1.出院流程:主治医生开立出院医嘱后,上午8:00以后或下午13:30以后凭押金单和医疗卡至出入院结账处办理。最近,医院开通了自助结账,可以在病区外自助机器结账,更加方便。结账后,可凭结账单上的二维码,至自助机器打印清单,再至护士台取出院小结及出院带药。2.复印病历:在办理出院手续14个工作日后,凭出院小结、患者身份证、委托代办者身份证,到病案室(九龙路737号)办理病历复印。※注意工作时间为周一至周五(法定节假日除外):上午8:00-11:00。3.大病医保办理(仅限上海市医保患者):可挂胸外科普通门诊或专家门诊,开具大病医保申请单,至门诊二楼便民服务中心盖章。4.术后换药、复查、拆线:一般而言,拔管后的伤口,建议每3天伤口消毒+更换清洁纱布,换药5次,多数已经愈合。建议继续以纱布或敷贴覆盖,直至术后复诊。术后4周左右,请至手术医生门诊或主治医师门诊复查,查阅最终病理、评估恢复情况、查看可否拆线。医生会安排门诊拆线。5.饮食与运动:戒烟戒酒;一般建议低脂、高蛋白饮食(除非存在其他疾病),保持大便通畅;建议继续各项功能锻炼(深呼吸、步行)。6.出院带药:对于手术病人,一般出院时会带一些药物,常规的包括止咳药、止痛药、抗过敏及抗气道痉挛药物,有时会带少量抗生素。请按时服药。※在此,需要特别指出的是,对于接受气管插管全麻的病人,尤其是肺部手术的病人,很多出院以后仍有咳嗽、咳痰(以喉部、主气道的刺激性咳嗽为主,以白痰为主)。这种情况在女性、不吸烟人群、年轻人群中尤为明显。这种症状的原因很多,主要由于麻醉过程中气管插管的刺激、手术后支气管残端的刺激。一般而言,术后1~3个月即可恢复,少数断断续续达到半年之久。在处理方法上,一是服用上述抗过敏、抗气道痉挛药物,二是避免诱发、加重的因素(例如吸入冷空气、连续说话发声),如果实在严重,建议呼吸科就诊。
在第1篇中,我们初步解释了磨玻璃结节的影像表现和病理特征。在这一篇中,我们将简要介绍实性结节的影像与病理,了解为什么说实性结节“易于走极端”。 与磨玻璃结节相比,实性结节密度更高,与人体软组织的密度接近,可以遮盖血管影和支气管影,因此在CT纵隔窗上有所显示。 在介绍磨玻璃结节的时候,我们提到了“实性成分比例”的概念。对于磨玻璃结节,当其发展到实性成分比例100%的时候,它就成为了实性结节。 尽管相当一部分的实性结节,最终证实为良性(例如错构瘤、肉芽肿、硬化性血管瘤等),但是仍有一部分实性结节,最终证实为恶性。并且,实性结节,一旦诊断为肺恶性肿瘤,基本上就是浸润性癌。简单讲,就是说,当CT上发现实性结节时,如果手术病理证实为恶性,那么往往已经存在浸润,而不是原位、不是微浸润。 这就是为什么说实性结节“易于走极端”。 那么,发现实性结节,病人应该怎么处理? 首先,建议胸外科、影像科、核医学科等多学科阅片、判读。这一过程中,需要结合年龄、性别、吸烟史、肺部疾病,以及其他检验、检查,综合判断。 其次,病人自己如何做一个初步的心理建设和预期呢?可以从三个方面出发:第一、实性结节的直径多少?一般来讲,越是小的结节,越是良性概率大,6mm以下的,多数建议随访,更不用说3、4mm的。第二、有无恶性肿瘤病史,尤其是有无肺癌、肠癌等的病史?一般来讲,没有恶性肿瘤病史的,往往不考虑转移性癌(毕竟概率太低)。第三、是否已经观察了一段时间?一般来讲,实性结节,尤其是8~10mm的实性结节,很难直接做出判断。这时候,变化趋势就是重要的诊断标准。 笔者最近处理了多例实性结节,谨以2例,提供参考。(病例1)右肺实性结节,2019年体检发现,最初当地医院考虑良性可能大。后未及时复查。2023年CT提示结节较前增大。遂来我院就诊。快速病理证实“浸润性腺癌”。正式病理显示:浸润性腺癌,低分化,筛状为主,侵犯胸膜,可见气腔播散、脉管癌栓,未见神经侵犯;支气管切缘阴性;清扫各组淋巴结均为阴性。(病例2)左肺实性结节,初次阅片时,测得结节密度较高,似乎不像肺癌。但是,病人有过随访,对比当地医院CT,发现较前明显增大。遂收入我科,快速病理证实“浸润性癌,倾向腺癌。正式病理显示:浸润性腺癌,低分化,实体型,未见胸膜侵犯,可见气腔播散,未见脉管癌栓、神经侵犯;支气管切缘阴性;清扫各组淋巴结均为阴性。 综上,实性结节容易走极端,需要高度重视。
