刘子琪医生的科普号

免责声明：以下内容仅代表天坛医院王嵘主任团队对于手术的评估与术后管理，不作为治疗的责任依据。各位患者及家属可以参考以下具体内容。每个人个体情况请以医生个体化评估为准。所有以下内容截止到2024年09月，后续如有信息内容变动，以医生通知及具体交待内容为准。1.手术当天早0点后，禁食水，无论是上午还是中午手术，均不能吃喝。禁食水时间较长者，医生会单独给予输液保证能量及液体供应。2.手术整体时间2-3小时左右，会根据具体情况有所调整。但是术前准备、麻醉、麻醉后恢复观察期时间较长，通常在上述基础上再增加2小时左右。3.术后由于麻醉原因，患者常会出现恶心、呕吐等症状，这是正常的麻醉反应，绝大多数患者在术后当晚即可慢慢缓解。长时间持续不缓解者，当日医生会给予相应止吐药物进行控制。4.手术当晚7:30-8:00左右会复查CT，以排除患者是否有急性的脑出血、脑梗等严重并发症。家属请按时等待，陪同一起检查。1.发热。多数病人术后都会有短暂的发热，通常在38℃上下，持续时间多数不超过3天。这是术后正常的吸收热，不是颅内感染，无需紧张。正常烟雾病术后颅内感染发生率极低，会有检查确定，会有相应的抗生素或抗病毒治疗。2.刀口肿胀。术后多数在刀口及眼部会有明显肿胀，这是不可避免的现象。也因个人体质会有不同。术后需要多下地走路，即使在床上也应抬高头部，坐起或床头摇高，增加静脉回流有助于刀口消肿。3.疼痛及失眠。术后住院期间会由于刀口疼痛引起失眠，短期内需要服用睡眠药物。术后短期内服用睡眠药物是必要的，睡眠缺失容易引起术后并发症发生概率增加，因此必要的止痛、失眠药物使用是需要的。短期使用不会有成瘾性，大可放心。4.术后一过性血流紊乱。也有人称之为术后高灌注。其实高灌注这个说法不准确。因为类似贴敷并没有直接的血流灌注，根本谈不上高灌注，因为叫血流紊乱更为合适。这是由于短期内血流环境变化导致，可以通俗的理解为术后血流改变的过渡时期。通常在术后1个月内（尤其是术后住院期间），表现为类似一过性缺血发作的症状，例如手术对侧肢体的一过性麻木、无力，甚至言语不清、失语。通过排除CT或核磁可以与严重的脑梗、脑出血进行分辨，如果排除了上述的脑梗、脑出血这些相对严重的并发症。那么一过性血流紊乱100%都可以恢复。无需紧张。5.术后的脑梗、脑出血。具体比例见《烟雾病你需要知道的最全要点》一文。这是手术最严重的并发症，一旦出现了就要做好最坏的思想准备。如果是脑梗脑出血严重者，脑组织大面积梗死、出血量大，则面临二次开颅去骨瓣、清血肿、进ICU、气管插管，甚至重残、昏迷、死亡。对于一些梗死面积不大，大部分供血脑区得以保留的情况下，虽然在急性期患者症状会很重（甚至短期偏瘫），但是在水肿期消退后，患者可能获得很好的预后，也可能遗留后遗症。但术后的脑梗、脑出血，差异性太大，只能具体人员具体说明。在此无法总结成规律，我们会按照自己的评估体系与患者逐一交代。1.术后至少3月内禁食辣、烫、面条类食物。尤其是术后仍有症状发作者，更应注意饮食。2.术后调理睡眠，如长期伴有睡眠障碍，需要去心理科专科就诊，调节失眠。3.术前有高血压患者，术后需要每天多次测量血压，根据血压情况调整血压。具体血压控制要求见前文《烟雾病生活注意事项》4.术前长期服用阿司匹林患者，术后一般建议服用到第一次复查，根据复查情况进一步决定是否长期服用。