上海第六人民医院心血管外科科普号

心脏瓣膜置换是心血管外科的常见手术之一，目前有机械瓣与生物瓣可供使用。机械瓣适合年轻病人使用，使用年限极长，但需要终生服用华法林抗凝，会导致一些严重并发症的发生。国内使用的生物瓣，既往以猪心包瓣膜为主，而在美国欧洲等发达国家，基本以牛心包生物瓣膜为主，它的使用年限更长，90%左右的患者能达到二十年以上。上海市第六人民医院心血管外科率先在本市开展牛心包生物瓣膜的置换手术，已开展近一年，均获得成功，受到了广大老年患者的欢迎，相信在这个人口逐渐老龄化的社会里，必将获得更广泛的应用，造福于广大老年心脏病患者。

心脏换瓣手术已经普及，大量的病人更换了心脏瓣膜，生物瓣的抗凝策略比较简单，这里先讲讲机械瓣膜的长期抗凝策略，提出我们自己的经验。我们认为应该坚持常规的抗凝策略结合病人的年龄体质伴随疾病等个性化。一切死板的机械的处理不一定能让病人获得最大的益处。总的来说，对长期服用华法林的换瓣患者，其长期的血浆凝血国际标准化比值（INR）最早要求2.5到3.5，其实就是死板的照抄国外标准。后来发现，如此抗凝下，国人出血的并发症发生率高于栓塞发生率，后来就下降到2.0-3.0之间的标准，发现出血率有下降，栓塞没有增加，患者获得了好处。再后面又开始使用1.5-2.5的抗凝标准，发现出血可能继续降低，血栓可能还是没有什么增加。所以国内目前多数医生同意比国外相对低一点的抗凝，具体原因与饮食体型体质等有关，就我们的经验来说，我们也同意相对低的抗凝策略，同时需要个性化处理，具体原则如下。1、二尖瓣位置的抗凝要求比主动脉瓣高，双瓣病人等同于二尖瓣病人，二尖瓣病人的抗凝往2.5左右靠，主动脉瓣病人可以往1.5方向靠2、有房颤病人的抗凝要求高，尽量往2.5方向靠3、大心脏主要指大左房病人的抗凝要求高，尽量往2.5靠4、消瘦营养差的晚期病人相对更容易出血，抗凝要求可以略低懂得这些基本原则以后，就可以灵活处理，比如大心脏房颤，二尖瓣术后，INR在2.5，甚至3.0左右也无所谓，而一个仅仅左室增大，窦性心律的主动脉瓣病人，INR在1.5以上就够了。随着我国人民生活条件与饮食习惯逐步的接近国外的病人，也许二三十年以后，我们的抗凝标准也需要慢慢的提高，总之一切从实际出发，死板行医永远是错误的。

腹主动脉瘤根据瘤体的大小及风险不同，选择不同治疗方式：如瘤体直径＜4cm，可暂时予以超声随访；如瘤体增大较快或直径＞5cm，则应尽早手术治疗；如动脉瘤出现趋于破裂的征象时，无论动脉瘤的大小均应立即手术治疗；如明确诊断的腹主动脉瘤破裂者，必须急诊手术以挽救生命。手术方式：1.传统外科开腹手术全麻下，腹部正中巨大切口，充分暴露出腹主动脉。通过手术直接切除动脉瘤，接上一段人造血管，恢复正常血流。开放手术创伤较大、对脏器功能干扰大，术后恢复时间长，不适合于年老体弱、合并多个脏器功能不良的患者。2.腔内修复术一种微创手术，只要瘤体形态合适，几乎所有的高危患者都可以耐受，多数患者在术后第2天就可以下床活动，身体只留下几个穿刺的针眼，甚至不需要缝合，术后3-5天就可以出院。修复动脉瘤的支架很快就与血管壁融为一体，成为腹主动脉壁的一部分，不会有任何感觉或不良影响。这种手术方法创伤小，并发症少，住院时间短，术后恢复快，极大地减轻了患者痛苦，已经成为腹主动脉瘤的首选治疗方法。

