转协和医院孙晓光教授文章早孕期间,经常会出现阴道出血,少则仅有擦出褐色血迹、或粉色分泌物,或红色的血。多则血似月经量。通常早孕期间出血,是胚胎受损的征象。早孕出血的结局:平均50%的几率会流产或宫外孕。也有50的几率会继续怀孕至分娩。为什么早孕会出血呢? 1.有可能胚胎种植过程中伤及到小血管,这种情况是可以挽救的;2 可能是宫外孕的早期表象,这种情况应该早日得到诊断和处理;3.可能是先兆流产, 或胚胎停育。这种情况需要观察一阵才能定夺。怎样鉴别早孕期出血原因呢?受孕后不久,比如受精2周内,是不容易鉴别的。首先那个时期血HCG和孕酮都不高,血HCG低于1500-2000 IU时B超也不会看得见,就只能先观察了。受精3周后,是胚胎种植后迅速发育的时期. 血HCG翻倍明显,孕酮会在25-30ng/ml以上。这时就可以根据血指标的动态变化和B超找原因了。当血HCG升高至1500 IU以上,可用阴道B超找胚胎影子。当血HCG升高至2000 IU以上,可经腹部B超找到胎囊。受精3周后的出血,除了用B超找原因以外,还可动态观察血HCG和孕酮的变化,通常3天左右就要复查一次:如阴道出血后HCG迅速下降,多表明胚胎已经流出去了或者已经死亡。如果血HCG上升缓慢,则可能是宫内胚胎发育不良或宫外孕。在B超检测到胚胎的位置之前,如果有HCG的下降或消失,通常俗话讲是生化妊娠。生化妊娠者无法再鉴别宫外孕或者是宫内孕。早孕出血后,我们怎么办呢?1.要减少活动(不代表一定要总卧床不起来);2.掉出的东西仔细观看,有肉样组织保留给医生看。3.伴明显腹痛、或出血多似月经量、眩晕,要去看急诊,避免宫外孕内出血延误抢救时机。4.如没有上述症状(腹痛、出血多、眩晕等)。需定期抽血查孕酮,血HCG和B超,通常至少每3天查一次。在定期抽血查孕酮和血HCG的过程中,如出血后血HCG迅速下降,可能胚胎已经流出,要每周查血HCG直至追踪到正常水平。如果血HCG上升缓慢,要密切观察,每3天左右查孕酮,血HCG或B超,如果此期间发现宫外孕,要迅速处理。如已确认宫内孕,就要观察胚胎在宫内的发育情况了。如血孕酮低于15ng/ml,则胚胎较危险。如血HCG持续缓慢上升,3天间隔上升不足20%,也说明胚胎发育不良。当医生综合各种指标确定胚胎已停止发育,应尽早清宫。早孕期出血用药有否好处呢?如果孕酮上升缓慢,可以应用孕酮保胎,孕酮可以使内膜更加适合胚胎发育,可抑制子宫收缩起安胎作用。孕酮可以经口服,肌注,或阴道内给药。有人问要是宫外孕用了孕酮不就麻烦了吗?其实也没有什么麻烦的。另外没有证据说孕酮引起胚胎畸形。早孕期出血,保胎中药也是可以试用的。最后重复地滴告诉大家,早孕期出血有50%的情况是可以转危为安的,所以不要太紧张。最好的态度是随遇而安,随其自然。还要告诉大家:早孕期出血除监测孕酮和HCG以外,还要测血压血糖甲功等,没准能发现胚胎发育异常的原因呢!比如高血糖、低血压、甲减等。也有益于下次孕前有目的的调整。
摘要:分析排卵障碍性不孕症患者证候特征,认为真阴亏乏,相火扰动,天癸不利,卵巢失于濡养,导致卵泡生成及排出受阻。围绕调畅气血、从阴引阳的治疗模式,采用周期调治的方法,在排卵及早孕监测的指导下,把促排卵、促孕、安胎的等基本环节充分结合,稳步推进,有助于缩短治疗周期,减少不良妊娠发生。 关键词 排卵障碍 从阴引阳 氤氲的候 周期调治排卵障碍在不孕症患者中占20%~40%,原发病因较为复杂,多表现为月经失调及阶段性闭经。现代中医按月经周期的分阶段调治方案,依托月经周期的气血阴阳变化指导用药,在治疗月经病方面能够取得较好效果。对于排卵障碍,月经失调的不孕患者,通过采用周期调治的方法,围绕调畅气血、从阴引阳的模式,即滋肾益阴养血、凉血清虚热与阴中求阳、阴阳共济循序进行,把调月经、促排卵、利妊娠等基本环节充分结合,协调统一起来。实践证明,本疗法有助于缩短疗程、提高疗效。现就我们的一点体会进行总结:1、证候特征关于排卵,中医理论已经有过一些萌芽的认识,如袁了凡言:“天地生物,必有氤氲之时,万物化生,必有乐育之侯...凡妇人一月经行一度,必有一日氤氲之候...有欲交接不可忍之状,此的侯也。此时逆而取之,则成丹;顺耳施之,则成胎矣。”排卵障碍性不孕症,直接表现多为月经失调。 “的候”时机难以把握,古典医籍对如何营造“的候”及相关原理疏于论述。随着认识的深入,现代医家[1]在科研及实践基础上提出:无排卵者,本质上存在肾气虚、肾精不足;不良排卵者,包括小卵泡排卵、未破裂卵泡黄素化与肝郁肾虚有关。如果分析患者的体征及症状表现,也不难发现肾气虚、肾精不足的线索:多囊卵巢综合征、高催乳素血症患者多数表现为形体肥胖、多毛、面部痤疮。由于体内水谷精微不能化生精、血、津液,而生成痰浊,势必造成肾的聚精不利,肾精匮乏,相火失于潜藏而上扰,热扰脾胃则摄入更多的饮食水谷以自助,水谷不能充分地化生精微而生痰脂,由此产生恶性循环;卵巢贮备不良、卵巢早衰所表现的烘热、汗出、月经先期、月经过少等症状也能反映其肾阴的不足;小卵泡排卵、未破裂卵泡黄素化综合征多表现为月经先期、量多或经期延长,也与肾阴不足,相火扰动有关。《圣济总录》早就指出:“妇人无子,由于冲任不足,肾气虚弱故也”。这一本质上的肾虚更值得深刻领会:肾主藏精、主生长发育、主生殖、主骨生髓、上通于脑。可以推断出女性肾的功能所反映的是一切与生殖生理相关的内分泌调节作用。天癸是肾所派生的产物,其物质特性的维系依托于肾中藏纳的精微。有学者[2]指出,天癸相当于垂体促性腺激素的调节功能。如果进一步分析排卵障碍女性内分泌特点:多囊卵巢综合征、高催乳素血证普遍存在垂体激素水平的异常增高;卵巢贮备不良是卵巢功能衰退的前驱表现,同样具有垂体高促性腺激素的特征;小卵泡排卵与卵泡发育的不充分有关,超过生理范围的垂体催乳素及高频低幅的垂体黄体生成素是其基本的内分泌特点;未破裂卵泡黄素化综合征,其发生的原因也与卵泡期异常升高的垂体激素相关。因此暂且认为这些疾病具有肾阴不足、相火扰动、天癸不利的共性。2、机理浅析朱丹溪指出;“妇人久无子者,冲任脉中伏热也。夫不孕由于血少,血少则热,其原必起于真阴不足,真阴不足则阳盛而内热,内热则荣血枯,故不孕”。廖仲纯也认为:“妇人不孕,也有阴虚火旺,不能受精血”。