高莹卉 韩芳* 北京大学人民医院 北京 100044 发作性睡病(Narcolepsy) 以难以控制的嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床特点。通常在10~20岁开始起病,人群患病率估计在0.02~0.18%,男性和女性患病率大致相当,是继睡眠呼吸障碍之后,引起白天过度嗜睡的第二大病因。它是一种终身性睡眠疾患,可严重影响患者的生活质量,甚至酿成意外事故而危及生命。国人的患病率估计在0.04%左右,在我院占睡眠中心就诊病人的4-5%。 起病于儿童时期者也不少见,但目前对其认识尚少,误诊及漏诊较为常见[1]。一、 病因及发病机制发作性睡病病因迄今不明, 一般认为是环境因素与遗传因素相互作用的结果。半数以上的病例症状的出现有一定的诱因,如情绪紧张、压力大、过度疲劳等。大约8%-10%的发作性睡病患者具有家族史,患者第一代直系亲属的患病几率为人群的20-70倍;25%-31%的单卵双生子共患发作性睡病,提示遗传因素在其起病中有重要作用。 动物发作性睡病的发生与单一基因突变有关,但人发作性睡病的遗传方式尚不清楚。人发作性睡病与人类白细胞抗原(HLA)具有高度相关性[1-3],人群中HLA基因频率的分布具有种族及地域差异性,在发作性睡病患者中,HLA 易感基因也存在种族差异。100%的日本发作性睡病患者呈HLA DR2阳性,其亚型为HLADRB1*1501,白人患者中90%-95%阳性,黑人患者中HLADR2 阳性者只占60%。HLADQB1*0602 (HLADQw6 亚型) 在各个种族的发作性睡病患者中均有很高的阳性率,达88%-100%。另外,在白人及非裔美国人中,DQB1*0501及DQB1*0601 均为发作性睡病的保护性基因,而DRB1*04 虽为保护性基因,但具有种族特异性。我们的研究发现中国发作性睡病患者的易感基因不同于日本报告东方人100% HLADR2-DQw6阳性的结果[1]。 1) 中国患者HLADR2的阳性率为96.8%;既有HLADRB1*1501阳性,又有HLADRB1*1502阳性,其中HLADRB1*1502可能是中国发作性睡病特有的HLA基因。2) 91%的患者为HLADQw6阳性,其中以HLADQB1*0602阳性为主。3) HLADRB1*1501-HLADQB1*0602阳性者为86%。下丘脑分泌素(Hypocretin)的亚型 Hcrt-1 及Hcrt-2是1998 年发现的二种肽类物质,具有促醒作用,以Hcrt-1活性最强。由分布在下丘脑后侧部的少量神经细胞合成,并广泛投射到大脑及脊髓各部分,其中以与发作性睡病有关的上行网状激活系统的单氨及胆碱能神经元区为最多。近年来的研究表明,发作性睡病患者存在Hypocretin缺失。 1999年美国斯坦福大学Mignot教授课题组[4]首先报道,9例成人发作性睡病患者中,7例脑脊液(CSF)中的Hcrt-1近于消失;2例发作性睡病患者下丘脑区的Hcrt mRNA 消失,6例患者中5例大脑皮质区的Hcrt消失;发作性睡病患者尸解发现,脑内的Hcrt神经元减少了85%-95%。进一步的大样本研究也证实,95%以上伴典型猝倒症状的发作性睡病患者CSF中的Hcrt-1消失。而注射Hypocretin可明显减轻狗发作性睡病的症状。但是什么原因导致患者的下丘脑分泌素缺失尚不清楚。二、临床表现 发作性睡眠病的主要症状包括嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱。100%的发作性睡病患者存在白天过度嗜睡( EDS),其它症状可有可无。大约有1/3的患者具备上述所有症状。 1、白天过度嗜睡:表现为突然发生的不可抗拒的睡眠发作,可出现于行走、进餐或交谈时,在外界刺激减少的情况下,如阅读、看电视、驾驶、听课、开会时更易发生。睡眠持续时间多为数至数十分钟,可短至数秒,也有长达数小时者,每天可发生数次到数十次不等,多数患者经短时间的小睡后即可头脑清醒,但不能维持太长时间。2、猝倒:60%~70%的发作性睡病患者可见脱力发作甚至猝倒,为该病的特征性表现,常见于强烈情感刺激如发怒、大笑时。实质为因情绪而诱发的躯体双侧肌张力突然部分或完全丧失。发作时患者意识清楚,无记忆障碍,可完全恢复。猝倒可见于躯体局部或全身的骨骼肌肌群的麻痹,致患者跌倒或被迫坐下;更常见的脱力发作比较轻微和局限,如低头、面部表情异常或张口等。脱力发作持续时间常为数秒至数分钟。常在EDS出现数月至数年后出现。 3、睡眠瘫痪:是发作性睡病患者从REM睡眠中醒来时发生的一过性全身不能活动或不能讲话,仅呼吸和眼球运动不受影响。可持续数秒至数分钟。正常人也可发生,但发作性睡病患者的发作频率及程度均严重得多。4、睡眠幻觉:发作性睡眠患者在觉醒和睡眠之间转换时可出现生动的、常常是不愉快的感觉性体验,包括视觉、触觉、运动或听觉。可表现为梦样经历。5、夜间睡眠紊乱:可以是患者的主诉之一,常无入睡困难,但易醒多梦,入睡后2-3小时即难以再入睡,早晨常因睡觉而起床困难。三、实验室检查 发作性睡病的诊断依靠客观实验室检查,主要包括白天嗜睡的检查(多次小睡睡眠潜伏时间试验)、夜间多导仪睡眠监测、血HLA分型及脑脊液下丘脑分泌素检查。多次小睡潜伏时间试验(multip le sleep latency test , MSLT)是测定白天嗜睡的客观方法。发作性睡病患者MSLT的平均睡眠潜伏期缩短,且经过充足的睡眠(至少6个小时)后,次日MSLT可见两次或两次以上的异常REM睡眠(SOREMP)。该检查诊断发作性睡病的敏感性及特异性均只有70%左右。 常需在前夜多导生理记录仪睡眠监测之后进行,目的是保证患者在MSLT之前有充足的睡眠,同时与其他睡眠彰碍性疾病进行鉴别诊断。约一半的患者会在夜间入睡后30分钟之内出现异常的REM睡眠。HLADR2 和HLADQB1*0602阳性支持发作性睡病的诊断,但由于特异性不强,在ICSD-2中已不再作为诊断标准之一。对国人发作性睡病的诊断价值也有限。ICSD-2中将脑脊液的下丘脑分泌素(hypocretin-1)≤110 pg/ml或正常值的1/3作为MSLT及多导睡眠检测的补充诊断标准。对伴猝倒的典型发作性睡病其诊断敏感性和特异性均达到95%以上;不伴猝倒者只有40%的患者存在CSF 下丘脑分泌素低于110 pg/ml。检查费用相对便宜,对难以承受MSLT检查费用(在国外较昂贵)、应用精神类药物且检查前难以停药及部分诊断困难的病例有重要诊断价值。四、诊断及鉴别诊断 2005年颁布的国际睡眠障碍分类第二版(ICSD-2)[5]将发作性睡眠分为有猝倒的发作性睡病、无猝倒的发作性睡病和继发性发作性睡病三类。其诊断标准分别如下:1、有猝倒的发作性睡病A 患者主诉日间过度嗜睡,几乎每天发生,至少持续3个月。B 有明确的猝倒史,猝倒被定义为由情感诱发的突然发作的一过性肌张力丧失。C 此类患者的诊断应尽可能经过MSLT及随后的夜间多导睡眠检测证实。MSLT的平均睡眠潜伏期≤8分钟,且经过充足的睡眠(至少6个小时)后,次日MSLT可见两次或两次以上的睡眠始发的REM睡眠(SOREMP)。或者脑脊液的下丘脑分泌素(hypocretin-1)≤110 pg/ml或正常值的1/3。D 过度嗜睡难以通过其它睡眠障碍、精神神经疾病、药物滥用或依赖来解释。2、不伴猝倒的发作性睡病A 患者主诉日间过度嗜睡,几乎每天发生,至少持续3个月。B 无猝倒发作或仅有可疑或不典型的发作。C此类患者的的诊断应尽可能经过MSLT及随后的夜间多导睡眠检测证实。MSLT的平均睡眠潜伏期≤8分钟,且经过充足的睡眠(至少6个小时)后,次日MSLT可见两次或两次以上的睡眠始发的REM睡眠(SOREMP)。D过度嗜睡难以通过其它睡眠障碍、精神神经疾病、药物滥用或依赖来解释。3、继发性发作性睡病A 患者主诉日间过度嗜睡,几乎每天发生,至少持续3个月。B 至少能观察到下述一项: ①有明确的猝倒史,猝倒被定义为由情感诱发的突然发作的一过性肌张力丧失。 ② 若无猝倒或发作不典型,则夜间多导睡眠检测及随后的MSLT须证实:MSLT的平均睡眠潜伏期≤8分钟,且经过充足的睡眠(至少6个小时)后,次日MSLT可见两次或两次以上的睡眠始发的REM睡眠(SOREMP)。 ③患者在非昏迷状态下,脑脊液的下丘脑分泌素(hypocretin-1)≤110 pg/ml或正常值的30%。C 有明确的基础疾病或神经疾病可解释日间过度睡眠。D其它睡眠障碍、精神疾病、用药或物质依赖难以解释过度嗜睡。发作性睡病应与以下疾病相鉴别:1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 二者都有白天嗜睡的现象,但发作性睡病患者在小睡后会感到清醒而阻塞性睡眠呼吸暂停患者不能,且阻塞性睡眠呼吸暂停患者无猝倒发作。但二者常合并存在,临床常将合并OSA的发作性睡病患者漏诊。当患者白天嗜睡的程度难以以OSA解释、嗜睡的出现早于打鼾的发生、经有效的无创通气治疗后嗜睡改善不明显时,应怀疑发作性睡病的可能。2 特发性过度嗜睡 特发性过度嗜睡患者常缺乏REM睡眠相关的表现如猝倒、睡瘫、入睡幻觉等。无发作性睡病的MSLT表现。3 癫痫 二者极易混淆,癫痫患者无不可抗拒的睡眠发作和猝倒发作,脑电图可见癫痫波。另外前者发作时可伴意识丧失,但发作性猝倒常意识清醒,发作前常可意识到,并主动采取保护性动作,发作后可回忆相关情况。有些癫痫患者在服用抗癫痫药物后可出现嗜睡。4 其它疾病 反复发作日间嗜睡还可见于很多疾病,如周期性肢体运动障碍、睡眠不足综合征、睡眠剥夺和抑郁症等。