病例介绍患者老周73岁，有长期吸烟习惯，高血压病史二十余年。1年前无诱因反复活动后胸闷、气促不适，近3个月来症状加重，上楼梯、干活时更加明显，时常黑曚，严重的时候差点晕倒，被家人紧急送往上海市第六人民医院心血管外科就诊。励峰主任为其仔细查体后发现，老周主动脉瓣听诊区有明显的收缩期杂音，结合心脏超声和CT结果，诊断为主动脉瓣重度狭窄，瓣膜严重的钙化、增厚。入院后考虑到患者高龄、高血压及肺功能不全，这些都是传统开胸体外循环手术的高危风险因素，励主任及团队讨论后，最终决定行TAVI手术。经过充分的术前准备，励主任亲自主刀为老周进行了TAVI手术，仅仅2个小时，手术顺利完成，术中出血极少，仅双侧腹股沟两个穿刺点，无其他手术切口。人工瓣膜释放后即刻造影检查，植入瓣膜位置理想，开闭正常，跨瓣压差低于10mmHg，效果显著。患者恢复较快，第二天就从ICU转回普通病房。1什么是主动脉狭窄？主动脉瓣狭窄(AS)是一种常见的老年性退行性心瓣膜疾病，随着人口老龄化，主动脉瓣狭窄发病率不断增长，多见于＞65岁的老年人群，发病率约为2%～7%。主动脉瓣狭窄的病理改变主要表现为瓣膜的钙化、增厚，从而导致瓣膜活动受限，心室收缩期有效的瓣口面积逐步减小。如果把心脏比喻成一个房子，那么主动脉瓣就是心脏将血液泵入全身的一扇“大门”，主动脉狭窄时，这扇“大门”变形狭窄，打不开也关不上，导致外周器官供血不足。在病情早期，左心室代偿性增厚，以提高收缩力，心排量基本正常，患者可无症状。而随着心肌代偿能力不断下降，心室舒张及收缩力越来越差，导致胸闷、黑矇、心绞痛、晕厥，甚至猝死等严重后果。2主动脉狭窄怎么办？主动脉瓣重度狭窄的患者均需积极治疗，当其逐渐进展并产生相应症状（胸痛/呼吸困难/晕厥）后，若不经治疗，约有50％的患者在两年内死亡。长期以来，外科主动脉瓣置换术为主动脉瓣的标准治疗方式。然而，约1/3的患者因其高龄、合并症、存在手术禁忌等原因无法进行这一手术，只能采用内科保守药物治疗，可缓解症状而不能阻止疾病进展，死亡率极高。2002年，法国医生Cribier及其同事成功实施首例TAVI手术，为这类患者带来了一种新的治疗选择。3什么是TAVI手术？传统的外科主动脉瓣置换需要打开胸腔暴露心脏，在体外循环支持心脏停跳的情况下进行手术，创伤较大。经导管主动脉瓣置换术（TAVI）是一种微创瓣膜置换手术，患者不开胸，而是通过介入导管技术，仅穿刺股动脉的情况下，逆行将处理好的人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置，在不处理原瓣膜的情况下进行主动脉瓣置换，恢复瓣膜功能。TAVI手术操作时间短，手术创伤小，患者第二天就能像正常人一样下地活动。是当今国际上最先进的外科技术之一，对于高危的患者，是更为合适的治疗策略。4传统手术与TAVI如何选择？目前传统手术仍然是换瓣手术首选的治疗手段，适用于年轻、心功能良好、手术耐受力强的患者。TAVI的定位是无法耐受传统手术患者的替代方案，适合做TAVI手术的患者应具备以下条件：(1)主动脉瓣、二尖瓣或三尖瓣生物瓣置换术后，瓣膜功能障碍或毁损，需要再次手术；(2)年龄超过70岁的主动脉瓣病变患者（重度狭窄或者关闭不全）；(3)心功能差、无法耐受传统手术、风险极大或者传统手术无法解决的。以上只是初筛条件，具体病情及治疗策略建议咨询心外科专业医生。