5.术后体育课、剧烈运动、军训暂时避免，但一般走路、散步不影响。如术后无症状发作，可循序渐进增加运动量。6.术后终身严格禁止：抽烟！熬夜！酗酒！7.术后保持每天充足的水摄入量，避免情绪剧烈波动。减少哭闹、生气等情绪发生。1.第一次复查为术后3-6个月，最早3个月，可晚不可早。复查项目没有特殊情况，为CTA+CTP，天坛手术的必须在天坛本院进行。2.第二次术后复查为术后12个月，复查项目没有特殊情况，为MRI（平扫+DWI+FLAIR）+MRA，天坛手术的必须在天坛本院进行。3.之后没有特殊情况，每年复查1次，没有特殊交待的情况下，复查项目为MRI（平扫+DWI+FLAIR）+MRA，建议在天坛本院进行。连查5年，每年一次。4.连续复查5年后，情况稳定者，可间隔2-3年复查一次，没有特殊交待的情况下，复查项目为MRI（平扫+DWI+FLAIR）+MRA。以上检查预约方式见《烟雾病入院检查须知》一文。其他注意事项见《烟雾病生活注意事项》一文。

免责声明：以下部分根据目前国际上最新烟雾病相关科研进展与本团队经验整理而成，不同烟雾病专家对于此疾病的认识不同，仅代表个人及团队建议，不代表最终医疗决策。请理性分析，多方咨询，最终自行判断。1.出血型、缺血型烟雾病：既往发生过脑出血的叫出血型，既往没有发生过脑出血的叫缺血型（前提是这个出血怀疑与烟雾病相关，有个别的出血是由于其他问题引起的，明显与烟雾病无关的除外）。虽然这个定义很不准确，但是一直被习惯延用。2.TIA症状：一过性缺血症状，通常表现为一过性的一侧肢体麻木、力量下降、语言不利、视力缺损等症状，多不超过24小时。3.贴敷：本文出现的贴敷专指颞浅动脉贴敷，本团队不做颞肌贴敷，对颞肌贴敷不予评价。联合：搭桥+贴敷一起做叫联合。4.一过性血流紊乱：有的地方也叫高灌注（其实高灌注这个叫法不准确），指术后出现由于血流改变导致的短暂的一过性肢体无力、麻木、言语不利、亢奋等症状，在通过检查排除了脑梗和脑出血后通常归因于一过性血流紊乱，这些症状在术后1-3月内都有可能发生，症状类似于术前的TIA发作，甚至更加频繁，但是待血流稳定后100%能恢复。1.烟雾病目前没有任何绝对的统一手术指征。所以很多专家会给出不同建议，归根结底是手术并发症与自然发展风险不明确，缺少评估手术并发症高低的方法和自然发展风险的手段。各个专家对于手术的效果和并发症的认知存在差异，没有统一的结论。我们根据我们自己的经验结合国际上的文献及共识，给出我们建议的手术优先级：成人患者：出血型＞发生过脑梗的缺血型＞频发TIA症状的缺血型＞偶发症状的缺血型＞无症状型儿童患者：儿童＞＞成人，低龄儿童＞高龄儿童2.手术时机烟雾病手术只有最早的手术时机，没有最好的手术时机。2.1最早手术时机：手术不在脑梗、脑出血的急性期进行。少量出血或脑梗范围不大的，可以在发生后2月左右，一般在卒中发生后3个月左右再行手术治疗。无卒中患者不受此约束。2.2烟雾病的发展是一个长期、慢性的过程，不是动脉瘤破裂那种脑出血急症，不需要也不能急诊手术（除非是严重的脑梗脑出血，急诊去骨瓣清血肿那种）。每次脑梗类似于一次压力释放，会稳定一段时间。应该尽量稳定症状，待急性期后，评估风险后再行手术治疗。2.3医生评估明确需要手术的患者，多数不需要着急手术（除特殊的急进型、短期内反复发作脑梗的不稳定型之外，要冒很大风险手术）。