猝倒发作应与短暂性脑缺血发作、肌病、前庭疾病、心理或精神疾病等相鉴别。五、治疗 1.非药物治疗:发作性睡病患者应有规律、足够的夜间睡眠。另外,在白天应有计划的安排小睡特别是午睡来减少犯困。择业方面应避免选择驾驶、高空及水下作业。心理症状尤其是抑郁、自卑在发作性睡病患者中常见,应给予有效的心理干预。对儿童患者, 家长、老师需认识嗜睡和其他症状是疾病的表现,应对患儿表示理解,鼓励其采取积极的、健康的生活态度,课业负担不可太重。2.药物治疗[6]2. 1 白天嗜睡的治疗:白天不可控制地入睡是发作性睡病最常见的症状,也是影响患者工作及生活的主要因素。尽管非药物治疗如调整生活习惯、午休等均可改善患者的嗜睡症状,但不少患者如学生、司机及症状较重者仍需药物辅助治疗。咖啡因通过拮抗腺苷的作用而促醒,因其副作用小而用来提神,但改善发作性睡病患者白天嗜睡的疗效甚微。苯丙胺(Amphetamine)类的精神刺激剂最早在1935年被用于治疗发作性睡病,这类药物可以促进多巴胺的释放、增加突触间隙去甲肾上腺素及五羟色胺的水平,同时抑制这些神经递质的的再摄取。动物实验表明多巴胺能系统的激活为促醒的主要机制。盐酸哌甲酯(Methylphenidate,商品名为利太林)是治疗儿童多动症的主要药物。1959年开始应用于治疗发作性睡病,是目前世界上治疗该疾患处方量最大的药物,我院每年的用量也达数千片。在国内的制剂分短效及长效缓释片两种,前者服药后半小时左右起效,持续约3-4小时,不影响患者的午休,加之价格便宜,较受欢迎。利太林属精神类药物,主要副作用包括胃不适、食欲降低、头痛、心率加快等,我们的经验表明其成瘾性很小,部分患者较长时间持续服用后会出现耐受而需加量,停药一阶段后敏感性恢复。多从小剂量开始,逐渐加至最适剂量,但个体对利太林的敏感性差异较大。为避免影响夜间睡眠,不要晚间服药。匹莫林(pemoline)维持兴奋的作用较利太林弱,半衰期达16-18小时,但耐受现象少,偶有肝损害,目前在国内市场上已少见。莫达芬尼(modafinil)二十年来一直在法国的医院内应用于治疗发作性睡病,其促醒的疗效经大规模双盲对照研究证实,并于1998年获得美国FDA的批准。莫达芬尼促醒的机制不明,动物实验提示其可能与抑制多巴胺再摄取有关。该药的半衰期达15小时,推荐使用剂量为100-400毫克每日一次,对个别疗效不够强的患者,可与小量利太林合用。我们的有限经验表明,对利太林耐药者,莫达芬尼仍可取得良效。该药突出的优点是副作用小,偶有患者诉头痛。正因如此,其适应证范围在国外已大为扩展,用于改善难治性抑郁、多发硬化患者的疲劳症状;时差、倒班、帕金森病患者的嗜睡症状。特别是睡眠呼吸暂停患者经有效无创通气治疗去除呼吸紊乱后如仍有白天犯困,莫达芬尼是改善这种残留嗜睡的有效药物,FDA已批准这一适应症。2. 2 发作性猝倒的治疗:三环类抗抑郁药如丙咪嗪、去甲丙咪嗪和氯丙咪嗪等都是最早用于治疗发作性猝倒的药物。它们通过抑制单胺的再摄取而抑制异常REM睡眠的发生,从而改善猝倒症状。其疗效确实可靠,但由于该类药物的特异性不强,有抗胆碱能效应,导致患者口干、视物模糊、心慌及性功能下降。有些制剂还有抗组胺效应,易导致镇静及体位性低血压。与抗抑郁治疗常需较高剂量及较长时间不同,该类药物抗猝倒的效应在低剂量时即可发挥效应,而且起效时间短,提示它们治疗这二种疾病的机制可能不同。新型的抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀(百忧解)、帕罗西汀均用于治疗发作性睡病,但抗猝倒所需的剂量多高于抗抑郁的剂量,且效果弱于三环类抗抑郁药。由于其选择性较强,除影响性功能外,其它副作用较少。特别是对于三环类抗抑郁药副作用较大者,5-羟色胺再摄取抑制剂是较好的替代药品。选择性的肾上腺能再摄取抑制剂如维洛沙秦(viloxazine, 苯氧吗啉)也有较强的抗猝倒作用,但存在升高血压、加快心率的副作用。万拉法辛(Venlafaxine, 博乐欣)具有抑制肾上腺能及5-羟色胺再摄取的双重作用,在低于抗抑郁的剂量时即可发挥强的抗猝倒作用,且影响性功能的副作用很小,同时还有轻微的促醒作用。在美国的部分睡眠中心,该药已成为治疗发作性睡病的一线药物。特别需要指出的是,以上药物需规律服用,骤然停药会造成撤药性猝倒反跳,患者猝倒症状暂时性加重,持续3-7天可自行缓解。2. 3 夜间睡眠紊乱的治疗:大部分发作性睡病患者存在夜间睡眠紊乱,表现为易醒、睡眠易中断等,推测白天嗜睡可能与此有关,而改善夜间睡眠后白天嗜睡可能缓解。但应用常规的镇静、促眠药并不能达到此效应。γ-羟丁酸钠(Sodium Oxybate,GHB)是一种传统的麻醉药,通过兴奋GABA-B受体发挥中枢神经系统抑制作用,同时能够显著增加慢波睡眠及REM睡眠的比例。1979年即有报道用来治疗发作性睡病,发现其改善夜间睡眠及猝倒的作用均较显著,并得到近年来完成的一系列大规模多中心临床试验的证实,成为唯一一种对嗜睡及猝倒均有较强疗效的药物。2002年美国FDA批准其治疗发作性睡病。国内尚无应用经验,国外的经验表明,GHB 对大多数患者都有效,但改善猝倒的效应发挥较慢,一旦达到最佳效应,不少患者可停用其它药物,如抗抑郁药。由于其促眠效应较强,为安全起见,多主张在入睡前服用,起始剂量可从3-4.5克开始,数周内递增至6-9克。由于其半衰期只有30-60分钟,常需半夜再次服药方可保持整夜睡眠,主张将整夜剂量分次服用。但骤然停药不会导致猝倒反跳。最大的问题是长期应用可能出现药物依赖。2. 4 发作性睡病的探索性治疗方法[7]30多年来,美国斯坦福大学的研究人员利用狗发作性睡病模型进行了大量的药理实验,取得了许多宝贵经验。尽管不少药物的作用存在种属差异,但研究结果仍为筛选人发作性睡病的新药提供了重要启示。特别是1999年发现了下丘脑分泌素(hypocretin)在发病中的重要作用,证明患者大脑中的下丘脑分泌素细胞凋亡、脑脊液中的下丘脑分泌素几乎消失,为探索新的治疗方法提供了方向。2.4.1 药物研究: 由于大多数发作性睡病患者需长期服药,应用上述药物的长效制剂可能减少患者的服药次数从而提高顺应性。盐酸哌甲酯的缓释长效制剂已在国内上市,用于治疗儿童多动症。开发作用时间更长的GHB制剂的努力正在进行。药物研究的另一个发展方向是减少副作用,特别是降低成瘾的可能性。首先应阐明药物成瘾的机制,从而合成更为安全的多巴胺再摄取抑制剂。已有研究表明,该类药物不同品种之间的成瘾性确实存在差异,如mazindol 的成瘾性就很低。开发具有双重甚至三重作用的单胺再摄取抑制剂,在抗猝倒的同时,发挥促醒作用。GHB的在发作性睡病治疗中的成功应用提示能够增加深睡眠的促眠药及开发其它的GABA-B受体激动剂均是研发治疗发作性睡病的可能方向。组胺能H1受体拮抗剂具有镇静作用,而其激动剂则可促醒,但现有制剂难以透过血脑屏障而发挥作用,动物研究发现刺激组胺能H3受体导致嗜睡及猝倒,而其拮抗剂则具有相反作用,该类制剂可直接作用作用于大脑,但其人体效应如何尚待研究。2.4.2 下丘脑分泌素(hypocretin)在发作性睡病的发病中具有重要作用。其治疗作用可能通过以下途径实现,hypocretin基因治疗或细胞移植;外源性下丘脑分泌素激素、下丘脑分泌素前体或拟似品替代疗法;应用受体激动剂。目前均处于探索阶段。2.4.3 免疫治疗:大脑中的下丘脑分泌素细胞凋亡及与HLA抗原的高度相关性均提示发作性睡病的发生与免疫功能异常有关,应用糖皮质激素治疗并无作用,在发病早期静脉注射免疫球蛋白可部分改善患者的主观症状,但无客观检查改善的证据。曾有一例患者应用血浆置换治疗而短时改善症状的报告,长期疗效不明显。参考文献1. Han F, Chen EZ, Wei HL, Dong XS, He QY, Ding DJ, Strohl KP. Childhood narcolepsy in North China. Sleep. 2001;24(3):321-4.2. Juji T , Matsuki K, Tokunaga K, et al . Narcolepsy and HLA in the Japanese. Ann N YAcad Sci , 1988 , 540 :1062114.3. Mignot E , Lin X, Arrigoni J , et al . DQB1 * 0602 and DQA1* 0102 (DQ1) are better markers than DR2 for narcolepsy in Caucasian and black Americans. Sleep , 1994 , 17 :S60267.4. Ripley B, Overeem S, Fujiki N, et al. CSF hypocretin/orexin levels in narcolepsy and other neurological conditions.Neurology. 2001;57:2253-8.5. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: diagnostic and coding manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005.6. 韩芳。发作性睡病的药物治疗。中国处方药,2006,47:10-13。7. Mignot E, Nishino S. Emerging therapies in narcolepsy-cataplexy. Sleep. 2005;28(6):754-63.
