一提到关节,我们首先想到的一般会是诸如膝关节、肩关节的大关节或是腕关节、踝关节非常精细的关节,殊不知,在我们口腔颌面部有着一对非常特殊的,且精细程度不亚于全身其他关节的一对与我们日常生活息息相关的关节——颞下颌关节。颞下颌关节所在区域 颞下颌关节(Temporomandibular Joint,简称TMJ)位于双侧耳屏前区,由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带(颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带)所组成。TMJ特殊在它是颌面部唯一的左右双侧联动关节,即双侧一同运动,具有一定的稳定性和多方向的活动性。并且在相关肌肉的作用下完成开口、闭口的运动,而开闭口恰恰是我们日常中吃饭咀嚼、吞咽以及言语交流、表情交流中最基本的运动。颞下颌关节可协助下颌的升高、降低、前伸、后退及左右平移等运动 TMJ在解剖结构和功能上如此重要,但由于人们认识的不足,往往忽视其病变带来的危害,甚至是不觉得足以称之为疾病。恰恰是这种疾病,我们一般称之为颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD),这是一类病因尚未完全清楚,而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称,那么这类疾病有什么表现呢,我们该如何面对这种疾病呢?颞下颌关节结构精细复杂 TMD一般都有颞下颌关节区或咀嚼肌疼痛,开闭口障碍以及关节区弹响、破碎音杂音等症状,病程发展可分为功能紊乱、结构紊乱和关节器质性破坏三个阶段,显示了病程的早起、中期和晚期。起初有的患者可能会有张嘴的时候耳前关节区“咔咔”的响声,或者是在咀嚼时感觉双侧耳前关节区的疼痛,往往这个阶段患者会忽视病情,没有选择就诊。随着病情的逐渐发展,关节区的弹响声可能会逐渐消失,但是患者会感觉开口有障碍,开口偏斜,甚至无法张大嘴,也有的患者可能需要将下颌左右错一错才能勉强张嘴;双侧关节区或是咬肌的区域往往会有压痛或是吃东西时感觉疼痛。在病情的晚期,患者的病情可以严重到无法开口,大大影响了生活的质量。疼痛、弹响、开口受限是TMD的三大典型症状 上述临床表现是长久以来我们临床医生最多关注的也是最显而易见的,但是很多医生都忽视了精神心理因素对TMD发病的影响。我们说人的精神心理长期处于强烈压力时会很容易造成躯体的发病,典型病例就是偏头痛、胃溃疡以及本文所讲TMD。目前公认TMD的致病机制是“躯体病症—精神心理”的双轴、多因素共同作用的结果。国外研究表明,具有强烈社会背景和精神心理影响的职业因素可导致紧张焦虑等显著精神压力变化,与 TMD 发病有密切联系,在我国尚未引起足够重视。 国内大多数口腔颌面外科医生对心理学的研究尚不太深,而且医生每天需要面对大量的门诊患者,面对 TMD 患者无法对其心理状况分析。在我对临床上近百余例TMD患者的诊治过程中,首先女性患者占绝大多数,这与其在遇到病痛时会主动来医院求助的行为密切相关。经过对这些患者的心里问卷调查,我发现发病人群大多集中在教师、面临重要考试的学生、月经初潮的女学生等一些压力较大的人群中,心理指标中,强迫、焦虑以及敌对性的指标明显高于常人。因此可见,患有TMD的患者其心理状况是不容忽视的,需要医生和患者引起足够的重视。 