如胆囊结石、胆囊息肉等通过社区医院就有的超声检查就能快速获得诊断,确诊病人在专科医院通过微创的腹腔镜胆囊切除术即可去除致癌诱因,因此,只要医护人员和患者高度重视,可以降低胆囊癌的发生。其次,结石性胆囊炎虽然是常见病、良性病,但其并发症常常是致命的,如坏疽性胆囊炎胆囊穿孔,结石掉入胆总管可以引起急性梗阻化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等,如果诊治不及时有生命危险。所以,对于有症状的胆囊结石一定要尽早专科就诊,早期诊断,早期行胆囊切除术,手术方式首选微创的腹腔镜胆囊切除术(LC)。李雪松主任医师复旦大学附属上海市第五人民医院普外科门诊时间:周三下午、周四上午门诊地点:鹤庆路801号1号门诊楼2楼
结石性胆囊炎最常见的症状是腹痛,典型的称之为胆绞痛。常常发生在“大口吃肉”的高脂、高蛋白饮食后,多位于右上腹,可放射至背部,持续数分钟至数小时后缓解。另一个常见表现又称胆源性消化不良,表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状,导致许多胆石病患者常常误以为是吃点药就可以好的“胃病”而延误诊治。最严重的表现和危害是其并发症:如结石掉入胆总管可以引起急性梗阻化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎,可表现为高热、黄疸、休克等,如果诊治不及时常有生命危险;如果结石性胆囊炎反复发作未正规诊治可引起胆囊癌,预后极差。所以,胆石病千万不能轻视。李雪松主任医师复旦大学附属上海市第五人民医院普外科门诊时间:周三下午、周四上午门诊地点:鹤庆路801号1号门诊楼2楼
下肢静脉曲张在早期可出现下肢酸胀、乏力,小腿肿胀,下肢皮肤出现红色或蓝色像蚯蚓般的扭曲血管或者像树瘤般的硬块结节;后期可出现皮肤色素沉着,最终形成皮肤溃疡,经久难愈,成为“老烂腿”,严重影响患者的生活质量! 下肢静脉曲张的治疗应该采取个体化系统治疗,包括一般保守治疗、药物治疗、手术治疗。手术治疗是重要的治疗措施,但许多病人常常认为手术做过了,治疗就结束了,忽视了非常重要的保健和药物治疗,导致一部分病人出现复发。 那么,在疾病的早期或者手术治疗后,患者自己应该怎么进行自我保健,缓解症状,延缓疾病的进展,或者防止静脉曲张复发呢?主要措施包括: (1)适当运动,避免久站久坐。静坐时间超过1小时时,可起来活动,或进行踮脚尖等运动,促进下肢血液回流 (2)外出工作、活动时正确穿用血管外科医生推荐的医用弹力袜; (3)休息时抬高下肢,一定要高过心脏水平,即:要平躺后抬高下肢。建议将床半边用被褥垫高10-20cm,这样翻身也不怕了。临时性的也可用软枕垫高小腿约20cm。 (4)腿部洗浴时水不能太热,避免足浴、洗桑拿浴; (5)适当多饮水,避免血液浓缩。 (6)定期看血管外科专科门诊,在医生的建议下适当服用药物,避免乱用、滥用药物。
1. 痔疮手术有哪几种方法?内痔手术:单纯结扎术、分段贯穿结扎术、内痔切除术、内痔环切术、嵌顿性内痔外剥内扎术等。外痔手术:血栓性外痔剥离摘除术、外痔切除术、外痔切除缝合术等。混合痔手术:外剥内扎术、外剥内扎注射术、切除缝合术等。2. 吻合器法治疗痔与常规手术法相比有哪些利弊? 根据痔的现代理论,理想的痔手术治疗方法应该是在不改变肛门正常组织结构和生理功能的基础上,使过度肥大和扩张的痔组织恢复正常。九十年代初期著名的意大利医生Longo 率先提出了一种革命性的痔病手术方法——应用环形吻合器消除黏膜和痔脱垂手术,俗称吻合器法痔手术,确切名称为“痔上粘膜及粘膜下层环切,肛垫悬吊术”,又简称PPH法。其原理是切除齿状线上4厘米处的粘膜,将脱出的内痔上提。吻合器法手术简单,时间短,术中出血少。由于不切除肛垫,控便能力基本不影响,手术后没有传统手术后常见的肛门水肿、肛门狭窄、疼痛程度轻微,术后处理简单,病人恢复正常生活较快,目前国内已开展并积累了一定病例数(6000多例)。但手术费用较高,且最近陆续有术后吻合口大出血、手术无效、肛旁感染、严重的肛周疼痛等情况报道,所以应严格掌握适应症,目前主要用于Ⅲ、Ⅳ度脱垂性内痔的治疗。3. 痔疮手术后不痛行不行?有哪几种手段?痔疮手术不痛主要依靠术中麻醉,有后会阴阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉、脊麻(腰麻)、硬膜外麻醉、全麻等几种方法。