一.背景介绍 1981年,澳大利亚Sullivan等首次报告应用持续气道正压通气(CPAP)治疗睡眠呼吸暂停低通气(SAHS)取得满意疗效。1985年由于鼻罩技术的改进,经鼻CPAP治疗得到广泛应用,目前已成为治疗成人SAHS患者的主要手段。 1991年可分别调节吸气正压(IPAP)及呼气正压(EPAP)的双水平气道正压呼吸机(BiPAP)应用于临床。1993年,能够随患者上气道阻力变化而增减压力的智能型CPAP(Auto-CPAP)问世,舒适度好,目前其技术已较成熟。由于CPAP价格便宜,仍为大部分患者的首选治疗。国内在上世纪90年代初开始应用CPAP治疗SAHS,并研制了国产的CPAP呼吸机,取得了良好的效果。CPAP也称为自主呼吸下的呼气末正压(PEEP),指在有足够自主呼吸的条件下,于整个呼吸周期中对气道施加一定的正压(图1a)。少部分患者在呼气过程中会感到憋气不适,对二氧化碳水平较高者,过高的CPAP压力水平有加重CO2潴留的危险。BiPAP呼吸机在吸气过程中提供较高的压力支持,呼气相的压力水平则降低(图1b),舒适度提高,可有效降低CO2水平,是治疗呼吸衰竭的主要无创通气模式。Auto-CPAP则根据患者上气道阻力的高低及呼吸事件包括气流受限、打鼾、低通气及呼吸暂停的有无,反馈性增加或减少提供的压力水平(图1c),既保持上气道的开放,又能有效降低平均治疗压力。可在睡眠实验室辅助压力滴定,也可家庭中应用。二.经鼻面罩持续气道正压通气治疗SAHS 的原理CPAP治疗睡眠呼吸暂停的可能作用机制包括,一,利用正压气流的“气流支撑机制”,增加咽腔内的正压来对抗吸气负压、防止气道塌陷,保持上气道开放(图2);计算机断层扫描和核磁共振都清楚地显示气道横向扩张的作用最显著(图3)。二, 正压通气增加肺容量,间接扩张上呼吸道。当肺容量增加时,对上呼吸道的拉伸作用可以使上气道壁结构的硬度增加,从而产生开放气道的效应。有研究表明,给OSA患者的胸腹部施加负压时,其AHI可随之降低。三,气流刺激上气道的压力及机械性感受器,使上气道扩张肌的张力增加。但有研究发现CPAP治疗时上呼吸道肌肉的“时相性”肌电活动并未增强,张力增加可能与肌肉“张力性”活动增强有关。四,消除局部组织水肿,减小咽侧壁的厚度;五,长期应用可提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性,改善呼吸调节功能。图2 CPAP治疗保持上气道开放的机制 CPAP (a)气 流 压 力 潮气量 CPAP (a)气 流 压 力 潮气量 BiPAP (b)通气量压 力Auto-CPAP (c)图1 不同种类的无创通气模式三.什么样的SAHS患者需要长期无创通气治疗SAHS患者病情的严重程度是决定患者是否需要进行长期家庭CPAP治疗的主要依据。尽管目前尚无公认的SAHS病情评价标准,但随着对SAHS的深入认识,特别是心脏睡眠健康研究(Sleep heart health study,SHHS)等多中心临床试验的完成,为SAHS治疗标准的制订提供了循证医学证据。 根据美国医疗保险政策的规定,CPAP呼吸机的报销标准为:AHI > 15次/h;5< AHI > 14次/h 但伴随白天症状,如认知障碍、白天嗜睡、合并高血压及其它心脑血管疾患。CPAP包括各种品牌的CPAP及智能CPAP(auto-CPAP)呼吸机。主要根据是SHHS已证明AHI 在15次/h以上可导致心脑血管并发症的增加。我们认为,这一标准既考虑到实验室的指标,又结合了临床,参考价值较大。四.最适CPAP治疗压力的滴定 合适的CPAP压力是保证治疗成功的关键,它应能够去除各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停及打鼾,并尽可能消除上呼吸道气流受限(flow limitation)。这一最适压力可以在一个较小的范围内变动,并非一绝对数值。仰卧位睡眠、REM睡眠期、体重增加、大量饮酒后、感冒或鼻炎发作时均需增高CPAP压力。经过一阶段的治疗,特别是在体重明显减轻后,部分患者所需的压力水平降低。 、 图3 随CPAP压力的升高,上气道内径扩大,呼吸气流逐渐恢复正常 CPAP压力滴定的目标是要发现长期应用CPAP的最适治疗压力(表1)。传统的压力滴定可在多导睡眠呼吸监测的指导下于睡眠室内通过手动完成,为了保证患者能够很好地入睡,树立患者对治疗的信心,设定CPAP压力时,可换用更舒适的BiPAP呼吸机。但由于此法繁锁、费力耗时,可用一些更简便的办法替代。 一是将病人的睡眠呼吸监测时间分为两部分,前半夜确诊,后半夜设定CPAP的治疗压力。在美国,由于压力滴定花费大,这样做可能具有一定的医疗经济学意义。我们的体会是,对重症患者此法可行,对轻症患者易致漏诊和治疗失败,成功率并不高。 二是在确诊后,不依靠多导睡眠仪的帮助,在病人家中设定CPAP的治疗压力。我们的作法是:第一夜用便携式血氧饱和度仪在病人家中行动态SaO2监测,结果作为治疗前的基础值。然后于白天在医院内由技师教会患者使用CPAP机,结合患者的体型、病情严重程度,选择一经验性的治疗压力,一般为8-12厘米水柱,并在患者午休时观察数小时,然后嘱患者带CPAP机回家,夜间睡眠时试用。多数患者经2-3夜的学习、试验,基本能掌握机器的使用及鼻罩的调节,同时嘱患者的家属在其睡眠时注意有无打鼾或呼吸暂停的发生,如有,即将压力提高2厘米水柱,并随时与医生电话联系,报告使用情况,及时解决存在的问题。经1周左右的试用,患者能够熟练掌握呼吸机的使用且打鼾消失后,再次测定睡眠时的动态SaO2,并与治疗前的结果相对比,如最低SaO2在90%以上、无血氧的明显波动,证明压力合适,否则继续上调CPAP压力。这一将白天滴定与家庭随访相结合的模式既减少了患者的花费,也减轻了睡眠中心工作人员的工作负荷,值得在有一定经验的睡眠实验室推广。 三是目前已有能够自动调定合适CPAP压力的机器问世,可以在患者睡眠时根据其上气道阻力的不同,施加合适的CPAP压力。第二天即可自动报告所需CPAP压力的最适范围。但结果必须由有经验的医生判读,以识别可能存在的漏气,避免高估滴定的压力水平。另外,多数自动滴定的Auto-CPAP机器所给出的压力水平为全夜最高压力的95%可信限水平,但有时这一压力仍偏低,患者在家庭治疗过程中可能出现夜间睡眠时不自觉地将鼻罩拿掉或憋醒的现象。 对于少数经上述方法调试失败的患者则收入病房,在医生及技师的密切监护下使用CPAP机,经过3-4天的学习、调试,大多能够取得良好效果,一周后即可出院。需要特别注意的是,睡眠实验室滴定的最适压力水平常常并不是患者在家庭治疗中所需的压力水平,在处方时应适当增加1-2厘米水柱。表1:CPAP 治疗压力的滴定目标方法评价指征失败原因及处理去除呼吸暂停及严重的低通气每5-10分钟升高CPAP压力1 cmH2O,需要时可在数分甚至数个呼吸周期之内提高,一般最高为18 cmH2O应用呼吸气流压力传感器记录呼吸暂停及严重的低通气1. 鼻罩漏气或张口呼吸2. 应用下颌托带3. 应用加温湿化4. 换用BiPAP 呼吸机去除吸气气流受限每10-15分钟升高CPAP压力1 cmH2O,最高18 cmH2O应用呼吸气流压力传感器记录导致觉醒的气流受限1. 鼻罩漏气或张口呼吸2. 应用下颌托带3. 应用加温湿4. 换用BiPAP 呼吸机去除觉醒及腿动每5-10分钟升高CPAP压力1 cmH2O,但不要超过去除气流受限所需的压力4cmH2O,或直至出现CSA及低通气EEG监测觉醒及肢体运动如果CSA及低通气事件频率增加,降低CPAP水平至去除气流受限所需的压力去除氧减饱和每5-10分钟升高CPAP压力1 cmH2O,但不要超过去除气流受限所需的压力4cmH2O,或直至出现CSA及低通气监测血氧饱和度1, 吸氧2, 换用BiPAP 呼吸机五 CPAP治疗的副作用及处理CPAP呼吸机无创伤、简便易行,无严重副作用。综合文献报道,在SAHS患者存在以下疾病时使用CPAP呼吸机时要慎重。胸部CT或X线检查发现有肺大疱,有自发破裂的可能;存在气胸或纵隔气肿;血压明显降低,休克未得到纠正;颅内积气或脑脊液漏;在患急性中耳炎期间应避免应用CPAP,待感染好转后可继续应用。其它一般副作用见表(2),及时处理后并不影响患者的长期应用。表2:CPAP 治疗的副作用副作用的分类副作用鼻鼻炎鼻充血口、鼻干燥鼻出血鼻罩相关性皮肤破溃、皮疹漏气导致的结膜炎气流相关性胸部不适吞气耳膜不适呼气费力幽闭恐惧气胸(罕见)颅内积气(罕见)其它噪音影响家人不方便 1.帮助病人树立信心 CPAP治疗需要长期坚持,医生应该耐心向病人讲解睡眠呼吸暂停的有关知识,取得病人及家属的配合,树立成功治疗的信心。2. 第一夜治疗效果不理想并不意味着治疗失败 由于不少SAHS患者的记忆力、理解力减退,即使在有经验的医生的严格指导下,一般也需经过3个晚上甚至更长时间的试用及摸索才能较深地体会到治疗的效果。缩短这一时间的关键在于病人及家属与医生密切配合,及时解决使用过程中出现的问题。加强病人之间的交流也可以帮助病人树立战胜疾病的信心,获得有益的经验。3.在CPAP治疗的初期会出现睡眠反跳 在CPAP治疗的初期,重症SAHS患者会出现REM及NREM III,IV期睡眠异常增多,即“睡眠反跳”,一般持续1周左右。“睡眠反跳”具有重要意义,因为在REM睡眠期,病人对多种刺激的反应能力下降,很难觉醒,如果CPAP的压力不够,还可能出现呼吸道的不全阻塞,导致肺泡通气不足(hypoventilation),引起程度严重、持续时间长的缺氧,所以在治疗的初期应严密观察,设定足够克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP压力对保证患者的生命安全十分重要。 4. 鼻罩漏气的处理 鼻罩要大小合适、舒适柔软、及时更换,头带须松紧适度、用力均衡,面部形态较特殊者,可在鼻罩及皮肤间垫一些松软的材料。 5. 皮肤过敏及鼻梁溃疡 在应用CPAP的初期,不少SAHS患者因鼻罩压迫、气体刺激而出现面部压痕或皮肤发红,起床后数小时可自行消退。除了正确、熟练地使用鼻罩外,可换用气泡型鼻罩、在皮肤及鼻罩间放置软垫。如出现了皮肤破溃或严重过敏,应停用CPAP呼吸机。 6.眼部刺激或结膜发红 与鼻罩上方漏气刺激眼睛有关,严重时可发生结膜炎,需调整鼻罩的大小、位置及松紧度。 7.口干 SAHS患者在治疗前大多有口干,治疗后自然消失。如不消失,可能与设定的CPAP压力不够或过高等有关,须重新设定。