由于TMD涉及到躯体和心理,而且病程较长,因此治疗一定要到正规医院,千万不要耽误病情。治疗TMD,根据病情的轻重缓急,症状轻微的可以予以关节区的热敷、理疗,出现弹响、疼痛的可以于关节腔内灌洗或予以关节区的封闭,或是使用咬合板来重新矫正下颌骨髁突在关节窝中的位置关系等等。只有在最为严重的时候才会考虑使用外科手术方法来治疗疾病。整个治疗的理念就是由简单到复杂,由可逆到不可逆的一个保守的措施。51位患者中不良生活习惯分布 最后要告诉大家的是,无论是否有TMD的症状,都一定要爱护我们自己的颞下颌关节,我们在之前近百例患者中发现,症状较严重需要复诊的51位患者中,大多数是有不良习惯史的。因为关节结构精细复杂,有一点问题都会造成很大的麻烦。平日里我们一定注意要避免大张口,比如吃苹果时不要大口咬,打哈欠时注意低头,避免哈哈大笑;吃东西时也不要单侧咀嚼,不要长时间的吃一些黏性、韧性大的食物,比如牛肉干,避免咬硬物,诸如用牙开瓶盖咬崩豆之举万万使不得;生活中的不良习惯比如单手托腮,下巴置于桌面上等行为一定要避免。在心情上要常保持轻松乐观的心态,任何有关疾病的疑问要找专业的医生来询问。一定要摒弃不良习惯 相信看过本文后,朋友们对自己的颞下颌关节有了很深刻的了解,对TMD疾病的治疗和预防也应该有了一定的体会,希望朋友们更多爱惜自己的这一对小小的关节,每天能够开心的享尽美食、开怀大笑~
很多时候智齿或者说是阻生齿给我们的健康带来一定的隐患,因此我们要在智齿可能带来危害之前拔除它,避免对自己的口腔健康带来伤害。那么今天我们就来探讨下什么情况下应当拔除你的智齿呢。 首先,什么是“智齿”?智齿是指人类口腔内牙槽骨上最里面的第三颗磨牙,从正中的门牙往里数刚好是第八颗牙齿。由于它萌出时间很晚,一般在16~25岁间萌出,此时人的生理、心理发育都接近成熟,有“智慧到来”的象征,因此被俗称为“智齿”。又因为智齿通常长得不正,容易挤压前边的好牙,因此也通常称之为“阻生齿”。下边一张X光片上,红色圆圈所圈出来的即为智齿。 然而,智齿在生长方面以及个体却有很大差异,有的智齿正着长,有的躺着长,数量上通常情况下应该有上下左右对称的4颗牙,有的少于4颗甚至没有,极少数人会多于4颗。萌出的年龄差异也很大,有的人20岁之前萌出,有人40、50岁才长或者终生不长,这都是正常现象。智齿大多数情况下是多余的牙齿,不承担咬合功能,也正因为智齿变异程度很大,所以通常下会对我们的口腔健康产生一定的影响。那么这个智齿到底有什么危害呢?或者说我们为什么要拔智齿呢?大致分为以下几个原因: 第一个危害就是智齿冠周炎,所谓智齿冠周炎,指的是智齿因阻生而使牙冠不能完全外露,牙冠周围的牙龈成袋状,极易积存食物、滋养细菌。当全身抵抗力下降时引起急性冠周炎。患者通常会表现出张口受限,智齿区域的红肿疼痛,严重者会从智齿盲袋区域溢脓,甚至引起发烧等全身症状。此时我们应当及时消炎,之后拔除智齿即可。 倘若智齿冠周炎没有引起我们的重视,冠周炎的炎症可能进一步向肌肉间隙内扩散造成间隙感染,这就是第二个危害。可不要小瞧这个间隙感染,严重的间隙感染是有向下扩散到纵隔、引起纵隔炎、心包积液甚至是全身败血症、脓毒血症、造成死亡的危险。虽然概率不大,但是一旦发生非常凶险。因此为了预防炎症扩散,一定要尽早的抗炎治疗。 第三个危害是向前倾斜的阻生智齿,因经常在邻牙间积存食物,易发生邻牙(下颌第二磨牙)龋坏。