自1932年Lyon首次报道小儿的颈椎间盘钙化(cervical disc calcification in child,CDCC)以来,迄今为止在全世界仅有百余例报道[1]。而合并寰枢椎半脱位(atlanto-axial subluxation,AAS)的椎间盘钙化极为罕见,自1996年8月至2002年3月,作者共收治5例,现将资料总结如下:1 临床资料1.1 一般资料 本组5例,男4例,女1例;年龄6-13岁,平均8.2岁;4例有外伤史,其中轻微外伤2例,运动伤2例;1例有反复上呼吸道感染病史。临床表现为斜颈5例,颈部疼痛4例,枕部发射痛3例,单侧上肢麻木或无力2例,吞咽困难1例,均未出现脊髓压迫征。发病平均距摄片时间为2-14天。有上呼吸道感染的患儿血沉值为35mm/h,白细胞1.3×109/L。本组血尿酸值均正常。1.2 影像学资料本组5例,X片显示寰枢椎半脱位和椎间盘钙化。1例有颈椎间盘钙化漏诊史。侧位片上寰齿前间距达4-7mm,其中FieldingⅡ型寰枢椎旋转脱位固定4例;Ⅲ型1例。5例张口位片均提示寰齿侧间距不等,呈现“眨眼征”(图1)。颈椎生理前凸均消失,颈椎中立侧位片:Cobb角-21°~-38°,平均-27.5°(图2)。颈椎间盘钙化单间隙5例,位于颈2/3 1例,颈3/4 1例;颈4/5 2例;颈6/7 1例;累及3间隙1例,颈2/3、3/4、4/5间隙均钙化(图2);钙化形态:蝌蚪状钙化3个间隙;线状2个间隙;团块状2例。2例出现钙化间隙上方椎体楔形变。在CT平扫见 AO间距4-7mm,齿突偏移(图3);卵圆形钙化见于5个间隙(图4、5、6),串珠状(三块卵圆形钙化连接而成)1例,不规则形1例。钙化椎间盘前疝1个间隙,后疝2个间隙,位于椎体中央4个间隙。有3例MRI检查,T1、T2加权像显示椎间盘不规则的低信号,同时还显示像邻椎体边缘模糊,骨皮质轻度侵蚀,呈现低信号。MRI显示椎体前缘软组织肿胀,有2例3间隙硬膜囊受压(图7)。1.3 治疗方案本组均行Glisson带牵引,采用1.5-2.0Kg的重量维持,保持轻度过伸位。动态摄片观察寰枢椎复位情况。期间口服消炎镇痛药,1例呼吸道感染的患儿静脉给予抗生素。1例过伸位牵引过程中发生上肢麻木感加重,减轻重量至1.0Kg,并调整至中立位后症状消失。牵引2-3周,全部病例寰枢椎均得到复位,采用头颈胸石膏外固定3月(图8)。2 结果5例患儿牵引后颈痛、上肢麻木、无力及枕部放射痛均消失。3-6月后随访,寰枢椎半脱位纠正,颈椎间盘钙化消失4例。颈椎前凸恢复3例;2例遗留后凸畸形,其中1例颈椎中立侧位Cobb角牵引前为-27°,6月后随访为-12°,保守治疗矫正率为56%。1例患者12月后随访,寰齿间隙5mm,较前改善2mm,颈2/3椎间盘钙化完全吸收,颈3/4、4/5椎间盘钙化基本吸收,椎间隙后方仍存在淡钙化影,颈4椎体楔变情况改善,存在颈椎的反曲畸形,牵引前Cobb为-38°,随访时为-21°,后凸矫正率为45%(图9)。3.讨论3.1儿童颈椎间盘钙化伴寰枢椎半脱位的诊断及鉴别诊断颈椎间盘钙化伴寰枢椎半脱位的患儿表现为特发性斜颈、头颈僵直、旋转受限、枕颈部麻木、上肢无力,但少有脊髓受压体征。由于儿童颈椎间盘钙化相对少见,可能漏诊,本组1例就有此情况。影像学检查是诊断的关键。开口位片显示寰椎侧块向前旋转并靠向中线,棘突偏向一侧。“眨眼征”是寰枢关节部分重叠的结果。旋转程度和方向可从CT扫描中判断。侧位片可见寰齿前间隙增大及颈椎间盘形态各异的钙化,相邻椎体可楔变,其骨密度正常。椎间隙正常或略增宽,此与椎间盘感染不同。CT平扫能清晰显示钙化灶的大小、形态;MRI检查在显示受累椎体及周围组织的改变方面明显有优越性。Delpassand等[2]认为核素扫描有助于椎间盘钙化的早期诊断和治疗。3.2 儿童颈椎间盘钙化伴寰枢椎半脱位的治疗儿童颈椎间盘钙化伴寰枢椎半脱位,如无严重脊髓压迫症,采用保守治疗,行牵引复位及石膏固定。枕颌带牵引足以达到复位目的,只有失败者方考虑颅骨牵引。儿童颈椎间盘钙化是一良性自限性疾病[3],儿童椎间盘钙化可能完全吸收。颈椎间盘钙化后突出,即使导致脊髓压迫和神经系统症状,多数学者认为仍不必要手术治疗。Lampe[4]报道颈椎间盘钙化突入椎管,MRI提示颈椎间盘突出,脊髓受压,采用保守治疗3周。三月后X片和MRI均提示钙化椎间盘全吸收。我们的随访资料显示,本组钙化影消失的时间平均为4.2月,与文献报告类似。本组中多数儿童颈椎间盘钙化伴寰枢椎半脱位通过保守治疗,获得良好效果。但我们的资料也显示多节段椎间盘钙化和/或伴有椎体楔变的病例,出现颈椎早期退变的影像学表现。由于儿童颈椎间盘钙化病例不多,因而长期的随访资料也较少。Uros[5]等对颈间盘钙化的患者进行为期15年的随访,认为椎间盘钙化不仅单纯影响椎间盘而且影响相邻的椎体,并且对后者的影响远超出前者。Wong等[6]对颈椎间盘钙化10年随访后也得到类似的观点。显然,儿童颈椎间盘钙化伴寰枢椎半脱位不是两种疾病简单的叠加,需要对其进行总结和思考。本组3例治疗效果满意,2例随访时出现颈椎后凸畸形,随访时Cobb角分别为-12°和-21°。回顾这2例的影像学资料,均有椎体的楔形改变,推测椎体骨骺发育延迟是颈椎反曲的原因之一。1例3节段椎间盘钙化的病例后凸尤为明显,并且在钙化最严重的间隙出现折点。预计颈3/4、颈4/5,尤其是颈4/5会出现早期退变。这说明多节段的椎间盘钙化可能与颈椎反曲畸形相关。总之,颈椎后凸畸形是颈椎间盘钙化和寰枢椎半脱位共同作用的结果。一方面,椎体楔变、骨骺损伤导致颈椎反曲。后凸畸形发生后,上颈椎的生物力学发生改变,寰椎在头颅应力作用下有前移趋势,如横韧带未得到完全修复,寰齿间隙有再增大的趋势。另一方面,寰枢椎不稳或再移位使椎旁肌肉痉挛,加重颈椎后凸畸形,产生早期颈椎退变。相信随着随访时间的延长,本组2例后凸畸形有加重趋势,考虑在青春发育期后行楔形椎体次全切除内固定,恢复下颈椎的生理弧度及上颈椎的力学特征。
王长峰 ,贾连顺(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市) 弥漫性特发性骨肥厚症(DISH),是一种常见的随年龄增长而逐渐增多的疾病。目前国内流行病学资料匮乏,国外资料显示在超过40岁的人群中,男性发病率为3.8%,而女性为2.6%[1];在65岁以上人群中的发生率约10.0%。大多数颈椎DISH并不引起症状[2];少数颈椎DISH可产生了一系列特殊临床症状,已引起学者的重视。1、DISH名称的演变 历史上,DISH曾有过许多名称。40年代,Oppenheimer将其命名为韧带骨化性脊柱炎(spondylitis ossification ligament);50年代,Ott称其为骨肥厚性脊柱病(spondylosis hyperostotica);Smith和Surto分别将其命名为生理性脊柱钙化症(physiologic vertebral ligamentous)和广泛脊柱- 关节韧带样骨化症(generalized juxta-articular ossification of the vertebral column)[3];随着病例的积累,对该症的认识也越来越深入。1971年,Forestier[4]指出该症的主要特征是脊柱胸腰段及颈胸段前方和右外侧韧带骨化,椎体前方皮质骨肥大,椎间隙前方有云彩样阴影,将其命名为老年性脊柱僵硬性骨肥厚症(senile ankylosing hyperostosis of the spine),也称为“Forestie病”。1976年,Resnick[5]称其为弥漫性特发性骨肥厚症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis ,DISH)。这一命名较为全面地阐述该征的特点,得到学者们的公认。2、DISH综合征的诊断标准及其分型 Resnick指出DISH的诊断标准包括以下三点 [5]:(1)连续四个或四个以上椎体前外侧流水样钙化,伴椎体和椎间盘结合部的骨化;(2)受累部位椎间盘的高度无明显塌陷;(3)骶髂关节无侵蚀、硬化或骨性融合。既往,DISH分为两型[5]:Ⅰ型病变是椎前及椎旁韧带波浪状骨化,此型椎间盘较正常,不伴椎间盘前突,故前纵韧带的骨化是连续的;Ⅱ型病变除韧带骨化外,还合并纤维环退变及椎间盘向前外侧突出,故在椎间隙水平的椎前骨化区形成切割状,使前纵韧带骨化影不连续。近期,Miyazawa等[6]将颈椎DISH分为3种类型:结节型、连续型、混合型,有一定的实用价值。3、颈椎DISH综合征的临床表现 Akhtar等[7]认为,颈椎DISH引发的症状包括吞咽困难、进食梗噎、声音嘶哑、音调变高、脊髓受压等。 巨大的颈2~颈3前纵韧带骨化可引起气道阻塞。