黄德波医生的科普号

骨关节炎的治疗方法较多，首选保守的方法，比如功能锻炼和物理治疗，以及非甾体抗炎药(NSAIDs)和环氧合酶-2（COX2）抑制剂药物治疗。对于保守治疗失败的患者，可以考虑更具侵袭性治疗，如关节内皮质类固醇注射、透明质酸关节内注射或手术治疗。然而，非甾体抗炎药对于某些人群不适合，老年患者或有合并症的患者可能不适合关节置换术，或患者本身拒绝关节置换术。因为惧怕风险，许多患者本身希望尽可能的避免手术。其实对于严重影响生活质量的骨性关节炎患者，放射治疗是也是一种选择。 放疗对骨性关节炎到底有没有用？虽然有大量回顾性研究和单臂研究支持低剂量放疗，但也有小型随机双盲假对照研究表明低剂量放疗没有太多益处。然而假对照研究因患者人数少、治疗强度不够以及研究终点不切实际而饱受诟病。在德国完成的IMMO-LDRT01临床试验使用标准方案评估250名接受低剂量放疗的患者的外周血免疫表型。患者接受每次0.5Gy共6次的放射治疗，每次放疗至少间隔48小时。使用180kVx射线进行放射治疗，并且如果患者对其疼痛缓解不满意，可以在放疗结束后3个月重复一轮照射。对125名患者的中期分析结果已经发表。该分析表明，在两轮照射后，视觉模拟疼痛平均评分从6.5分降到3.8分。疼痛显著缓解，晨僵也明显减轻。此外，外周血分析显示了低剂量放疗总的抗炎情况:外周淋巴细胞、B细胞和浆细胞样树突细胞的数量显著减少。什么样的患者适合放疗？一般来说，放疗适用于常规保守治疗失败且患者不适合或拒绝创伤性治疗手段。通常的做法是用于年龄偏大的老年患者，特别是脏器可能接受照射的情况时更应用于老年患者。虽然德国放射肿瘤学会指南建议40岁以上的人可以使用低剂量放疗，但在回顾性研究中患者的中位年龄为76岁。 哪些关节适合照射？很多骨性关节炎的患者有多个部位受累，要首先治疗症状最重的那个关节。对于是否能治疗脊柱，则存在一定的争议。通常不会一次治疗3个以上的关节区部位。症状最重的那个关节放疗后，每隔3个月进行随访评估，以评估治疗反应。其他关节的后续治疗则根据评估结果来确定。 如何进行放疗？每次放疗0.5Gy，每周2次放疗，总共3Gy，也就是6次。治疗计划比较简单，可以使用单纯前后对穿野照射或二维等中心技术。具体治疗技术细节及患者体位见下图。放疗照射野如何设计？不同的医生设计的照射野大小可能存在差异。一般来说照射野总体是偏大的（如下图黄线所示），但包含关节腔及外放2.0-3.0cm边界的小照射野也是合理的。这些较小的射野在图中用红线标出。然而，骨关节炎疼痛的起源不仅涉及关节间隙本身的炎症，还涉及关节囊、关节韧带和关节周围的肌腱。理论上更大的照射野有助于减少疼痛和炎症。具体示例如下：如何进行再次放疗在初次低剂量放疗结束之后，常进行再次放疗，技术上也是可行的。建议初次治疗结束后不要立即丢弃固定体位的装置。至少要等待3个月，以评估第一个疗程放疗的效果。如果患者仍感到明显的疼痛和不适，再次放疗是合理的。一般不会对同一个关节进行两个疗程以上的放疗。再次放疗剂量与初始放疗相同(每次0.5Gy，每周两次，总共3Gy)。 参考资料：https://doi.org/10.1016/j.prro.2024.09.003

立体定向体部放射治疗（SBRT），也称为立体定向消融放疗（SABR），通常用于早期肺癌和肺部的寡转移病变。肺SBRT后的影像学变化很难区分是治疗后的纤维化还是局部进展。实体肿瘤疗效评价标准（RECIST）通常用于评估治疗后的反应，但是影像学变化不能精准区分纤维化和进展。研究发现，接受肺部SBRT治疗的患者使用RECIST标准时，符合进展标准的患者最终只有16%的患者病理证实复发，这表明SBRT后RECIST进展与真正进展之间存在差异。有许多研究评估了与SBRT后局部复发相关的常见影像学高危特征（HRFs），包括治疗部位阴影增大、12个月后阴影增大、边缘膨隆、线状边缘缺失、支气管空气征缺失和头脚方向生长等。一些研究已经评估了多种HRFs对局部复发可预测性风险的影响。总的来说，HRFs≥3似乎平均敏感性和特异性最高。此外，≥3HRFs与放疗后≥12个月出现阴影增大相似，可以预测局部复发。当计算机断层扫描（CT）图像怀疑局部复发时，通常建议使用氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描（FDG-PET）扫描。