季福建医生的科普号

多学科协作诊疗团队模式已成为国际医学领域的重要医学模式之一，其目的是使传统的个体式、经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式，以患者为中心，针对特定疾病，整合医疗资源，依托多学科团队，为患者确定最佳诊疗方案，提高医院专业水平并进一步推动多学科协作发展。吉林大学中日联谊医院胃结直肠肿瘤/间质瘤多学科协作诊疗团队（MDT）成立了，本次成立仪式于11月5日在门诊楼（1号楼）3楼多学科综合门诊举行，胃结直肠肿瘤/间质瘤多学科协作诊疗团队（MDT）是由我院房学东副院长牵头成立，并得到了肿瘤血液内科、放射治疗科、放射（介入）科、病理科、内镜中心、电诊科、肝胆外科、胸外科及泌尿外科等相关科室的大力支持。一、什么是肿瘤多学科协作诊疗团队模式(Multidisciplinary team，MDT)肿瘤多学科协作诊疗团队模式(简称MDT)： 是临床多个学科针对一个临床疾病，依托多学科团队，通过多学科的共同讨论，重点讨论患者在疾病诊断和治疗中的问题，制定最合理的规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。二、MDT的特点/优势病人一次挂号可以见到多个相关学科的专家，既加强多科协作，提高诊疗水平，又避免病人多次挂号、往返奔波，提高了诊疗效率及病人满意度。MDT会诊诊疗模式可以提供准确诊断，避免过度诊疗和误诊误治，有利于科学施治。三、胃肠结直肠肿瘤/间质瘤MDT模式胃肠结直肠肿瘤/间质瘤患者一旦进入MDT诊疗模式，他面对的就不仅仅是一个接诊医生或者一个医疗组，而是一个由各科专家组成的诊疗团队，包含其所患疾病可能涉及的肿瘤血液内科、放射治疗科、放射（介入）科、病理科、内镜中心、电诊科、肝胆外科、胸外科及泌尿外科等多个科室的专家。MDT团队能够扬长避短、相互补充，共同制定科学、合理、规范的最优治疗方案，最大限度的减少了患者的误诊误治。避免了不必要的、过度的、重复的检查，这种MDT诊疗模式有助于延长患者的生存期，改善患者的生活质量。MDT诊疗模式现场患者或患者家属可直接参与MDT,并可直接和各位专家交流四、中日联谊医院胃肠结直肠外科MDT团队构成和运行模式由我院房学东副院长牵头，通过定期（每周一次）、定时（每周二上午）、定员（各科室主任、副主任、教授及部分具有相关专业特长的副教授组成）、定址（门诊3楼多学科会诊办公室）的多学科讨论会形式，汇集各学科（胃肠结直肠外科、肝胆胰外科、肿瘤内科、放疗科、放射线科、介入科、电诊科、内镜中心、病理科等）最新发展动态及病人的全面资料，结合医学的前沿进展，综合考虑病人的疾病分期、诊疗需要、经济状况、心理承受能力等诸多因素，权衡利弊后制定出更科学、更合理、更规范的诊疗决策，并能现场解答患者及家属的疑问，MDT团队会监督治疗方案的执行、定期评估疗效调整方案。 五、胃结直肠肿瘤患者需要进行MDT的适应症有哪些?1、胃食管结合部肿瘤；2、早期胃癌；3、晚期胃癌（局部晚期、伴有淋巴结融合转移、肝转移、肺转移、腹膜转移等）；4、早期结直肠癌；5、低位进展期直肠癌（涉及保留肛门直肠功能的）；6、晚期结直肠癌（局部晚期、伴有淋巴结融合转移、肝转移、肺转移、腹膜转移等）；7、残胃癌、术后复发转移的胃结直肠肿瘤、肿瘤治疗引起的相关并发症；8、胃肠道间质瘤；9、复杂的腹腔肿物及腹膜后肿瘤。六、患者如何申请参加MDT?1、住院病人，请联系本组主管医生，由主管医生申请；2、门诊病人，至1号楼3楼多学科综合诊室申请。 因每次肿瘤MDT的时间及名额有限，且医师需要整理病例资料并制作成幻灯，需要参加肿瘤MDT的患者一定要提前预约，多学科综合门诊预约电话：0431-84995826，门诊患者注意一定要提前将病例资料准备齐全，以利于专家团队评估，制定适合患者的诊疗方案。附：住院患者MDT工作流程主管医师发起申请MDT，经科主任同意后填写《多学科协作诊疗申请表》↓患者预约缴费↓约定时间地点开展讨论↓申请科室医师汇报病史↓支持专家团队各位专家资料分析，提出个人意见↓MDT牵头人或科主任总结↓填写《多学科协作诊疗病例讨论意见书》↓与患者及家属会谈，告知讨论结果↓方案实施↓实施后病例随诊附：门诊患者MDT工作流程门诊MDT工作流程患者本人（或家属）填写申请表申请↓门诊核实相关资料↓确定符合多学科门诊条件↓患者预约缴费↓按预约时间接受门诊↓支持专家团队讨论诊治↓填写《多学科协作诊疗病例讨论意见书》↓出具会诊结论

多学科协作诊疗模式已成为国际医学领域的重要医学模式之一，其目的是使传统的个体式、经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式，以患者为中心，针对特定疾病，整合医疗资源，依托多学科团队，为患者确定最佳诊疗方案，提高医院专业水平并进一步推动多学科协作发展。吉林大学中日联谊医院胃结直肠肿瘤多学科协作诊疗小组（MDT）成立了，本次成立仪式于11月5日在门诊楼（1号楼）3楼多学科综合门诊举行，胃结直肠肿瘤多学科协作诊疗小组（MDT）是由我院房学东副院长牵头成立，得到了主管门诊朱冬冬副院长、放疗科老主任姜德福主任、门诊部张开治主任、门诊部朗芳护士长及多学科综合门诊办公室沈玉杰护士长的大力支持，同时还邀请到了内镜中心张斌主任、电诊科王辉主任、病理科王丽萍主任、放射（介入）科柳林主任、放射治疗科程光惠主任、肿瘤血液内科白元松主任及肝胆外科曹宏主任参加成立仪式，而且每位主任都带来两位科室骨干（主任医师/副主任医师）参加。首先，作为吉林大学中日联谊医院胃结直肠肿瘤多学科协作诊疗小组（MDT）的牵头人房学东副院长致开幕词：对成立胃结直肠肿瘤多学科协作诊疗小组（MDT）的各个科室负责人表示衷心的感谢，虽然我院的胃结直肠肿瘤MDT门诊的成立比省内其它医院晚了一点，但是我们有住院病人MDT讨论的数年经验，再加上各个相关科室的大力支持，我们有信心一定能做的更好，MDT门诊的成立可使病人一次挂号可以见到多个相关学科的专家，既加强多科协作，提高诊疗水平，又避免病人多次挂号、往返奔波，提高了诊疗效率及病人满意度。既可以做到“同病异治”，又可以做到“异病同治”。其次，朱冬冬副院长也发表讲话表示：为促进学科发展，提升医疗品质，满足患者疾病诊治需求，为更多的胃结直肠肿瘤患者提供明确诊断和精准治疗方案，促进医教研协同发展。感谢房学东副院长牵头成立胃结直肠肿瘤多学科协作诊疗小组门诊，MDT是跨学科、跨专业的深度团队合作能够为患者选择了最精准、最科学、最优化的治疗方案，可以提供准确诊断，避免过度诊疗和误诊误治，科学施治，有助于延长患者的生存期，改善患者的生活质量。但是，朱冬冬副院长也指出：MDT成立容易，但是贵在坚持！再次，与会者共同商议制定了吉林大学中日联谊医院胃结直肠多学科协作诊疗综合门诊管理规定(试行)，该试行管理规定指出需要MDT的病例范畴，为了保证MDT质量，试行管理规定也指出参与MDT讨论的诊疗医师应由科室主任（副主任）或相应资质医师担任。科室主任因故不能参加的，可指派科室副主任、副高以上职称或高年资主治医生参与诊疗，不允许住院医师参与。各个科室主任及骨干都表示同意，并签字表示承诺！最后，各科室专家针对胃肠结直肠外科4例晚期结直肠癌病历进行了讨论，对多学科诊疗协作组的工作流程及今后发展提出了建设性意见，大家各抒己见气氛热烈，在场家属也与相关专家互动，提出治疗的期望，最后协作诊疗小组专家达成一致。今后在胃结直肠肿瘤治疗方面加强多学科协作，确保给予患者正规、系统、有效和经济的治疗方案，延长患者生存时间，提高患者生活质量，为“健康吉林”加油助力。