因此为了防止自己行使咀嚼功能的好牙收到破坏,也要及早拔除智齿。此外,如果智齿本身已经龋坏了,那么我们也是不予保留应当拔除的,避免其形成局部的一个病灶。 第四类危害呢则是跟智齿的生物动力有关,如果上下只有一方有智齿,那么为了避免这个智齿伸长与前边邻牙造成食物嵌塞,也要拔除智齿,同时也是因为该智齿没有行使咀嚼功能,因此没有必要保留。另外,做正畸牙的患者,有时也会因为正畸的需要拔除智齿,防止智齿造成牙列拥挤,影响正畸的效果。 此外,智齿还有引起颌骨囊肿、骨髓炎、颞颌关节病等疾病的风险,结合之前几类危害,我们可以说大部分的智齿都应拔除,并且能早拔就早拔,拔晚了就会引起上述的不可逆的危害。值得一提的是,通常妇女在妊娠之前一般要拔掉所有智齿,因为如果在妇女妊娠期智齿发病的话会相当棘手,很容易影响母亲和孩子的健康。20岁左右的年轻人正是大多数人智齿萌出的年纪,也正是在外地或外国上学的时期,如发生急性炎症,其家长往往会心急如焚,因此建议早早拔出阻生智齿,消除智齿的危害。 以上呢,就是今天为大家详细介绍的智齿的概念,以及什么时候该拔智齿。最后说一下有时候门诊患者经常会问到的问题——拔智齿到底能不能瘦脸。我们知道,我们的脸型是由骨骼这个框架支撑,外边有我们的皮肤、皮下软组织、肌肉构成,这个智齿呢,是长在骨头里边的,也就是说,拔掉智齿不会影响骨骼这个大体的轮廓,因此也谈不上能够瘦脸。在此也提醒广大爱美的朋友,把拔除智齿是为了更加的健康,毕竟健康才是最理想的美丽。希望朋友们都能拥有健康的口腔卫生,每天都能绽放开心的笑容!本文系黄昕医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.妊娠期女性对有习惯性流产或习惯性早产史的病人,在妊娠期间禁止拔牙。2.哺乳期哺乳期完全可以拔牙,但不能服用抗菌药,药物及其代谢产物可以通过乳汁可能对婴儿产生影响。服避孕药期间,避孕药可使体内的纤维蛋白分解增加,使伤口不能形成良好的血凝块,病菌容易乘虚而入造成感染,影响伤口愈合。3.月经期女性妇女在月经期原则上应当避免拔牙,因为月经期间牙槽可能发生代偿性出血。但在月经期拔掉已经松动的牙,对病人没有多大影响。一些“根深蒂固”的牙齿,如阻生牙或埋伏牙,则应等月经过后拔除。4.心血管疾病患者有严重的心血管疾病和高血压在160/100毫米汞柱以上的。近期心肌梗死病史,心绞痛频发等患者禁忌5.肝、肾功能疾病患者如慢性肝炎、肝硬化,由于肝功能不好,至凝血酶原和纤维蛋白原的含量减少,有出血倾向,拔牙后的创口会出血不止。6.糖尿病此类病人空腹血糖应控制在8.8mmol/L以下,手术前后应服用抗生素。7.血液系统疾病患者出血性疾病:如血友病、原发性血小板减少性紫癜的患者,体内凝血过程有障碍,故有出血倾向。拔牙后出血难止,会引起大出血而发生生命危险。而白血病患者,由于极易发生感染禁忌拔牙。8.放射治疗区内的牙齿接受过放射治疗不宜拔牙,以免引起放射性颌骨骨髓炎。9.接受过二膦酸盐治疗的患者拔牙要慎重,易引起双膦酸盐颌骨骨坏死。