尽管目前对于FDG预测放射纤维化与肿瘤复发的临界值尚无共识，数据显示，治疗后的1年内FDG从基线的最大标准化摄取值（SUVmax）减少<5%，以及1年后SUVmax>5或SUVmean>3.44提示局部复发可能性较大，需要进一步的检查，包括多学科讨论和活检。目前，帮助临床医生评估肺SBRT后的变化和区分治疗后变化和潜在复发的指南有限，需要额外的检查，包括FDG-PET和活检来确认。在最近的一封致编辑的信中，作者提出了一种区分肿瘤进展与SBRT后纤维化的潜在路径，以及何时可能通过额外的检查进行干预。该路径提示，在SBRT后出现新的影像学改变的患者，可采取3种途径，包括：单纯阴影增大和1个活动性的影像学特征（aRF）或>1个aRF。aRF包括进行性阴影增大、边缘膨隆、头脚方向生长、线状边缘缺失和支气管空气征缺失。单纯阴影增大可每3个月重复CT检查，单个aRF建议每2个月进行CT检查，>1个aRF如果高度怀疑复发，则需要与多学科讨论和FDG-PET。该路径也有助于临床医生在短间期CT后进行后续随访，如果FDG-PET显示有复发风险，则采取其他措施。作者也提出了一个简化的决策树，以帮助放射肿瘤学家和放射科医生从肺部SBRT后的影像解读到下一步的处理（图1）。决定局部复发风险与治疗变化的初始决策点为是否存在肺部阴影的增大。如果没有，则建议定期CT监测，如果存在其他HRFs，需缩短监测时间。如果有肺部阴影的增大，则根据治疗后的时间（<12个月vs≥12个月）来决定。≥12个月后肺部阴影增大是局部复发最强的预测因子。应在2个月内进行至少一次CT扫描，如果同时伴有另一个HRF，则建议FDG-PET扫描。对于12个月内出现影像学变化的患者，如果伴有≥3个额外的HRF，则需要进行FDG-PET检查。如果HRF较少，则CT监测即可。在定期CT扫描过程中，如果出现新的HRF或HRF恶化，则需要进行FDG-PET检查。图1：推荐的决策树评估肺立体定向放射治疗（SBRT）后计算机断层扫描（CT）成像的变化。缩写：mo=months。高危特征（HRFs）：边缘膨隆、线状边缘缺失、支气管空气征缺失、头脚方向生长。如果出现新的HRF或HRF恶化，应进行氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）。值得注意的是，这里创立的决策树并没有包含所有可能影响放射肿瘤学家评估肺部SBRT后局部复发的潜在风险因素。还有一些与患者、疾病和放疗有关的因素也可能起作用。众所周知，某些组织学对放射治疗比其他组织学更敏感，甚至在一种特定的组织学中，如非小细胞肺癌，驱动基因突变对放疗的反应不同。例如，对于结直肠来源的肺转移结节，与放射敏感性更高的结节相比，治疗后观察到阴影增大时，可能复查间隔时间更短。此外，生物有效剂量（BED）可能是决定局部复发与预期治疗效果的因素。例如，与使用BED＞100的病变相比，由于正常组织的限制，BED<100的病变可能需要更频繁的监测。希望这一简化路径将有助于放射肿瘤学家在评估肺SBRT后的CT成像时确定合适的下一步策略。所提出的决策树是基于当前的实践和对数据的解释。随着人工智能、血液生物标志物（包括循环肿瘤DNA）、影像组学和其他有助于区分治疗后变化和肿瘤复发的成像模式等新技术的引入，希望这些决策树能够及时得到完善。参考文献：https://doi.org/10.1016/j.prro.2024.07.004

SRS:立体定向放射外科(单次)；FSRT:分次立体定向放疗；CRT:常规分割放疗 1：1级脑膜瘤放疗剂量：SRS:14–16 Gy/1fFSRT:20–24 Gy/4f;或25 Gy/5fCRT：52.2–54 Gy，1.8–2 Gy/f；视神经鞘脑膜瘤给予50.4 Gy，1.8 Gy/f靶区勾画未切除的1级脑膜瘤：GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤；CTV:0-0.5cm，于解剖屏障处缩减修饰；PTV：0-0.3cm，取决于放疗技术和日常摆位技术，SRS或FSRT外放0-1毫米，常规分割放疗外放1-3毫米。