但无论是局麻、腰麻或骶麻都是只解决了手术时和手术后短暂时间的止痛问题。肛门手术后病人往往因创面疼痛长达十几天而十分痛苦。近年来,肛肠科广泛应用的长效止痛剂是一种主要成分为亚甲蓝的复方注射液,它基本解决了肛门手术后疼痛的问题,只要正确掌握操作方法和剂量,止痛作用可达l~3周。此外,术毕肛门中塞入消炎镇痛栓剂,术后口服或肌注镇痛药,以及手术当中的仔细、精细操作,尽量减少组织损伤,将术后局部水肿降低到最低限度,都是避免术后疼痛的好方法。4. 痔疮手术后常有哪些并发症及相应的注意事项是什么? (1) 术后疼痛:一般手术后均有不同程度的疼痛,但会很快缓解。如有引起疼痛的确切原因,应及时治疗。 (2) 尿潴留:主要原因是疼痛引起肛门括约肌痉挛,由此反射性引起受同源神经支配的尿道括约肌痉挛而产生尿储留。 (3) 水肿:主要是由于手术损伤,使淋巴和血液回流受阻而致。或部分伤口缝合后外面引流切口不畅而导致水肿,可使组织增生形成皮赘。 (4) 出血:术后24小时内出血为原发性出血,多因术中止血不彻底或术后结扎线滑脱所致;24小时后出血为继发性出血,多见于术后7~14天,由创面的血栓脱落引起,需立即止血。(5) 感染:术中消毒不严、术后伤口引流不畅、换药不佳均是导致感染的原因。(6) 肛管狭窄:多见于切除外痔时切除了过多的肛门和肛管皮肤,或注射法时注药过多、过深,使坏死过大形成疤痕挛缩而致狭窄,术后不用指扩术扩肛也是一个重要原因。(7) 其它并发症尚有便秘、肛门皮赘、粘膜脱垂、假性息肉、肛瘘、肛门瘙痒、大便失禁及复发等。5. 怎样预防和处理痔疮手术后的尿潴留? 预防术后尿潴留的主要方法有:① 术前做好病人思想工作,解除紧张情绪;② 进手术室之前排空膀胱;③ 限制液体量;④ 选择有效的麻醉方法,使括约肌充分松弛;⑤ 手术操作要仔细,避免不必要的组织损伤;⑥ 术后直肠腔内填塞不能过多、过紧;⑦ 术前有泌尿系统疾病患者,应在术前进行适当治疗。 术后尿潴留的处理方法:① 消除思想顾虑,选择适当环境和体位,争取自行排尿;② 热敷会阴部或下腹部,以缓解尿道、膀胱括约肌的痉挛;③ 如敷料过紧,可在术后2小时之后适当放松;④ 膀胱平滑肌收缩无力者,可肌注新斯的明;⑤ 因疼痛所致者,可应用有效的止痛药物,或用长强穴封闭疗法,以解除疼痛;⑥ 针灸:取穴中极、关元、气海、三阴交等;⑦ 导尿:如果其他方法无效,膀胱膨胀者,应进行导尿。6. 痔疮手术后出血原因有哪些?如何预防?临床观察发现,术后出血的病因包括全身因素和局部因素两大方面。全身因素包括一些基础疾病导致的凝血障碍;局部因素是手术操作不当、术中止血不彻底或结扎线滑脱,或继发感染、组织坏死,血管破裂而引起出血。一般来说,术后24小时之内的大量出血肯定是技术错误的结果,常因痔蒂结扎不当引起;而延迟出血(7~10天)—般是痔蒂部位感染的结果。痔疮术后大出血的诱因有腹泻、便秘、感染、免疫功能低下、热水浸泡肛门过久、久蹲、肛门怒挣、嗜酒、食辛辣刺激性食物、过度疲劳和剧烈活动等。此外,高血压病人、出血性素质病人、支气管炎剧烈咳嗽均容易促发大出血。正因为这样,痔疮病人术后应该充分注意休息,调理饮食,努力避免上述各种诱因,以防止大出血。7. 如何处理痔疮手术后出血?痔疮术后新鲜伤口在生长过程中,必然有一个修复阶段。新鲜肉芽增殖时,如排便时摩擦过甚,则可能引起创面少量出血或卫生纸上染血,在术后7~10天发现这些情况,完全属于正常现象,无需特别处理。如病人出血量较多,出血不止,处于休克或半休克状态时,应立即给予输液或输血,迅速补充血容量,纠正休克,同时给予抗菌和止血药物,以控制感染,改善血凝。在输液的同时,在局麻或骶麻下,清除肠腔积血。在肛门镜下,找到出血点,用“0”号肠线或细丝线贯穿缝扎止血。对于找不到明显出血点但渗血明显者,可用气囊压迫止血,或创面涂撒凝血酶,然后以明胶海绵填压。肛门直肠填塞止血时最好放置一根肛管,这样既有利于排气,也可以及时发现再出血。对于出血部位较高者,可采用冰盐水加肾上腺素作保留灌肠。对于已回家的病人,第一条不要紧张,可由人护送到最近的医院急诊室就诊,千万注意不宜长途运送病人,以免途中发生意外。 8. 痔疮手术以后伤口会不会感染?如何预防? 痔切除术虽是在大量的各种细菌存在的部位进行,但令人惊奇的是术后感染的并发症并不多。