杨异医生的科普号

在各方面都高速发展的今天，自然灾害、交通事故、各种意外事故无处不在，全世界每年约350万人死于各类意外伤害事故；中国伤害预防报告：每年约2亿人次，因伤害死亡人数约70-75万人(平均2000人/天)。胸部创伤占所有外伤致死率的25%，肋骨骨折是胸部损伤中最常见的，在胸部损伤中，肋骨骨折占比最高可达85％。肋骨骨折如处理不当，可能导致一系列的并发症，尤其是在老年病人，胸廓完整性破坏及疼痛往往不能有效排痰，导致的肺部感染往往是致命的。其治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括补液治疗、镇痛、以及对整个胸廓进行捆绑、胸壁外固定等方法，保守治疗下损伤较严重的肋骨骨折，断端可能进一步错位，导致胸壁畸形，肺通气容量减少，呼吸功能受损。由于骨折断端可活动，可能产生骨不连或畸形愈合等后遗症。神经受压者可能遗留长期的胸痛和胸部不适感，严重影响伤后的生活质量。随着人们对肋骨骨折病理生理认识的不断深入，治疗观念不断变化以及材料科学的突飞猛进，治疗方法上由最初的保守治疗逐步发展到现在积极的手术治疗。人们不禁要问：肋骨骨折都要手术吗？首先让我们从解剖学角度来了解肋骨的结构、作用：人类的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借关节、软骨、肌肉等连结而组成。他们组成的牢固而具有韧性的框架在保护胸腔及部分腹腔脏器的同时，还参与呼吸运动。其中肋骨参与了胸廓的每个部分的组成，所以肋骨的完整性也体现了胸廓的完整性。肋骨作为骨性胸廓的重要组成部分，在呼吸运动时肋骨在肋间肌的作用下产生一定方向的运动，从而使胸廓容积发生变化，产生胸腔内外气体压力阶差而实现呼吸运动，由此可见，胸廓的完整、稳定性对人体呼吸功能有重要的作用。当肋骨骨折情况足以破坏胸廓完整性及稳定性时，就会影响肺功能。人体左右各有12根共24根肋骨，每根肋骨下缘都有一根肋间神经，控制相应区域的运动和感觉。当肋骨骨折有错位，压迫肋间神经，会有不同程度的疼痛及区域感觉异常。手术治疗目的是使骨折错位的肋骨达到解剖复位，稳定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，还能够避免骨折断端移位引起的肋间神经痛、血胸、气胸等并发症，胸廓容积和肺的顺应性得到恢复。通过对肋骨的解剖及功能了解，如果肋骨骨折导致胸廓的完整、稳定性破坏，肋骨错位明显压迫肋间神经导致疼痛，手术治疗可能会让病人获益，也就是说：理论上出现上述情况的肋骨骨折才是需要手术的。多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸，会导致严重的呼吸循环障碍。连枷胸是肋骨骨折特殊类型，其发生率在胸部钝性伤中占10%-15%，死亡率达16%-20%，手术固定浮动的胸壁，可以有效避免出现上述并发症，连枷胸的手术治疗效果已获得国内外大多数专家认可！但是，对于非连枷胸多发肋骨骨折手术指征，目前还没有让大多数专家认可的共识，尤其在国内，比较混乱，存在资源浪费、过度医疗，同时也使部分病人丧失了最佳的治疗措施及延误治疗情况。上海市第六人民医院胸外科每年诊治胸部创伤病人超过5000例，在国内名列前茅，积累了丰富的经验。通过对严重多发肋骨骨折病人的临床观察研究，与正常人对比，发现多发肋骨骨折会严重影响人体肺功能，明显降低肺功能各项指标（差异有明显统计学意义），随着肋骨骨折数的增加，对肺功能的影响、血气胸的发生及严重性越来越明显！