上海第六人民医院心血管外科科普号

心脏瓣膜置换是心血管外科的常见手术之一，目前有机械瓣与生物瓣可供使用。机械瓣适合年轻病人使用，使用年限极长，但需要终生服用华法林抗凝，会导致一些严重并发症的发生。国内使用的生物瓣，既往以猪心包瓣膜为主，而在美国欧洲等发达国家，基本以牛心包生物瓣膜为主，它的使用年限更长，90%左右的患者能达到二十年以上。上海市第六人民医院心血管外科率先在本市开展牛心包生物瓣膜的置换手术，已开展近一年，均获得成功，受到了广大老年患者的欢迎，相信在这个人口逐渐老龄化的社会里，必将获得更广泛的应用，造福于广大老年心脏病患者。

心脏换瓣手术已经普及，大量的病人更换了心脏瓣膜，生物瓣的抗凝策略比较简单，这里先讲讲机械瓣膜的长期抗凝策略，提出我们自己的经验。我们认为应该坚持常规的抗凝策略结合病人的年龄体质伴随疾病等个性化。一切死

腹主动脉瘤根据瘤体的大小及风险不同，选择不同治疗方式：如瘤体直径＜4cm，可暂时予以超声随访；如瘤体增大较快或直径＞5cm，则应尽早手术治疗；如动脉瘤出现趋于破裂的征象时，无论动脉瘤的大小均应立即手术治疗；如明确诊断的腹主动脉瘤破裂者，必须急诊手术以挽救生命。手术方式：1.传统外科开腹手术全麻下，腹部正中巨大切口，充分暴露出腹主动脉。通过手术直接切除动脉瘤，接上一段人造血管，恢复正常血流。开放手术创伤较大、对脏器功能干扰大，术后恢复时间长，不适合于年老体弱、合并多个脏器功能不良的患者。2.腔内修复术一种微创手术，只要瘤体形态合适，几乎所有的高危患者都可以耐受，多数患者在术后第2天就可以下床活动，身体只留下几个穿刺的针眼，甚至不需要缝合，术后3-5天就可以出院。修复动脉瘤的支架很快就与血管壁融为一体，成为腹主动脉壁的一部分，不会有任何感觉或不良影响。这种手术方法创伤小，并发症少，住院时间短，术后恢复快，极大地减轻了患者痛苦，已经成为腹主动脉瘤的首选治疗方法。

病例介绍患者老周73岁，有长期吸烟习惯，高血压病史二十余年。1年前无诱因反复活动后胸闷、气促不适，近3个月来症状加重，上楼梯、干活时更加明显，时常黑曚，严重的时候差点晕倒，被家人紧急送往上海市第六人民医院心血管外科就诊。励峰主任为其仔细查体后发现，老周主动脉瓣听诊区有明显的收缩期杂音，结合心脏超声和CT结果，诊断为主动脉瓣重度狭窄，瓣膜严重的钙化、增厚。入院后考虑到患者高龄、高血压及肺功能不全，这些都是传统开胸体外循环手术的高危风险因素，励主任及团队讨论后，最终决定行TAVI手术。经过充分的术前准备，励主任亲自主刀为老周进行了TAVI手术，仅仅2个小时，手术顺利完成，术中出血极少，仅双侧腹股沟两个穿刺点，无其他手术切口。人工瓣膜释放后即刻造影检查，植入瓣膜位置理想，开闭正常，跨瓣压差低于10mmHg，效果显著。患者恢复较快，第二天就从ICU转回普通病房。1什么是主动脉狭窄？主动脉瓣狭窄(AS)是一种常见的老年性退行性心瓣膜疾病，随着人口老龄化，主动脉瓣狭窄发病率不断增长，多见于＞65岁的老年人群，发病率约为2%～7%。主动脉瓣狭窄的病理改变主要表现为瓣膜的钙化、增厚，从而导致瓣膜活动受限，心室收缩期有效的瓣口面积逐步减小。如果把心脏比喻成一个房子，那么主动脉瓣就是心脏将血液泵入全身的一扇“大门”，主动脉狭窄时，这扇“大门”变形狭窄，打不开也关不上，导致外周器官供血不足。在病情早期，左心室代偿性增厚，以提高收缩力，心排量基本正常，患者可无症状。而随着心肌代偿能力不断下降，心室舒张及收缩力越来越差，导致胸闷、黑矇、心绞痛、晕厥，甚至猝死等严重后果。2主动脉狭窄怎么办？主动脉瓣重度狭窄的患者均需积极治疗，当其逐渐进展并产生相应症状（胸痛/呼吸困难/晕厥）后，若不经治疗，约有50％的患者在两年内死亡。长期以来，外科主动脉瓣置换术为主动脉瓣的标准治疗方式。然而，约1/3的患者因其高龄、合并症、存在手术禁忌等原因无法进行这一手术，只能采用内科保守药物治疗，可缓解症状而不能阻止疾病进展，死亡率极高。2002年，法国医生Cribier及其同事成功实施首例TAVI手术，为这类患者带来了一种新的治疗选择。3什么是TAVI手术？传统的外科主动脉瓣置换需要打开胸腔暴露心脏，在体外循环支持心脏停跳的情况下进行手术，创伤较大。经导管主动脉瓣置换术（TAVI）是一种微创瓣膜置换手术，患者不开胸，而是通过介入导管技术，仅穿刺股动脉的情况下，逆行将处理好的人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置，在不处理原瓣膜的情况下进行主动脉瓣置换，恢复瓣膜功能。TAVI手术操作时间短，手术创伤小，患者第二天就能像正常人一样下地活动。是当今国际上最先进的外科技术之一，对于高危的患者，是更为合适的治疗策略。4传统手术与TAVI如何选择？目前传统手术仍然是换瓣手术首选的治疗手段，适用于年轻、心功能良好、手术耐受力强的患者。TAVI的定位是无法耐受传统手术患者的替代方案，适合做TAVI手术的患者应具备以下条件：(1)主动脉瓣、二尖瓣或三尖瓣生物瓣置换术后，瓣膜功能障碍或毁损，需要再次手术；(2)年龄超过70岁的主动脉瓣病变患者（重度狭窄或者关闭不全）；(3)心功能差、无法耐受传统手术、风险极大或者传统手术无法解决的。以上只是初筛条件，具体病情及治疗策略建议咨询心外科专业医生。