俗话说「十人九胃」。几乎百分之百接受胃镜检查的患者会被诊断为「慢性胃炎」。慢性胃炎有哪些种类？它们与胃癌的关系如何？临床上，通常将慢性胃炎分为萎缩性胃炎与非萎缩性胃炎，其区别在于是否存在胃粘膜固有腺体的萎缩。一般来说，大多数胃癌的发展遵循如下规律：非萎缩性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→上皮内瘤变→癌。发生上皮内瘤变（异型增生）是进展到胃癌的最后一步。据统计，低级别上皮内瘤变发生胃癌的机率约为 0～23%，高级别者约为 60％～85%。2「萎缩性胃炎」迟早要变成「胃癌」吗？这是最常见的一个误解。可能得益于网络的普及，很多诊断为萎缩性胃炎的患者会将之与胃癌划等号，因此而忧心忡忡。事实上，萎缩性胃炎只有极少数一部分可能发展为胃癌（大约为 1%）。只有中重度萎缩性胃炎并且伴有中重度肠化或不典型增生者，发生胃癌的风险才大大增加。3「萎缩」是说胃「缩小」了吗？「肠化」与「不典型增生」什么意思？「萎缩」并不是胃整个变小了，而是胃的粘膜层「变薄」了。「肠化」全称是「肠上皮化生」，通俗地说，就是胃粘膜细胞在长期的炎症刺激下发生某种形态上的变化，变得更接近于肠粘膜的细胞（必须切片化验，在显微镜下才能看到）。「不典型增生」，又称为「异型增生」或「上皮内瘤变」。通俗地说，就是在显微镜下观察，胃粘膜细胞已经失去正常细胞形态，而接近于癌细胞的形态了（但还未变成癌细胞）。通常用「轻度、中度、重度」，以及「低级别、高级别」分别表示其接近癌细胞的程度。4胃炎症状重，是不是说明炎症严重，发生胃癌的可能性就大？不是。胃炎患者常会出现上腹胀、上腹痛、早饱、反酸、嗳气等症状。但症状的有无与轻重往往与胃炎的内镜下表现及显微镜下严重程度不符合。症状很重者可能胃炎程度很轻，而无症状者亦有可能进展至胃癌。5慢性胃炎是哪些原因造成的？原因较为复杂。最主要的因素是幽门螺杆菌感染。烟酒嗜好，胆汁反流，自身免疫，某些药物等均可能造成胃粘膜损害，导致慢性胃炎。6哪些因素可能加重慢性胃炎病情？应该如何保养胃？多数慢性非萎缩性胃炎患者病情较稳定。但反复或持续幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯等均为加重胃黏膜萎缩和肠化的潜在因素。水土中含过多硝酸盐和亚硝酸盐、微量元素比例失调、吸烟、长期饮酒，缺乏新鲜蔬菜与水果，经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食品，过多摄入食盐，有胃癌家族史，均可增加慢性萎缩性胃炎患病风险甚至增加癌变可能。相应地，保养胃的主要方法就是清除幽门螺杆菌，祛除上述这些不良习惯。7治疗胃炎有哪些药物，如何选用？治疗慢性胃炎的目的主要是两方面：减轻症状及减轻胃粘膜炎症。药物种类繁多，大致可分为以下几类：抑酸药：抑制胃酸分泌，如「拉唑类」药物。主要用于减轻上腹痛、烧心、反酸等与胃酸有关的症状；促动力药：促进胃蠕动排空，如「吗丁啉、莫沙必利」等。主要用于改善胃胀、早饱、食欲不佳等症状；抗菌药物：清除幽门螺杆菌感染。8萎缩性胃炎应间隔多久进行胃镜复查？综合考虑病情以及患者方便、经济性，根据不同情况应遵循如下随访时间：无肠化、上皮内瘤变者酌情随访复查；中重度萎缩伴肠化者 1 年复查胃镜一次；萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变者每 6 个月复查胃镜一次；伴高级别上皮内瘤变者确诊后需立即进行手术或内镜下治疗，切除病灶。9什么药物能防止萎缩性胃炎发展为胃癌？很遗憾，目前还没有「特效药」可以肯定地逆转萎缩性胃炎或防止其发展为胃癌。比较有益的是，清除幽门螺杆可以降低萎缩性胃炎发展为胃癌的比例。有些研究认为，增加维生素 C、微量元素硒可能降低胃癌发生率。体内缺乏叶酸者，补充叶酸可能改善萎缩性胃炎，减少胃癌发生。本文转载于吴汉平肿瘤时间

1期：每6个月1次共5年；2期～3期：每3个月1次共3年：然后每6个月1次至术后5年；5年后每年随访1次；随访内容：1体格检查，强调肛门指诊；2血常规，生化（肝肾功能）3肿瘤标志物：CEA、CA125、CA199、AFP等4上腹部超声检查；5每年一次盆腔MRI6每年一次胸腹盆CT7每年一次结肠镜检查

早期胃癌术后随访每6个月1次共3年，然后每年1次至术后5年，5年后每年随访1次。随访内容：临床病史；体格检查；肝胆胰脾超声检查后；肿瘤标志物（CEA、CA724\CA125、CA199、AFP等）；幽门螺旋杆菌检测；ECOG PS评分；体重监测；每年1次胸部、腹部及盆腔CT检查；胃镜检查每年1次。进展期胃癌术后随访每3个月1次共2年，然后每6个月1次至术后5年，5年后每年随访1次；随访内容：临床病史；体格检查；肝胆胰脾超声检查后；肿瘤标志物（CEA、CA724\CA125、CA199、AFP等）；幽门螺旋杆菌检测；ECOG PS评分；体重监测；每年1次胸部、腹部及盆腔CT检查；胃镜检查每年1次。必要时Pet-CT

胃癌的综合治疗 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率仅次于肺癌。全球每年新增胃癌患者约934000例，死亡患者约7000例，其中我国与日本约占56%。尽管外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段，但总体的治疗模式已经发生了明显的改变：已经从一般的胃大部切除术进入以清除淋巴结为目的的根治术;从解剖学为基础的手术走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学为基础的手术；从只重视手术的安全性到根治性、安全性及功能性统一；从只重视切除肿瘤到以切除原发肿瘤及受侵器官，彻底清除区域淋巴结及杀灭腹腔脱落癌细胞的外科治疗；从单一的手术进入以围术期治疗加规范化手术的新治疗模式。近年来，胃癌治疗最大的进展即是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式明显改善患者的生存期。1、胃癌的分期 胃癌的合理分期对于指导选择综合治疗方案，判断疗效及预后具有重要的意义。白1977年第1版TNM （Tumor-Node-Metastasis)分期标准发布以来，TNM分期一直是指导胃癌临床分期的主要方法之一，也是后来胃癌美国癌症综合网(National comprehensive Cancer Network,NCCN)临床实践指南采用的标准分期方法。2010年1月1日起，美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)及国际抗癌联盟 (International Union for Cancer Control, UICC)第7版TNM分期标准颁布实施，新的胃癌TNM分期标准作为其中的重要组成部分，也同期发布。与2003年颁布的第6版相比，新版的分期标准中对肿瘤浸润、淋巴结转移等判定进行了比较大的调整，主要内容包括:2、早期胃癌合理治疗的选择日本胃肠内镜协会于1962年首先提出了早期胃癌的概念，目的是为了早期发现并提高胃癌术后的5年生存率。早期胃癌系指癌组织局限于胃黏膜膜和黏膜膜下层，不论其面积大小，也不考虑其有无淋巴结转移。我国早期胃癌约占胃癌的10%左右，韩国为30%左右，日本则高达50%~70%,这主要得益于早期诊断水平的提高及对高危人群普查的结果。一般认为胃癌早期亦可发生淋巴结转移，因此D2根治术一直作为早期胃癌的标准手术在国内外都取得非常良好的效果。随着早期胃癌分了生物学及临床病理学的深入研究，对早期胃癌淋巴结转移规律及生物学行为有了一定的认识。