肋骨骨折的位置、数量、断端错位程度与肺挫伤、血胸、气胸的严重程度及患者胸痛程度有明显的相关性。采用对照研究的方法，比较损伤程度大致相仿病人，手术治疗与保守治疗效果，发现手术治疗可以明显改善肺功能、减低急性期并发症发生率，和伤后疼痛情况，改善预后，尤其对于合并严重肺挫伤的多发肋骨骨折，早期手术固定可缩短呼吸机应用时间，减少并发症，大幅降低费用。国外也有大量相关研究证实，手术治疗多发肋骨骨折治疗是一种新的、积极的方法，可以使部分多发肋骨骨折病人明显受益。另外，我们对不同骨折数治疗效果进行科学的评估对比，发现：对于大多病人来说，保守治疗基本能达到治疗效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手术固定；结合对手术治疗多发肋骨骨折病人骨折情况、肺功能恢复情况、相关并发症及胸痛缓解等情况的相关性分析，据此，我们制定了六院标准：肋骨骨折手术固定适应症：1. 梿枷胸，包括胸壁矛盾运动，持续的胸壁不稳定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持者；2. 多发肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明显畸形，致通气功能受限或患者因美观要求，需恢复胸廓外形；3. 多发肋骨骨折错位明显，达3个断端以上（含3个）；4. 肋骨骨折错位未达3根，但合并血气胸等需剖胸手术者；5. 单纯肋骨骨折达5根（含）以上，仅1-2个断端错位，疼痛明显，保守治疗不能缓解，可以建议手术；6. 特殊类型的肋骨骨折，只有1-2根肋骨骨折，但错位严重，断端损伤或有损伤重要血管、脏器危险，宜手术治疗。肋骨骨折手术固定相对禁忌症：1.高龄，心肺功能差或合并其他夹杂症无法耐受手术者；2.合并其他部位损伤，可能危及生命者；3.对固定材料有排斥或过敏者；4.开放性损伤，创口有严重污染者。肋骨固定材料，按固定方式大致分为髓内固定和髓外固定两大类，按材料性质分为金属材料和可吸收材料。常见的固定器械有克氏钢针、金属接骨板（包括各种钛板，特殊固定器），钛镍合金记忆环抱器等，各有优缺点。另外需要特别说明：手术不必固定所有骨折的肋骨，只需将所谓的支柱肋骨即可能影响胸壁稳定的骨折予以复位固定即可，如果固定过多，反而增加手术创伤及费用，引起术后胸壁的僵硬和活动受限。

随着CT的普及，越来越多的人被发现肺部有小结节，尤其是当下流行的说法：磨玻璃样结节！在各种媒介的狂轰滥炸下，以及越来越多人身边有人手术了！心一下子就揪起来了：我会不会是癌！ 肺部结节检出率越来越高!原因在于，过去体检主要是拍X光片，对于小于1厘米的结节有时难以发现。现在，越来越多的单位改做胸部CT，2毫米以上的结节都能发现，检出率自然就高了。不过大家放心，据文献报道，在所有的肺内孤立结节病灶中，恶性肿瘤远少于良性病变。 肺部小结节并不等于肺癌，肺内很多疾病都会形成结节，良性的如炎症、结核、霉菌、亚段肺不张、出血、等。因此肺内的小结节性病灶，可能的诊断可以说是多种多样，良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺泡细胞瘤等。在体检中查出肺部小结节一般不需要立刻治疗干预，但要密切观察，也就是建议中常提到的随访！那么，随访一般隔多久进行？需要做哪些检查呢？我国的《肺部小结节中国专家共识》中提出了具体的方案。根据结节的大小，随访的时间要求也不尽相同。