自1987年以来,文献报告[8]4例颈椎DISH引起呼吸困难的病例。颈2~颈3前方的骨赘压迫下咽壁及喉部,导致气道阻塞。Papakostas 等[9]报告此类患者常有鼾声呼吸、呼吸暂停、胃液反流、咳粘液脓痰等病史;病情急骤恶化后,发生呼吸困难。听诊可闻高调吸气音和低调呼气音,尖锐的吸气音源于气道内、外的压迫,是颈椎DISH的一种少见临床表现,可以威胁患者的生命。喉镜检查可见下咽后壁显著隆起,部分病例继发气道的环状溃疡和水肿。 颈椎DISH最常见的骨化部位为颈4~颈7,骨赘压迫食道后壁,可引起吞咽困难。吞咽困难的患者需要进行钡餐、CT以及内镜等检查,以防止DISH的漏诊。颈椎DISH引起吞咽困难的比例,不同学者的统计资料各异。Resnick报告,DISH累及颈椎的占28%,其中4%的患者出现吞咽困难[5]。Mata[1]报告12%的DISH发生吞咽困难,是颈椎病发生吞咽困难的6倍。Ozgocmen等[10]认为在颈椎DISH患者中,有6%~28%将出现吞咽困难。 颈椎DISH导致的呼吸、吞咽困难发生以下几种机制:(1)骨赘侵犯气道、食道;(2)气道、食道周围炎症和水肿,这主要是由骨化压迫而引起的。(3)疼痛和肌痉挛导致气道、食管激惹,加重狭窄。(4)随着病情的发展,食道肌层纤维化,导致吞咽困难的症状进一步加重[11]。4、DISH综合征合并其他疾患 国外有学者研究表明[12],DISH病例中50%合并OPLL;而在OPLL病例中,有超过20%的病例合并DISH。OPLL在影像学上以后纵韧带的钙化或骨化为特征,最常见于中段颈椎,偶有累及胸椎和腰椎者。因其为椎管内占位,可导致椎管狭窄,引起脊髓及神经根受累的症状和体征。Ono等[13]认为,部分颈椎DISH合并后纵韧带骨化,两者病理过程有相关性。这组疾病有下列特征:(1)DISH伴随后纵韧带的过度增生、骨化;(2)颈椎后纵韧带骨化好发于发生DISH的椎体;(3)骨形态发生蛋白和转化生长因子-β,致基质过度生长和骨细胞化生,在疾患的发展过程中起重要作用。平片诊断DISH合并OPLL,简便易行、具有特征性,应作为首选的检查方法。但下颈椎与肩部重叠,使后纵韧带骨化难以显示。X线侧位断层片可消除重叠因素,显示韧带骨化。CT能显示椎管形态和狭窄程度。MRI可明确椎管狭窄及脊髓受压的情况。Down综合征常有颈椎畸形,包括寰齿前间距增大,齿突发育不全或齿突游离小体、颈椎早期的小关节退变[14、15]。学者们把这些现象归结于潜在的骨发育异常和韧带松弛症。Down综合征合并颈椎DISH主要临床特征是容易出现呼吸系统并发症,这引起了学者的关注。De Jong[16]首次报告Down综合征并发DISH,该患者突出表现为明显的呼吸困难。作者认为,Down综合征有诸多呼吸困难的易感因素,气道狭小、扁桃体肥大、巨舌、气道张力减退、功能不全等,均为导致慢性气道阻塞的潜在因素。显然,Down综合征的患者不能再承受DISH引发的外在压迫,一旦发生呼吸困难,很难处理。5、颈椎DISH综合征的治疗方法 5.1 治疗颈椎DISH可使用非甾体消炎镇痛药,此类药物对炎性过程有阻断作用,由于患者口服片剂有困难。推荐使用液态的非甾体消炎镇痛药,以防止发生食道局部的激惹或粘膜溃疡。同时,必须交代病人食用较软的食物并反复咀嚼。5.2 对少数严重吞咽和呼吸困难的病例,外科手术是明智的选择。DISH患者气道阻塞和吞咽困难的外科处理有相似之处。大量病例说明,融合手术没有必要[17]。Durkus[18]强调为稳定颈椎而实施颈椎前路融合,在DISH患者中没有必要,推荐的术式是骨化组织切除,局部涂布骨蜡。Hargrove[19]报告颈椎骨化水平的食道炎性反应,同样可引起的吞咽困难。虽然食道钡餐可显示骨化部位,但胃镜仍必须施行,主要目的是获得病理学证据。尽管胃镜在颈椎僵硬的病人中难以施行,并增加了食道穿孔的机会。但食道炎性变后的病理学的资料极为重要。也就是说,吞咽困难的原因除考虑颈椎DISH外,还需要考虑以下合并情况,如食道癌、肺或喉癌、食道功能紊乱、食道炎和继发性食道溃疡等因素。颈椎DISH出现气道阻塞,脊柱外科医师必须在建立稳定和通畅的气道基础上,方能实施颈椎骨赘切除。DISH引起严重呼吸困难的患者,须先由五官科医师实施手术,先行气管切开术。然后,在纤维喉镜下切除咽部反应性组织团块并排除气道组织恶变的可能性。De Jong强调33%以上的患者将发生拔管后呼吸困难。因此,必须保留气管套管。一周后,由脊柱外科医师行前纵韧带骨化组织切除术。术后约10天封管,12天后拔管。拔管之前进行纤维喉镜检查,排除下咽后壁软化和塌陷。总之,颈椎DISH已逐渐引起脊柱外科医师的重视。在少数患者中,巨大的骨化带可能刺激下咽部和食道发生炎性增生;气道、食道阻塞是骨化带的外在压迫和局部反应性增生的结果。对于呼吸或吞咽困难的患者,术前必须评估气管和食管内炎性组织增生情况,外科治疗包括气道和食管内在和外在压迫的解除,这样才能获得良好的预后。
王长峰,贾连顺,魏梅洋(第二军医大学附属长征医院骨科,200003,上海市)【摘要】 目的:探讨颈椎黄韧带退变和脊髓型颈椎病发病的相关性。方法:收集脊髓型颈椎病和颈椎外伤的黄韧带标本。对黄韧带标本进行厚度测量及组织学检查;用Woessner法及盐析法测定黄韧带中的Ⅰ型胶原与Ⅱ型胶原含量的比值;对黄韧带厚度与Ⅰ型与Ⅱ型胶原含量的比值进行相关性研究。结果:颈椎黄韧带退变后弹力纤维含量下降,胶原纤维含量增加,弹力纤维发生排列紊乱;颈椎病组黄韧带厚度和Ⅰ/Ⅱ型胶原含量的比值与对照组有显著差异(P﹤0.05);颈椎不稳节段相应的黄韧带胶原含量较其它节段显著增加。结论:黄韧带中Ⅱ型胶原过度增加,可能是脊髓型颈椎病发生的重要环节;颈椎不稳与黄韧带退变关系密切。【关 键 词】黄韧带 退变 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病的发病是一个连续的过程。从病理角度来看,颈椎诸关节、韧带、肌肉组织的退变是脊髓型颈椎病的发病基础。黄韧带退变与脊髓型颈椎病中发病关系,值得进一步探讨。1 材料和方法1.1 一般资料 自2004年1月~2004年9月,收集19例青壮年颈椎外伤及10例多节段脊髓型颈椎病的黄韧带标本。10例脊髓型颈椎病患者中:男8例,女2例;年龄52~74岁,平均64.4岁;病史3.0~16.4年,平均8.1年;术前JOA评分为10~13分,平均12.3分。手术中获颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7黄韧带标本计80块。颈椎外伤组作为对照,其中男13例,女9例;年龄26~41岁,平均34.8岁。收集颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7的黄韧带分别为 8、10、12、8 块。脊髓型颈椎病组中,颈椎动力位片显示颈椎不稳6例。1.2 方法 1.2.1 黄韧带厚度测定及组织切片 取材后即刻用游标卡尺测量黄韧带椎板间的厚度。部分黄韧带用甲醛固定、脱钙、石蜡包埋,作苏木精伊红(HE)染色。1.2.2 脯氨酸和胶原含量测定 部分黄韧带烘干后研磨成粉、称重, 丙酮脱脂, 自然干燥。用Woessner 法[1]测定黄韧带干粉中羟脯氨酸及胶原干粉含量;部分黄韧带标本,称重后,用盐析法测定黄韧带中Ⅰ型和Ⅱ型胶原含量及比值。1.2.3 统计学处理 所有结果均以 ±s表示,采用SPSS for windows 10.0统计软件包,组间差异应用两组均数的t检验。以P值表示统计学的差异,P<0.05表示差异显著,P<0.01表示非常显著。2 结果2.1 大体病理观察及测量结果 对照组黄韧带无增生、钙化或骨化;颈椎病组黄韧带普遍增生肥厚,2例出现黄韧带钙化。黄韧带厚度与对照组相比,明显增厚(表1)。2.2 组织病理学观察2.2.1 对照组 黄韧带由沿长轴排列的弹力纤维构成,弹力纤维彼此有分枝相互联结成网,其间是少量胶原纤维。2.2.2 脊髓型颈椎病组 黄韧带中弹力纤维大部分发生断裂,排列不规整,弹力纤维数量下降而胶原成份增加显著(图1)。3块出现钙化(图2);1块出现骨细胞化生。2.3 羟脯氨酸含量的测定和胶原的比例 经聚丙烯胺凝胶(SDS-PAGE)电泳,有α2(Ⅰ)、α1(Ⅰ)、β和γ四条区带的为Ⅰ型胶原,有α1(Ⅱ)、β和γ三条区带为Ⅱ型胶原。Ⅰ型胶原/Ⅱ型胶原在颈椎病组中比例下降,Ⅱ型胶原含量增加,与对照组相比有显著差异(p﹤0.05)(表1)。与阴性对照组(脊髓型颈椎病组所有节段除去颈椎不稳和项韧带骨化节段)相比,颈椎不稳节段的黄韧带胶原含量显著增加,其中,颈5/6增
