原发性胆囊癌36 例临床分析何晓军 张洪义 张宏义 刘晓鹏 张希东 冯志强 [摘要] 目的 探讨胆囊癌诊治的有效途径。方法 对我院1986~2001 年收治36 例胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术前诊断率74. 3 % ,64 %的胆囊癌合并胆囊结石。B 超、CT 是诊断胆囊癌的主要手段。误诊率17 %。手术的切除率55. 6 %。1 年生存率36 % ,5 年生存率10 %。结论 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胆囊癌首选根治性手术, Ⅳ、Ⅴ期采取综合治疗。早期诊断且行根治性手术是提高胆囊癌患者生存时间的有效方法。对高危胆囊结石的患者宜积极行胆囊切除术。误诊的原因是对胆囊癌认识不足。[关键词] 胆囊肿瘤; 外科手术[中图分类号] R735. 8 [文献标识码] A [文章编号]100526483 (2003) 0220083202Cl inical analysis of primarily gallbladder carcinoma in 36 cases HE Xiaojun ,ZHA N G Hongyi , ZHA N G Hongyi , et al . Department of Hepatobiliary S urgery , Gen2eral of The A i r Force Beijing Hospital , Beijing 100036 ,China[ Abstract] Objective To improve the diagnosis and therapeutic efficacy of primary gallblad2der carcinoma.Method A retrospective clinical analysis was made in 36 cases of gallbladder carcinomatreated in our hospital from 1986 to 2001. Results 74. 3 % cases were definitely diagnosed before oper2ation. 64 % patients were accompanied with gallstone. 17 % cases were misdiagnosed. Ultrasonographyand CT were the main method of diagnosis of gallbladder carcinoma. 26 cases underwent surgical treat2ment with a resection rate of 55. 6 %. Postoperative 1 and 5 years survival rate of resection were 36 % and10 %.Conclusions Radical resection is the mainstay for stage Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ gallbladder carcinoma ,andcomprehensire treatment is fit for stage Ⅳ, Ⅴ. Early diagnosis and radical resection are the efficientmethods for long - term survival of the patients with gallbladder carcinoma. Cholecystectomy on the timeis necessary to the high - risk gallstone.[ Key words] Gallbladder neoplasm; Surgical operation作者单位:100036 北京,空军总医院肝胆外科 胆囊癌已成为常见的胆道恶性肿瘤,因早期诊断困难,手术切除率低,5 年生存率不足5 %[1 ] 。近年来原发性胆囊癌在诊断和治疗上有所提高,但治疗效果仍不佳。本文总结了我院1986~2001 年36 例胆囊癌临床资料。现报告如下。临床资料一、一般资料本组36 例,男性19 例,女性17 例,年龄35~84岁,平均61 岁。其中50 岁以上者28 例,占77. 8 %;合并胆囊结石23 例,占64 % ,结石大小为0. 6~3. 5cm ,其中> 2. 0 cm 13 例, < 1. 0 cm 3 例,结石嵌顿颈部18 例,胆囊萎缩8 例,合并肿块12 例;胆囊息肉恶变3 例,占8. 3 %。本组病例临床表现无明显特异性,病程5 h 至10年,胆囊结石的病史6~30 年,平均10 年以上。最常见的症状腹痛30 例(83 %) ,黄疸7 例(20 %) ,右上腹包块2 例(6 %) ,体检发现2 例(6 %) 。二、影像学检查本组行腹部B 超35 例,1 例入院当天死亡,尸检确诊为胆囊癌,诊断符合率74. 3 %(26/ 35) 。未能诊断的9 例中,4 例诊断为胆囊结石并胆囊炎,2 例为胆囊息肉,仅提示息肉直径> 1. 