尤其是国际上很多中心报道早期胃癌术后患者5年生存期接近90%，早期胃癌的治疗发生了很大的变化，即提出缩小胃切除和淋巴结清扫范围的手术，包括经内镜下勃膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)、镜下勃膜下层切除(endoscopic submucosal dissection, ESD)、腹腔镜下楔型切除术(laparoscopic wedge resection,LWR)和腹腔镜下胃内勃膜切除术(intragastric mucosal resection, IGMR)、腹腔镜下胃癌根治术等。大量长期随访结果表明，只要手术指征掌握适当，微创手术并未增加术后癌肿的复发率;且术后患者疼痛轻，胃肠功能恢复快、腹壁瘢痕小以及对机体免疫功能影响小、并发症发生率较低。2. 1 EMR及ESD目前公认的EMR治疗早期胃癌的适应证为2 cm以下的肉眼可见的勃膜内癌 （cTla)，组织类型为分化型及无溃疡形成者。也已证实，符合上述适应证的病例极少发生淋巴结转移。若术后病理证实肿瘤已浸润勃膜下浅层但无血管、淋巴管侵袭时，可追加胃切除或严密随访;若浸润达SM1伴血管、淋巴管侵袭或浸润达勃膜下深层SM2，则加行胃癌D2根治术。2000年以后，出现了ESD技术，扩大了内镜治疗早期胃癌的适应证。ESD由EMR发展而来，是先在局部注射高张生理盐水然后切除。ESD相对于EMR有以下优点:①可控的切除范围及大小，即便较大肿瘤也能完整切除;②溃疡型病变不是ESD的禁忌证。因此ESD可以完成较大肿瘤甚至溃疡病灶的完整切除。目前EMR或ESD所面临的最大问题是术前诊断如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况，提高术前分期的准确率将是EMR发展的关键。2. 2腹腔镜辅助下胃切除术在对微创治疗越来越重视的今天，越来越多的医疗机构将腔镜手术应用于胃癌治疗中。日本学者提出，胃癌手术中约20%的患者适合接受腹腔镜下胃切除术。但是迄今为止，关于比较胃癌腹腔镜(辅助)手术与开腹手术的讨论仍缺乏大样本随机对照研究，而仅有数篇小样本对照试验的结果。这些结果中，并无高级别证据提示腹腔镜手术作为微创治疗在手术出血量、呼吸功能障碍、麻醉药物使用量及住院天数等指标上具有优势。因此，到目前为止，腹腔镜手术仍仅仅是针对IA, IB期患者的研究性治疗。此外，在2008年9月出版的《日本腹腔镜外科学会诊疗指南》中也仅将胃癌的腹腔镜手术的推荐度列为“C"(无充分证据)。因此，虽然对于严格选择后的胃癌患者，完成与开腹手术相同的D2淋巴结清扫在技术上是完全可行的，但目前尚无大样本、设计符合循证医学原则的临床研究结果公布，对腹腔镜胃癌手术仍需要进一步探索。 2. 3保留功能的微创手术保留功能的微创手术主要有以下3种:①腹腔镜辅助下保留迷走神经的胃癌根治术;②保留幽门的胃切除术(pylorus preserving gastrectomy, PPG);③腔镜下保留迷走神经的部分胃切除术(laparoscopy assisted vagus sparing segmental gastrectomy, LAVSSG)。这些术式主要保留了幽门迷走神经的肝支、腹腔支，从而有效地降低了改善了术后消化道的功能、降低了胆结石和腹泻的发生率，提高了患者术后的生存质量[l4]，但由于其适应证与内镜手术存在重叠，常规治疗中的应用并不普遍。对于高龄、全身状态不佳的患者应谨慎选择。不过，由于保留功能的局部切除可以保持较好的术后生活质量，伴随今后诊断技术的进步(前哨淋巴结等)及标准手术的变化，也可能会得到重新评价。3、进展期胃癌的综合治疗 3. 1手术进展期胃癌患者长期生存率不到30%。在胃癌的综合治疗方案中，手术一直占据着主导地位。目前胃癌外科已经初步达成了这样2个共识:①单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即便扩大切除和淋巴结清扫范围，仍然如此;②没有出现远处转移的胃癌患者，姑息切除的效果较之未手术者效果要好。对于进展期胃癌较为统一的认识是主要以根治性切除为目的及标准所进行的标准手术。其要求切除2/3以上胃及D2淋巴结清扫术。与此相对，也存在根据不同病变程度改变相应切除范围以及淋巴结清扫范围的非标准手术。 3.1.1淋巴结清扫范围1962年日本出版了首版胃癌治疗规范，肯定了胃癌行彻底淋巴结清扫术可明显提高5年生存率。之后淋巴结清扫范围的研究一直是胃癌临床研究的热点，学者们对淋巴结清除的范围争议很多。大多数日本、中国、韩国和部分欧美国家的作者主张对胃癌进行广泛性淋巴结清扫(extended lymph node dissection,ELND，而大部分欧美国家的研究者则对此持否定态度。不过，从最新的2010版指南外科治疗原则中，我们可以看到，最大的变化无疑是西方肿瘤学者开始充分接受亚洲学者的意见，通过对胃癌淋巴结清扫问题进行的进一步深入分析，包括腹腔干属支具名血管周围淋巴结的D2淋巴结清扫成为标准治疗。 根据美国流行病学和最终结果(SEER)数据库中1377例胃癌切除资料的回顾性分析，对于进展期胃癌患者，检测15枚以上的N2淋巴结或20枚以上的N3淋巴结的患者生存期最长。不过，日本的JCOG9501试验通过对D2淋巴结清扫与D2+腹主动脉旁淋巴结清扫术(PAN D)进行的随机对照研究，证实D2+PAN D清扫不应常规用于可根治性胃癌。对经典的文献进行的深入分析，也发现D2术后生存率有升高的趋势，联合脾切除或胰腺切除所导致的围手术期死亡率偏高使得结果出现偏倚。意大利胃癌研究组报告的保留胰腺的D2淋巴结清扫结果，证实D2手术的围手术期并发症和死亡率与D1手术相若。澳大利亚和西班牙的研究分析结果也得出D2手术在提高患者生存的同时不增加围手术期死亡风险的结果。Enzinger等对颇受争议的INT0116研究进行的亚组分析也发现在收治胃癌患者较多的中心，D1或D2手术有改善患者生存的趋势。相比以前的NCCN版本，本版指南特别指出，“在较大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成的‘改良’D2手术(不联合胰腺切除或脾切除)确实可以带来低死亡率和生存益处”，因此“胃癌根治术应在大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成，同时需包括区域淋巴结一一胃周淋巴结清扫(D1)，以及伴随腹腔干具名血管的淋巴结(D2)，目的是至少检查15个或更多淋巴结”。 3.1.2扩大手术胃癌扩大根治术是指胃原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器(T4)或淋巴结转移达N2，尚可行根治切除;切除范围包括①合并切除其他脏器的扩大联合切除术；②D2以上级别的淋巴结清扫术，如No.16组淋巴结等，病期为IIIa, IIIb和部分IV期所进行的手术。 （1)合并切除胰腺、脾脏的扩大联合切除术由于行胃上部癌D2清除术时必须清除第10, 11组淋巴结，因此，过去有学者曾提出应联合左半胰、脾动、静脉及脾切除术，但此手术后胰屡、腹腔感染、糖尿病等严重并发症的发生率较高。Wang JY等。报道84例进展期胃癌患者随机分为保胰胃癌根治术组(38例)和联合胰体尾切除组（46例)，结果2组并发症发生率分别为23.7%和52.2%;术后5年生存率则相反，分别为42.4%和35.6%，提示对于胃中、上区域的进展期癌肿不应常规联合胰体尾切除术。因此，对于癌肿未浸润胰腺且仅怀疑脾门或脾动脉旁淋巴结转移者，通常不提倡联合胰腺切除，左半胰切除联合脾切除的适应证仅限于胃癌直接侵及胰腺者。 对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全清扫No.10, 11d组淋巴结而应行脾联合切除的争论。尤以西方学者视胃癌联合切脾是一种高危外科手术。