胆囊结石和胆囊息肉患者可有选择施行微创保胆手术微创保胆手术不受年龄限制,最小者8岁,最大者78岁。该组病例术后胆囊结石复发率低于5%,胆囊息肉复发率更低,居于国内先进水平。
临床上经常遇到没有症状的胆囊结石患者,对是否手术踌躇不定。事实上,医学上长期以来对这类病人的处理也有不同看法,只是近年来,国内外的观点已渐趋一致,认为一些无症状胆囊结石病人应当手术治疗。 调查资料显示,约有半数的胆囊结石患者可以终生不表现症状,因此也有许多医生不主张手术。胆结石在哪些情况下需要手术治疗? 胆结石的治疗方法很多,采用什么方法治疗,什么情况下必须进行手术治疗,选择在什么时间做手术等,不是患者或医生按主观意愿能决定的,主要应根据客观具体的病情来考虑。目前胆囊结石最有效的方法是胆囊切除术,如今国内外广泛开展的手术方式是腹腔镜胆囊切除术,它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、安全、并发症少等优点,已基本取代了传统的开腹胆囊切除术。无症状胆结石长时间不治有什么危害? 很多患者患有胆结石一病就是十余年,因为症状并不严重,一直没有予以治疗。然而有研究显示,胆囊癌与胆囊结石的发生存在着极为密切的关系,甚至认为胆囊结石是胆囊癌的癌前病变。研究指出,胆囊结石病人患胆囊癌的危险性是无结石者的6~15倍,且直径3cm以上者发生胆囊癌的危险性比1cm以下的高10倍。此外,患结石时间长短亦与胆囊癌发生相关,胆囊结石长期存在会引起胆囊萎缩、钙化,而钙化性胆囊或瓷样胆囊患者中,有20%~60%的患者发生胆囊癌。 所以,无症状胆囊结石虽无明显自觉不适,但并非对人体没有危害,建议定期复查,必要时 无症状结石患者仍然需要手术。 对于胆囊多发小结石患者,结石容易卡在胆囊管或直接掉入胆总管,引起急性胆囊炎发作或引起梗阻性黄疸(胆囊炎发病就是因为结石卡在了胆囊出口处,造成了胆汁流出不通畅,继发炎症,小结石很容易卡在胆囊出口处;梗阻性黄疸就是结石掉入了胆总管,就像洗手池的下水道,造成了胆总管的堵塞,胆汁逆流入血,引起败血症、黄疸、休克等严重问题)。从B超的情况看,结石大小在0.7-0.8cm左右大小,这样大小的结石,在未来或长或短的一段时间后,出现“胆绞痛”的潜在风险最大。这是因为胆囊管(胆囊出口)的直径通常是3mm,平时它还有一定的伸展性,所以当胆囊内有绿豆或黄豆大小的结石存在时,最容易因饮食不当,把结石卡在胆囊管内,从而诱发那种让人难以忍受的胆绞痛。太大或太小的结石,不容易被卡在胆囊管内,所以不容易引起胆绞痛。所以,对于多发胆囊小结石的病人,结石易卡在胆囊管,内尤其是合并有高血压、糖尿病的病人(高血压会在胆囊发炎时加重,糖尿病的病人抗感染能力差,一旦发炎感染不容易控制),建议手术治疗。 另外,我们一些病人往往会在胆囊炎急性发作时就诊,渴望马上手术解除痛苦,其实急诊手术并不是一个很好的手术时机,而且大部分病人经过正规的消炎保守治疗能痊愈。急诊腹腔镜手术不太安全,发生并发症机会多,大部分单位不主张开展,所以因为急性胆囊炎接受手术治疗,大部分单位会选择开腹胆囊切除手术。因此一般建议在病人无症状无胆囊炎发作时接受腹腔镜手术治疗,或者在病人胆囊炎发作控制后接受腹腔镜手术治疗。