杨智明医生的科普号

个人观点，不代表任何组织与单位前两天的一个热搜，称做一次CT将增加癌症风险43%：新闻源头是一位院士提出健康人不用做癌症筛查，大概是针对几年前开始泛滥的用PET-CT等技术做体检，号称检查全身癌症。呼吁别没事把CT这些高级医学影像检测用于普通人群的体检完全正确。一是体检用到此类技术时号称的全身排查癌症纯属误导，早有研究明确用PET-CT在内的技术在健康人群里筛查癌症效率极低，毫无意义，属于浪费医疗资源。二是CT、PET-CT等都有辐射，按那些“高档次大体检”的玩法，被检查者受到的辐射量还非常高，无疑有包括增加癌症风险在内的危害。但是像热搜里说做一次CT就增加癌症风险43%，也属于是标题党的误导。CT在很多情况下是不可或缺的检测手段，这样的炒作引起恐慌，只会给民众带来不必要的困扰。说起来我开公众号写的第一篇文章就是讨论为什么不应该用PET-CT来做全身癌症筛查，里面也提到了辐射问题，有兴趣的可以去看一下：PET-CT辐射。热搜里一次CT增加癌症43%的说法是出自去年11月NatureMedicine上的一篇论文：别看出处是顶级学术期刊，新闻标题里这么用绝对是误导。我们日常生活里会遇到的辐射主要有两类，非电离辐射和电离辐射。像手机辐射、微波炉辐射这些都属于非电离辐射，能量低，不存在致癌风险（网上说手机信号致癌的都是谣言）。但像紫外线、X光这些，它们能量高，高到什么程度？可以破坏细胞内的DNA分子，这就有了导致基因组损伤，基因突变的风险。而细胞癌变的基础就是基因组变异，因此电离辐射有致癌的风险。这也是为什么说紫外线可以导致皮肤癌。像CT以及PET-CT，都会带来电离辐射。另外，电离辐射的伤害我们一般也会分为两类，一类是短期内大剂量导致的急性伤害，表现为急性辐射综合症，也叫放射病。比如电视剧《切尔诺贝利》等影视作品里，那些在核电站事故时在场或后来进去救援、清理的人，没多久就恶心、呕吐，甚至死亡，属于这类。我们说的辐射致癌属于电离辐射的第二类伤害，也就是接触的剂量不是很高时对健康的影响。就辐射危害来说，剂量越高危害越大，这大家都知道，但另外一点是剂量越高的辐射，其伤害在科学上也更明确。比如辐射致癌，100mGy以上增加癌症风险证据很多。可剂量低于100mGy的就欠缺了。像有些风险分析是通过100mGy以上的研究去模拟，这就要引入好几个假设，比如辐射带来的致癌风险不会降低到0，一定范围内是线性等等。那么多前提假设，结果当然是争议很大。NatureMedicine那篇文章就是针对低剂量辐射癌症风险研究不足而做的。该研究是跟踪欧洲九个国家90多万青少年儿童，收集TA们接受CT检查的数据，以及日后出现血液肿瘤（比如白血病、淋巴癌）的情况，分析CT检查是否和血液肿瘤风险增加相关。结果发现接受CT照射确实增加了血液肿瘤风险。不过热搜里那个一次CT增加43%风险就是误解了。论文里是有一次CT增加癌症风险43%，但有前提：是在接受多次CT的情况下。怎么回事呢？是研究人员将接受超过1次CT的人和只接受过1次CT的人比，看血液肿瘤风险变化。这么一比发现接受过2-3次CT的人，比只接受过1次的血液肿瘤风险更高，4-5次又高于2-3次。也就是有一定的剂量关系，把这个剂量关系换算成每次CT对应的风险，就有了一次CT增加43%血液肿瘤风险的结果。要注意，这里是以接受过1次CT为基准比较，实际是多次CT里每次CT大概增加多少风险，不是说做一次CT就增加43%风险。实际上这篇论文里关于辐射剂量关系不止是这多次CT的一种分析，还有按具体剂量来的。研究人员以接受过5mGy以下辐射为基准，剩下的人按接受的剂量去分组，比较出来发现在10-15mGy这一组，血液肿瘤风险就显著高于5mGy以下的了，之后也基本存在剂量关系——接受辐射越多，血液肿瘤风险越高。要注意5-10mGy这一组与5mGy以下没有显著区别，而风险也是剂量越高的越明显。