徐新保医生的科普号

空军总医院肝胆外科周日上午门诊暨微创保胆专科门诊已于2014年4月13日正式开诊，此后，每周日上午均正常开诊。由于要求做腹腔镜保胆取石及取息肉手术（微创保胆）的胆囊结石和胆囊息肉患者日益增多，为了满足此类患者的就诊需求，肝胆外科周日上午门诊同时也是微创保胆专科门诊。迄今为止，慕名前来空军总医院肝胆外科施行微创保胆手术的患者遍及全国各地，包括西藏、新疆均有患者前来就诊，总体疗效良好，居于国内外领先水平。

从2009 年1月开始至今，空军总医院肝胆外科施行腹腔镜保胆取石及取息肉术已近300例，总体疗效满意，胆囊结石或者息肉总体复发率小于5%，但随着随访时间延长，复发率可能还会有所增加。如果术后服用熊去氧胆酸及其它利胆药物（比如大黄利胆胶囊等）达到3月到半年，有望进一步降低胆囊结石的复发率。术后定期复查彩超，发现少量胆囊内有少许胆泥时服用利胆排石药物，可望早期排出复发的泥沙样结石。对于部分保胆愿望异常强烈的胆囊多发结石或多发息肉患者，我们也予以施行微创保胆手术。但是，对于多发胆囊结石、多发胆囊息肉或者胆囊结石合并胆囊息肉患者，我们建议做腹腔镜胆囊切除术，如果做保胆取石或保胆取息肉术，以后有复发的可能。 微创保胆术后有2例患者因胆囊结石复发施行了腹腔镜胆囊切除术。其中1例男性49岁，当时胆囊内充满结石，胆囊壁厚，不适合保胆，但患者坚决拒绝切除胆囊，强烈要求我们给他做腹腔镜保胆取石术，尽管我们反复表明他不适合保胆，患者仍然拒绝切除胆囊，无奈之下为他做了腹腔镜保胆取石术，术后1年胆囊结石复发，反复右上腹疼痛，经我们耐心解释，患者同意切除胆囊，我们为他施行了腹腔镜胆囊切除术，术后症状消失。另1例为34岁女性肥胖患者，当时胆囊内充满结石，胆囊壁厚，胆囊基本没有功能，我们建议患者做腹腔镜胆囊切除术，但患者坚决拒绝，强烈要求保留胆囊，并表示即使胆囊结石以后复发也要坚持保胆，同样在无奈之下，我们给她做了腹腔镜保胆取石术，不幸的是，该患者3年后（此时患者已经37岁）胆囊结石复发，反复右上腹疼痛，我们给患者反复解释病情，要求她切除胆囊，最终患者同意做腹腔镜胆囊切除术，手术很成功，术后症状消失。 以上两例患者开始都是充满型胆囊结石，不适合保留胆囊，因为此类患者保留胆囊后结石容易复发。迄今我们已经为5例充满型胆囊结石患者施行了腹腔镜保胆取石术（均为患者强烈要求，拒绝切除胆囊），其中2例因胆囊结石复发并有腹痛症状而不得不施行了腹腔镜胆囊切除术。说明充满型胆囊结石患者不适合保胆，此类患者最好尽早做腹腔镜胆囊切除术。

针对上消化道大出血的患者，我们开通了绿色救治通道，以下为最近救治的3位患者，均获得成功。病例一，女性，63岁，因“反复解血便及柏油样便3月，大量呕血7小时”急诊入院，患者既往患乙肝40余年，入院时严重贫血，血色素65g/L，肝功能不良，凝血功能较差。诊断为肝硬化、门脉高压及食道胃底曲张静脉破裂出血，患者状况太差，不能耐受开腹手术。给予施行微创手术，就是经颈内静脉肝内门体分流术（简称TIPS）及胃冠状静脉栓塞术，该手术是经右大腿根部（右侧腹股沟部）穿刺2个很小的针眼通道，经右侧颈部穿刺1个针眼通道，上下结合将出血的门静脉内的部分血流分流至下腔静脉，并封堵导致出血的胃冠状静脉，治疗过程中患者始终清醒，不麻醉，仅仅给予少量镇痛药物，患者无明显痛苦，能够较好地耐受治疗，术后3个小针眼压迫止血即可，没有手术切口。患者术后出血停止，腹水消失，已出院，目前状况稳定。病例二，男性，58岁，因“间断呕血、便血4年，大量呕血发作5小时”急诊入院，患者5岁时即患乙型病毒性肝炎，发现肝硬化多年，贫血，有腹水，肝功能Child C级，不适合开腹手术。给予施行经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）及胃冠状静脉栓塞术，术后出血停止，腹水消失，已出院，目前状况良好。病例三，男性，49岁，因“发现肝硬化16年，反复呕血、便血40天”入院，该患者没有肝炎病史，但患有“布加氏综合征”多年。CT、核磁及血管造影均显示该患者肝静脉闭塞、肝后下腔静脉狭窄，诊断为：食道胃底曲张静脉破裂出血；门脉高压；肝硬化；布加氏综合征。在北京多家医院治疗、会诊，均认为不能手术，也不适合微创治疗。入住我院后，经检查评估后施行了颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）及下腔静脉支架植入术，手术成功，患者出血停止，已经出院，目前状况良好。以下为TIPS治疗中所采集的两张图片：上图为肝内分流支架植入后，可见弯曲的网状支架；下图为造影显示支架内血流通畅（支架内充填黑色造影剂，并流向下腔静脉及心房），显示分流成功。

