北京空总医院胸外科科普号

近日，我们收到了一位老先生的来稿。老先生将自己在美国治疗肺癌和参加药物临床试验的体验和经过详细记录在来稿中，一是希望通过这篇稿件答谢亲友在他患病期间所给予的关心鼓励，二是希望将自己的经验提供给更多有需要的人参考。为此，我们对老先生的来稿进行连载，以期唤起更多人对我国癌症诊断治疗现状的关注和思考。 楼钦元，男，70岁，早年毕业于浙江医科大学医学系，1990年代初赴美从事医学研究，入美国籍，2010年从美国礼来制药公司癌症研究岗位退休，2017年10月被诊断罹患非小细胞肺癌后回美国诊断治疗至今。 1 身体一向健康的我误用锻炼治咳嗽， 却怎么也没想到自己患了肺癌 2017年上半年，我在授课时感到喉咙有点不适，所以每天清晨都会在宿舍主动咳一阵，清清嗓子。有一两口痰出来后，嗓子就会清爽舒服，这样持续了几个月。 暑假里，由于天热，晚上使用空调，起床后嗓子干苦，而且感到深部的气管有些痰，就会更用力咳嗽去清嗓子。以前，猛咳一阵后喉咙会感觉舒服些，但在这段时间，即便清晨清了嗓子，白天仍会觉得嗓子难受，喉咙有点痒，时不时会咳嗽一阵。 7月底8月初，咳嗽加剧。我感觉痰多了起来，不仅清晨有，下午和晚上也会有。痰液稀白，与感冒咳嗽的黄色痰液不一样。到了下旬，咳嗽变得不自主，喉咙痒，一痒就想咳，一开口讲话都会先咳一阵。不少人注意到我的咳嗽，催促我去医院看看，但我没在意。除了咳嗽外，一切似乎都正常。 我用加强锻炼来强肺治咳，就冒着夏天的烈日更起劲地去爬山、骑车、跑步和打蓝球。 9月初，咳嗽更厉害了。9月5日，在一个临床医生的英语班课后，我被“拉去”做了胸部CT。结果显示左肺少量积液，右肺疑似炎症改变，心包少量积液。 在服用抗菌素左氧氟沙星 一个疗程7天后，我的痰液似有减少，但咳嗽无明显好转。血像白细胞及CRP（C‐反应蛋白，反映急性感染，升高表明有细菌感染）均正常，说明我没有气管炎等急性炎症情况。但CT显示的积液又是从何而来的呢？ 如果看到别人是这样的情况，我肯定会想到肿瘤，但是当时我绝对不会把它和自己联系起来。 进入10月后，我的咳嗽越来越严重。10月16日，一位医生朋友“强迫”我去看医生，他用自己的手机为我挂好了号。时隔40天，CT显示我左肺积液增加，肺门阴影扩大。血检一系列肿瘤指标都升高，其中主要针对肺癌的癌胚抗原（CEA）高达6倍多 （32.8/5）。 虽然肿瘤指标不可用来诊断肿瘤，只可做治疗效果的辅助评价，但高出这么多，一切已无疑问了。我很有可能得了肺癌，而且已有转移了。很可能是癌细胞侵犯了周围的淋巴系统，造成淋巴回流受阻而致心包产生积液。 没想到这几个月里难以消除的咳嗽竟可能是癌性咳嗽！ 大意和自信使我失去了早期诊断肺癌的机会。当时如果及时就医，六、七月刚有咳嗽时就去医院检查，做个CT和肿瘤标志物（CEA）检查，我的肺癌或许能得到早期确诊和治疗，后面的悲剧就不会出现。 另外，表面现象也起了蒙蔽作用。我本是个 强壮、健康，不抽烟、不喝酒，非常注重锻炼的人，所以我的朋友熟人都认为我只是得了支气管炎或肺炎，连见过的几个资深医生也反复怀疑是肺结核，谁也不曾想到我和肿瘤会有联系。 第二次CT和肿瘤检测指标出来后，我当即告知儿子自己的情况。他泣不成声，批评我拿自己的生命开玩笑，要我立即返回美国诊治。一直在儿子家照看着孙子、孙女的妻子为我订了机票，两日后即起程。 10月19日深夜，我从浦东登机飞旧金山转去梅德福，当天就住进我儿子工作的Asante医院。他是那里的心脏专科医生。梅德福市在美国西海岸的俄勒冈州，是一个只有几万居民的小城，却是周围二十多万人口地区的医疗中心。 第二日凌晨，我做了胸、腹部对照CT。因为那些增高的肿瘤指标首先指向消化道病变，所以除胸部外也要做腹部对照CT，结果排除了胰腺、胃和结直肠肿瘤的可能。 次日，我又被抽取左胸腔积液525毫升，积液中发现肺癌细胞，至此，肺癌确诊。 下一步做了脑部核磁共振，因为肺癌容易向脑转移，结果没有发现脑转移。几日后，我做了全身PET-CT，以确定是否已有其他地方转移，结果显示胸上部双侧淋巴、肺门、肝及右盆腔回肠已有转移。 医生对我胸腔积液中的癌细胞做了分子生物学的检查，以确定肺癌基因变异类型，这对制定治疗计划极为关键。一个多星期后检查结果出来，我患的是肺的非小细胞腺癌 。 11月2日，我去了在德州休斯顿的安得森癌症中心，该医院被评为世界最好的癌症中心。血液标本送去做一个称做Guardant360的检测。一个多星期后结果下来，我是RET （Rearranged During Transfection）变异，只占所有肺癌病人的1%~2%。 Guardant360检测能一次在血液标本中测试73个基因的变异情况，被称为“液体活检”。休士顿目前还不能做此检查，要把标本送往加州的Redwood City去做。现在中国的癌症基因检测也很先进，有的检测机构用活检标本一次可测464个基因。 我从网上了解到Keytruda (pembrolizumab，派姆单抗) 是美国FDA近年批准的一线抗体类抗癌药，先后被批准用于治疗晚期黑色素瘤、肺癌和结直肠癌等，据报道疗效都不错，被誉为突破性明星药物。美国前总统吉米·卡特的黑色素癌转移到脑部后，用了此药，脑部肿块全部消失。 使用Keytruda的指征是肿瘤细胞高度表达PD-L1。我的PD-L1表达水平在90%~100%之间，毫无疑问Keytruda是我的首选药，而针对RET变异的靶向精准治疗是第二选择。当地医生和我商定了治疗方案，并得到安得森癌症中心医生的肯定。 2 我以为K药是救命神药， 却被医生告知只能活三个月了 Keytruda（K药）又叫Pembrolizumab，中文名派姆单抗，是美国默克公司研发的免疫疗法抗癌药物。2017年美国FDA批准该药可用于所有PD-L1阳性的癌症病人。2018年4月，它的三期临床试验结果发表，宣称获得理想治疗效果。2018年2月，中国食品药品监管局受理Keytruda在中国上市的申请，8月就获批准可为中国病人使用。 K药的半衰期为25天左右，所以每3周静脉注射一次。在美国每注射一针K药的费用是2.5万美元，政府老年人医保支付了其中大部分，如果个人再买一份相关的辅助保险，自己只要付很小一部分。有了医保和辅助保险，每针K药我只需自己付2000美元。 人体T淋巴细胞有一个受体，叫PD-1，身体很多器官的细胞表面分泌一个蛋白，叫PD-L1。两者结合后，T细胞就不会对这些器官进行攻击，这是身体正常的免疫保护机制。为了逃避T细胞的攻击，有些类型的癌细胞表面也分泌PD-L1。K药是一种拮抗PD-1的抗体，两者结合后这种免疫保护机制就被解除，T细胞就能识别和攻击癌细胞了。 我们可以把PD-L1看成是一道免死金牌，有了它就能躲过御林军（T细胞）的追杀，K药则可看成是朝廷新下的一道圣旨，有了它御林军不再认那道免死金牌，所以癌细胞又会被T细胞追杀。K药对表达PD-L1的肿瘤有效，而且表达越高越有效，一般认为表达在50%以上，疗效很好。 另一方面，也正是因为T细胞的PD-1受体被K药封锁住，抑制了免疫保护机制，有些表达PD-L1的器官也会受到T细胞的攻击，这也是它造成严重副作用的原因。 2017年11月9日，我注射了第一针K药。200毫克的K药经静脉进入我的身体。10分钟后，全身好像有一阵放松的感觉，随之精神振奋，刹那间喉咙也不痒了，胸部的紧迫感也没了。我当即把自己的感觉告诉了陪护在一旁的妻子。 30分钟静注结束，我从躺椅上一跃而起，甩开大步向停车场走去，仿佛自己是个没病的人。回到家后，我用语音向远在杭州的兄弟报告了自己的这种好感觉，声音清晰，不再颤抖。 晚上，我没再用强力枇杷糖浆止咳，虽然仍旧坐在沙发上过夜，但情况要好不少。然而，第二日开始一切又回到注射之前的状况，而且痰变得很稠、色黄、难咳出，甚至渐渐出现了猛烈咳嗽、心律不齐和频发呼吸困难。 想到休斯顿的医生曾对我说过，有些病人打了Keytruda后会有肿块反而暂时增大、症状加重的情况，也即所谓的假性进展。我安慰自己以上情况很有可能是正常反应。就好像一场战斗总会有破坏和伤亡。 然而，注射K药后的第18天，我因为呼吸困难而住院，一住就是6天。其间，手术取心包积液500毫升，左胸腔积液2000毫升。通过微创手术，我的心包下端开洞让心包的液体流经腹腔，再经腹腔淋巴系统回流。术中左胸腔下部埋置一引流管，出院后每周抽胸水一次。医院安排了社区护理服务，护士上门帮助用真空瓶吸胸部积液，每次费用200美元，全部由医保报销。42天后，医生去除了留置管。 现在回过头来看，当时的病情之所以急转直下，应是K药在攻击癌细胞的同时也攻击了肺、心包和胸膜等正常组织。 12月4日，我注射了第二针K药。注射后咳嗽次数明显减少，可以几个小时不咳，转为干咳。但几天后又出现胸闷气急，胸部似有东西压住，透不过气来。 儿子每晚睡前都过来叮嘱我，若有异常要立即叫醒他送我去医院。后来，我发了三天低烧，38度，全身开始出现针尖大的皮疹，血尿也随之而来。我试着不连续用力咳嗽，咳几下歇几分钟，喝一口热水，有时咳出一口血痰，胸部压迫感就减轻一点。我又试着去走路，走走停停300米，也有利于咳痰。 12月26日，我打第三针K药。注射后三天，我因胸闷气急又住进了医院。气管镜检查诊断我患上了肺炎，医生怀疑我有肺部感染，为我静脉注射了哌拉西林钠和他唑巴坦。住院治疗的这5天，我感觉自己奄奄一息了。 2017年的最后一天，天气阴冷，我的心情也如天气般阴沉，和妻、儿在病房中交代了后事，委托在杭州的三弟去钱江陵园帮我购买墓地。 出院后，我又口服了4天抗菌素左氧氟沙星。1月15日，为改善呼吸功能，肺科医生试图用气管镜在塌陷的左下肺气管里放入支架或用气球撑开塌陷的气管，但没有成功。我的左肺因胸积水压迫而不张已超过三个月，理论上说，肺不张三个月后已不能放支架复原。 在两个多月里我接受了三次Keytruda治疗，每次都是刚打下去时感觉不错（打击了癌细胞），随后病情急转直下（伤及了心肺等器官），出现了间质性肺炎。我的身体情况变得很糟糕，体重由过去的近80公斤减到70公斤，呼吸困难，感到极度虚弱。 事实上，K药引起间质性肺炎的概率只有1.5%，非常不幸，我就在其中。考虑到出现的副作用，医生决定暂停使用K药。 2018年1月15日，又是一个悲惨的日子。这天，我被肺科医生告知，如无有效治疗手段，我只能继续活三个月。 3 我擅自减药耽误了肺炎治疗， 只为能有资格参加临床试验 那是一个夏日的下午，天气闷的让人难受。可是，即使是在这种天气下，我仍要背着书包，穿梭于各大补习班中。同样的下午，我走进同样的教室。环顾四周，我便看见他正微笑地向我招手。其实我们彼此并不是十分熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我送到家门口，望着他远去的背影，我心中充满了感激。一个参加过二战的英国老兵去日本旅游，看到3个日本孩子在玩一种叫“生存”的游戏，一张张卡片上分别有虎、狼、狗、羊、鸡、猎人等图案，3个孩子各执一副。游戏的规则是：虎能通吃，但两个猎人碰到一块可以打死一只虎；一个猎人可以打死一只狼；但两只狼碰到一起可以吃掉一个猎人；虎和狼都被消灭后，一只羊能吃掉一只狗。他大惑不解，怎么会有这样的逻辑？日本孩子回答说：“虎和狼都没有了之后，狗就会处在松懈的状态中。这时，不但一只羊能够吃掉它，两只鸡碰到一起也能将它消灭。没有了对手的较量，没有了危机和竞争，任何一种事物都会因松懈而倦怠，从而走向颓废甚至灭亡——我们的教科书上就是这么写的。”“老王平时沉默寡言，总是一声不响的埋头做事，话说最少活干最多却也乐呵呵的收和别人一样的工钱。酷暑，母亲给大家切了一大盘西瓜，吆喝一声，大伙儿有说有笑地赶来拿最大最红的西瓜，等别人都散了之后，老王才慢吞吞地走来，将他漆黑的手伸向那块最小的西瓜，蹲在角落里忘情的吃起来。我那时候小不懂事，见状打趣说到：“王嗲，你都要将那西瓜啃出洞来了!”老王讪讪地笑了一下，把那快啃成片了的瓜皮放下，起身低头抠着自己指甲缝里的米糠。每到夏天，老王总是从乡下给我背来一大捆滚着晶莹露水的青绿大莲蓬，咧着嘴，龇着那口被烟熏黄了的牙，喏喏的说“我起早下水摘的，隔夜的不好吃，新鲜的，新鲜着呢，你吃，你吃一个呢……”，入了秋，老王又带来一纸箱朱红甘甜的小橘子，我欢快地说：“谢谢王嗲，你对我真好!”老王不好意思地挠挠他头顶稀疏的头发，笑了一下，低头转身去上工了，老王的背影被夕阳拉得老长，老长。”每当我坐在铁架台上呆滞地看着搬运工们工作时，看到满脸沉重的包袱，颤颤巍巍穿梭往返于货车之间，都会想，那是怎样强大的毅力驱使一个人忍受如此大的痛苦。人们说，老王要当一辈子搬运工。记得大概是在我三年级的时候，那天我正百无聊赖地在桌上涂鸦，突然外面传来一声凄厉的惨叫，撕破了夏日烘热的空气，我赶忙滑下凳子跑出去看个究竟，老王痛苦地在地上呻吟着，在玉米和尖锐的石子夹杂的血泊间颤抖，老王的额头上全是与米糠混合了的看不出颜色的汗水，眼角的沟壑中也满是泪水……老王摔的挺严重的，我以为他再也不会来了，但是，没多久后他又来上工了。后来，我才知道，老王家的几个姐妹全靠着老王的苦力支撑着，老王啊，如同老黄牛一般的老王啊，在养了自己一家人之后还放不下他同胞的姐妹，恳求着我母亲不要嫌他老将他辞退。——人类邪恶的根源；爱情那是一个夏日的下午，天气闷的让人难受。可是，即使是在这种天气下，我仍要背着书包，穿梭于各大补习班中。同样的下午，我走进同样的教室。环顾四周，我便看见他正微笑地向我招手。