可以明确,肾阴不足与排卵障碍直接相关,探究相关机制,基本表现在以下几个方面;先天因素,胎禀不足,后天失养;疾病、饮食伤及脾胃,或失血耗血,生精不利;久病伤津耗液,阴精匮乏;肝郁化火、劳神伤心、君相火动、肺热熏灼等伤阴耗液;热病或素体阳热亢盛,伤津耗液;瘀血阻滞,脉道不畅,津、血、精运行受阻,不能下达于肾;气虚津液失布,聚而生痰,生精不足,痰阻脉道,津、血、精传导不畅。诸多因素导致肾精不足,真阴亏乏,相火扰动,天癸不利,冲任不足,胞络胞脉空虚,卵巢失于濡养,从而卵泡生成及排出受阻。《女科经纶》引《圣济经》所言;“天之德,地之气,阴阳至和,流薄一体”。而氤氲所喻示的正是太极判而未分,浑然萌动的状态,正所谓太极无形,以无形之气生有形之物,而生于阳者成于阴,生于阴者成于阳。由于真阴不足,相火扰动,阴精不能凝炼,充而不满,动而不居,淳和的真阳之气难于酝酿萌生,氤氲和调、富于生机的太极状态难于构建。现代中医妇科学[3]大致把规律的排卵月经周期概括为:月经周期的经后期(卵泡期)为阴精聚集充盛的过程;经间期(排卵期)为阴生阳长、由阴转阳的过渡;经前期(黄体期)为元阳渐盛至极的时期;行经期为阴阳精气衰极,前周期结束至下一周期开始的新旧更替。以排卵作为阴阳转化的关节点,较为恰当的反映了月经周期太极变化的一般规律。明确该阴阳转化规律,使得调经过程更加理据充分。“谨查阴阳所在而调之,以平为期”,是月经病的治本治疗原则,但对于以促孕为目的的治疗,有必要进一步探讨排卵至妊娠乃至胎元发育过程中阴阳变化:排卵前后由阴盛至极而衰,渐至真阳萌生;进入黄体期,转为阳长为主,但是,元阳生于至阴之中,不仅仅是单一的阳长,而是阴阳的共同增长,仍然遵循阴生阳长的一般规律,以至于达到黄体高峰的阴阳两翼分明,成为阴阳交流感应的特别华盛期,此时也正是继氤氲期两性交合后,所形成的胎元以长以立的特别破甲期,对于促孕而言称此期为酿胎期更恰当,顺而施之则能成就胎元。因此,与一般的月经周期阴阳变化不同,黄体期(酿胎期)的阴阳至盛仅是母体月经月周期的基本繁盛,对于胎元的十月周期而言,只是基础的阴阳水平,母体还要蓄积更多的阴阳精气来养满足胎元生长的需求,十月分经养胎的理论,表明古代医家对孕期肾精集聚过程有深刻理解。对于排卵障碍患者,原本阴液匮乏,肾精不足,在促排卵过程中,经过初步补充的津、血、精尚未达到真阴充而至盛的程度,在勉强激发氤氲之侯以后,一方面淳和的真阳之气初步萌生,另一方面冲任的伏火仍在扰动,胞宫气血动荡,阴阳精气难以畅达,纵然有胎元初酿,难以长立,重者初生即陨(现代医学称为生化妊娠),或堕胎流产;轻者胎萎不长,遗患后天。如傅青主言:“夫阴寒之地,固不生物,而干旱之天,岂能长养...系命门者通于肾,肾者阴也,是阴之中有阳,阳之中有阴,所以通于变化,或生男生女,俱从此出,然必阴阳协和,不偏不枯,始能变化生人,否则否矣。”3、治法概要周期调经[4]的方法,根据月经周期的气血阴阳变化一般规律,按照月经周期的四分期模式随时调整治疗方案,即经后期以滋肾益阴养血为主;经间期以活血化瘀疏通冲任为主,佐以助肾阳促进排卵;经前期治以阴中求阳,温肾暖宫;行经期以活血通经,畅行气血。周期调经过程围绕经间期促排卵而展开,大量的临床实践证实,这种治疗方法对于改善月经状况效果显著,对于排卵障碍性不孕具有直接的指导意义。但是,助孕为目的的治疗,有别于一般的调经,如何推动“的侯”的良性发生是促孕的首要问题。结合相火妄动、真阴不足的基本病理改变,经后期滋肾益阴养血基础上,还要酌以凉血清虚热,平息扰动不居的相火,而且经后期的时间段划分因人而异,对于月经周期相对规律的不良排卵者,经间期较为明确,在密切观察卵泡发育及排卵前提下,可以贯续应用调经方案;对于月经无规律周期的排卵障碍者,经间期不易于诱发,甚至更多周期仅停止在经后期的阶段,滋肾益阴养血、凉血清虚热方案有必要一直坚持下去,只有扰动相火得以充分平伏,真阳才能顺利萌生,这一点与现代医学促排卵前的降调解过程类似;没有发展到经间期而月经自然来潮者,进行行经期及下一经后期的治疗;没有发展到经间期,而月经超过以往相对规律周期天数未自然来潮者,采用经间期治疗方案一周,没有排卵迹象且月经未潮者,给予催经下血,并适时进入下一周期;有经间期氤氲的候特征出现,指导同房,并依据阴中求阳,温肾暖宫方案进行酿胎期治疗,未孕者贯续行经期及下一周期方案;明确妊娠者,仍需坚持滋肾益阴养血、助阳安胎,促进胎元以长以立,直到确定胚胎生机具备,方可停止治疗。4、方药应用遵循“壮水之主,以制阳光”的基本原则,确立从阴引阳模式,以《傅青主女科》养精种玉汤合清骨滋肾汤加减组方,作为经后期促卵泡发育的基础方,药物组成:熟地30g 白芍20g 山茱萸15g 当归20g 地骨皮15g 牡丹皮15g 麦冬15g 石斛10g 五味子5g 女贞子10g 知母10g 白术15g。两首方剂原用于治疗身瘦不孕及骨蒸夜热不孕,如方剂立论所言:“不特补血,而纯于填精,精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物,皆有子之道也”。而且较为确定的指出,服用三个月或九十剂药,自能怀孕。本方着力于解决排卵障碍的根本问题,诸药相互配伍,益肝肾、养真阴、清解敛降妄动的相火,使得真阴得以潜藏蓄积。具体应用须兼顾到其他病因要素:脾气不足,气血生化不利者加人参、黄芪;肝气郁结,气机不畅者加柴胡、郁金、枳壳;忧思伤神,焦虑激惹者加合欢花、酸枣仁、远志;肺燥阴伤,津液不布者酌加沙参、桔梗、阿胶;瘀血阻滞,脉道不畅者酌加川芎、丹参;痰浊壅盛,阻塞脉道者加半夏、茯苓、陈皮。 与月经周期阴阳转化规律相结合,经间期努力触动激发氤氲之机,在经后期基础方中加入或重用人参、黄芪、川芎、桃仁,并加入肉桂5 g,补气之品促进真阴转化,活血化瘀之品促进脉道通畅以利于凝聚真阴,以肉桂温阳助火、引火归源,进一步复平伏扰动的相火,实现阴生阳长、由阴转阳的过渡。酿胎期在基础方中加入菟丝子、川续断、杜仲、桑寄生、阿胶,在大队养阴之品中加入补肾助阳药物,着力阴中求阳、阴阳共济、温肾暖宫、成就胎元;确定妊娠后继续应用前方以安胎长胎。如果月经来潮,酌情给予加味逍遥丸或血府逐瘀丸促进经血下行。连续调治过程中,备尿排卵(LH)试纸自行监测,有排卵迹象则随时超声检查卵泡,根据监测结果适时调整治疗方案。对持续无排卵、较长时间停经者,根据超声及尿妊娠(HCG)检测,排除妊娠后可以通过黄体酮撤退性出血,然后重复周期。