有假说认为肝脏的清除作用减少了直肠菌丛进入体循环,或则是由于痔疮手术后的创面通常是敞开的,引流通畅加上坐浴是术后常规护理的一部分,从而减少了感染的发生。 然如术中不注意无菌操作,或术中损伤肛窦,并发肛窦炎甚至炎症沿肛腺蔓延,或病人年老体弱、伴有糖尿病等,还是会引起伤口感染。 预防术后感染,在手术时应加强无菌观念,严格无菌操作;手术后、排便后清洗肛门,及时换药;术后感染形成脓肿者,应及时切开排脓。对发热、白细胞增高、局部红肿热痛者,应及时应用抗生素,控制感染。9. 为什么痔疮术后局部仍有“肿块”,甚至比术前还厉害?痔疮手术后局部肿块是局部组织水肿造成的,当水肿消退后肿块自然就消失了。肛门术后局部发生水肿的原因有:(1) 内痔结扎或注射后,造成痔静泳回流障碍,或痔核脱出嵌顿,血液回流障碍;(2) 操作不当,影响肛门部淋巴血液回流,引起术后切口皮瓣水肿、发炎;(3) 术后当日排便或小蹲过久,肛门静脉瘀血,或因肛门疼痛反射引起括约肌痉挛导致回流障碍而发生水肿;(4) 术后局部感染发炎,渗出增加,组织水肿;(5) 便秘、粪块阻塞堆积于直肠,局部压迫使肛门静脉瘀血水肿。10. 痔疮术后还会复发吗? 痔疮是生长在人体排泄口—肛门的肉样组织,它的生长、发展,与人们的生活习惯、工作学习环境、行走劳累、饮食睡眠不无关系,因而俗谓“十人九痔”。人的一生中,只要你正常地生活,决不可能在肛门不产生一丝一毫的静脉淤积以及曲张之静脉,除非排泄物不经过肛门。因此可见,人人都会有或轻或重的肛门疾病,所谓无痔疮,只不过是无症状而已。有鉴于此,任何痔疮手术只能是减轻或使症状消失,局部组织尽可能恢复原状或病理改变完全消失,决不能因此就使肛门直肠部静脉血管不再淤积、曲张成静脉血管团,而不导致痔疮。由此可见,痔疮复发是肯定的,但有轻重、时间长短的区别,所谓“根治痔疮”的提法是欠妥帖的。11. 痔疮患者术后进行肛门功能锻炼有何意义?如何进行? 痔疮术后的复发率很高,积极进行肛门功能锻炼,有助于减少术后复发。因为肛门的正常生理作用,主要表现在肛门的收缩与扩张,痔疮患者术后,肛门括约肌多有不同程度的损伤,此时有效地进行肛门功能锻炼,可以改善局部血液循环,减少痔静脉的瘀血和扩张,增强肛门括约肌的收缩和舒张能力,增加肛门直肠部位的抗病力,避免和减少痔疮的复发。对于伴有肛门不全失禁的患者,肛门功能锻炼尤为重要。肛门功能锻炼的方法,主要有以下几种:(1) 肛门运动锻炼:病人自行收缩肛门5秒钟,再舒张5秒钟,如此持续进行5分钟,每日1次。(2) 提肛运动:是指用意念有意识的向上收提肛门,每日1次~2次,每次30下。(3) 肛门收缩运动:在排便前、排便中和排便后这段时间里,用约5分钟的时间,主动收缩和舒张肛门括约肌,可起到改善局部血液循环,增强肛门括约肌能力的作用。(4) 扩肛保健操:用右手食指涂少量具有润滑作用的痔疮药膏或抗生素软膏,先在肛门处按摩1分钟~2分钟,然后缓缓伸入肛管内,一般深度为二个指节,向前左后右四个方向扩张肛管,约3分钟,拔出食指后可在肛门口再涂极少量痔疮药膏即可,一日一次,坚持半个月~l个月。
1.中医认为肛肠疾病的发生与哪些因素有关?(1) 久坐、久站、久行或负重过度《外科正宗》有:“夫痔者……担轻负重,竭力远行,气血纵横,经络交错……以致浊气瘀血流注肛门俱能发痔。此患不论老幼男妇皆然”。根据调查,久站工作的理发员、售货员,久坐的干部、司机,长期负重的搬运工患痔疮者最多。这与血液瘀积于下,气血不畅有关。 (2) 饮食不节、便秘或腹泻《素问·生气通天论》有:“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔”。《外科正宗》曰:“夫脏毒者,醇酒厚味,勤劳辛苦,蕴毒流注肛门结成肿块”。大量饮酒嗜食辛辣及芥末、胡椒、大蒜等,易使肠胃产生湿热,浊气瘀血下注于肛门发生痔疮,习惯性便秘或喜欢在厕所看书报的人,因用力排便或下蹲过久,也容易使直肠肛门发生瘀血而添发痔疮;如便时用力努责,或久泻久痢,气虚下陷,则易形成脱肛;或内蕴温热,大便秘结,粪块干硬,排便时用力,擦破损伤肛门皮肤及皮下组织等,则易累患肛裂。(3) 妇女妊娠妇女妊娠后随胎儿一天天长大,直肠肛门部位易受到胎儿的压迫而血行瘀滞,大便排出困难,再加上分娩时用力,致妊娠后患痔疮、肛裂的特别多;如是体质较虚弱的妇女,特别是多次分娩后,气血亏损,中气下陷,则易引发脱肛。