其实我们彼此并不是十分熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我送到家门口，望着他远去的背影，我心中充满了感激。一个参加过二战的英国老兵去日本旅游，看到3个日本孩子在玩一种叫“生存”的游戏，一张张卡片上分别有虎、狼、狗、羊、鸡、猎人等图案，3个孩子各执一副。游戏的规则是：虎能通吃，但两个猎人碰到一块可以打死一只虎；一个猎人可以打死一只狼；但两只狼碰到一起可以吃掉一个猎人；虎和狼都被消灭后，一只羊能吃掉一只狗。他大惑不解，怎么会有这样的逻辑？日本孩子回熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我答说：“虎和狼都没有了之后，狗就会处在松懈的状态中。这时，不但一只羊能够吃掉它，两只鸡碰到一起也能将它消灭。没有了对手的较量，没有了危机和竞争，任何一种事物都会因松懈而倦怠，从而走向颓废甚至灭亡——我们的教科书上就是这么写的。”“老王平时沉默寡言，总是一声不响的埋头做事，话说最少活干最多却也乐呵呵的收和别人一样的工钱。酷暑，母亲给大家切了一大盘西瓜，吆喝一声，大伙儿有说有笑地赶来拿最大最红的西瓜，等别人都散了之后，老王才慢吞吞地走来，将他漆黑的手伸向那块最小的西瓜，蹲在角落可以吃掉一个猎人；虎和狼都被消灭后，一只羊能吃掉一只狗。他大惑不解，怎么会有这样的逻辑？日本孩子回熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银可以吃掉一个猎人；虎和狼都被消灭后，一只羊能吃掉一只狗。他大惑不解，怎么会有这样的逻辑？日本孩子回熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银里忘情的吃起来。我那时候小不懂事，见状打趣说到：“王嗲，你都要将那西瓜啃出洞来了!”老王讪讪地笑了一下，把那快啃成片了的瓜皮放下，起身低头抠着自己指甲缝里的米糠。每到夏天，老王总是从乡下给我背来一大捆滚着晶莹露水的青绿大莲蓬，咧着嘴，龇着那口被烟熏黄了的牙，喏喏的说“我起早下水摘的，隔夜的不好吃，新鲜的，新鲜着呢，你吃，你吃一个呢……”，入了秋，老王又带来一纸箱朱红甘甜的小橘子，我欢快地说：“谢谢王嗲，你对我真好!”老王不好意思地挠挠他头顶稀疏的头发，笑了一下，低头转身去上工了，老王的背影被夕阳拉得老长，老长。”每当我坐在铁架台上呆滞地看着搬运工们工作时，看到满脸沉重的包袱，颤颤巍巍穿梭往返于货车之间，都会想，那是怎样强大的毅力驱使一个人忍受如此大的痛苦。人们说，老王要当一辈子搬运工。记得大概是在我三年级的时候，那天我正百无聊赖地在桌上涂鸦，突然外面传来一声凄厉的惨叫，撕破了夏日烘热的空气，我赶忙滑下凳子跑出去看个究竟，老王痛苦地在地上呻吟着，在玉米和尖锐的石子夹杂的血泊间颤抖，老王的额头上全是与可以吃掉一个猎人；虎和狼都被消灭后，一只羊能吃掉一只狗。他大惑不解，怎么会有这样的逻辑？日本孩子回熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银可以吃掉一个猎人；虎和狼都被消灭后，一只羊能吃掉一只狗。他大惑不解，怎么会有这样的逻辑？日本孩子回熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银铃般的笑声。这时，我们需要向不同的方向走。我对他说：“你快回家吧！剩下的路我能跑回去的。”可他却说：“，没关系，淋雨会着凉的。”于是，他坚持把我熟悉，只是经常坐在一起，便熟悉了，每次我来时，他便会微笑地向我招手，我则会回应一个微笑。一节课仍然在老师的风风火火中结束了。我背起书包准备出门，才发现外面下起了大雨。正在我准备顶起书包冲出去时，他轻轻在后面拍了拍我。他说：“忘了带雨伞了吧！那和我一起走吧！淋浴会感冒的！”我望了望他，又望了望外面密密的雨丝，微笑地点了点头。就这样，我们共同撑起一把伞，走在着湿漉漉的地面上。外面雨仍就下着，而伞下，则是一片有说有笑的晴空。伞中不时传出我们银米糠混合了的看不出颜色的汗水，眼角的沟壑中也满是泪水……老王摔的挺严重的，我以为他再也不会来了，但是，没多久后他又来上工了。后来，我才知道，老王家的几个姐妹全靠着老王的苦力支撑着，老王啊，如同老黄牛一般的老王啊，在养了自己一家人之后还放不下他同胞的姐妹，恳求着我母亲不要嫌他老将他辞退。——人类邪恶的根源；爱情 间质性肺炎是肺的间质组织发生炎症，有大量渗出，并逐渐呈坏死性病变。间质性肺炎大多由于病毒感染所致，而我患病则是因为过分活越的T细胞攻击了肺泡间质组织。症状为胸闷气急、呼吸困难，胸部CT可见肺部呈毛玻璃样改变。治疗这种肺炎的唯一方法是较长期服用大剂量的强的松。 今年1月17日，我开始第一次强的松治疗。治疗计划由当地肿瘤科医生制定，每天70毫克，一周后，每周减10毫克。这样算下来，我大约需要用药将近一个半月。 由于当时我正在申请一个药物 (LOXO-292) 的一期临床试验，对使用激素有限制，强的松的剂量必须在每天10毫克以下。如果我按原计划减量，在一个月后申请临床试验时，每日强的松剂量会是30毫克，超过临床试验的限制规定。 于是我就自作主张加快速度减量，每周减20毫克。由于降得太快，间质性肺炎没能得以很好的控制。 2月5日，第二次强的松治疗，由休斯顿的医生制定治疗计划，每日60毫克，2周，以后每周减10毫克。这次我完全按医嘱服用强的松，经七周用药终于把间质性肺炎控制住了。 强的松是糖皮质激素，会把蛋白质分解成糖，所以吃得再多也不长肉。我的体重进一步下降到60公斤，全身肌肉消退，臀部只剩皮包骨头，连软软的沙发都坐不下去。另外，在第二次激素治疗降到每日10毫克时，我突然出现下肢水肿。强的松引起的水肿和后来因大量心包积液引起的水肿持续了四个多月。 LOXO-292是Loxo Oncology 公司研发的针对RET变异所引起的肺癌精准靶向治疗小分子药物，目前正在一期临床试验。2017年，在日本举行的肺癌国际大会上，Loxo Oncology发表了两例个案，受试者服用LOXO-292后肿块缩小或消除。 由于我不能再用K药，就想尽快转到靶向治疗上来。我给安得森癌症中心写信，希望他们推荐并帮我联系合适的临床试验，但一时没有得到回音。我就不断地在网上搜索，终于有一天发现了LOXO-292的信息。儿子立即给Loxo Oncology公司写信、打电话。 一连几天，儿子下班第一件事就是告诉我联系的进展情况。一天下班后，儿子兴奋地告诉我，他已和一个叫萨巴的医生通了话。萨巴是安得森癌症中心靶向治疗科负责LOXO-292临床试验的医生。萨巴医生表示我的情况可能符合LOXO-292临床试验的准入条件，他答应安排时间和我见面。 2018年1月26日，我去休斯顿和萨巴医生见面。萨巴医生当即表示向Loxo Oncology公司报告我的情况。在和公司沟通后，萨巴告诉我，公司同意我进入临床试验，并让公司试验联络员——一位华裔姑娘向我解释临床试验的意义、过程、受试者的责任和权利，药的副作用，回访的时间表等，还让我在几个文件上签了字。 安得森癌症中心通知我临床试验开始的日子为2月7日，从1月26日算起还要等12天。这12天过得非常艰难。首先，第一次强的松治疗中我加速减药使间质性肺炎卷土重来，呼吸非常困难，同时激素减量造成的疲倦乏力如雪上加霜。 再者，自1月16日K药停用后，我没再使用任何药物去控制癌细胞，加速扩增的癌细胞也是造成呼吸困难的另一个重要原因。 2月2日，尽管离出发到休斯顿只有3天了，我还是因难以忍受的呼吸困难去见了当地的肺科医生。他用气管镜为我吸了痰，又为我租借了一个氧气浓缩机，以使我能安全飞到休斯顿。就这样，我掰着指头算日子，半天过去了，白天过了，晚上过了，又一天……就这么分分秒秒地熬着、盼着、坚持着，几乎耗尽了所有的力气，终于等到了动身的那一天。 2月4日，是个星期日，家人等在车库门前为我送行，我含泪一一作别。我在额头上亲了还不到三岁的小孙子，我多想看到他长得再大些。我拥抱了儿媳。我们之前相处一直不太和谐，但这次我生病了，她待我还不错。我向她表示了感谢，也对过去的不愉快表示了歉意。我说，如果以前曾发生过冲突，不要从个人角度而要从中西文化差异的角度去看待。 我还对她说，如果我走了，希望她能像对待自己母亲一样对待她的婆婆。极度的虚弱使我非常悲观，预感自己有可能再也回不来，很可能就此永别了。 这次飞行转辗丹佛到休斯顿。在机场转机时，妻子都用轮椅推着我，我一步都无法挪动。在上小飞机的登机梯时，我每上一档就得休息一两分钟。总共五六档，我竟花了十来分钟才登上飞机。 4 一个全脑MRI竟快要了我的命， 试验机会就这样离我而去 2月5日，可能因为病人多的缘故，我被安排到一个离医院很远的地方做增强 CT，我们打车过去单趟需要20多分钟。2月6日，一早空腹先抽了70毫升血，接着又去前一日做过CT的地方做全脑核磁共振（MRI）。全脑MRI要近一个小时才能完成，全过程我都得平躺。 然而，这几个月里，我根本无法平躺，一躺下就会窒息。MRI开始，第一个10分钟是全脑扫描。躺下后，我的胸部堵得厉害，几乎是全程屏气坚持着做完。我告诉技术员，吃不消了，要起来。 一坐起来，我就开始猛力咳嗽，几下就引起气管痉挛，刹那间全身就没有了氧气供应，眼发黑，像要死过去一般。我赶紧用双手扶住栏杆，头支在墙上，竭力呼吸，胸部剧烈起伏，好一阵仍未缓解。所幸我的意识还清醒，我告诉自己，决不能死在这里。我拼命地呼吸。 技术员是个大个子老头，见状吓坏了，在一旁不知所错，嘴里不停地说着：“My God！”（我的上帝！）我要他拍我的背，他用蒲扇般的大手在我背上拍了起来，拍得我东倒西歪，只好叫停。 大约两三分钟后，我让他把我妻子叫来，他拿起话筒叫了。我要他再叫了一遍，妻子赶紧奔了过来，也不知道发生了什么。我说：“快，捶背！”她上前在我背上快速而有节奏地拍了起来。这种气绝的情况已在家发生过两次，她没有惊慌。一两分钟后，我的呼吸终于平稳下来。那技术员告诉我，MRI不能继续做了。 这次到休斯顿之前，我本想一定要掩盖住自己的虚弱状态，表现出我已经为临床试验做好了准备。可没想到，我竟然都没能做完脑部核磁共振！这样的情况于我十分不利，萨巴医生很可能以此为由不让我参与临床试验。果然，他说我的身体状态太虚弱，得先住院治疗。 他又用手机给我看了CT，指出CT显示我的间质性肺炎并没有得到很好的控制。确实，肺部有明显的毛玻璃样改变。我问：“这会影响明天的LOXO-292临床试验吗？” “我们必须让你先治疗。”萨巴医生避开了我的问话。但我不能失去这个机会，决不能让这个花了这么大努力、这么多天艰难等来的机会就这样毁灭，我一定要抗争！ 虽然身体的虚弱使我讲话断断续续，但我清清楚楚地说了以下一段话：“萨巴医生，请您注意以下这些事实：我前天一整天都在飞抵休斯顿的路途上，就是一个健康的老人也会疲惫不堪。今天一早又空腹抽了70毫升的血，一个正常人也会头晕的。而且其中的一半是为你个人的研究而抽的，当你的技术员征求我的意见时，我毫不犹豫地就同意了。你们又让我打车半个小时去做MRI，我连吃点食物的机会都没有。我坚信我身体没问题，我能接受LOXO-292，所以请一定让我按原计划在明天开始临床试验。而且，我已经等了20来天了，癌细胞正在我的身体里猖獗生长，肆意蔓延，我不能再等了。” 萨巴医生听了我的抗争，沉默不语。我又继续说道：“我已签了临床试验的协议，公司也为我们定了机票、租了旅馆，还给了食物津贴，事实上我已经进入了临床试验。”听我讲完，萨巴医生说，他要再去向制药公司反映我的情况，努力为我争取，但仍希望我同意先住院治疗。这时我儿子来电话，提醒我不要太过向萨巴医生施压，这不礼貌也无济于事，我只好同意先住院。 2月6日当天下午，我住进安得森癌症医院。傍晚，萨巴医生来看我，告诉我一个好消息：制药公司同意明天按计划给药！原来，他打了很多电话，跟公司直接经办人力争，跟各个有关的部门联系，而且最后终于说服了公司的医疗主管。 我双手握住萨巴医生的手，连声说谢谢。那一刻，萨巴医生就是我的救命恩人。 第二天上午8点多一点，一个护士来病房看了一下，说她去搬心电图仪器马上就回来。一会儿一个药剂师又过来说，药房正在为我准备LOXO-292，很快就会把药送过来。我没有激动，只有不安，生怕会有什么事情发生。 果然，半小时过去了，1小时过去了，那护士没有再回来，药房也没有送药过来，萨巴医生也没有再出现。我的心在急促地跳动，胸部呼哧呼哧喘着粗气，脸色也变得苍白。妻子在一旁轻轻地宽慰着我。病房死一般寂静。 终于，萨巴医生进来了，脸色阴沉，双眉紧锁。他艰难地开了口：“我感到非常遗憾，公司的医疗主管一早打来电话说，经集体讨论，决定不能给你药，因为LOXO-292很有可能会加重你的间质性肺炎。” 听了萨巴医生的话，我瘫坐在病床上，大口大口地吐着气，没说一句话。这场景，就如一个被告听到了死刑的宣判。LOXO公司为了临床试验有好的结果，就这样在最后关头把我推出了门外。萨巴医生安慰我，说先治病，治好了再设法让我进LOXO-292临床试验。我再次用双手握住他的手，表示感谢。 在心理几近崩溃的时刻，我无法作出公正的思考。当时我愤怒地感到命运的残忍和制药公司的自私。但冷静下来后我觉悟到，LOXO公司没有错。 首先，它有权利这样做。他们列出了一系列经过科学论证的临床试验准入标准，一定要严格执行。在符合这些条件的前提下，他们可以选择有利于临床试验成功的病人。第二，我确有间质性肺炎，得先治疗。