0 cm ,1 例为急性胆囊炎,2 例因肿瘤转移诊断为胆管癌。CT 检查17 例中1例诊断为胆管癌,1 例诊断为息肉,符合率88. 2 %。ERCP 检查6 例中2 例提示胆囊内菜花样肿块,2 例胆囊不显影合并胆管受压,2 例胆管中断。三、手术方式本组手术治疗26 例,胆囊切除6 例,胆囊切除+肝楔形切除+ 淋巴结清扫14 例,胆肠吻合或T 管引流3 例,开腹探查胆管内支撑引流2 例,经皮肝穿胆道引流1 例。肿瘤切除率55. 6 %(20/ 36) 。术后病理报临床外科杂志2003 年3 月第11 卷第2 期 J Clin Surg ,March 2003 ,Vol. 11 ,No. 2 ·83 ·告:高分化腺癌13 例,中分化腺癌3 例,低分化腺癌2例,管状腺癌2 例,粘液腺癌1 例,鳞癌1 例,小细胞腺癌1 例。四、结果根据Nevin 分期分级标准: Ⅰ期2 例, Ⅱ期1 例,Ⅲ期5 例, Ⅳ期8 例, Ⅴ期20 例。手术病例中直接侵犯肝脏13 例,伴有肝转移10 例,伴有腹腔转移4 例,胆管内转移7 例。随访28 例,1 年生存率36 % ,5 年生存率10 %。Ⅴ期生存时间1~9 个月,中位生存期为4 个月。讨 论一、早期诊断胆囊癌的临床表现早期无特异性,发现时多为晚期。在各种影像检查中,B 超诊断率为83. 4 %[2 ] 。本组术前B 超诊断率为74. 3 % ,是诊断胆囊癌首选检查方法,但早期胆囊癌B 超误诊率较高,特别是胆囊壁不厚时,多诊断为胆囊结石或胆囊良性息肉,其原因是仅满足于胆囊结石或息肉的诊断,未能仔细观察胆囊壁的厚度、有无肝浸润和周围淋巴结肿大;其次是胆囊急性炎症时胆囊壁水肿、胆囊内容物显示不清。此时CT 检查确诊率高于B 超检查,且能较好地显示胆囊与邻近脏器的解剖关系、肿瘤浸润程度及转移情况,为手术方式的选择提供依据。ERCP 检查临床意义不大,仅对了解胆囊内占位病变特点有所帮助。本组B超确诊的26 例病例中均提示胆囊壁不规则增厚或胆囊壁中断,8 例胆囊结石合并胆囊内占位,而恶变的胆囊息肉其直径均大于1. 0 cm。我们认为,当B 超、CT、胆囊造影等检查发现下列征象,应考虑为胆囊癌:(1) 胆囊壁局限或整体增厚> 0. 5 cm ,呈不规则状; (2)直径为1. 0 cm 以上的息肉样病变,且基底宽; (3) 胆囊内占位病变合并胆囊结石; (4)“瓷样胆囊”。二、手术方式胆囊癌的治疗仍以手术为首选,但仅有20 %~30 %的胆囊癌能获得根治性手术切除[1 ] 。近来一些学者提出对Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌仅作单纯的胆囊切除是不够的,主张行根治性切除,即胆囊切除+胆囊床肝组织楔形切除+ 肝十二指肠韧带淋巴结清扫,以提高患者远期生存率[3 ,4 ] 。对Ⅳ、Ⅴ期胆囊癌手术方式争论较大。本组20 例Ⅴ期病例中仅有3 例行肿瘤切除,切除率15 % ,其生存时间与未手术切除者比较无明显延长。而2 例胆囊息肉癌变行单纯的胆囊切除,存活均超过5 年。我们主张息肉癌变行单纯胆囊切除是足够的,对Ⅱ、Ⅲ期胆囊癌宜行胆囊癌根治性手术,对Ⅳ、Ⅴ期行姑息性手术或单纯引流,不必强求根治性切除肿瘤,以改善患者的生活质量,延长其生存时间为目的。三、胆囊结石与胆囊癌大量流行病学资料及实验研究已证实胆囊结石可以诱发胆囊癌[5 ] 。有报道胆囊结石的病人胆囊癌的发病率是无结石病人的13. 7 倍[6 ] 。本组23 例胆囊结石合并胆囊癌,占同期胆结石病例的1. 5 %。其中结石直径≥2. 0 cm 者胆囊癌的发病率是< 1. 0 cm 的4. 3 倍,尤其是在颈部嵌顿的结石。合并肿块或以急性结石性胆囊炎发作为症状的胆囊癌往往是晚期患者,手术切除率低。本组1 例77 岁女性患者因胆囊颈部结石嵌顿致胆囊穿孔行胆囊造瘘,术后病理为胆囊底部腺癌,患者家属不愿再次手术,3 个月后出现肝转移,因此,对高危胆结石患者手术需行术中冰冻,病理诊断为胆囊癌立即行根治性手术。我们认为下列是胆囊癌的高危因素: (1) 反复发作的胆囊炎并胆囊结石;(2) 年龄≥60 岁,胆囊结石病史达10 年以上; (3) 胆囊结石直径> 2. 0 cm 或伴胆囊萎缩; (4) 胆囊颈部嵌顿结石; (5) 胆囊结石合并胆囊壁增厚; (6) Mirizzi 综合征; (7) 胆囊造瘘术后。参考文献[1 ] 石景森. 我国胆囊癌的发病情况及外科处理. 肝胆胰外科杂志,1999 ,11 (1) ∶51253.[ 2 ] 余云,崔东旭. 胆囊癌的早期影象学诊断方法. 中国实用外科杂志,1997 ,17 (9) ∶5262527.[ 3 ] Yamaguchi K,Chijiiwa K, Saiki S ,et al. Retrospective analysis of 70operations for gallbadder carcinoma.Br J Surg ,1997 ,84 (2) ∶2002204.[ 4 ] Shimada H ,Endo I ,Togo S ,et al. The role of lymphnode dissection inthe treatment of gallbadder carcinoma. Carcer ,1997 ,79 (5) ∶8922899.[ 5 ] 石景森. 胆囊癌与胆囊结石的相关研究. 中华肝胆外科杂志,2001 ,7(2) ∶1162118.[ 6 ] 邹声泉,张林. 全国胆囊癌临床流行病学调查报告. 中国实用外科杂志,2000 ,20 (1) ∶43245.[作者简介]何晓军(1967 - ) , 男,主治医师。(收稿日期:2002203217