5、结语随着现代医学对女性生殖内分泌机制认识不断加深,科学的排卵功能检测技术应用,使得以促孕为目的中医治疗过程,更加易于把握。自上世纪60年代,按周期调经方案逐步确立起来,并且在临床实践中日趋完善。而同样以促排卵为基础的排卵障碍性不孕治疗,仍然固守着传统的分型施治模式,具体用药难以兼顾促排卵、促孕、安胎的整体需求,甚至有些方药对宫腔植入环境、胚胎种植、发育产生不利影响。按周期从阴引阳的促孕模式则尽可能针对疾病的根本,顺应卵泡发育、排卵、胚胎形成、种植、生长全过程气血阴阳变化的规律,在排卵及早孕监测的指导下,稳步推进,治疗周期明显缩短,不良妊娠也较少发生。通过临床观察,从阴引阳法治疗各类原发病引起的排卵障碍疗效相仿,而且妊娠率也没有太大的差异,这说明该类疾病具有极其相近的发病机制,表明积极探求中医疗法与现代基础病理研究的契合点,对充分发挥中医的临床优势具有重要意义。
流产是女性不愿面对的事情,却又往往是不得不面对的现实,几乎每个女人都会在育龄期有过至少一次流产经历。做流产手术的女性正在呈现低龄化趋势,世界卫生组织人类生殖规划署的资料表明,目前全世界每年有1500万20岁以下的年轻女性怀孕。对于15岁以下的少女,因为生育和怀孕引发并发症而致死的危险是25岁以上年轻妇女的25倍,中国作为世界上青少年人口最多的国家,10年来,中国青少年性生理和性心理的成熟出现前趋态势,青春期年龄提前与生育年龄的普遍延迟,使得首次性行为平均年龄逐步下降。一些孩子担心在正规医院遇到熟人,有时会选择安全性没有保障的小诊所终止妊娠。未成年少女的生殖器官尚未发育完善,对早孕后人流手术的耐受性差,对将来生殖健康和心理健康造成不利影响。对于成年妇女而言,造成人工流产的原因很多,总的来说可概括为两方面,一方面是有些人没有掌握避孕药具的使用方法或没有坚持使用而造成避孕失败,另一方面是避孕方法本身的缺点所引起。另外,还有少数妇女怀孕后发现了某种不宜生育的疾病,因而需要作人工流产。一些做了人工流产的未婚者,往往存在着隐瞒心理,努力掩饰,得不到应有的休息和充足的营养,这不仅大大增加了发生人工流产术后合并症的机会,而且术后身体恢复差,心理压力增大,严重的影响了术后生活质量。现在普遍采用的人工流产方式包括人工器械流产和药物流产,无论采取何种人流措施,都是对身体的伤害。受传统思想的影响,对人工流产的危害缺乏认识,相关的医学研究较少,流产后的调养没有引起足够的重视,随着对流产女性回访的增多和研究的深入,流产的危害大大超乎人们的想象,已引起医学界的高度重视,人们开始重视流产后的休息和调养。中医药在术后的整体调理过程中具有不可替代的作用,但目前尚缺乏系统性的理论指导,临床应用过于盲目,有时事得其反。1人流术后的一般转归手术当天因操作刺激及术后子宫缩复反应可以有轻微的小腹隐痛,以后腹痛消失或偶有小腹隐痛。因为增大的子宫要逐渐收缩到正常大小,而且刮宫或者引产后子宫内壁留有创面,最初1-2天会有阴道流血或流出血性分泌物。胚胎或胎盘被剥离后,子宫壁上所留下的创面可有少量出血,随着子宫收缩及创面修复,一般在3-5天阴道流血渐渐停止,最多不超过10-15天。人流术后子宫口还没有完全闭合,子宫内膜也有一个修复的过程,这段时间大约半月到一个月,要特别注意保持外阴部的清洁卫生。HCG的半衰期较长,为9-37小时,一般药流后半月内转阴,超过半个月伴有阴道流血者,要注意有无残留。人流后一般也是半个月转阴。人工流产后卵巢可在22天内恢复卵泡发育,1个月左右卵巢恢复排卵功能,但有少数女性在人工流产后会出现经期延长、周期长短不一、闭经等月经失调现象。这种情况一般在两三个月后恢复正常,少数人持续时间较长。人流一次对身体造成的"隐性损伤"比正常分娩还厉害。自然分娩是胎儿发育成熟后的自然娩出,是真正的瓜熟蒂落,而人工流产是胎儿尚在迅速发育中强行中止妊娠,孕妇身体从怀孕状态逐渐转到孕前的正常状态,需要有一个恢复过程。尽管这个过程要比大产短些,但流产后必须好好休息,避免过度劳累,否则就会影响子宫复原,子宫创面修复延缓,诱发术后合并症。婚姻法规定人工流产的妇女可享受半个月休的假,目的就是要充分休息,恢复体力,预防流产后疾病。2人流常见和并症手术操作可能会在术中、术后的近期和远期引发并发症或后遗症,如子"人工流产综合反应"、子宫穿孔、不全流产、术后感染,宫颈和(或)宫腔粘连、子宫内膜异位症、月经不调甚至闭经、继发不孕等,还有精神压力过大,内分泌紊乱。药流比人流出血时间长,继发感染几率大,影响今后生育的可能也比人流大,如果停经时间长,药流不全仍需清宫。对于多次人流者,由于反复地钳刮子宫内膜,使子宫壁变薄,内膜越来越少,导致月经过少,甚至闭经。人流后若很快再次怀孕,受精卵在尚未恢复好的子宫内膜上再次着床,便容易发生自然流产。反复流产,受精卵没有良好的"土壤"着床,使之不能发育成胚胎,因而终生不孕。资料统计,人流术后引起的不育占全部继发不育的第3位。3人流术后的体质状态孕妇突然受刮宫或药流术,精神紧张,身体疲乏,也需要充分休息,恢复体力。人流后,子宫、卵巢等生殖器管以及机体都有一个恢复的过程,要恢复到正常状态,需一段时间和进行适当的调养。由于怀孕,不仅使生殖系统发生变化,而且全身各系统都将随之发生很大变化。怀孕一旦被中断,全身各系统的变化加上人流失血等对母体的损伤都需要一段时间才能恢复。一般来说,成熟的女人身体处于一种稳态,能量和各种营养物质的摄取和消耗是基本平衡的,这样才令其具有孕育生命的基础。怀孕本身一定会增加消耗,虽然这一点在怀孕早期并不显著,当自然的孕产过程被人为中止,母体的能量需要应该是降低了。但是,许多利于胎儿孕育的激素状态尚待调整和回落,身体适合胎儿生长的营养稳态具有一定的惯性,所以女人的身体会在人流之后处于一种能量大于消耗的状态。原来为了适应怀孕的需要而增强了功能的心肺肝肾等器官以及腹壁、骨盆底部肌肉等组织也需要恢复到正常状态。尤其妊娠中期引产妇女休息不好,过度劳累,骨盆底部肌肉松驰,久而久之,容易发生生殖道脱垂。4术后内分泌变化人工流产采用负压吸宫术将胚胎组织吸出,虽然是一种普通的手术,手术使妊娠突然终止而对女性产生很多不良影响。