当时如果让我进入临床试验，仍旧要使用大剂量强的松来治疗肺炎，这就违反了规定的准入条件（不大于每天10毫克）。 尽管对我来说，这门关得有点残忍，但我应该接受，因为这是科学研究行为，不是慈善活动的一个施舍举动。 2月7日的上午，西蒙医生，一位资深肺科医生，来病房看我。西蒙医生先谈了用强的松治疗肺炎的计划，后谈了他对治疗我的癌症的意见。他拿出手机让我看了几篇文章的摘要，推荐用卡博替尼。这是第一代的靶向药物，并非专门针对RET变异。文献说，它只对27%的RET变异引起的肺癌有效，因为它同时抑制其他几个信号通道，所以有较严重的副作用。 然而，我没有别的选择，只有接受卡博替尼。更让我难过的是，FDA只批准该药用于甲状腺癌和肾癌，如用到别的癌症上，个人的自付比例很高。每粒60mg的卡博替尼自己要付110美元。西蒙医生给我开了一个月的量，30粒。我自付了3300美元，我的医保付了3万美元，每粒1100美元！ 2月6日到 10日，我在肺科住了4天。出院那天傍晚，妻子用轮椅推着我，来到连接医院和旅馆的玻璃天桥上。我的身体情况很差，非常虚弱，呼吸急促，情绪也很低落，总是觉得气闷难忍。我要妻子停下轮椅，让我在玻璃天桥上静静待一会，好好想想有没有信心过好这一晚。 待了一会儿后，我还是没信心，便要求返回医院。妻子将轮椅掉了个头，我们又回到了医院。急诊室的医生打开电脑调取我的记录，惊讶地问道：“你在半个小时前刚出的院，又怎么了？”“气急，” 我回答道。在急诊室拍了X光胸片，吸了氧气，用吸入法扩张了气管，折腾了两个小时后才回到旅馆。 旅馆和医院仅一街之隔。我不能躺下，便在沙发椅上坐下，急促地喘着气。回想这几天发生的事，心情沮丧到极点。生命好像已走到了尽头，前方是一片黑暗，看不到一点希望。想着这突如其来的重病，这诊断治疗之路的坎坷曲折，我不禁悲叹人生之不幸，无奈命运之不公。也不知道什么时候说走就走，就像那天做核磁共振时发生的意外，我该做好准备了。 于是，我拿出手机，开始写辞世之言。几百字竟一蹴而就。然慨叹一生，不禁掩面拭泪，久久不能自已。过了半夜12点，我迎来了2月11日——我的70岁生日。我终于活过了70岁！ 但我，还有明天吗？此时，我突然感到妻儿及兄弟、老同学、老朋友们对我病后的关心、鼓励，内心蹦出一个响亮的回答：“是的，我还会有明天！” 5 上帝终于为我开了一扇窗， 柳暗花明又一村 3月9日，也即离上次在休斯顿被LOXO公司拒之门外以后的一个月，我又去了休斯顿安得森癌症中心见萨巴医生。此时我已按安得森癌症中心的医嘱第二次服用强的松治好了间质性肺炎。此次见萨巴医生的目的是为了重新进入LOXO-292的临床试验。 他的助手，一个年轻的白人住院医生，先来诊疗室看了我。他对我被LOXO-292临床试验拒之门外深表同情。他说他们还有一个临床试验的药物，叫Blu-667，也是一个小分子药物，和LOXO-292很相似，就如百事可乐和可乐一般难分伯仲，我也可考虑申请。他还建议查一下看看是否在我所在的俄勒冈州也有试验点。我们马上上网查了，看到在波特兰的俄勒冈健康与科学大学也有试验点。 在美国，迄今针对RET变异所引起的肺癌，有两个精准靶向治疗药物正在进行一期临床试验，一个是我试图参与试验的LOXO-292，另一个就是Blu-667。这两个药物只对RET变异的癌细胞进行攻击，所以效果好、副作用小。BLU-667为Blueprint Medicines Corporation （BMC）所研制。 Blu-667的一期临床试验要招收115名癌症病人，他们应该是RET变异引起的非小细胞肺癌、甲状腺癌或其他RET变异引起的实体癌患者。BLU-667一期临床试验在美国有6个试验点，其中在休斯顿的安得森癌症中心已招30人，在西海岸的俄勒冈州波特兰市的俄勒冈健康与科学大学已招8人。BLU-667的一期临床试验开始于2017 年3 月17日，计划于2021年 3月4日结束。 一期临床试验主要观察药物的安全性、副作用、剂量和病人的耐受性，附带也观察大致的疗效，要有100人以上的样本量。这100人原要求为健康志愿者，但癌症药物试验可招癌症病人。 二期临床试验是研究药物的临床效果，要招100个~300个病人，分成两组，一组用试验药物，另一组则用传统或其他药物，比较临床治疗效果和副作用。 三期临床试验是进一步观察临床效果和副作用，但样本量扩大至1300~3000人。 四期临床试验是药物上市后，继续观察效果和副作用。一般美国药品和食物管理局（FDA）对有些急需药物在二期临床试验取得理想结果后就予以批准。 今年4月21日， Cancer Discovery 杂志上发表了一篇关于Blu-667的研究文章，介绍了该药的研发过程，报道了该药对RET变异引发的癌症的选择性是现有的多向靶向治疗药物的100倍，介绍了4 例成功病例。这些病例在服用Blu-667后都有肿块缩小、肿瘤标志物水平下降、整体身体状态改善的效果，而且只有轻微的副作用。该文共有26个作者，包括制药公司自己的几位研究者和各个临床试验点的负责医生。休斯顿的萨巴医生为第一作者，波特兰的泰勒医生也在作者之列。 过了一会后，萨巴医生来了。一阵常规问候和体检后，我问道：“我参加LOXO-292临床试验就没有希望了，是吗？” 他点点头。接着他说： “对此我感到很遗憾，但你可以考虑用其他靶向治疗药物，也可考虑传统的化疗。” 在现有靶向治疗药物上，我并没有什么选择，只有两个不是很专一的靶向治疗药物，一个就是我用过的卡博替尼。该药可能对我有些作用，但副作用很大，我口腔溃疡严重到不能进食，血小板降到5万而致鼻子大出血，最后用药到第20天不得不停止。 另一个药从文献上看就知其疗效和副作用还不如第一个药。至于传统化疗，我更是无法接受。试想，从对新药充满期盼到回归几十年前癌症治疗的原始水平是一种什么样的感觉？对自己、对所谓美国先进的医疗科技都是一个莫大的讽刺。 我也不想绕圈子了，直接就问萨巴医生： “那Blu-667临床试验怎么样？” “Blu-667？” 萨巴医生一愣，他显然没有想到我会提到Blu-667。不过他马上说：“好，既然你愿意参与Blu-667的临床试验，我也不反对，我会把你放在候补名单上。” 他接着又说可以让我马上会见一下Blu-667的联络人，也是一位中国姑娘。他立即打了电话叫来那位联络人。这是一位很认真负责的中国姑娘。她和我们谈了有关Blu-667临床试验的事项。目前她有30个病人，用药后情况都很好，没有严重的副作用。她答应和我们保持联系，一到吸收新病人的时候就及时与我们联系。（制药公司每个月有一定的日子招募新病人） 显然，萨巴医生事先并没有考虑让我参加Blu-667的临床试验。这说明他对我已经厌倦了，想打发我走人。如果没有那位年轻住院医生，我就不会知道Blu-667，只能伤心绝望地回家。谢谢上帝，门虽然关上了，但也为我打开一扇窗户。 我也想过萨巴医生为什么对我生厌。首先，因为我的病情比较严重，他做过很大的努力也没能让我进入LOXO的临床试验。别的治疗手段又有限，而且他只主管药物临床试验，而如果是治疗，那就是别的医生的事了。 另一个原因，可能是因为我表现得太“懂”、太逼人，让医生难堪、被动。比如上次在休斯顿住院时，他来查房时向另一个医生介绍说，我的心包有积液，也是个要考虑的问题。我听到了，就说：“这不是个问题，因为我做过心包开窗手术。”他笑了，对那位医生说：“是吧，我告诉过你，他很懂的，我们说话要当心啦！” 确实，病人太“懂”，医生也会头疼的。我儿子曾批评过我经常自己作结论、自己作解释、随意改动药物剂量，像我这样的病人是最不受医生欢迎的。我得承认，我该吸取教训，约束一下自己，跟医生交流一定要尊重医生，而不是去表现自己。 6 我激动地吞下了这粒蓝色的胶囊， 却再次差点被踢出试验大门 在参加Blu-667临床试验的地点上我有两个选择，一是休斯顿，另一是波特兰，两者各有利弊。从成功率上考虑，休斯顿可能性较大，因为那里的医生对我了解，有我所有的临床资料，临床试验的联络人是个中国姑娘，容易沟通。但休斯顿的缺点是路太远，不方便，路上来回要两天。而波特兰是本州的，只要一小时的飞行，方便多了，但我与那里医生的联系要从头开始，不确定他们对我的态度，是否倾向让我进入临床试验。为保险起见，我只得两地都努力申请，脚踏两只船了。 回家后，儿子立即与位于波特兰的俄勒冈健康与科学大学联系。他在网页上找到了有关人员的联系方式，给他们写了邮件、打了电话，介绍了我的情况，并表示参加Blu-667的临床试验的意愿。泰勒医生是俄勒冈健康与科学大学主管药物临床试验的医生，玛丽萨是Blu-667临床试验的联系人，他们隔了两三天才回复我儿子。 这本来是正常的，但却加重了我对波特兰不确定性的忧虑。于是我这边加强了与休斯顿的联系，每过一两天就给那位中国姑娘写邮件问情况，并一再向她表示我坚定选择休斯顿而不是波特兰。几天后，波特兰给了我儿子肯定明确的答复，安排了我初诊的日期，如果一切符合临床试验的要求，就会考虑让我加入。 就在同一天中午，休斯顿那位姑娘也打来了电话，但我没有接到，她留言说过一会再打过来。等到傍晚还未见她打电话过来，我觉得不妙，心想她一定是知道了我同时也一直在与波特兰联系并有了初诊的安排，她肯定对我这种脚踏两条船的做法不高兴了。 我就给她写了邮件，告诉她波特兰的进展，对自己脚踏两条船的做法表示歉意和无奈，希望她理解和原谅。晚上她回信说，她一直知道我同时也在跟波特兰联系，她对此表示理解。她说波特兰更适合我，并告诉我萨巴医生向波特兰的泰勒医生和BMC制药公司极力推荐了我。 原来，波特兰的泰勒医生早就和萨巴医生联系过，并在当天上午和BMC制药公司以及萨巴医生开了电话会议讨论我的情况。据波特兰的联络员玛丽萨在给我儿子的电话上说，在会上，萨巴医生确实表示我是一个很合适的候选人，符合Blu-667临床试验的准入条件。这样，制药公司就同意让泰勒医生给我初诊，若符合要求就让我参加临床试验。作为休斯顿的联络人的那位姑娘也旁听了电话会议。她中午给我打电话就是想告诉我这些。 我非常感谢这位姑娘，她是一个充满同情心的人。她不计较我脚踏两条船给她工作上造成的麻烦，而是完全站在我的角度为我着想，只要我进入了临床试验，她就放心了。我在心里祝愿她今后事业有成，在美国有好的发展。萨巴医生也是个很有同情心的好医生，他在我进入Blu-667临床试验这件事中的作用是不能低估的。我将永远感谢他。 3月21日，我去俄勒冈健康与科学大学初诊。见面之前，我先做了全血检查，我的血小板是9万，高于Blu-667临床试验的准入要求（>7.5万）。接着，我又做了胸部对照CT，这将作为我的病情的初始记录，服药一段时间后肿瘤大小将与此做比较。做完这些检查后，我见到了泰勒医生——一位40岁的白人医生，人很和善。我带去了以前检查诊断的资料，都是儿子为我准备的，厚厚的一叠，完整、充分、齐全，让泰勒医生连说多个 “Perfect！” 见面过程中，泰勒医生果断地解决了两个问题。 第一，BMC制药公司要求肺癌的RET基因变异要直接从肿块的活检材料中测出，而我的是从胸水所含的癌细胞中测得的。他说，他会去和BMC制药公司解释，应该不会有问题。 第二，BMC坚持要得到肿瘤活检材料，而我曾经在当地医院做过心包膜活检，泰勒医生当即要一旁的玛丽萨去打电话联系，让他们把保留的活检标本寄过来。一会儿玛丽萨回来说，活检样品会于明日寄出。 泰勒医生说：“这样就没有问题了，你已基本上被批准进入Blu-667一期临床试验了！一个星期后来拿药、做检测。” 3月28日，我接受了长达8个多小时的药物代谢动力学监测，观察我的身体对药物的吸受、扩散和代谢等情况。服药前抽一次血，以后每两小时抽一次，服药前做一次心电图，后每四小时再做一次。 我坐在治疗室的躺椅上，先做了心电图，接着一个护士在我的手臂上装好了留置针，抽了第一次血。9时多，玛丽萨递给我两瓶药，一个月剂量的Blu-667！她让我拿出一粒，要我当她的面服下。 我说：“慢，这是我的历史性时刻，我要先拍个照。”于是，我手拿一粒蓝色胶囊，让她给我拍了照。9时23分，我吞下了第一粒胶囊。当时我的感情很复杂，只是当着众人的面，没有流露。 这一刻，我吞下了这粒蓝色的胶囊，就像一个足球守门员用铁匝般的双手紧紧抱住一个飞来的球，谁也甭想从他手中把球抢走。我当时想哭，因为这一刻的到来对我来说是多么不易。 这一刻，我也想笑，因为我终于胜利了，进入了Blu-667的一期临床试验。我是俄勒冈健康与科学大学在13个月中招收的第九个受试病人。 随后，我给一直等我消息的儿子打去了电话，告诉他我已把第一粒药吞下了。儿子在那头连声说：“My God！Thank God! ”我知道那一刻他有多么激动。 他为我能进入药物临床试验做出了极大的努力，在茫茫大海中为我搜寻救生艇。有一天他对我说，要是10多年前就知道老爸会患上肺癌，他一定选择做肿瘤医生，直接就让老爸进入临床试验，用上最有希望的新药。 3月28日吞下了第一粒Blu-667后，我一直紧张着的心情放松了很多。但就在第三天下午，泰勒医生的助手卡洛琳来电话了。她说由于28日的三次心电图中有一次的QT间隙有延长，QT延长是心脏骤停、猝死的心电图表现，BMC制药公司要我立即停止服药。 但她又说，如果我的心脏专科医生能解释我的QT延长的原因并说明不会对我造成危险的后果，公司会考虑让我继续临床试验。当时已经是周五下午三点多了，我答应卡洛琳星期一去找我的心脏医生。 我立即给儿子打电话，告知情况。他要我不要紧张，这事好解决。他认为QT延长很可能是我正在服的抗房颤的药——胺碘酮造成的，减量或停用该药后，QT延长的现象就会消失。