直径4毫米至6毫米的微小结节一般6至12个月进行复查，直径6毫米至8毫米的小结节3至6个月复查，直径大于8毫米的结节则应按3个月、9个月、24个月的时间段进行复查，如果两年内结节无变化，则良性可能性大，之后可每隔一年或每隔两年复查。两年内无变化仍只能说明结节良性可能性大，但并不能完全排除恶性可能。因为有些原位癌能蛰伏多年不发展，之后在某些因素的触发下才会发展。在临床上曾有过20年不发展的原位癌突然发展的病例。所以，拉长复查年数，不等于可以高枕无忧，不再复查了。理论上，只有取到结节上的细胞做病理检查（在显微镜下观察细胞形态），才能100%确定其良恶性。CT或者PET-CT检查，都是扫描患者的身体后形成图像，通过这些图像来判断疾病的良恶性，其准确率有限。PET-CT其实是“PET + CT”。除了包括CT所显示的病灶形态外，PET能显示病灶的代谢水平。就肿瘤而言，肿瘤细胞生长活跃，代谢水平比正常细胞高，这时PET-CT测量出的SUV值就会升高。换言之，SUV值越高，代表越可能是癌症。因此，PET-CT在判断肺部小结节的良恶性方面确实有一定优势。然而，这并不是绝对的，炎症细胞的代谢也会非常活跃，这时SUV值也会升高，但这种炎症属于良性病变（可以用药治愈）。值得注意的是，典型的肺部磨玻璃样结节，多数是非典型性腺瘤样增生或者早期肺腺癌，但是它们的细胞代谢水平都比较低，即SUV值也不高，因此，PET-CT对判断肺部磨玻璃样结节的良恶性帮助不大。在临床工作中，不能仅简单地凭这些数值就判断良恶性——实际上肺部小结节，尤其是磨玻璃样结节，CT较PET对诊断的贡献更大。 目前对于早期肺癌的疗效比较确切，“早发现、早诊断、早治疗”是肺癌治疗的关键，微创胸外科手术是治疗肺部小结节、早期肺癌的主要方法，胸部微创手术主要是胸腔镜手术。胸腔镜手术具有应用广泛，手术创伤小、恢复快、痛苦轻、并发症发生少、符合美容要求等优点。目前有单孔、2孔、3孔、4孔胸腔镜，只是手术入路不同，手术方式、范围并没有改变，疗效并没有差别，因此不必刻意追求孔数多少，应以主刀医生擅长、习惯为主！虽然目前外科胸腔镜手术非常的成熟，但这毕竟是一个有创伤性操作，要切除人体部分重要的脏器，对人体会造成一定损伤，存在术后并发症的风险，因此，对于手术的选择应该慎之又慎！首次发现肺部小结节的患者，应该至胸外、呼吸专科门诊就诊（有的医院设有专门肺结节诊疗中心，系多科联合），以评估结节良恶性，根据专科意见，进行下一步方案的选择。千万不要自己网上盲目查找，自己对号入座，大多数没有经过相关专业学习、训练的人，往往会越查越害怕！

上海六院胸外科近年来发展迅速。科室不断壮大，年手术量已近千台，其中微创手术已成为常规，给广大病患带来巨大益处。微创手术具有六大优点： 1.手术创伤小：普通开胸手术切口在20cm以上，切断了胸壁各层肌肉，而且还要强行撑开肋间10-20cm，而胸腔镜手术一般在胸壁上开1.5-3cm的小切口即可完成手术，且无需撑开肋间，大大减少了手术创伤。 2.术后疼痛轻：普通开胸手术因胸壁创伤大，常导致术后疼痛，尤其是慢性疼痛，即使服用止痛药亦难以彻底解决，胸痛甚至可持续数月至数年，大部分患者术后活动受限，而胸腔镜微创手术因无需撑开肋间，术后患者疼痛明显减轻。 3.对肺功能影响小：胸腔镜手术与开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和顺应性，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者。 