(4) 房事过度行房时会引起会阴部充血,所以房事过度或忍精不泻也可以加重直肠部充血,气血壅滞,成为痔疮的诱因。(5) 感受湿、热、风、燥邪气《河间六书》指出:“盖以风热不散,谷气流溢,传于下部,故令肛门肿满,结如梅李核,甚者乃变为瘘也”。湿、热、风、燥等邪气致气血凝滞于肛肠肌肉之间,经络阻塞不通,可引起痔疮;郁久化热,热壅肉腐,肉腐则成脓,会形成肛门直肠周围脓肿;如热结成痈致肛门皮肤发生溃疡或形成瘘管,加上粪便刺激,则又易形成肛裂。(6) 遗传因素《薛氏医案》指出:“痔疮之症或禀受胎毒……”。调查显示痔疮有在同一家族中比较集中发病的现象,反应出痔与遗传因素有关。(7) 久病体虚中医认为人体是一个不可分割的整体,肛肠局部病变可以影响到整体,而内在的气血运行紊乱,脏腑功能失调也能引起肛肠病的发生,即“有诸内必行诸外”。如久病不愈,气血不足,中气下陷,或五脏虚损,特别是脾肾气虚,不能收摄固脱,常常引发脱肛,《医学入门》指出:“肛门脱出,非虚而何”;气血不足,肛门脓肿溃而不敛,久而能形成肛瘘;久泻、久痢、久咳也容易使气虚下陷,直肠肛门瘀血而添生痔疮,如《医宗金鉴》所说:“有久泻、久阁而生痔者”,“久病咳嗽而后生痔者”。 2.肛肠病的预防要注意什么?《疮疡全书》中说:“食肥腻、胡椒、辣椒……风热下冲,乃生五痔”。《奇效良方》载:“酒热之毒,流于脉……内注大肠……以火救燥,则大便闭,而痔疾作矣”。所以要预防肛肠病,首先应从饮食上加以注意,对于辣椒、芥末、烈酒及油腻、煎炸、海鲜、生冷的食品尽量少食,多吃蔬菜、水果、粗粮等清淡食品。其次纠正不良的生活习惯也是预防肛肠疾病的重要手段,如《外科正宗》中说:“因久坐而血脉不行……以及担轻负重,竭力远行,气血纵横,经络交错……俱能发痔”。《窦氏外科全书》又说:“久忍大便,遂致阴阳不合,关格壅塞,风热下冲,乃生五痔”。由此可见,在日常生活中要劳逸结合,避免过度疲劳,纠正不良生活习惯,要调整自己的情绪,保持心情平和,避免过度激动、忧伤和紧张,纠正不良排便习惯,及时预防便秘,并保持肛门部清洁卫生,这样才能预防肛肠疾病的发生。3.为什么嗜好饮酒及喜食辛辣者易患肛肠病?古医籍中有“夫酒痔者,因人饮酒过度,伤于肠胃之所成也。夫酒性酷热而有大毒,酒毒渍于脏腑,使血脉充溢,积热不散,积壅大肠,故令下血”,“食肥腻、胡椒、辣椒……风热下冲,乃生五痔”的论述。由于酒类、辣椒对直肠粘膜有直接刺激作用,进食过多则会引起直肠粘膜充血、扩张而形成痔疮。辣椒和酒类还会刺激肛门瓣及肛窦,引起局部发炎而导致肛窦炎、肛乳头炎、肛周脓肿等疾病。辛辣之品极易导致肠道燥热内生而引起便秘,长期便秘亦是导致肛肠疾病的重要原因。4.肛肠病常见的症状有哪些?(1) 肛门疼痛 肛门直肠病变中,发生在齿状线以下的有肛窦炎、肛乳头炎、肛裂、外痔、肛周炎、肛周脓肿、肛瘘等,这些疾病都可引起不同程度的肛门疼痛。(2) 肿物脱出 便后有肿物脱出肛外,常见于内痔、乳头状瘤、直肠息肉、直肠脱垂等。(3) 便血 肛门直肠疾病所致的便血其色多鲜红,常见于内痔出血、肛裂、直肠息肉、直肠炎、肛管直肠癌等。(4) 流脓 肛门直肠疾病,临床出现脓液流出者,多见于肛瘘、脓肿溃破后,肛裂发炎,直肠炎等。(5) 肛周瘙痒 肛周发痒,有时奇痒,常见于肛门直肠炎症性病变,皮肤病和蛲虫病等。(6) 大便习惯改变 健康人都有正常排便习惯,排便习惯的改变,常见于痔核、肛瘘、肛裂、肛管直肠肿瘤等。(7) 大便变细 大便变细常见于某些先天性疾病,如先天性肛管直肠狭窄;肛管直肠腔内外病变,如肛管直肠癌或肛管直肠周围肿瘤压迫等;肛管直肠手术、外伤,它可使肛管直肠狭窄,便形变细变扁,如痔、肛瘘手术损伤等。5.哪些情况属于大便异常?凡大便便质、便量、每日排便次数以及排便感的异常,均为大便异常。许多人通常认为腹泻、便秘就是大便异常,其实这只是一个方面。此外,如大便带粘液、出血、腹痛或腹胀,以及肛门疼痛和瘙痒等,其发生、发展和缓解都与排便有一定的联系,甚至互为因果,因此从广义上来说也可归属于大便异常。6. 肛肠病患者在就诊时描述有关症状要注意哪些问题?许多肛肠病患者在就诊时不能清楚或全面地陈述自己的症状,这就不利于医生全面了解和掌握病情并给于相应的治疗。针对这种情况,患者在就医时应从以下几方面着重陈述:(1) 就诊时应向医生详细描述症状开始的时间,是持续发生还是间断发生及发生的频次,最后附加有关量和质的叙述,如出血量可以大致用几滴、一瓶盖、一墨水瓶等来描述,而不要笼统地说很多;关于质的描述,譬如疼痛的感觉是刺痛、胀痛、跳动性痛等等。