必要时应用下颌托、加强湿化。 8.鼻堵及鼻干 15~45%的患者会出现鼻部不适,除原有的鼻部疾病未得到治疗外,与冷空气刺激引起粘膜充血水肿或过敏性鼻炎急性发作都有关系。加强湿化、温化,睡前麻黄素滴鼻。如患者出现过敏性鼻炎,可应用激素滴鼻。 9.恐惧感 有些患者刚带上鼻罩,施加很小的CPAP压力就自觉憋气不适,十分害怕,称为“幽闭恐惧”,并非因压力太高所致,只是一种暂时的心理感受。应嘱患者保持心情平静,按自己平常的节律呼吸。加用“压力延时”功能或换用BiPAP呼吸机后会有所减轻。 10.夜间自动中断治疗 有些患者在睡梦中不知不觉就将鼻罩摘掉,不能整夜坚持应用,多在治疗初期出现,可能与压力设定不足有关。也有的是因设定的CPAP压力太高或鼻罩漏气所致。 11.噪声的影响 CPAP呼吸机有一定的噪音,有时会影响家人及病人的睡眠。可换用低噪音的CPAP呼吸机、更换呼气阀、将呼吸机装入通气良好的玻璃罩内、睡觉时带耳塞。12. OSA患者对CPAP呼吸机的长期耐受性 CPAP使用中最大的问题是部分患者不能长期坚持使用,文献报道长期使用率为60-80%。机器的性能、患者病情的严重程度、对SAHS危害性的认识程度都与能否坚持应用有关。普及有关科普知识、经验丰富的技术支持、治疗过程中严密随诊、及时处理各种问题是保证病人长期应用的关键。13.CPAP治疗失败的处理 绝大多数SHAS患者能够耐受CPAP治疗,在睡眠实验室试机的成功率达95%以上。真正因为病人原因而引起治疗失败的可能性很小,多半是由于医生未能及时随诊而处理好病人遇到的问题所致。所以在确定一个病人是否能耐受CPAP治疗之前,要积极寻找治疗失败的原因。一,CPAP使用不熟练或错误;二,压力设定不当;三,诊断是否正确;四,机器性能不好,鼻罩的大小或结构不合理;五,是否合并其它睡眠障碍性疾病;六,是否饮酒或有未治疗的鼻部疾患。 对真正的治疗失败者考虑采取以下措施,一,换用更舒适的BiPAP呼吸机及智能型 CPAP呼吸机;二,颌骨手术、UPPP手术甚至气管造口术;三,佩戴口腔矫治器。六 特殊患者的CPAP治疗 1.中枢型睡眠呼吸暂停 中枢型睡眠呼吸暂停者不足10%,多与OSA共存,CPAP治疗也有效。白天PaCO2不高者,适合应用CPAP;白天有CO2潴留的低通气患者,应用BiPAP呼吸机利于减轻呼吸功、消除CO2瀦留。 2.上牙完全脱落者 鼻罩的下部有赖于上牙弓的支持,才能防止漏气。上牙全部脱落者镶牙或戴假牙后才能使用CPAP呼吸机。 3.甲状腺功能减退引起的呼吸暂停 服用甲状腺素是根本的治疗方法,在口服甲状腺激素之前先行CPAP治疗可减轻缺氧、改善心脏功能,防止激素替代治疗致机体耗氧量增加时,呼吸暂停引起的低氧血症加重器官损害。甲状腺激素达到正常水平后,再次行睡眠呼吸监测,如呼吸暂停消失,可停用CPAP治疗,如仍频发,则需长期应用CPAP治疗。 4.COPD合并OSA 此类患者称为重叠综合征,可在CPAP治疗的同时予持续吸氧。COPD急性发作期,如CO2明显升高,应选用BiPAP呼吸机,防止加重CO2潴留。另外,此类患者对CPAP呼吸机的耐受性常较差,对咳嗽较剧烈者,应适当镇咳治疗。 5.SAHS患者围手术期的治疗 研究表明,OSA患者术前麻醉及术后恢复过程中窒息的风险增加,均需要进行适当的监护及上气道保护,特别是行上气道及其周围手术者更应注意。对行择期手术的重度SAHS患者,可与术前进行1-2周的CPAP治疗,以纠正患者的低氧及睡眠紊乱,改善合并的高血压等并发症。全身麻醉拔管后,可及时进行序惯CPAP治疗。 6.危重患者的治疗 少数SAHS患者可能因病情突然加重或出现严重并发症如急性呼吸衰竭、心脑血管疾病而入院,多数情况下无创通气特别是BiPAP呼吸机治疗可以取得良效,对少数不能配合、呕吐、咳嗽剧烈或血压不稳定者,可能需要气管插管甚至气管切开,待病情稳定后转换为CPAP或BiPAP。特别注意的是对病情危重者,应先积极治疗,而并非首先予睡眠呼吸监测。 7.在CPAP治疗过程中仍嗜睡者 应用CPAP治疗后仍嗜睡的可能原因见表3。此类患者可分为两大类,一是在CPAP治疗初期嗜睡改善明显,但治疗一阶段后嗜睡再现;二是CPAP治疗过程中嗜睡一直未改善。对此类患者首先应该对其CPAP顺应性进行客观评价,其次应了解是否合并其他睡眠疾患,如发作性睡病、周期性腿动综合征。成人发作性睡病患者中合并SAHS的比率高达50%-80%,经常会见到以SAHS就诊的发作性睡病患者。对少数排除了以上原因但仍有主观或客观嗜睡的患者,可同时服用能够改善嗜睡症状的药物如莫达芬尼(modafinil),其应用已得到美国FDA的批准。表3 CPAP治疗后仍嗜睡的可能原因顺应性不好睡眠时间不够药物的影响合并其他睡眠障碍性疾患抑郁睡眠呼吸障碍所致的永久性脑损害15.睡眠呼吸暂停综合征治疗过程中的随诊 研究表明,如果让一个SAHS患者仅购买一台CPAP呼吸机而不予随诊指导,长期治疗的成功率几乎为零,而随诊工作做得好,80%的患者可得到有效的治疗。CPAP治疗随访过程中多不需要复查多导生理记录仪睡眠呼吸监测。参考文献: 1. 魏海琳,韩芳,陈尔璋,等。睡眠呼吸暂停低通气综合征患者经鼻持续气道正压通气治疗的家庭调压. 中华结核和呼吸杂志,2000,23:756-757。2. 陈尔璋,韩芳,魏海琳。打鼾与睡眠呼吸暂停, 北京科技出版社,1998
白天嗜睡伴发作性猝倒吕云辉 云南省人民医院呼吸科韩 芳 北京大学人民医院呼吸科病例介绍患者,女性,17 岁,高中2年级学生。主因“不可抑制地犯困3年半”于2006年1月3日就诊。患者于2002年6月底无明显诱因出现上课睡觉,每节课均发生,以早晨第1、2节最重,多持续10分钟左右,醒后自觉头脑清醒,但数十分钟后可再度入睡。经常为此被老师罚站,甚至在罚站过程中也能入睡。晚间放学回家后需马上睡眠半个小时后才能做家庭作业,但经常在写作业时睡着。最严重的一次是在初中毕业升学考试过程中睡着而影响成绩。起初家长以为其课业负担太重,后来发现周末睡十几个小时后仍出现白天犯困。另外,患者自发病后即出现夜间多梦,以噩梦为主,有时白天短暂睡眠过程中也会做梦。经常大喊大叫,在夜间惊醒。自诉有时候看到房间里有小狗出现,有时自觉有人在床边揪她的被子,偶尔听到有人在床边讲话。多在刚入睡半梦半醒时发生。晨起刚醒时经常出现想动动不了、想叫喊不出声音的情况,由于意识清楚,感觉十分恐怖,多持续1-2分钟,如发作时有人触碰一下即可提前结束。发病后3个月出现走路时双腿发软,间断发作,以双膝下跪感为突出表现,持续数秒钟即可自行缓解。病情逐渐发展,高兴及大笑时即浑身无力,严重时可摔倒在地。但无意识丧失及抽搐,无大小便失禁。外院多次头颅CT 及MRI检查未见异常,曾怀疑“癫痫”服用抗痫药物,发软的情况并无改善,但嗜睡加重。服药2月后停药。升入高中后,由于课业负担加重,嗜睡加重,性格内向,不愿与同学交往。发病后爱吃零食,体重明显增加。无家族史。近来夜间早醒,常在凌晨两点左右醒来后,需半小时才能再入睡。门诊问病史及查体过程中注意到患者有时候短暂打瞌睡,其余无异常发现。神经系统检查阴性。多导生理记录仪睡眠监测未见明显的呼吸暂停及腿动。入睡后12分钟可见典型快速眼球运动(REM)。白天多次小睡睡眠潜伏期试验(MSLT)示睡眠潜伏期明显缩短,只有2分钟,在五次小睡中,有四次出现异常REM睡眠。人类白细胞相关抗原(HLA)分析示HLADRB1*1502-DQB1*0602阳性。根据典型临床表现,结合MSLT 检查结果,该患者确诊为发作性睡病(narcolepsy)。予利它林(盐酸哌甲酯)5毫克早、午各一次,于上课前30分钟口服;氯丙咪嗪(安拿芬尼)12.5毫克睡前30分钟口服,效果明显,上课很少犯困,白天精力明显改善。激动时浑身发软的现象消失,情绪明显好转,未再发生睡瘫。但服利它林3周后,自觉药效有所下降,将早晨药量增加至10毫克后,效果良好。病例分析:本例患者在青春期起病,具备发作性睡病的全部“五联征”即以难以控制的嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱。其中,发作性猝倒十分典型,具有诊断特异性。MSLT发现入睡时出现异常REM睡眠, HLA分析示HLADRB1*1502-DQB1*0602阳性均支持诊断。该患者的首发症状为白天嗜睡。如何来诊断以白天嗜睡为主诉的患者是新兴的睡眠医学所关注的重要问题,但在传统的医学教科书中尚未见到。 病史采集是考虑诊断的第一步。 询问病史时,首先考虑患者是否白天过度嗜睡?一,设定一个特定的环境,如开会、坐车、听课等有助于了解患者白天的睡眠情况。不少嗜唾者常不以睡眠过多就诊,而诉易疲劳、精力不足、记忆力减退、情绪低落等,要注意鉴别。二,患者所诉睡眠过多是否属于异常现象?个体所需睡眠时间的差异较大,应询问就诊者睡多长时间才能保持白天精力旺盛、头脑清醒。有些人虽然睡眠时间短,但并不影响白天的工作和生活,可能并非病理现象。三,病程的长短、偶发还是持续性。借助国际通用的Epworth 嗜睡评价量表可以评价患者是否存在嗜睡及嗜睡的严重程度如何(表1)。该患者的白天嗜睡已严重影响其学习及生活,持续时间长,ESS评分达20分,属重度嗜睡。其次考虑嗜睡的原因为何?与白天嗜睡相关的因素主要包括:睡眠时间的长短、睡眠质量的好坏、昼夜节律的影响、药物及基础疾病。一,患者的睡眠习惯如何?主要考虑睡眠时间、睡眠-醒觉节律、工作日程、白天短睡情况、睡眠环境、饮食习惯及用药史。二,有何伴随症状?了解嗜睡的伴随症状对明确病因有帮助(表2)。 由于睡眠中的许多病理现象患者并不自觉,其家人或配偶常可提供较为客观的病史,应取得他们的配合,询问病史常需患者家人的帮助才能完成。本例患者服抗癫痫药后嗜睡加重,与药物的镇静作用有关。平时生活规律,无睡眠打鼾史,白天嗜睡难以以其他原因解释。伴随症状中典型的猝倒提示发作性睡病可能极大。MSLT是评价嗜睡的客观检查方法,发现患者睡眠潜伏期显著缩短,确实存在严重嗜睡,而多次出现的异常REM睡眠支持这一诊断。多导生理记录仪睡眠呼吸监测也排除了睡眠呼吸暂停及周期性腿动的可能。在发病早期,猝倒等伴随症状并不出现,有部分患者甚至终身都只表现为单纯嗜睡,MSLT 检查具有重要价值。另外,某些易感基因如HLADRB1*1502-DQB1*0602在90%以上的患者中出现,有助于明确诊断。对发作性睡病最具诊断价值的检查是测定脑脊液中的下丘脑分泌素水平,显著降低或消失者可确诊,但在国内尚未作为常规检查。