等待住院期间发生再发脑梗脑出血风险5-10%/年（经验估计，没有数据支持）。1.成人烟雾病手术后：能降低80-90%再发脑梗风险，50-60%再发出血风险。无法根治，只能降低。需要术后生活规律，尽量维持。2.儿童烟雾病手术后：效果远好于成人，效果能到达95-99%，虽然无法从基因层面根治，但是很多病人能达到临床治愈。3.手术方式对于烟雾病术后症状控制、远期卒中预后有影响，但是影响有限。3.1成人烟雾病患者，优选联合血运重建（搭桥+贴敷），能获得最稳定的血流重建效果。3.2儿童及低龄成人，优选间接血运重建（贴敷），能达到联合血运重建的效果，无需增加风险优选联合。3.3特殊类型的烟雾病（出血型、癫痫性、高风险型等）有自己独特的考虑，会有术式倾向。4.手术方式优劣：贴敷（间接重建的一种，也有叫间接搭桥的，但是这么叫不准确）优点：只要没有人为破坏血管，只要有颞浅动脉，100%能做。手术时间快，技术难度低，术后脑梗并发症较搭桥略低一点（也有研究报道两者无差异）。术后发生一过性血流紊乱症状比例低。缺点：血管生长需要时间，远期效果不稳定，无法预测，生长情况受年龄、基础病、生活习惯影响大，对于出血型不首选。搭桥（直接血运重建，真正意义上的搭桥）优点：血运改善直接迅速，尤其是对于贴敷效果不佳的成人是首选，短期内效果稳定，联合手术作为多数成人治疗的首选方案，尤其是针对出血型。缺点：是否能搭桥根据术中血管条件（术前无法定论，必须术中判断），70-80%的人能做，20-30%做不了。技术难度高，时间总体时间较单独贴敷长40-60min左右，对主刀医生熟练度要求高。不适合中高风险成人，多数小儿不需要搭桥，术后一过血流紊乱比例较贴敷多。另外，术中不能搭桥并不是因为技术不能实现（单纯从技术角度几乎可以实现近100%搭桥），而是患者不适合搭桥（例如高风险患者），或术中发现桥血管过细，即使强行搭桥，搭桥后不通畅、脑出血、后期桥血管闭塞等风险较大，因此决定不进行搭桥，不增加患者额外的风险。联合血运重建（做的最多，多数成人首选）就是搭桥+贴敷一起做，但是有的大夫为了方便病人理解，一般都简称叫搭桥。实际上是搭桥+贴敷。优点：就是上边搭桥+贴敷的优点。缺点：基本等于上方搭桥的缺点。多点钻孔仅在高风险患者，为了减少手术时间从而降低手术风险时使用；或本身颅外血管已经丰富代偿颅内，为了避免开颅破坏颅内已经形成的代偿血管时使用。非常规手术方式。其他手术方式（硬膜反转、骨膜贴敷等）不属于狭义上的烟雾病手术，只是在术中顺手做的一个小步骤，就像出门化妆时候带个发卡，戴上会更好看，不戴也不影响整体效果。不做详细展开。总结：术式请提前了解各个医院和医生的风格，目前没有最好的术式，只有最适合的术式。各个医院没有统一的术式标准。不同术式有不同的适应场景，各中心判断标准和对于短期和长期卒中发生的考虑不同。各个医院，甚至相同医院各个医生的手术并发症都不近相同，但是大家基本都在一定的范围内波动，全世界各大烟雾病数值都很相近。本文中所有数字都有据可循，给大家展示提供。手术并发症的定义：广义的并发症，术后出现的新增的所有症状和损伤，都可以认为是术后并发症，包括颅内感染、脑卒中、头疼、高灌注、癫痫、伤口愈合不良等。但是由于其中大多数损害较小，持续时间较短，不造成永久性影响。因此不以广义并发症评估术后风险。