在肺结节中,磨玻璃结节可能是知名度最高的一类结节。 磨玻璃结节,又可以进一步分为纯磨玻璃结节、混杂密度磨玻璃结节,有人将其简称为“纯磨”、“混磨”。某种程度上讲,这种叫法也暗合了病理特征(或者说,生物学性质)。 从影像上来看,磨玻璃结节指的是影像学上直径≤3厘米的密度增高的肺部阴影。所谓密度增高,也只是相对于正常的肺组织而言。磨玻璃结节的密度,尚不足以遮盖血管影、支气管影。补充一句,实性结节的密度,足以遮盖血管影、支气管影。这证实两者之间的一个区别。 如前所述,磨玻璃结节,可以进一步分为“纯磨”、“混磨”。所谓“混磨”,可以简单理解为在“纯磨”的基础上增加了实性成分。这就好比在一块面饼上,撒上了的芝麻,芝麻撒得越多,就是混杂的比例越高。胸外科医生和影像科医生用“实性成分比例”来描述这种关系,纯磨玻璃结节的实性成分比例为0%,实性结节的实性成分比例为100%,混杂密度磨玻璃结节则介于其间。 从病理上来看,需要再次重申,很多磨玻璃结节其实是良性病变。在最终证实为“肺癌相关病变”或者“肺癌”的前提下,纯磨玻璃结节,往往只可能是不典型腺瘤样增生、原位癌,少数情况下为微浸润腺癌,不可能是浸润性腺癌,因此距离真正的肺癌还很远;混杂密度磨玻璃结节,需要评估其中实性成分的比例,实性成分越少,那么浸润风险越低、病理亚型越好。实性结节,也就是实性成分比例100%的结节,笔者将在后续文章中解读。 总结一下,磨玻璃结节,既可能是肺部炎症的表现,也可能是肺癌相关的表现。纯磨玻璃结节,病理类型很好,无需担心;混杂密度磨玻璃结节,需要谨慎评估,绝大多数不会造成生命危害。
目前,很多病人及家属已经具备较多的医学知识,当术后病理为“原位腺癌”或“微浸润腺癌”时,多数病人及家属不会过分担心。但是,当术后病理为“浸润性腺癌”时,几乎所有病人都会比较紧张。那么浸润性腺癌是什么?复发风险高不高?我们应该怎么办?在这里做一简单介绍,以供参考。第一,肺术后,浸润性腺癌,是什么?答:参考原位腺癌、微浸润腺癌,顾名思义,浸润性腺癌(invasiveadenocarcinoma)是“已经浸润”的腺癌,是更加“侵略性的”腺癌。打个比方,原位腺癌好比一粒种子刚刚掉落在浮土之中,微浸润腺癌好比一粒种子已经在浮土之中生长,而浸润性腺癌就是已经突破浮土、扎根深处。也就是说,浸润性腺癌扎根更深,更容易深入淋巴管、血管,从而发生转移。第二,肺浸润性腺癌,复发风险高不高?答:浸润性腺癌,其实也是一个大的分类。2011年,国际肺癌研究协会等多个机构发布了肺腺癌新的分型,主要包括五大分型:贴壁亚型、乳头亚型、腺泡亚型、实体亚型、微乳头亚型。一个肺腺癌中,可以包括一种或者多种亚型,并且比例不同。这就好比一份盒饭,可以有多种多样的菜式,并且不同菜式分量不同。在这五种亚型之中,以贴壁亚型最好(不容易出现淋巴结转移等,不容易复发),以实体亚型、微乳头亚型最差(容易伴有淋巴结转移等,容易复发)。假设甲报告为“浸润性腺癌,以贴壁亚型为主,伴少量乳头亚型成分”,乙报告为“浸润性腺癌,以实体亚型及微乳头亚型为主,伴少量其他成分”,那么,在其他情况一致的前提下,甲的复发风险远远低于乙的。需要说明的是,复发风险高不高,不能仅仅参考病理亚型,实际上淋巴结的情况更加重要。如上文之假设,如果甲报告同时发现纵隔淋巴结转移,那么甲的风险就会比乙还高。在此做个补充:对于浸润性腺癌,复发风险的高低,既看腺癌的亚型,也看其他危险因素(例如有无脉管癌栓、有无气腔播散、是否大块肿瘤、肿瘤分化程度),更看关键因素(例如是否已经出现淋巴转移)。参考文献:JThoracOncol.2011;6:1496–1504第三,当诊断为肺浸润性腺癌时,怎么办?答:具体情况,具体分析。建议咨询手术医生,了解病理分期和有无高危因素。病理分期、有无高危因素是指导后续随访和治疗的主要依据。此部分仍有一些争议,具体应以临床实际为准。在此不做过多展开。(结)
近期,一些患者反复追问微浸润腺癌的相关信息。在此作一简单小结,以供参考。祝愿各位身体健康!提问:肺结节术后,病理报告显示:微浸润腺癌。这是什么?会不会复发?简答:1-微浸润腺癌,是一种非常早期的肺癌;2-现有的数据一般认为,微浸润腺癌不会复发。——以下为“微浸润腺癌”的详细解答。1-定义:微浸润腺癌,即minimallyinvasiveadenocarcinoma(MIA),指的是病理学检查确认,直径在30毫米以下,呈现贴壁生长或以贴壁生长为主,且浸润性成分小于5mm的腺癌。2-典型病理:(C)贴壁生长为主伴局部浸润;(D)浸润成分<5毫米。3-典型影像4-随访数据:2021年8月,日本国立癌症中心在JTO杂志发表了一项回顾性研究,分析317例微浸润腺癌的远期生存,研究发现10年复发率为0。值得注意的是,研究同时发现,一些病人出现了第二原发肺癌。因此,常规体检仍有必要。(A)10年复发率为0;(B)微浸润腺癌与原位腺癌之生存未见明显差异。5-综合解释:当肺结节最终诊断为微浸润腺癌(MIA),从其定义可知,主要为贴壁生长,且浸润成分<5毫米。当前的研究认为,此类病变不会复发转移。因此,不必过分担心。当然,在术后的长期生存中,仍然需要警惕第二原发病变的出现。因此,年度体检仍有必要。参考文献:详见PMID。