原发性胆囊癌的早期诊断何晓军, 张洪义, 李捷雷, 张宏义, 张希东, 冯志强(空军总医院肝胆外科, 北京100036) 摘要: 对我院1 9 8 8 ~2 0 0 2 年收治4 8 例胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析。本组术前诊断率8 5 . 1 % , 其中早期胆囊癌诊断率1 2 . 5 % ,B 超及CT 术前诊断率分别为7 6 . 6 %和8 5 . 2 % , 胃肠道肿瘤标记物中血清CA1 929 阳性率最高( 7 8 . 9 %) 。6 2 . 5 %胆囊癌合并胆囊结石, 部分患者是以诊断胆石病或急性胆囊炎手术而意外发现胆囊癌。术后病理腺癌居多( 7 6 %) 。早期胆囊癌根治性手术5年生存率8 3 . 3 % , 晚期胆囊癌5 年生存率0 。提示B 超是诊断原发性胆囊癌的首选方法, 合理运用各种检查手段是提高原发性胆囊癌早期诊断的基本途径; 对高危胆囊疾病宜积极行胆囊切除术。关键词: 胆囊肿瘤P诊断; 腺癌P诊断中图分类号: R7 3 5 . 8 ; R7 3 0 . 2 6 1 文献标识码:B 原发性胆囊癌已成为胆道外科常见的恶性肿瘤, 然而其早期诊断率较低。一旦诊断, 多为晚期。文献报道早期胆囊癌行根治性手术术后5 年生存率可达8 5 %~9 1 % , 晚期却不足5 %[1] 。可见早期诊断是提高胆囊癌疗效的重要环节。本文总结了我院1988 ~2002 年收治的原发性胆囊癌48 例, 着重对其早期诊断加以探讨。1 临床资料1 . 1 一般资料本组男27 例, 女21 例。年龄35 ~ 84 岁, 55 岁以上者35 例, 占72 . 9 % 。合并胆囊结石30 例, 占62 . 5 % , 胆囊息肉恶变5 例, 占10 . 4 % 。胆囊结石病史6 ~30 年, 平均10 年以上。患者临床表现无明显特异性。主要症状有腹痛、纳差、消瘦、黄疸及腹部肿块, 无任何症状3 例( 表1) 。1 . 2 影像学检查B 超检查47 例, 诊断胆囊癌36 例, 诊断符合率76 . 6 % 。其图像特点: 厚壁型11 例, 局部肿块型16例, 充满型6 例, 阻塞型3 例; 未能诊断的11 例中6例诊断为胆囊结石并慢性胆囊炎, 2 例急性胆囊炎,1 例胆囊息肉, 2 例胆管癌。CT 检查27 例, 诊断胆囊癌23 例, 符合率85 . 2 % 。其影像特点为肿块型7 收稿日期:2002 - 07 - 18 ; 修订日期:2003 - 01 - 20。 作者简介:何晓军(1967 - ) ,男,湖北随州人,北京空军总医院主治医师,主要从事肝胆方面的研究。例,浸润型12 型, 结节混合型4 例。ERCP 检查12例中5 例胆囊不显影, 3 例胆囊显影提示胆囊癌, 2例胆管梗阻, 1 例提示肝门部占位, 1 例误诊胆管结石。表1 48 例胆囊癌的临床表现临床表现例数百分比( %)腹痛35 72. 9纳差23 47. 9消瘦18 37. 5黄疸15 31. 3腹部肿块6 12. 5发热4 8. 3呕血P便血2 4. 2咳嗽1 2. 1皮肌炎1 2. 1无症状3 6. 31 . 3 肿瘤标记物测定对本组胆囊癌患者进行胃肠道肿瘤标记物AFP ,CEA ,CA1929 ,CA125 和CA153 血清学检测。CA1929阳性率最高( 78 . 9 %) , 且测得值均大于正常值的3倍, 有检测意义; CA125 阳性率50 % ; CA153 和AFP的阳性率低于20 % 。本组有20 %病例不能测出升高值。2 结果与随访本组1 例入院1 d 死亡, 未能诊断, 尸检确诊为胆囊癌。术前诊断率85 . 1 % ( 40P47 ) ; 术后病理确诊7 例。Ⅰ, Ⅱ期胆囊癌仅有6 例, Ⅳ, Ⅴ期32 例。第12 卷第2 期2003 年2 月中国普通外科杂志Chinese Journal of General Surgery Vol . 12 No. 2Feb. 200348 例中19 例因全身情况差, 伴有其他重要脏器功能障碍和P或肿瘤广泛转移不能手术; 29 例手术治疗,根治性手术14 例, 姑息性胆肠吻合加T 管引流11 例, 胆管内支架引流3 例, 经皮肝胆管1 例。肿瘤切除率48 % 。术后病理: 腺癌22 例, 鳞癌1 例,小细胞癌1 例, 腺瘤恶变5 例。随访28 例, 所有晚期胆囊癌患者1 年生存率21 . 9 % ( 7P32 ) , 5 年生存率0 ; 行根治性手术的早期胆囊癌5 年生存率83. 3 %( 5P6) 。3 讨 论原发性胆囊癌起病隐匿, 无特异性表现, 常与胆囊炎、胆石症和胆囊息肉同时并存。其临床表现大体分为四大综合症: ( 1 ) 急性胆囊炎表现, 如短暂的右上腹疼痛, 伴恶心、呕吐、发热等症状。B 超提示胆囊肿大, 呈双边征, 有同时合并胆结石。此种表现往往影响了B 超对胆囊壁厚度的判断, 容易误诊。本组以此为首发症状的占12 . 5 % 。( 2 ) 慢性胆囊炎表现, 如上腹不适, 慢性消化不良, 甚至消瘦, 是胆囊癌最常见的症状。