原来，作为心脏专科医生，他对胺碘酮对QT的影响做过比较深入的研究，还写过一篇论文，所以十分有把握。他会在周一请我的心脏专科医生为我写信说明情况。 我在周五、周六及周日晚上停止服用胺碘酮。周一见了心脏专科医生，做了心电图。果然，QT不再延长。心脏专科医生写了信，连同那张心电图结果记录一并传真给卡洛琳。卡洛琳收到后立即传送给BMC制药公司。 周二上午，泰勒医生来电话告诉我，制药公司同意我继续临床试验。好险！虽是一场虚惊，却让我坐立不安了好几天。自此以后我很小心，严格遵守临床试验的所有规矩，关注可能出现的副作用和其他身体情况，并及时采取补救措施。 Blu-667会对我有效么？有了K药的教训，我不敢多想，也不敢过早下结论。每天早晚各一次按时、按要求服药。过分主观地去感觉用药效果往往会带有心理作用的因素，容易得出错误结论。 对我来说，进入Blu-667的临床试验就好像是大海里落水的人爬上了一条救命的小船，有了逃生的希望。然而这条小船能否成功地救我出去，把我带到安全港，还得听天由命。 7 虽然康复之路曲折坎坷， 但我在逐渐康复 自今年3月28日进入Blu-667临床试验以来，已有半年了。按药物临床试验的要求，服药的第一个月我每周都要去波特兰见医生，第二个月，改为半个月去一次，第三个月开始每个月去一次。每次去都抽血检查血像、做心电图以及评估副作用等。每两个月会做一次CT，观察肿块大小以评估疗效。 我的康复之路充满曲折坎坷。疗效和问题、期望和困惑交替出现。我的情绪也相应变化。看到疗效时，信心大增，眼前似晴空万里，而当这样那样的问题出现时，又会感到乌云密布，不见光明。我不敢回答朋友的问询，也不敢断言治疗效果，每次都是战战兢兢地等待CT和验血结果。 现在，半年过去了，综合4次CT检查报告、多次肿瘤标志物检测结果以及我的自我感觉这三个方面的证据，我终于可以说，我正在逐渐康复。Blu-667这只救命的小船把我从水中救起，驶离危险海。下面便是航程记录。 第一个月：症状反反复复 用药后两周，我已有了明显好转的感觉。晚上睡觉开始不戴氧气管，能半平躺一会。呼吸频率由每分钟近40次降到30次，说话不很气急了。体能也有所增加，能走3步~5步楼梯和300来米平路。 然而用药后的第三周开始，情况又变得很糟糕，右肺气泡音很响，后半夜睡觉又得戴上氧气管，白天稍走几步又气喘，我不由得对Blu-667产生了怀疑。当地医生认为是肺部感染，开了阿奇霉素。我服后出现暗红带黄色的痰液，提示确有点细菌感染。 接着儿子又让我服用速尿以改善肺部和下肢的水肿。服用抗生素和速尿明显减少了我右肺的啰音。另外我也同时开始了低盐、高蛋白饮食，有助于减少身体的水潴留。 在体能许可的情况下，我又加强了锻炼，每天下午走走停停走到1000米，有助于痰的咳出。在以上这些措施的综合作用下，我的咳嗽气喘有所好转，对自己的康复又有了些信心。 第二个月：咳出肿瘤组织 在第二个月的后半个月里，我在咳嗽时咳出了肿瘤组织，每天少则两三片，多则四五片，总量有五六十片之多。吐出物在形态上有两大类，一类有半粒黄豆大小的头，拖着一根长长的尾巴，尾端有几个分叉；另一类较大些，有点呈糊状，无固定形状。有三片吐出物送当地医院肺科做病理检查，证实为腺癌。 在吐出这些肿瘤组织后，胸闷气急的症状得以极大的改善，晚上能完全躺平睡觉，再也没有捶背的需要，氧分压由80左右上升到90以上（正常人为95左右）。 可以想像，那些肿瘤组织头附着在气管的内壁上，而细长的尾部向下延伸，当体位改变时，游离飘动的尾部就有可能上行而堵塞气管。以前我不能平躺，恐怕就是这个原因。 肿瘤组织坏死并被咳出体外是我肺癌治疗和身体康复的里程碑。Blu-667杀死了癌细胞，使那些黏附在右肺气管内的癌组织松动后脱落。当然，肿瘤的位置也是一个因素，只有那些长在气管内的癌组织才有可能被咳出。 我左肺原发的癌块就没有被咳出过，我猜想可能是长在气管的外面，或者那一段气管已被完全堵塞，不可能被咳出，只可能慢慢机化、吸收。（机化是指坏死组织不能完全溶解吸收或分离排出，实质细胞不一定修复，最终硬化、钙化的过程） 在网络上也有病人报告咳出肿块，但是像我这样连续、大量地咳出实为罕见。有一个澳大利亚的女性分两次咳出食道肿瘤，据说她要为此申请迪士尼记录。 第三个月：CEA下降至正常范围 CEA（carcinoembryonic antigen），癌胚抗原，是胃肠道的恶性肿瘤、乳腺癌、肺癌及其他恶性肿瘤的生物标记物。CEA虽然不能作为诊断某种恶性肿瘤的特异性指标，但在恶性肿瘤的鉴别诊断、病情监测、疗效评价等方面，仍有重要临床价值。 我的CEA自参加BLU-667临床试验时的31.9持续下降，在近三个多月内一直降到6（

一．概况：小儿漏斗胸占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上，发病率0.1%～0.3%，男女比例4:1。病因不明确。先天性并常常是家族性的疾病，为常染色体显性遗传。多数无明显症状。常见症状：1、易患上呼吸道感染，活动能力受到限制； 2、活动时出现心慌、气短和呼吸困难。特殊体征：胸廓畸形，轻度驼背、凸腹。武汉协和医院小儿外科毛永忠 传统漏斗胸的矫正方法应用的是1949年由Ravitch创立的胸骨抬高法及其改良术式。缺点是切口大、创伤大、出血多、恢复慢。易损伤胸膜、肺及心包，术后并发症多。术后护理复杂、复发率较高。 1987年美国Nuss 医生根据胸廓受外力的作用可以重新塑形的原理提出经前胸壁在胸骨后直接放置特制钢板，支撑胸骨，予以抬高，从而实现了不用切除肋软骨、不用胸骨截骨的微创手术方法。1997年首次向美国小儿外科学会介绍，1998年在美国小儿外科杂志首次报道了42例病儿矫治结果，具有创伤小、效果好等优点，很快在欧美流传推广并风靡全球，被认为是一种美容手术。 因Nuss手术需特制的手术器械和钢板，价格昂贵，国内尚未全面开展。2006年我院报道了运用进口和国产钢板Nuss手术矫正漏斗胸的初期、中期结果，优良率达98%；对不对称型漏斗胸采取个性化钢板弯制技术进行Nuss手术，也能取得较好的矫形效果。在我国,Nuss手术被越来越多的家长和外科医生所接受。二．Nuss手术的适应症： 多数漏斗胸患儿手术时尚无明显的临床症状，传统认为手术的目的以矫正胸壁凹陷为主。最近研究发现漏斗胸主要影响患儿的心血管功能，而不是传统认为的肺通气功能。儿童时期对称性漏斗胸若未矫正，12岁以后有可能转变为非对称性；漏斗胸早期手术矫正不仅能够改善胸壁外观畸形，纠正患儿的自卑心理状态，而且可以及早消除对呼吸循环功能的影响，避免成年后心肺功能损害症状加重。大于12岁的患儿胸壁的伸展性、柔韧性降低，手术时间将会延长，出血量增加，并发症亦明显增加；而低龄患儿胸廓生长可能受到损害，导致严重的肺功能障碍，发生如窒息性胸廓发育不良等并发症，虽然发生率低，但可造成无法挽回的后果。 鉴于Nuss手术对患儿仍有一定创伤，目前认为其手术年龄以3－12岁为宜，6－12岁最佳。多数学者认为Nuss手术指症为：1．年龄>3岁，最佳年龄6～12岁。2．中、重度对称性漏斗胸畸形，CT 检查Haller指数大于3.2。3．肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变，易患上呼吸道感染， 剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘。4．心脏受压移位，心电图检查示心肌损害。 5．其他手术方法失败者。6.心理负担严重，要求矫正外观的青少年。Nuss手术禁忌症为：1．年龄<2岁；2．Haller 指数小于3.0 ，轻度漏斗胸畸形而无症状者；3．严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。三．Nuss手术步骤及要点：可分为胸膜腔入路和胸膜外入路Nuss手术。一） 胸膜腔入路Nuss手术的基本步骤：1. 术前准备 ：胸部X线拍片、CT扫描，了解畸形程度肺功能、心电图、超声心动图了解心肺功能，控制呼吸道感染。术中处仰卧位，胸部垫起，双上肢外展90°常规消毒、铺巾。2. 选择合适长度的钢板：在胸廓凹陷最低点做标记，并做横线，于漏斗嵴选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1－2cm为备选支架长度，调整钢板，弧度与预设抬举高度一致。固定器的位置应尽量靠近钢板入胸的位置。对于不对称性漏斗胸可采用斜行放置钢板或不规则钢板支撑。3.切口：双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长2～2.5cm。切开皮肤皮下组织，游离肌瓣至同侧凹陷边缘（预选钢板出、入点），右侧切口肋间5 mm trocar刺入胸腔，建立人工气胸（5－6mmHg），置入胸腔镜。术中使用0度或30度腔镜。一般右侧胸腔空间较大，Trcor放置于右侧；注意避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢板置入点以上肋间放置Trocar。4．胸骨后建立隧道：在胸腔镜监视下，在预选的肋间隙用Lorenz穿通器穿过胸壁，小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿出点，达对侧切口。退出穿通器，引入粗带。注意勿损伤心包。5．导入钢板 ：将粗带与支撑钢板牢靠固定，牵拉粗带，在胸腔镜的监视下，支撑钢板弓形向后穿过隧道。6. 调整钢板：调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。翻转器旋转支撑钢板180°，使其弓形向上，支撑于胸骨后，钢板一端或两端上固定器。7.固定钢板：麻醉师协助鼓肺(PEEP4~6cmH2O)，排除胸腔气体，直视下见肺完全膨胀。Trocar戳孔予以缝闭；钢板与固定器以尼龙线或钢丝线予以捆绑固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合固定钢板两端及固定器。为防止移位，有学者用不锈钢丝将钢板与肋骨绑定，或使用3点固定法。8．关闭切口：缝合皮下组织，皮肤行皮内缝合。二）胸膜外入路Nuss手术： 近年来有学者提出经胸膜外入路进行手术。手术的基本原理与胸膜腔入路一致。区别在于通过右侧切口经胸膜腔外导入引导器：先在直视下将引导器尖端经右侧切口肌层下隧道置于肋骨最高点肋间隙，引导器轻轻游离开肋间肌；在胸腔镜下透过半透明的胸膜可显示胸膜外引导器的尖端，于胸膜外间隙向胸骨最低点钝性分离，引导器的作用点紧贴肋骨，避免刺破胸膜，使引导器在胸膜外紧贴胸膜游离达胸骨最低点后，继续贴胸骨分离至对侧肋间穿出。其余步骤同胸膜腔入路。因此，Nuss钢板置于胸膜腔外。其优点在于：1.降低了心包损伤的可能性。2.胸膜腔完整，避免了钢板对胸膜、肺的刺激，避免钢板压迫壁胸膜，减少疼痛刺激。3.维持胸膜腔的完整性，更符合生理，创伤更小，降低胸膜腔感染的机会。4.钢板受胸膜外隧道组织的支持，不易发生移位、滑动和旋转。四．Nuss手术并发症及防治事项： Nuss手术后并发症，文献报道可高达21－67%，其中较为严重的并发症包括：心脏穿通伤，血气胸，心包积液或心包炎，感染，金属过敏，固定器及钢板移位等。不同并发症文献报告的差异较大，分别为气胸2.9%－59.6%、胸腔积液1.7%－56.7%、支撑钢板移位2.8%－29.9%。术后气胸、胸腔积液、肺不张及疼痛对预后的影响不大，仅延长住院时间。心包积液的发生与术中心包损伤有关，应高度警惕，早期诊断，激素治疗有效。较罕见的并发症包括：心脏及肝脏损伤、支撑钢板过敏、继发性脊柱侧弯等。继发性脊柱侧弯多因术后疼痛所致。伤口感染率为1％－6.8％，病原体以金黄色葡萄球菌为主，大多数病例经引流及抗生素治疗可以控制，无须早期取出钢板。 钢板移位是导致再次手术的最常见原因，包括左右移动、上下旋转、以及向后陷入三种；国外早期文献报道发生率15.7%，应用固定器后降低为5.4%。选择合适长度的钢板、固定器以及与胸壁的固定方法非常重要。一般钢板的长度应比两侧腋中线的距离短1－2cm为宜，因为钢板置入的路径比实际测量的距离要短；钢板的中心位置应在胸骨凹陷的最低点，进口和出口的位置应在肋骨凸起高点的中部，此时钢板最稳定。如果胸膜腔的出口或入口太靠外侧，钢板在翻转时将会剥离肋间肌，导致钢板不稳定并引起手术后的慢性疼痛。钢板的形状中部应有2－4cm平坦区，两侧轻微弯曲，如果中部平坦区太长稳定性差。>12岁或体形接近成人的患儿，因胸壁僵硬，应放置2根钢板，可降低每根钢板的支撑力度，减少钢板移位的发生。国外有学者采取一些改进措施以降低钢板移位的发生率，如Hebra的“3点法”固定钢板、Uemura用不锈钢丝将钢板与肋骨直接绑扎防止支撑钢板移位等。Nuss手术后的处理：1. 疼痛的处理：术后疼痛最常见，应积极处理，否则有导致获得性脊柱侧弯的可能。常用的方法有：静脉镇痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。较多学者主张持续硬膜外麻醉镇痛；术中还可以进行肋间神经阻滞麻醉。2. 加强呼吸道管理：可行雾化吸入、祛痰等治疗，鼓励患儿吹气球，防止肺炎、肺不张。3. 抗感染治疗。4. 部分病人可有腹胀、腹痛或便秘等症状，可能与钢板挤压肋间神经或使用镇痛剂有关，排除腹部外科情况后可予以对症处理。5. 术后应尽量保持挺胸、双肩水平姿势，2月内不弯腰搬重物，3月内避免剧烈及对抗性运动；低龄儿应加强监护，防止意外伤害致钢板移位、断裂等。6.术后2－4年取出钢板，取出之前应避免MRI检查。 国内外大宗病例报告表明，对称性漏斗胸Nuss术后短期满意率接近于传统开放手术，患儿和家长近期满意率分别为良好93%，良96%。尽管Nuss手术的并发症高于改良Ravitch术式，但差异无统计学意义；且主要由于早期经验不足所致。研究显示70%的手术并发症发生在开展手术的前9个月；90%的并发症发生在前25例；初期开展50例的总并发症发生率为29.4%，后期降至12%，其中钢板移位仅为1.2%。表明Nuss手术的矫正效果、并发症发生率与手术者的经验密切相关。