狭义的并发症（重点）：主要指术后30天内（一般都在7天以内）的脑梗、脑出血、癫痫、伤口愈合不良、颅内感染。其中以脑梗最为常见。1.烟雾病术后脑出血并发症国内发生率较低，1-2%，不做过多解释。2.主要并发症：术后30天围手术期脑梗（主要发生在术后7天内）。天坛医院2012-2024年成人首次烟雾病手术的脑梗并发症平均风险：6.6%（2600人，13年数据汇总，见图1）3.儿童烟雾病（＜16岁）平均脑梗并发症比例1-3%（没有具体统计，大概数据）。4.二次手术患者多数风险低于首次手术，但是要根据具体DSA血管情况决定5.世界各国各大医院成人首次烟雾病手术并发症平均水平（9%上下）。6.一过性血流紊乱（即高灌注）不是术后的严重并发症，但凡是能够短时间内恢复的症状均不认为是严格意义上的手术并发症。7.高风险型烟雾病患者，手术后梗死比例可以达到50%以上，属于相对的手术禁忌，会与病人家属慎重交待风险决定是否手术。但是对于高风险的评估，很多医生评估方法不同，甚至没有具体风险的评估。本团队已经建立了一套基于烟雾病手术并发症评分系统的模型。手术刀口根据所选手术方式有所不同，下文所涉及的图片仅仅代表王嵘主任及团队的缝合方式，仅限搭桥、贴敷、联合的患者，不涉及颞肌贴敷等损伤较大的切口。目前，王嵘主任团队及北京大学国际医院段然主任烟雾病小组全面常规开展美容缝合。见下图：1.明确研究证实，头发对于术后感染是保护因素，局部剃头不增加伤口感染的概率。2.相较于传统缝合方法，美容缝合伤口美观，拆线快，瘢痕小，伤口愈合更好。

写在前边：里面提到的生活禁忌，不遵守不代表一定会出问题，遵守了也不代表一定不出问题。就像有的人抽烟一辈子也不得肺癌，有的人不抽烟也得肺癌。但是nozuonodie，控制了一定要比不控制强。我们根据既往观察的经验和文献提示，总结出来最有可能对烟雾病诱发脑梗脑出血的原因，注意好了一定有利于病情。医学推荐意见，仅供参考。【生活禁忌】1.禁止抽烟、饮酒（这是最容易出事的！）烟必须要戒，对于身体百害无一利。二手烟也是同理，能避免尽量避免。酒最好能戒酒，如果控制不了自己的，就不要喝。如果实在有瘾但是能控制好，最多白酒不能超过1两/天。2.禁止熬夜（这也是最容易出事的！）类似整完不睡觉的值夜班、打牌打麻将坚决不行。尽量10-11点间躺下睡觉。失眠的看下文【基础病控制】。3.不要缺水养成随手带水喝的习惯，特别是夏天、大量出汗后、感冒发烧等体液丧失的情况下一定及时补水4.避免过度换气类似大哭、吹奏乐器、吃特辣的东西、吹面条、憋气等动作，尤其儿童患者要格外注意。5.注意脖子及头部的保暖采取柔软材料的织物（棉围巾、棉帽子等），尤其是秋冬季。6.不要药物减肥、大量节食减肥除非体重过重，医生要求药物减肥之外，一般的减肥不要吃药。可以控制饮食+运动（少吃可以，但不能不吃）7.尽量不要泡温泉、泡澡尤其是水汽较大的室内或桑拿。通风良好的室外温泉适度。8.特辣的饮食要避免类似重庆火锅一类的辣度，生活中一般的调味没关系。避免过度换气，道理同4。9.避免对抗性运动、高强度运动人碰人的运动、马拉松、健身房上重量练肌肉之类尽量避免，可以循序渐进有氧运动（慢跑、跳绳、羽毛球、游泳、投篮不打比赛之类的都可以）10.控制情绪减少生气发火，避免血压过高或熬夜（类似夜间哺乳、辅导作业、夫妻吵架），道理同411.