这类病例往往有长期胆囊结石病史, 临床极易误诊, 常于出现肝转移或黄疸时才被确诊。本组术前漏、误诊率高达25. 5 %。( 3 ) 胆道恶性肿瘤表现, 如黄疸、消瘦、右季肋持续性疼痛,或可触及肿块等, 是胆囊癌晚期表现。本组占31. 3 %。( 4) 胆道外表现, 少数病例以体重减轻, 全身衰弱或侵入邻近器官所表现的症状而就诊; 本组4 例分别以肝昏迷、呕血、肺炎伴胸水或皮肌炎为首发症状, 占8 . 3 % 。然而, 上述表现很难作为早期诊断胆囊癌的依据, 况且有部分病例无任何症状。因此, 对高危人群宜密切关注。根据吴钢报道[2] B 超是胆道疾病的首选检查方法, 可直接观察胆囊形态; 结石及肿块所在部位、大小及有无转移和腹水。诊断率75 %~89 % 。本组B超诊断率为76 . 6 % , 其图像特点以厚壁型、局部肿块型、充满型和阻塞型为主。误诊原因主要是检查者仅满足于胆囊结石、胆囊炎或胆囊息肉的诊断,未能仔细观察胆囊形态、胆囊壁以及胆囊与周围脏器的关系。作者认为对55 岁以上的人群应定期行B 超检查, 对出现下述情况之一者, 应高度怀疑早期胆囊癌: ( 1 ) 胆囊形态不规则, 胆囊壁局限增厚者;( 2) 发现胆囊内不随体位移动的占位病变者; ( 3 ) 长期胆囊结石近期出现息肉样病变者; ( 4 ) 单发胆囊息肉样变, 直径> 1 . 0 cm 者; ( 5 ) 胆囊结石充满型或伴胆囊萎缩性改变者; ( 6) 瓷性胆囊。B 超对早期胆囊癌诊断率不高, 易受肥胖和胃肠道气体干扰。牛延陵[3] 报道采用超声内镜( EUS)可排除上述干扰因素而清晰地显示胆囊壁的层次,病灶的起源与胆囊壁关系, 对早期胆囊癌的诊断有较大价值。也有应用彩色多普勒观察病灶内血流,测定动脉血流阻力指数( RI ) 以区别胆囊良恶性病变, 提高胆囊癌早期诊断率[4] 。CT 检查在发现胆囊的小隆起样病变方面不如B超敏感, 但它能较好地显示胆囊与邻近脏器的解剖关系、肿瘤浸润程度及转移情况, 为手术方式的选择提供依据。本组CT 对胆囊癌的诊断率为85. 2 %。主要表现: ( 1) 胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚,多超过0 . 6 cm , 增强后胆囊壁明显强化; ( 2 ) 胆囊腔内> 1 . 0 cm 结节, 增强显示结节基底宽窄不等; ( 3)胆囊窝区不规则低密度肿块, 胆囊结构显示不清;( 4) 胆囊实变, 肝方叶受侵犯; ( 5 ) 胆道三管汇合处梗阻并胆囊结石; ( 6 ) 肝十二指肠韧带及腹膜后淋巴结转移。ERCP 检查有半数以上胆囊癌患者不能显示胆囊。如果胆囊显影, 则可发现胆囊内小的隆起样病变以及其大小、性状, 对早期胆囊癌诊断有一定帮助。ERCP 检查还可采取胆汁进行细胞学检查和肿瘤标记物测定, 对提高胆囊癌的早期诊断有重要意义[5] 。原发性胆囊癌目前无特异性标记物。在本组所进行的肿瘤标记物的筛选中, 胆囊癌血清CA1929 阳性率最高为78 . 9 % , CA125 阳性率50 % , 其升高值大于正常值3 倍以上者的确诊率分别为100 %和83 . 3 % , 有明显的临床检测意义, 对鉴别胆囊类占位病变的良恶性有帮助。据报道胆囊癌胆道胆汁中CA1929 的检测率较血清高, 可达80 %~ 85 % , 更说明其有利于胆囊癌的早期诊断[5] 。参考文献:[ 1 ] Donohue J , Stewart A ,Menck H , e t a l . The national cancer database report on carcinoma of the gallbladder , 1 9 8 9 - 1 9 9 5 [ J ] . Can2cer , 1 9 9 8 , 8 3 ( 1 2 ) : 2 6 1 8 - 2 6 2 8 .[ 2 ] 吴钢, 蔡瑞. 原发性胆囊癌的影响学诊断[ J ] . 肝胆外科杂志, 2 0 0 8 , 8 ( 6 ) : 4 1 7 - 4 1 8 .[ 3 ] 牛延陵, 许国铭, 皱晓平, 等. 内镜超声检查对胆囊癌的诊断价值[ J ] . 中华消化内镜杂志, 2 0 0 1 , 1 8 ( 2 ) : 7 7 - 7 8 .[ 4 ] 何婉平, 王文平, 黄备建, 等. 彩超对胆囊癌恶性疾病的鉴别诊断[ J ] . 中华超声影像学杂志, 2 0 0 1 , 1 0 ( 2 ) : 8 6 -8 8 .[ 5 ] 秦兴雷, 李志强, 石景森, 等. 血清和胆汁CA1 929 联合检测对诊断胆道良恶性病变的价值[ J ] . 中国普外基础与临床杂志, 2 0 0 0 , 7 ( 3 ) : 1 6 1 - 1 6 3 .