关于最适宜的手术时间,目前没有定论。1)如果有过胆绞痛的病史,或者有潜在胆绞痛可能的病人,我认为应该尽快手术。一般来说,在病人胆囊炎发作控制后3个月接受手术治疗,但也不能一概而论。一来胆绞痛对病人的影响实在太大,再者这样的病人有一部分会随后诱发胰腺炎,那样,本来简单的问题会变得很复杂。2)如果是静息型的胆囊结石,病人又比较年轻,脂肪餐试验证实胆囊功能收缩功能良好,B型检查发现胆囊壁厚度正常,病人又不愿意现在就手术,那就暂时不手术。平时注意饮食,不要诱发胆绞痛和胆囊炎就可以了。但如果病人年龄超过60岁,又是女性,即使是其它的条件都符合,最好也要手术。这是因为结石长期刺激胆囊,可能诱发胆囊癌变。在胆囊癌的病人中,女性比男性多,高龄比年轻人多。不少高龄的老太太因“胆囊结石、化脓性胆囊炎”行手术切除胆囊后,病理检查结果是胆囊癌。这样就太因小失大了。3)如果B超检查证实,胆囊壁已经增厚,收缩功能不良,或结石已经充满胆囊,那其实就是一个病理的胆囊了。即使不切除,在体内也不起任何作用,反而是一个有可能诱发其它疾病的根源。4)暂时不想手术的病人,不要听信报纸、电台所谓排石治疗的小广告。如果那些方法可行,任何一家正规医院都可以引进他们的药物或疗法。5)正确看待胆囊结石诱发胰腺炎或胆囊癌的问题。不要走两个极端--要么嗤之以鼻,要么怕得要死。不是每一个病人都必然会出现这样的情况,但也决不是信口唬人的。选择合适的时机切除胆囊,可能是胆囊结石病人一生之中不可规避的必然。
空军总医院肝胆外科周日上午门诊暨微创保胆专科门诊已于2014年4月13日正式开诊,此后,每周日上午均正常开诊。由于要求做腹腔镜保胆取石及取息肉手术(微创保胆)的胆囊结石和胆囊息肉患者日益增多,为了满足此类患者的就诊需求,肝胆外科周日上午门诊同时也是微创保胆专科门诊。迄今为止,慕名前来空军总医院肝胆外科施行微创保胆手术的患者遍及全国各地,包括西藏、新疆均有患者前来就诊,总体疗效良好,居于国内外领先水平。
从2009 年1月开始至今,空军总医院肝胆外科施行腹腔镜保胆取石及取息肉术已近300例,总体疗效满意,胆囊结石或者息肉总体复发率小于5%,但随着随访时间延长,复发率可能还会有所增加。如果术后服用熊去氧胆酸及其它利胆药物(比如大黄利胆胶囊等)达到3月到半年,有望进一步降低胆囊结石的复发率。术后定期复查彩超,发现少量胆囊内有少许胆泥时服用利胆排石药物,可望早期排出复发的泥沙样结石。对于部分保胆愿望异常强烈的胆囊多发结石或多发息肉患者,我们也予以施行微创保胆手术。但是,对于多发胆囊结石、多发胆囊息肉或者胆囊结石合并胆囊息肉患者,我们建议做腹腔镜胆囊切除术,如果做保胆取石或保胆取息肉术,以后有复发的可能。 微创保胆术后有2例患者因胆囊结石复发施行了腹腔镜胆囊切除术。其中1例男性49岁,当时胆囊内充满结石,胆囊壁厚,不适合保胆,但患者坚决拒绝切除胆囊,强烈要求我们给他做腹腔镜保胆取石术,尽管我们反复表明他不适合保胆,患者仍然拒绝切除胆囊,无奈之下为他做了腹腔镜保胆取石术,术后1年胆囊结石复发,反复右上腹疼痛,经我们耐心解释,患者同意切除胆囊,我们为他施行了腹腔镜胆囊切除术,术后症状消失。