连云港市第四人民医院科普号

肾病综合征免疫抑制剂的应用非常重要，可以说没有免疫抑制剂的使用，肾病的复发就不可能避免。临床上最常用的是环磷酰胺，但在一般人看来这类药物副作用很大，而不愿意使用。其实这类药物的使用只要得当，是很安全的。在使用这类药物方面应当注意什么呢？一、单次剂量与总剂量的关系：根据个人体会，这类药物的累积剂量与抑制复发的关系更为密切，而单次剂量与副作用的关系更为明显，单次剂量越大副作用越明显，一次应用0.8g以上，有胃肠反应的在80%左右，而0.4g则很少发生不良反应，以较小剂量慢慢累积，达到一定剂量后会产生良好的效果。二、激素与免疫抑制剂的关系：激素由于良好的抑制炎症反应的作用，可以产生良好的即时效应，属治标的治疗措施，但往往减量时容易复发，造成反复加量，以致产生严重的副作用。免疫抑制剂作用于免疫细胞，抑制淋巴细胞增殖，抑制抗体合成，起到治本的作用。两者合用，相辅相成，成为不可缺少的两个方面。在CTX慢慢累积的过程中，将激素缓慢减量，达到一种平稳的治疗过程。三、注意生殖功能的保护：在用药中最令病人担心的是影响生育能力，我认为治愈疾病是第一位的，生育是第二位的，这是一个比较敏感的话题。在实际应用的过程中，我们还是要注意患者生育功能的维护，那么就是在治疗过程中坚持长期服用具有保护生殖功能的中药，如枸杞、玄参、莬丝子，仙灵脾等，尤其是小儿。经过多年的观察，只要做到这一点，对生育功能的影响是很小的。 个人体会：不用免疫抑制剂，肾病综合征的治愈几乎是不可能的。各个病人的所需最佳剂量是不同的，比如CTX，至少要3克以上，多的甚至要达30克以上。长春新碱与环磷酰胺效果相仿，副作用更小。少数患者可能需要二种以上的免疫抑制合用才能取得疗效。当尿蛋白常规检查转阴后应以尿微量白蛋白作为随访指标，尿微量白蛋白持续阴性半年以上才能考虑停药。只在当患者在发热或较强运动后尿微量白蛋白均为正常维持三年以上，才能是解除随诊的指征。

临床上经常遇到一些肾功能已经出现障碍的病人问大夫，我这病能治好吗？那么对于这个问题该如何回答呢，如果说不能治，那么就让人失去了生活的希望；如果说都能治好，那就是有点吹牛了。那么倒底有哪些尿毒症能可逆性呢？一般来讲，对于尿毒症病人我们应当观察下列指标：血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、内生肌酐清除率、血沉、免疫指标、肾脏超声等，普遍认为出现贫血、肌酐大于500、肾脏出现萎缩是不可逆的。在达到这种状态后还是否有可逆性呢？我个人的体会是，有相当一部分仍具有可逆性。哪些指标可能提示患者有治疗价值，从诊断指标看，血沉快、免疫指标异常如补体低等提示具有可逆性，从治疗反应看，对激素治疗有反应，能尽快出现利尿反应的具有可逆性。能够积极配合医生，不懈怠、不动摇、不折腾，坚持长期、系统治疗，坚持中西医结合治疗，都能取得较好的疗效。慢性肾衰的恢复与急性肾衰恢复有相似之处，那就是也会出现一个多尿阶段，这个多尿阶段来的越早、越快，恢复的就越好。我们曾经碰到一个外院转过来血透的病人，当时已有贫血、肌酐1000、肾脏B超体积缩小，但血沉快，我们给予利尿、激素治疗，很快出现利尿反应，尿量很快达到8000毫升以上，经过三年的持续治疗，现在已基本恢复正常，原来缩小的肾脏也恢复了正常。这样的病例不止一个。我体会，经过合适的治疗，相当一部分进入四、五期的尿毒症病人都能获得相当好的治疗效果，最重要的前题是必需要有较多的尿量，包括用药物催出来的尿都算，如能达到5000毫升以上，80%有效。每一个尿毒症的患者都不要错过这个关键时机，因为如果尿量只能达到2000毫升左右的话，那么就只能走透析或移植这条路了。作为肾科医师，应当以阻止病人进入透析状态为已任，治愈一个病人，就是挽救了一个家庭，同时也为社会减轻了一个沉重的负担。