王长峰 综述(扬州市武警江苏总队医院骨科 225003) 椎动脉损伤及损伤性疾病在临床上并不少见,治疗方法较多,以经皮血管内技术发展前景最为广阔,现将有关内容综述如下:1、椎动脉损伤的流行病学资料 椎动脉损伤初期症状可能隐匿,不易引起重视,后期可导致损伤性疾病。椎动脉损伤性疾病包括椎动脉假性动脉瘤、动静脉瘘以及椎动脉夹壁瘤等,常导致灾难性的出血和其它严重并发症。椎动脉损伤流行病学资料,各家统计差别较大。国内,王圣林等[1]报告颈椎骨折、脱位合并单侧椎动脉损伤的比例为27.3%;国外,Wills BK[2]报告为46%。Amirjamshidi A[3]总结两伊战争期间颅外动脉损伤性疾病13例,其中椎动脉血管瘤2例,椎动-静脉瘘1例,发生率为15.38%和7.69%。2、椎动脉损伤原因和可能机制 椎动脉损伤可发生于颈部贯通伤、闭合伤、产伤、手法推拿、医源性损伤。Veras LM[4]等认为颈椎关节突脱位、横突孔骨折应高度怀疑椎动脉损伤的的可能。椎动脉损伤相对颈椎外伤有时间上的滞后性[5],不能因为初诊时MRI无异常而放弃进一步随诊。医源性椎动脉损伤已引起足够的重视。Oga M[6]报告在颈前路减压时发生椎动脉损伤,认为与椎动脉扭曲有关。 Curylo LJ等[7]也报告了类似的病例。作者认为除了椎动脉扭曲因素外,还与椎动脉发育畸形有关。作者解剖了222具尸体标本,发现可能在颈前路手术中损伤的椎动脉畸形6例,占2.7%。Daentzer D[8]等报告Ⅱ型齿突骨折在行前路空心螺钉内固定时发生椎动脉损伤1例。Koszyca B[9]报告后路寰枢椎经关节突螺钉发生椎动脉损伤1例。Prabhu VC[10]报告了寰枢作者简介:男,(1973- ),博士在读,主治医师。研究方向:脊柱外科。电话:(0514)7232421-33525 E-mail:wangcf.wj@163.com椎经关节螺钉术中椎动脉损伤,压迫止血成功。2天后出现椎动脉假性血管瘤。Urakawa M[5]报告1例颈部按摩6小时后并发椎动脉损伤的病例。Louw等报告76%的闭合性损伤的机制是屈曲-脱位损伤,而过伸损伤的比例只占7%,伴有小关节脱位的屈曲损伤为非穿通性椎动脉损伤的主要原因。椎动脉闭合性损伤机制是相邻颈椎横突孔移位,椎动脉内膜因受到过度的牵拉而受损,继发血栓形成,血凝块不断的扩大,最终导致椎动脉栓塞。研究表明椎动脉损伤多发生在寰椎段、颈椎骨折脱位处、以及椎动脉进入颈6横突孔处。3、椎动脉损伤的影象学诊断椎动脉损伤及损伤性疾病临床表现复杂多样,初期,大多数患者神经系统症状较轻,格拉斯哥评分在13-15分,明确诊断需要进行必要的影像检查。3.1血管造影及数字减影 迄今为止,血管造影是椎动脉损伤影像诊断的金标准。根据造影检查将椎动脉损伤分为血管狭窄、闭塞、内膜损伤、假性动脉瘤和动静脉瘘。应用血管数字减影技术,进一步提高椎动脉损伤诊断敏感性。3.2磁共振血管成像(MRA)MRA技术诊断椎动脉损伤的灵敏性和特异性,分别为20%和100%;MRI为60%和98%。Friedman等首先报道用MRA检查椎动脉损伤。在急性闭合性椎动脉损伤的早期,常规进行MRA检查。若有必要再进行传统的血管造影。任先军等[11]认为当椎动脉预期位置上完全无血流成像, T2加权横断面上椎动脉内有高信号血栓影像时,即确诊为椎动脉阻塞。当然,MRA也有其自身的技术缺点。它会受到与血流有关的人工假象影响,可能无法发现某些椎动脉损伤;(2)无法区分椎动脉栓塞与椎动脉痉挛。(3)由于MRA技术本身再立体方面的缺陷,无法发现椎动脉小面积的内膜损伤及未闭塞的损伤。 3.3其他诊断方法 椎动脉损伤的诊断方法还有彩色多普勒、CT、单光子发射扫描。Song WW[12]等利用薄层CT扫可证实1例Jefferson骨折并发椎动脉闭塞。Sim E[13]等应用彩色多普勒检测椎动脉血流并发现损伤的病例。Amirjamshidi A[3]认为单光子发射扫描可进一步观察血流形态,获得更精确的诊断。4、椎动脉损伤的症状椎动脉寰椎段和颅内段向小脑后下动脉供血。若一侧椎动脉血供中断,而对侧又不能充分代偿,会出现小脑下后动脉缺血,导致Wallenberg综合征。Yacaro等发现椎动脉损伤后患者出现视物模糊、晕厥、吞咽困难,但症状均在2-3天内消失。一侧椎动脉损伤后患者还出现眼颤、下肢麻痹、Horner综合症等神经系统症状[5]。一侧椎动脉损伤后,患者可出现或不出现神经系统症状;双侧椎动脉损伤,由于基底动脉供血不足,小脑下后动脉栓塞,是及其危险的。有关文献报道双侧椎动脉损伤的病人半数发生死亡,余者不同程度的遗有残疾。5、椎动脉损伤的经皮血管内治疗椎动脉损伤的治疗包括临床观察、抗凝和溶栓、手术结扎、血管内栓塞、血管内支架植入、血管重建等。临床观察治疗适用于损伤轻微的病例;结扎治疗为传统的常见治疗方法,存在术野不清,远端暴露困难的缺点;颅外椎动脉重建[14]的主要术式有椎动脉内膜剥离术、椎动脉移位术、椎动脉搭桥(旁路)术、邻近小血管重建椎动脉术及静脉移植重建术等。椎动脉重建手术难度大,实施比较困难。随着DSA技术的进步以及新型微导管、栓塞材料、支架材料的出现,血管内技术得以蓬勃开展。血管内栓塞治疗具有明显的优势,有取代传统的手术结扎方法的趋势;支架置入血管成形术已用于椎动脉损伤的特殊病例治疗,是一种很有前途的治疗方法。4.1经皮血管内栓塞治疗血管内栓塞治疗的应用为椎动脉损伤的治疗开辟了新的途径。理论上,适宜血管结扎的患者都适合血管内栓塞。Heymans O[15]推荐在损伤后急诊实施血管内栓塞技术,有助于迅速止血,减少损伤性疾病的发生。Yee LF[16]等认为经皮血管内技术必须遵循的下列原则:(1)排除椎动脉发育不良和基底动脉供血不足;(2)栓塞材料应放在损伤的近段和远段,或放在尽量靠近损伤部位的地方;(3)对高位椎动脉损伤,可选择对侧椎动脉途径进行栓塞。栓塞时应避免栓塞正常的血管分支,尤其应注意堵塞小脑下后动脉。常用的栓塞材料气囊栓塞、丝线、组织块、生物胶、明胶海绵、铂片、微弹簧圈等。气囊栓塞是传统介入治疗椎动脉血管瘤的方法。现仍单独或配合其他方法使用。栓塞之前,放置球囊导管阻断血流以评价对侧椎动脉的代偿能力;微弹簧圈优点较多。它更容易地置入直径小而弯曲的血管、放置的位置更精确并且不脱落、再通。Simionato F等[17]最早利用生物胶进行血管内栓塞。Reddy M等 [18]使用铂片治疗椎动脉栓塞。4.2血管支架植入术从神经功能恢复的角度来看,这种治疗方法是最理想的。血管内支架成型是最近出现的血管内技术,支架为编织状的金属网管,可自行膨胀,表面多孔。置入时支架要大于管径的20%以保证封闭,利用丝线将支架送入损伤部位后,打开支架将其固定在损伤部位即可完成操作。Waldman DJ[19]等采用涂层支架成功的修复了1例双侧椎动脉均有损伤的患者的一侧椎动脉。Redekop G[20]在椎动脉锐性损伤后放置多孔支架,操作顺利。椎动脉主干血管通畅。没有患者发生假性动脉瘤复发和再出血。支架的微侵入和主干血供的保持使这项技术与传统方法相比更具潜在价值。我们相信,随着对椎动脉发育异常及血管扭曲等现象认识的深入,医源性损伤会逐渐减少。可以预见,随着设备的介入治疗医师操作技术的日益熟练,血管内栓塞和支架将在椎动脉损伤的治疗中占主导地位。参 考 文 献1.王圣林,王少波,蔡钦林 颈椎骨折脱位并发的椎动脉损伤 中国脊柱脊髓杂志 2001,11(2): 107-1081. 2. Wills BK, Greiner F,Orrison WW,etal. The incidence of verterbral artery injury after midcervical spine fracture or subluxation [J]Neurosurg,1994,34:435-4423.Amirjamshidi A,Abbassioun K, Rahmat H,etal. Traumatic aneurysms and arteriovenous fistulas of the extracranial vessels in war injuries. Surg Neurol. 2000,53(2): 136-45 4.Veras LM, Pedraza-Gutierrez S, Castellanos J,etal. Vertebral artery occlusion after acute cervical spine trauma. Spine. 2000, 25(9): 1171-75.Urakawa M , Ueda Y, Yasuda H,etal. Vertebral artery occlusion following neck trauma: report of two cases No To Shinkei. 