另1例为34岁女性肥胖患者,当时胆囊内充满结石,胆囊壁厚,胆囊基本没有功能,我们建议患者做腹腔镜胆囊切除术,但患者坚决拒绝,强烈要求保留胆囊,并表示即使胆囊结石以后复发也要坚持保胆,同样在无奈之下,我们给她做了腹腔镜保胆取石术,不幸的是,该患者3年后(此时患者已经37岁)胆囊结石复发,反复右上腹疼痛,我们给患者反复解释病情,要求她切除胆囊,最终患者同意做腹腔镜胆囊切除术,手术很成功,术后症状消失。 以上两例患者开始都是充满型胆囊结石,不适合保留胆囊,因为此类患者保留胆囊后结石容易复发。迄今我们已经为5例充满型胆囊结石患者施行了腹腔镜保胆取石术(均为患者强烈要求,拒绝切除胆囊),其中2例因胆囊结石复发并有腹痛症状而不得不施行了腹腔镜胆囊切除术。说明充满型胆囊结石患者不适合保胆,此类患者最好尽早做腹腔镜胆囊切除术。
胆囊结石胆囊炎伴胆总管结石,一般情况下可以用腹腔镜联合胆道镜做微创手术,手术分为两类:一是腹腔镜胆囊切除及胆总管探查取石、T管引流术,这是目前最主要的手术方式,术后需要带胆道引流管6-8周,经造影显示胆管系统正常后再拔出胆道引流管;二是腹腔镜保胆取石、胆总管探查取石、T管引流术,这种方式保留了胆囊,其它方面与第一种手术方式相同,但该术式要求患者胆囊大小基本正常、胆囊壁不太厚、胆囊内结石不太多,并且胆囊功能良好,术后胆囊结石有一定复发率,选择该术式需要慎重。近年来我们也开展了腹腔镜胆囊切除或者保胆取石、胆总管探查一期缝合术,术中不放置胆道引流管,胆总管切开取净结石后立即缝合,避免了患者长期带胆道引流管的不便,但这种手术方式需要确保术中取净胆总管内结石,要求胆总管壁没有充血水肿,胆总管炎症不重,胆总管通畅,胆总管缝合严密,不能导致胆总管狭窄。上述手术方式我们近年来都做过,以第一种常规的手术方式做的最多。当然,如果患者腹腔内粘连严重,胆囊三角水肿炎症,不易分离,胆管炎症较重,患者心肺功能较差不能耐受二氧化碳气腹时,腹腔镜手术比较困难、危险,就需要开腹手术。
肝血管瘤为良性肿瘤,一般不会恶变,对该种疾病目前尚无有效的药物。如果患者无症状,并且血管瘤小于5厘米(有的认为小于10厘米也可以),稳定不继续生长的,可以继续观察,定期体检。位于肝脏边缘的血管瘤患者,应防止撞击伤,以免血管瘤破裂导致腹腔出血。对于持续生长的肝血管瘤,小于5厘米的,经过筛选评估后,部分患者可考虑做超声引导下射频消融或者微波消融,我们近几年做了大约100余例,总体效果满意。
最近,一位39岁女性胆囊结石(充满型)患者,强烈要求做腹腔镜保胆取石术,我们满足了其愿望,为其实施了腹腔镜保胆取石术,术中从其胆囊内取出大量从泥沙样到块状结石,部分细小结石用生理盐水冲吸吸除,块状结石则逐一钳夹取出。手术过程顺利,术后恢复好,患者术后2天出院。尽管此例患者手术成功,但作为医生,我们还是建议此类患者最好做腹腔镜胆囊切除术,因为这种充满型胆囊结石做保胆手术后胆囊结石可能还会复发。以下为该患者胆囊内的部分结石照片。
人们经常认为保胆取石仅仅适用于年轻人、小结石,其实,老年人同样可以保胆,只要胆囊大小基本正常、胆囊壁不太厚、胆囊功能尚可,就可以保胆。就在前天,我们为一位71岁的老年女性患者做了腹腔镜保胆取石术,该患者患胆囊结石30余年,术前结石达到5.0厘米,手术过程顺利,术后恢复良好,今日已经出院。老年患者保留胆囊,更利于维护其消化功能的完整性。以下照片是取出的胆囊结石。