附表1 Epworth嗜睡量表在以下情况有无打盹、瞌睡的可能性得分坐着阅读时看电视时在公共场所坐着不动时(如在剧场或开会)长时间坐车时中间不休息(超过1小时)坐着与人谈话时饭后休息时(未饮酒时)开车等红绿灯时下午静卧休息时总分评分标准 从不=0分;很少=1分;有时=2分;经常=3分如得分总和超过9分,即可能存在嗜睡。表2 白天嗜睡的临床鉴别诊断 _______________________________________________________________________________1, 是否有短暂的脱力(Cataplexy)如摔倒、下跪等发生? 如有,可能为发作性睡病2, 睡眠时是否打鼾?鼾声是否高低不均? 如有,可能合并睡眠呼吸暂停3, 睡眠时是否有踢腿动作? 如有,应怀疑腿动综合征4, 是否有服用兴奋或镇静药物史? 如有,考虑药物作用或成瘾 5, 周末时睡眠时间是否较平时明显延长? 如有,应怀疑平常睡眠不足______________________________________________________________________________在发作性睡病的治疗方面,由于发病机理不明,目前尚缺乏针对病因的根本性治疗手段。药物治疗的主要目标是控制患者的症状改善患者的生活质量。盐酸哌甲酯主要改善患者的嗜睡症状,本例患者服药3周后出现耐受而需加量。氯丙咪嗪主要针对发作性猝倒,对入睡幻觉、睡瘫也有良好疗效。由于其抗抑郁作用还可改善患者的情绪。本例患者还存在夜间睡眠紊乱,表现为易醒、睡眠中断等,由于尚无γ-羟丁酸钠(GHB)等有效药物,尚难予以对症处理。
在德国海德堡至多森海姆高速公路的一个出口处曾经发生了一起交通事故,出人意料的是事主贝克尔因祸得福,得以从30年来疲惫不堪的困境中解脱了出来。50岁的贝克尔曾是一名职业军人,从年轻时起就一直白天犯困,这一次当他从睡梦中醒来时,发现自己的汽车已经撞到了高速公路公路边的安全护栏上。汽车算是毁了,“可这对我来说却意味着解脱”贝克尔说。在医生的建议下,交通公里管理部门同意他到睡眠中心进行检查,从而证实事故的元凶原来是打鼾与睡眠呼吸暂停导致的睡眠紊乱。他不仅得到了从轻处罚,而且困扰30多年的白天嗜睡也彻底治愈。无独有偶,笔者最近连续接到两个来自加拿大华人的求助电话,均因夜间开车时不自觉入睡,发生交通事故而寻求睡眠医学专家的帮助。结果发现二人均患有典型的发作性睡病,在国内即因嗜睡而影响工作学习,甚至发生过交通事故,但只有在移居国外后,借助发达的医学科学技术而找到了事故的原因。在禁酒令取得显著成效的今天,对大多数司机来讲,嗜睡比饮酒可能更具危险性,澳大利亚科学家曾研究表明,对于开车的人来说,17小时不睡觉就相当于血液中包含了0.5‰的酒精。遗憾的是,这一点尚未引起国内广大公众及交通管理部门的重视。事实上,因嗜睡导致的意外事故并不鲜见,例如震惊世界的前苏联切尔诺贝利核泄露事件及美国挑战者航天飞机爆炸事件均与工作人员因犯困而误操作有关。而嗜睡导致的交通事故因其涉及千家万户的安全与幸福而倍受重视。多项研究调查发现,患有睡眠呼吸暂停的汽车司机交通事故的发生率是正常人的2-7倍,在所有致人死亡的交通事故中,有一半与驾车者打瞌睡有关。治疗后,这些司机事故的发生率明显降低。个中原因其实不难理解,驾驶需要驾驶员集中注意力,反应敏捷。而嗜睡患者反复打盹,因而行车时注意力不集中,判断力差,反应和应变能力降低,警觉性不高,记忆力减退,控制力减低,易发生交通事故。象进食、饮水一样,睡眠同样是人体不可缺少的生理需求,而白天嗜睡也象饥饿、口渴一样,提示睡眠不足或存在某种睡眠障碍性疾患。前者最常见于工作时间过长、睡眠时间过短者。如有的驾驶员为了追求利润昼夜行车,有的通宵达旦玩扑克、打麻将、跳舞,不顾精神倦怠疲劳驾驶,遇到紧急情况,不知所措,造成事故后追悔莫及。后者以打鼾最为常见,此类患者睡眠时频繁发生睡眠呼吸暂停,深睡眠基本消失,睡眠质量极差。另一种引起嗜睡的少见疾病就是前述的发作性睡病,病人除控制不住的犯困外,在紧急情况下就会全身无力,越着急越没劲,头脑清楚但难以自控,正所谓“心有余而力不足”。此外,人体对睡眠的需求还受生物节律的影响,午后及午夜最容易产生睡意。有趣的是,国外的临床研究机构调查了6000份车辆碰撞事故后发现车辆碰撞的高峰时间也分布在午夜到清晨及白天下午一时至四时之间。而这两个时间段与正常人想打瞌睡的时间几乎是一致的。正因如此,欧美国家特别重视嗜睡对交通事故的影响,例如美国有的州以法律的形式规定严重的睡眠呼吸暂停在治疗前不准开车,而在加拿大的安大略省,如重症患者不去治疗而开车,医生有权向交通管理部门举报。为了鼓励其治疗,政府也会报销所有的治疗费用。在日本爱知县,2002年9月曾发生一起车祸,一辆正在行驶中的特快列车在一交叉路口与小汽车相撞,第1、2节车厢脱轨,列车驾驶员及乘客共计23人入院治疗,汽车驾驶员死亡。调查发现与事故与列车驾驶员患有严重睡眠呼吸暂停而嗜睡有关,为此日本掀起了全民睡眠健康教育热,国家专门拨款支持睡眠与交通事故研究。据报道,德国宝马汽车制造公司正在测试一种自动报警装置,该装置可降低司机在驾驶途中“进入梦乡”的风险。这种报警系统的设计原理是通过一台摄象机,对司机的眼睑活动情况进行检测,并将数据汇总后进行综合判断以确定司机在驾驶中的清醒程度,继而适时发出警报信号。但尚未决定将这种装置作为标准配置推向市场的日期。据统计,2004年中国道路交通事故死亡人数达9.4万人,居世界第一。其中驾驶员因素导致的交通事故占总数的89.8%,造成的死亡人数、受伤人数分别占到了总数的87.4%和90.6%。但在降低事故发生率所采取的措施方面,有关部门尚未考虑到嗜睡的负面影响。认识这一问题的重要性不仅对降低事故发生率有帮助,在评估对事故司机的处理方面也能够体现人文关怀。 考虑到我国目前家庭轿车增辆迅速,应提高民众对嗜睡开车危害性的认识,象对待酒后驾车一样重视开车犯困。申请驾驶执照及年检时应询问申请者睡眠打鼾情况,并对我国司机患睡眠呼吸暂停的情况进行调查,对确诊者应进行适当的治疗,待症状控制后才允许其继续驾驶。在评估对事故司机的处理方面进行必要的医疗评价。
北京大学人民医院呼吸科 韩芳 嗜睡是许多睡眠障碍性疾患的重要临床表现,严重者可以不分时间、地点酣然入睡,给患者的工作及生活带来很大影响,甚至酿成意外事故而危及他人及自身安全。近年来发现,嗜睡相关的交通事故的发生率与酒后驾车引起者不相上下,但尚未引起重视。国内的临床经验表明,过度睡眠是患者到睡眠中心就诊的主要原因之一。准确而全面地评价嗜睡的严重程度,寻找嗜睡的原因、选择合适的治疗方案、系统评估治疗效果是睡眠医学临床实践中需要解决的重要课题。流行病学 嗜睡的人群发生率为0.5%-35.8% (表1),大多数报道在5%-15%之间,差异较大的原因与所调查人群及使用问卷的不同有关。Liu [1]等问卷调查发现9.4%的中国小学生有时或经常上课睡觉。经常倒班者、老人、青少年及女性人群中嗜睡的发生率较高。另外随着生活节奏的加快及生活方式的改变,嗜睡的人群发生率上升。尽管引起嗜睡的原因众多,在欧美的睡眠中心,睡眠呼吸障碍为白天嗜睡最重要的原因(表1),占75%;发作性睡病居其次,占20%,其余5%包括腿动综合征等。我院诊治的嗜睡患者中,睡眠呼吸障碍特别是睡眠呼吸暂停低通气(OSAHS)及上气道阻力综合征占第一位,为80%,发作性睡病约占12%,原发性嗜睡及周期性腿动综合征也可见到。 表1 引起白天嗜睡的病因 内因 外因 生物节律紊乱 其它发作性睡病 睡眠习惯不好 时差 抑郁症周期性嗜睡 环境因素 倒班 酒精成瘾原发性嗜睡 睡眠不足 睡眠不规律 帕金森病外伤后嗜睡 镇静安眠药 睡眠时相延迟腿动综合征 饮酒SAHS白天嗜睡的评价 与白天嗜睡相关的因素主要包括:睡眠时间的长短、睡眠质量的好坏、昼夜节律的影响、药物及基础疾病。 经过主观及客观评价,加上详细的病史采集,可明确嗜睡的严重程度、寻找嗜睡的原因及初步评估治疗效果。 一 病史采集 病史采集主要包括系統的病史询问及全面的体检。询问病史时,应注意以下几个方面。一,患者是否白天过度嗜睡?设定一个特定的环境,如开会、坐车、听课等有助于了解患者白天的睡眠情况。不少嗜唾者常不以睡眠过多就诊,而诉易疲劳、精力不足、记忆力减退、情绪低落等,要注意鉴别。二,患者所诉睡眠过多是否属于异常现象?个体所需睡眠时间的差异较大,应询问就诊者睡多长时间才能保持白天精力旺盛、头脑清醒。有些人虽然睡眠时间短,但并不影响白天的工作和生活,可能并非病理现象。三,病程的长短、偶发还是持续性。四,睡眠习惯如何?主要考虑睡眠时间、睡眠-醒觉节律、工作日程、白天短睡情况、睡眠环境、饮食习惯及用药史。五,有何伴随症状?了解嗜睡的伴随症状对明确病因有帮助(表3)。 由于睡眠中的许多病理现象患者并不自觉,其家人或配偶常可提供较为客观的病史,应取得他们的配合,询问病史常需患者家人的帮助才能完成。例如对于怀疑睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者就可以问其家人:1,患者是否有睡觉打鼾?鼾声是否可在隔壁房间听得到?鼾声是否高低不均?必要时可模拟患者的鼾声。2,患者睡觉时是否有频繁的呼吸间歇现象?3,患者是否白天犯困,例如看电视、开会、坐车时。系统的病史采集最好通过设计较为合理的问卷来辅助完成。 体检常无特征性的阳性发现,重度嗜睡者在就诊时反应迟钝、记忆力差,甚至在问诊过程中即可打瞌睡。除常规的检查外,对嗜睡患者应重点检查上气道及神经系统。表2 白天嗜睡的临床鉴别诊断 ____________________________________________________________________________1, 是否有短暂的脱力(Cataplexy)如摔倒、下跪等发生?如有,可能为发作性睡病2, 睡眠时是否打鼾?鼾声是否高低不均? 如有,可能合并睡眠呼吸暂停3, 睡眠时是否有踢腿动作? 如有,应怀疑腿动综合征4, 是否有服用兴奋或镇静药物史? 如有,考虑药物作用或成瘾 5, 周末时睡眠时间是否较平时明显延长? 如有,应怀疑平常睡眠不足____________________________________________________________________________二 主观测试 主要通过专门设计的问卷进行回顾性调查[2],常用者有以下几种:1,睡眠日记及记录表,可以初步了解患者的入睡时间及睡眠长短。2,斯坦福睡眠评价量表(SSS)。