未完全切除的1级脑膜瘤：GTV:术腔、残存的强化的肿瘤，包括可疑的硬脑膜和/或骨受累区域，以及术前硬脑膜附着部位；CTV:0-0.5cm，于解剖屏障处缩减修饰；PTV：0-0.3cm，取决于放疗技术和日常摆位技术，SRS或FSRT外放0-1毫米，常规分割放疗外放1-3毫米。 2：前庭神经鞘瘤和非前庭神经鞘瘤放疗剂量及靶区勾画：SRS:12–13Gy/1f；GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤，CTV=GTV,PTV:取决于放疗技术，常为0-1毫米。FSRT:20Gy/4f;或25Gy/5f；GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤，CTV=GTV,PTV:取决于放疗技术，常为0-1毫米。CRT：46.8–54Gy，1.8–2Gy/f；GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤，CTV=GTV,PTV:取决于放疗技术，常为0-3毫米。 3：垂体瘤放疗剂量：SRS:非功能性腺瘤：15–16 Gy/1f;功能性腺瘤：基于视神经/视交叉耐受性，18-25Gy/1f(最好>20Gy/1f)。CRT：非功能性腺瘤45–54Gy，1.8–2Gy/f，功能性腺瘤：54–55.8Gy，1.8–2Gy/f.靶区勾画未切除的病灶：GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤；CTV:外放0-0.5cm，于解剖屏障处缩减修饰；PTV：0-0.3cm，取决于放疗技术和日常摆位技术，SRS或FSRT外放0-1毫米，常规分割放疗外放1-3毫米。术后残存或复发病灶：GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤；CTV:外放0-0.5cm，于解剖屏障处缩减修饰，以及术前病灶侵犯的范围；PTV:外放0.3-0.5cm，取决于IGRT使用频率、放疗技术和日常患者摆位技术。 4：血管球瘤/副神经节瘤放疗剂量SRS:14–16Gy/1fFSRT:25Gy/5fCRT：50.4–54Gy，1.8–2Gy/f；靶区勾画GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤；CTV:外放0-0.5cm，于解剖屏障处缩减修饰；PTV:外放0-0.3cm，根据放疗技术和日常患者摆位技术，SRS或FSRT外放0-1毫米，常规分割放疗外放1-3毫米。 参考：《TargetVolumeDelineationandFieldSetup》Second Edition。

1：哪些潜在可切除的III期非小细胞肺癌患者应考虑新辅助治疗？1） 计划采用包括手术在内的多模式联合方法的患者应接受系统性新辅助治疗。（推荐强度：强；证据级别：中等）2） 计划进行手术切除的N2患者应接受新辅助化疗或新辅助同步放化疗。（推荐强度：强；证据级别：高）3） 对于可切除的肺上沟瘤患者，应进行新辅助同步放化疗。（推荐强度：强；证据级别：中等） 2：哪些III期非小细胞肺癌术后患者应考虑辅助治疗？1） 未接受过新辅助全身治疗的III期非小细胞肺癌患者应进行以铂类为基础的辅助化疗。（推荐强度：强；证据级别：高）2） EGFR外显子19缺失或外显子21L858R突变的Ⅲ期非小细胞肺癌患者，在铂类为基础的辅助化疗完成后，可给予奥西替尼辅助治疗。（推荐强度：强；证据级别：中等）3） 对N2阳性且无包膜外侵犯的NSCLCR0切除术后患者，接受过新辅助或铂类为基础辅助化疗的，不应常规推荐术后放疗。（推荐强度：弱；证据级别：中等） 3：对于不能手术的III期非小细胞肺癌患者，最佳的治疗方案是什么？1） 一般状况较好的不能手术III期非小细胞肺癌应接受同步放化疗，而不是序贯放化疗。（推荐强度：强；证据级别：高）2） III期NSCLC根治性同步放化疗时应选择以铂为基础的双药方案，优选顺铂联合依托泊苷、卡铂联合紫杉醇、顺铂联合培美曲塞(仅针对非鳞癌)或顺铂联合长春瑞滨。限定性声明:对于有顺铂禁忌或不适合顺铂的患者，可以用卡铂代替。（推荐强度：强；证据级别：高）3） 不耐受同步放化疗的III期NSCLC患者（但可耐受化疗）应接受序贯化放疗，而非单纯放疗。