2003, 55(2): 141-5 6.Oga M ,Yuge I,Tereda K,etal. Tortuosity of the vertebral artery in patients with cervical spondylotic myelopathy。 Spine ,1996, 21:1085-1089 7.Curylo LJ, Mason HC, Bohlman HH,etal. Tortuous course of the vertebral artery and anterior cervical decompression: a cadaveric and clinical case study. 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王长峰 肖建如 魏海峰 贾连顺 杨兴海(上海市长征医院骨科,上海 200070)[摘要] 目的 对胸、腰椎脊索瘤的临床资料进行总结,初步探讨脊索瘤的临床特点和治疗方法。方法 对胸、腰椎肿瘤,根据WBB分期,实施囊内或扩大切除,范围为椎体或全椎节。结果 经术后平均5.2年的随访:发生局部复发1例;无远处转移。病理特点较为典型,未见所谓“软骨样脊索瘤” 。结论 “印章样细胞环”和“合胞体”是胸腰椎脊索瘤的典型病理表现。胸、腰椎脊索瘤术前不必常规行血管栓塞。术中处理节段血管,出血控制满意。外科治疗的目标是扩大切除,全椎节切除肿瘤能降低局部复发率。[关键词] 胸腰椎;脊索瘤;临床分析Clinical character and cure analyse of thoracolumbar vertebral chordoma Wang Chang-feng, Xiao Jian-ru, Jia Lian-shun,etal. Department of Orthopedics, Chang Zheng Hospital of second military medical university[Abstract] Objective To summarize clinical data of thoracolumbar vertebral chordoma,and evaluate surgical technique. Methods On the basis of WBB stage,process total centrum resection or total spondylectomy (TS),treating with intralesion or wide margin . Result Follow-up average 5.2 years , one case local recurred in 6.4 year post-operation and other patients is asymptomatic without evidence of metastasis. Conclusion Seal cell ring and syncytium are typical pathological phenomena of thoracolumbar chordoma. It is no means of transcatheter arterial embolization in thoracolumbar vertebral chordoma before operation. Dealing with section artery, blood lost was little .It seems that prognosis have connection with enlager excision among our group. The surgeon should aim at a wide, followed by a stable reconstruction. These preliminary results suggested that TS is an effective procedure in control of local recurrence .[key words] thoracolumbar vertebral;chordoma;clinical analyze脊索瘤起源于胚胎脊索残余组织,是中轴骨的一种原发性骨恶性肿瘤,约占原发性骨肿瘤的1-4%[1]。脊索瘤病变生长缓慢,男性较女性多见,约50%发生在骶尾部;近30%在颅骨斜坡;20%分布在颈、胸、腰椎[2]。发生于胸、腰的脊索瘤相对少见。我院自1986年1月~2003年5月共手术治疗胸、腰椎脊索瘤7例,占同期脊柱脊索瘤的5.2%。下面就胸、腰椎脊索瘤的临床特点与治疗进行分析。1.材料和方法1.1 一般资料 本组7例原发性胸、腰椎脊索瘤,术前均未接受放、化疗处理。其中男性5例,女性2例。年龄56-82岁,平均66.5岁。其中胸椎4例,上、下胸椎各2例;腰椎3例。本组中侵及1个节段4例;2个节段2例,均为上胸椎脊索瘤;3个节段1例,侵及腰1-3椎体。1.2临床表现 胸椎脊索瘤临床表现均不典型。本组4例胸椎脊索瘤期有肋间神经痛。卧床后疼痛部分缓解、直立后症状加重。至中、晚期表现出胸背部束带感、双下肢痉挛性瘫痪及不同程度的括约肌功能障碍。腰椎脊索瘤容易误诊。本组3例病例中,1例腰4脊索瘤初期有下腰痛,疼痛放射至臀部和下肢。误诊为腰椎间盘突出症,行牵引和骶管封闭治疗。另1例腰1脊索瘤患者以髋、膝部疼痛为主诉。双髋正位片上有关节间隙狭窄和股骨头囊性变,拟双髋关节退行性关节炎,口服消炎镇痛药,致使误治达半年之久。第3例腰1-3脊索瘤,肿瘤巨大,瘤体在平片上即可明确观察,外院活检为“肾透明细胞癌” ,患者放弃治疗2年后,肌力逐渐下降,至我院时患者已全瘫、排尿功能障碍4月余。1.3影象学特点 本组X片上表现为胸、腰椎的单节段或多节段溶骨性破坏,椎间隙保持相对完整,无明显反应骨形成。本组中2例胸椎脊索瘤侵及椎间孔。MRI检查T1加权像为等、低信号,肿瘤边界清楚,椎旁均有明显的软组织肿块,肿块内信号不均。横断面上显示肿瘤环行包绕硬膜囊;T2加权像上高信号的软组织团块中出现相对低信号的分隔影。1.4手术方法 术前根据MRI影像,明确肿瘤组织及反应带范围。依照原发性脊柱骨肿瘤的WBB分期,至少扩大1-2个分区切除肿瘤。本组中4例进行椎体切除,3例进行全椎节切除。前4例分别施行经胸或腹膜外途径,肿瘤切除及内固定重建。后3例中,2例进行同期前后联合入路手术。腰1-3脊索瘤一期行后路肿瘤切除及内固定,二期左、右侧腹膜外途径肿瘤切除、钛网加骨水泥支撑及内固定术(图7、8)。因解剖因素,本组囊内切除3例;扩大切除4例。术中冰冻证实后,局部放置抗肿瘤药物。切口愈合6周后施行总量5000cGy的放疗。2. 结果 本组术中出血600~2100毫升,平均1300毫升。术后5例患者症状完全消失。1例胸7、8脊索瘤患者出现切口下缘顽固性疼痛,经过2%的利多卡因局部封闭后疼痛消失。另1例腰1-3脊索瘤患者,随访时双下肢肌力恢复至2级。本组经过1.5~8.4年的随访,有1例胸9脊索瘤复发,复发时间是术后6.4年。肿瘤按WBB分期位于5-9区,次环状包绕胸主动脉,局部解剖复杂,实施囊内切除。复发后再次手术,现进一步随访中。本组中未发生肺及远处转移。3.讨论3.1胸椎脊索瘤影像上需要与其它后纵隔肿瘤相鉴别。如呈现哑铃状外观,穿入并膨大椎间孔,和神经鞘瘤易混淆[3]。本组中2例胸椎脊索瘤有类似表现。MRI检查T2加权像上高信号的软组织团块中出现相对低信号的分隔影[4]。这可能是磁共振上与其它肿瘤相鉴别的为数不多的特征之一。MRI检查能清楚地显示脊柱前方软组织扩张的轮廓,辩清肿瘤与周围的毗邻关系。明确这些情况,对于手术前准备,明确WBB分期,确定手术方案有较大意义[5](见图1-8)。3.2病理学 本组胸腰椎脊索瘤镜下见大小不等、形状各异的上皮样细胞,细胞间为粘液基质。大的瘤细胞的胞浆内含有大量的空泡,大细胞多位于瘤小叶的中央,有时大空泡将胞核推到外围,形成“印章样细胞环”。粘液中可见孤立和交织的细胞索,胞浆为深度粉红色。被嗜骨性曙红染色溶合成“合胞体”。肿瘤富含粘液者,核分裂较少见。在整个区域中少见双核和多核巨细胞。文献报告颅底、骶椎脊索瘤可出现软骨分化,有学者称之为“软骨样脊索瘤”。组织学上可能与软骨肉瘤很难鉴别。既往甚至有学者认为“软骨样脊索瘤”实际是低度恶性的传统软骨肉瘤。本组病例均有典型的印章样细胞环和合胞体,未见软骨细胞分化,病理诊断较明确。4治疗4.1 胸腰椎肿瘤术前是否使用行血管栓塞疗法近20年来脊索瘤的治疗已有发展。切除脊索瘤已证明较其它治疗方法更有效。对某些脊柱骨肿瘤,行DSA检查及动脉栓塞已形成共识。