又是七月，想起往事，心潮澎湃，赋词一首。从医三十年，昼夜未曾闲，诚心为病友，责任敢承担，治病不惜力，皆若至亲看，上至八旬翁，下逮襁褓男，锦旗满墙挂，再苦不觉难。可叹三年前，祸起萧墙间，六月风雨寒，伤我泪涟涟。病友齐奋起，为我遮风寒，民情如佛光，佑我度难关，此情若不报，岂是好儿男。二院某医官，小人嘴脸现，处处设关卡，看病受责难，纵有鲲鹏志，无力揽狂澜，病人佑我情，难报寝不安。欣闻四院请，暖流涌心间，虽临花甲日，激情仍未变，创业虽艰难，越难越向前，愿铸平安舟，佑我病人安。

由于工作需要，调到连云港市第四人民医院筹建肾脏内科、血液净化中心，今天把个人的东西搬到新址，别人提醒说，今天可是好日子，阳历4月8日，阴历3月18日，真的没想到，无意中挑到这么个好日子，难道真的是一个好兆头。 今年是我从医30年，在二院也待了30年，在二院完成了从住院医师到主任医师的成长过程，30年风雨历程如今仍历历在目，在二院完成了三个血液净化中心的筹建工作，多年与病人的交往没有淡漠我对病人的同情之心，为透析病人打造一艘安全、便利的托起生命的绿舟一直是我的一大心愿，这次市卫生局调我到四院筹建血液净化中心，也算了却了我的一个心愿，尽管面临许多困难，但有领导的支持，病人的配合，我们一定能克服种种困难，尽快地完成一个高质量、规范化的血液净化中心的建设，造福于广大透析病人。

不觉一年又要过去了，感慨万千。尽管身处不顺，是病人支持和期望，让我度过了不平凡的13个月。面对这一段的生活，我深深地体会到，一份付出一份收获，我一点都不后悔自己的付出。面对每个肾脏病人，我总是扪心自问，是否真的做好了。从8月中旬恢复工作以来，每天又在繁忙中度过，为12个病人做了内瘘手术，这些人将要依赖透析生存下去，这又是一条艰难的生存之路，真的很心痛，如果能早点发现疾病，也许是另一种结局。可也有幸运的人，东海来的20岁的病人，在某大医院已行腹膜透析，每日四袋，经治疗后现已基本终止透析，肌酐降到300umol/L左右，真希望在不久的将来能将他的腹膜透析管拔去。16女孩尿量200--300ml/日已经持续了近二个月，由于我们的不放弃，现已增加到近2000ml/日了。有人说，你看病还没看够啊。其实他不了解一个医生的心，看到一个病人的好转，特别是难治病的好转，其内心的喜悦是他人所不能体会的。是病人的支持，帮助我度过了一段难忘的日子。真正医生的春天应当是能挣脱体制的束缚的那天，缺乏理性的行政干预是科学的灾难。

慢性肾脏病的发病率在逐年上升，由此发展为尿毒症的也越来越多，不少人谈肾色变，认为得了肾病就再也治不好了，有的东南西北到处寻找偏方妙药，企图尽快祛除疾病，历经磨难，难获正果。看过了多少人间悲剧，作为一个肾科大夫，希望肾脏病人在治疗上要有三“心”。 第一要有信心。慢性肾脏病虽然难治，但并不是不可治，有的虽不能治愈，但只要坚持长期服药，可以达到长期缓解的效果。因此保持良好的心态，正确的生活调整，持续的有效治疗，及时的复诊检查，就可以得到长期缓解。 第二要有耐心。由于慢性肾脏病比较难治，有的人今天找这个医生看看，明天找那个医生瞧瞧，药开了一大堆，最后不知道吃什么好了。我以为评价一个肾科医生，应该有三个月的时间，假若三个月下来，还看不到一点好转，那么应当换个医生。 第三要有恒心。慢性肾脏病病程缠绵，易于反复，有的人对治疗的长期性缺乏思想准备，再加之慢性肾脏病早期无任何症状，因此放松警惕性，不能坚持长期治疗，最后发展为尿毒症，悔之晚矣。 慢性肾病虽难治，坚持三“心”效可期，精心治疗细调理，维护健康好身体。