（推荐强度：强；证据级别：高）4） 接受同步放化疗的III期非小细胞肺癌患者应接受60Gy的治疗。（推荐强度：强；证据级别：高）5） 对于特定的患者，可以考虑使用高于60Gy低至70Gy的剂量，要特别注意心脏、肺和食道的剂量。（推荐强度：强；证据级别：低）6） III期非小细胞肺癌患者在接受根治性放疗而不进行同步化疗时，可考虑进行放疗剂量递增和单次2.15—4Gy的中等分割剂量。（推荐强度：弱；证据级别：低）7） 初始接受同步放化疗且无疾病进展的III期NSCLC患者应接受达12个月的durvalumab巩固治疗。限定性声明:没有足够的证据改变某些特殊亚组同步放化疗后巩固durvalumab的推荐，如驱动基因突变的患者或PD-L1低表达或无表达的患者。（推荐强度：强；证据级别：高） 参考：ASTRORadiationTherapySummaryoftheASCOGuidelineonManagementofStageIIINon-SmallCellLungCancer；https://doi.org/10.1016/j.prro.2023.01.005

@食管表浅癌内镜切除术后预防术后狭窄的建议是什么？推荐声明：有强烈证据推荐口服泼尼松治疗、黏膜下注射曲安西龙或同时口服泼尼松联合黏膜下注射曲安西龙来预防内镜切除术后狭窄。(共识率:85.2%[23/27]，证据强度:C)。 @对于临床分期为I期(T1bN0M0)胸段食管癌患者，食管切除术和根治性放化疗哪个更好？推荐声明：低级别证据推荐对临床分期为I期(T1bN0M0)胸段食管癌患者进行食管切除术；同样低级别证据推荐对临床分期I期但希望保留食管的患者进行根治性同步放化疗，但需进行密切的随访和及时的挽救治疗。(共识率:92.3%[24/26]，证据强度:C)。 @对于浅表性食管癌内镜治疗发现pT1a-MM病变侵犯血管或发现pT1b-SM的病变，建议将哪种治疗方法作为补充——食管切除术或化放疗？推荐声明：有证据表明，对于经内镜治疗食管浅表癌后明确为pT1a-MM病变伴血管侵犯或证实为pT1b-SM病变的患者，建议将食管切除术或放化疗作为补充治疗方式；然而，目前还没有足够的证据证明哪一种更优。(共识率:89.3%[25/28]；证据强度:C)。 @对于Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者，应该推荐手术为主还是根治性放化疗为主？推荐声明：低级别证据推荐对Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者以外科手术为主要治疗方式。(共识率:100%[28/28]，证据强度:C)。 @对于手术作为主要治疗手段的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者，是推荐术前化疗还是术前放化疗？推荐声明：对于手术作为主要治疗手段的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者，高级别证据推荐术前采用多西他赛+顺铂+5-FU三联化疗方案。(共识率:84%[21/25]，证据强度:A) @经历过术前新辅助治疗加手术的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者是否还推荐术后辅助治疗？推荐声明：(1)对于接受术前放化疗联合根治性切除术后达到病理完全缓解的II或III期食管癌患者，高级别证据推荐术后nivolumab治疗，无论组织学类型或PD-L1表达水平如何。(共识率:81%[21/26]，证据强度:A)(2)对于接受术前化疗后行根治性切除手术，但未能达到病理完全缓解的II或III期食管癌患者，目前没有证据推荐术后nivolumab治疗。(共识率:92%[24/26]，证据强度:D) @未接受手术的食管癌患者，经根治性放化疗后有残留或复发，是否建议进行挽救性手术？推荐声明：对于未接受手术的食管癌患者，低级别证据推荐对放化疗后的残留或复发病灶进行挽救性手术。(共识率:96.4%[27/28]，证据强度:C)。 @对于不能切除的IVA期食管癌推荐放化疗吗？推荐声明：仅仅有低级别证据推荐根治性化放疗来处理不能切除的IVA期食管癌。