儿童漏斗胸是最常见的胸壁畸形，占所有胸壁畸形的90％以上，发病率为1～4‰，也有高达8‰的报道，男性较女性多发，约为4：1 。90％的患者可于出生后一年内被发现该畸形的存在，仅少部分在一岁以后出现漏斗胸畸形。一般随着患者的生长发育畸形越来越严重，甚至胸骨后面紧贴椎体前缘。漏斗胸畸形常是第四至第八肋软骨从肋-软骨连结的内侧或外侧向脊柱方向凹陷而构成漏斗的两侧壁，下陷的胸骨构成漏斗的最低点。小龄儿漏斗胸畸形常呈对称性，随着年龄的增长可出现非对称性并伴有胸骨的旋转，部分出现脊柱侧弯。 据统计，约10％的漏斗胸患者同时存在脊柱侧弯，而约2％同时患有先天性心脏病。漏斗胸的初始病变是胸壁的畸形，但随着畸形程度的加重，可以影响呼吸循环功能，同时由于胸部的畸形，患者出现性格的改变。通常将漏斗胸分为四型：（1）广泛型或弥漫型，呈现前胸壁的广泛塌陷；（2）普通型，下陷胸骨达1/3以上；（3）局限型，胸骨下1/3下陷；和（4）混合型，即胸廓不对称畸形或漏斗胸与鸡胸同时存在。其中以普通型最为常见，约占所有漏斗胸的75％。对漏斗胸严重程度的评价多采用胸廓指数，即于胸骨下陷最低点测量胸廓的内面最大横径和胸骨后缘与相应椎体前缘的最短距离的比值，该值大于3.25即为中重度，需要手术治疗。通常用胸部X线后前位和侧位片可以计算胸廓指数，用胸部CT片测量更为准确。漏斗胸的临床表现随畸形的程度而有所不同，但基本的表现是前胸壁的漏斗状畸形。程度较轻者多无心肺功能损害而常无其他症状，但随着畸形程度的加重，呈现两肩前倾、后背弓状、前胸下陷和腹部膨隆的典型漏斗胸体征.患者心脏受压，出现呼吸循环系统的症状，表现为活动后心悸、气喘，心前区疼痛，肺活量减少，残气量增多，反复发生呼吸系感染。患儿喜静而不好动，年长儿由于胸廓畸形而不愿参加体育活动，性格内向甚至精神抑郁而出现心理障碍。传统手术方法包括：胸骨翻转法；胸骨抬举法；微创矫正法现代漏斗胸治疗进展：漏斗胸微创手术NUSS手术矫形 1997年，美国Nuss等专家向美国小儿外科学会介绍了一种微创漏斗胸矫形手术，并于1998年在美国小儿外科杂志(J Pediatr Surg)首次报道 ，引起强烈反响，后来简称为NUSS手术。NUSS手术介绍了从胸骨后置入一弧形钢板，利用了杠杆原理将中央凹陷的肋软骨用外侧的肋硬骨支撑起来，将下陷的前胸壁顶起、不作任何切骨，利用病儿肋软骨的再生及再生肋软骨的重塑性来完成矫形的漏斗胸矫形手术，手术即时矫形效果明显。该术式微创和美观，术口小，前胸壁无疤痕，并完全改变了传统漏斗胸手术治疗的理念，受到美国小儿外科界的关注并逐渐得到应用，现已广泛开展。但其术中易发生气胸、误伤、术后疼痛时间长等问题也引起争议。逐渐胸腔镜临床应用的日臻成熟，在胸腔镜指导下的NUSS手术得到更为广泛的关注，并认为可以进一步保证手术的安全性。由于NUSS手术矫治漏斗胸具有微创和美观的优势，随着技术的进步和生活水平的提高，其使用逐步得到推广 。在我国，该手术作为漏斗胸矫治的新技术，也日渐受到广大医生、患者的欢迎，我院已经成功对于5例漏斗胸患者，采用了NUSS手术治疗，手术时间短，手术耗时仅30~40分钟左右，出血5~10ml左右。住院时间平均7天，术口美观，矫形效果立杆见影，这对于众多漏斗胸患者的确是个福音。

食管癌微创手术哪家医院好空军总医院胸外科朱彦君 如果，您在日常生活中，发现吃东西时有哽咽感，而且渐进性加重了，那您一定要警惕是否发生了食管疾病。 食管癌是人类常见的恶性肿瘤，占食管肿瘤的90%以上，在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌居第2位。估计全世界每年大约有20万人死于食管癌，是对人们的生命和健康危害极大的最常见的恶性肿瘤之一据肺组织切除的范围，常见的手术方式可分为楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、联合肺叶切除术、支气管袖式肺叶切除术和全肺切除术。根据手术入路，可分为传统后外侧切口、不切断肌肉的小切口以及电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）。 肺叶切除术是治疗原发性非小细胞肺癌的标准术式。术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。当肿瘤侵犯叶间裂或肿物侵犯右中间干支气管时，双肺叶切除或肺叶+受侵肺楔形切除是更为合适的选择。当肿瘤满足下列条件时，可能需行全肺切除方能将肿瘤完整切除：①肺动脉主干近端受累；②巨大中心型肿物累及同侧所有肺叶；③肺裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯；④上、下肺静脉汇合处受累；⑤支气管分嵴处广泛受侵，难以进行支气管成形术[1]。 全肺切除的总死亡率大约为6%-8%。全肺切除术对肺功能影响非常显著，支气管袖式肺叶切除术、支气管肺动脉双袖式肺叶切除术及肺动脉成形肺叶切除术可使部分患者避免全肺切除术，并可保证肿瘤完整切除。当满足下列条件，可考虑行行支气管袖式肺叶切除术：（1）肿瘤位于肺叶开口处；（2）肿瘤距隆突的距离满足吻合需求；（3）保证肺门、纵隔转移淋巴结可同时清除；（4）如肿瘤累及肺动脉干，则需行肺动脉成形术[2]。支气管袖式肺叶切除术的死亡率约2.5%-6%，低于全肺切除术。支气管袖式肺叶切除术体现了“最大限度切除病变肺组织，最大限度保留健康肺组织”的肺癌外科治疗原则。部分胸外科医师更倾向于全肺切除术是出于对支气管袖式肺叶切除术能否根治肿瘤的怀疑。大量的临床研究显示，支气管袖式肺叶切除术长期随访结果优于或近似于全肺切除术，生活质量比全肺切除术高[3,4]。究竟是选用支气管袖式肺叶切除术还是全肺切除术，很大程度上归结于手术医师的手术技术及手术观念。对于预期全肺切除术可能性较大的患者，可行术前新辅助化疗，有可能使一部分原本需要全肺切除术的患者仅行支气管袖式肺叶切除术即能满足肿瘤根治要求[5]。支气管袖式肺叶切除术最常用于右肺上叶中心型肺癌的切除。在术中，应常规对支气管残端进行冰冻病理检查，评价是否达到完全性切除标准。对于术前接受新辅助化放疗的患者，应警惕由于局部血供不良造成的吻合口瘘的风险。在吻合后，应常规在吻合口加固，可用于加固吻合口的自身组织包括心包外脂肪组织、壁层胸膜及大网膜组织。鉴于支气管袖式肺叶切除对手术技术要求较高，建议由经验丰富的医师完成。 对于肺功能较差或高龄患者，可考虑行局限性切除，如肺段切除或楔形切除。由于楔形切除术后局部复发率较高，故建议肺段切除术作为局限性切除的首选，其更符合解剖性切除的要求。能够进行肺段切除的解剖部位有左肺上叶舌段、固有段，双肺下叶背段。肺段切除术要求术者对支气管及动静脉的解剖有详尽的了解。由于肺段之间的没有明确的解剖界限，需要在切断肺段静脉及动脉后，阻断拟切除肺段的段支气管，复张肺叶，剩余不张的肺组织即为需要切除的肺段。局限性切除， 在手术入路方面，电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）越来越受到胸外科医师的重视。研究标明，电视辅助胸腔镜外科手术较传统的后外侧切口有更低的急性及慢性胸痛发生率，并可缩短住院时间[6]。Ⅰ期非小细胞肺癌行胸腔镜肺叶切除术加纵隔淋巴结切除术，5年生存率、局部复发率与常规开胸手术相似，鉴于胸腔镜肺叶切除术患者术后恢复更快、并发症更少，故对于无解剖学和手术方面禁忌症的Ⅰ期非小细胞肺癌，胸腔镜肺叶切除术可作为一种选择。朱彦君大夫个人网站统计总 访 问：791,367次昨日访问：1,165次(14-07-15)总 文 章：76篇总 患 者：1223位患者投票：51票感 谢 信：28封心意礼物：58个上次在线：2014-07-16 12:51开通时间：2010-01-10 17:04http://www.haodf.com/keshi/DE4r0PiRvNoMVGaWZNGTf2WJdBySMH/zaixian.htm肖海波大夫个人网站统计总 访 问：4,187,692次昨日访问：4,269次(14-07-15)总 文 章：28篇总 患 者：7627位患者投票：57票感 谢 信：42封心意礼物：182个闫天生大夫个人网站统计总 访 问：5,762,484次昨日访问：3,765次(14-07-15)总 文 章：285篇总 患 者：6959位患者投票：302票感 谢 信：129封心意礼物：210个按地区查找：全国 北京 上海 广东 广西 江苏 浙江 安徽 江西 福建 山东 山西 河北 河南 天津 辽宁 黑龙江 吉林 湖北 湖南 四川 重庆 陕西 甘肃 云南 新疆 内蒙古医生医院科室咨询范围推荐点联系大夫刘彦国 副主任医师副教授北大人民医院胸外科1. 手汗症、肺癌、纵隔肿瘤、家族性气胸甲状腺,乳腺疾病,外科常见病各种呼吸系统疾病的诊断、治疗，尤其擅长呼吸系统肿瘤、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及慢性肺心病的诊断与治疗近2周回复(52)27分钟前在线咨询我李国庆 主任医师教授新华医院胸外科超微创漏斗胸矫治钢板及手术方法发明人，擅长漏斗胸、小儿漏斗胸的手术治疗...甲状腺,乳腺疾病,外科常见病甲状腺、胃肠道疾病及普通外科常见疾病的诊治近2周回复(41)1天前在线咨询我杨跃 主任医师教授北京肿瘤医院胸外科脑缺血,脑梗,脑血管介入手术,非常擅长脑血管介入手术治疗脑梗，是这方面国内知名的专家肺癌治疗的规范化手术、气管及支气管袖状成形手术、肺血管成形手术以及隆凸...妇科内窥镜技术治疗子宫肌瘤、功能性子宫出血、宫颈病变、子宫内膜异位症、绝经后出血近2周回复(36)13小时前在线咨询我苏雷 副主任医师副教授宣武医院胸外科1.查体发现肺部有阴影怎么办？ 2.肺癌的早期诊断、治疗。 3.重症肌无力的...骨关节疾病、关节镜技术、人工关节置换神经内科疾病，尤其是脑血管病、帕金森氏病及老年期痴呆等近2周回复(34)1小时前在线咨询我廖永德 主任医师教授武汉同济医院胸外科妇科杂症,妇科炎症,计划生育肺癌的外科治疗, 食管癌的外科治疗, 纵膈肿瘤的外科治疗, 胸部疾病的微创手...颅腔内外沟通性肿瘤的显微外科手术治疗及神外疾病近2周回复(33)2天前在线咨询我闫东杰 主任医师北京胸科医院胸外科各种呼吸系统疾病的诊断、治疗，尤其擅长呼吸系统肿瘤、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及慢性肺心病的诊断与治疗肺癌，食管癌，乳腺癌，纵膈肿瘤，肺结核，脓胸，胸壁结核、淋巴结核，支气...脑缺血,脑梗,脑血管介入手术,非常擅长脑血管介入手术治疗脑梗，是这方面国内知名的专家近2周回复(31)2天前在线咨询我陈乾坤 副主任医师上海市肺科医院胸外科腹腔镜胆囊切除、纤维胆道镜取石与疑难疾病的诊治从事临床工作以来深入呼吸内科专业领域诊治了大量呼吸系统疾病患者，积累了丰富的临床经验，尤其对呼吸系统感染性疾病近2周回复(26)17小时前在线咨询我李志刚 副主任医师副教授上海胸科医院胸外科周围神经病及肌肉病,肉毒素治疗神外疾病,颅内、髓内各部位肿瘤、癫痫、脑溢血、脑外伤、运动障碍性疾病、功能神经疾病的外科治疗近2周回复(26)47分钟前在线咨询我顾海涛 主任医师教授江苏省人民医院心胸外科失眠症,焦虑症,抑郁症,心理咨询妇科内窥镜技术治疗子宫肌瘤、功能性子宫出血、宫颈病变、子宫内膜异位症、绝经后出血先天性心脏病包括：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、法...近2周回复(25)1天前在线咨询我陈龙奇 主任医师教授华西医院胸外科胸外科疾病（食管癌、肺癌、食管良性疾病、肺部良性疾病、纵隔疾病等）妇科内窥镜技术治疗子宫肌瘤、功能性子宫出血、宫颈病变、子宫内膜异位症、绝经后出血不孕症、月经病、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、子宫内膜异位性疾病、痛经、慢性盆腔疼痛、肥胖、多毛近2周回复(25)12小时前在线咨询我尤健 主任医师教授天津肿瘤医院肺部肿瘤科脑缺血,脑梗,脑血管介入手术,非常擅长脑血管介入手术治疗脑梗，是这方面国内知名的专家肝,胆,胰,胃肠疾病,腹部疾病内镜和腹腔镜近2周回复(23)47分钟前在线咨询我黄进丰 副主任医师医科院肿瘤医院胸外科肺癌、食管癌、纵隔肿瘤的诊断和综合治疗，以及个体化治疗和胸腔镜微创外科...