(2) 讲清症状演变情况及目前情况。(3) 有无其它伴随症状如发热、畏寒、疼痛等。(4) 叙述自己所知道的可能病因,如饮食辛辣、嗜酒、劳累等。(5) 既往疾病诊断、治疗情况如何,疗效怎样。病人应按医师询问的内容—一回答,决不能夸大或隐瞒病情,不然对疾病的诊断和治疗极为不利,甚至会造成误诊、误治。最佳的办法是在就诊前,详细地回忆一下自己患病的整个过程,做一个小的提纲,避免遗漏。7.肛肠疾病会不会遗传?肛肠疾病一般不会遗传,但是有一些具有家族好发性,如在日常生活中经常可以看到一个家庭中有多人患痔疮的现象,这既可能是由于这类家族的直肠肛门静脉壁先天薄弱,抗压力弱,不能耐受血管压力,易扩大形成静脉血管团,而形成痔疮,也可能是由于这一家庭中人们的生活环境、饮食爱好、起居习惯相同或相似而发病。但对于肛直肠肿瘤,往往有一定的遗传倾向性。
胃石是指经口摄入的某种食物、药物或异物在胃内正常或异常环境影响下形成的不可吸收的聚合物,属于消化道内源性异物。有关胃石的报道最早可追溯到1950年,Tondreau首次在文献中描述了胃石。胃石是一种罕见的疾病,但近年来有关胃石的报道不断增加,其总体发病率约在0.4%左右,国外有文献报道,胃术后患者胃石发病率可达5%-10%。成人胃石的形成原因与复杂的胃内环境变化有关,易感因素包括既往的胃手术史、消化性溃疡、慢性胃炎、克罗恩病、肿瘤、胃肠道的脱水和甲状腺功能减退。此外,老年人或糖尿病神经病变患者也会存在胃动力受损。这些情况会导致包括胃酸分泌增加,胃蠕动减少、排空延迟,以及幽门功能异常,为诱发胃石形成提供条件。儿童胃石则多与异食癖、智力障碍、精神疾病和乳糜泄有关。胃石的性质主要取决于摄入物的类型。根据摄入物的不同,常见的胃石主要包括毛发石、植物石、药物石和乳酸石四种。而其中又以进食柿子、枣类等引起的植物性胃石最为多见。由于柿子等此类食物中含有大量的纤维素、半纤维素、木质素以及鞣酸,进食后在胃内与胃酸相互反应并在多种蛋白质的累积下形成团块状的难以消化溶解的鞣酸聚合物,即形成胃柿石,是植物性胃石中最典型的一种。胃石患者大多无明显临床症状,常见伴随症状依次为腹痛、腹胀、血便或柏油样便,以及腹部不适。胃石主要通过胃镜进行确诊,同时上腹部CT也是胃石诊断的重要检查手段,特别是在胃石进入肠道后以及多枚胃石的情况下,其定位诊断作用更加显著。由于较大的胃石可压迫胃壁导致胃壁缺血、溃疡,以及进一步出现出血、穿孔等情况,而小胃石则可随消化道蠕动进入小肠,导致消化道梗阻,所以胃石一经确诊应立即将其溶解或取出。有关胃石的手术治疗最早可追溯到1951年,Kemeny详细报道了胃石的放射和内镜诊断,以及外科手术治疗,明确了胃石的治疗方案,即胃切开取石术。开腹手术取石虽然创伤大、并发症多,但其疗效直观、确切,且受限于当时的技术和水平,在很长一段时间里,手术治疗是胃石的标准治疗方案。直至1998年,Ladas首次报道了经腹腔镜胃切开术取石,开启了微创时代的取石方案。腹腔镜取石缩小了切口,减轻了患者的创伤,并且缩短了术后的恢复时间,较开腹手术优势显著,但同时也存在着巨大胃石腹腔镜下较难取出和担心小碎石漏出胃破口掉入腹腔的问题,尽管如此,腹腔镜取石仍是需要重点强调的取石方法。2002年Ladas首次报道了成功应用可乐溶解胃石的治疗方法,其报道的治疗组的溶石有效率高达91.3%,疗效显著,同时该方法具有简单方便、副作用小、成本低、患者无需遭受有创诊疗所带来的痛苦、并且易于管理控制等诸多优点。然而Lee等在随后的实验中发现,可乐对非柿石的溶解率是66.7%(4/6),而对柿石则完全无效(0/11)。除可乐外也有人报道通过应用番木瓜蛋白酶(多由菠萝汁取代)、菠萝汁、纤维素酶[18;19]等化学溶解剂溶石的方法,其原理与可乐大体相同,但此类溶解剂单独应用的疗效并不确切,甚至小剂量时溶石效果并不比水更快,而最大安全剂量又尚不明确,同时还存在着一定的溃疡、穿孔的并发症。Ladas等针对可乐溶石疗效的一项荟萃分析表明,单独应用可乐溶石的有效率在50%左右,而辅以内镜下碎石方法则其有效率最终可达到90%以上。由此可见植物性胃石对化学溶解剂是有抵抗的,仅仅通过化学溶石疗法并不能完全解决植物性胃石的问题,往往还需要内镜的辅助和协同[23]。有学者受到泌尿系结石体外震波碎石的启发来尝试将此类方法应用于胃石的处理,Benes等进行了胃石的体外震波碎石研究,取得了一定疗效。