4.对免疫功能影响小：手术不同程度会降低机体的免疫功能，手术创伤越大对免疫功能的影响就越大，胸腔镜和开胸手术相比明显减少手术创伤，对免疫功能的影响大大减少。 5.胸部伤口更美观：微创切口小，对组织损伤小，无疤痕形成。 6.术后康复快：微创手术当天即可下床活动，3-5天即可出院，术后2-4周可恢复正常工作 目前上海六院微创技术成熟，在国内外处于领先水平，已常规应用于胸部各种疾病的治疗： 1.近年来，越来越多的肺部小结节被发现，其中一些需要手术治疗。但是，许多人对手术心存恐惧，担心手术对身体造成难以恢复的损害。微创技术给广大患者带来了福音，微创技术行肺癌根治手术，肺段切除术、肺楔形切除术安全可靠(见图1)。 图1 上海六院肺结节手术切口（3cm左右） 2.纵膈肿瘤也是胸部常见病，如胸腺瘤、畸胎瘤、神经鞘瘤等肿瘤，大多均可行微创手术完整切除（见图2）。 图2上海六院纵膈肿瘤手术切口 3.手汗症，虽然不是什么严重的疾病，但双手常年湿漉漉，给患者的工作、社交和生活带来极大的不便，严重影响患者的自信心，心理疾苦极大。上海六院通过“免口插管、免胸管、超微单孔”的微创手术，轻松地解决了患者的疾苦，手术当天即可出院回家（见图3） 图3上海六院手汗症胸部手术切口 4.胸部创伤的诊治一直是上海六院的特色，严重多发肋骨破坏了胸廓稳定性，可导致呼吸衰竭，肺部感染，长期疼痛等等一系列严重并发症。以往手术需要切断胸壁许多肌肉、神经、血管，造成一定损伤，上肢、肩背部功能受限，伤口疼痛、感觉异常，上海六院现在常规开展微创手术治疗肋骨骨折，通过1个或2-3个5-7cm小切口，同样能完成肋骨骨折固定手术，大大降低了手术创伤（见图4）。 图4上海六院多发肋骨骨折连枷胸手术切口

肺是许多恶性肿瘤最常见的转移部位之一，如骨肉瘤、软组织肉瘤、恶性生殖细胞肿瘤、乳腺癌、肝癌、胃癌、肠癌、肾细胞癌、黑色素瘤等 。一些较少远处转移的肿瘤如前列腺癌、脑脊膜瘤，也可发生肺转移。转移途径一般经血液、淋巴、气道或直接侵犯。由于肺的毛细血管十分丰富，又位于整个循环系统的中心环节，肺转移最常通过血液传播。那些对化疗不敏感的多数实体瘤，如：各种软组织肿瘤、骨肉瘤、原发结、直肠癌、肾癌和恶性黑色索瘤等，外科治疗仍为首要选择。目前公认的选择标准是：(1)原发瘤已完全切除控制；(2)转移瘤只局限于肺内，没有肺外其它部位转移证据；(3)估计能完全切除转移灶；(4)病人有良好心肺功能，能耐受完全切除肿瘤的肺切除范围；(5)目前缺乏有效系统的非手术治疗手段者。符合上述标准者，即使是两侧肺都有转移，转移切除术后又有肺内复发的病例，仍可考虑再次外科治疗。切除的手术以剔除术为主，尽可能保留肺组织，保证足够的边缘 ，应避免肺叶或全肺切除术。对于肺转移瘤患者，控制原发癌，排除胸外转移，完全切除所有可触及的转移瘤意味着延长生存期！有约5O% 的骨肉瘤患者会出现肺部转移，并且已成为骨肉瘤患者死亡的最主要原因。肺部是骨肉瘤发生远处转移最常见和最主要的部位，约占骨肉瘤远处转移部位的9O％。对在骨肉瘤治疗后出现的肺转移的患者，如果进行肺部转移灶的切除术，则预后较好。研究发现 ：CT上显示的与开胸用手触摸的转移瘤数量常不一致。放射科对肺转移瘤数量评价的准确率大概只有61％，约有25％的病例被低估其数量。有高达3O％病人开胸发现比术前CT提示的转移瘤数量多。我院在骨、软骨肉瘤及其他软组织肿瘤内、外科治疗方面有相当经验，胸外科在肺转移瘤手术方面经验丰富，尤其在骨肉瘤肺转移瘤切除方面，在国内名列前茅，据胸外科手术资料，约有40%病人通过开胸手触摸发现了比影像学检查多的微小病灶，其中一半以上为转移瘤。微创（胸腔镜）手术是近些年开始的一种手术方法，优势是创伤小、术后疼痛轻，住院时间短，然而其无法切除位于深部的病变和不能触摸到的那些CT遗漏的微小转移灶．达不到完全切除的目的。因此，为了更好的疗效，骨肉瘤肺转移不宜微创（胸腔镜）手术！