某男,79岁,因梗阻性黄疸合并脑梗塞于2005年10月入住我科,CT检查是胆管上段癌,于2005年10月17日在全麻下行胆管癌根治术,手术顺利,术后逐渐康复。术后病理:中分化腺癌,未见淋巴结转移。随后定期复查化疗5年。迄今健康存活,已享年86岁,复查未见肿瘤复发,身体状况良好。
胆囊具有存储、浓缩、排出胆汁和调节胆道压力的作用,还具有复杂的化学和免疫功能。近100多年来胆囊常因一些良性疾病如胆囊结石、胆囊息肉而被切除,腹腔镜胆囊切除术的快速普及使得该技术成了治疗胆囊结石(息肉)的“金标准”。但是,胆囊切除术后可能出现十二指肠液的胃反流及胃液食管返流、消化不良性腹泻、胆囊切除术后综合症、胆总管结石和结肠癌的发生率增加等各种不良并发症,促使临床医生对胆囊切除术进行了反思,进而开展了腹腔镜保胆取石(息肉)术,获得了满意疗效。目前,胆囊结石(息肉)在现役军人中也时有发生,我们2010年1月~2012年3月期间有选择性地对18例现役军人进行了腹腔镜下保胆取石和取息肉术,取得了较好的近期效果,获得了初步的经验,现予报告。 1 资料和方法1.1 一般资料本组18例,男性15例,女性3例,年龄19~60岁,平均年龄(38.0±11.7)岁,均为择期手术病例。单纯胆囊结石患者10例,其中6例为单发结石,4例为多发胆囊结石;胆囊息肉患者4例,其中3例为单发息肉,息肉直径0.8—1.2cm,1例为多发息肉,较大者1.0cm;胆囊结石合并息肉患者4例。所有胆囊结石(包括结石合并息肉)患者均有上腹或右上腹疼痛发作病史,但无黄疸病史。术前诊断主要依据腹部超声,所有患者术前腹部超声检查均显示胆囊大小正常,囊壁厚度正常或者小于0.5cm。设备用德国Storz腹腔镜、Olympus 电子胆道镜及取石网和其它抓钳、吸引器等。1.2 手术方法全身麻醉下采用腹腔镜胆囊切除术标准三孔或者四孔法,采取头高足低、右侧略抬高体位。采用电钩在胆囊底部全层切开(根据结石直径决定切口大小),吸净胆囊内胆汁,冲洗胆囊腔直至冲洗液清亮。用取石钳直接取出结石,或用弯钳从胆囊管开始向胆囊底部切口方向反复轻轻挤压推移,块状结石大多可被推移出胆囊底部切口,或者被推移到胆囊底部后再钳夹取出,泥沙样结石可用冲洗器冲吸干净。随后将腹腔镜或者胆道镜置入胆囊内,如有残余块状结石可用取石网篮取出,残余细小结石及泥沙样结石可用吸引器冲吸干净。对于胆囊胆固醇性息肉,均在腹腔镜或者胆道镜直视下逐一钳夹去除,息肉附着处胆囊壁渗血能逐渐自行停止。2例腺瘤性息肉沿息肉基底边缘切除了部分胆囊壁。18例患者中,8例术中使用了胆道镜,其中2例使用了取石网篮,另2例使用了活检钳;另10例用腹腔镜置入胆囊腔观察。所取出的结石及息肉放入标本袋装中一并经脐部切口取出。将胆囊腔冲吸干净,置入腹腔镜或者胆道镜仔细观看,确定无结石或者息肉残留,胆囊管开口处通畅并见胆汁流入。胆囊切口采用3-0可吸收线间断缝合或连续缝合13例,采用4-0 prolene缝线连续缝合5例。确定缝合严密无胆汁渗漏,将腹腔冲洗干净。其中6例患者均在Winslow孔放置了1根腹腔引流管,但术后并无明显液体引出,于术后2天拔除;其余12例未放置腹腔引流管。 