(共识率:100%[28/28]；证据强度:C)。 @根治性化放疗后完全缓解的Ⅱ期、Ⅲ期或IVA期食管癌患者，是否建议巩固化疗？推荐声明：仅仅有低级别证据推荐对根治性化放疗后完全缓解的Ⅱ期、Ⅲ期或IVA期食管癌患者行巩固化疗。(共识率:96.4%[27/28]；证据强度:C)。@对于不可切除的局部晚期食管癌(cT4[例如，侵犯主动脉、气管、支气管]N0-3M0)患者，根治性放化疗或诱导化疗后转化为可切除，是否建议手术切除？推荐声明:对于不可切除的局部晚期食管癌(cT4[例如，侵犯主动脉、气管、支气管]N0-3M0)患者，在根治性放化疗或诱导化疗后转化为可切除的，低级别证据推荐进行外科手术。(共识率:89.3%[25/28]；证据强度:C)。 @对于不能切除的晚期/复发性食管癌患者，推荐什么一线治疗方案？推荐声明：①  高级别证据推荐pembrolizumab+顺铂+5-FU疗法作为不能切除的晚期/复发食管癌患者的一线方案。(共识率:92.3%[24/26]；证据强度:A)。 ②高级别证据推荐nivolumab+顺铂+5-FU治疗或nivolumab+ipilimumab治疗作为不可切除、晚期/复发性食管癌的一线治疗，但应考虑患者的一般情况、肿瘤PD-L1表达水平(TPS)和治疗耐受性。(共识率:88.0%[22/25]；证据强度:A) @对于不能手术切除的晚期/复发性食管癌患者，推荐什么二线治疗方案？推荐声明： 无PD-1抗体治疗史的患者：a.      对于无PD-1治疗史的患者，高级别证据推荐使用nivolumab治疗鳞状细胞癌。(共识率:100%[25/25]；证据强度:A)b.      对于无PD-1治疗史的患者，低级别证据推荐Pembrolizumab治疗CPS≥10或MSI-H或TMB-H的鳞状细胞癌。(共识率:96.2%[25/26]；证据强度:B) 无紫杉类治疗史的患者c.      对于无PD-1治疗史且没有紫杉类治疗史的患者，低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:96.4%[27/28]；证据强度:C)d.      对于有抗PD-1治疗史，但没有紫杉类治疗史的患者，低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:100%[28/28]；证据强度:C) @对于不能切除的晚期/复发性食管癌患者，如果氟尿嘧啶+铂类作为一线治疗，抗PD-1抗体治疗作为二线治疗，三线治疗的推荐是什么？推荐声明：对于没有紫杉类治疗史的患者，低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:100%[28/28]，证据强度:C) @是否推荐姑息性放疗用于治疗IVB期食管癌伴梗阻的患者？推荐声明：低级别证据推荐姑息性放疗用于IVB期食管癌伴梗阻的患者。(共识:100%[28/28]；证据强度:C) 参考：https://doi.org/10.1007/s10388-023-00993-2    

内镜监测对于食管癌放化疗后完全缓解的患者，应进行CT或内镜以监测复发。由于如果早期发现食管腔内复发可以通过挽救性治疗治愈，因此从生活质量(QOL)和预后的角度来看，内镜监测是非常重要的。即使根治性放化疗后达到完全缓解，原发性肿瘤的复发率仍然很高。达到完全缓解后的1个月进行一次内镜检查，第1年内每2-3个月检查一次，随后每4-6个月检查一次，以及早发现食管原发灶的局部复发。即便没有达到完全缓解，治疗后定期内镜检查也很重要，这样可以早期发现残存病灶或复发灶，并通过内镜手段或手术进行挽救治疗。 手术治疗颈段食管癌的手术治疗在颈段食管癌的治疗中，经常需要同时进行喉切除术；因此，通常选择术前化放疗或根治性化放化疗来保喉。喉保留手术虽然能够保留发声功能，但可能会增加误吸和肺炎的风险，因此在选择这种治疗方法时需要谨慎。发声功能的丧失而导致的QOL的降低在经历了联合喉切除术的患者中造成了严重的问题。到目前为止，接受手术治疗的颈段食管癌患者与接受根治性化放疗的颈段食管癌患者在治疗后的预后方面没有显著差异。在选择这些患者的适当治疗时，应适当考虑QOL等因素。 胸段食管癌的手术治疗胸段食管癌通常伴有颈部、胸部和腹部区域的广泛淋巴结转移，需要进行三野淋巴结清扫术。