一次CT的剂量根据检测种类不同有差别，不过医学影像里平均一次CT检测差不多是8mGy。这篇论文的研究人员也做了换算，接受这么多剂量的辐射，差不多增加了血液肿瘤风险16%。但这是针对儿童与青少年，TA们对辐射致癌的风险更敏感，也是该研究的对象。咱不能随便扩展，明明三四十岁了，非要用小孩子的风险分析，就不太好了，是不？然后按照一次CT检测8mGy，增加血液肿瘤风险16%，进一步计算对社会的影响。那么如果一万名儿童青少年接受CT检测，未来12年里，会因为这些检测增加1.4例血液肿瘤。怎么看这样的风险？显然CT致癌的风险是真实存在，这就和CT有辐射性一样，是客观事实，没法改变。但是较少的次数下，受到的辐射少，风险也更低。像一万名青少年做CT检测，增加1.4例血液肿瘤，这个绝对影响还是可以接受的。尤其是我们需要考虑很多情况下是因为医学原因必须要做CT，不做的话可能都不用等12年看有没有增加一点血液肿瘤风险，而是有立刻的生命安危问题。其实NatureMedicine上的论文对我们的启示和过去医学界对CT等辐射性医学成像使用的建议是一致的：有医学必要就用，没有就别折腾。儿童青少年这些敏感群体使用时需要额外注意风险收益考量。思考风险收益时也可以和我们日常生活里自然会接受的辐射做比较。医学成像上辐射单位往往用mGy或Gy（等于1000mGy）表示，这是吸收的辐射量，另一个常用辐射单位是mSv（豪西弗，1西弗等于1000豪西弗）。mSv是指等效辐射，不同发射性物质的强弱不同，mSv相当于是大家换算到同等的辐射量，一般生活里我们遇到的自然辐射都会用mSv表示。医学成像上的mGy可以直接换算成mSv，如8mGy等于8mSv。过去这一年多，中文互联网上关于辐射的“讨论”数不胜数，很多人谈辐射色变。其实我们生活在世界上就会受到辐射——背景辐射，不同地方不一样，比如海拔高的地方会高一些。全球范围每个人每年接受到的背景辐射大约是2-3mSv。一次8mGy的CT相当于是两三年的自然背景辐射。而有些体检搞的全身CT，一次剂量会在20mGy以上，也就是一次照了七八年的辐射量，倒真不能忽视。像职业有辐射暴露的，比如核电站工作人员，都有一年允许接受的辐射上限。美国是50mSv，新加坡20，日本是5年总和不超过100，单独一年不超过50。按有些高档体检的搞法，受众明明是精英白领，最后接受的辐射量都要超过核电站工人了，这韭菜割的也挺黑色幽默。

原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/2lHnVqU1ExGouf56ojLwoQ性早熟是指性发育早于正常儿童，第二性征在不恰当的年龄提前出现。依据发病机制分为中枢性性早熟和外周性性早熟。诊断依据临床表现、下丘脑-垂体-性腺轴活性及性腺发育状态评估等。性早熟的病因及临床表现复杂，容易被延误，也容易被过度检查和治疗，了解正常青春发育进程及性早熟定义、分类及常见病因、诊断措施和诊断思路，有助于提高基层儿科医师对性早熟的认识，以期性早熟儿童能被及早发现并得到规范诊治。青春期是从儿童过渡至成人的重要阶段，包含三大事件：性发育、身高增长及体成分和心理行为的改变。正常的青春期经历了从下丘脑-垂体-性腺轴（hypothalamicpituitarygonadalaxis，HPGA）的发动、性腺发育、第二性征和内外生殖器的发育以及生殖系统功能逐渐成熟，具备生育能力，同时也伴随体格线性生长加速、身体成分和形体的改变以及心理行为的变化，最终发育成具备成年体格、生育能力和具健康心理行为的成年个体。青春期的启动机制目前尚未能完全明确，青春期的始动年龄也与人群、种族等有关。当性发育发生早于界线年龄（基于正常人群的流行病学调查资料而设定），则属于性早熟（precociouspuberty）。