在怀孕期间,内分泌本身已经发生重大变化,如果人流,内分泌便发生突然变化,暂时失去平衡,身体需要重新调整内分泌因素,往往导致体内的激素水平发生变化,容易使卵巢不能适时对垂体前叶促性腺激素发生正常反应,可引起内分泌功能紊乱;由于体内的性激素水平骤然下降,使刚发育的乳腺骤然停止发育,因而造成乳房肿块或疼痛;尤其是绒毛膜促性腺激素水平骤然下降,使卵巢对垂体前叶的促性腺激素一时不能发生正常反应,而易引起闭经。5术中病理性损伤在人工流产过程中,子宫内膜被吸刮掉,以致内膜在短期内不能完全修复好,短时期内多次做人流,在过度吸宫或刮宫时,将子宫内膜基底层吸净,或用刮匙过度搔刮将子宫内膜基底层刮掉,使子宫内膜不能再生,或宫腔粘连缩小,常常导致月经减少或出现闭经;人流需要人为扩张宫颈,可造成宫颈不同程度的损伤,易引起宫颈管松弛或宫颈粘连阻塞;在人工流产后的一段时间内,子宫内膜上的创伤尚未恢复,子宫颈口松弛,宫颈内原来的粘液栓被去掉,新的粘液栓尚未形成,此时阴道内细菌容易进入宫腔引起感染;吸宫伤及子宫内膜,由于受术者有较重的宫颈炎或手术时消毒不严,可将细菌带入宫腔,从而引起子宫内膜炎、子宫内膜发生炎性萎缩,引起输卵管炎,造成输卵管阻塞。流产后长时间的出血更容易并发盆腔感染。已经进行过人流的孕妇,子宫内膜光滑度受到影响,发育不良,子宫内膜表面上皮的重建困难,腺上皮不能再生,间质出现纤维化及玻璃样改变或钙化。会妨碍今后妊娠时胎盘的正常植入,有碍胎儿正常发育和生长,并可使产程中胎儿窘迫症或窒息机率增加,引发产后大出血病。人工流产的孕妇发生前置胎盘的可能性要比第一次怀孕的妇女高3.5倍,容易引起大出血,并导致胎儿宫内缺氧。经常进行人流,属药物流产的禁忌症。勉强采用药物流产,发生药物不完全流产的比例更高,而不完全流产将对女性的健康造成更大的危害。药物流产目前仍然有流产过程长、流产后出血量较多和时间长等缺点,可能和药流后内分泌紊乱有关,很多病人再行清宫术。也有部分病人坚持不清宫,待下次月经正常来潮后,出血自然停止,造成术后感染的机率增加。6中医理论对妊娠机理的探讨《灵枢.决气》有:"两神相搏,合而成形,是谓精",对妊娠发生作了基本概括,因此,后世医家认为男精旺、女经调是自然妊娠的基本条件,对于一般健康女性而言,只有肾精充实才能发生胎孕,在肾中阴阳精气的作用下,完成阳生阴长,阳化气,阴成型的胚胎种植及生长转化的过程。肾中阴阳二气又称元阴元阳,是推动脏腑功能活动的根本物质,也正是在此二气的作用下,妊娠早期母体会发生一系列的调整,以适应胚胎发育的需求,从而出现一系列宏观的机体变化。《素问.阴阳别论》有:"阴搏阳别,谓之有子"的观点,及王冰的注释所言:"阴,谓尺中也;搏,谓搏触于手也。尺脉搏击寸口,阳气挺然,则谓有妊之兆"。《傅青主女科.妊娠恶阻》认为:"夫妇人受妊,本于肾气之旺也,肾旺以摄精,然肾一受精而成妊,则肾水生胎,不暇化润于五脏"。以及《胎产心法》"凡妇人怀孕,其血留气聚,胞宫内实,故尺阴之脉必滑数"。通过这些论断我们可以看出:妊娠早期肾气盛,其中尤以肾阳偏盛为主,肾阳旺,一身之阳皆旺,因此孕期体温升高。而于孕早期,由于胞络系于肾,胞宫充实,血气旺盛,在偏旺的肾阳作用下,与子宫相系的督任冲脉脉气俱盛,其余脏腑因精血过多的聚于冲脉,而出现功能的相对不足,因此,有孕早期冲气循阳明经逆于胃而致胃失和降,逆于肝而致肝气向下疏泻不利等妊娠早期生理性改变;同时子宫增大,行使其藏精气而不泻的功能,需要肾旺而不断的荫胎,在旺盛的肾气推动下脏腑功能不断充实,化生充足的气血以保证胎元健康的生长,从而出现孕中期的脏腑功能旺盛,食欲增强,体重增加,胎儿生长迅速等生理改变。7中医调护的理论基础人工流产大多于孕早期进行,此时脏腑之间尚处于适应胚胎发育,重新建立协调性的过程,母体内环境的改变如《沈氏女科辑要》云:"妊娠病原有三大纲,一曰阴亏。人身精血有限,聚以养胎,阴分必亏。二曰气滞。腹中增一障碍,则升降之气必滞。三曰痰饮。妊娠脏腑接壤腹中遂增一物,脏腑之机括为之不灵,津液聚为痰饮。"《景岳全书.妇人规》强调胎元不固所致的自然流产必须引起重视,认为:"小产重于大产,盖大产如粟熟自脱,小产如生采,破其皮壳,断其根蒂,岂不重于大产。"那么对于人工流产强行刮剥,或药毒伤害所至的机体创伤肯定要重于此,在肾气骤泻,津血亡失,胞宫损伤,脏腑功能失调状态下,如果欲更好的恢复肾-天癸-冲任-胞宫,这一生殖调节轴的正常功能,也必须做好术后调护。我们把流产后的恢复过程分为三个阶段:第一阶段(术后一周),子宫复旧初期,血性恶露排出由多到少,内膜基底层血管渐趋闭合。此期体质状态为肾气骤泻,津血亡失,肝脾亏虚,子宫内膜损伤,精气失固,不能适应由潜藏到骤泻再到潜藏的转化,冲任阴血仍不断的注入子宫,而造成精微外溢,形体虚弱。如果流产不全,胚胎组织残留,占据宫腔,更加阻碍子宫的复旧,加重津血亡失。此期调护原则为:益气养血,化瘀生肌,组方固本生肌汤,黄芪白术人参血竭三七地榆虎杖紫草白芷当归远志酸枣仁枳壳,此期用药不主张过用活血,子宫本身为奇恒之府,具有自主的藏泻功能,在以泻下为主导的情况下,活血无非增加离经之血的生成,同时不可避免的伤耗正气,对于正常妊娠的子宫而言,恢复正气,修复创伤更有助于发挥其自然功能。现代临床上多用生化汤、桂枝茯苓胶囊等作为术后调理之品,因其方剂主治不在于此,作为常规应用难免失宜:生化汤主治产后血瘀,寒邪乘虚而入,寒凝血瘀,留滞胞宫,致恶露不行,小腹冷痛。且原方加入童便取其益阳化瘀,引血下行之效,作为调护用药,则非所宜。桂枝茯苓丸原主妊娠瘀血流滞胞宫造成胎动不安,腹痛漏下证,《妇人良方》称之为"夺命丸",专治妇人小产,子死腹中,见胎上抢心,闷绝欲死。《济阴纲目》易名为"催生汤",认为本方有催生之力,人流后常规应用似乎也不恰当。第二阶段(术后第二周)子宫复旧中期,血性恶露基本干净,内膜破损组织得以修复,但新生组织较为薄弱,带下量较多,也可称之为白色恶露。此期体质状态为肾气虚,肝脾不足,冲任空虚,胞宫不固。此期当益肾调肝理脾为主,恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能,增强子宫的藏纳机制,方剂益肾固冲汤加减杜仲川断枸杞子山茱萸海螵蛸当归益母草白芍熟地党参黄芪。此期体质尚虚,体内激素水平变化明显,也是转归变化的关键时期,但却容易被忽视,尚缺乏理想的成方用药。第三阶段(术后第三周),子宫复旧晚期,异常带下减少或消失,子宫内膜逐渐恢复到月经干净初期的状态。