3,Epworth 睡眠评价量表(ESS) (表3)。其中应用较多者为ESS,其设计目的是检出在不同环境中的嗜睡者。评价结果与多次小睡睡眠潜伏期的测定结果相关性较好,同一患者重复测试结果的可靠性为0.81,测试者自身及其家属评定结果的相关性也达到0.74。发作性睡病及原发性嗜睡患者(ESS评分均>12)与正常人(ESS评分均药、单胺氧化酶抑制剂、苯丙胺。测试前禁饮酒及咖啡。测试前夜进行全夜多导睡眠呼吸监测,在醒后1.5-3小时开始测试,环境要安静、黑暗、温度适中,衣服要宽松。(2).测试的指标包括:2导 EEG(C3A2,C4A1)、2导EOG 、EMG、EKG,必要时可监测腿动、气流及鼾声。还可以借助录像进行睡眠行为监测。(3).测试步骤见表5。(4).报告及结果分析:睡眠分期按1968年制定的国际标准进行。报告内容包括睡眠潜伏期、REM睡眠潜伏期及异常REM出现的次数。表5 MSLT 测试步骤时间测试内容测试前30min停吸烟15min停止较为剧烈的体力活动10min准备上床(宽衣,脱鞋)5min静卧床上定标(睁眼60秒,闭眼60秒,睁眼、左、右、左、右、直视,下、上、直视,眨眼5次,动嘴)30秒嘱患者保持习惯的睡姿5秒嘱患者闭眼入睡(二).维持醒觉试验(MWT) 测试患者能够在多长时间内维持醒觉状态。受试者需半躺在躺椅中,设备基本与MSLT相同,测试时间为40分钟。大样本量(258例)的研究表明,MWT与MSLT对同一组受试者的测试结果 的相关系数为0.41,具有显著相关性。但MWT的临床应用较少,主要用来评价治疗后嗜睡的改善情况。(三).瞳孔描记器 (Pupillometry) 瞳孔的直径及其稳定性受醒觉水平的影响,正常人在睡眠时瞳孔缩小,过度嗜睡者进入暗室暗适应后瞳孔的大小随醒觉水平的变化而变化,在闪光刺激后瞳孔的收缩反应能力可反映嗜睡的严重程度。但测试不易标准化,尚无正常值。(四).警觉能力测定 警觉能力测定主要通过评价嗜睡引起的后果来了解嗜睡情况,常用的有模拟驾车试验、反应时间测定等。目前已有专门的测试软件帮助记录及分析测试结果。但需要专门的环境及设备、较为复杂,国内应用较少。需要较长时间的测试才能确定阴性结果。 参考文献:1. Liu X, Liu L, Owens JA, Kaplan DL. Sleep patterns and sleep problems among schoolchildren in the United States and China. Pediatrics. 2005;115:241-9.2. Johns M. Rethinking the assessment of sleepiness. Sleep Medicine Reviews 1998, 2: 3-15.
北京大学人民医院呼吸科 韩芳 李玉茜关于睡眠呼吸暂停的最早描述要追溯到古希腊神话中有关巴克利斯的记载。他生于公元前360年,是宙斯的儿子、主管酿酒的神。生来就奇胖无比,以至于会客时必须在面前放置一个大箱子,遮住身体的其他部位,只露出头脸来与人交谈,吃饭时只能通过人工的方法,将饮食送到胃里。除了暴饮暴食外,他还十分贪睡,需要专人将又细又长的针通过肥厚的脂肪层刺入肌肉,只有剧烈的疼痛才能将他从酣睡中唤醒。睡眠时他还发出可怕的鼾声,频繁出现呼吸停止,最终死于窒息。1877年,一位医师详细记录了一位脑出血患者出现的陈-施呼吸,这是一种特殊的呼吸暂停现象,多出现于脑血管意外及心力衰竭患者。当时的描述是这样的:一个高龄老人仰卧位熟睡后,鼾声大作,标志着咽喉部阻力明显增高。每当呼吸运动不能克服气道的阻力时,就会不时地出现鼾声消失,持续数个呼吸周期,同时伴无效的胸部呼吸运动,最后随着一声巨大的鼾声,气流恢复,继之而来的是代偿性的深呼吸,然后呼吸逐渐平稳。鼾音出现及消失规律地发生,周而复始。通过检查还发现,气流消失不仅仅源于单纯的舌后坠引起的呼吸道阻塞,而且还起因于呼吸运动的全部消失。呼吸运动的恢复也并不是一开始即能达到足够的强度来克服咽喉部的阻力,而是由弱到强,循序渐进的。他生动准确地描绘了呼吸暂停(后来证明是混合型呼吸暂停)发作时的情况,如果留意的话,就会发现他的描述与我们生活中观察到的现象相差无几。英国的狄更斯是一位家喻户晓的小说家,以敏锐的观察力著称。他被认为是详细而准确地描述了睡眠呼吸暂停综合征患者特征的第一人。在1836年出版的《匹克威克外传》中,他以他认识的一个人为原型,塑造了一个叫乔(Joe)的文学形象,这是一个小胖男孩,面色紫红,全身浮肿,性格怪异。一天中大部分时间都在吃与睡中度过,平常很难将他从病态的睡眠中唤醒,加上睡眠时常发出响亮的鼾声,使他常常成为被人嘲笑的对象。另外,狄更斯还提出,饮酒可以加重症状。1956年,医学家们就是根据这个形象命名了一种新的疾患,即匹克威克综合征,也称为肥胖低通气综合征,其典型临床特征为:肥胖、嗜睡、右心功能不全(表现为水肿)、血液中的红细胞明显增多(表现为面色发红)。但尚不清楚这些临床表现的内在联系及发生原因。直到1965年,随着人们对睡眠本质的进一步认识及传感记录技术的发展,德国的Kuhl及法国的Gastaut才将人们对睡眠时呼吸停止的零星认识进行了综合,逐步揭开了这个夜间杀手的神秘面纱。这两位学者均是著名的神经病学家,并非呼吸病学专家。他们发现肥胖的嗜睡患者在睡眠时频繁发生呼吸道的阻塞及反复憋醒,导致严重的缺氧及睡眠紊乱,并正式命名为睡眠呼吸暂停。这是引起匹克威克综合征患者白天嗜睡等一系列临床表现的病理生理基础,即一切都源于睡眠时上呼吸道的阻塞。以后的研究逐渐发现匹克威克综合征患者只占睡眠呼吸暂停综合征患者的一小部分,而且有些非肥胖的人也可患有该综合征。上世纪70年代,美国斯坦福大学的研究者开设了第一个睡眠门诊,主要集中于诊疗发作性睡病,数月后即由于经费短缺而关门。后来他们建立了多导生理记录仪睡眠呼吸监测的方法,以诊疗睡眠呼吸障碍患者为主,并于1976年确立了睡眠呼吸暂停综合征的疾病名称,制定了诊断标准,规定持续时间在10秒以上的气流消失称为呼吸暂停,当这种呼吸暂停频繁发生,其频率在7小时的睡眠中超过30次时,即可诊断为睡眠呼吸暂停综合征。后来,这一单纯依靠多导图结果的人为定义几经修改,增加了低通气的概念,并结合了白天的临床症状。1993年Guilleminalt提出了上气道阻力综合征的概念,睡眠呼吸障碍逐渐成为具有一系列临床疾病谱的综合征。气管切开术从1969年开始被应用于救治危重患者,1981年,澳大利亚的Sullivan教授应用持续气道正压呼吸机(CPAP)治疗睡眠呼吸暂停获得成功,使该疾患的治疗取得突破。当时Sullivan教授诊断了一例特别严重的睡眠呼吸暂停患者,那时唯一的治疗手段就是进行气管切开术,但患者不同意,提出能够有什么办法将易塌陷的气道撑开, 具有深厚呼吸生理基础的Sullivan教授敏锐地意识到可以考虑应用正压气流维持睡眠时上气道的开放,于是自制了硅胶面罩,应用简易气泵进行了试验性治疗,并取得良好疗效, 文章于Lancet杂志发表后,开创了睡眠呼吸暂停治疗的新时代。直到1985年后,在舒适度更好的商业化鼻罩问世后,CPAP的应用才逐渐普及。1991年,能够随呼吸时相切换的双水平呼吸机(BiPAP)问世,是睡眠呼吸专家Sanders教授与美国Respironics公司合作的成果,除舒适性更好外,还利于二氧化碳的排出,后被作为无创机械通气手段广泛用于呼吸衰竭的救治。1993年澳大利亚的Resmed 公司推出了能够随上气道阻力变化而增减压力的智能性CPAP,即Auto-CPAP,提高了舒适度,降低了长期治疗的平均CPAP压力。值得一提的是,同样是在1981年,美国的 Fujita应用悬雍垂咽软腭成型术治疗睡眠呼吸暂停,成为该疾患最常用的手术治疗手段, 但在上世纪80年代中后期,其主导地位逐渐为无创通气所取代。经过数十年的发展,一门新兴的边缘交叉学科-睡眠医学已经形成,2007年美国医学考试委员会正式将睡眠医学(Sleep Medicine)列为内科医师资格考试中与呼吸、心血管等专业并列的独立科目。除睡眠中心外,在不少大医院如哈佛大学、宾西法尼亚大学医学院均已设立独立的睡眠医学科。美国胸科学会(ATS)于2006年制定了有关呼吸科医师从事睡眠专业的培训及技能纲要。我国的现代睡眠医学起源于上世纪80年代对睡眠呼吸暂停的认识。北京协和医院的黄席珍教授建立了我国第一个睡眠呼吸疾病诊疗中心。 经过20余年的发展, 据不完全统计,目前已有600多家医院设立了睡眠中心或睡眠实验室。1994年成立了中国科协领导下的国家一级学会—中国睡眠研究会, 目前已有会员1200余名,涉及基础研究及临床医学的呼吸、耳鼻喉、口腔、儿科、神经精神、老年、心血管及中医学等各个学科。中华医学会呼吸疾病分会于2000年成立了睡眠学组, 并于2004年制定了相关的诊疗指南。 不少大的医学院培养了睡眠医学领域的研究生,相关内容列入了医学本科生教材。睡眠医学知识与技能已经列入卫生部制定的专科医师培养方案中。国内自主研发的无创呼吸机包括CPAP、BiPAP、 Auto-CPAP均已面世。在睡眠医学实践中,睡眠呼吸医学始终也必将是学科中最具活力的部分。参考文献:1. Kryger MH. Sleep apnea. From the needles of Dionysius to continuous positive airway pressure.Arch Intern Med. 1983 Dec;143(12):2301-3.2. Lavie P. Who was the first to use the term Pickwickian in connection with sleepy patients?History of sleep apnoea syndrome.Sleep Med Rev. 2008;12(1):5-17.3. Guilleminault C. Obstructive sleep apnea. The clinical syndrome and historical perspective.Med Clin North Am. 1985 Nov;69(6):1187-203.4. Kuhl W. History of clinical research on the sleep apnea syndrome. The early days ofpolysomnography.Respiration. 1997;64 Suppl 1:5-10.