近年研究发现，发生脾门淋巴结转移的多属胃底贡门区癌，其发生率为9.8%~14%,且主要发生在已浸润至浆膜（T3)或浆膜外（T4)的晚期肿瘤。临床上胃癌直接浸润至脾脏实属罕见，做预防性脾切除术的疗效并未优于保脾术，故一般不主张常规施行该手术。目前包括日本的JCOGO110试验等多项临床研究正在对其进行探索。不过至少，目前的初步共识为，胃底贡门区或胃体区大弯侧的IIIb期、IV期癌肿，肿瘤直接浸润脾脏或脾脏发生血循环转移及脾门淋巴结转移应行脾切除术。综上所述，胃中、上部癌侵及胰体尾者，应行全胃联合脾、胰体尾切除术;第10, 11组淋巴结有转移时，可考虑联合脾切除术;第10, 11组淋巴结无转移时，不应行预防性脾切除术。（2) D2以上级别的淋巴结清扫术扩大清扫的意义尚不明确。预防性No.16组淋巴结清扫的意义已由日本的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT) CJCOG9501)结果予以否认。对于无其他非根治性因素存在的No.16组转移患者，D2+No.16组清扫术尽管可能达成RO切除，但预后不良。在通过术前化疗达到降期（downstage)后是进行D2清扫术还是行D2+No.16组清扫尚在进行临床研究中。 综上所述，“手术+围手术期治疗”这一新的治疗模式已经步入胃癌治疗的大舞台。随着医疗技术的发展，新的技术逐渐广泛应用于临床，只有积极运用循证医学的方法，结合各种治疗方法的长处对胃癌病例进行综合治疗，才能最终达到改善患者预后及提高生活质量的目的。

白岩松：医生过的是什么生活？2013-11-27廊坊万福医院大家都在骂医生的时候，医生却不出来反驳，因为医生太累了，晚上下班回家，难得歇歇， 明天还有无穷无尽的患者，需要保存体力。还有数不清的考试，数不清的文献，要紧跟世界潮流，还要搞科研，哪有时间和心情整天上网发帖。学医本科五年，学费是别的专业的一倍，辛苦程度是别人的多少倍，别人的大学是怎么混过来的大家都很清楚读硕士研究生三年，不带工资读博士研究生三年，不带固定工资，读出来医生多少岁？30岁，为了这份事业，没有积蓄，没有房子，没有车子，没有老婆，没有孩子，呆在哪个城市还是未知数。一线医生的生活：1、早上7点左右进病房，开始工作，一般会提前一到两天通知病人早上8点不吃早饭来院办理住院手续，8点到11点为病人的高峰期，很多医生是没有时间吃早饭的，等着的病人焦急，我们医护人员只能手脑并用尽快给病人安排好。然而，这个时候不是每个病人都会配合，病人会不按照预约的时间来，或者觉得先到医院周边转一圈，吃个早点，等到了发现之前患者还没办完，于是乎对着医护人员大呼小叫说收了我们的钱，效率低下，只知道收钱！同志们连去看个电影，坐个海盗船都是需要排队的，为什么到了医院就是医生护士的错？明明医护人员正在紧张有序的为前一个病人在询问登记安排，后来的病人就一定要冲到最台前，指着医生一顿臭骂说怎么还没轮到，都没看到有人抬头招呼，有没有人做事！医护人员又得停下手中的工作，跟病人耐心解释……这样的事情你干过没有？2、于是乎由于病人没有重视之前预约医生强调的空腹，不能吃早餐，而无法抽血进行某些化验项目，甚至没有检验结果的参考，直接影响手术的安排，和某些重要药物的使用，就开始有人说，只知道骗来住院，故意多收一天住院费！殊不知有多少，可怜的边远山区的病人为了排队等床位，还在院外的小旅馆租着最简陋的居室，而你就因为早上硬是由着自己的性子，认为不让老子吃东西，活着还有什么意思，一定要吃下那碗面。这样的事情你干过没有？请问是谁曾经漫天跟大众下定义一般的说，医院效率差，服务态度差，只知道收钱，又是谁被多收了几万元？3、查房时间，你曾经对待年轻医生怀疑，嫌弃，不信任，拒绝吗，年轻医师是你的管床医生，是最能够观察你病情变化并且及时汇报沟通的医师，是最在快速成长，最新生的力量，你是怎么对待他们的。他们做过伤害你们的事情吗？很多病人住院时都以为是年轻医师在自作主张的治疗，拒绝和年轻医师对话，医院有严格的制度，年轻医师的医嘱都是严格与高资质医师沟通后，征得主任主治许可后才实施的。你们可曾想过，他们就是你们后代健康的守护力量，你们给他们关上了门，就是给你们的后代关上了门。是谁屡屡说，年轻医生残害生命，年轻医生玩忽职守，多少个年轻人以医院的病房为家，洗漱搬来了，换洗搬来了，吃的是快餐，睡的是值班室，连续多少天没出过住院大楼没见过太阳的日子有谁知道？而同年龄的年青人在干什么？潮男，潮女，K歌泡吧，年轻医生的日子只剩下工作和睡觉，甚至没有觉睡，没有属于自己的生活。4、查完房，外科医生就要开始一整天忙碌的手术，内科医生要开始重新调整药物治疗，在医生下手术之前把开好的医嘱(指的就是每个病人的治疗方案的安排)交代好。就开始一天的手术历程，一台接一台。所有的病人都希望一入院就不要耽误任何时间，手术，一方面不耽误治疗，另一方面不被医院多收治疗费，多么可笑，一个普通床位几十块钱，可能没有你一件衣服的1/10，没有你一个点菜，没有你一包烟的价值贵，现在7天普通房多少钱一天？医生下到手术室开始紧张的核对，开始手术，一台短的一两个小时接着又是下一台，长的10多个小时，一站就是一天，开始了不知道什么时候结束，没有一个医生是按时可以吃饭的，没有一个医生是可以按时下班的，你要是有医生朋友，就肯定知道能和他正常约个饭有多难，一天手术结束的时候已经是满天星辰。5、回到病房，发生什么事情？可能是这样，一天中晚些时候送进手术室的病人家属开始抱怨，为什么别人可以先做，(其实一般会按照年龄以及身体的状态好坏评估，青壮年可能会让年老的或年幼的患者先做，牵涉到麻醉禁食的问题)，其实医生在术前谈话的时候都有交代，希望谅解，然而家属可以幡然否认说自己不知道!这种情况有两种，一个是明明知道就是今天等得太久心里烦，要找个对象发泄；二个家里老人动手术，术前这个儿子没时间，那个儿子没时间，最后来个不怎么做主的女儿来签个手术同意书，(一个同意书负责人的医生可能会谈到半个小时)，往往谈完的后果是，不做主的女儿说这个我做不了主，等二哥来，二哥极不情愿的请假来了，把字一签，大哥来了，说你开始说的我没听到，医生你再说一遍，大家算算这种家属身上一个医生要说几个小时？或者是大哥术前没来，术后来了什么都不清楚状况，发现哪哪不合心意，就开始大吵，说医生之前没有履行告知义务！这种情况，你家发生过吗？在医院还少吗？6、在签字的时候，还有一种情况，干脆不听，把笔一摔，“反正你们医生什么最后都推到患者身上，这就是霸王条款，我知道我不签也得签，要不你们不做啊，做坏了就不关你们的事撒”，每每医生在详尽的解释一切可能和并发症的时候，碰到这样的脸色还少吗？是谁每每说是医生在推责？笑问什么时候医生推掉过？金钱、名誉、身家性命、安全全都赔了进去为了谁？还不是为了是给你治病，这个病是医生让你得的吗？医生不是在尽一切已知的手段和能力在帮助你吗？可是大家有没有想过，为什么科技如此发达，乔布斯还是会英年早逝？很多东西病了，坏了，就不能够逆转了，医学发展到今天，很多时候也只能帮助病人延缓生命，减少痛苦，甚至要冒着增加痛苦的危险去治疗，而最后的效果因人而异，这个大家能够理解吗？因人而异懂吗？为什么从小和你一起长大的好朋友，都吃的是米饭猪肉，他1.80米，你只有1.70米。不，等你在病人的位置上时，你是不能理解的！为什么因为我和别人花了同样的钱，为什么别人治好了！而我没有！所以你认为是事故，是失误，是误诊！不是吗？7、说到疗效，是谁每每传言说这个癌症病人接受了放化疗还是很快死了，那个什么治疗没治还活着，为什么没有人报道过有的病人密切接受治疗安排存活至今，而拒绝治疗的某某很快辞世？因为毕竟前者是少数，是新闻，是热点所以大家感兴趣，是生命的奇迹。然而这样的宣传，却让人们越来越误认那些信誓旦旦说包治百病的术士，心灵臆想可以健身的骗子有了市场，让人们放弃科学，投入意念的想象中，错过了最佳治疗时期，就因为别人都传说某某不去医院反而好了。