小儿神经系统疾病,小儿脑瘫围产保健,高危妊娠,胎教咨询近2周回复(23)1天前在线咨询我姜力骏 副主任医师副教授浙江省第一医院心胸外科运动障碍,神经康复,神经遗传病瓣膜病，冠心病，先天性心脏病，大血管疾病。包括二尖瓣狭窄或关闭不全，主...周围神经病及肌肉病,肉毒素治疗近2周回复(20)13小时前在线咨询我肖海波 副主任医师副教授新华医院胸外科帕金森氏病,运动障碍疾病妇科内镜,子宫出血,宫颈病变,妇科肿瘤,尿失禁漏斗胸、鸡胸、复杂胸廓畸形，肺结节、肺癌、肺大疱，气管狭窄、气管肿瘤，...近2周回复(19)5小时前在线咨询我朱彦君 主任医师空军总医院胸外科胸腔镜微创手术治疗肺癌、食管癌、贲门癌及纵隔肿瘤的胸腔镜微创外科手术、...颅脑外伤急性期,恢复期,康复期治疗急性脑血管病的高压氧治疗；缺血,缺氧性脑病,一氧化碳中毒,脑血管疾病肝、胆、胰疾病，腹腔镜胆囊切除术，消化道肿瘤、甲状腺疾病的诊治近2周回复(19)7分钟前在线咨询我闫天生 主任医师教授北医三院胸外科从事临床工作以来深入呼吸内科专业领域诊治了大量呼吸系统疾病患者，积累了丰富的临床经验，尤其对呼吸系统感染性疾病胸壁畸形（漏斗胸、鸡胸、肋缘外翻）的微创诊治；气胸、肺大疱，胸腔镜微创...肝,胆,胰,胃肠疾病,腹部疾病内镜和腹腔镜近2周回复(18)2天前在线咨询我王群 主任医师教授上海中山医院胸外科老年痴呆,运动障碍,脑血管失眠症,焦虑症,抑郁症,心理咨询1、鉴于时间限制，只提供胸外科微创手术的术前咨询及老患者的随访。2、微创...近2周回复(17)22小时前在线咨询我谭群友 主任医师教授大坪医院胸外科只接受“肺癌、气管肿瘤、食管癌、重症肌无力、胸腺瘤、纵隔肿瘤、手汗症、...各种呼吸系统疾病的诊断、治疗，尤其擅长呼吸系统肿瘤、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及慢性肺心病的诊断与治疗各种呼吸系统疾病的诊断、治疗，尤其擅长呼吸系统肿瘤、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及慢性肺心病的诊断与治疗近2周回复(16)1天前在线

近日，胸外科连续为两位进展期弥漫浸润型贲门胃底癌(皮革胃)患者进行了全胃切除手术。目前患者已康复出院。据负责两位患者的主治医师介绍，这两位患者均因进食困难就诊于胸外科，经胃镜检查诊断为："贲门胃底癌"。然而不同于其他贲门癌患者的单一部位病变，这两位患者瘤体巨大，肿瘤位于胃底、胃体及整个胃小弯，侵及胃贲门，整个胃呈"皮革样改变"，需要进行全胃切除手术。其中一位女性患者的肿瘤有明显外侵，侵袭脾门血管、膈肌裂孔、膈肌脚及胰腺包膜，脾门呈"冻结"状态，胃周围淋巴结肿大、融合成团，故不仅切除全胃，还一并将脾脏切除，行食管-空肠Y型吻合术。 所谓的" 皮革胃”又称为“革囊胃” ，是进展期胃癌的一种类型，胃黏膜皱襞消失 ,胃腔缩小 ,胃壁全层增厚、变硬 ,坚如皮革 ,故而得名“皮革胃”。疗效不佳，预后不良，一旦诊断明确尽早手术可延长生存期。由此看来，胸外科的这两位患者便是“长了一个不常见的皮革胃”，由于肿瘤体积大，侵及贲门，造成进食困难，患者疼痛难忍、消瘦、乏力、精神萎靡，生活质量急剧下降。 两位患者慕名来到空军总医院胸外科，胸外科朱彦君主任主刀成功为两位患者做了根治性全胃切除手术。目前两位患者已痊愈出院。

7月6日上午，患有胸腔巨大肿瘤的河南15岁男孩和他的父母满怀感激及喜悦的心情离开了空军总医院胸外科。这个经常在体育课活动中出现呼吸困难，憋气的男孩，父母和他自以为是身体太弱，体力不支引起的。直到今年五月，体检才发现，原来是胸腔里巨大的肿瘤在作怪(大小19.0x17.0x150px3）。一听到肿瘤这个词，顿时吓坏了孩子的父母、爷爷奶奶及姥姥姥爷。特别是在跑遍了河南的各大医院，有的说不能手术，有的说做手术会出现大出血、会出现瘫痪，等等可怕的结果后，全家人陷入了恐惧的痛苦之中。当打听到空军总医院胸外科做过有过类似手术后，全家人重新燃起一线希望。朱彦君主任带领他的医疗团队，组织病例讨论，制定最佳手术方案及意外情况处理预案，并于6月25日亲自主刀成功将肿瘤切除。术后恢复顺利并康复出院。全家人带着感谢信向全科医护人员鞠躬致谢。其母更是热泪盈眶、激动地说：“孩子身上的坏东西终于去掉了，不但救了孩子，也救了我们全家，因为就这一个孩子，是我们的命根子啊!”朱彦君主任指出，纵隔是胸腔内的一个重要而复杂的区域，其内有心脏、大血管和重要的神经。生长在此区域的肿瘤统称为纵隔肿瘤，大多通过体检发现。一般无任何症状，但当肿瘤长到一定程度压迫周围器官会出现相应症状，如胸痛、咳嗽、呼吸困难、颈部肿胀等。当纵隔肿瘤很大时，会造成呼吸、循环障碍，严重时可危及生命，所以手术切除肿瘤是最有效的治疗方法。近一个月的时间，胸外科已连续为四例巨大纵隔肿瘤的患者成功的做了手术，他们最小年龄15岁，最大年龄53岁，瘤体最大达25.0*16.0*300px，最小也有14.0*7.0*162.5px。这些巨大肿瘤给患者带来了巨大的痛苦和恐惧。手术切除让他们犹如“重获新生”。而胸外科的技术水平和医疗服务也一次又一次的赢得了患者的称赞和信任。附病例1. 纵隔神经源性肿瘤19.0cmx17.0cmx6.0cm 病例2. 巨大脂肪瘤25.0cm*16.0cm*12.0cm 病例3.纵隔囊肿

肺腺癌治疗肺癌胸腔镜微创手术治疗费用多少 食道癌微创手术治疗费 肺癌早期的症状如何治疗早期肺癌胸腔镜微创手术 胸腔镜微创手术治疗肺癌早期肺癌的早期症状 如何治疗肺癌早期胸腔镜微创手术 空军总医院胸外科朱彦君肺腺癌（lung adenocarcinoma ）是肺癌的一种，属于非小细胞癌 。不同于 鳞状细胞肺癌 ，肺腺癌较容易发生于女性及不抽烟者。起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部 X 线检查时被发现。表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。腺癌是腺上皮恶性肿瘤，可以有腺泡、乳头、细支气管肺泡或实性生长方式。它常伴有黏液产生，检测黏液需要特殊的染色，尤其在分化差的肿瘤。黏液的检测有时能够鉴别实性腺癌与其他形态表现一样的大细胞癌 。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量医学资料表明肺癌的危险因子包含吸烟（包括二手烟 ）、石绵 、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍 等。具体如下：1 、吸烟：长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见 . ，纸烟燃烧时释放 致癌物质 。2 、大气污染：3 、职业因素：长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性 碳氢化合物砷铬镍铜 锡铁煤焦油 沥青 石油 石棉 芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌。4 、肺部慢性疾病：如肺结核、矽肺 、尘肺 等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。临床表现 多发群体腺癌大约占肺原发肿瘤的 40%。较容易发生于女性及不抽烟者 。疾病症状肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般 呼吸系统疾病 所共有的症状，如 咳嗽 、 痰血 、低热、胸痛、气闷等，很容易忽略。早期肺外表现 有 骨关节症状：此类症状较为多见。由于肺癌细胞可产生某些特殊的内分泌激素（异源性激素）、抗原和酶，这些物质运转作用于骨关节部位，而致骨关节肿胀疼痛，常累及 胫 、 腓 、尺、 桡等骨 及关节，指 趾 末端往往膨大呈杵状指， x 线摄片检查可见骨膜增生。 肩背痛：肺外围型肺癌常向后上发展，侵蚀胸膜， 累及肋骨和胸壁组织，从而引起肩背痛。这类患者很少有呼吸道症状。 声音嘶哑：肺癌转移灶压迫 喉 神经，可使声带单板机 痹 而致声音嘶哑。由于肺癌的转移灶在早期即可出现，并县城转移灶有时可长得比原发灶快，因此转移灶的临床表现可先于原发灶出现。肺癌晚期症状会因病人体质不一样而有一定的差别，肺癌晚期时病情比较严重，需要及时对症治疗。疼痛是肺癌晚期患者经常表现出来的症状，大多数已发生胸内区域性播散的肺癌患者均有胸痛的症状。声音嘶哑是肺癌晚期症状之一。控制左侧发音功能的 喉 返神经由颈部下行至 胸 部，绕过心脏的大血管返行向上至喉，从而支配发音器官的左侧。因此，若肿瘤侵及 纵隔 左侧，使喉返神 经受到压迫，声嘶便产生了，但却无咽痛及上呼吸道感染的其它症状。 面、颈部水肿也是肺癌晚期症状中比较常见的，若肿瘤侵及 纵隔 右侧压迫上腔 静脉 ，最初会使 颈 静脉 因回流不畅而怒张，最后还会导致面、颈部水肿，这需要得以及时诊断和处理。气促、胸腔积液也是肺癌晚期症状中的表现。对于肺癌的诊断检查，临床上常用的方法有以下几种：1 、 X 线检查： X 线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过 X 线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例 X 线检查虽尚未能显现肿块，但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。2 、支气管镜检查：支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。3 、放射性核素检查： 67Ga- 枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可达 90% 左右。4 、细胞学检查：多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此 痰 细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。中央型肺癌 痰 细胞学检查的阳性率可达 70 ～ 90% ，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约 50% 左右，因此 痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。5 、剖胸探查术：肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。这样可避免延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机。由于癌细胞的生物学特征不同，医学上将肺癌分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌两大类，后者又分为鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等。肺癌也和其他恶性肿瘤一样能产生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物质、但这些癌肿标记物对肺癌的确诊尚无应用价值，临床医师对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部 X 线检查发现性质未明 的块影或 炎变的病例，均应高度警惕。肺癌患者应尽早发现，早诊断、早治疗，减少肺癌晚期转移与恶化的可能性。6 、 ECT 检查： ECT 骨显像比普通 X 线片提早 3 ～ 6 个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。如病变已达 中期骨 病灶部 脱钙达其 含量的 30% ～ 50% 以上， X 线片与骨显像都有阳 性发现，如病灶 部成骨反应 静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性 X 线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。7 、 纵隔 镜检查：当 CT 可见气管前、旁及隆突下等 (2 ， 4 ， 7) 组淋巴结肿大时应全麻下行 纵隔 镜检查。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检 钳 解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率 39% ，死亡率约占 0.04% ， 1.2% 发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。鉴别诊断主要与 肺其他 类型的肿瘤相鉴别，其次应与胸膜间皮瘤鉴别，主要依赖病理检查鉴别，如获得活组织病理困难，则依靠生物学行为及影像 学表现 相鉴别，但往往鉴别困难。1. 良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2. 结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3. 