1.3 术后随访胆囊结石(包括合并胆囊息肉)患者术后口服利胆药物1月,单纯胆囊息肉患者术后口服利胆药物1-2周。嘱患者术后半月内低脂饮食。所有患者术后均得到规律随访,术后1月、3月、半年复查腹部超声,此后每半年复查一次。2 结果18例保胆患者手术均获成功。手术时间60~150(98±27)min。在10例胆囊结石(包括结石合并息肉)患者中,胆固醇性结石8例,胆色素混合结石2例,结石直径0.1~2.0cm。经病理证实,2例单发息肉为腺瘤性息肉,其余均为胆固醇性息肉。术后第1天腹腔引流管有少量液体引出,随后无液体引出,拔除腹腔引流管后无不适。所有患者术后恢复顺利,术后住院2~9(4.5±2.5)d,均治愈出院。术后随访时间4~30个月,均无结石或息肉复发,所有军人目前状况良好,能正常训练、工作、生活。后续随访仍在进行。3 讨论随着部队生活条件的改善,现役军人中胆囊结石及胆囊息肉的发生率也逐渐增加。对于有症状的胆囊结石以及胆囊息肉达到1.0cm的军人患者,既往都是采取开腹胆囊切除或者腹腔镜胆囊切除术。但是随着腹腔镜保胆取石及保胆取息肉手术的逐步推广,相当一部分现役军人患者(尤其是年轻的士兵或者军官)保胆愿望非常强烈。因此,我们有选择地对18例现役军人胆囊结石及息肉患者施行了腹腔镜保胆取石(息肉)术,术后随访结果表明,消化不良、上腹隐痛或间歇性右上腹绞痛等症状完全消失。本术式保留了胆囊,符合生理,患者容易接受,并且在胆囊底部切开取石,远离胆囊三角,不会误伤肝门部血管及胆管,术后无排便次数增多,避免了胆囊切除术后综合症及大肠癌的发生,对军人的日常训练、工作及生活无明显不良影响。随访期间,18例军人患者术后没有胆囊结石及息肉复发,说明只要胆囊功能正常或者基本正常,胆囊结石或者息肉就不太容易复发。 根据我们的经验,针对军人胆囊结石(息肉)患者施行腹腔镜保胆手术的适应症如下:(1)有症状的胆囊结石患者,或胆囊结石合并胆囊息肉;(2)单发胆囊息肉直径介于0.8cm--1.2cm,息肉基底<0.6cm,或者多发息肉中较大者达到该标准;(3)胆囊大小形态正常,胆囊壁厚度≤0.5cm,必要时行超声脂餐试验证实胆囊浓缩及收缩功能良好;(4)除外恶性病变;(5)无上腹部手术史,无严重心、肺、肝疾病及凝血功能障碍病史;(6)患者保胆意向强烈。 我们体会到施行腹腔镜保胆手术时最好在胆囊底部切开,在直视下取净结石及息肉。如果胆囊底部切口大于1cm,多数情况下,腹腔镜能够经胆囊底部切口进入胆囊腔并观察到胆囊管开口,确定有无结石或者息肉残留,不需要胆道镜;如果腹腔镜不能观察到胆囊管开口处时,则需要用胆道镜仔细观察。胆囊底部切口最好用可吸收线缝合,这样可以不留异物。如果胆囊底部切口缝合严密,并且胆囊炎症不重,可以不放置腹腔引流管。 总之,我们认为完全腹腔镜下微创保胆取石(息肉)术具有操作简单、易于掌握、创伤小、安全性较高、恢复快、并发症少等优点,对现役军人的训练工作无不良影响,适合在各级部队医院开展。同时,也应该清醒地认识到腹腔镜保胆术后总会有一定的结石和息肉复发率,必须从严掌握手术适应症,术后适当服用利胆药物,尽可能降低术后胆囊结石或息肉的复发率。另外,本组病例数量比较少,随访时间也不太长,有待于今后逐渐积累病例,长期随访,得出更加客观的结论。