病例介绍杨大爷今年80岁，既往高血压、高血脂病史十余年。半年前开始时常感觉到腰酸，以为忍一忍就好了，没放在心上。最近一段时间，症状加重，而且贴着老爷子的肚皮，可以清楚地摸到一个搏动性包块。在家人的催促

病例介绍于先生今年50岁，几年前开始不明原因偏头痛，多发于咳嗽、解大便等情况下，曾就诊于多家医院，反复做了头颅CT、脑电图等检查，均未见异常。近日因头晕、头痛、言语不利、左侧肢体无力前往上海市第六人民医院就诊。入院检查未发现明显的脑血管狭窄病变，但住院期间头晕、左侧肢体无力再次发作，结合患者偏头痛反复发作特点，心血管外科励峰主任决定对患者进行卵圆孔未闭筛查，通过发泡实验发现卵圆孔未闭，完善经食道超声证实卵圆孔闭合不良。励主任与患者及家属沟通后，决定开展“经皮卵圆孔未闭封堵术”，在励峰主任的主刀下仅花半小时就完成了手术，术后恢复良好，困扰患者多见的头痛神奇般消失。01什么是卵圆孔未闭？胎儿时期我们每个人的卵圆孔都是没有闭合的，它是这一时期维持生命的重要通道。来自母亲的血液正是经此通道由胎儿的右心房进入左心房，继而经左心室灌注全身，提供胎儿发育所需的氧气和营养物质。胎儿出生后随着自己肺循环的发育，未闭的卵圆孔就会慢慢自行闭合，但有些人的卵圆孔却迟迟未能完全闭合，若大于 3 岁仍未闭合则形成卵圆孔未闭（PFO）。据励主任介绍，实际上卵圆孔未闭并不少见，大约20-25%的人由于各种原因没有闭合，只不过，大部分情况下这个“裂孔”十分微小，尚未引起相关症状，未经特意检查并不会被察觉，多在因心脏有杂音等原因去做检查时被发现。02卵圆孔未闭合有什么危害？(1)反常栓塞指静脉系统和右心房的血栓通过心脏中的异常通道进入动脉系统造成栓塞。一般情况下，左心房压力高于右心房，这个“小裂孔”是自然关闭的。若患者咳嗽、大笑、打喷嚏、深呼吸、潜水等使腹压增高，进而右心房压力增高，未闭的卵圆孔裂隙被自右向左重新打开，致使右心房血液流入左心房。而右心房接受的静脉血相对是“不干净”的，此时会有下肢静脉脱落的血栓、代谢物质等通过卵圆孔进入左心房，继而进入动脉系统，不可避免地造成相应器官的栓塞，引起缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作和心、肾以及外周系统栓塞。(2)偏头痛卵圆孔未闭患者的偏头痛发生率增高，其可能机制是静脉系统微小血栓经过卵圆孔进入脑循环，引起脑栓塞，或由于某些神经体液物质(5-羟色胺)未经肺循环降解而直接进入脑循环引起偏头痛。03如何治疗？(1)药物治疗常用抗血小板药物和抗凝药物，仅能够起到预防卒中，无治疗作用。(2)外科手术治疗开胸补“心眼”，能够有效治疗PFO，但开胸手术创伤较大。(3)介入治疗经皮导管介入封堵术是一种安全、有效、可行的治疗方法，目前已成为主流术式。通过穿刺大腿根部的股静脉，在X线透视情况下，将导管送入，沿着下腔静脉、右心房、卵圆孔到达左心房，放入一个小小的伞状封堵器，这样就可以把洞补好了。封堵手术优点创伤小：仅仅穿刺部位小小伤口，不需缝合，痛苦小；用时短、恢复快：手术过程约半个小时，术后两天可出院，出院后不影响正常工作学习；效果好：无需长期用药。专家提醒最后，专家提醒，经常出现偏头痛或者不明原因的短暂性脑缺血发作患者，应及时检查一下是否存在卵圆孔未闭。发泡实验是无创性筛查手段，经食道心超是诊断的金标准。如有手术指征，可行卵圆孔未闭封堵术治疗。