是谁每每在说谁谁谁花了多少钱，最后什么结果都没有，真的是什么结果都没有吗？是没有达到病人的期望值，病人要痊愈！可是可以负责任的告诉你，很多病现在是治不好的，只能缓解，你能够接受吗？你还是不能接受，于是你恨医生没有认真给你治，认为遇到了庸医，你要去告，你要去打，你要去恐吓，不是吗？最后唯一大家平衡的是，你把我付的金钱全部退回来还要加精神损失，我就放过你！到底是谁损失了？8、很多病人对病情恶化也不理解，往往放在嘴边上的是，开始进医院还可以怎样怎样，到了最后连什么什么都不能了，这句话大家也很熟悉吧。一个病情是有发生发展的过程的，而这个过程再有效的时间内干预可能有效果，而更多的可能是不可逆转的，病人能够理解吗？也不能够，家属认为我进来的时候还活着，结果是出不去了，是你医生医院的错！所以围攻医院，一场洪水在上游发生的时候，下游是正常生活的，然而你可以把洪水完全挡在上游吗？不可能的，势不可挡的洪水把在一天前还平安的下游瞬间冲毁的时候，你能够接受吗？你还怪河流边看到的居民为什么没有挡住洪水是吗？是谁每每宣传，一措辞就是医生失职，抢救不及时等等，等一出事，所有家属不是看病情的急缓去评估事情的发生，而是怪医生。9、说到医生失职，大家都把医院想象成什么神殿般的地位，如果是商场里摔伤了，会及时想着去医院鉴定索赔，如果医院没鉴定出什么结果那是医院你水平差，可是在医院里摔伤了，那不光是索赔，还要给医院盖上个见死不救，抢救不及时，态度冷漠的帽子，请问医生都在诊室里忙碌，请问谁有八只眼睛可以看到外面发生的事情，这回伤者该说了，你医院不是有摄像头吗？呵呵，摄像头是总控室可以看到的，哪怕是隔着一道门里面的医生也不会及时知道走廊发生的事情，摄像头要是有用的话还要**干什么？摄像头有用的话还会有那么多医生惨遭毒手吗？不都晚了吗？10、刚刚还在说夜晚下手术回病房，还有一类人，明明是昨天做的手术，知道一天医生的状态，在今早已经查看过病人情况的下，开始整个白天在病房闹事，说医生不管他，没见人影等等，明明有白班医生在，却说找不到人，请问昨天在给你做手术的时候为什么没看到你闹，你明明知道一整天手术医生在手术，而且查房已经评估过你的病情并开了相应的医嘱了，但是不行!医生得24小时守在床边是不是？因为你付了钱的？不好意思，医生不可能分身，治疗阶段你躺在床上要人照顾收你付费的是你的陪护，贵着呢不是吗?如果真要拿钱去衡量，手术医生做到晚上，饭都没吃，首先先回病房看看术后有没有不适的病人，是去接受这些无故的辱骂和抱怨是因为你付了钱的话，我想所有的医生，所有的人不会贱到去要这个钱吧。11、于是大家都安睡了，医生还是独自去办公室查对一天的病历，现在大部分医院都是电子病历，于是乎，路过的病人相传，医生在上网，医生在聊天。换句话说，如果真的是值夜班的医生，十几分钟就一个病人喊，完全无法睡觉的情况下，上个网提神，过分了吗？还是趴在桌子上睡觉？还是睁着眼睛，呆坐在办公室？还是在走廊上不断的来回走？哪一种是正常的表现？你觉得医生午夜值班做什么是大众可以接受的？其实值夜班的医生是睡不着的，永远有个神经是紧绷的，易惊醒，大家不知道的是，值夜班的医生，第二天是要正常上班的，一直到中午，或下午晚上才能去睡觉。你的工作时这样的规律吗？而这样的值班很多医院，三四天就是一个，年轻的医生，不是在家陪父母，陪老公老婆，小孩，而都是在医院里。12、对了医生是没有假期的，一周里只有周日的下午可以稍微休息，节假日没有休息，没有！大年三十值班！很多人在为一个加班费吵得不可开交，医生是只有上班时间，没有下班时候的，永远在加班，加班费？医院付不起，病人你更付不起！大家都是任劳任怨的站好没一班岗，不到万一不请假，怕给同事增加过重的负担，怕自己的病人没有及时跟进。很多人会说我觉得我没看到我的医生啊，如果一个医生只用管一个病人该是多幸福的事情啊，你没看到他，不代表他没在为别人服务，别人没看到他的时候，他正在为你服务。13、还有很多人说乱收检查费，每每就是这样宣传的。这样说吧，基本每个医生都是按照你的症状，尽可能考虑全面的帮你排查病症，以求精准，而现代医学随着科技的发展，很多检查指标可以帮助人眼看到微观的东西，医生需要运用所学的知道，把显现出来的阳性病变综合起来，推断病因，这是我们学到的知识。于是乎，病人认为医生一开始开检查就是乱开检查，这是谁宣传的？检查费贵骂医生，检查费的定价和医生没有一点关系，超市的东西卖多少价格，是前线营业员可以决定的吗？检查结果出来没有问题，骂医生，说故意乱开没问题也要做，这是一个伪命题，在诊断的过程中，需要否定一些东西，来肯定一些东西，检查做出来没问题是好事啊，那么说明这个方面可以否决了，按照另一种诊断思路治疗啊！为什么一要做检查就是医生的错呢？一个检查百余元，不过是你随手一个耳麦，随手一个鼠标，一个假皮包包的价格，都是做在你自己身上的检查，为什么那些消费品就值得，在医院就是被欺诈呢？好吧，不开检查，病人会说你误诊，没有细心看病，耽误病情等等，甚至是当初自己拒绝检查治疗的病人发过来说，医生没有及时治疗，等等又去告啊，打啊，医患啊等等，所以为什么医院会要病人做什么治疗，不做什么治疗都要本人签字以及家属签字(光本人不够，反过头来说没有尽告知家属的义务)，医院已经搞怕了，在反过去，病人觉得医院故意没事找事，签字就是为了推脱。14、挂号费，很多病人觉得我跟你说几句话你就收钱，太坑钱了。我们看看现在的挂号费，主治号3元左右(医生在30~40岁之间)，副教授号6元(医生在35~50岁之间)，教授8元(医生在45~55岁之间)，专家号高于50元，很贵？现在剪个头发，60元，看个电影80元， 3DIMAX140元，不贵？医生提供给你的是多年诊断的积累，思路，学识，思维过程，谨慎的判断分析，这些无形的价值为什么就视而不见？如果我说，10年的经验积累就值3元简直是太廉价了!一口气说了这么多，那是因为我不是医生。很多人在网上、媒体抹黑，控诉医生的时候(当然有的确实是医疗事故等等)，导向呈一边倒。为什么没有医生群体站出来反抗？因为真正的医生，白天忙了一整天，晚上有时间不会再网上娱乐，有时间宁愿多休息一会陪陪家人，或者看看最新医学进展，学术会议讨论，所以王浩的博客很简单，没有杂谈，没有音乐，大部分医生没时间搞这些。他们可能没有第一时间知道悲剧，也不知道白岩松为他们说了话，他们可能悲愤，但是他们第二天还是一如既往的要迎接新的病人，实现他们的医学誓言和梦想。而社会上对他们的恨，嘲弄愈演愈烈。你会让你的小孩去当医生吗？那不是人过的生活！你以为你的小孩还会愿意去当医生吗？没有人愿意继续当傻子！大家都这么恨医生，还要医生这个职业干什么？即使面对这么多敌对，医生也没有放弃，医院也没有停止营业，因为真正可怜的老百姓还等着他们的救治，他们希望得到尊重和理解，我到希望所有医生联合起来！**也好，请愿也罢，还他们尊严和理解!可惜这一切，都不可能发生，因为他们明早还要上班，他们看不到这篇文章，看到了也没有时间理我，呵呵，他们不工作，正在痛苦的病人怎么办？让社会了解医生，让我们看到对医生铺天盖地的不理智谩骂时为医生说句“平反”的话。