人一生三分之一的时光是在睡梦中度过的,人体健康的好坏和寿命的长短与睡眠质量息息相关。在日常生活中,人们都会注意饮食和运动,却常常忽略了睡眠这个重要因素——每天,有八成都市人夜不能寐,又有七成失眠者在“自己抗”。在3月21日“世界睡眠日”即将到来之际,让我们一起“拯救”睡眠。健康生活 从睡眠开始出乎意料,睡眠陷入“一高三低”窘境据中国睡眠研究会公布的《2006年中国六城市普通人群失眠现状报告》显示,目前我国成年人失眠患病率为57%,其中约50%的失眠症患者伴有各种精神疾病,53%症状超过一年。另据一项针对中国都市人睡眠状况的网上调查显示,目前我国都市成年人中有80%的人存在睡眠问题……大量数据证明,中国人的睡眠时间正在减少,睡眠质量正在下降。长期失眠会诱发高血压、糖尿病、肥胖、心脏病,增加脑卒中的发病风险,降低免疫力。在美国,每年因睡眠问题导致疲劳造成的意外损失约430亿美元,由睡眠疾病引起车祸造成的财产损失约120亿美元。除了能间接造成巨大的经济损失外,睡眠疾病还会引发婚姻、就业等社会安定问题。 虽然睡眠问题如此严重,但当前国内民众对睡眠重要性的认识仍远远不够,致使我国睡眠疾病面临高发病率和低就诊率、低治疗率、极低治愈率的“一高三低”窘境。据《2006年中国六城市普通人群失眠现状报告》显示,在被调查的有失眠问题的1500多人中,有73%的人没有用过任何药物,没有采取任何措施,不知道失眠到底算不算病。只有13%的人到医院跟医生谈过这方面的问题,仅有5%的患者采用医师处方缓解失眠。对此,北京大学人民医院睡眠中心的韩芳教授说,其实在临床中,能够到门诊治疗的都是一些深受睡眠障碍困扰的病人,而更多轻度或中度睡眠障碍者根本没有认识到睡眠问题的重要性。 540迫在眉睫,“垃圾睡眠”危害青少年一项调查显示,北京六成中小学生睡眠不足。“以初中生为例,一般孩子每天6点就要起床,7点多到校,下午5点放学,回家后作业量也较大,一般要做到晚上9点半到10点,有的孩子可能还会拖到11点。由此可以计算,孩子每天在校时间有8个半小时,剔除课间时间,加上晚上做作业的时间,实际每天孩子学习时间长达11个小时,而睡眠时间只有7个小时左右。在这样的情况下,他们的健康能得到保证吗?”一位家长忧心忡忡地表示。在睡眠时间不足的同时,青少年的睡眠质量也在大打折扣。如今,在许多孩子的卧室里都摆放着电脑、电视机、MP3播放器、手机等,由于学习任务重、压力大,再加上青少年生性贪玩,很多孩子往往是在电视或电子游戏的陪伴下入睡的。另外还有许多孩子不习惯“关灯睡觉”,这些都导致他们的睡眠质量很差。对此,韩教授指出,“垃圾睡眠”(睡眠不足和低质量睡眠)和“垃圾食品”一样,已经成为影响青少年身体健康的一个重要因素。充足的睡眠在青少年的身体发育过程中承担着不可替代的作用,有关研究发现,睡眠不足的孩子不仅生长发育缓慢,注意力也不容易集中,记忆力、组织能力、自控能力以及创造力和运动技巧都相对较差。韩教授建议,青少年家长应该向子女阐明睡眠对健康的重要性,而且对16岁以下孩子的睡眠要进行严格管理——督促子女按时、熄灯睡觉,不要在孩子的卧室安装电脑并保证孩子睡觉时一定关掉所有电器,不能MP3、MP4不离身,不能在睡前进行电话聊天或无休止地发短信,同时保证孩子们充足的睡眠时间,为孩子健康的生活方式打好基础。 627骇人听闻,七成上班族饱受失眠之苦“我已经一个多月睡不好觉了。老板要求每个人的手机24小时都开着,以便随时能取得联系,现在我听见振铃响就紧张、就头痛。晚上闭上眼睛满脑子都在想怎么才能睡着,好不容易睡着了半夜还常常被惊醒。第二天注意力无法集中,工作效率很低,经常无缘无故地发脾气,还会莫名地感到烦躁,好像没有办法控制自己。最近不仅眼圈发黑,连脸色也开始发黄了。”在某合资公司工作的李小姐向记者抱怨说。对此,韩教授指出,最近几年来,患睡眠障碍的病人在门诊中呈快速增长趋势,其中不少就是青年人。青年人的睡眠障碍主要是由于生活节奏太快、工作压力过大以及过夜生活、饮酒等不良生活习惯引起的,这些人在平时还会表现出紧张焦虑甚至偏执的倾向。有调查资料显示,上班族里睡眠不足5小时的人占68%,其中第二天感到力不从心、神疲力乏、思维迟钝的人占到了72%,但只有12.3%的人会将这种症状与睡眠不足挂钩。韩教授介绍说,上班族睡眠不足分为两种情况:一是睡眠时间不够,很显然对于大多数人来说,4-5个小时的睡眠时间太少了;另一种情况是睡眠时间保证了,但由于工作和生活的压力而出现多梦、觉醒次数增加,导致深度睡眠时间过短,第二天仍旧感觉睡得太少而神疲力乏、哈欠连天,久而久之严重影响身体健康。 韩教授说,上班族首先要对睡眠障碍给以足够的重视,要不断提高心理承受力,学会自我减压,对工作保持平静的心态。不论工作任务多繁重,每天一定要保证睡眠时间,不要疲劳作战,因为充足的睡眠可以提高工作效率。上班族可以充分利用工作空闲时间多做运动,如做办公室操或是在单位健身房进行锻炼。养成有规律的生活习惯,合理安排工作与休息时间。其次,要合理安排膳食结构,多吃蔬菜、水果、薯类、豆类、奶类及其制品。与此同时,充分利用紧张工作中的零碎时间,进行一些适当的体育锻炼。韩教授表示,年轻人失眠多是症状性失眠,如因为失恋、失业、人事变动、考试等原因造成焦虑、抑郁、紧张而导致失眠,原发性失眠在年轻人中非常罕见,这是与中老年人失眠的不同之处。年轻人如果偶尔失眠不用紧张,平时注意坚持有规律的作息时间,适当进行体育锻炼,创造良好的睡眠环境,通过自我调整即可恢复。但是如果上述症状反复且长时间存在,就应去相关医院就诊,在医生的指导下服用改善睡眠的药物,以便及早改善症状。 933全力以赴,迈过更年期这道坎儿潮热(伴随着盗汗)是更年期女性最常见症状,大约80%经历更年期的女性都会出现这种症状并由此引发失眠。由于潮热,晚间体温快速上升,造成了频醒或入睡困难等许多睡眠障碍。韩教授说,这是由于女性在更年期雌激素水平下降、黄体酮生成减少,导致的睡眠质量下降甚至睡眠障碍。随着妇女年龄的增加,睡眠呼吸暂停、腿多动综合征将变得普遍,过胖或不爱动的妇女还可能出现鼾声响亮的睡眠问题,这些症状的任何一条都会干扰睡眠。随着都市女性更年期的提前及延长,更年期女性的睡眠问题正越来越普遍和严重。韩教授表示,尽管更年期女性睡眠结构的变化是必然趋势,但保持良好的睡眠依然有法可循。在药物治疗上,现有一些产品可以解决那些既没有服用雌激素,也没有使用激素替代治疗的妇女的问题。这些产品包括营养产品、钙片、维生素D、治疗骨质疏松症的唑来磷酸和针对失眠的催眠药物。 另外促进睡眠的一些好方法也值得推荐,如不在卧室看电视,训练大脑在晚间放慢运转,换床质地轻柔的棉毯,穿透气的宽松睡衣,午饭后不再饮用咖啡和茶,等等。此外,每天晒晒太阳可以刺激身体产生一种叫褪黑素的激素。它可以帮助你保持自然的生理节奏,使你白天活跃,晚上容易入睡。如果对光线敏感的话,你可以在上床之前几小时就把灯光调弱,以提醒大脑睡眠时间到了。最后,女性对这“必至”的人生历程,要有个充分的心理准备,注重心理调适;在起居上,要注意生活规律。舒畅的心情、有规律的作息都能帮助你在夜间获得良好的睡眠。 608真相大白,老年人觉少并不正常许多人都认为,人老了对睡眠的需求自然会减少。对此,韩教授提醒,经多年研究,老年人和年轻人同样需要充足的睡眠,这是健康长寿的一个重要因素。韩教授说,由于老年人睡眠功能退化,夜间较难入睡,所以才会给人造成“觉少”的错觉。另外老年人常常服用多种药物 ,这些药物彼此间可能产生交互作用,从而导致老年人失眠或者白天嗜睡。另据统计,在65岁以上老年人中,睡眠打鼾的发生率可高达60%,其中有20-40%发生呼吸暂停。也就是说,四个打鼾的人中起码有一个患睡眠呼吸暂停综合征。由于睡眠呼吸暂停临床表现复杂多样,容易被人忽视或误诊为精神科的疾病,以及高血压、心脏病、脑血管病、冠心病、糖尿病、肾病、癫痫、阳痿等疾病的并发症。我国民间习惯上把在睡眠中静静去世的老人称为“无疾而终”,但从睡眠医学的角度来看,这些老人多半是被睡眠疾病夺去了生命。因此韩教授提醒老年人,要提高对睡眠呼吸暂停的认识,早防早治。