但我们发现胸、腰椎脊索瘤常常与3-6对节段血管相交通,栓塞较为繁琐;另外,在胸5、6水平的肿瘤,支气管动脉可发出交通支;胸9左右水平的脊髓A-K动脉也可能与肿瘤交通。肿瘤栓塞后常常有明胶海绵脱落的危险,如出现意外可能导致截瘫或肺叶栓塞。这组脊索瘤病例,我们通过术中节段血管处理,出血得到满意地控制。上胸椎或腰椎脊索瘤还可处理肋间血管,进一步减少交通支的血供。脊索瘤的出血量明显少于胸椎骨巨细胞瘤。因此,我们术前不常规使用动脉栓塞。4.2 手术治疗的特点 胸、腰椎脊索瘤仅仅与1到2根肋间神经、腰神经及伴行血管关系密切;肿瘤与硬膜囊有反应带相隔,手术中先处理伴行血管,减少出血。仔细地剥离与神经根粘连的肿瘤后,将肿瘤从硬膜囊上分离相对容易。必要时可牺牲肋间神经,达到扩大切除的目的。4.3手术治疗的基本原则 胸、腰椎骨肿瘤的囊内切除是对肿瘤进行假囊内的切除,复发率高;扩大切除是对肿瘤囊外以及反应带的切除,但保留正常的神经根、硬膜囊、脊髓和马尾。根治性切除是对肿瘤区域内的切除,在胸腰椎脊索瘤中不能施行。 根据WBB分期的扩大切除范围常需达全椎节。文献已较多报告全椎节切除(Total spondylectomy)[6-9],Hsu等[6]报告腰3、4脊索瘤全椎节切除后用异体股骨骨环作前柱支撑。随访11年,患者未出现复发和转移。本组全椎节切除3例。随访期间亦未出现复发。我们认为全椎节切除是有严格的手术适应症和相对较高的要求[7]。术前详细研究临床资料、肿瘤的自然史、所处组织学阶段、以及应用解剖;术中适时地麻醉控制性降压,通过一期或两期前后路手术可完成全椎节切除。近来,Abe等[8]总结了全椎节切除后的优良效果,并且评估病理学上治愈的可能性,我们的观点和他们相似。我们认为在肿瘤能切除时,其目标是包括病变外的组织的广泛切除,不应行病灶边缘切除或囊内切除。进行扩大的全椎节切除(TS),局部复发率降低。参 考 文 献1、 Jallo J,Nathan D,Bierbrauer K,etal. Chordoma: a case report. Surg-Neurol. 1997 Jul,48(1): 46-8 2、 张湘生,张庆译 骨与软组织肿瘤 湖南科学技术出版社 1999 第一版 4683、 Holden A, Khangure M, Robins P. Thoracic chordoma mimicking a neurogenic tumour. Australas Radiol. 1998 Nov; 42(4): 385-7 4、 Murphy JM, Wallis F, Toland J,etal. CT and MRI appearances of a thoracic chordoma. Eur Radiol. 1998; 8(9): 1677-95、 Bosma JJ, Pigott T J, Pennie B H, etal. En bloc removal of the lower lumbar vertebral body for chordoma. Report of two cases. J-Neurosurg. 2001 Apr; 94(2 Suppl): 284-91 6、Hsu KY ,Zucherman JF , Mortensen N,etal. Follow-up evaluation of resected lumbar vertebral chordoma over 11 years: a case report. Spine. 2000 Oct 1; 25(19): 2537-40 7、 Boriani S ,Biagini R ,Delure F ,etal. Resection surgery in the treatment of vertebral tumors. Chir-Organi-Mov. 1998 Jan--Jun; 83(1-2): 53-64 . 8、Abe E, Sato K, Tazawa H, etal. Total spondylectomy for primary tumor of the thoracolumbar spine. 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王长峰,刘祖德,贾连顺,田纪伟 (第二军医大学附属长征医院骨科200003 上海市) Trivedi等 [1]对先天性脊髓脊膜膨出的患儿进行调查,发现并发侧弯的比例高达52%,侧弯的严重程度与半椎体的高低及椎板缺如的范围密切相关。自1994年8月~2002年9月,我院共收治小儿胸、腰半椎体畸形伴硬脊膜膨出5例,资料完整,总结如下:1. 一般资料 本组5例,其中男1例,女4例;年龄4.5~6.2岁,平均5.4岁;均为侧凸畸形,其中胸腰段右侧凸4例;左侧凸1例。T12、L1半椎体1例;L1、L2半椎体2例;L2、L3半椎体2例。合并单侧先天性髋关节脱位1例;无皮毛窦、血管瘤及色素沉着;双下肢无萎缩及肌力下降,无排尿功能障碍。X平片显示胸、腰椎完全性后外侧1/4半椎体,未见对侧分节不全。胸、腰椎椎板广泛缺如或发育不全,均合并若干蝶形椎。胸腰段 Cobb 角28°~46°, 平均32°(图1);颈7偏离骶正中线11mm~32mm , 平均19mm ;胸椎代偿弯的Cobb角平均21°,凸侧Bending片上胸段侧凸可完全矫正。本组MRI检查,均显示硬脊膜膨出;发现脊髓纵裂2例,横断面上未见骨性或纤维性纵隔(图2、3),圆锥均处于腰2/3水平,未见明显的终丝增粗(图4、5)。脊髓纵裂按兰斌尚等[2]的分类,均属于单管型脊髓纵裂。本组术前均行肌电图检查,未见胫神经传导时间延长或双侧传导时间不对称;术中常规体感诱发电位监测。2.手术方法 本组采用侧前方半椎体切除、相邻椎体骨骺阻滞及异体植骨融合,硬脊膜膨出未行后路特殊处理。氯氨酮静脉复合麻醉,体位采用凹侧卧位,凸侧向上。5例中,胸膜及腹膜外联合途径3例;腹膜外途径2例。胸膜及腹膜外途径将传统胸腹联合入路略
王长峰 贾连顺 肖建如 叶晓健 周许辉 魏梅洋 摘要 目的 初步分析腰椎内固定多次翻修的原因,并提出预防措施。 方法 自1994年4月~2004年2月,共收治腰椎内固定多次翻修病例9例(31次),患者均接受2~4次腰椎内固定翻修术。翻修原因累计有:3例内固定指征扩大(3次),2例内固定选用不当(2次);6例椎弓根螺钉位置错误(9次、21枚),2例松动或脱出(4次、7枚),2例螺钉断裂(3次、3枚),2例腰椎BAK脱出(2次、3枚),2例腰椎肿瘤复发(6次)。结果 扩大内固定指征或技术不当引起内固定失败5例,占55.6%;未能综合考虑腰椎应力分布致内植物失败4例,占33.3%。腰椎骨巨细胞瘤行囊内切除后复发,进行多次翻修,占16.6%。结论 初次不恰当的内固定及内固定指征的扩大是多次翻修的主要原因。掌握内固定指征、综合考虑下腰椎的生物力学是避免多次内固定的主要方法。关键词 腰椎;内固定;翻修 Primary Causes Analysis Of Frequently Revision of Internal lumbar verterbral Instrumentation ( 9 cases reported )Wang chang-feng Jia Lian-shun Xiao Jian-ru et al . Department of Orthopaedics , JiangSu province Corps Hospital Of Forced Police 227 Yun He Xi Lu Road ,YangZhou 225003Abstract Objective :A primary retrospective analysis was carried out to determine the factors contributing to the frequently revision of internal lumbar instrumentation and put forwards preventional measures. Methods :From 1994 to 2004, 9 cases (31 times) were required frequently revisionary procedure. All cases are received 2~4 revisionary surgery. Among them, 3 cases extend fixational indication; 2 cases use improper implants ; 6 cases implant screws inaccurately(9 times , 21screws) . 