肺炎：大约有 1/4 的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4. 其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。（一）治疗原则。应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（ MDT ）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。（二）外科手术治疗。1. 手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理 TNM 分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则：（ 1 ）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。（ 2 ）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的 健康肺 组织。（ 3 ）电视辅助胸腔镜外科手术（ VATS ）是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于 I 期肺癌患者。（ 4 ）如果患者身体状况允许，应当行解剖性肺切除术（肺叶切除、 支气管袖状肺叶 切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦可选择 VATS 术式。（ 5 ）完全性切除手术（ R0 手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和 纵隔 各组淋巴结（ N1 和 N2 淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对 3 个 纵隔 引流区（ N2 站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为： 2R 、 3a ,3p 、 4R 、 7-9 组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为： 4L 、 5-9 组淋巴结以及周围软组织。（ 6 ）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。（ 7 ） 袖状肺叶切除术 在术中快速病理检查保证切缘（包括支气管、肺动脉或静脉断端）阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括支气管或肺血管），术后患者生活质量优于全肺切除术患者。（ 8 ）肺癌完全性切除术后 6 个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发 侧余肺 切除或肺转移病灶切除。（ 9 ）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的 I 期和 II 期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。 [3]2. 手术适应证。（ 1 ）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ a 期（ T3N1 -2M 0;T1-2N 2M 0 ； T4N0 -1M 0 可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（ T1-2N0 ～ 1M0 ）。（ 2 ）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的 N2 期非小细胞肺癌。（ 3 ）部分Ⅲ b 期非小细胞肺癌（ T4N0 -1M 0 ）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。（ 4 ）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（ 5 ）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。3. 手术禁忌证（ 1 ）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。（ 2 ）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲ b 期和部分Ⅲ a 期非小细胞肺癌，以及分期晚于 T1-2N0 -1M 0 期的小细胞肺癌。（三）放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1. 放疗的原则。（ 1 ）对根治性放疗适用于 KPS 评分≥ 70 分（ Karnofsky 评分见附件 2 ）的患者，包括因医源性或 / 和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。（ 2 ）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移 灶手术 切除患者可以进行全脑放疗。（ 3 ）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后 pN2 阳性的患者，鼓励参加临床研究。（ 4 ）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。（ 5 ）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。（ 6 ）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、 序贯放化疗 。建议同步放化疗方案为 EP 和含 紫衫类方案 。（ 7 ）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应 处理不当导致的 放疗非 计划性中断。（ 8 ）建议采用 三维适型放疗 （ 3DCRT ）与调强放疗技术（ IMRT ）等先进的放疗技术。（ 9 ）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2. 非小细胞肺癌（ NSCLC ）放疗的适应证。放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期 NSCLC 患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。I 期不能接受手术治疗的 NSCLC 患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的 NSCLC 患者，如果术后病理手术切缘阴性而 纵隔 淋巴结阳性（ pN2 ），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的 pN2 肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的 II-III 期 NSCLC 患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的 IV 期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。（四）肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶 向药物 治疗（ EGFR-TKI 治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。化疗的适应证为： PS 评分≤ 2 （附件 6 ， ZPS 评分， 5 分法），重要脏器功能可耐受化疗，对于 SCLC 的化疗 PS 评分可放宽到 3 。鼓励患者参加临床试验。1. 晚期 NSCLC 的药物治疗。（ 1 ）一线药物治疗。含 铂两药方案 为标准的一线治疗； EGFR 突变患者，可选择靶 向药物 的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件 7 。对一线治疗达到疾病控制（ CR+PR+SD ）的患者，有条件者可选择维持治疗。（ 2 ）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培 美曲塞以及 靶 向药物 EGFR-TKI 。（ 3 ）三线药物治疗。可选择 EGFR-TKI 或进入临床试验。2. 不能手术切除的 NSCLC 的药物治疗。推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或 序贯放化疗 。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙 甙 / 顺铂或 卡铂（ EP/EC ）与紫杉醇或多西紫杉醇 / 铂类。序 贯治疗 化疗药物见一线治疗。3.NSCLC 的 围手术期 辅助治疗。完全切除的 II - III 期 NSCLC ，推荐含 铂两药方案 术后辅助化疗 3-4 个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后 3-4 周开始。新辅助化疗：对可切除的 III 期 NSCLC 可选择 含铂两药 、 2 个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后 2-4 周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。4 . 肺癌化疗的原则。（ 1 ） KPS 2 的肺癌患者不宜进行化疗。（ 2 ） 白细胞少于 3.0 × 109/L ，中性粒细胞少于 1.5 × 109/L 、血小板少于 6 × 1010/L ，红细胞少于 2 × 1012/L 、血红蛋白低于 8.0g /dl 的肺癌患者原则上不宜化疗。（ 3 ）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的 2 倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。（ 4 ）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗 2 周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者 , 应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达 3-4 级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。（ 5 ）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除 卡铂外需要 水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。（ 6 ）化疗的疗效评价参照 WHO 实体瘤疗效评价标准或 RECIST 疗效评价标准。

多汗症是一种人体出汗量超过正常生理需要量的良性疾病，其具体发病机制尚未完全明确，目前认为与交感神经亢进及汗腺分泌异常有关。可发生在头面部、腋下、手及足部多见。多汗症患者常在精神紧张、环境温度升高及轻微运动时这些部位出现大量出汗，常常使患者产生自卑、不敢结交朋友甚至产生焦虑等心理问题。联系方式：01066928352

对于无症状的肺大疱，无需治疗。 而因肺大疱出现气胸，导致胸闷、气短、胸部疼痛，需要手术治疗，手术主要为胸腔镜下切除肺大疱，手术切口大约1.5-2.0cm左右，属于微创手术。术后患者恢复快，住院时间短，疗效肯定。