性早熟的发病机制、分类、临床表现复杂，既可以是正常青春发育的变异（勿需过度检查和干预），也可存在肿瘤等基础疾病，或因提早出现的性激素水平及性征发育症状而带来心理行为方面、影响远期成年身高等问题。了解正常青春发育进程及性早熟定义、分类、病因、辅助诊断手段及诊断思路，有助于临床医师规范化诊治性早熟。一、正常青春发育表现及性早熟定义1.正常青春发育表现及分期：正常青春期的第二性征从出现至发育成熟具有特定的模式，为便于评估，第二性征发育的成熟度通常以Tanner分期表示［1,2］。见表1（点击文末“阅读原文”）。正常的青春期发育遵循特定顺序并呈持续进展状态直至发育成熟。正常女孩青春发育一般是以乳房发育为初始征象，仅少数（10%~16%）以阴毛发育先呈现。阴毛可单独受控于肾上腺皮质的雄激素，与性腺轴无关，故与乳房发育可以是分离的［3］。一般在乳房发育2~3年后初潮。正常男孩青春发育最早的表现是睾丸增大，继之为阴囊变松、着色，阴茎增长、增粗以及阴毛呈现。变声一般发生在G3后。遗精多发生在青春期启动后3~4年。青春期另一事件是青春期生长加速（pubertalgrowthspurt），但同时也伴随骨骺生长潜能的消耗，骨龄增长和骨骺逐渐闭合。女孩一般于乳房开始发育后1~2年时（B3期）达到身高增长峰值（peakheightvelocity，PHV），为6~11cm/年，平均8.5cm/年，历时1年左右，至初潮时开始减速，但少数PHV可出现在初潮当年。男孩PHV一般在G3期时，为7~12cm/年，平均10cm/年，之后开始减速［2,3,4］。骨龄成熟与身高增长速度之间的平衡，是影响青春期身高获得乃至成年身高水平的关键因素。2.性早熟定义：传统的性早熟定义是指女孩在8岁前，男孩在9岁前第二性征提前出现，或女孩在10岁前出现早初潮［5］。性早熟的发病率和患病率有种族差异，女孩显著高于男孩。鉴于近年各国的调查资料显示青春期启动年龄呈现年代提前趋势，尤其女孩乳房发育和初潮年龄的提前趋势更为明显［6,7,8］，因此我国新版的《中枢性性早熟诊断与治疗专家共识（2022）》中把女孩性早熟的定义界线年龄修订为7.5岁，而男孩则仍保留在9岁［9］。二、性早熟的分类和病因1.性早熟分类：性早熟按发病机制（HPGA功能是否提前启动）分为促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasinghormone，GnRH）依赖性性早熟［又称中枢性性早熟（centralprecociouspuberty，CPP）或真性早熟］和非GnRH依赖性性早熟［又称为外周性性早熟（peripheralprecociouspuberty，PPP）或假性早熟］。青春期启动的确切机制至今尚未能完全明确，近年提出青春发动有多因素参与调控，在发生了多层次的对GnRH发生器的网络性激发，致使抑制-兴奋性因子间的平衡状态“调拨”了启动性发育的生物钟，可导致CPP发生［10,11］。而根据是否有存在中枢神经系统异常、PPP等基础疾病，CPP分为特发性和继发性。PPP根据是否出现异性性征（女孩出现阴蒂肥大、多毛、胡须、喉结、声音低沉等男性性征，男孩出现乳房发育等女性性征）又分为同性性早熟和异性性早熟。另外，还有不完全性性早熟，包括单纯性乳房早发育（prematurethelarche）、肾上腺功能早现（prematureadrenarche）、单纯性阴毛早现（prematurepubarehe）和单纯性早初潮（prematuremenarche）［2，5,6，9］。2.性早熟病因：CPP和PPP的常见病因见表2、3（点击文末“阅读原文”）。三、性早熟的诊断1.病史：除性征出现时间外，还需注意是否呈进行性、顺序是否符合正常青春发育规律，青春发育进程是否特别快速、有无身高生长加速。其他病史包括基础疾病相关症状的问询（如中枢神经系统症状、外伤或手术、头部放疗史、以往生长和智力状况、是否接触外源性性激素等以及性早熟的家族史）。