如果重新选择，你还会学医吗？2014-02-17医脉通眼下正是大学应届毕业生为就业而忙碌的时节，然而在接二连三的伤医事件之后，“医生职业认同感低”、“医学生转行率走高”等报道频频见诸报端。中国的医学院校已经发出警告，报考并选择医学院的学生数量正在减少，临近毕业的医学生也会慎重考虑自己的职业，对继续从医产生了动摇。”那么，实际情况到底如何？来自广东省高校就业指导中心的数据显示，2013届广东高校医学类毕业生有七成以上选择到医院和医学科研机构工作。这一统计并未将在医药类公司工作的毕业生包括在内。从事教育研究的麦可思机构新近发布的对国内医学类专业本科毕业生的调查数据显示，2009~2012届临床医学、护理类专业本科生毕业后，超过八成从事医护类职业；2009届学医且从医的本科毕业生中，工作3年后有87%仍在医院从事医护类职业。哈尔滨医科大学2009级临床七年制学生秦琪说：“当前的医疗环境确实不尽如人意，但这不会影响我的选择。当然会有一些医学生在伤医事件面前感到胆怯和灰心，但只是个别情况。”“我相信在不久的将来，国家肯定会给医生营造一个好的环境，让那些有志于从事这个行业的人觉得有希望、有安全感。”医学职业需要更多的兴趣与信仰来支撑回忆起高考那年，颜艺超的心里五味杂陈。当时，他的亲人接二连三得了病，有的经过治疗恢复了健康，有的却永远地离开了他。正是在这个关键节点，他产生了当医生解除患者病痛的念头。如今已是北医2012级临床博士的颜艺超，在时光流转中体会到了这个专业光鲜背后的另一面：“当下的环境、患者的期望迫使我们不断地学习。5年本科、3年硕士、3年博士，好不容易熬到毕业，又是3年、5年的培训。终于过关斩将到了临床，却有可能倒在患者的刀下。如果重新选择，或许我不会再选择学医。”迫于现实的种种压力，确实也有一些医学生明确表示要放弃专业。北医教育处教师于晨也是毕业于医学专业。在他看来，更多的人不一定是因为医疗环境而放弃从医，而是出于性格与兴趣。“就我个人而言，如果有机会重新选择，我不会学医，兴趣还是最重要的原因吧！当初选择学医，主要是基于家长意愿。”于晨介绍说，北医此前做过一项有关学医的调研，结果显示八年制医学生多数是学生自己出于兴趣的选择，一般都会提到家里有医务工作者的影响；随大流的也有一部分；应家长要求的也占到一定比例。中国医学科学院临床医学博士一年级学生杨文静就是这样。她父母都是大夫，他们希望女儿能继承他们的理想。“待我读完本科，才发现自己不是特别适合学医。我性格开朗，喜欢参加各种活动，很难沉下心来做研究，也不是那种能让患者特别放心的类型。”为此，杨文静放弃了早早进入临床的机会，选择继续深造。对于将来，她的打算是做一些临床的辅助性工作，为坚守临床的大夫提供支持。（摘自：健康报《如果重新选择，你还会学医吗》）

日本大肠癌规约解读病理解剖学研究已明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远端4~5 cm的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~2 cm的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性）。但直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远、近端肠管切除安全距离及区域淋巴结清扫范围规范化尚待深入讨论。截至2012年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家组建议：对于可切除性结肠癌，推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴结清扫术；对于低位直肠癌，推荐全直肠系膜切除术（TME），同时，需将直肠系膜内结构整块锐性切除。在结直肠癌TNM分期标准中，根治性手术能切除的淋巴结定义为“区域淋巴结”，切除范围以外的淋巴结称之为“非区域淋巴结”，划归远处转移（M1a）。2010年10月卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》对结肠癌手术的建议为：切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除；T2~4N0~2M0期结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫；区域淋巴结清扫须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。但权威性指导意见对何谓“足够的肠管”及“区域淋巴结”清扫范围并未详细说明。 2009年最新出版的《佐林格外科手术图谱》（Zollinger’s atlas of surgical operation）在结直肠外科解剖章节中阐明，区域淋巴结清扫应包括临近肠管的直接淋巴引流区和肠系膜上、下血管的淋巴引流区，同时，为达到淋巴引流区广泛、整块的切除将牺牲更多的血供。因此，保证吻合部位肠管有生机和接近正常的坚固度成为“切除足够的肠管”需考虑的另一个重要因素。但临近肠管直接淋巴引流区及肠系膜上、下血管淋巴引流区如何界定？同样缺少细则说明。 自1977年日本结直肠癌研究会制定《结直肠癌诊疗规范》（以下简称《规范》）至今，已历时35年，完成7个版本的更新，该规范以解剖学为基础，依据大量的研究，确定了结直肠淋巴结群名称及分类，肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的认定，为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定。2009年第7版《规范》出炉至今尚未有所更新，笔者复习并解读第7版《规范》，以期抛砖引玉，为阐明结直肠癌手术细则、规范手术技术标准提供借鉴。《规范》解读1. 结直肠淋巴结群分类及名称 自20世纪60年代，日本外科领域针对消化道肿瘤淋巴结转移途径及淋巴清扫范围开展了深入的研究探索，大量文献见诸报告。以解剖学为基础，日本结直肠癌研究会针对结直肠淋巴结群及淋巴结名称进行了详尽的定义和位置描述（见表1）。2. 肠旁淋巴结范围界定（见下图1、2）3.中间淋巴结和中央淋巴结范围界定 肠系膜上动脉系统和肠系膜下动脉系统对于中间淋巴结和中央淋巴结的界定有所不同。 肠系膜上动脉系统将肠系膜上动脉发出各结肠动脉起始部分布的淋巴结定义为中央淋巴结；沿各支动脉分布的淋巴结为中间淋巴结（见表1、图3A）。 肠系膜下动脉系统将肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结被定义为中央淋巴结（肠系膜下动脉根部淋巴结）。沿左结肠动脉、乙状结肠动脉分布淋巴结（左结肠淋巴结，乙状结肠淋巴结），左结肠动脉起始部至乙状结肠动脉最下支沿肠系膜下动脉走行淋巴结（肠系膜下动脉干淋巴结）被定义为中间淋巴结（见表1、图3B）。以解剖为基础，认识区域淋巴结清扫范围 2010年卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》指出，区域淋巴结必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站，其系膜根部淋巴结含义等同于中央淋巴结。在前述研究基础上，肠系膜上动脉系统所属结肠实施区域淋巴结清扫的范围应包括以下三站（见图4）：① 肠旁淋巴结清扫（第一站），根据实际肿瘤血管供血情况不同，切除两端相应长度的肠管（切除范围参照B2版图2）。② 中间淋巴结清扫（第二站），清扫沿肿瘤供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结。③中央淋巴结清扫（第三站），清扫肠系膜上动脉发出与肿瘤供血有关的结肠动脉起始部分布的淋巴结。在肠系膜下动脉系统，肠旁淋巴结切除范围与前者理论相同，但沿直肠上动脉分布淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结；中间淋巴结切除范围除沿供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结以外，在直肠还应包括肠系膜下动脉干周围淋巴结；而中央淋巴结清扫特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉走行的淋巴结。 