肋骨骨折在胸部损伤中相当常见，在胸部闭合性损伤中，肋骨骨折约占85％。最初人们采用对整个胸廓进行捆绑、胸壁外固定等保守方法治疗肋骨骨折，损伤较严重的肋骨断端可能进一步错位，导致胸壁畸形，肺通气容量减少，呼吸功能受损。由于骨折断端持续活动，产生骨不连或畸形愈合等后遗症。患者可能遗留长期的胸痛和胸部不适感，严重影响患者的生活质量，如处理不当，可能导致一系列的并发症，尤其是老年患者，疼痛及胸廓完整性破坏，常常排痰不出，导致的肺部感染往往是致命的。随着人们对肋骨骨折病理生理认识的不断深入，治疗观念不断变化以及材料科学的突飞猛进，治疗方法上由最初的保守治疗逐步发展到现在积极的手术治疗。我科每年诊治胸部外伤患者超过5000例，积累了相当多的经验，通过对大量肋骨骨折病例的研究，发现多发肋骨骨折会明显导致肺功能受损，可能导致严重并发症，采用对照研究的方法，对部分严重多发肋骨骨折的患者的手术治疗，比较损伤程度大致相仿保守治疗患者治疗时间、并发症发生率和伤后疼痛、胸部功能情况的差异，我们发现手术治疗可以明显减低急性期并发症发生率，改善患者预后，尤其对于合并严重肺挫伤的多发肋骨骨折患者，早期手术固定可缩短呼吸机应用时间，减少并发症，降低费用。国外的研究也证实，手术治疗逐渐成为多发肋骨骨折治疗的一种新的、积极的方法，可以使部分多发肋骨骨折患者获得明显受益。肋骨只是维持胸廓外形及稳定的支架，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手术固定，对于大多轻伤病人来说，保守治疗基本能达到治疗效果，对于哪一部分多发肋骨骨折患者需要手术治疗，目前尚无统一标准，国内目前开展的手术治疗，无明确统一的适应症，不可避免的造成资源浪费、过度医疗，同时也使部分患者丧失了最佳的治疗措施。我们对于多发肋骨骨折患者骨折情况和相关并发症及胸痛等后遗症作了初步的相关性分析，发现肋骨骨折的位置、数量、断端错位程度与肺挫伤、血胸、气胸的严重程度及患者胸痛程度有一定的相关性，据此，我们制定了六院标准：肋骨骨折手术固定适应症：1. 梿枷胸，包括胸壁矛盾运动，持续的胸壁不稳定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持者；2. 多发肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明显畸形，致通气功能受限或患者因美观要求，需恢复胸廓外形；3. 多发肋骨骨折错位明显，达3个断端以上（含3个）；4. 肋骨骨折错位未达3根，但合并血气胸等需剖胸手术者或需行骨科手术者可同期行固定术；5. 单纯肋骨骨折达5根（含）以上，仅1-2个断端错位，疼痛明显，保守治疗不能缓解，可以建议手术。肋骨骨折手术固定禁忌症：1.高龄，心肺功能差或合并其他夹杂症无法耐受手术者；2.合并其他部位损伤，可能危及生命者；3.对固定材料有排斥或过敏者；4.开放性损伤，创口有严重污染者。肋骨固定材料，按固定方式大致分为髓内固定和髓外固定两大类，按材料性质分为金属材料和可吸收材料。常见的固定器械有克氏钢针、金属接骨板（包括各种钢板，特殊固定器），钛镍合金记忆环抱器等，各有优缺点。另外需要特别说明：手术不必固定所有骨折的肋骨，为减少手术导致的损伤，只需将所谓的支柱肋骨及可能影响胸壁稳定的骨折予以复位固定即可。