2.体格检查：除性征发育成熟状态评估，其他的体检视基础疾病类型及病情而各有侧重。3.辅助检查：（1）HPGA活性评估：在对HPGA活性评估中促黄体素（luteinizinghormone，LH）水平比卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）更有临床意义。目前多采用免疫化学发光法测定。由于LH呈脉冲式分泌，且受到日夜节律、不同Tanner分期等多种因素的影响，因此基础的LH在诊断上的意义受限［5，9］。2019年GnRHa应用国际专家建议中提到基础LH值＞0.2IU/L可作为判断HPGA是否启动的筛选性指标，但当基础LH值＜0.2IU/L并不能完全排除CPP，必要时需进行激发试验［12］。GnRH/GnRH类似物（GnRHa）激发试验目前仍是诊断CPP的金标准，也是鉴别CPP和PPP的重要依据。GnRH（戈那瑞林）剂量为2.5μg·kg-1·次-1，最大剂量100μg。激发后LH峰值≥5.0IU/L且LH峰值/FSH峰值≥0.6提示HPGA启动［10,11］。LH峰值/FSH峰值还可有助于鉴别快进展型与非快进展型CPP［5，9］。GnRHa的激发作用比天然GnRH强数十倍，峰值在60~120min出现，目前也广泛用于HPGA活性评估［13］，但建议应有各实验室自己的药物剂量及实验数据［5，9］，以曲普瑞林为例，使用0.1mg/m2后60minLH切点值可选择4.4~6.0IU/L［14,15］。而基础性激素水平（雌二醇、睾酮），不宜作为评估HPGA活性的指标，但极高水平的雌激素需高度警惕卵巢肿瘤［5］。（2）性腺发育评估：女孩盆腔B超检测结果子宫长度3.4~4.0cm，卵巢容积1~3ml（卵巢容积=长×宽×厚×0.5233），并可见多个直径≥4.0mm的卵泡，提示青春期启动。男孩睾丸容积≥4ml（睾丸容积=长×宽×厚×0.71）或睾丸长径＞2.5cm，提示青春期发育［5，9］。（3）头颅影像学检查：大部分女孩CPP为特发性，但年龄越小头颅影像学异常概率越高。某些资料表明在CPP患者中有6.3%的女孩和38%的男孩患有颅内病变［16,17］，国内一项单中心研究也显示CPP男孩中有16.3%存在颅内病变［18］。因此，建议所有CPP男孩及6岁以下女孩应进行中枢神经系统磁共振成像等以排除颅内病变；6岁以上CPP女孩如出现性发育快速进展征象或神经系统异常表现时也应该考虑行头颅影像学检查［5，9］，一般首选鞍区核磁共振，无法接受核磁检查者可选择鞍区CT（需要增强）。如有其他中枢神经系统症状，酌情加查其他部位的核磁共振等影像检查。（4）骨龄：左手正位片。骨龄多数超前，单纯性乳房早发育、青春发育呈慢进展型者骨龄可不提前。（5）其他实验室或影像学检查：对于临床疑诊或已经确诊为PPP者，根据病情及诊断需要，酌情选择检查血和脑脊液人绒毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（如考虑生殖细胞肿瘤），8AM皮质醇、促肾上腺皮质激素等肾上腺轴功能评估及肾上腺源雄激素水平测定（如考虑先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤等），以及其他部位的CT或核磁共振检查等项目。（6）性早熟相关基因检测：对家族性男性限性性早熟、McCune-Albright综合征及某些有家族史的特发性CPP，可作相关基因检测。四、性早熟的诊断步骤1.第一步：是否性早熟。当女孩在8岁前、男孩在9岁前出现第二性征（乳房、阴毛出现，睾丸和阴茎增大），则可以判定为性早熟。是否进入下一步检查和诊断，需要结合病史、体格检查、骨龄情况等综合判断。男孩性早熟者多数存在基础疾病等继发因素，故需要进一步仔细检查。