除了传统的右开胸开腹手术，最近还引入了胸腔镜手术、腹腔镜手术、机器人辅助手术、纵隔镜手术和其他新的术式，尽管需要进一步的研究来确定它们的有效性和安全性。 胃食管结合部癌的手术治疗对于食管胃结合部癌，特别是Nishi分类的腺癌或SiewertII型癌的治疗策略和外科手术，目前还没有一致的意见。日本食管协会-日本胃癌协会联合工作组根据前瞻性研究中淋巴结组的转移率，提出了根据食管侵犯长度来确定最佳淋巴结清扫范围和手术方法。 围手术期管理及临床路径合适的围手术期管理以防止术后并发症是非常重要的。尽管许多机构已经引入了食管癌患者围手术期管理的临床路径，但在不同机构间有所不同，其有效性尚未确定。在欧美，快速康复外科手术(ERAS)已经作为一种新的围手术期管理方案引入许多外科手术，并且已经证明它可以减少食管切除术后的并发症，缩短住院时间。食管癌患者通常营养不良，ERAS指南指出营养评估和肠内营养可降低术后并发症的风险。许多机构都提供早期下床活动的术后康复方案，并且研究了术前康复降低术后并发症风险的可能性。 化疗/放疗术前/术后辅助治疗晚期食管癌不能通过单纯手术来完全控制，目前经明确了新辅助/辅助治疗的有效性。根据早期JCOG9907研究的结果，术前顺铂+5-FU(CF方案)治疗是标准治疗；然而，近期的JCOG1109研究显示，与术前CF组相比，术前多西他赛+顺铂+5-FU(DCF)治疗组的生存期明显延长，术前DCF方案现在被认为是新的标准治疗选择。由于术前治疗会增加治疗相关毒性，因此应采取预防不良事件的措施，并谨慎选择合适的患者。Checkmate-577研究证明了术后nivolumab治疗的有效性，术后没有达到病理完全缓解的患者中，使用nivolumab1年延长了无病生存期。但本研究招募的是接受术前放化疗的腺癌或鳞癌患者，这种治疗对接受术前化疗的患者是否有效尚不清楚，因为术前化疗是日本的标准治疗方法；因此，应仔细考虑风险获益比之后考虑是否接受术后nivolumab治疗。 放化疗对于局部晚期食管癌，放化疗比单纯放疗能提供更长的生存期，被作为非手术治疗的标准治疗手段，根治性化放疗适用于临床0     期至IVA期的患者。JCOG0502研究表明，临床I期患者放化疗的结果不劣于手术。尚没有研究直接比较临床II期或III期患者放化疗和手术孰优孰劣。如果患者拒绝手术，放化疗是最重要选择。在考虑最合适的治疗策略时，选择合适的放射剂量、靶区和化疗方案是很重要的，同时也要考虑放化疗后残留和复发病灶的挽救治疗。 单纯放疗根治性放疗推荐同步放化疗；当因并发症、高龄、一般状况不佳或其他原因等因素而无法应用化疗时，通常选择单纯放疗。此外，应避免不必要的延长放疗持续时间。 食管癌根治术后随访/复发后的治疗食管癌根治术后随访的目的是(1)早期发现和治疗复发灶，(2)在完成治疗后提供系统性管理并评估改善短期至中长期的QOL，以及(3)早期发现和治疗多原发性癌。注意异时性多原发性食管癌和发生于其他器官的双原发癌是非常重要的。需要确定基于共识的随访系统并验证其有效性。食管癌根治术后复发患者的生存率很低。根据复发类型(淋巴结/局部复发、远处器官复发、胸膜和腹膜复发或混合复发)、复发是否在手术区域以及复发时患者的一般情况，治疗方法各不相同。在许多报告的病例中，早期发现和治疗可以使患者长期存活，这取决于复发病灶的数目和范围；然而，目前几乎没有高水平的证据证明手术或(化)放疗可以根治复发性食管癌。但经常使用这些手段来控制复发病灶进一步恶化或改善患者的QOL，很少有研究比较这些治疗手段与最佳支持治疗之间的有效性。 姑息治疗应该为所有类型的癌症普遍提供姑息治疗，并且要求所有参与癌症治疗的医疗专业人员掌握姑息治疗的基本知识和技能。至于心理和精神方面，一些癌症患者出现焦虑和抑郁等精神症状，有必要将这类患者转诊给心理健康治疗专家。食管癌患者，出现吞咽困难、营养不良、咳嗽以及其他症状会降低QOL，因此即使在早期也应考虑提供特异性治疗以缓解这些症状并改善患者的QOL。 内镜下支架植入不可治愈的食管癌的患者可能会由于食管梗阻或食管瘘形成而出现各种症状，从而导致QOL恶化。姑息性(化学)放疗、食管支架和其他治疗方法用于改善由食管梗阻或食管瘘引起的症状。姑息性放疗不良事件发生率较低，并且在缓解疼痛方面比支架置入术更有效，而支架置入术更快速地改善吞咽困难。