但此类相关研究较少,且胃石与泌尿系结石所处解剖情况区别较大,胃石的碎石疗效并不确切,因而并未得到广泛开展。近年来随着内镜技术和器械的不断完善,内镜下碎石的报道逐渐增多。其原理主要是通过一系列内镜下器械,包括活检钳、有齿钳、息肉圈套器、网篮导管、氩离子凝固装置、电动液压碎石设备来进行碎石。镜下注射可乐溶石。口服可乐溶石的方法具有确切的疗效,但效率较低,有学者将其应用在内镜下对胃石进行注射并且持续灌注来进行溶石,溶石效果明显,且效率较口服方提高,针对内镜下器械无法切割的坚硬碎石而言是比较安全的方法。但胃石是否能完全溶解并不确切,有些胃石被溶解成小块后即跟随肠道运动,有引发肠道梗阻的可能,所以应用此方法时有必要进行密切的监视和随诊。激光碎石。1986年Naveau等首次报道了应用YAG激光进行碎石,取得了确切的疗效。我国的毛永平等随后也在国内也进行了开展。该技术应用于一般内镜器械无法处理的、可乐溶石无效的、较坚硬的胃石具有明确疗效,碎石效率高,优势显著。但同时该技术所需要的YAG激光设备价格昂贵,胃石发病又具有地区性且总发病率仍较低,一般地区及医院很难进行开展,在我国也仅仅是在解放军总医院有相关应用及报道。器械切割碎石。内镜下碎石是目前应用较为广泛的碎石方法。各种类型的内镜设备包括活检钳、鳄鱼钳,息肉圈套器,网篮,氩气刀和液电碎石设备都已应用于镜下碎石。Kurt等报道了通过一个由息肉圈套器改造的专门用来切割胃石的装置来进行镜下圈套并切割碎石成功的方法。国内也出现了大量通过成套制式设备或自行改造设备进行镜下碎石的报道,均取得了一定的疗效。该类装置的核心作用是在内镜下首先进行适当的溶解注射,使胃石表面发生化学反应,弱化外壳的硬度。其次用镜下切割碎石器将胃石圈套固定并进行物理切割,将胃石切割成数个体积小于2cm的碎石块。最后辅以口服胃动力药物的治疗,碎石块最终随肠道排出体外。由于胃柿石的坚固性,往往需要多次镜下碎石才能完整的粉碎柿石。镜下器械切割碎石的方法对可乐溶石效果不理想而且硬度较高的巨大胃石效果确切,碎石效率较高,碎石过程可控,需要注意的是镜下碎石仍然存在着小碎石顺肠道蠕动造成肠梗阻的可能,而目前所允许的胃石碎片的最大尺寸尚无统一标准,尽可能的小体积或碎片化可以有效避免碎石后继发肠梗阻的情况,即避免了外科手术。然而毛发石比较特殊,其对酶降解剂及药物均存在抵抗,毛发的坚硬度导致镜下切割碎石效果也并不确切,Frahna在一项研究中发现,内镜下处理毛发石的有效率只有5%(2/40),其他病例均需通过腹腔镜或开腹手术取石。然而,Iwamuro等通过应用镜下ESD电刀成功破碎了1例毛发石,可见镜下电刀碎石的方法可能相比物理勒碎胃石的方法更加有效。综上所述,胃石虽是罕见病,但由于我国饮食的特殊性,其在我国并不罕见。目前胃石的各种治疗方法中,可乐溶石方法确切有效,其简单方便、价低无痛、且易于管理,适用于非毛发石及植物石以外的所有其他类型胃石的非紧急情况下的一线治疗。内镜下碎石治疗方法多样,治疗效果直观确切,适用于溶石治疗无效或者合并紧急胃石嵌顿的情况,与溶解剂组合应用或搭配电刀或YAG激光设备则可以主动处理目前所有类型的胃石,唯一需要注意的是胃石碎片的小体积或碎片化。腹腔镜取石存在着创伤大、操制作难度大、碎石易掉入腹腔的缺点,但其仍是可乐溶石和镜下碎石方法无效后的最后方案,也是碎石后继发肠梗阻的有效治疗手段。开腹手术取石方法因其创伤大的弊端目前已基本取缔。随着器械发展的不断进步,远期必然会有更加高效有力的镜下器械,使胃石的治疗可以完全实现镜下化,避免患者遭受手术创伤。
成语“肝胆相照”形象的说明了胆和肝的关系。胆囊位于肝脏的胆囊窝里,大小约5-8厘米,容量30-60ml,分底、体、颈三部分,胆囊最主要的功能就是将肝脏合成的胆汁储存、浓缩,在人进食时胆囊收缩,将浓缩的胆汁经胆囊管、胆总管排泄至肠道参与消化,胆汁是一种消化液,对脂肪等的消化吸收有重要的作用。胆囊切除后肝脏分泌的胆汁未经胆囊浓缩,直接经胆总管排入肠道,胆汁相对是“稀的”,当患者进食,尤其一次性进食较多量高脂肪、高蛋白质食物时,病人可能有消化不良、腹胀腹泻的发生。所以,建议胆囊切除术后一至二周内饮食应清淡,尤其忌食中国传统饮食中的各种术后“大补汤”:排骨汤、老母鸡汤等。人体有强大的代偿机制,胆囊切除后经过一段时间,胆总管会出现代偿性增粗等适应性改变,逐渐代偿部分浓缩功能等。因此,胆囊切除术后根据个人反应科学的、逐步添加食物种类,基本可以恢复正常饮食。而且,结石性胆囊炎患者术前大多惧怕因饮食不当引起胆囊炎急性发作腹痛,食物种类单调;同时,此类病人胆囊功能多有障碍或失去,影响患者的消化功能,所以这类患者胆囊切除后反而可逐渐恢复正常饮食,改善了消化功能,提高了生活质量。李雪松主任医师复旦大学附属上海市第五人民医院普外科门诊时间:周三下午、周四上午门诊地点:鹤庆路801号1号门诊楼2楼