此期体质状态为阴精蓄积,重阴转阳的卵泡过渡期,津血渐充,真元渐复。调护目的在于顺利推动术后卵泡发育,进一步修复损伤的内膜组织,争取在第一次月经复潮的初始阶段,把内膜创伤的不利影响降到最低。组方益气调冲汤黄芪当归白芍菟丝子巴戢天川芎熟地茯苓,药物组成注意阴阳同调,促使肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能进入正常运转,实现正常排卵,恢复女性生理功能。人工流产是避孕失败后一种迫不得已的补救措施,并不像"新新女性"所说的"如同感冒一样简单",药物流产与人工流产一样,决非避孕"常规",不论是手术流产还是药物流产,都会给女性的身心带来不同程度的伤害。有些女性反复做无痛人流手术,滥用无痛人流必将导致女性不孕率的升高。资料显示,未婚女性在多次人流后,继发性不孕的发生率明显增多,其中输卵管不孕的发生率高达61.60%。为了保障母子的健康,孕育优秀的下一代,人流后要坚持避孕,一个月内禁止同房,直到下次月经正常来潮后才能同房。同时配合恰当的调护措施,尽量把人流的副损伤降到最低。
阴道炎症向上蔓延可引起宫颈炎,表现为阴道黏液脓性分泌物增多,可引起外阴痒及灼热感,或出现经间期出血、性交后出血症状,合并尿路感染可出现尿频、尿急、尿痛症状。检查可见宫颈充血、水肿、粘膜外翻,发生糜烂样改变。炎症修复后可发生宫颈腺囊肿。治疗以全身用药为主,合并阴道炎则同时治疗。宫颈糜烂样改变(鳞柱状上皮移位)一般无需特殊治疗,通常随炎症消退而改善。但须注意防癌筛查,通过病毒学、细胞学检查通常可以明确,如HPV检测发现高危型(16、18等)阳性,TCT发现鳞状上皮不典型增生,乃至宫颈上皮瘤样变,则需进一步治疗并长期跟踪随访,简单的宫颈切除并不能从根本上解决问题。宫颈腺囊肿是炎症良性愈合的表现,一般无需治疗。
协和医院孙晓光教授CIN I是宫颈癌前病变的常见形式。是轻度宫颈癌前病变。其处理也是要参考多种因素,有时候需要保守治疗,有时候需要药物治疗,有时候需要物理治疗,以下给你详解一下。许多诊断为CIN I的患者发现,医生对CINI的治疗决定很不一致,这引起了患者的极大困惑。为什么如此不一致呢?这受多种因素的影响:一、诊断的影响:同是一张病理切片,在不同的医院会得出不同的结论。这一方面是由于医院和医生的专业化程度。另一方面,CINI本身的诊断重复性就差。据统计,一个专家得出的结论,被一组专家所证实的可能性还不到一半。那么不同医院做出不同的治疗决定就不足为怪了。二、多种因素的影响:⑴病理诊断之前细胞学的严重程度:例如低度病变和高度病变的处理不一样。⑵之前的阴道镜检查是否满意:满意的阴道镜给治疗提供可靠的证据,不满意的阴道镜使得治疗缺少把握,所以会选择更积极地治疗手段。⑶患者的年龄和生育情况:对于小于24岁的青少年和孕妇,治疗偏于保守。已生育者的治疗偏于积极。⑷病程长短的影响:病程长者,代表病情的持续状态,治疗偏于积极。三、CIN I有多种治疗手段可以选择:观察,用不同的手段进行随诊(TCT每年一次,HPV每年一次)。物理治疗,即所谓的ABLATION,包括激光、电灼、冷冻等。手术切除病变,即所谓的EXCISION,包括LEEP、各种方式的锥切如激光锥切、电刀锥切、冷刀锥切等,各有利弊。综上,CINI的治疗要根据个体情况选择最佳治疗。四、2013年美国宫颈和阴道镜病理协会(ASCCP)指南对CINI治疗及随诊建议:(一)病理证实的CINI,之前为轻度异常(轻度异常包括:细胞学结果为ASCUS、LSIL者;HPV16型阳性或者18型阳性;HPV超过一年的持续性感染);a 观察一年不予治疗。b 12个月时复查TCT和HPV,如果均为阴性,则每年复查,直至3年。c 3年后为阴性,则以后按照正常人群的筛查程序进行。d 3年内任意一次出现超过或等于ASC-US,或者任意一次HPV阳性,则做阴道镜,如果仍然为CINI,且持续性CIN I至少两年,考虑进行治疗。治疗的方法:阴道镜满意者行宫颈Ablation,(即物理治疗:包括激光,电灼等)。阴道镜不满意,或者ECC证明宫颈管有病变,或者先前治疗过,建议宫颈部分切除(Excision)(二)病理证实为CINI(或病理无病变),之前细胞学结果为HSIL,或HSIL者:a 阴道镜满意和宫颈管无病变者,12及24个月重复细胞学及HPV测定:每一次均为阴性,超过30岁者3年内每年复查TCT和HPV;小于30岁者只复查细胞学测定。期间任意一次HPV阳性,或者细胞学异常,需做阴道镜。期间任意一次HSIL,做诊断性宫颈Excision(宫颈诊断性切除,包括LEEP或锥切)b 直接行诊断性宫颈Excision(宫颈诊断性切除,包括LEEP或锥切)。c 复习细胞学片、病理片、和阴道镜所见,根据复习结果予以处理。五 我们对CINI的治疗及随诊建议:根据ASCCP指南,结合我国的具体情况(对CIN的知识少、更重的精神负担、随诊情况差等),结合我们自己的经验,对CINI的治疗提出以下意见: 之前细胞学结果为低度病变以下,及阴道镜满意(可见鳞柱交界),及年轻患者长期不打算生育,及随诊条件好,可以选择观察和定期复查。其间可用干扰素等治疗。之前细胞学结果为低度病变以下,及阴道镜满意(可见鳞柱交界),及已经生育者/或者未生育但短期内打算生育者,考虑物理治疗(ABLATION)。因为这些情况不适于长期随诊。之前细胞学结果为低度病变以下,及阴道镜不满意者,需要做颈管取材活检,如果颈管内有CINI者、或者以前用不同方式治疗过,CIN I仍持续存在,上述两种情况行LEEP手术。之前细胞学结果为HSIL、或者AGC-NOS、及阴道镜不满意者,可直接作EXCISION;或应用阴道镜加细胞学随诊半年,如仍然是CINI,行EXCISION;或者复核原先的细胞学、阴道镜、病理切片,根据复核的结果选择治疗。小于20岁的青少年诊断为CINI,建议每半年用细胞学及必要的阴道镜随诊,其间发现HSIL,或两年时还有ASCUS及以上的病变,则行阴道镜及活检。活检后如果为CINII,倾向继续随诊.CINIII者倾向治疗。