从患者偏好或患者状况的角度来看需要快速改善吞咽困难时，食管支架将是最佳的治疗选择。 在(化)放疗后出现癌性梗阻的不可治愈的食管癌患者中，食管支架是治疗选择之一。虽然放疗后食管支架置入会增加不良事件的风险，如出血、瘘和穿孔，但据报道，使用低张力的支架相对安全。除了食道支架术之外的另一个选择是建立营养通路，让病人可以转到家庭护理。经皮内镜胃造瘘术非常安全，与支架置入术相比，存活率更高。因严重梗阻而难以进行经皮内镜胃造口术的患者或者有腹部手术史的患者，可以进行开放式胃造瘘术或空肠造瘘术。 主动脉支架植入对于局部晚期食管癌患者，主动脉支架植入术可能是一种挽救生命的选择。然而，大多数关于主动脉支架植入术的报道都是个案报道，主动脉支架植入术的有效性尚未确定。此外，到目前为止，只有几个病例报告显示了预防性主动脉支架植入术在侵犯主动脉食管癌根治术中的有效性，还需要进一步的研究来评估其有效性。 参考：https://doi.org/10.1007/s10388-023-00994-1

@只有在技术上可行且临床上保证所有病变都安全的情况下，才建议对≤5个颅外转移的患者进行根治性的局部治疗。根治性的局部治疗也是有条件地推荐用于经谨慎选择的非小细胞肺癌颅外同时性寡转移、异时性寡复发、诱导后寡残存或诱导后寡进展的患者。@对于寡转移性非小细胞肺癌来说，放射治疗和手术是唯一推荐的局部治疗方法。当多个器官有转移，或者当临床的首要任务是最大限度地避免全身治疗中断时，优选放射治疗；而当需要进行组织样本基因检测以指导全身治疗时，优选手术治疗。@对于治疗顺序和时机，重点是对有症状的转移瘤优先进行根治性局部治疗。对于患有无症状的同时性寡转移患者，建议在开始根治性局部治疗之前，至少进行3个月的标准的系统治疗。@在合适的情况下，最好采用大分割放射治疗或立体定向体部放射治疗。@在以前治疗的部位出现所谓的寡进展，和/或在新的部位出现寡复发，可能会受益于再程局部根治性治疗，目的是延长无进展生存期或延迟更换系统治疗方案。参考：PractRadiatOncol.PublishedApril25,2023.

@普通人群中临床明显的垂体腺瘤的患病率约为1/1100。大多数偶然发现的垂体微腺瘤不会随着时间的推移而生长或引起症状。大约53%的垂体腺瘤是泌乳素瘤，可导致性腺功能减退、不孕和/或溢乳。12%是生长激素瘤，导致成人肢端肥大症和儿童巨人症，4%是促肾上腺皮质激素瘤，自主分泌促肾上腺皮质激素，导致高皮质醇血症和库欣病。@如何评估垂体瘤？所有垂体瘤患者都需要进行内分泌评估。大腺瘤(病变>1cm)的患者需要评估占位效应，包括垂体功能减退和视野检查，视野检测用于肿瘤毗邻或压迫视交叉的患者。@对于已知或疑似垂体瘤的患者，选择什么样的影像学检查？建议使用专门的垂体协议对蝶鞍区进行高分辨率磁共振成像。@垂体腺瘤如何治疗？垂体腺瘤除泌乳素瘤外通常选择经蝶手术，对于泌乳素瘤，首选多巴胺激动剂治疗，如溴隐亭和卡麦角林，除非这些药物有禁忌。许多类型的垂体瘤都有药物治疗；但对于一些肿瘤，包括无功能的微腺瘤，可以选择磁共振定期监测。放射治疗是不适合手术或不愿手术患者的另一重要选择。@垂体瘤内分泌评估@泌乳素瘤、肢端肥大症和库欣病的药物治疗参考：JAMA.2023;329(16):1386-1398.doi:10.1001/jama.2023.5444

@2023年4月ESTRO-EANO发布胶质母细胞瘤靶区勾画指南，其中有一点是GTV外放至CTV的边界问题，由原来的2cm变为1.5cm。@与之前版本的变化@近期发表了不少关于CTV外放边界的研究，绿皮杂志去年发表了一项研究，回顾性创建了一项CTV外放1cm理论计划，分析显示CTV外放1cm与标准2cm的复发模式是相同的。PRO杂志今年也发表了一项胶质母细胞瘤采用SRS治疗的Ⅰ/Ⅱ期临床研究，外放5mm的边界，结果显示复发模式与传统治疗模式相似。@相信随着研究的推进，下一步指南关于CTV外放边界可能还会有缩小。个人认为对于未手术切除的、高龄体弱的、肿块体积较大的病变，适当缩小外放边界是合理的。@放疗剂量：标准方案是60Gy/30f，每次2Gy，同时每日口服替莫唑胺。对于年老体弱年患者(65-70岁)或预后较差的患者，可采用大分割方案，如40.05Gy/15f,2.67Gy/f或34Gy/10f,3.4Gy/f，目标是在2-3周内完成治疗。另外，对于肿瘤相对小的年老体弱患者，可考虑采用25Gy/5f的分割模式。参考文献：1：https://doi.org/10.1016/j.radonc.2023.1096632：https://doi.org/10.1016/j.radonc.2022.11.0243：https://doi.org/10.1016/j.prro.2023.01.008 