直肠癌在我国发病普遍。主要表现为两个趋势:年轻患者比例上升;中低位直肠癌所占比例升高。对于直肠癌,“能否保肛”一直是医生、患者绕不开的话题。患者一旦被切除肛门,术后将失去自主排便功能,需要在腹壁上造瘘,终身带着“粪袋”过日子,影响生活质量。对于低位直肠癌的治疗,一方面,保肛有原则,不能随意妄为;另一方面,随着研究进展、技术进步等,新的治疗方法也让更多患者能够实现保肛需求。今天我们科普一下常见的几个问题:通俗的讲,手指经肛门就能摸到的一般都属低位直肠癌。半个手指能摸到的差不多就是极低位了。大肠包括结肠和直肠,全长1.5m左右。靠近肛门的12-15cm左右称为直肠。这个位置所生的恶性肿瘤称为直肠癌。越是靠近肛门,越是“低位”;顾名思义,超低位就是离肛门更近了。临床上把小于3cm的称为“超低位”或者“极低位”。这部分病人常常需要接受腹会阴联合切除术,接受永久性人工肛门。简单来讲,就是粪便改道,通过外科手术从肚子引出肠管,代替肛门完成排泄功能。即,将肛门移至腹壁。同时,病人需要携带肛门袋来收集排泄物。通常,低位直肠癌不能保肛的病人、以及粪便需要临时改道的病人需要做“人工肛门”。按照时间、位置、目的不同可以划分为不同种类的肠造瘘。不全是。准确的说,不仅保留肛门结构、更是保留肛门功能,后者才是关键,才能真正提高病人的生活质量。不重视功能保护,勉强行保肛手术,不仅可能有损肿瘤根治性,而且肛门功能不健全,病人术后出现大便失禁,一天大便十几次,夜间大便污染内裤,生活非常痛苦。生活质量反而会很差。总体原则:生命第一,功能第二。具体的还要遵守个体化原则。首先要保证根治性切除,医学上术语叫R0切除,也就是说,先要把肿瘤切干净;在这个前提下,才能争取保肛机会。我们知道直肠肛管可谓“寸土寸金”,如何保留更多的远端直肠很大程度上决定了能不能保肛。但是,切得太少会有残留,切得太多不够保肛。癌症的分期,分期较晚肿瘤可能侵及肛提肌了,如再勉强保肛,可能导致我们的手术范围不足,术后的局部的复发概率上升,对于这种情况,不应该追求保肛手术。年龄和原本的肛门(括约肌功能)功能。随着年龄增大,肛门括约肌功能会退化。这种情况下,即使保留了部分肛门直肠环,患者控便功能还是不行,反而影响生活质量,所以年龄太大,括约肌功能不佳时,一般不做保肛手术。此外,还要考虑病人的全身状况、个人意愿(心理因素等)、文化背景(东西方差异)以及肿瘤的性质等等。一般需要临时造瘘。接受保肛手术以后,尽管肛门保留了,但是两段肠子的接头非常脆弱,加上血液供应不足、细菌含量高,特别容易出现破口(吻合口漏)。如果吃的食物再进一步给接口带来压力或者摩擦,不就坏事了么?所以,为了最大限度的保护接口正常愈合,不让排泄物从手术部位通过,通常会在上游做一个临时人工肛门,将粪便提前引出来,减少愈合处出现并发症的风险。一般手术后3-6个月再将肠子回纳,重新启用远端的肠子和肛门。保肛手术后或者临时人工肛门放回去后,基本能够正常排便。对于大部分病人需要经历一个适应期和康复锻炼。50-90%患者可能出现“保肛综合征”,我们叫“直肠前切综合征”,主要表现为排便次数增多、排便急迫等等,这是和直肠原本的储便功能丧失、肠黏膜废用性萎缩、支配神经损伤等相关。通过饮食和药物调理、盆底康复、中医针灸等治疗一般能够有效改善。病人方面,前边也提到了,一个是肿瘤的位置生的“高”,保肛几率大;另一方面,要发现早,肿瘤长得不深,没有侵犯周围的结构,事实上只要肿瘤分期足够早,肛门就能保。除此以外,还包括肿瘤本身的恶性程度低等等。都有利于保肛手术实施。治疗方面,包括术前新辅助放化疗、靶向治疗、免疫治疗等等,可能使得肿瘤缩小,从不可保肛变为可能保肛。但不是每个人都适合、都有效,有一定风险。另外,就是我们要谈到的外科手术方式的革新,可能使得一部分病人获益、保肛。新理念方面主要是“远切缘理论”——对于肿瘤的远端切多少算切干净?