对于女孩，当乳房发育年龄接近界线年龄（如6至7岁以上者），尤其是发育进程并非呈持续性（单纯性乳房发育者，乳房可在发育后的3~6个月后消退，之后乳房发育可能会反复出现，但均可自行消退）或呈现缓慢进展（如乳房一直停留在B2~B3，无阴毛生长、阴道分泌物、身高突增、骨龄快速进展等），则可密切、仔细随访（每3~6个月复查），要避免过度检查和治疗。2.第二步：性早熟类型。当已经确定是性早熟且根据临床表现确定需要进一步检查后，进一步行基础LH、GnRH/GnRHa激发试验了解HPGA活性，并作性腺发育评估（盆腔B超、睾丸容积测定）以判断性早熟类型。CPP诊断标准：①第二性征提前出现；②性腺增大；③血清基础及激发后LH达青春期水平；④多有骨龄提前，骨龄超过实际年龄≥1岁；⑤多有线性生长加速，年生长速率高于同龄正常儿童。其中前3点是诊断必备。在诊断CPP后还需要观察青春发育进程，结合临床综合判断，鉴别是快进展型还是慢进展型，以避免过度干预［5，9］。PPP的诊断标准：①第二性征提前出现；②性腺大小未达CPP标准，单侧或双侧性腺可发现占位病变、囊肿（可复发性）。需要注意的是McCune-Albright综合征女孩的卵巢可增大、患分泌HCG肿瘤的男孩睾丸可＞4ml，易被误诊为CPP，但基础LH、GnRH/GnRHa激发试验结果可助鉴别；③血清基础FSH/LH呈被抑制状态（低于正常，甚至低于检测下限），GnRH/GnRHa激发试验无反应；④多有身高生长加速。但多因骨龄超前显著，预测成年身高/成年身高受损严重；⑤基础疾病的临床表现，如肿瘤占位、肾上腺皮质功能低下等［2，5，9］。3.第三步：病因诊断。对于CPP患者，重点排查中神经系统是否有器质性病变，是否存在PPP基础。对于PPP患者，重点在查找和明确病因。五、性早熟实例分析1.例1，男孩，3岁。以“发现阴茎增大、勃起1年余，阴毛生长6个月”来诊。出生史、家族史无特殊。母孕期无特殊。否认进食补品，否认摄入、接触性激素等。无抽搐、呕吐、视力障碍。查体：身高105cm（+2SD），体重19kg（身高别体重+1SD）。烦躁，声音粗哑，额见痤疮，上唇见胡须，心肺腹无特殊。专科体检：乳房B1，阴毛PH3，睾丸左侧12ml，右侧10ml，阴茎7cm×3cm（勃起）。实验室检查：基础FSH2.24IU/L，LH5.00IU/L。血睾酮4.03ng/ml。分析：①发育年龄＜9岁，性早熟可以诊断；②因血睾酮显著高于正常，而同时基础FSH/LH高（无抑制状态），已经可以诊断CPP，不需要再做GnRH/GnRHa激发试验；③此例为男孩+CPP+发病年龄很小，必须进一步行鞍区影像检查，结果显示为3mm下丘脑错构瘤。2.例2，女孩，8岁，乳房发育1年，呈进行性增大，近半年身高增长较快。无头疼、视力障碍等，无阴道流血。出生史、既往史、家族史等均无特殊。父亲身高175cm，母亲身高163cm，遗传靶身高162.5cm。查体：身高140cm（+2SD），体重35kg（身高别体重+0.5SD）。面容无特殊，身材匀称，无多毛、色素沉着、牛奶咖啡斑。心肺腹无特殊。专科体检：双侧B3/6cm，PH1，阴蒂不大，外阴见少许白色分泌物。基础FSH2.1IU/L，LH0.4IU/L，雌二醇30pg/ml，GnRH激发试验峰值FSH20.0IU/L，LH30.0IU/L。盆腔B超示子宫30mm×19mm×22mm，内膜2mm左侧卵巢30mm×20mm×9mm，右侧28mm×19mm×8mm，多个卵泡，最大9mm×9mm。骨龄（GP法）11岁。鞍区MRI无异常。分析：①发育年龄＜8岁，属于性早熟，且呈进行性，需要进一步鉴别性早熟类型。②进一步检查：基础LH＞0.2IU/L，且GnRH激发试验示LH峰值＞5.0IU/L，LH/FSH＞0.6，盆腔B超提示卵巢、子宫发育及见＞4mm卵泡，诊断为CPP。