2 cases developed pedicel screws pullout or loose(4 times 7screws ). And 2 cases screws broken(3 time ,3 screws) ;2 dropout of lumbar vertebrae BAK (2 times,3 BAK). 2 cases of giant cell tumor of lumbar vertebrae recurred .Results : Improper implants and poor technique lead to 5casee internal fixation failures (55.6 %) ; Unconsidersion of biomechanics of implant device was responsible for 4 failure implants(33.39 %) ,2 cases (16.6 %) are related to intracapsular excision of giant cell tumor of lumbar vertebrae .Conclusion :Poor technique and extended fixating indication are the primary cause leading to frequently revision of lumbar vertebrae .Mastery the indiation of internal fixation and analysis by synthesis of biomechanics are effective to avoid frequently revision of internal lumbar instrumentation .Key words Lumbar vertebrae ; Internal fixation ; Revision surgery; Analysis腰椎内固定在稳定腰椎、矫正畸形的同时,也带来一些相关的并发症。有些严重的并发症需要手术修复。如翻修手术失当,可能造成严重的后果。自1994年4月~2004年2月,共收治腰椎内固定多次翻修病例9例,资料完整,总结如下:1 临床资料1.1 一般资料本组9例患者,男6例,女3例;年龄19~58 岁,平均43.8岁。从首次手术到再手术的时间为0.25年~5年,其中1年内6例,1~3年2例,3年以上1例。腰椎间盘突出症3例;腰椎骨折2例;腰3骨巨细胞瘤2例;腰椎滑脱2例。本组病例均接受2~4次腰椎内固定翻修术。翻修前的症状包括局部畸形、疼痛;下肢麻木、无力、瘫痪;尿便功能障碍等。翻修原因累计有:3例内固定指征扩大(3次),2例内固定选用不当(2次);有6例椎弓根螺钉位置错误(9次、21枚);2例松动或脱出(4次、7枚);2例螺钉断裂(3次、3枚);2例腰椎BAK脱出(2次、3枚);2例腰椎肿瘤复发(6次),其中1例翻修达4次。1. 2 治疗方法回顾本组9例中,腰椎骨折3例,其中2例使用Luque棒,1例使用椎弓根系统仅作原位固定,术后患者腰椎后凸畸形进展迅速;神经系统症状加重。3例腰椎间盘的病例初次手术均选择髓核摘除、BAK内固定,2例BAK滑出,1例椎间融合失败。取出BAK后又进行1-2次后路椎弓根螺钉内固定术;2例腰3骨巨细胞瘤初次仅作后路肿瘤囊内切除,复发后多次行后路及前路肿瘤切除及内固定重建,其中1例翻修达4次。翻修过程中共有6例椎弓根螺钉位置错误,进入椎管内6枚(图1~4),其中引起神经系统症状3枚;螺钉处椎管外15枚。7枚螺钉松动或脱出,3枚螺钉断裂。1.3 典型病例 患者,女,35岁,因腰4/5椎间盘突出(图5)。在外院行全椎板切除、髓核摘除、BAK椎间融合术。术后3月,椎间融合器后退(图6),椎间未能融合,患者出现神经根性症状。第2次手术取出内固定(图7)。但患者腰椎不稳和神经根粘连症状不能缓解。MRI检查见椎间盘已部分切除,出现蛛网膜囊肿(图8、9)。间隔3月后,再次行腰椎内固定术,但腰4、腰5椎弓根螺钉位置不佳(图10~13)。此时,患者临床症状加重,第4次手术探查见腰4、5植骨未融合;腰4、腰5双侧关节囊及腰5下关节突已被切除。最后一次手术行腰3~骶1内固定。术后患者腰痛症状缓解,但左下肢麻木感,随访时仍然存在。2 结 果在9例腰椎内固定翻修病例中,扩大内固定指征及内固定失当5例,占55.6%;未能综合考虑腰椎应力分布致内植物失败4例,占33.3%。腰椎骨巨细胞瘤2例,肿瘤囊内切除复发后翻修2例,占16.7%。随访时1例腰椎骨巨细胞瘤已死亡;另一例带瘤生存。最后一次手术后随访0.5~3年,平均2.1年。前7例翻修术前的局部疼痛及部分下肢症状消失,X线示内植物位置良好;腰椎骨折病例原有畸形大部纠正或消失。3 讨 论腰椎内固定翻修手术相对困难,给患者带来痛苦及沉重的经济负担[1]。本组腰椎多次翻修的主要原因包括:手术指征扩大、腰椎融合失败、假关节形成、腰椎不稳、内固定失效、相邻节段的退行性变、肿瘤复发、定位错误等。3.1 扩大内固定的指征 本组3例腰椎间盘突出症,并无腰椎不稳和腰椎滑脱症。术中行全椎板切除,后结构破坏怠尽。术者不恰当的使用BAK,椎间融合失败,假关节形成。假关节的持续微动是内固定失效的主要原因。此时患者出现腰椎不稳症状,需要行稳定手术。3.2术中定位错误 我院一例腰4/5椎间盘突出,先行腰3/4 BAK融合后,摄片时发现定位错误,复行腰4/5 BAK植入。术后患者出现剧烈的一侧神经根性疼痛,直到第2次手术去除此两枚BAK,症状方才缓解。实施确切的定位是手术成功的最基本前提。3.3内固定失败 目前,腰椎内固定广泛采用椎弓根螺钉系统。如操作不当,会造成严重后果。常见的内固定失败[2]包括钉棒系统断裂、椎弓根螺钉松动、螺钉拔出、连接器滑移等情况。椎弓根系统虽可提供良好的即刻稳定性,但远期脊柱稳定性主要依靠脊柱融合[3],任何影响脊柱融合的因素都将增加器械相关的远期并发症发生率。本组一例腰椎重度滑脱的病例,术中部分复位。但随之而来的是再滑脱、内固定失效和假关节形成。有学者的研究表明[4]:滑脱越重,内固定失败率越高,双节段固定失败率更高。滑脱严重时,复位意味着内固定将要承担极大的应力负荷,容易发生内固定失败。3.4 椎弓根螺钉植入错误 本组的螺钉失误多发生在二次或多次翻修过程中,与解剖标志模糊和术野出血较多有密切的关系。一般此时定位可采用以横突中轴线与上关节突外缘交点为进钉点的方法,也可采用“人字嵴”法。无论采用何种方法,术中器械探查及影像评估对判断螺钉位置至关重要[5]。3.5腰椎BAK的技术不当 BAK植入未到足够深度、终板刮除不充分、未使用较绞刀大2mm的BAK是椎间融合器退出和融合失败的常见原因[6]。术者需要提高ALIF和TLIF方面的技术。3.6肿瘤复发 脊柱原发性肿瘤翻修是一种全新的挑战。翻修手术过程中,肿瘤组织、反应带、疤痕区分困难。腰椎肿瘤首次手术时,应当根据肿瘤的WBB分期制定合理的手术方案,力争进行扩大切除以减少复发的可能。腰椎内固定翻修术近年来逐渐增多。对于技术性原因引起的翻修应进行反思,杜绝可以避免的翻修在临床工作中十分重要。在腰椎疾患的治疗中应把握内固定指征、综合考虑下腰椎的生物力学因素、力争获得良好手术效果。参考文献1.叶晓健,沈康平,贾连顺等 脊柱内固定翻修的原因和对策 中国矫形外科杂志 2002 ,10(13):1277~12792.李家顺,叶晓健,贾连顺等 腰椎手术失败综合征的原因评价与预防策略 中国矫形外科杂志 2001,8 (8):763~7663.Yuan HA ,Garfin SR,Dickman CA, et al。 A historical cohert study of pedicle screw fixation in thoracic lumbar and sacral spine fusion spine 1994,19,20 suppl 2279-2296 4.Blumenthal S ,Gill K。 Complication of wiltse pedicle screw fixation system Spine 1997,18:1867-18715.翁习生,高鹏,邱贵兴等 腰椎滑脱内固定术后并发症的分析 中华骨科杂志2003 23(11) 661~6636.Glazer PA ,Colliou O ,Lotz JG ,et al.Biomechanical analysis of lumbosacral fixation[J ] .Spine ,1996 ,21(10):1211~1222.