病例介绍杨大爷今年80岁，既往高血压、高血脂病史十余年。半年前开始时常感觉到腰酸，以为忍一忍就好了，没放在心上。最近一段时间，症状加重，而且贴着老爷子的肚皮，可以清楚地摸到一个搏动性包块。在家人的催促下来到上海市第六人民医院心血管外科就诊。检查结果让全家陷入了恐慌和焦虑，原来CT发现老杨的肚子里最粗的动脉血管上长了个大“瘤子”，确诊是腹主动脉瘤，直径6cm。据心血管外科励峰主任介绍，腹主动脉瘤是一颗风险极大的潜藏炸弹，腹腔内人体最粗的腹主动脉由于动脉壁硬化、高血压冲击扩张形成动脉瘤，就像一个吹大的“气球”，随时可能破裂导致大失血而死亡。结合患者的身体状况、诸多的危险因素，与患者及家属沟通后，励主任决定给予实施腹主动脉瘤腔内修复术。经过充分的术前准备，由励峰主任亲自主刀，经造影后，顺利植入覆膜支架，隔绝瘤腔，手术成功完成。即刻复查造影显示覆膜支架准确到位，腹主动脉瘤被完全修复。术后患者生命体征非常平稳，没有出现任何严重的并发症，术后约6小时老杨就逐步恢复了饮食，第二天他就下床活动，术后一周老杨顺利出院，患者和家属非常满意。01什么是腹主动脉瘤？腹主动脉是主动脉在腹部的延续，是腹腔最粗的动脉，主要负责腹腔内器官和下肢的血液供应。当腹主动脉某段发生扩张，直径超过正常腹主动脉直径的1.5倍以上时，即称为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤本身是一种良性疾病，而非通常意义上的“肿瘤”，但其对人体健康的威胁却绝不亚于任何一种恶性肿瘤。就象不断充气的车胎在薄弱的部位产生一个鼓包，若不加控制，增大到一定程度就会破裂，危及生命。腹主动脉瘤好发于老年人尤其是男性，但许多患者在早期没有任何感觉，往往是做其它疾病检查时无意发现，因此被称为“不定时炸弹”、“沉默的杀手”，残忍而隐蔽。02腹主动脉瘤的诱因腹主动脉瘤实际上是一种因动脉血管壁退化变性而导致的动脉扩张性疾病，致病因素比较复杂，与衰老、吸烟、肥胖、高血压、高血脂、家族史等因素均有关，特别是与动脉粥样硬化关系最为密切。其中，超过80%的患者有长期吸烟习惯，高血压会促进动脉壁的硬化，更容易发生扩张；糖尿病会降低动脉壁组织的修复重建能力，难以抵抗各种致病因子的攻击。03腹主动脉瘤如何治疗？(1)腹主动脉瘤根据瘤体的大小及风险不同，选择不同治疗方式，如瘤体直径＜4cm，可暂时予以超声随访；如瘤体增大较快或直径＞5cm则应尽早手术治疗。如动脉瘤出现趋于破裂的征象时，无论动脉瘤的大小均应立即手术治疗；如明确诊断的腹主动脉瘤破裂者必须急诊手术以挽救生命。(2)传统外科开腹手术，全麻下，腹部正中巨大切口，充分暴露出腹主动脉。通过手术直接切除动脉瘤，接上一段人造血管，恢复正常血流。开放手术创伤较大、对脏器功能干扰大，术后恢复时间长，不适合于年老体弱、合并多个脏器功能不良的患者。(3)腔内修复术是一种微创手术，只要瘤体形态合适，几乎所有的高危患者都可以耐受，多数患者在术后第2天就可以下床活动，身体只留下几个穿刺的针眼，甚至不需要缝合，术后3-5天就可以出院。修复动脉瘤的支架很快就与血管壁融为一体，成为腹主动脉壁的一部分，不会有任何感觉或不良影响。这种手术方法创伤小，并发症少，住院时间短，术后恢复快，极大地减轻了患者痛苦，已经成为腹主动脉瘤的首选治疗方法。最后，专家提醒，腹主动脉瘤是一种慢性进展性疾病，发病隐匿，建议65岁以上的吸烟人群，尤其是男性，每年应定期进行血管筛查，以便尽早发现、及时干预。