1.心脏病术后并发症有哪些？心脏术后并发症主要取决于患者的年龄、术前身体情况、手术的种类和难易程度等，术前一般情况好的病人发生并发症的概率较低。常见的并发症有出血、肺部感染、心脑血管意外等2.心脏病术后会复发吗？要根据疾病的类型具体分析，如先天性心脏病根治手术后，不会复发；机械瓣膜置换术后，规律服药，不会复发；冠心病搭桥术后，需严格用药，规律生活，定期复查等。3.心脏病术后恢复期要多久？一般心脏手术后1-3天可以回到普通病房，术后3-5天可下地活动，术后1-2周可生活自理，出院回家继续康复。一般回家后休息1-3月可回归社会。创伤比较小的手术，如介入封堵，支架植入等，3-5天即可出院，不需要特别的康复锻炼等。4.心脏病手术费用主要取决于手术方式和植入材料的费用，绝大部分都可医保支付。5.心脏病有哪些检查项目？主要有超声心动图、冠脉CTA或造影、心电图等，这三个项目基本可以全面检查患者的心脏情况。另外还要根据手术的方式，需要其他检查评估全身情况。6.心脏病会遗传吗？有一部分心脏病具有异常倾向，比如冠心病、高血压病、马凡氏综合征等，但也于生活习惯、环境等多种因素有关。7.心脏病能坐飞机吗？主要取决于患者的身体情况，只要身体一般状况较好，可以进行一般活动，心脏功能没有明显的障碍，也没有出现发生心脏急症的先兆，是可以坐飞机的。目前的一些植入器械，包括人工瓣膜、心脏起搏器、人工支架等不影响患者乘飞机。

心血管外科是最年轻的大医学分支，没有之一。它的历史也是最具有传奇色彩的，以至于很多人以它为题材写了很多作品。更神奇的是，整个心血管外科发展中的一些著名人物，好多还活着，在一些国际会议中可以见到，想想它的历史有多短。心血管外科的历史尽管短暂，但是它的发展浓缩了人类对于不可能事件的执着探索，体现了人类智慧的真正高度，每一步都是史诗一样的大气磅礴，产生了无数的天之骄子，成功与失败。现代医学发展到1950年代左右，已经学科齐全，理论完备，但是还是无法处理心脏的大部分疾病，之前的很多大神级人物，都留下了"心脏不能做手术，谁做谁悲催"那一类的话语，只能零星做一些心脏外伤修补等手术，根本不能在心脏内部做手术，尚无法形成一个学科。要在心脏内部做手术，当时认为必须要让心脏停止跳动且排空里面的血液才行，所以必须有一台机器在手术期间代替心脏的工作，事实上通过心脏的血液还有一半是参与肺内的氧合循环，所以必须发明一台人工心肺机，才能完成心脏内部的手术。所以真正的心血管外科开始于上世纪五十年代初的人工心肺机（体外循环机）的投入临床，从它成熟的那一天起，现代意义的心脏外科正式进入一个快速发展的道路。在人工心肺机初创的几乎同时，出现了交叉循环技术，应该是医学史上的最大创意之一。简单说就是用一个正常成人的心肺功能来额外负担做手术的婴幼儿的心肺功能，把那个成人作为一个天然的心肺机。被手术的婴幼儿的静脉血引流到成人的静脉，氧合以后变成动脉血，再由成人的心脏打回小孩的动脉内，小孩的心脏就可以暂时不工作，接受手术操作治疗。如果出意外，会导致二人都死亡，所以这种手术被称为人类历史上死亡率可能达到200%的手术方式。尽管由于人工心肺机成熟以后，交叉循环技术很快退出了历史舞台，但是它的创意永远称为了美谈。到今天发展了超过六十年时间，心血管外科的脚步一直没有停止，它的学科领域与范围也一直动态地发生着变化。心血管外科主要治疗心脏及大血管的一些严重疾病，主要有心脏瓣膜病变，如狭窄与关闭不全，可以做瓣膜的置换或修复手术；冠心病，如多支血管的严重狭窄，或者主干血管的狭窄，可以做搭桥手术；各种先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法乐氏四联症等的治疗；大血管疾病，如胸段的主动脉瘤和主动脉夹层等；另外还包括一些心脏肿瘤，心包炎等的治疗。心血管外科对医生的要求比较高，所有的操作都是一针一线缝出来的纯手工，在其他外科分支目前常用的切割器，吻合器等最新器械，在心脏外科领域都用不了，人体最粗的血管主动脉到比较细的冠状动脉（直接1-2mm）都是我们操作的对象，充满了挑战与成就感。心血管外科的大部分手术都以重建或以新换旧为主，能使患者的心脏功能得到明显的改善，不像其他的外科分支都是以手术切除为主，多数是功能减退型的。随着医学的发展，心脏内外科的交叉模糊地带也越来越多，也有很多心脏疾病需要双方的协同作战，最终患者会获得最大的好处。