王长峰 贾连顺* 魏海峰* 施政 杨诚* 马俊民*摘要 目的 探讨不同节段项韧带钙化与脊髓型颈椎病黄韧带退变的相关性。方法 取脊髓型颈椎病患者黄韧带192块(项韧带钙化28个节段,相应黄韧带标本56块)和青壮年颈椎外伤(非颈椎病)的黄韧带标本38块。对切除的黄韧带标本进行测量及组织学检查;用Woessner法测定其胶原含量;用盐析法对黄韧带中的Ⅰ型/Ⅱ型胶原含量比进行测定;对黄韧带厚度与羟脯氨酸、胶原干粉含量及Ⅰ型/Ⅱ型胶原含量比进行相关性研究。结果 颈椎病组中项韧带钙化相应节段的黄韧带弹力纤维含量下降,胶原纤维含量增加,弹力纤维发生排列紊乱。实验组中颈4/5、5/6项韧带钙化相应的节段黄韧厚度、羟脯氨酸含量、Ⅰ/Ⅱ型胶原含量比较阴性对照组有显著差异(P﹤0.05);而颈3/4、6/7项韧带钙化相应节段的黄韧带上述指标则无显著差异(P>0.05)。结论 颈4/5、5/6节段的项韧带钙化与颈椎病黄韧带的退变有相关性;上述节段的项韧带钙化提示存在应力异常分布,可能会加剧黄韧带退变,进而影响脊髓型颈椎病的发病进程。关 键 词: 项韧带 钙化 黄韧带 退变 相关性【Abstract】Obsjective:To study relationship between degenerative ligamentum flavum of cervical spondylotic myelopathy and ligamentum nuchae ossification. Method:56 ligamentum flavum sample from cervical spondylotic myelopathy according to stage of ligamentum nuchae ossification and 38 sample from cervical vertebral trauma were measured and pathological examined. The ratio of typeⅠ/ typeⅡ and contents of collagen was determined by Woessner′s method and salting out. The correlation between thickness of degenerative cervical ligamentum flavum ,the ratio of typeⅠ/typeⅡcollagen, contents of collagen and hydroxyproline was discussed. Result:In experience group , decrease of the elastic fibers and significant increase of Ⅱ type collagen quantity and disorder of arrangement were present in ligamentum flavum according to nuchae ligamentum ossification comparing to controlled group; The stage of C4/5 ,C5/6 of ligamentum nuchae ossification disappear significant deviation on thickness of ligamentum flavum, the contents of collagen ,the ratio ofⅠtype/Ⅱtype collagen(P0.05). Conclusion:The stage of C4/5 ,C5/6 of ligamentum nuchae ossification are associated with the degeneration of ligamentum flavum. Ligamentum nuchae ossification indicates distribution of stress is abnormal, might be the main factor to CSM.【Key words】 ligamentum flavum degenerate ligamentum nuchae ossification【Author′s address】Department Of Orthopedics, JiangSu Corps Hospital Of Policed Army ,YangZhou,225003,China随着对脊髓型颈椎病发病机理的深入研究,学者们认为颈椎病的发病除与三关节复合体的退变有关外,还与颈椎韧带及肌肉系统的动力失衡有关[1]。项韧带钙化在脊髓型颈椎病发展进程中的意义目前缺乏较深入的研究。不同节段项韧带钙化与脊髓型颈椎病黄韧带退变的关系值得探讨。1 资料和方法1.1一般资料 自2004年1月~2004年9月,收集19例青壮年颈椎外伤及24例多节段脊髓型颈椎病的黄韧带标本。颈椎病患者中:男14人,女10人;年龄52~76岁,平均65.7岁;病史3.0~16.4年,平均8.1年;术前JOA评分为10~13分,平均12.3分。本组中项韧带钙化共28个节段,其中发生在颈3/4水平3例次,占10.7%;发生在颈4/5水平5例次,占17.9%;发生在颈5/6水平7例,占25%;发生在颈6/7水平13例次,占46.3%。密度均匀24节段;密度欠均匀4节段。最长者4.5cm,最短者5mm,宽约5-8mm。X线片上:长条状钙化11例,占55%。节段条状钙化3例,占15%。圆球形钙化3例,占15%。串珠状钙化2例,占10%。条状并圆球形钙化1例,占5%。手术中获取项韧带钙化节段相应的黄韧带标本56块。颈椎外伤组作为对照,其中男13例,女6例;年龄26~41岁,平均34.8岁。收集颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7的黄韧带分别为8、10、12、8块,共计38块。1.2方法 1.2.1 黄韧带厚度测定及组织切片 取材后即刻用游标卡尺测量黄韧带椎板间的厚度。部分黄韧带用40g/L甲醛固定、脱钙、石蜡包埋,作苏木精伊红(HE)染色。1.2.2 羟脯氨酸和胶原含量测定 部分黄韧带烘干后研磨成粉、称重,丙酮脱脂,自然干燥。用Woessner法测定黄韧带干粉中羟脯氨酸及胶原干粉含量;部分黄韧带标本,称重后,用盐析法对黄韧带中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原含量的比值进行测定。2.结果2.1 大体病理观察及测量结果 对照组黄韧带无增生、钙化或骨化;脊髓型颈椎病组黄韧带普遍增生肥厚,项韧带钙化组的黄韧带增厚更明显。2.2 组织病理学观察2.2.1 对照组 黄韧带主体由沿长轴排列的弹力纤维构成,弹力纤维彼此有分枝相互联结成网,其间是少量胶原纤维(图1)。2.2.2 脊髓型颈椎病组 黄韧带中弹力纤维大部分发生断裂,排列不规整,弹力纤维数量下降而胶原成份增加显著,项韧带钙化组表现更甚(图2)。项韧带钙化标本中可见钙化团块和骨细胞化生(图3、4)。2.3羟脯氨酸含量的测定和胶原的比例 经聚丙烯胺凝胶(SDS-PAGE)电泳,有α2(Ⅰ)、α1(Ⅰ)、β和γ四条区带的为Ⅰ型胶原,有α1(Ⅱ)、β和γ三条区带为Ⅱ型胶原。Ⅰ型胶原/Ⅱ型胶原在颈椎病组中比例下降,Ⅱ型胶原含量增加。与对照组(颈椎外伤组)相比,项韧带钙化节段相应的黄韧带胶原含量显著增加,其中,颈3/4、6/7胶原增加明显(p﹤0.05);颈4/5、5/6增
(附21例报告)王长峰 贾连顺 胡玉华 钱金用摘要 目的:探讨严重下颈椎骨折、脱位合理的外科治疗策略,提出前路复位,如成功则行前路植骨内固定术;如前路复位失败,则后路复位固定,再行前路植骨融合的处理策略,并评价上述两种方法的治疗价值。方法:21例严重下颈椎骨折脱位中,前路良好复位,行植骨内固定15例;前路不能良好复位,行后路复位,继而前路植骨内固定6例。手术前后的神经功能采用Frankel法评估。结果:平均随访11个月,下颈椎骨折脱位全部获得90%以上复位,3.5月椎间植骨全部融合,椎间高度和生理曲度维持良好,无钢板、螺钉并发症。16例脊髓不完全损伤者神经功能获1~2级改善。结论:严重下颈椎骨折脱位治疗过程中复位、减压、重建生理弧度、恢复稳定性十分重要。复位是治疗的关键。选择合理的治疗策略,严重下颈椎骨折脱可获得满意的复位及稳定,有利于神经功能恢复。关键词:下颈椎 骨折脱位 外科策略 Surgical Strategy Of Severe Lower Cervical Fracture and Dislocation (Report Of 21 Cases)// Wang Chang-feng,Jia Lian-sun,HU Yu-hua, et al. Department Of Orthopaedic Surgery , JiangSu Province Corps Hospital Of Forced Police Army,227 Yun He Xi Lu ,YangZhou , 225003Abstract Objective To discuss surgical strategy of severe lower cervical fracture and dislocation ,put forward anterior diaplasis and internal fixation; anterior and posterior displasis, combining anterior and posterior internal fixation to stabilize the severe lower cervical fracture and dislocations. Methods Among 21 cases ;15 caes attain execllant restoration , fix with anterior locking plate systems ; whereas 6 case diaplasis unsatisfied , using anterior loose 、posterior displasis, combining anterior and posterior plate. The stability and fusion of the injured segments were observed on the X - ray film. The function of the spinal cord was evaluated with Frankel classification. Results The patients were followed up average 11 months. Height of intervertebral and cervical lordosis is restorated and maintained satisfied .There is no operation complication . The function of the spinal cord improved 1~2 grade postoperation according to Frankel classification. Conclusion Severe cervical fracture and dislocation is 3 column injury. It is important of decopression 、displasis、restoring lordosis and stability. Displasis is the keystone of all. Reasonable strategy is benefit to early recovery of spinal cord and rehabilitation in the patients.Key words Lower cervical vertebrae ; Fracture ; Dislocation ; Surgical Strategy 严重的下颈椎骨折脱位常有椎体骨折、关节突交锁、横突孔骨折,合并有脊髓、神经根、椎动脉的刺激和压迫症状。