HCG适时注射的方法作者:佚名 在正常月经中期LH峰对发育的卵泡结构与功能上产生重要的变化,可能通过抑制了卵子成熟抑制因子,刺激卵子恢复减数分裂使达到最后成熟,这些包括卵细胞核、胞浆以及透明带的成熟,围绕卵子卵丘细胞团块出现,以及颗粒细胞黄素化与黄体形成均对以后受精妊娠均有重要作用。由于HCG具有类似LH作用,注射HCG作为模仿LH峰,启动卵子最后成熟与黄体形成,通常剂量为5 000IU或10 000IU。确定HCG的注射时间的根据是: 1.卵泡的大小,1~2个主导卵泡平均直径达16~18mm,, 2.若发育卵泡超过10个且3个卵泡直径达14mm。 3.宫颈透明粘液丰富,宫口瞳孔现象非常明显。 4.病者过去月经周期长短亦可作为参考。 5.每个大卵泡平均E2水平至少为1110pmol/ml,应停止注射HMG,注射HCG,34~36小时卵子成熟(大部分达分裂中期Ⅱ)。取卵获得足够的回收卵子取决于: (1)超排卵方案必须能使卵泡发育达到排卵前期,排卵前期卵泡不但颗粒细胞芳香化酶活性增加,而且细胞表面LH受体生成增加,若卵泡不成熟不具足够LH受体,HCG不能启动最后成熟过程。 (2)确定注射HCG时间必须合适,若注射HCG太早,卵丘小而紧附卵泡壁,抽吸不易,回收卵子少,且回收的是不成熟卵子,受精率低,妊娠率低;注射HCG太迟,排卵前卵泡过熟,同样对以后发育不利。由于延续HMG注射,E2水平不断上升,内源性LH峰的发生增加,过早黄素化对卵子受精不利。使用HCG剂量由于个体敏感性不一的差异存在,这些差异与所用FSH/HMG对排卵前期卵泡LH受体生成数量及其功能有关。我们对众多发育的排卵前卵泡常规使用HCG 10 000Iu,以产生足够启动作用,但有动物实验证明使用大剂量HCG,由于E2水平上升,对胚胎产生毒性,将会-降低妊娠率。至于使用HCG剂量是否个别化值得考虑。
作者:Kristin Atkins博士转自爱唯医学网反复流产对渴望拥有宝宝的女性及其配偶都可产生巨大的精神打击。不幸的是,我们仅能确定大约50%的反复流产的病因,而且也缺乏相应的循证指南用于评估和处理这种痛苦的产科并发症。虽然对于反复流产的病因仍有很多不确定之处,但我们能够或应当研究一些可能的病因,涉及解剖学、遗传学及分子学异常,也包括内分泌疾病和抗磷脂综合征等。不论是什么原因引起的反复流产,心理支持都是十分必要的。而且当能够找到可能病因时,我们就可以告知患者及其配偶并给其下次妊娠带来活产的希望。反复流产的定义有多种,相应的,可能在不同次数流产后进行评估。美国生殖医学会(ASRM)对反复流产的定义是“不同于不孕症、至少2次妊娠失败的疾病”,建议在每次不明原因性流产之后都进行一定评估,在第3次或以上流产后进行彻底评估(Fertil.Steril.2008;89:1603)。但很多专家认为,在连续2次流产后就应当全面检查。所有妊娠中自发流产的发生率为0~15%,连续妊娠失败的次数越多,再次妊娠时流产的风险就越高。不过,与第2次妊娠失败后的复发率相比,第3次失败后复发率仅轻度增加。因此,我和许多专家认为连续2次妊娠失败后就有理由进行彻底评估。病因学反复流产已被证明与多种因素和病变有关。虽然有部分患者在孕中期反复流产,但反复流产多数发生在孕早期。孕早期与孕中期反复流产的病因常常不同,需要进行不同的检查。下面主要谈孕早期反复流产。很多反复流产患者存在子宫结构异常。在近期发表的一项研究中,对流产后患者行宫腔镜检查发现,约20%~40%的患者存在先天性或获得性子宫异常,先天性异常如部分/全部子宫纵隔或弓形子宫,获得性异常如子宫内粘连、肌瘤或息肉(Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol.2011;156:101-4)。宫腔镜检查结果与流产次数之间无显著关联。评估子宫内因素非常重要,因为这类因素可以通过手术纠正,而且纠正后再次妊娠常常能成功。众所周知,染色体异常是流产的主要病因,而且妊娠失败时年龄越大者的染色体异常率越高。已有多篇报道称,50%~70%的流产胎儿存在染色体组型染色体异常,这种表型或许可以解释35岁以上女性的反复流产。部分夫妻中可能有一方携带均衡的染色体重排,因此对夫妻双方均进行染色体组型评估或许可揭示反复流产的病因。对娩出物进行染色体组型评估也可能有帮助,如果结果正常,就应当考虑反复流产更可能是由其他原因所致。某些内分泌疾病也与反复流产有关,不过尚不建议在无临床症状的情况下常规行内分泌检查。例如糖尿病控制不佳可增加孕早期流产的风险,如果下次妊娠时糖尿病仍未得到良好控制,就可能再次发生流产。对于孕早期的孕酮水平尚无统一标准,但黄体期缺失或孕酮缺乏被认为与反复流产有关。甲状腺功能障碍已被证明与反复流产有关,而近期有关甲状腺自身免疫与甲状腺功能正常女性流产的报道也值得考虑。一项Meta分析纳入了31项流产相关研究,其中28项研究显示甲状腺自身抗体与流产之间呈正相关(BMJ2011;342:d2616)。近期另一项Meta分析的作者也得出了相似的结论,即甲状腺自身免疫与甲状腺功能正常女性流产风险增加有关,不过这一关联未必是因果关系(Clin.Endocrinol.[Oxf.]2011;74:513-9)。遗传性易栓症在反复流产中的作用众说纷纭,近年来“所有易栓症均增加女性反复流产风险”的观点越来越受到质疑。最初的病例对照研究提示,遗传性易栓症(包括凝血因子ⅤLeiden缺乏、凝血酶原基因突变、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白质C缺乏,以及蛋白质S缺乏)女性患者的流产风险增加,但之后的前瞻性评估显示这些遗传性疾病更可能与较晚期妊娠失败有关,而非早期反复流产。抗磷脂综合征(APS)仍被视为反复流产的一个主要因素,可能有多达15%的反复流产是由APS所致。APS是一种自身免疫性疾病,除了表现为抗磷脂抗体阳性之外,可引起血管事件或不良妊娠预后。其诊断依据是,间隔至少12周的2次检查发现1或2种临床表现且抗体阳性。评估与处理鉴于反复流产可由诸多因素引起,其评估过程可能相当长,而且可能一无所获。但另一方面,由于多种子宫异常是可纠正的,子宫输卵管造影、子宫超声造影或宫腔镜检查常常是值得的。一项纳入60例有至少3次反复流产史的非妊娠患者的研究显示,子宫超声造影在宫腔异常诊断准确性和患者耐受性方面均优于另外2种检查(Arch.Gynecol.Obstet.2006;274:284-8)。