髓源性抑制细胞(MDSCs)可导致抗PD-1免疫治疗耐药。全反式维甲酸(ATRA)可诱导MDSCs成熟并改变其免疫抑制作用。全反式维甲酸联合pembrolizumab可能逆转这种耐药机制，以增强抗PD-1免疫治疗疗效。在最近的《ClinicalCancerResearch》杂志上，发表了pembrolizumab 联合全反式维甲酸(ATRA)治疗晚期初治黑色素瘤的Ib/II期研究结果。虽然一些晚期黑色素瘤患者经抗PD-1治疗效果极佳，但大多数患者没效。即便与其他免疫检查点抑制剂(ICIS)联合使用，大多数患者也会出现原发性耐药或获得性耐药。在接受抗PD-1治疗的患者和不接受抗PD-1治疗的患者之间，结果的差异凸显了针对耐药机制的必要性。这项研究的作者提出ATRA作为一种可能的治疗方法，通过靶向免疫抑制的髓源性抑制细胞(MDSCs)来增强抗PD-1的疗效。在多条不连续的通路中，MDSCs与有效的抗肿瘤免疫功能受损有关。这项研究初步表明，pembrolizumab联合全反式维甲酸是安全的，3-4级不良事件的发生率很低，而且联合治疗有惊人的高应答率，尽管患者样本量偏少。外周血检查显示，经全反式维甲酸治疗后，循环中MDSCs减少，而HLA-DR+髓系细胞增加。MDSCs是一组具有可塑性的、多样化的以未成熟为主的髓系细胞。MDSC是由病理刺激触发的，以提供固有的宿主防御；然而，在慢性炎性刺激下，如晚期癌症一样，MDSC的产生可能作为一种保护机制来抵抗炎症介导的组织损伤。MDSCs水平与晚期癌症患者的肿瘤负荷和治疗反应相关。与成熟的髓系细胞不同，MDSCs的吞噬能力较低，而是对效应性T细胞功能产生广泛的抑制作用。MDSC免疫抑制的具体机制包括免疫检查点的表达，清除T细胞功能的关键代谢物，产生对T细胞有毒性的活性氧，以及分泌可溶性免疫抑制细胞因子。然而，全反式维甲酸改变MDSCs的分化状态，将其转化为免疫抑制较少、更成熟的髓系细胞。ATRA隶属于维甲酸家族，最为人所知的可能是在治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)中的基础作用。这是染色体易位的一种疾病，产生PML-RARα融合蛋白，反过来又阻止了早幼粒细胞的髓系分化。全反式维甲酸能够诱导这种癌蛋白的降解，从而使APL细胞正常成熟。绝大多数APL患者能完全缓解。虽然经常观察到ATRA通过诱导成熟来减少癌症患者的MDSCs，但ATRA对MDSCs发挥作用的其他机制尚不清楚。虽然ATRA单药不可能如APL相似的抗肿瘤效果，但之前的研究表明，可能与更有效的ICI（如pembrolizumab）起协同作用。这项研究表明，ATRA联合pembrolizumab耐受性和疗效均良好，同时循环中的MDSCs减少。71%的患者获得客观缓解，50%的患者达到完全缓解。有缓解的患者外周血中MDSCs显著降低。确定肿瘤内全反式维甲酸联合pembrolizumab的免疫反应也有助于筛选优势人群。由于MDSC抑制抗肿瘤免疫，从MDSC耗竭中获益最多的患者可能是那些非T细胞炎性型或“冷”肿瘤的患者。如果ATRA能从根本上克服肿瘤微环境中MDSCs的负面免疫效应，会使这些患者从抗PD-1治疗中获益。相反，那些T细胞炎症型肿瘤的患者可能应用全反式维甲酸获益不大。可以根据肿瘤表型筛选适合全反式维甲酸联合pembrolizumab治疗的患者。同样，这一联合策略可外推到其他肿瘤中，例如针对肺癌MDSCs介导的抗PD-1疗法的耐药问题，以及全反式维甲酸是否可以联合其他ICI。总之，这是一项非常重要的研究，证明了pembrolizumab联合全反式维甲酸的合理性，期待着进一步探索。 参考资料：DOI：10.1158/1078-0432.CCR-22-3652