合理的治疗策略是获得良好复位和即刻稳定的基础。自1998年3月以来,我们对新鲜骨折,采用前路复位,如复位成功则行植骨融合术;如复位失败,则行后路复位固定,继而行前路植骨融合。用上述方法治疗下颈椎骨折脱位21例,获得满意复位和良好疗效,现报告如下:1临床资料1.1一般资料1998年3月到2003年7月,我科共治疗严重下颈椎骨折脱位21例,男16例,女5例,年龄24~59岁,平均41.5岁。其中,交通事故11例,高处坠落5例,重物砸伤5例;术前脊髓Frankel分级,A级5例,B级4例,C级5例,D级7例;颈椎骨折脱位受伤距手术时间2~7天。1.2影像学检查X线表现为颈椎椎间移位、成角和后凸畸形,有单、双侧关节突交锁。颈6/7骨折脱位,平片显示困难,三维重建可清晰的显示(图1)。MRI检查见脊髓血肿、水肿、囊性变,合并有椎前血肿和前纵韧带的断裂(图2),MRI上合并有明确的颈椎间盘损伤18例。本组中,C4~5 骨折脱位6例,C5 ~ 67例,C6 ~78例。1.3手术方法手术采用气管内插管全身麻醉。首先,前路手术暴露脱位的椎节,切除脱位间隙损伤的椎间盘,撑开器张开椎间隙。如C臂透视确认获得满意复位,刮除头尾侧终板软骨,取三面皮质髂骨植骨,安放颈椎带锁钢板。如不能良好复位,在颈前路骨槽中添塞止血纱布,良好止血,放置负压引流,暂时关闭切口。再将患者俯卧于石膏床内,取后正中切口,暴露损伤节段,切除骨折椎板、复位交锁的关节突。侧块螺钉使用AO技术,螺钉的入点在关节突中点内、下1cm,向上与关节突方向平行,向外10°[1],实施后路短节段的内固定。继而将患者改为仰卧位,打开切口,完成前路单间隙植骨内固定术。本组前路使用Orion钢板16例;AO钢板3例;Zephir钢板2例。后路使用Axis钢板系统4例;Cervifix钉-杆系统2例。2 结果本组病例术后随访8~22月,平均13月。单纯前路手术13例,平均手术时间2.0h,出血350ml;陈旧性骨折后路手术2例,平均2.5h,出血300ml;前-后-前路手术6例(图3),平均5.3小时,平均失血800ml。无切口感染、神经损伤、植骨块移位和钢板螺钉松动断裂等并发症。术中所有病例均获得满意的复位减压。神经功能评价采用Frankel分级,评价感觉、运动、括约肌功能变化;MRI检查了解减压是否彻底以及颈脊髓有无囊性变或其进展情况。术后3月,5例脊髓完全性损伤者临床症状如疼痛、麻木等得到缓解,但脊髓功能无恢复,Frankle分级无变化。不完全损伤16例,神经功能均较术前明显改善,感觉障碍平面平均下降3个椎节,上肢肌力平均增加2.5级,下肢肌力平均增加1.0级。本组植骨于术后14周均获得牢固骨性融合,无假关节、骨不连发生,椎间高度、生理曲度及稳定性维持良好。3讨论 3.1严重下颈椎骨折脱位的基本手术原则严重下颈椎骨折脱位时, 损伤节段韧带完全或绝大部分断裂, 稳定性丧失[2],影响脊髓功能,甚至危及病人生命。治疗应以复位、减压、稳定为基本原则,复位是治疗的中心环节。对下颈椎骨折脱位而言,采用前路或前-后-前联合入路可良好复位,能重建颈椎生理弧度和获得即刻稳定性,是治疗严重下颈椎骨折脱位的有效方法。颈前路单间隙植骨、钢板固定融合率为97.8%;可有效维持椎间高度,避免了由于椎间塌陷带来的继发性神经功能损害[3]。后路手术尽可能选择最短节段,最大限度地保留颈椎活动功能。3.2严重下颈椎骨折脱位手术策略 对于严重的下颈椎骨折脱位,手术的根本目的是复位、减压和恢复颈椎的稳定性,同时应避免医源性脊髓损伤。严重下颈椎骨折脱位往往前后路均有骨折,关节突交锁。把前路手术作为下颈椎骨折脱位复位的基础,我们认为有如下优点:(1)脱位椎节常有椎间盘损伤并突出。单纯后路复位在此情况下十分危险,复位过程中伴随脊髓的前移,突出的椎间盘可压迫脊髓,有导致脊髓医源性损伤的可能。(2)只有前路的充分松解,后路复位交锁的关节突才能变得容易和安全。如将相应的棘突向头尾侧牵开仍不能复位,主张切除阻碍复位的下关节突。当然,由于后结构破坏,必须使用后路内固定器。(3)只有复位才能恢复椎间高度、生理曲度以及椎管的有效容量,对防止相邻节段继发性退变也有重要意义[4]。(4)严重的下颈椎骨折脱位有前纵韧带的损伤,恢复前方的张力带结构十分重要,使用前路钢板内固定是一种明智选择。(5)严重的下颈椎骨折脱位常有关节突、椎板骨折,手术中切除后,后路植骨融合困难。而前路单间隙和单节段的植骨融合十分可靠,也是我们选择前路内固定的理由之一。(6)前路带锁钢板固定可重建颈椎的即刻稳定性,如采用后路内固定可进一步增强稳定性,有利于病人的早期康复训练。(7)Zdeblick等[5]对恢复颈椎序列的重要性早有认识,研究认为在出现颈椎成角后凸时,后路椎板减压对于缓解脊髓压迫张力以及缺血并无作用。对下颈椎骨折脱位实施复位、维持或重建颈椎生理前凸至关重要。3.3严重下颈椎骨折脱位手术注意事项手术治疗严重的下颈椎骨折脱位是一高难度、高风险的复杂操作。对颈椎骨折脱位来说,颅骨牵引的作用也是不容忽视的,不但可防止继发性脊髓损伤,而且有利于术中复位[6]。前-后-前联合入路下颈椎手术的难度在于手术创伤增加,前路松解完成后的仰卧与俯卧位的交替可能加重原有的脊髓创伤。我们在手术衔接过程中注意石膏床翻身,防止医源性损伤。强调与麻醉科协调合作,加强围手术期监护管理,防止并发症的出现。气管插管可考虑纤维支气管镜插管,避免脊髓进一步损伤。前-后-前路手术失血量的增加、手术时间的延长对患者机体代谢带来影响,可引起相关的并发症。总之,严重下颈椎骨折脱位手术原则主要包括复位、减压和稳定。复位是上述治疗原则的核心和关键。利用前路或前-后-前路的外科策略,可使下颈椎骨折脱位获得满意的疗效,是一种值得推广的严重下颈椎骨折脱位的治疗方案。参考文献1.孙宇,王超,党耕町等 颈椎侧块钢板螺钉治疗下颈椎骨折脱位[J] 中华骨科杂志 2000,20(3):150-1532.陈德玉,贾连顺,谭军等 前后路联合手术固定治疗严重下颈椎骨折脱位[J] 骨与关节损伤杂志 2003,17(3):97-993.袁文,贾连顺,倪斌等 颈椎带锁钢板在单节段颈前路融合术中的应用价值[J] 中华骨科杂志2001,21(4):198-2004.袁文 鲍达 王新伟等 前路钢板在治疗颈椎骨折脱位中重建生理曲度的疗效评价[J] 中国脊柱脊髓杂志 2003,13(6):332-3355.Zdeblick TA,Bohlman HH. Cervical kyphosis and myelopathy:treatment by anterior corpectomy and struct-grafting[J]. J Bone Joint Surg 1987 ,71A:1706.叶晓健 贾连顺 袁文等 上颈椎合并远隔颈椎骨折脱位一期前后路手术的评价[J] 中华医学杂志 2002,82(5):315—318
王长峰 魏海峰 肖建如 魏梅洋 贾连顺摘要 目的 研究急性脊髓损伤后,L1、bcl-2和bax基因表达的相关性,探讨神经再生和凋亡的关系。方法 将大鼠分为对照组、实验组,用Allen改良撞击法致SD大鼠胸9脊髓损伤,切取各时相脊髓组织标本,进行RT-PCR和免疫组化积分吸光度检测。结果(1)RT-RCR:L1在SCI后8h表达开始升高,2w达到峰值,而后长期在较高水平上维持;bcl-2在SCI后12h开始升高,3d后达到峰值,其后逐渐降低;bax在SCI后2h即有表达,8h达到峰值。L1/β-actin和bcl-2/bax存在线性正相关 (r=0.893,p瘫痪。RT-PCR按实验计划在各时相处死大鼠,取胸9节段的脊髓组织,称取脊髓组织50mg,参考RNAgentR Isolation System(Promega公司)的说明书,抽提总RNA。反转体系中分别加入L1、bcl-2、bax、β-actin基因的引物。PCR反应条件:94℃变性3min后,94℃ 30s、55℃或58℃ 30s、72℃60s,32次反复循环扩增,最后72℃延伸10min。以β-actin为内参照进行分析。基因引物序列、扩增长度(bp)、PCR反应退火温度(℃)见(表1)。用凝胶扫描成像分析仪处理系统对PCR产物,进行光密度扫描,求出电泳条带的平均光密度与面积,用平均光密度与面积的乘积代表PCR扩增产物的含量,以β-actin(β-肌动蛋白)作为内参,计算出L1、bcl-2和bax表达量与β-actin表达量的比值。L1、bcl-2、bax的免疫组化 石蜡切片常规脱蜡;PBS冲洗5min;0.3%H2O2室温下,内源性过氧化物酶封闭20min;高压抗原修复;PBS冲洗5min×3次;加10%牛血清白蛋白15min;加入1:100一抗,在4℃冰箱过夜;PBS冲洗5min3次;加入生物素化二抗工作液,37℃条件下温育30min;PBS冲洗5min3次;DAB染色,显微镜下控制染色;苏木精复染;梯度酒精脱水,二甲苯透明,中性树胶封固。对照实验:用正常山羊血清(1:50)代替一抗,余同前,以检测上述细胞化学染色的特异性,结果均为阴性。检测各切片的蛋白吸光度。1. 4统计学分析所得结果以x±s表示,单因素方差分析比较各组标本间的差异。2、结果2.1 L1、bcl-2、bax电泳情况L1在急性脊髓损伤后8h表达开始升高,2w达到峰值,而后长期在较高水平上维持;bcl-2在SCI后12h开始升高,3d后达到峰值,其后逐渐降低;bax在SCI后2h即有表达,8h达到峰值。2.2 SCI后损伤段脊髓L1、bcl-2和bax的组织学改变NCAM-L1阳性表达颗粒在神经细胞胞浆内,棕褐色,胞核未着色,胞浆着色均匀,边界清楚,背景为浅棕色。伤后1d明显开始增加,到第3-4w阳性细胞达到高峰,第6-8w后略有减少(图5~8)。bcl-2免疫组化结果:bcl-2阳性细胞胞质着黄色,神经元和胶质细胞均有发现。伤后24h前阳性细胞数少,1w阳性细胞达到高峰,后逐渐减少(图9,10)。bax免疫组化结果:bax阳性细胞广泛分布,脊髓灰质神经元,白质中胶质细胞均见阳性细胞表达;伤后2h可见少量阳性细胞,4h明显增多,并在8h时数量达高峰,阳性表达在本组持续到3周(图11,12)。2.3 结果分析2.3.1 L1/-actin和bcl-2/bax的核酸表达变化的相关性 SCI后,bcl-2/bax的比值在脊髓损伤后8h较低,然后出现渐进性升高,两者的比值在1w左右升至最高,随后到3w时间内维持在较高水平。在SCI后NCAM L1的表达到2w左右表达达到峰值(表2,图2-1)。NCAM L1和bcl-2/bax具有线性正相关性,相关系数r=0.893,P