何晓军,张希东,刘承利,张辉,张洪义陈旧性心肌梗死病人是非心脏手术围手术期发生心肌梗死及其它心脏事件的高危人群,降低该类病人腹部手术围手术期的病死率是非常重要的。我院2005年1月至2007年8月收治陈旧性心肌梗死病人腹部手术35例,现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组35例,男25例,女10例。年龄57~88岁,平均72.2±8.5岁,≥70岁的24例。肝胆手术18例,胃肠手术17例。心电图提示:陈旧性心肌梗死,部位:下壁21例,前间壁9例,心内膜2例,高侧壁1例,正后壁1例,前壁+下壁1例。并存高血压22例(62.8%),糖尿病11例(31.4%),心律失常14例(40%),脑血栓6例(17.1%),完全右束支传导阻滞4例(11.4%),慢性支气管炎并肺气肿2例(5.7%),风湿性心瓣膜病并心衰1例(2.9%)。超声心动图检查心功能正常,射血分数≥50%。除7例急诊手术外行动态心电图28例,冠状动脉造影3例,PTCA+支架10例,冠状动脉搭桥术2例,心肌打孔1例。安装起搏器5例。1.2围手术期处理 术前高血压者继续口服降压药物至术晨。隐性高血压者血压控制在140/95mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下手术;急诊手术静脉用药。糖尿病者空腹血糖控制在8.0mmol/L以下,急诊≤10.0mmol/L。运动负荷心电图提示发作性心绞痛者行冠脉造影并应用硝酸甘油,1,6-二磷酸果糖等扩冠;心动过缓(≤45次/min)和(或)传导异常者术前安装心脏起博器5例。手术方式及术中情况:麻醉前行锁骨下静脉穿刺34例,桡动脉穿刺监测血压30例;全麻25例,全麻+硬膜外麻醉8例,硬膜外2例。胆囊切除9例(急诊手术5例);胆囊切除+胆管探查T管引流8例,肝部分切除1例;胃癌根治7例,直结肠癌根治 7例,胃穿孔修补1例,十二指肠瘘旷置1例,胰十二指肠切除1例。术中收缩压≥24kPa或舒张压≥15kPa用乌拉地尔25mg静推或硝酸甘油10mg静滴;收缩压≤11.5kPa或心率≤50/min用麻黄碱10~15mg或阿托品0.5~1.0mg静推。心律失常者用利多卡因缓慢静滴。术中监测血糖和血气分析应用胰岛素和碳酸氢钠。术后心电监护及氧饱和度监测,应用静脉自控止痛泵,记24h出入量,其输液量和尿量及引流量见图1和图2,常规用去乙酰毛花甙丙 0.2~0.4mg静推和硝酸甘油10mg静滴。如中心静脉压≥15cmH2O应用小剂量利尿剂。对可疑心肌缺血者查磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I。图1 胃肠组输液量及引流量 图2 胆道组输液量及引流量1.3 结果 治愈34例,死亡1例。术前3例发作性心绞痛行冠脉造影检查显示支架通畅,行胆囊切除,胃癌根治术和胰十二指肠切除术,术后恢复良好。术中血压剧烈波动10例,8例次发生在麻醉诱导或苏醒期,2例次在术中;低血压 5例。术后心律失常3例,心肌缺血(ST段下移≥0.05mv)4例,其中2例有心绞痛症状;心衰2例;死亡1例为男性病人术前无心绞痛病史,24h动态心电图提示房颤,全麻下胃癌根治术后第7d突然出现大面积前壁心肌梗死猝死。——————————————作者单位:空军总医院肝胆外科,北京100036E-mail: hexiaojun1967@sina.com2讨论围手术期心脏事件特别是急性心肌梗死是非心脏手术病人严重的并发症。有文献报道心肌梗死病人术后再次心肌梗死的平均发生率为6%,与年龄、手术持续时间、手术部位、心肌梗死时间、术前高血压及心绞痛、术中低血压、术后心律失常、心肌缺血等因素有关。可见,正确处理围手术期是预防陈旧性心肌梗死病人腹部手术后再次心肌梗死的关键。2.1术前准备及评估 详细了解心肌梗死发生的时间,PTCA和支架放置情况以及术后有无心绞痛发作史。常规行心电图和超声心动检查,心绞痛者行运动负荷心电图和动态心电图检查,有明确心绞痛发作或运动试验阳性者还应行冠状动脉造影。Eagle等[1]报告冠状动脉明显狭窄者术前行气囊血管成形术或冠状动脉支架置入术,其5年内的非心脏手术围手术期心肌梗死发生率仅为1%~2%。本组13例行冠脉支架置入和冠脉搭桥或心肌打空者,术后无一例心脏并发症。高血压病人术前晚服镇静药和术晨继续服降压药可明显减少麻醉诱导期血压剧烈波动,急诊手术血压不必要降至正常。曹志新等[2]报告糖尿病病人腹部手术空腹血糖应严格控制在6.6~8.9mmol/L。对心动过缓合并束支传导阻滞者术前安装心脏起博器有利于腹部手术围手术期的安全。2.2麻醉与术中处理 术中维持循环稳定,心肌供养和酸碱平衡是关键。刘焕成等[3]认为硬膜外阻滞复合静脉麻醉是心肌梗死病人非心脏手术麻醉首选。但作者认为陈旧性心肌梗死病人长期服用抗凝药物,且为高龄,硬膜外穿刺有一定风险,应谨慎。应当提倡全麻,能减少心脏负荷,易于术中管理,值得注意是静脉麻醉诱导期易出现反跳性高血压。本组80%术中高血压出现在诱导期,桡动脉穿刺监测血压可以及时处理血压过高或过低。术中采用硝酸甘油联合多巴胺微量泵入,有利于冠状动脉和肾血管灌注。至少查一次血气分析和血糖并要求:(1)血细胞压积不宜低于30%;(2)血压波动控制在基础血压的30%以内;(3)及时处理心动过速和心律失常;(4)纠正酸碱平衡。对急诊手术者请心脏科医师对其全面评估并进行指导非常重要,本组心脏科医生配合2例急性化脓性梗阻性胆管炎和十二指肠瘘合并腹膜炎手术取得良好效果。2.3 术后处理2.3.1心肌缺血的预防及监测 术后继续应用硝酸甘油和1,6-二磷酸果糖静滴可预防心肌缺血的发生。对心肌缺血者监测磷酸肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白Ⅰ,联用β2受体阻滞剂。杨沛等[4]证实阿替洛尔能有效预防冠心病术中、术后心肌缺血的发生,同时具有抗心律失常作用。