病例介绍于先生今年50岁，几年前开始不明原因偏头痛，多发于咳嗽、解大便等情况下，曾就诊于多家医院，反复做了头颅CT、脑电图等检查，均未见异常。近日因头晕、头痛、言语不利、左侧肢体无力前往上海市第六人民医院就诊。入院检查未发现明显的脑血管狭窄病变，但住院期间头晕、左侧肢体无力再次发作，结合患者偏头痛反复发作特点，心血管外科励峰主任决定对患者进行卵圆孔未闭筛查，通过发泡实验发现卵圆孔未闭，完善经食道超声证实卵圆孔闭合不良。励主任与患者及家属沟通后，决定开展“经皮卵圆孔未闭封堵术”，在励峰主任的主刀下仅花半小时就完成了手术，术后恢复良好，困扰患者多见的头痛神奇般消失。01什么是卵圆孔未闭？胎儿时期我们每个人的卵圆孔都是没有闭合的，它是这一时期维持生命的重要通道。来自母亲的血液正是经此通道由胎儿的右心房进入左心房，继而经左心室灌注全身，提供胎儿发育所需的氧气和营养物质。胎儿出生后随着自己肺循环的发育，未闭的卵圆孔就会慢慢自行闭合，但有些人的卵圆孔却迟迟未能完全闭合，若大于 3 岁仍未闭合则形成卵圆孔未闭（PFO）。据励主任介绍，实际上卵圆孔未闭并不少见，大约20-25%的人由于各种原因没有闭合，只不过，大部分情况下这个“裂孔”十分微小，尚未引起相关症状，未经特意检查并不会被察觉，多在因心脏有杂音等原因去做检查时被发现。02卵圆孔未闭合有什么危害？(1)反常栓塞指静脉系统和右心房的血栓通过心脏中的异常通道进入动脉系统造成栓塞。一般情况下，左心房压力高于右心房，这个“小裂孔”是自然关闭的。若患者咳嗽、大笑、打喷嚏、深呼吸、潜水等使腹压增高，进而右心房压力增高，未闭的卵圆孔裂隙被自右向左重新打开，致使右心房血液流入左心房。而右心房接受的静脉血相对是“不干净”的，此时会有下肢静脉脱落的血栓、代谢物质等通过卵圆孔进入左心房，继而进入动脉系统，不可避免地造成相应器官的栓塞，引起缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作和心、肾以及外周系统栓塞。(2)偏头痛卵圆孔未闭患者的偏头痛发生率增高，其可能机制是静脉系统微小血栓经过卵圆孔进入脑循环，引起脑栓塞，或由于某些神经体液物质(5-羟色胺)未经肺循环降解而直接进入脑循环引起偏头痛。03如何治疗？(1)药物治疗常用抗血小板药物和抗凝药物，仅能够起到预防卒中，无治疗作用。(2)外科手术治疗开胸补“心眼”，能够有效治疗PFO，但开胸手术创伤较大。(3)介入治疗经皮导管介入封堵术是一种安全、有效、可行的治疗方法，目前已成为主流术式。通过穿刺大腿根部的股静脉，在X线透视情况下，将导管送入，沿着下腔静脉、右心房、卵圆孔到达左心房，放入一个小小的伞状封堵器，这样就可以把洞补好了。封堵手术优点创伤小：仅仅穿刺部位小小伤口，不需缝合，痛苦小；用时短、恢复快：手术过程约半个小时，术后两天可出院，出院后不影响正常工作学习；效果好：无需长期用药。专家提醒最后，专家提醒，经常出现偏头痛或者不明原因的短暂性脑缺血发作患者，应及时检查一下是否存在卵圆孔未闭。发泡实验是无创性筛查手段，经食道心超是诊断的金标准。如有手术指征，可行卵圆孔未闭封堵术治疗。

1.心脏病术后并发症有哪些？心脏术后并发症主要取决于患者的年龄、术前身体情况、手术的种类和难易程度等，术前一般情况好的病人发生并发症的概率较低。常见的并发症有出血、肺部感染、心脑血管意外等2.心脏病术后会复发吗？要根据疾病的类型具体分析，如先天性心脏病根治手术后，不会复发；机械瓣膜置换术后，规律服药，不会复发；冠心病搭桥术后，需严格用药，规律生活，定期复查等。3.心脏病术后恢复期要多久？一般心脏手术后1-3天可以回到普通病房，术后3-5天可下地活动，术后1-2周可生活自理，出院回家继续康复。一般回家后休息1-3月可回归社会。创伤比较小的手术，如介入封堵，支架植入等，3-5天即可出院，不需要特别的康复锻炼等。4.心脏病手术费用主要取决于手术方式和植入材料的费用，绝大部分都可医保支付。5.心脏病有哪些检查项目？主要有超声心动图、冠脉CTA或造影、心电图等，这三个项目基本可以全面检查患者的心脏情况。另外还要根据手术的方式，需要其他检查评估全身情况。6.心脏病会遗传吗？有一部分心脏病具有异常倾向，比如冠心病、高血压病、马凡氏综合征等，但也于生活习惯、环境等多种因素有关。7.心脏病能坐飞机吗？主要取决于患者的身体情况，只要身体一般状况较好，可以进行一般活动，心脏功能没有明显的障碍，也没有出现发生心脏急症的先兆，是可以坐飞机的。目前的一些植入器械，包括人工瓣膜、心脏起搏器、人工支架等不影响患者乘飞机。