肺大疱微创切除手术肺大疱指大疱性肺气肿，是一种局限性肺气肿。肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支气管的活瓣性阻塞所引起。1 症状体征 肺大疱的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮细胞组成，也可能仅为纤维性膜，可与多种肺气肿并存，常见于间隔旁侧或细叶旁肺气肿，可伴有碳末沉着，如煤矿工人尘肺，或不伴有碳末沉着，如瘢痕组织肺气肿，根据病理形态将肺大疱分为三种类型。 Ⅰ型：狭颈肺大疱，突出于肺表面，并有一狭带与肺相连，因为支气管瘢痕组织形成的活瓣性阻塞，肺大疱体积增大系由于肺泡侧支通气和气体滞留，Ⅰ型肺大疱壁薄，常由胸膜和结缔组织形成，多发生于中叶或舌叶，也常见于肺上叶，可能由于该部位胸腔负压大，常规胸片即可发现肺大疱的存在。 Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱，位于肺表层，在脏层胸膜与气肿性肺组织之间，肺大疱腔内可见结缔组织间隔，但它不构成肺大疱的壁，可见于肺的任何部位。 Ⅲ型：宽基底部深位肺大疱，结构与Ⅱ型相似，但部位较深，周围均为气肿性肺组织，肺大疱可伸展至肺门，可见于任何肺叶。 当肺大疱体积增大时，周围肺组织受压迫并引起肺脏移位，受压肺组织在X线胸片上，表现为肺大疱周围密度增高阴影，以上三型均见于慢性支气管炎，小叶中心型肺气肿不并发肺大疱，下叶肺大疱常见于有并发症的煤矿工人尘肺和融合性矽肺， 小的肺大疱本身不引起症状，单纯肺大疱的患者也常没有症状，有些肺大疱可经多年无改变，部分肺大疱可逐渐增大，肺大疱的增大或在其他部位又出现新的肺大疱，可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状，巨大肺大疱可使患者感到胸闷，气短，肺大疱突然增大破裂，可产生自发性气胸，而引起严重呼吸困难，也可出现类似心绞痛的胸痛。 肺大疱患者常合并有慢性支气管炎，支气管哮喘，肺气肿，临床症状也主要由这些疾病引起，只是在肺大疱形成后，临床症状进一步加重，肺大疱继发感染，可引起咳嗽，咳痰，寒战和发热，严重时出现发绀，如果引流支气管阻塞，肺大疱腔被炎性物质充满，可使空腔消失，临床上可能出现经治疗后感染症状消失，而胸片上肺大疱阴影持续数周或数月不消退的情况。 肺部体征常为原有肺部疾病的表现。2 用药治疗 1.饮食虽无特殊要求，但应增加营养，多食优质蛋白、多食富含维生素的食物，少食刺激性食物、饮料，忌烟酒，避免感染。 2.患者及家属常常担心费用，手术疗效，甚至恐惧手术，故围手术期进行细致的心理护理可缓解患者紧张情绪，减少应激反应。 3.术前戒烟、深呼吸训练、有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。 预防并发症时，呼吸道的护理尤为重要：术后应给低流量持续吸氧，鼓励深呼吸，每2小时翻身拍背1次;做好心理护理，避免因疼痛或担心管子脱落而拒绝咳 嗽咳痰;患者应学会正确的排痰方法，如：在深吸气后屏气，轻咳数次，将痰咳至咽部，同时按压胸部，最后用力咳嗽把痰咳出;若痰液粘稠者，应多饮水，以稀释 痰液，便于痰液排出。3无症状的肺大疱不需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。继发感染时，应用抗生素。 肺大疱体积大，占据一侧胸腔的70%～100%，临床上有症状，而肺部无其它病变的患者，手术切除肺大疱可以使受压肺组织复张，呼吸面积增加，肺内分 流消失，动脉血氧分压提高，气道阻力减低，通气量增加，患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。 手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大疱切除缝合术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。 肺大疱破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大疱， 同时可使用四环素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘连固定，防止气胸复发。 合并血气胸的患者临床症状有时很重，常有胸痛、呼吸困难，同时也会有内出血的一系列表现，临床上应密切观察病情变化，在短时间内采取非手术措施，如输 血、胸穿等，症状无明显改善时，应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血，非手术治疗观察时间过长常常延误病情，预后不如手术止血好。4 预防护理 1.饮食虽无特殊要求，但应增加营养，多食优质蛋白，多食富含维生素的食物，少食刺激性食物，饮料，忌烟酒，避免感染。 2.患者及家属常常担心费用，手术疗效，甚至恐惧手术，故围手术期进行细致的心理护理可缓解患者紧张情绪，减少应激反应。 3.术前戒烟，深呼吸训练，有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。 预防并发症时，呼吸道的护理尤为重要：术后应给低流量持续吸氧，鼓励深呼吸，每2小时翻身拍背1次;做好心理护理，避免因疼痛或担心管子脱落而拒绝咳嗽咳痰;患者应学会正确的排痰方法，如：在深吸气后屏气，轻咳数次，将痰咳至咽部，同时按压胸部，最后用力咳嗽把痰咳出;若痰液粘稠者，应多饮水，以稀释痰液，便于痰液排出。5 病理病因 一般继发于细小支气管的炎性病变，如肺炎，肺气肿和肺结核，因有炎性病变，小支气管粘膜有水肿，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，空气能进入肺泡而不易排出，因之肺泡内压力增高，在正常情况下，肺泡间有侧支呼吸，虽有支气管部分阻塞，肺泡内压力不致过高，但在炎症状态下，肺组织也有损坏，肺泡间的侧支呼吸消失，肺泡间隔逐渐因泡内压力增加而破裂，乃形成巨大的含气囊腔。 肺大泡继发于肺炎或肺脓肿者多见于婴幼儿，有单发的也有多发的，继发于肺结核的则多为单发，亦无明显之肺气肿同时存在，继发于肺气肿者，常为多发，除大泡之外，常伴有多数小泡，肺大泡的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮细胞组成，也可能仅为纤维性膜，大泡不断扩大，可占居一侧胸腔，压迫邻近肺组织，甚至将纵隔推向对侧，形如张力气胸，如果肺泡内压力增大，向胸膜腔破裂，所形成的大泡，其壁的一部分即为胸膜所组成，这样形成的大泡称之为胸膜下大泡，另有一些大泡容积较小，常在肺叶边缘形成串珠状，临床上称之为肺小泡，常可与巨大的大泡并存，无论大泡小泡，如有破裂，则产生所谓的自发性气胸。6 疾病诊断 1，局限性气胸 肺大疱与局限性气胸的鉴别要点是：肺大疱向四周膨胀，所以在肺尖区，肋隔角或心膈角区均可见到被压迫的肺组织;而局限性气胸则主要是将肺组织向肺内推压，通常可见被压迫的肺部边缘缩向肺门，肺大疱无这种现象，因此虽然在两者中都可见有条状间隔，仍可给予区别。 2，肺结核空洞 发生在某一小支气管内的炎症,导致局部充血肿胀，因为分泌物黏稠及支气管痉挛,致使小支气管发生狭窄或呈活瓣性阻塞,吸气时空气可进入肺内而呼气时不能将气体全部排出，肺泡内空气越来越多,压力逐渐增大,造成肺泡过度膨胀以致破裂形成泡性气肿,互相融合成肺大泡，大泡与支气管只是间接相通,故气体不易排出,往往能维持数年无改变，有的可能形成进行性大泡,继续扩大至一个肺为大泡所代替，肺大泡并非少见,但易与肺结核空洞相混淆，但结核性空洞是由于干酪样物质溶解排出后形成的,一般洞壁较厚,附近有结核病灶及浸润,痰内可检到结核菌,经抗结核治疗有效,可资鉴别。 3，自发性气胸 (1)两者虽然都是气体腔对肺组织的压缩，但由于气体所在的部位不同，其形成的轮廓和对肺压缩的形态也不同，巨型肺大泡是肺组织内肺泡破裂扩大而形成，将肺组织推向四周，呈“离心性”压迫，在肺尖或膈面上可见被压迫的肺组织，其边缘有时可见向上或下的弧形阴影，自发性气胸是脏层胸膜破裂，细小气管及肺泡与胸腔相通，大量气体进入胸腔，而将肺组织向内侧压缩，形成“向心性”压迫，(有胸膜粘连者例外)，如为特发性气胸压缩较轻，在肺野中外带形成透光区，其内侧可见向内弯曲的肺组织边缘，如为张力性气胸可将肺组织推向肺门附近，形成圆形的团块状阴影。 (2)巨型肺大泡一旦形成可存在多年，多次复查透光区可无改变，临床症状和体征可长期存在，自发性气胸发病多急骤，短期内复查透光区可明显扩大或缩小。 (3)巨型肺大泡如无合并感染一般不含液体，没有液气平面，而发自性气胸如果得不到合理治疗，多在短期内形成液气胸。 (4)巨型肺大泡一般禁忌胸穿，测压和抽气，因为刺破胸膜脏层易引起气胸，而加重病情，如果误诊为气作了穿刺测压，则压力在呼吸气时的波动属于大气压力，在“0”上下波动，抽气后拍片透光区无缩小，症状亦无改善，而张力性气胸在穿刺测压时压力高于大气压，在“0”以上波动，抽气后立即测可明显下降，症状好转，拍片复查，透光区也可显著缩小。 此外，肺大泡还应与先天性肺囊肿，膈疝，肺脓肿等鉴别。7 检查方法 1，胸部X线检查是诊断肺大疱的最好方法，肺尖部肺大疱表现为位于肺野边缘甚细薄的透亮空腔，可为圆形，椭圆形或较扁的长方形，大小不一，较大的肺大疱中，有时可见到横贯的间隔，多个肺大疱靠拢在一起可呈多面状，一般不与较大支气管直接相通，无液平，支气管造影剂也不能进入，肺底部的肺大疱，在正位胸片上常常不易见到，有的可以完全位于膈顶水平之下，有的则仅有部分位于膈顶之上，肺大疱壁如不显示为连贯的环状线条影，很易被误认为幕顶状胸膜粘连，巨大肺大疱一般具有张力，在其周围可有一层压迫性肺不张，使疱壁显得较厚，贴近胸壁的可不清楚，附近的肺被推压而引起部分肺不张，肺纹理聚拢，透亮度减低，肺大疱可以相互融合而形成占位很大的肺大疱，形似局限性气胸，肺大疱也可破裂而产生局限性气胸。 2，透视和呼气相胸片有助于发现肺大疱，因呼气时气体滞留使肺大疱体积显得相对增大，边缘更加清楚，断层对明确肺大疱轮廓和显示周围肺组织的压迫与移位也有帮助，并存小叶性肺气肿时，断层片也可显示肺血管形状的异常。 3，CT检查可发现胸膜下有普通胸片不易显示的直径在1cm以下的肺大疱。 4，肺血管造影可准确表现肺血管受损的程度，以及肺大疱周围血管被压挤的情况。8 并发症 自发性气胸是肺大疱最常见的并发症，其次是感染和自发性血气胸。 1.自发性气胸 肺大疱可以没有任何症状，在突然用力，如剧烈咳嗽，提重物或体育运动时压力突然增加，肺大疱破裂，气体自肺内进入胸膜腔，形成自发性气胸时，可能出现呼吸困难，气急，心慌，脉搏加快等，气胸使胸膜腔负压消失，气体压缩肺组织使其向肺门部萎陷，萎陷的程度取决于进入胸腔的气体的多少，以及肺及胸膜原有病变的病理情况，进入胸腔的气体量大，肺组织原有病变轻，顺应性尚好的，肺萎陷较多，有时可达到一侧胸腔的90%，气体迅速进入胸腔，肺组织急速萎缩，则症状严重，甚至有发绀，如果患者除肺大疱以外，尚合并有肺气肿，肺纤维化，肺组织长期慢性感染等病变，肺大疱破裂时虽然有一部分气体进入胸腔，而肺组织萎陷程度可以较轻，但因为患者原有肺功能已减退，症状也较重，X线可见被压缩的肺形成的气胸线，如果有粘连存在，则气胸线不规则，肺大疱破裂后，其中一小部分裂口较小，肺组织萎缩后裂口自行闭合，漏气停止，胸腔积气逐渐吸收，胸腔负压恢复，肺复张痊愈。 2.张力性气胸 若肺大疱破裂后形成活瓣，吸气时胸腔负压增高，气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，气体不能排出，尤其是咳嗽时，声门关闭气道压力增高，气体进入胸腔，声门开放后，气道压力减低，裂口又闭合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔内气体量增加，就形成张力性气胸，张力性气胸时患侧肺组织完全萎缩，纵隔被推向健侧，在健侧肺组织亦被压缩的同时心脏大血管移位，大静脉扭曲变形，影响血液回流，造成呼吸循环严重障碍，患者可出现呼吸困难，脉快，血压下降，甚至窒息，休克，患侧胸廓隆起，多伴有患侧皮下气肿，气管明显向健侧移位，病情危重，常需要急诊处理。 3.自发性血胸 肺大疱引起的自发性血胸，多数由肺尖部的大疱或大疱周围的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动出血，粘连带中的小动脉直径可达0.2cm，血管起源于体循环，压力较高，同时胸腔内是负压，更增加了出血的倾向，另外，由于肺，心脏，膈肌运动的去纤维化作用，胸腔内的血液不凝固，因此出血很难自动停止，临床症状可因出血的快慢而不同，出血缓慢时，患者可表现为逐渐加重的胸闷，呼吸困难，X线可见膈角变钝，或胸腔积液的抛物线影像，出血迅速时，短期内可以有休克表现。 4.自发性血气胸 肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。 近年来，一些学者指出膈肌活动幅度可能在自发性血气胸的发生中起决定性的作用，在摒气，用力等剧烈活动时，膈肌活动幅度增大，对胸顶的粘连索带产生骤然直接或间接的拉力，由于肺组织较胸膜疏松，故易在肺侧撕裂造成既出血又漏气的血气胸，若撕脱在索带的壁侧或中央段，则仅出现血胸，瘦长型青年膈肌活动幅度较大，并因体瘦胸肌多不发达，更依赖腹式呼吸，但中年以后腹腔内脂肪积累逐渐增多，在不同程度上限制了膈肌活动，故即使存在上述病理改变，也很少发病，女性以胸式呼吸为主，发病率较低，右肺为三叶，其叶间隙对猛然的向下牵拉起一定的缓冲作用，且右肺下尚有肝脏，可能是右侧发病较少的原因，因此，自发性血气胸患者有年龄轻，男性多于女性，左侧多于右侧，多为瘦长体型等特点，双侧自发性气胸也时有发生，多是左侧先发，右侧后发，个别情况下是双侧同时发生，病情危急，甚至有生命危险。 5.肺大疱继发感染 多数情况下，肺大疱均发生在八级以上支气管远端，绝大多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内充满炎性分泌物，患者可出现发热，咳嗽，咳痰等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。胸腔镜肺大泡微创切除手术最好的医院是哪家医院胸腔镜肺大泡切除手术最好肺大泡微创切除手术