术后确实止痛能预防心肌梗死发生。本组术后出现4例心肌缺血,2例心前区不适,及时处理未发生心肌梗死。文献报道[5]冠心病病人非心脏手术后发生心肌梗死多在1周内,尤其是术后3d内最多见,本组死亡1例为术后第7天出现大面积前壁心肌梗死猝死,与文献报道不符,可能与本组样本较少有关。2.3.2心衰处理 术后液体量控制是关键,既不能过多过快,也不能容量不足。根据中心静脉压严格控制,“量出为入”,采用3L袋24h均速输入,应用去乙酰毛花甙丙是必要的。慎用利尿剂,利尿剂易引起电解质紊乱[6]。术后早通气、通便有利于预防心肌梗死和心衰的发生。图1和2显示:胃肠组的输入量略高于肝胆组,这是与胃肠手术对胃肠减压要求较高,而肝胆手术早饮食有关。参考文献[1] Eagle K A,Rihal CS,Mickel MC,et al. Cardiacrisk of noncardiac surgery : in fluence of coronary disease and type of surgery in operrations. CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Program[J]. Coronary Artery Surgery Study, Circulation,1997,96(6):1882.[2] 曹志新,杨传永,周绍棠. 高龄结、直肠癌病人并存病的围手术期处理[J].中国实用外科杂志,2004,2(24):107-108.[3]刘焕成,杜玉花. 急性心肌梗死恢复期病人非心脏手术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,2003,19(2):110-111.[4]杨沛,景桂霞,张义长,等.阿替洛尔对冠心病病人围手术期心肌缺血的影响[J].中华麻醉学杂志,2005,25(4):313-314.[5]马艳梅,王士雯,赵玉生. 老年冠心病非心脏手术病人围手术期心肌梗死的特点及危险因素[J].中华老年多器官疾病杂志,2007,6(3):168-171.[6]何晓军,李捷雷,张洪义,等.合并慢性阻塞性肺病病人上腹部手术的围手术期处理体会[J].临床外科杂志,2005,13(7):452-453.
第18卷第1期2009年1月中国普通外科杂志ChineseJournalofGeneralSurgeryVol.18 No.1Jan. 2009收稿日期:2008-05-26; 修订日期:2008-11-26。作者简介:何晓军,男,解放军空军总医院副主任医师,主要从事肝胆肿瘤的临床方面的研究。通讯作者:何晓军 Email:hexiaojun1967@sina.com 文章编号:1005-6947(2009)01-0 -03·临床研究·肝巨大血管瘤手术切除可行性分析何晓军,张希东,张洪义,刘承利,张辉,张宏义,李捷雷(解放军空军总医院肝胆外科,北京100036) 摘要:目的 探讨巨大肝海绵状血管瘤的诊断手段和外科治疗的可行性。方法 对31例巨大肝海绵状血管瘤的临床资料进行回顾性分析。术前影像学检查行B超+MRI16例,B超+CT11例,B超+CT+MRI4例;诊断为肝血管瘤29例(93.6%),误诊肝癌2例(6.4%);均行根治性手术切除。结果 全组均获完全切除,无手术死亡。术中出血平均量800mL(400~2000mL),自体血回收平均600mL(250~1500mL)。术后发生胸腔积液18例,膈下积液6例,肺炎4例,胆道损伤2例,均治愈出院。结论 B超+MRI是肝巨大血管瘤手术前最合适的检查,术前应仔细分析肝血管瘤影像学表现、设计合理手术方案、术中精细操作是手术成功的关键。[中国普通外科杂志,2009,18(1): ]关键词:肝肿瘤/外科学;血管瘤,海绵状;肝切除术中图分类号:R735.7 文献标识码:ATheinvestigationoffeasibilityofresectionforgianthepatichemangiomaHEXiaojun,ZHANGXidong,ZHANGHongyi,LIUChengli,ZHANGHui,ZHANGHongyi,LIJielei(DepartmentofHepatobiliary,TheGeneralHospitalofAirForcePLA,Beijing100036,China)Abstract:Objective Thediagnosticmethodsandthefeasibilityofsurgicaltreatmentofgianthepaticcavernoushemangiomawillbeprobed.Methods Theclinicaldocumentsfrom31patientswithgianthepaticcavernoushemangiomawereretrospectivelyreviewedandanalyzed.Allpatientswereexaminedwithimagetechnologybeforesurgicaloperation.Amongthem,16patientswereexaminedwithBUSandMRI,11patientswereexaminedwithBUSandCT,and4patientswereexaminedwithBUS,CTandMRI.29patientswereconfirmedashepaticcavernoushemangioma(93.6%),2patientsweremisdiagnosedashepaticcancer(6.4%).Allpatientsweretreatedwithradicalsurgicaloperation.Results