③该女孩发生早熟年龄在7岁左右，无中枢神经系统症状，但因发育进程快，还是给予鞍区MRI检查以排除器质性病变。如有家族史则可考虑CPP相关基因检测。3.例3，女孩，1岁，发现乳房发育2个月，阴道流血1次。出生史、既往史、家族史无特殊。否认有接触性激素。胃纳精神好。查体：身长75cm（0SD），体重9kg（身高别体重0SD），面容无特殊，无多毛，臀部见一块3cm×5cm牛奶咖啡斑。心肺腹无特殊。专科体检：双侧乳房B3/4cm，乳晕着色，PH1，处女膜水肿，见较多白色分泌物。基础FSH0.05U/L，LH0.01U/L，雌二醇38pg/ml。分析：①根据性征及年龄，确定是性早熟。②具有高雌激素症状（乳晕黑，阴道白色分泌物和流血，处女膜水肿），血雌二醇高，而基础FSH/LH处于被抑制状态，可以判断为PPP。③进一步查找病因：重点排查卵巢、肾上腺肿瘤及某些综合征，后续需要补充盆腔B超、肾上腺彩超及肾上腺源性激素、肿瘤指标（如血HCG、甲胎蛋白等）。4.例4，女孩，5岁。诉双侧乳房发育5个月（初为乳房硬结、疼痛，近2个月觉硬结变软），无伴身高生长加速，无阴道流血。出生史、既往史、家族史均无特殊。体查：身高110cm（0SD），体重18kg（身高别体重均数）。面容无特殊，无多毛、皮肤牛奶咖啡斑等，心肺腹无特殊。专科体检：双侧乳房B2/2cm，腺结软，PH1，外阴无异常。已经查基础FSH2.1U/L，LH0.09U/L，雌二醇＜10pg/ml，骨龄（GP法）4岁。分析：①女孩5岁出现第二性征，属于性早熟。但体检提示乳房在消退中（并非持续性进展），无其他高雌激素等PPP表现，也无身高增速及骨龄提前，提示为单纯性乳房早发育。②以基础FSH稍高为主，LH、血雌激素正常，支持单纯性乳房早发育，不必再进一步的过度检查，但需要密切随访，关注性征发育进程及骨龄进展，必要时再决定是否予相关检查。

如果进行一次胸部x线，辐射的有效计量为0.02mSv左右，大约是一次往返洲际航班的辐射量，相当于2.5天的本底辐射；而进行一次头颅CT，大约是2mSv，相当于8个月的本底辐射。如果进行的是腹部CT，大约是10mSv，相当于3.3年的的本底辐射。P.S.自然本底辐射是3mSv/年，就是生活中给你的辐射量。那上面讲的是平均的辐射量，对于孩子自己接受的检查不一定适合，比如检测的机器不同，时间不同，照射的方位不同等等，孩子接受到的辐射就不一定是平均值了。好的，这种较真精神很好，咱们就这个讲讲，因为拍x片导致的辐射太少，不用太关注，就不讲了，主要说说CT。总的计算过程如下图，看图肯定看不懂，咱们后面一个个解释：图片来自：https://howradiologyworks.com/dlp-calculator/在进行完CT后，可以问放射科医生，这次的总DLP（剂量长度乘积，doselengthproduct）是多少，这个值一般不会给患者，都是在放射科医生的影像软件中能看到。这个DLP大家可以理解为总辐射剂量，就是多少辐射打到这个部位的身体器官了。之后我们计算这个器官和组织到底受到多少辐射（接受了不代表就受到这么多辐射伤害），也就是当量剂量，有些严重的射线，会导致的伤害大，不厉害的射线，导致的辐射伤害低。

由于人体性腺、甲状腺、眼晶状体等对X射线比较敏感，尤其是孕妇、儿童对X射线更为敏感。近几十年来，在进行X射线诊断治疗时，医务人员主动为患者关键部位提供防护已经成为行业共识，并被写进了世界各国法律。以我国为例，2006年颁布的《放射诊疗管理规定》，是这样规定的：第6条(三)：医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；我国国家职业卫生标准GBZ130-2020，是这样规定的：每台X射线设备根据工作内容，现场应配备不少于表4基本种类要求的工作人员、受检者防护用品与辅助防护设施，其数量应满足开展工作需要，对陪检者应至少配备铅橡胶防护衣。