对流产娩出物进行染色体组型分析,如果在高龄孕妇得出非整倍性结果,就可以怀疑反复流产与非剥离性因素有关。如果染色体组型正常,则进一步分析其他病因可能更有收获。父母染色体组型检查约3%~6%显示存在平衡易位。但有人指出,这种染色体组型检查费用高昂,而且相应的治疗(着床前遗传学诊断和体外受精)并不能带来优于自然受孕的预后(N.Engl.J.Med.2010;363:1740-7)。上述现实使得一些夫妻放弃了这种检查。不建议将糖尿病和甲状腺疾病检查作为反复流产的筛查项目,除非患者有症状提示这两类疾病。虽然有一些专家建议检测甲状腺自身免疫,但对甲状腺功能正常的反复流产女性常规筛查甲状腺自身抗体的价值目前尚不确定。有一些证据显示,采用左甲状腺素治疗可显著降低流产风险。因此,甲状腺自身免疫与流产的相关性仍然值得我们考虑。至于易栓症,针对APS的筛查和治疗正越来越成为焦点。虽然有一些医生仍在对反复流产女性进行遗传性易栓症评估,但其他医生不建议在研究之外进行这类评估。遗传性易栓症患者多数仍能获得良好的妊娠预后,而且迄今研究尚未发现遗传性易栓症合并反复流产的女性使用肝素(联用或不联用阿司匹林)预防血栓有任何明确益处。2009年一篇Cochrane综述的结论是:尚无足够证据支持对无抗磷脂综合征的女性建议使用抗凝药物(CochraneDatabaseSyst.Rev.2009Jan.21[doi:10.1002/14651858.CD004734.pub3])。更近期的两项随机对照试验显示,不明原因反复流产的女性单用小剂量阿司匹林或联用低分子肝素,均不能提高活产率(N.Engl.J.Med.2010;362:1586-96;Blood2010;115:4162-7)。而另一方面,针对抗磷脂综合征女性患者的试验显示,使用阿司匹林加肝素可改善妊娠预后。一篇纳入了13项研究的Cochrane综述得出的结论是:普通肝素联合阿司匹林可使妊娠失败率降低54%(CochraneDatabaseSyst.Rev.2010Jan.20[doi:10.1002/14651858.CD002859.pub2])。研究者仍在探索普通肝素与低分子肝素治疗抗磷脂综合征的潜在差异,但在其他情况下二者经常是可互换的。我们更倾向于使用低分子肝素,因为该药每日只需给药1次,而普通肝素则需每日给药2次。黄体期缺失与孕酮缺乏的诊断难度较大。虽然子宫内膜活检曾被尝试用于评估孕酮功能,但该检查对于反复流产女性没有意义。不过,近期一篇Cochrane综述指出,虽然没有证据支持对一般人群常规使用孕酮预防流产,但有证据显示该治疗对有反复流产史的女性有益(CochraneDatabaseSyst.Rev.2009July8[doi:10.1002/14651858.CD003511.pub2])。与安慰剂或不治疗相比,不论采用何种给药途径,补充孕酮均与反复流产女性的流产率显著降低有关[比值比(OR),0.38]。个体化方法为了对这类患者给予恰当的建议和治疗,采集详尽的产科史非常重要,而且有助于指导评估和治疗。应当注意患者及其配偶的情绪因素,我常常安慰患者称这是一种常见问题,即使多次流产后仍有可能在不接受任何干预的情况下成功妊娠。我会向患者充分解释反复流产的可能病因,并强调不一定能找出病因。如果患者有提示糖尿病的任何症状,我就会考虑进行空腹血糖或糖化血红蛋白A1c检查以确诊。对所有反复流产女性均应行宫腔评估。我还建议检测狼疮性抗凝、抗心磷脂抗体和β2-糖蛋白Ⅰ抗体。此外,我通常会与患者谈论有关遗传性易栓症检查的争议。如果家族史提示易栓症就进行相关检查,否则我会与患者讨论,并常常把是否检查的决定权交给患者。在完成所有相关检查后,就可根据结果确定治疗方案,如果没有阳性发现,就给予患者孕酮补充剂。
关于TCT的检查,正在普及。刚刚在2009年底出台了一个宫颈癌筛查的指南。在中国,我们建议每位已婚女性,每年应常规体检,1-2年查宫颈刮片(又叫TCT、防癌检查)。美国认为,每位18岁以上有性生活的女性都应该定期查TCT。宫颈癌筛查的最新指南:Level A1.宫颈癌的筛查应该从21岁以上的妇女开始,不要开始过早,以免在低危人群中带来不必要的恐慌,以及不必要的治疗。2.21-29岁年龄段的妇女,应该每两年进行一次筛查。3.30岁以上妇女,如果没有CIN 2 或者 CIN 3,不是艾滋病病毒感染者,不处于免疫抑制状态(例如免疫病或者器官移植后患者,需要长期服用免疫抑制剂),没有子宫内的DES暴露史(通常指,本人的母亲在妊娠期曾经接受过不适当的雌激素治疗病史),而且连续三次筛查结果都正常,可以将筛查的间隔改为每三年一次。4.可以选择的筛查方法,包括TCT和传统的巴氏涂片。5.如果妇女因为良性病变(子宫肌瘤,或者良性的卵巢肿瘤)已经切除了子宫,而且既往没有高级别宫颈病变的历史,可以不再进行宫颈癌的筛查。6.对于30岁以上的妇女,最佳的筛查方式是同时进行细胞学筛查(TCT)和宫颈HPV病毒检测,如果两项结果都正常,属于宫颈癌的低危人群,筛查的间隔最好在三年以上。Level B1.已经开始性生活,而且处于性活跃状态的21岁以下的青年女性,应该针对性传播疾病以及性行为的安全,避孕方法等进行咨询,不需要进行宫颈癌的筛查,如果没有症状,也没有必要使用窥具进行阴道检查。2.对于65-70岁的老年妇女,如果连续三次筛查结果正常,而且在过去10年里,没有过异常的检查结果,可以停止宫颈癌的筛查。3.既往有过CIN2-3或者宫颈癌的治疗病史的患者,应该坚持每年进行宫颈癌筛查,至少20年。4.既往有过CIN2-3的患者,即使已经切除了子宫,仍应该坚持进行宫颈癌筛查。Level C1.即使不必每年进行宫颈癌的筛查,但是女性仍然应该每年进行一次妇科检查。2.接种过HPV-16 和HPV-18疫苗的青少年,一旦开始了性生活,应该和未接种者一样,遵循以上的筛查指南。