Therewasnodeathcaseduringthesepatients’resectionofgianthepatichemangioma.Theaverageofhemorrhageandbloodrecoveredfrompatientsduringoperationwas800mL(400~2000mL)and600mL(250~1500mL)respectively.18patientsexperiencedpleuraleffussion,6patientshadsubphrenicfluid,4patientssufferedfrompneumoniaand2patientssufferedfrom biletractinjuryafteroperation.Allpatientswerecuredandlefthospital.Conclusions ItispropertoexaminethepatientswithBUSandMRItogetherbeforeresectionofgianthepatichemangioma.Adetailedanalysisofimagedataofhemangioma,designingoperationplanandaccuratemanagementduringoperationarekeypointstosuccessfuloperation.[ChineseJournalofGeneralSurgery,2009,18(1): - ]Keywords:LiverNeoplasms/surg;Hemangioma,Cavernous;HepatectomyCLC number:R735.7 Documentcode:A中国普通外科杂志第18卷 肝血管瘤,特别是紧贴大血管的巨大肝血管瘤手术风险较大[1],术前正确评估手术切除的可行性尤为重要。笔者总结了1999年4月—2007年4月在本院手术切除的31例累及肝门的巨大肝血管瘤,现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组男9例,年龄36~63(平均44.7)岁;女22例,年龄34~55(平均46.2)岁。上腹部触及肿块20例(64.5%),其中瘤体达右髂前上棘6例。术前检查:血色素≤ 9g/L10例,白细胞计数≤3.6×109/L、血小板计数≤8×109/L8例;乙型肝炎表面抗原阳性2例,谷丙转氨酶增高1例;凝血功能均正常。行B超+磁共振显像(MRI)16例,B超+CT11例,B超+CT+MRI4例;20例MRI中行磁共振血管显像(MRA)10例,MRCP13例。肝脏MRA显示出肝脏的血管与瘤体关系;MRCP了解瘤体与肝内胆管的关系。明确诊断肝血管瘤29例(93.6%),误诊为肝癌2例(6.4%)。单个瘤体平均直径16.8(10~35)cm;其中≥15cm者12例,占据右3叶8例,左3叶4例。瘤体侵及第一肝门12例,第一、三肝门10例,第二、三肝门5例,第一、二、三肝门4例,血管瘤2处或2处以上者16例。1.2 手术方法患者仰卧位,右腰背部垫高,气管插管全身麻醉,采用“J”或反“J”切口进腹。先显露第一肝门,解剖肝固有动脉,结扎供应血管瘤的动脉支;待肿瘤有所缩小或变软后,游离肝周围韧带,再探查瘤体与第一、二、三肝门的关系。行瘤体剥离术12例,左半肝切除6例,左3叶切除4例,右半肝切除4例,右三叶切除3例,尾叶+左外叶切除2例。其中3例侵及右三叶的特大血管瘤,采取术前24h在肝动脉血管造影(DSA)指导下应用弹簧圈栓塞右肝动脉。2 结 果全组均经腹路顺利切除,无开胸手术。术中平均出血量800(400~2000)mL,自体血回收平均600(250~1500)mL。间歇性第一肝门阻断21例,区域性肝门阻断10例,平均阻断时间36(20~46)min。术前24h经肝动脉栓塞巨大血管瘤动脉供应支的3例,术中血管瘤变软,缩小,术中出血少于500 mL。术后并发右侧胸腔积液18例,肺炎4例,膈下积液6例,胆道缝扎性损伤2例。对2例误缝扎胆道者72h内再手术拆除缝线、修补胆道。全组均在术后4周内治愈出院。术后病理均为肝海绵状血管瘤,1例合并小结节性肝硬化。随访31例,随访时间1~8(3.21±0.63)年,经超声或CT等检查无复发。3 讨 论巨大肝血管瘤不仅增加了患者的心理负担,而且往往侵及第一、二或第三肝门,使手术切除难度明显增加。因此宜早手术。但是否认识到具备手术切除的条件及安全性,是对手术医师的考验。笔者认为应从以下几方面入手。(1)影像学检查对切除可行性的评估彩色多普勒不仅是诊断血管瘤首选的影像学检查,还可显示瘤体内血流情况以及与周围血管的关系。但超声对巨大血管瘤切除的可行性判断的帮助不大。CT是诊断肝血管瘤可靠的检查[2],增强扫描能了解肝巨大血管瘤与出入肝血管的关系,对手术中避免损伤大血管很有帮助。