然而，自近年来开始画风开始突变，美国医学物理学家协会(AAPM)于2019年4月2日发布“AAPM关于使用患者性腺和胎儿屏蔽的立场声明”，认为：数十年来，X射线成像中的性腺和胎儿辐射防护被认为符合ALARA原则，因此是良好实践。然而，鉴于X射线低剂量成像技术以及自动曝光(AEC)技术的进步，导致为患者提供的防护反而可能会损害患者放射成像的益处，建议停止为患者提供此类辐射防护。该声明一经发布，便引起了轩然大波，导致行业激烈讨论：为患者提供辐射防护，究竟还有没有价值？“停止辐射防护”有专业依据1976年，美国将性腺屏蔽纳入联邦法律，目的是保护放射敏感组织免受暴露，以防止遗传风险。然而，X射线检查的辐射遗传效应从未在人类临床研究中观察到[1]。甚至，性腺的组织加权因子还得降低到0.08，其对X射线的敏感程度明显低于乳腺、骨髓、肺、胃、结肠等组织。因此可以说，与其保护性腺还不如保护人体其他更敏感的组织。图片不同器官或组织的组织权重因子(来自网络)其次，患者辐射屏蔽几乎无法减少患者的辐射，因为铅衣无法阻挡来自成像感兴趣区(FOV)部位的内部散射，而这才是最大辐射暴露源。因此，为患者提供在FOV之外的辐射屏蔽，其防护价值几乎可以忽略不计。能证明上述结论的研究非常多，众所周知儿童对X射线是最敏感的，以2019年的发表于美国伦琴杂志(ACR)一项研究为例，在儿童胸部CT中为患者提供辐射防护时，当铅裙放置在距离扫描FOV仅10cm远时(为防止伪影，10cm及以上距离是非常必要的)。与检查所产生的总辐射剂量相比，铅裙防护仅减少了0.2%[2]。这表明，在腹部和盆腔使用辐射屏蔽产生的益处，甚至比不上检查中产生伪影和交叉感染的风险。近年来，医学影像行业出现了一种新型辐射防护设备：立位防护屏，专门用于放射科或体检中心站立位DR的辐射防护，甚至在某些地区成为了建议配置。暂且不谈铅衣的防护作用都非常有限，仅从任何X射线类设备都有准直器的角度考虑，立位防护屏的防辐射价值，不能说毫无意义，但也是非常值得商榷的。再次，患者辐射屏蔽反而为患者带来了不良风险，包括两点：1）多项临床研究表明，辐射屏蔽导致重复检查增多，反而违背了辐射屏蔽的初衷。比如，在实际检查中，91%的女孩和66%的男孩的骨盆DR检查中，其性腺防护的放置是不正确的[5]；还比如，在另一项研究中，49%的前后位DR和63%的侧位DR中，其骨盆辐射防护位置是错误的，并且在多达43%的图像中，骨盆骨关键位置被铅衣遮挡[6]。2）如今，CT、DR等所有X射线设备均有自动曝光控制功能，用于根据患者FOV的解构结构自动确定扫描参数，以保证低剂量下的最佳图像质量。而辐射屏蔽会对自动曝光控制和图像质量产生负面影响，比如，根据文献[6]，即使正确放置了屏蔽，自动曝光控制单元也可能被覆盖，导致辐射输出从63%增加到147%，甚至还可能降低了图像质量。

骨龄的定义骨龄：在骨的发育过程中骨的原始骨化中心和继发骨化中心的出现时间、骨骺与干骺端骨性愈合时间及其形态变化有一定规律性，这种规律以时间（月和年）来表示即骨龄是发育年龄，反映人体生物年龄，能比较正确评价人体成熟程度是根据不同骨骼在不同时期的特定骨像来确定为什么骨龄能反映人体成熟程度骨骼系统自出生至成人，始终遵循一定规律，不断发育成熟骨骼系统发育与内分泌-生殖系统发育密切相关骨骼系统发育变化在人类基本相似每一个骨的发育过程具有连续性和阶段性每个阶段具有一定的形态特点，在X线片上表现一定的征象骨龄评估的临床意义有助于儿童生长发育的监测有助于诊断某些疾病可用于预测成人后最终身高指导内分泌临床用药为什么判定骨龄的骨骼选用手腕骨因腕部有29个骨发育标志可供观察分析集中了长骨，短骨，不整齐骨和圆骨等各种形态的骨骼骨化中心的出现和干骺融合有一定的时间间距拍片方便；射线剂量小；易被儿童接受附：