我院在骨、软骨肉瘤及其他软组织肿瘤内、外科治疗方面有相当经验，对于有肺转移病人有如下经验（仅供参考）： 骨、软骨肉瘤术后肺转移手术指征1. 心肺功能估计能够耐受手术，血生化检查无手术禁忌；2. 原发灶已彻底治疗或得到控制，无局部复发迹象，除肺部外无身体其他部位转移，或虽有局部复发、其他部位转移，但仅限于一处，且可同期或分期手术完全切除（局部复发病例参照初发骨肉瘤合并肺转移指征执行）；3. 肺部单发转移病灶；4. 肺部有多个转移灶，但经评估可完全切除，并保留足够的肺功能；5. 术前估计转移灶切除后，边缘无肿瘤残留；6. 双侧病变可根据病人身体状况，同期或分期手术。同期手术可采用序贯双侧后外侧小切口手术或正中切口双侧同时手术；7. 肺转移瘤患者随访3月以上，无新发病灶者；8. 对于拟切除的肺转移瘤最大直径≥0.5㎝；9. 手术方法可采用肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术或局部肿瘤摘除术。一般不做全肺切除术，需做全肺切除术者需特别慎重，经相关专家2人以上同意；10. 对于已行骨肉瘤肺转移切除术患者再次出现新发肺转移患者，若符合以上条件可考虑再次手术。11. 化疗病人须休息3周（含）以上方可手术。本文系杨异医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胸骨骨折是胸部外伤中常见的骨折类型。直接的钝性撞击胸骨是胸骨骨折的主要成因。在所有胸部外伤中约占3-8%。在传统的治疗中，大多数的胸骨骨折通常可通过长期卧床制动的保守治疗获得缓解，但是部分严重错位及不稳定的胸骨骨折仍有可能导致严重的胸痛，呼吸困难，顽固的咳嗽以及胸壁的矛盾运动，保守治疗可能会导致胸廓畸形或胸骨骨不连等严重并发症。 我科近年来对于错位及不稳定的胸骨骨折开展了利用纯钛内固定板进行内固定的治疗。手术能有效早期固定错位的胸骨骨折断端，迅速缓解疼痛，避免持续的呼吸运动导致骨折的进一步加重，能够行之有效的改善胸骨骨折患者早期的呼吸功能，有利于患者的早期康复，减轻了患者长期卧床制动带来的不变及发生并发症的可能。同时手术创伤小，恢复快，并发症发生率低，是既安全又可靠的治疗胸骨骨折的新方法。

微创手术已是当今手术潮流，得益于医学科学技术的进步，通过很小的切口就完成了过去需要很大切口完成的手术，为广大病患带来了许多益处！然而，对于微创手术仍存在很多误区！许多病患认为：微创手术使过去的大手术变成了小手术，这完全是误解（有个别医生也会以此为噱头诱导病患手术），对胸外科而言，切除一叶肺给人体带来的变化是不会因为手术方式而有很大改变的！对于术中大出血等意外的发生，在应急处理上微创手术有很大局限性，显露、快速控制出血都明显受切口限制，往往会导致增加失血量，甚至生命危险！可见，对于一些高难度手术，手术时间的大幅增加带来的额外创伤及出血等风险，是否应该选择微创手术，需要慎重想一想！而对于一些较大的纵隔肿瘤，尤其是可能恶性的胸腺瘤，由于其特性，脱落的肿瘤细胞极易在体内种植，导致疗效严重缩水，胸腺瘤往往质地脆，易破裂，有时还有外侵，因此通过胸腔镜切除会大幅增加胸腔种植风险，此时微创手术带来的益处与由此带来的种植风险是值得医生和病患好好权衡一下的！在医保制度不合理的今天，昂贵的费用也是微创手术问题之一。