但侵及多叶的巨大肝血管瘤往往推移第一肝门,使肝脏发生转位难以判断肿瘤发生的肝叶段。MRI能准确地判断出肿瘤侵及肝脏各叶段,特别是行肝血管三维重建(MRA),可清楚显示瘤体与肝血管的关系。MRCP可以排除或显示肝内胆管受挤压的情况,保护胆道免受损伤是肝巨大血管瘤手术的重要措施。因此,B超与MRI检查是术前判断肝巨大血管瘤切除可行性的最佳组合。对巨大肝血管瘤,特别是紧贴大血管或肿瘤压迫第一肝门,手术切除的难度很大时,为了减少术中出血或解剖第一肝门,笔者认为术前可进行DSA检查,本组3例特大肝血管瘤侵及右3叶,瘤体覆盖第一肝门,估计术中难以显露,采取术前24h经DSA行弹簧圈栓塞肝右动脉支,并同时发现1例动静脉瘘。栓塞后术中发现瘤体缩小,易于显露。对特大肝血管瘤术前行DSA不仅了解瘤体与正常肝血管的关系,也可为术中结扎瘤体动脉支提供帮助,且能减少术中出血量。但目前大多数学者不主张肝血管瘤进行肝动脉栓塞治疗[3]。(2)详细有效的术前准备术前详细准备是肝巨大血管瘤切除成功的前提。如血红蛋白(Hb)>12g/L,则于术前3d采自体血200~400mL储存;而对已合并贫血或有出血倾向的特大肝血管瘤,不必采自体血。术前1d行经颈内或锁骨下静脉置管进行扩容治疗。本组20例采用桡动脉2第1期何晓军,等:肝巨大血管瘤手术切除可行性分析穿刺监测动脉血压,能更准确地了解术中血压变化,同时监测中心静脉压控制瘤体切除前后液体量的补充可以取得良好效果[4]。行气管插管后手术前输入止血药物和凝血因子,可减少术中出血。(3)良好的手术视野巨大肝血管瘤往往使第一肝门向下移位,加大第一、二肝门的距离,腹腔容积明显增大。良好的手术野显露是保证手术安全的基本条件。根据肿瘤部位采用“J”或反“J”型切口,上至剑突左侧,下至脐上,右至腋前线,必要时加行对侧横切口;尽可能不开胸,以减少术后并发症的发生。进腹后不要先解剖肝周韧带探查肿瘤,因为这样很容易分破瘤体而不易止血,甚至导致手术失败。可先显露肝十二指肠韧带,预置乳胶管阻断入肝血流,再解剖第一肝门,找到供应血管瘤的动脉分支并给予结扎;如行半肝或肝3叶切除,予以结扎或阻断所属门静脉支,待肿瘤变软缩小后离断肝周韧带和粘连。本组10例采用区域血流阻断无血肝切除,明显减少了出血,且有利于保护残肝功能。3例右肝特大血管瘤均造成第一肝门左旋移位,术前24h进行右肝动脉的弹簧圈栓塞,后术中发现血管瘤变软、缩小,方便了第一肝门的解剖和寻找肝右动脉,明显缩短了手术时间。(4)控制术中出血肝巨大血管瘤大多数存在假包膜,沿瘤体包膜外切断结扎各种管道结构,直至肿瘤完整切除,特别是瘤体紧贴大血管时沿包膜切除可以明显减少出血和胆道损伤[5]。切忌在瘤体内切割或缝扎,以免造成大出血。对侵及第三肝门的巨大血管瘤,有作者认为解剖第三肝门肝外结扎肝短静脉,切除瘤体安全可靠[6]。术中大出血往往是术者切除前准备不足、切除时撕破大静脉壁慌乱所造成的[7]。笔者认为如肿瘤位于右肝,压迫肝后下腔静脉,解剖第三肝门比较困难,在结扎血管瘤动脉供应支后,切除时肝内结扎肝短静脉也是可行的。但要避免撕裂肝短静脉,可先显露肝上、肝下下腔静脉并预置阻断带,一旦肝后下腔静脉或肝短静脉破裂,立即行肝上、肝下下腔静脉阻断,直视下施行修补。术中应用血液回收机非常必要,本组最多回收红细胞1500mL,减少了自体血的丢失和输血成本。血液回收使用大量肝素盐水时,需补充凝血因子,如纤维蛋白原、凝血酶原复合物或血小板,以免因凝血因子丢失过多而造成手术创面大量渗血[8]。有条件的可监测活化凝血酶原时间(ACT)并适量补充鱼精蛋白以中和肝素的作用。(5)肝创面的处理无论采用何种切除方式,残肝创面的有效处理是减少出血、胆汁漏的重要措施[5]。肝创面出血与全身循环状态密切相关。在瘤体切除时降低中心静脉压以减少术中出血;切除后创面止血时要确保在正常循环状况下的完全止血;残余肝创面尽量对拢缝合,可以压迫肝静脉细小分支的出血;也可利用周围的网膜、镰状韧带封闭创面。还可以采用生物蛋白胶喷涂残肝创面再缝合[4]。对肝创面的管道需要细致的结扎和缝扎,避免大块组织缝扎出血点,否则易损伤胆道。本组2例胆道损伤再次手术证实缝扎出血点系因误缝胆道所致。参考文献:[1] 杨甲梅.以循证医学为原则,科学决策肝海绵状血管瘤的诊治[J].中国普通外科杂志,2007,17(8):797-799.[2] 周围,全显跃,俞志坚,等.肝脏巨大海绵状血管瘤的螺旋CT诊断价值[J].广东医学,2006,27(4):488-489.[3] 黄晓强,黄志强,段伟东,等.肝海绵状血管瘤肝动脉栓塞所致胆道损毁性病变[J].军医进修学院学报,2000,21(2):88-91.[4] 张宏义,何晓军,刘晓鹏,等.肝巨大血管瘤的外科治疗[J].肝胆外科杂志,2004,12(6):410-412.[5] 许培钦,党晓卫.中央区肝海绵状血管瘤的外科治疗[J].中国普通外科杂志,2005,14(2):125-127.[6] 李爱军,周伟平,吴孟超.紧贴下腔静脉肝血管瘤的手术治疗[J].中华消化外科杂志,2007,6(3):188-190.[7] 陈孝平,裘法祖,吴在德,等.肝切除术中大出血的原因及防治[J].中华外科杂志,2003,41(3):172-174.[8] 杨郁葱,刘丽霞.自体血液回收对机体凝血功能的影响[J].中国厂矿医学,2007,20(5):503-504.3