近1月前，一位中年女性患者罹患肝癌，肿瘤大约10X5cm，位于左半肝，波及第一及第二肝门，有腹腔淋巴结及腹膜后淋巴结转移，但右半肝未见肿瘤。因左肝肿瘤压迫胃，严重影响患者进食。家属要求积极治疗，延长患者生命。因肿瘤体积较大，放疗科医生会诊后认为放疗效果不佳。我们为该患者做了左半肝切除术，完全切除了左肝肿瘤，术中超声再次探查未见右肝肿瘤，术后恢复顺利，病理是中分化胆管细胞癌。目前患者已出院休养，状况良好。该手术的成功应该显著延长患者生命。对于恶性肿瘤的外科治疗，有根治性切除术和姑息性（减瘤性）切除术。在肿瘤远处扩散转移，无法根治性切除的情况下，对某些患者实施姑息性切除术，术后配合放疗、化疗、射频消融或者介入治疗，以及其他综合抗肿瘤措施，也可以显著延长患者生命。我们有一位男性肝癌患者经过手术、介入、射频消融、药物抗癌等综合治疗，现已存活6年余，目前仍带瘤生存。

从2009 年1月开始至今，空军总医院肝胆外科施行腹腔镜保胆取石及取息肉术已近200例，总体疗效满意，胆囊结石或者息肉总体复发率小于5%，但随着随访时间延长，复发率可能还会有所增加。如果术后服用熊去氧胆酸或者其它利胆药物（比如大黄利胆胶囊等）达到半年，有望进一步降低胆囊结石的复发率。术后定期复查彩超，发现少量胆囊内有少许胆泥时服用利胆排石药物，可望早期排出复发的泥沙样结石。对于部分保胆愿望异常强烈的胆囊多发结石或多发息肉患者，我们也予以施行微创保胆手术。但是，对于多发胆囊结石、多发胆囊息肉或者胆囊结石合并胆囊息肉患者，我们建议做腹腔镜胆囊切除术，如果做保胆取石或保胆取息肉术，以后有复发的可能。

腹腔镜保胆取石术的技术规范见附件，PDF格式，有兴趣的可以下载阅读。

胆囊结石胆囊炎伴胆总管结石，一般情况下可以用腹腔镜联合胆道镜做微创手术，手术分为两类：一是腹腔镜胆囊切除及胆总管探查取石、T管引流术，这是目前最主要的手术方式，术后需要带胆道引流管6-8周，经造影显示胆管系统正常后再拔出胆道引流管；二是腹腔镜保胆取石、胆总管探查取石、T管引流术，这种方式保留了胆囊，其它方面与第一种手术方式相同，但该术式要求患者胆囊大小基本正常、胆囊壁不太厚、胆囊内结石不太多，并且胆囊功能良好，术后胆囊结石有一定复发率，选择该术式需要慎重。近年来我们也开展了腹腔镜胆囊切除或者保胆取石、胆总管探查一期缝合术，术中不放置胆道引流管，胆总管切开取净结石后立即缝合，避免了患者长期带胆道引流管的不便，但这种手术方式需要确保术中取净胆总管内结石，要求胆总管壁没有充血水肿，胆总管炎症不重，胆总管通畅，胆总管缝合严密，不能导致胆总管狭窄。上述手术方式我们近年来都做过，以第一种常规的手术方式做的最多。当然，如果患者腹腔内粘连严重，胆囊三角水肿炎症，不易分离，胆管炎症较重，患者心肺功能较差不能耐受二氧化碳气腹时，腹腔镜手术比较困难、危险，就需要开腹手术。

肝血管瘤为良性肿瘤，一般不会恶变，对该种疾病目前尚无有效的药物。如果患者无症状，并且血管瘤小于5厘米（有的认为小于10厘米也可以），稳定不继续生长的，可以继续观察，定期体检。位于肝脏边缘的血管瘤患者，应防止撞击伤，以免血管瘤破裂导致腹腔出血。对于持续生长的肝血管瘤，小于5厘米的，经过筛选评估后，部分患者可考虑做超声引导下射频消融或者微波消融，我们近几年做了大约100余例，总体效果满意。

一位79岁、身体很虚弱的老太患中晚期肝癌，肿瘤占据左半肝，侵犯第二肝门的肝左静脉、肝中静脉及下腔静脉，肝门区、腹腔动脉及肝总动脉周围淋巴结转移，9天前，我们为该患者切除了左半肝及部分右前叶，切除了全部肝左静脉以及部分肝中静脉、下腔静脉壁并加以修补，清扫了所有转移淋巴结，手术很顺利，术后患者逐渐康复。我们认为，只要充分准备，方法得当，老年人的中晚期肝癌也有成功切除的希望。

最近，一位39岁女性胆囊结石（充满型）患者，强烈要求做腹腔镜保胆取石术，我们满足了其愿望，为其实施了腹腔镜保胆取石术，术中从其胆囊内取出大量从泥沙样到块状结石，部分细小结石用生理盐水冲吸吸除，块状结石则逐一钳夹取出。手术过程顺利，术后恢复好，患者术后2天出院。尽管此例患者手术成功，但作为医生，我们还是建议此类患者最好做腹腔镜胆囊切除术，因为这种充满型胆囊结石做保胆手术后胆囊结石可能还会复发。以下为该患者胆囊内的部分结石照片。