韩教授认为,老年人提高对睡眠障碍危害性的认识和增强自我保健意识,对降低睡眠障碍给身心健康造成的损害将发挥积极的作用。事实上,患有多种器质性疾病且伴有睡眠障碍的老年人,如平时能保持良好的生活和睡眠卫生习惯,经过合理的睡眠治疗,对于稳定及控制原有病症能起到事半功倍的效果。此外,老年人应了解一些睡眠医学保健常识。拥有良好睡眠环境,对保证良好的睡眠十分重要,比如起居要规律;睡眠环境要舒适、安静、光线暗;卧室温度要适宜,不宜过冷或过热;睡前避免兴奋性活动或饮用含有兴奋性的饮料;睡眠—醒觉紊乱的患者,要有意识地建立规律性睡眠—醒觉模式,平时无特殊情况不要卧床,只有在有睡意时才上床;不要在床上阅读、工作;无论睡多久,早上都准时起床,白天不打瞌睡等。此外,平时适当进行户外活动、参加老年集体性活动、保持乐观向上的精神状态等,对提高睡眠质量也是行之有效的方法。 最后,韩教授提醒,市面和报刊广告上经常有关于某些保健品、产品能够改善睡眠的宣传,但迄今为止,我国睡眠专业机构从未对这些制品进行过科学验证,希望广大失眠患者保持警觉,不要上当受骗,当有睡眠障碍问题时应到有资质的睡眠专科门诊就医。 870【专家简介】:韩芳,北京大学人民医院教授,副主任医师,硕士研究生导师。1997年获博士学位,1999-2001年在美国凯斯西储大学睡眠教育与研究中心留学并受聘为医学院助理教授。现为中华呼吸学会睡眠学组秘书,中国睡眠研究会副理事长,美国《睡眠与呼吸》等国内外多家杂志编委。研究工作得到国家自然科学基金、北京市科技新星计划及国家教育部新世纪优秀人才计划资助。曾荣获全国自强模范称号。健康链接良好睡眠有10忌在睡眠的准备、姿势和习惯方面还要注意有以下几种忌讳。 1、忌临睡前吃东西:人进入睡眠状态后,机体部分活动节奏放慢,进人休息状态。如果临睡前吃东西,肠胃等又要忙碌起来,这样加重了它们的负担,身体其他部分也无法得到良好休息,不但影响入睡,还有损健康。 2、忌睡前用脑过度:晚上如有工作和学习的习惯,要把较伤脑筋的事先做完,临睡前则做些较轻松的事,使脑子放松,这样便容易入睡。否则,大脑处于兴奋状态,即使躺在床上也难以入睡,时间长了,还容易失眠。 3、忌睡前情绪激动:人的喜怒哀乐都容易引起神经中枢的兴奋或紊乱,使人难以入睡,甚至造成失眠。因此,睡前要尽量避免大喜大怒或忧思恼怒,尽量使情绪平稳。 4、忌睡前说话:因为说话容易使大脑兴奋、思想活跃,从而影响睡眠。 5、忌睡前饮浓茶和咖啡:浓茶、咖啡属刺激性饮料,含有能使人精神亢奋的咖啡因等物质,睡前喝了易造成入睡困难。 6、忌仰面而睡:睡眠姿势以向右侧身而卧为佳,这样全身骨骼、肌肉都处于自然放松状态,容易入睡,也容易消除疲劳。仰卧则使全身骨骼、肌肉仍处于紧张状态,不利于消除疲劳,而且还容易造成因手搭胸部产生恶梦,影响睡眠质量。 7、忌张口而睡:张口入睡,空气中的病毒和细菌容易乘虚而入,造成“病从口入”,而且也容易使肺部和胃部受到冷空气和灰尘的刺激,引起疾病。 8、忌蒙头而睡:老人怕冷,尤其是冬天,喜欢蒙头而睡。这样,大量吸入自己呼出的二氧化碳,而又缺乏必要的氧气补充,对身体极为不利。 9、忌久卧不起:中医认为“久卧伤气”,睡眠太多会出现头昏无力、精神萎靡、食欲减退。10、忌眼对灯光而睡:人睡着时,眼睛虽然闭着,但仍能感觉到光亮。对着光亮而睡,容易使人心神不安难以入睡,而且即使睡着也容易惊醒。 周末“补觉”不可取生活节奏加快,工作、学习强度大等原因造成都市人平时睡眠不足,于是,周末“补觉”便成了许多人每周的“保留节目”——不睡到中午不起床。这种现象如今越来越多地出现在上班族、青少年学生当中。那么周末“补觉”的方法真的有效吗?韩教授表示,适当的“补觉”,可以视为对人体的一种“补偿”,有助于恢复充沛的精力,但如果睡觉时间过长,身体组织长期僵持不动,反而会引起腰酸背痛、全身乏力。所以,睡眠重在平时,周末“补觉”可能适得其反。 韩教授说,周末补过觉的人常常会发现,起床后平时乏力、头晕、注意力不集中等症状不见减轻,反而更加严重。因为,睡眠不是越多越好,人们每天需要的睡眠时间是7-8小时,多了少了都不行。过多地“补觉”,其实是一种无效睡眠,纯属浪费时间。而且每周睡眠时间的变化使得自身的生物钟无法适应,会导致一定程度的神经衰弱,甚至影响消化道内分泌,出现食欲不振、食物沉积在胃里的饱胀感,严重的还能引发消化性溃疡或冠心病等疾病。 除了利用周末“补觉”,在公交车上“补觉”的情况也十分常见。每天上班前在公交车上经常能看到很多乘客头枕靠背闭目养神,一些上班族模样的年轻人更是睡得“东倒西歪”。韩教授说,这样的做法也不可取,因为人们只有在睡眠中经历 “深睡眠”后,才能使疲劳得到充分消除,但是,在汽车上睡觉、打盹,容易受到各种因素的干扰,汽车的晃动、光线的刺激、声音的影响等都不容易使人进入深睡眠状态,不仅睡意无法消除,还会在急刹车时弄伤颈椎,或是出现落枕症状。韩教授介绍说,生物钟是每个人的生理节律,只有遵照这个规律作息,才能保证自己的身心健康。长期“补觉”赖床,会打乱人体原有的生物钟,使新陈代谢紊乱,导致出现慢性失眠。因此,平时应养成良好的作息习惯,尽量避免熬夜,不要等到周末才补。韩教授建议:可以合理安排作息时间;睡前洗个热水澡以缓解疲劳,也可用热水泡脚;睡前喝一杯热牛奶;适当进行慢跑一类的运动或轻体力劳动;如果预计晚上的睡觉时间会稍晚,有条件的可午睡半小时。“睡不着不要着急,更不要去数羊,哪怕坐起来看看书看看电视也好,让自己放松下来,顺其自然是最快的入睡方式。”韩教授说。
50 岁的田先生已经被“失眠”折磨了近十年, 每天晚上睡前即坐卧不宁,两条腿不知往哪里放才合适,老感觉腿上有蚂蚁或虫子在到处爬。总喜欢捶腿或使劲用双脚蹬地才感觉舒服,或不停地在地上来回走动。实在没办法,老伴就买了一把橡皮锤帮其敲腿。倒在床上只要一闭眼就马上惊醒,每天晚上需反复折腾3-4个小时,实在困极了才能入睡。而且入睡后老田也不老实,老伴仔细观察发现老田的左腿不不停抖动,每天晚上均达数百次,每次持续20秒,间隔半分钟,有时侯还踢老伴,搞的老伴也睡不塌实。多次到医院就诊,诊断为 “失眠”,可安眠药一点都不管用。绝望的老田来到北京大学人民医院睡眠中心进行睡眠监测,发现老田确实入睡困难,折腾了3个多小时才入睡。而且脑电监测发现他睡后老醒,每小时达30次,每次觉醒都与老田的腿动有关。 幸运的是世界睡眠医学联合会美洲主席、美国纽约大学的睡眠医学专家HENING博士正在北京大学人民医院进行短期访问。仔细询问了田先生的病情后,HENING博士认为田先生患的是典型的“不宁腿综合症”,尽管目前国内对此认识尚少,但在美国的人群患病率高达5%至10%,其中2%的症状非常严重。该疾患自从1945年被认识,已经是一种相当常见的睡眠疾患。象田先生一样,该疾病的主要特点是在晚间安静或入睡时感觉异常,病人常坐卧不宁,以双下肢麻木、疼痛、痒或不可名状的异常感觉为主要表现。这种感觉常在走动、敲击双腿后好转甚至消失。多数病人在入睡后可见反复发作的踢腿动作。尽管几乎所有的病人的症状均在晚间加重,不少病人白天安静时也可出现不由自主的腿动现象。对该病的发生机制方面的认识在近年来有较大进展。 不少病人家族中有类似的患者,存在遗传倾向;缺铁性贫血、肾功能不全患者及孕妇中的发病率较高。相应的治疗方面最重要的是要找出原因,采取针对性治疗,例如,缺铁性贫血者,多补铁可防治“不宁腿综合症”。美国FDA近年来也批准了针对该疾病的数种新药,效果很好。中国目前还没有该病患病的具体统计数据,根据其他亚洲国家的情况推测,应该不是一个少见病。北京大学人民医院睡眠专家韩芳介绍,诊断该疾病多根据患者的主观感受发现诊断线索,由于 “不宁腿综合症”多伴发“周期性腿动”,我们可以通过睡眠检测记录患者睡眠时腿的肌电活动发现此病的客观证据。广大读者可以从以下4方面简单判断自己是否患有不宁腿综合症:感觉双腿必须移动才舒服;安静时情况加重;运动时好转;一般发生在晚饭后及睡觉时。该病是可以诊断并得到控制的,症状明显者,需要及时到睡眠中心就诊。平时要注意良好的生活方式、不酗酒、讲究睡眠卫生、避免过度劳累,营养均衡以防缺铁。