须提出的是，针对中低位直肠癌推荐D2术式已获得广泛共识，但在临床实践中往往混淆“直肠上动脉起始部结扎切断血管”与“D2清扫”的关系，错误地将直肠上动脉根部理解为中间淋巴结区域。笔者认为，直肠癌D2术式血管处理推荐在根部结扎切断直肠上动脉，区域淋巴结应以肠系膜下动脉干为解剖标志进行中间淋巴结（第二站）清扫，清扫范围内相关血管应达到脉络化。不推荐在根部结扎切断肠系膜下动脉。肠系膜下动脉干、乙状结肠动脉是否结扎及在何处结扎没有原则上的约定，可根据肿瘤部位以及吻合肠管张力情况具体实行。正确认识影响“足够的肠管”切除范围的相关因素 在区域淋巴结清扫范围的认识上得到统一后，“足够的肠管”切除问题则不难回答。 在直肠癌，近端肠管切除范围应参考两部分：①依据肠旁淋巴结清扫的安全距离标准，距离肿瘤近端10cm切断肠管已足够（1支动脉供血）；②完成中间淋巴结清扫和切断直肠上动脉以后，基于外科吻合技术安全，还应参考近端肠管的血供情况，确认拟行吻合部位的肠管无张力、有生机和接近正常的坚固度。 在结肠癌，区域淋巴结清扫范围已明确。为完成规范的肠旁淋巴结清扫，其远、近端肠管切除范围应根据肿瘤血管供应情况具体实施；同时，中间淋巴结及中央淋巴结清扫可能导致切断血管和大段肠管失活，因此，确定拟吻合部位是否具有生机，成为决定肠管切除范围的另一项参考。 最后，还应注意到，升结肠和降结肠均为腹膜间位器官，适度扩大升结肠和降结肠切除术的肠管范围，选择腹膜内位器官（回肠、横结肠、乙状结肠）实施吻合，可达到更接近正常的肠管坚固度，也成为影响“足够的肠管”切除范围的重要参考，并为手术安全提供更多保障。因此，“足够的肠管”切除范围应联合参考肠旁淋巴结规范清扫因素+中间淋巴结清扫和中央淋巴结清扫后肠管生机因素+吻合部位肠管接近正常坚固度因素，绝非仅单一考虑肿瘤切缘是否安全因素。讨论 毋庸置疑，结肠癌手术同样应遵循宏观的肿瘤治疗学原则，包括优先在肿瘤供血动脉起始部离断血管；合理的解剖层次与锐性分离技术；有研究证据支持的规范化区域淋巴结清扫；肿瘤远、近端切缘安全；追求R0切除术；肿瘤与区域淋巴结的整块切除术及肿瘤无沾染技术等。对此，目前已有共识，并无歧义。但仍有几点外科问题值得讨论。TNM分期与“日式”手术关系——分久必合 2010年， TNM分期系统更新为第7版，代表了肿瘤诊治理念的荟萃。其中对区域淋巴结（N分期）制订了详尽的量化标准，包括淋巴结清扫总数不得少于12枚；N分期从N0~N1c（淋巴结转移数≤3枚）和N2a~N2b（淋巴结转移数＞4枚）的更新。但最新版分期并未对区域淋巴结的位置进行准确描述。与此相反，1977年至今，日本《结直肠癌诊疗规范》以解剖学为基础，不断完善对于区域淋巴结准确的定位诊断，已成为临床工作的重要补充。 今天，二者正逐渐靠拢，应科学地认识到，肿瘤分期的价值在于判断预后并为制定个体化治疗方案提供参考。无论何种分期系统，针对可切除病例都应进行必要区域的淋巴结清扫，“日式”研究明确了不同部位区域淋巴结的解剖定义，我们应该尊重和深入研究。同时，TNM分期标准对区域淋巴结清扫数量的界定是规范清扫的量化保障。TME与CME——规范局部切除与区域淋巴结清扫的技术保障 1988年，英国尔德（Heald）教授提出的全直肠系膜切除术（TME）这一术式规范了中低位直肠癌局部切除范围的手术技术标准，已被临床医生广泛接受，其中提出的“神圣平面”解剖层次从理论上为提高肿瘤环周切缘安全、降低局部复发率作出重要贡献。但该技术标准并未严格界定区域淋巴结的清扫范围。 2009年，德国霍恩贝格尔（Hohenberger）教授以胚胎学为基础进行研究，阐述了结肠系膜的解剖结构特点，并提出了结肠系膜完整切除（CME）的概念，其核心内容包括：选择锐性分离技术分离结肠脏、壁层腹膜，同时，覆盖肿瘤供应血管的相关腹膜达到完整切除；安全显露肿瘤供应动脉和根部结扎血管；在外科技术方面详细介绍了手术入路细节问题，为规范结肠癌区域淋巴结清扫提供了重要的技术参考。 但由于研究对象时间跨度24年，作为回顾性研究都存在着无法回避的缺欠，包括各亚组对象手术技术无法标准化；各组淋巴结清扫数量不足12枚的患者不能分期；以28枚淋巴结为阈值分析预后缺少根据等；同时，作者对于“肿瘤供应动脉”的解剖范围界限也值得商榷，在胃癌手术的历史中，扩大根治手术（D4）延续了近40年，最终结果在解剖学的研究证实下回到D2术式。今天，作者并未研究“完整系膜切除”范围内距离肿瘤不同部位动脉周围的淋巴结转移比例问题，因此，应科学地认识“完整系膜”切除范围。笔者认为，任何一种手术技术都会被掌握甚至被挑战，掌握和推广技术的目的在于它对于疾病治疗的必要性。CME技术为规范结肠癌区域淋巴结清扫提供了正确的解剖层次和手术入路，值得在临床推广。“CME技术可以获得更多的淋巴结清扫数量”也是客观结论，但是，更加期待针对CME技术开展前瞻性研究，并得出区域淋巴结切除范围更加值得信服的结论。 2011年，《CA：临床医师癌症杂志》（CA Cancer J Clin）公布统计数字，2011年度美国结直肠癌发病率及死亡率预计占全部癌症的第三位，我国结直肠癌发病率也在不断增高，科学解读医学文献，规范医疗实践，提高外科技术标准，则国家幸甚，百姓幸甚，医生幸甚！ [注：文中图片摘自《大肠癌诊疗规范》（第七版补订版，日本），2009：44和《消化器外科》（6临时增刊号，日本），1997：942]

便秘是一种常见但是又容易经常被忽视的临床症状。功能性出口梗阻型便秘是排便困难的最常见原因之一，我科自2002年11月至2008年11月应用乙状结肠部分切除联合双侧0#薇乔直肠悬吊术治疗功能性出口梗阻型便秘22例，疗效确切，报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组共22例出口梗阻型便秘患者，为经产女性，患者的主要症状是粪便排出障碍，但排便次数没有减少。临床表现为排便困难、排便时间明显延长(平均在35 min以上)、会阴下坠感或疼痛、排便不尽感、粪便干硬，肛门处有梗阻感并伴有里急后重，经常需要用手辅助排便，部分患者需通便灌肠或用手指抠挖肛门或阴道内挤压协助排便。经严格检查诊断，病例均经长期保守治疗无效，并排除其他原因引起的便秘。本组患者出口梗阻型便秘的相关因素主要是直肠前突和（或）直肠粘膜脱垂，肛门检查:16例伴有痔疮，。直肠指诊：括约肌略松弛，直肠壁大部分都不光滑，直肠粘膜略松弛，壶腹部壅塞；大部分直肠前壁可触到薄弱区，都向阴道方向突出，深浅不等；纤维结肠镜检查未发现器质性病变，但可见直肠内壁(或粘膜)拥挤征。排粪造影:造影前行肠道准备并常规清洁灌肠，于检查前3小时口服钡剂充盈小肠以观察有无内脏下垂和（或）小肠疝。造影剂为稠钡剂300 ml (100 W /V)加适量羧甲基纤维素钠( 0. 5% ) 。钡剂灌肠后摄静坐位时、提肛时、力排充盈时、力排粘膜时及静坐粘膜时5 个时相的X光片。结果提示所有患者均有不同程度的直肠粘膜内脱垂和（或）直肠前突，16例伴痔疮；15例伴直肠前突，膨出深度0.5～2.0厘米，其中II°直肠前突10例，其中III°直肠前突6例；12例伴有直肠粘膜内脱垂，其中I°直肠粘膜内脱垂10例，II°直肠粘膜内脱垂2例，无III°直肠脱垂患者；10例伴有乙状结肠冗长；6例伴会阴部分下降及盆底筋膜疝。22 例均接受乙状结肠部分切除联合双侧0#薇乔直肠悬吊手术治疗，平均年龄47.5 岁（34～63 岁），便秘史平均68.8 个月（4～20 年）。 1. 2 治疗方法 本组病史均在4年以上，均有保守治疗过程，经直肠肛管动力学检查确定为非结肠慢传输型便秘，无直肠肛管反常活动。术前准备与结、直肠手术相同；腰硬联合麻醉，手术方法:取截石位，术前常规留置导尿，左下腹经腹直肌内侧缘切口，均切除部分冗长的乙状结肠(切除肠管20～80 cm) ，行结直肠上段端端吻合术；盆底腹膜保持完整，上提直肠，于腹膜反折线上1.5～2.5 厘米处将直肠侧后壁与预先留置在双侧骶骨岬上的0#薇乔固定，悬吊并固定直肠。