避免饮用过热的水（主要是儿童）一般温水40-45℃足够，尤其80℃以上的茶汤一定尽量避免。12.少看手机这条和烟雾病本身没关系，但是很多似是而非的非特异性症状都是由于看手机引起来的。尤其注意不要低头看手机、关灯看手机、熬夜看手机。【基础病控制】1.睡眠睡眠不好的，一定找专业心理科、精神科或神经内科调药，该吃药吃药，必须调理好睡眠，不然熬夜容易诱发症状发作，甚至脑梗脑出血。正常使用的正规睡眠类的药与该病无冲突。2.血压1）无高血压患者无需特殊调理！2）低血压患者要多饮水、不挑食，可以稍微吃咸一点，平日适度加一点运动（低血压本身没有特效药物能用，主要和本身体质有关系，可以咨询正规中医调理血压）3）高血压患者一般血压尽量控制在130上下（高压波动120-140最佳），低压90以内。高血压调药一定咨询专业内科（心内科），告诉内科大夫目标血压，每天多次监测血压，门诊调药。无特殊头晕、头疼症状血压维持在此范围即可，有特殊高血压症状可能需要针对性调药。5.甲亢、甲减甲亢甲减患者一定要控制甲状腺功能（T3、T4）在正常指标范围内即可6.高血脂无论吃不吃药，只要低密度脂蛋白（LDL）要求控制在2.0以内就算达标2.4以内的患者都建议通过运动+饮食控制调整即可，没必要一定吃药，控制不好再行内科调药。但也不要控制过低，1.4-2.0之间即可。吃药后达标的患者，除非有药物不耐受的特殊情况，不要随便停药，一停药必然升高，相当于没控制。血脂的药物主要以他汀类药物为主，不管是瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、依折麦布、优洛依单抗还是其他药物，只要控制达标即可，没有好坏之分。有个别药物使用后会有一过性肝功能升高，则需要调整剂量、换药或者加用护肝类药物。具体的细节一定遵医嘱把握。7.糖尿病糖尿病患者需要严格控制饮食（搜索糖尿病饮食），必须在饮食控制的基础上，辅助药物/胰岛素治疗，严格控制血糖。在能耐受的情况下，血糖越接近正常越好（长期控制不佳的血糖不耐受者除外）。8.贫血不管什么类型的贫血，先要找原因（饮食、胃部疾病、肾脏、月经量大、血液疾病原发病等），请专业的血液科进行治疗。贫血严重的在日常生活会诱发脑梗，还会影响手术，增加手术及术后风险。贫血一定要调整到尽量完全正常（女性110g、男性120g以上）以上所有基础病一定要优先控制平稳，否则会加重血管进展【手术前后注意】1.脑梗脑出血后2-3个月以内一般不考虑手术，利用手术前半年优先康复锻炼。尤其是肢体互动、语言功能受影响患者，一定不要错过最佳康复期，手术并不着急，急性期手术反而增加手术风险。2.确诊烟雾病需要造影，但是一般不会为了单纯确诊烟雾病做造影。除非要评估手术风险，不然一般不提前造影。总体而言：不考虑手术不做造影，去哪里手术去哪里造影。3.术前术后都能坐高铁、飞机（但如果近期刚脑出血不适合坐飞机）4.术前至少1周停药阿司匹林、波立维等抗血小板药物，其他药物照常；术后药物遵医嘱。5.术前手术住院带上所有片子，包括当地的，包括很久之前的，只要是和头相关的都带上。6.术后出院后避免劳累，注意保暖，饮水。7.术后癫痫药物常规术后用药1个月内无癫痫发作即可停药，术前或术后有癫痫者遵医嘱。8.术后眼镜腿要相对宽松，不要压到刀口位置（标准就是戴一天眼镜后刀口处没有勒痕）。9.其余同【生活禁忌】内容