全网发布:2012-07-27 11:32 发表者:孙晓光不育的诊断标准是规律同房1-2次/周1年以上仍未怀孕。即必须达到下面的4个条件之后才考虑诊断不育,才需要到医院就诊:1、夫妇双方住在一起;2、不采取任何避孕措施;3、有正常性生活,即每周1-2次性生活;4、经过一年没有怀孕。任何一个要求没有达到,都不能诊断不育,也就是不用上医院看病。如果你达到以上诊断标准,应到不孕不育门诊就诊。首先查你爱人的精液,如果爱人精液异常,请男科就诊治疗精液;如果爱人精液正常,建议查妇科、超声、激素水平、基础体温,如果均正常,应查子宫碘油造影,如果女方上述检查有问题,根据需要进行检查和治疗,必要时需要做宫腔镜和腹腔镜和通液。最后,有一些人双侧输卵管不通根部,需要做IVF-ET。总之,不孕不育的诊治是很漫长和复杂的,需要在正规医生的指导下打持久战。
宫颈糜烂并非真的糜烂宫颈糜烂是妇女的多发病和常见病。文献报道,在已婚已育妇女中,其发病率高达40%~60%。女性的子宫颈分内口和外口。内口上皮是一种纤细、会分泌粘液的红色柱状细胞,外口由灰黄色的鳞状上皮覆盖。在某些因素的作用下,子宫颈外口的鳞状上皮就会被柱状上皮所覆盖,就形成了宫颈糜烂。阴道镜下观察糜烂面,实际上是完整的柱状上皮,因柱状上皮为单层,其下的间质呈红色,故肉眼观察为红色糜烂样。由此可见,宫颈糜烂并非真正的糜烂,与正常光滑的子宫颈相比,只是直观上感觉像糜烂而已。此种改变与宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界移位有关。阴道镜下观察到的宫颈“糜烂”是鳞柱交界转化区。很多女性之所以会对这个病如此恐惧,很大程度上也是因为被“糜烂”两个字吓坏了。患宫颈糜烂多无症状很多女性都是在正常体检时被意外发现患有宫颈糜烂,而之前并没有任何症状。这是为什么呢?这是因为宫颈糜烂本身并不是炎症,即不是病理学意义的上皮缺失和炎症反应,而是宫颈柱状上皮异位,属宫颈生理变化之一,不是病理改变。当无病原微生物感染时,即不合并炎症时,宫颈糜烂患者可无临床症状,或仅表现为分泌物增多。部分患者可能出现血性白带或性交后出血。当然,也有一些患者的症状比较重,除了白带异常,可能还存在腰酸、外阴和阴道瘙痒等症状。但这并非宫颈糜烂本身所致,而多是因为合并的炎症感染所致。性生活不是宫颈糜烂的直接原因有人认为,宫颈糜烂是性生活导致的,因此一旦被诊断患上了宫颈糜烂,就对过性生活相当排斥。实际上,这种观点是错误的。目前,关于宫颈糜烂的真正病因尚不清楚,一般认为婚后机械性刺激或损伤,如分娩、人工流产或性生活过于频繁,可造成不同程度的宫颈鳞状上皮破坏,宫颈局部抵抗力降低,易引起宫颈炎症。但是临床发现,没有性生活的女性,仍然存在宫颈糜烂,有时甚至是重度糜烂。由此可见,性生活并非是导致宫颈糜烂的罪魁祸首。同时,专家提醒未婚,或无性生活的女性,如果有持续性白带增多,或伴有颜色、质地的改变,也应及时到妇科门诊就诊,以查明原因,及时治疗。宫颈糜烂并不一定导致不孕 过去认为,宫颈糜烂常常伴有炎症,而炎症细胞会吞噬精子,同时还能导致宫颈粘液性状的改变,从而妨碍精子穿透宫颈粘液到达子宫腔。精子无法顺利到达宫腔,自然也就不能和卵子相遇,受孕也就无法实现。但现在发现,更多的年轻女性的宫颈糜烂只是宫颈上皮细胞类型的改变,并不伴有炎症感染,因此也就不会导致不孕。对于准备怀孕的女性,如果宫颈糜烂不伴有什么症状,生育专家建议应积极尝试怀孕,而不必急着对宫颈糜烂做过多治疗。如果伴有白带过多或白带发黄,已经引起不适,可适当用药物进行治疗,待症状改善后可尝试怀孕。宫颈糜烂与癌变无关许多患有宫颈糜烂的女性都担心会发生宫颈癌,认为宫颈糜烂越重,时间越长,越容易发生宫颈癌。理论上讲,宫颈糜烂是一种病理改变,即宫颈的鳞状上皮被柱状上皮取代所致,而非真正的糜烂。而宫颈癌是宫颈鳞状上皮发生异常改变,主要原因是人乳头瘤病毒(HPV)感染所致。二者的发病原因和发病机制不同,病理变化也不同。因此,单纯的宫颈糜烂,如不合并HPV感染,并不会导致宫颈癌的发生。但是,需要提醒宫颈糜烂女性,在进行妇科检查时,应行宫颈脱落细胞学检查,初步除外宫颈癌的可能。因为,仅行妇科检查很难区分早期宫颈癌和宫颈糜烂。有条件者,在行宫颈脱落细胞学检查的同时,应行HPV检测,以除外宫颈癌和癌前病变的可能。阴道冲洗对治疗宫颈糜烂有帮助吗?女性阴道粘膜表面是鳞状上皮,它受到女性性激素的影响,发生着周期性脱落,具有保护作用。同时,鳞状上皮细胞能分泌糖原,糖原被寄生于阴道内的乳酸杆菌分解为乳酸,从而保持阴道内酸性环境,抑制细菌的生长与繁殖。正常情况下,不建议女性做过度的阴道冲洗,这对于维持阴道的酸性环境并无益处,反而会导致菌群失调,从而引发阴道炎症。宫颈糜烂并不是细菌感染引起,如果应用消毒、杀菌、止痒、消炎类的洗液来冲洗阴道,可能会破坏阴道本身的保护屏障,不但对宫颈糜烂无益,而且可能造成阴道继发感染。因此,如果宫颈糜烂不伴有阴道炎症,不主张应用阴道局部冲洗液。宫颈糜烂能治愈吗?目前,国内治疗宫颈糜烂应用最广泛的方法是物理治疗。通常认为物理治疗能够一次性治愈宫颈糜烂。实际上,在病因不清楚的情况下,无论何种保守治疗手段,都不可能完全治愈宫颈糜烂。临床上,经常遇到宫颈糜烂物理治疗治疗后,糜烂区变光滑(柱状上皮被鳞状上皮取代),但经过一段时间,宫颈糜烂又再次出现的情况。究其原因,无论应用微波、电熨、激光或冷冻的方法,其原理均是破坏糜烂面的柱状上皮,使其坏死、结痂脱落,新生鳞状上皮长入,达到“治愈”。如果真正病因不去除,宫颈糜烂就可能再发生。宫颈糜烂到底还要不要治?近年来,对宫颈糜烂的处理学术界有了一些新的观念。当无病原微生物感染时,宫颈糜烂可无临床症状,或仅表现为分泌物增多,不需进行治疗。(1)<30岁,对于单纯、表浅糜烂多为生理性变化,不必特殊处理。(2)>30岁,或颗粒型糜烂、不对称糜烂、有接触性出血、宫颈硬度不同,应作宫颈病变三阶梯筛查,除外宫颈病变。(3)颗粒型或乳突型糜烂,如合并有白带增多,外阴阴道瘙痒等炎症症状,应进行治疗。在除外宫颈癌的情况下,多主张行物理治疗。(4)物理治疗方法较多,但治疗原理相同,疗效相近。关键是掌握正确的适应证,规范操作,注意围治疗期处理。物理治疗对以后妊娠和分娩有影响吗?采用激光等物理方法进行治疗,对宫颈可能会造成轻微损伤,在日后分娩时可能会影响宫颈的扩张性。在打算怀孕之前最好先到医院做一下检查,如果宫颈糜烂不影响怀孕或未合并急性感染可以先怀孕,待分娩后再进行激光治疗。但如果病情需要,还是应听从医生的建议,积极配合治疗。物理治疗原则上只是破坏宫颈表面的一层细胞,通过损伤修复,使柱状上皮细胞转化为鳞状上皮细胞,从而治疗宫颈糜烂,因此物理治疗不会导致宫颈口狭窄,更不会造成不孕。