一直是大家关注的热点,从最初的5cm逐渐过渡到2cm的“金标准”;以及更进一步的研究显示,直肠癌不爱向远端“跑”,绝大部分低位直肠癌向远端浸润的距离<1cm,远切缘1cm在低位直肠癌手术中正在被越来越多的外科医生认同。所以说,肿瘤距肛门的距离不再是决定保肛的唯一因素。新技术包括:经肛门入路的直肠癌保肛手术(Ta-TME),它还有个时髦的名字“榻榻米手术”。前边我们讲到:虽然理论上,肿瘤远切缘10mm已经足够。但说起来容易,真的操作起来,却难了几代外科医生。因为肿瘤位置低,骨盆空间狭小,特别是肥胖的男性,视野不好,难以操作;位置较低,切除了也难以吻合;接完以后,还容易缺血、瘘、坏死等等。 “榻榻米”手术,读音和“Ta-TME”相似,全称是经肛门腔镜入路下全直肠系膜切除术(transanaltotalmesorectalexcision)。与常规手术不同,是一种经肛门“自下而上”的手术,手术器械能更直接地进入直肠周围,能更准确的判断远端的切缘,提高保肛率,在保证肿瘤根治性切除的基础上,实现保肛。换个角度看看这个世界,会收获不一样的风景。“榻榻米”等各类保肛手术现在已经成为常规术式。技术成熟,疗效可靠,适应症是关键。“榻榻米”手术了除了疗效可靠、保肛率高外,兼具微创、美观等特点。此外,该手术还减少了腹腔镜切割器、吻合器的使用,降低了医疗费用,可以说是给低位直肠癌患者带来了福音。
随着医学技术的进步,大部分癌症的生存率都在提高。但有一个例外,那就是胰腺癌,胰腺癌的生存率一直停滞不前,其发病率和死亡率近年来明显上升,5年生存率低,是预后最差的恶性肿瘤之一,一旦患上胰腺癌将十分痛苦。所以,胰腺癌又被称为“癌中之王“。那么,人究竟为什么会得胰腺癌?胰腺癌有什么典型的症状呢?为何胰腺会得癌胰腺癌是一种发病隐匿,进展迅速,治疗效果及预后较差的消化道恶性肿瘤。40岁以上好发,男性略多于女性。中国国家癌症中心最新统计数据显示,胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位,居北京市和上海市人群恶性肿瘤死亡率的第5位,并呈上升趋势。其中,胰头癌是胰腺癌中最常见的一类,占胰腺恶性肿瘤的70%~80%。胰腺癌具有高发病率、高复发转移率、高死亡率、低早期诊断率、低切除率、低药物有效率和低生存率“三高四低”的特点,是目前临床诊治最为困难的实体肿瘤。由于其特殊的解剖部位及本身生物学特性,80%以上的胰腺癌发现时即为晚期,失去了根治性手术切除的机会,预后极差。是名副其实的“癌中之王”。胰腺癌的病因尚不十分清楚,胰腺癌发病与多种危险因素有关。非遗传危险因素:长期吸烟、高脂饮食、体质量指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等。家族遗传也是胰腺癌的高危因素,大约10%胰腺癌病例具有家族遗传性。上腹不适或隐痛、消瘦、黄疸----胰腺癌的典型症状腹部不适或腹痛是常见的首发症状。多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等,易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆。进食后可出现疼痛或不适加重。持续性的剧烈腹痛常常提示肿瘤已处中晚期。80%~90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体重减轻,与缺乏食欲、焦虑和肿瘤消耗等有关。黄疸是胰头癌最主要的临床表现,一般呈持续性且进行性加深,可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土样便。部分患者可伴有持续或间歇低热,且一般无胆道感染。定期体检筛查,尽早诊断和治疗,是延长胰腺癌患者生命的不二法则。CT检查是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法。胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、介入治疗和最佳支持治疗等,而手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。李雪松主任医师复旦大学附属上海市第五人民医院普外科门诊时间:周三下午、周四上午门诊地点:鹤庆路801号1号门诊楼2楼