开立入院流程：流程1.挂号门诊就诊（无论是国际部还是普通号，只有普通病房，没有特需病房，住院均可医保报销）流程2.王嵘主任或王嵘主任团队成员开立住院证，留存手机号，加微信。目前手术排队时间12个月起。参与特殊实验课题者除外。流程3.住院前要求6个月以内的天坛本院检查如下：（超出6个月需要重做）头部MRI（平扫+FLAIR+DWI）+MRA，（医生特殊嘱咐的可替换为301医院的7T+3T核磁）头部CTA+CTP（≤7周岁不需要做）流程4.住院前3个月内需要有天坛医院本院检查如下：（查过3个月需要重新做）入院前抽血化验：血常规+血型、凝血6项、尿常规、生化（包含肝功+肾功+离子3项）、术前8项病毒、胸片、心电图。（流程4检查不需要特需开，普通号开即可，只要空腹，随时都可以做）980￥-1400￥左右上述流程4检查出结果后挂麻醉评估的号，进行麻醉评估流程5.麻醉评估通过后，等待通知入院，入院携带所有片子（天坛+当地片子都要带）入院前检查预约方法：必须用患者名字挂号，开立检查不需要患者本人到场，家属、亲戚、朋友、代诊等持患者有效证件或二维码等均可开立。但是检查项目必须患者本人来做。一、最省钱但是慢的方法（建议排队已满10个月左右的患者按照此方法开立）所有此种方法开立的检查，已经进行门诊备案的患者，用医保卡挂号取号，都可以经普通医保报销。1.天坛医院微信小程序→预约挂号→神经外科学中心→神经外科普通→选择日期和上下午的号即可2.按照预约时间就诊，告知神外大夫上述要求流程3和流程4，开立流程3和流程4相关检查，其中头部CTA+CTP，1022￥，预约时间1个月左右头部MRI（平扫+FLAIR+DWI）+MRA，1289￥，预约时间2个月左右3.按照要求去完成流程3和流程4的相关检查。流程4出结果后即可挂麻醉评估（天坛医院微信小程序→挂号预约→麻醉科→麻醉评估→挂谁的都行，麻醉评估提前一天约，肯定能约到）4.麻醉评估通过后联系王嵘主任团队医生或护士长。等待床位住院，如果近期有床位，需要在京等待，护士长会单独交待。其余患者回家等待通知即可。5.提前1-2天通知，准备入院。二、最快但是贵的方法（建议临时通知住院，需要紧急检查CTA+CTP或MRI+MRA的患者）注意：所有特需门诊开立的检查普通医保不报销！！！1.天坛医院微信小程序→预约挂号→特需门诊→神经内科→300￥或500￥的任意大夫都可以（两者没有区别）2.按时间去，和大夫说开流程3的检查，其中：头部CTA+CTP1530￥左右，预约时间1-2天。头部MRI（平扫+FLAIR+DWI）+MRA2380￥左右，预约时间2-3天。3.按照预约时间去做检查。4.抽血化验不需要特需开，从普通门诊开立即可。5.按照要求去完成流程3和流程4的相关检查。流程4出结果后即可挂麻醉评估（天坛医院微信小程序→挂号预约→麻醉科→麻醉评估→挂谁的都行，麻醉评估提前一天约，肯定能约到）6.麻醉评估通过后联系王嵘主任团队医生或护士长。等待床位住院，如果近期有床位，需要在京等待，护士长会单独交待。其余患者回家等待通知即可。7.提前1-2天通知，准备入院。免责声明：以上流程为王嵘主任团队医生自己归纳整理，仅为王嵘主任团队就诊患者的要求，与其他团队无关。具有时效性，更新时间2024.06.13，后续如有其他变动以医生通知为准，本文仅为方便患者就诊安排时间参考，不承担任何法律责任。