6例伴有会阴下降及盆底疝患者，同期联合盆底疝修补术，4例合并严重直肠前突者一期行经肛门手术，在直肠前壁薄弱处用1#可吸收薇乔间断自上而下横向折叠缝合修补缺损区3 例，经直肠切除部分前壁粘膜1例；1例伴有严重环状痔同时行PPH。所有病例均不作广泛的腹膜下解剖，避免损伤直肠植物神经，减少瘢痕形成；乙状结肠系膜不常规醒扇形切除；双侧0#薇乔将直肠悬吊于双侧骶骨胛，恢复正常解剖，避免矫枉过正，仅悬吊直肠至术中所见的非套叠状态，稍抬高盆底。需要特殊说明的是：①、乙状结肠切除问题，无论术中见乙状结肠是否冗长，都建议行乙状结肠部分切除术，且下切缘建议到直肠上段，因此段结直肠因长期堆积粪便，使粘膜向下脱垂、堆积已经失去部分功能，同时乙状结肠向下堆积亦是附近神经节病变，失去原有蠕动功能。②、悬吊的问题，使用双侧0#薇乔将直肠悬吊于双侧骶骨胛，单侧亦使悬吊失败，丝线可增加异物反应，0#薇乔吸收时间一般是1年半的时间，直肠已经完全与周围组织粘连，减少远期异物反应发生率。 2 结果患者术后6小时即可开始下床活动，第1天开始服四磨汤，促进肠道蠕动，均于术后2～4 天开始排气、排便，并逐渐恢复饮食。术后平均住院时间8天（6～15天）。术后调节饮食，养成良好的排便习惯，提肛锻炼，避免应用增加腹内压的方法排便。手术效果评价包括主观和客观两方面：（1）主观标准：医生主观直肠指诊、肛门镜检查，结果示所有接受手术治疗的患者直肠前壁的薄弱区的前突基本消失；患者主观评价包括LONGOODS评分调查及术后1个半月患者再手术意愿程度。若回到手术前，本组中22例患者表示愿意接受该手术。（2）客观标准：主要依靠排粪造影，本组中，3例患者仍存在直肠前突Ⅰ°，2例仍有直肠粘膜脱垂。 20例获临床随访，随访2～6年，术后临床症状均有不同程度改善；12例自觉症状消失，大便正常，获临床治愈；7例便秘症状明显改善，但偶然需服用一般性泻药；1例术后便秘症状明显改善，4个月后便秘症状复发。本组临床有效率为95.00%。手术并发症：外科手术治疗功能性出口梗阻型便秘的并发症主要有直肠阴道瘘、尿潴留、粘膜坏死及延期愈合、手术后出血、直肠粘膜肉芽肿、吻合口裂开或漏和直肠狭窄等。本组病人常规术前常规留置导尿，术后即开始锻炼膀胱功能，1～2天病人有排尿感后拔出导尿管，未发生尿潴留现象；本组中有1例病人术后发生吻合口漏，经保守治疗痊愈出院，其余病人无以上严重并发症。 3 讨论便秘是一种常见的，但是又经常容易被忽视的临床症状，主要临床表现为大便干结，排便困难，排便不净，腹痛腹胀，肛门坠胀且疼痛，在不使用缓泻剂排便少于2次/周；美国报道便秘的患病率在2%－34%之间[1]，我国便秘的发生率约3.6%－24％[2、3]，女性高于男性，发病率随年龄增长而升高但是只有16.4%的便秘人群到医院就诊。与便秘治疗相关的费用是相当高的[4、5]，在美国用于便秘诊断的费用约3000美元/人[6]，2001年一年内就用了2.35亿美元用于便秘患者的治疗[7]。慢性功能性便秘的发病率有逐年增高的趋势。Pembergto等[8]将结肠、直肠的解剖和功能异常所导致的严重慢性排便障碍分为4类: ①结肠慢传输型便秘；②功能性出口梗阻型便秘；③前2种类型的混合型；④肠激惹综合征。功能性出口梗阻型便秘是一组直肠远端及肛管的解剖异常和功能障碍性疾病，包括直肠粘膜内套叠、直肠前壁粘膜脱垂、直肠前突、会阴下降综合征、耻骨直肠肌综合征等。其引起出口梗阻的机理包括：①疝内容物、肠道及大网膜对直肠，肛管的压迫引起肛门坠胀感，便不尽感。②子宫陷入加深的Douglas窝内将直肠压向骶骨，造成直肠内粪块排除障碍。③冗长的乙状结肠致使乙状结肠的扭曲、成角，使粪便通过障碍，或使直肠下段受压而使粪便通过障碍。女性发病率明显多于男性，解剖差异可能是主要原因，可能还与分娩时引起的腹会阴筋膜和提肛肌的损伤以及社会适应能力、心理活动、生活习惯等有关。直肠指诊对于出口梗阻型便秘患者的诊断意义重大并且方法简便，可通过手指感觉了解患者在静息状态、提肛运动、用力排便时肛管及直肠肌运动的时肛门内压力的变化和直肠肛管末端瞬时压力改变情况，对于大部分功能性出口梗阻型便秘可作出初步诊断[9，10]。排粪造影检查是确诊直肠内脱垂最主要的方法，但单纯使用排粪造影检查难以确定患者是单纯粘膜脱垂还是直肠全层脱垂。张连阳[11]等所设计的排粪造影联合盆腔造影检查可区别二者。Locke等[12]报道只有5%的便秘患者需要外科治疗，Sciaudone等[13]更称由于吻合器治疗的发展已经导致了出口梗阻型便秘的过渡治疗。便秘的首选治疗应该是非手术治疗，根据2005年在罗马举行的出口梗阻型便秘（Outlet Obstructive Constipation，OOC）治疗会议[14]中建议，患者非手术治疗无效并伴有以下症状时，应考虑行手术治疗：（1）排便时需要长期或反复努挣；（2）排便前或排便后便意频频；（3）需用手指协助排便；（4）需要通过泻剂和（或）灌肠才能排便；（5）排便不尽感；（6）如厕时间过长；（7）盆腔压迫感、直肠不适及会阴部疼痛。本组病例中16例直肠粘膜内脱垂和或直肠前突伴有痔疮，10例伴直肠粘膜内脱垂和或直肠前突及乙状结肠冗长； 6例伴直肠粘膜内脱垂和或直肠前突、会阴下降及盆底疝，1例直肠前突、直肠粘膜内套叠及会阴下降综合征等同时存在。因此，单纯解除一种疾病可能无助于便秘症状的解决，如单纯切除冗长的结肠、单纯修补直肠前突等。因此应在手术时同时给予处理，否则将影响疗效[9，15]。事实上想简单地通过一种手术就能彻底地解决多因素引起的顽疾是很困难的[16，17]。乙状结肠部分切除联合双侧0#薇乔直肠悬吊术[18]能同时矫治结肠冗长、内脏下垂、直肠粘膜内套叠及直肠前突等畸形，临床效果显着，本组临床有效率为95.00%，值得提出的是此术式可直接缓解大部分II°、III°直肠前突及I°、II°直肠粘膜内脱垂的临床症状，具有广泛的适应症，而不用再配合使用其他术式解决盆底的畸形。本组无复发病例。我们认为对出口梗阻型便秘患者的外科治疗应非常谨慎，饮食、运动、心理和药物的综合治疗应做为首选，保守治疗确无效果时，可考虑手术治疗。目前外科手术是解决内科治疗无效出口梗阻型便秘问题的主要手段，同时又是一项有风险有挑战的治疗手段，因便秘本身不直接危及病人的生命，患者手术是为了提高生存质量，对手术效果需求更高，不但希望取得满意的治疗效果，有良好的排便控制功能，同时希望避免各种并发症的发生，因此对顽固性便秘的手术治疗是外科医生面临的严峻挑战。因此需要严格把握出口梗阻型便秘的手术适应症：便秘症状严重，排便少于2 次/ 周，无便意，腹胀，需靠泻剂维持排便或泻剂无法维持排便者。有排便不净，手助排便，排便时坠胀或肛门疼痛；有便秘症状超过2年以上，经过两年以上内科治疗无效，有强烈手术愿望者；排除结肠器质性病变；最少两次结肠运输试验提示肠道运输功能障碍，无明显胃小肠传输功能障碍；无精神抑郁等精神症状者。本组患者均经严格内科保守治疗无效，且患者有强烈要求外科手术愿望的，同时满足以上手术适应症的患者，方给予手术治疗。本组患者均行乙状结肠部分切除联合双侧0#薇乔直肠悬吊手术，其中6例伴有会阴下降及盆底疝患者，同期联合盆底疝修补术，并抬高盆底至直肠子宫凹陷或直肠膀胱凹陷基本消失。本组病例中无论术中见乙状结肠是否冗长，都行乙状结肠部分切除术，且下切缘建议到直肠壶腹上段，因此段结直肠因长期堆积粪便，使粘膜向下脱垂、堆积已经失去部分功能，同时乙状结肠向下堆积亦是附近神经节病变，失去原有蠕动功能；使用双侧0#薇乔将直肠悬吊于双侧骶骨胛，单侧亦使悬吊失败，丝线可增加异物反应，0#薇乔吸收时间一般是1年半的时间，直肠已经完全与周围组织粘连，可防止远期异物反应发生。