拔牙看似简单,但若掉以轻心没有引起重视的话,会给患者带来很大麻烦。因此当你在来门诊拔牙之前,要清楚自己是不是有拔牙禁忌症,是不是身体状况不允许拔牙,下边为大家总结了门诊当中在拔牙前应当注意到的事项: 1,血压应当控制在160/ 90mmHg以内,如果不合要求,应当前去内科医师处调整血压至理想。 2,患有糖尿病病人的,请持正规医院近一周内血糖化验单:空腹血糖化验单,小于8.88mmol/L;餐后2小时血糖化验单:小于11.1mmol/L。超过以上任一数值,应当前去内分泌科医师处调整血糖至合格, 否则易拔牙后感染及出血。 3,行心脏支架植入术的患者,应当在植入支架后半年以上方能行拔牙术,并且长期服用溶血药(阿司匹林,血栓通,华法林等)病人,请将溶血药在心脏内科医师指导下停止服用3天以上。 4,凡是患有各种心脏病的病人,须在心电监护下拔牙。(我科心脏监护时间:每周一上午,周四全天,周六上午,国家节假日另行通知) 5,急性炎症期及女性月经期禁忌拔牙。 6,患有甲状腺亢进的患者,需要将基础代谢率控制在20%以下,并且经内分泌科医师同意后,在心电监护下进行拔牙。 7,患有骨质疏松症并且长期服用双磷酸盐的患者,需在内科医师的指导和同意下,停药3个月以上,并且根据全身状况来考量是否可以接受拔牙。 8,肿瘤患者、接受放化疗的患者,血液系统疾病,传染性疾病,精神类疾病以及其他系统性疾病患者请提前告知主治医生,需根据患者具体情况决定是否可以接受拔牙。 9,患者的病史、用药史以及过敏史需提前告知主治医生。
患者提问:疾病:阻生智齿病情描述:下颌两个智齿阻生,左侧有点疼,8月9日拍的片子,医生建议拔掉。请问:1.目前看片子智齿前面的牙没坏吧?2.需要和您预约吗?还是直接去拔。我20几号去就诊。3.能否一次将下面左右两颗一起拔除?(我希望能遭一次罪就好了,喝两天粥挺过去)谢谢希望提供的帮助:1.目前看片子智齿前面的牙没坏吧?2.需要和您预约吗?还是直接去拔。我20几号去就诊。3.能否一次将下面左右两颗一起拔除?(我希望能遭一次罪就好了,喝两天粥挺过去)谢谢所就诊医院科室:天津医科大学第二附属医院 颌面外科天津医科大学口腔医院口腔颌面外科乔峰回复: 尊敬患者李先生您好!我是天津医科大学口腔医院颌面外科乔峰主治医师,针对您的片子以及病情特点,我给您的意见如下:一、目前片子显示前牙没有可见的明显的龋坏。二、您应该做过正畸之前拔过四个牙齿,这种情况下最好建议拔除双侧智齿,否者有可能会引起矫正失败。三、两个智齿单从片子上看,预测拔除难度不大,操作时间应该在20分钟之内。术后并发症可能为局部肿胀、疼痛、开口受限等,预测在2-4天左右完全恢复,但是,最大的问题是你双侧智齿的牙根尖位置与下颌神经管的位置关系密切,有可能导致术后拔牙侧下唇麻木,可能发生率在0.6-8.9%之间。如若发生绝大多数均能恢复,恢复时间在几天、几周、1、3、6个月不等(与每位患者体质有关)这是你需要考虑能否接受的。四、技术上讲一次拔除双侧下颌智齿没有任何问题,但个人感觉最好不要一次拔两侧,因为它也需要打两次麻药,而且术后反应还会更大。“我希望能遭一次罪就好了,喝两天粥挺过去”这是个误区,一次拔两个的痛苦远远不会比拔两次更小,我建议分两次拔,你会整体感觉非常好。五、拔牙前我希望你做好准备,包括前一晚上休息充分,养好身体,避免加班熬夜感冒发烧,早上中午必须饱餐,绝对别空腹。术后几天别有应酬,讲话别太多。烟酒等刺激食物不能吃。六、可以在我门诊时间直接去找我,我在医院四楼外科一诊室,直接挂完号后去四楼与导诊老师说找乔大夫,和乔大夫约好的。就没问题。之前工作时间打这个电话02223332071直接和我预约也可以。最后,预祝就医愉快,身体健康。 点击这里查看我的门诊时间
赵吉宏黄从发武汉大学口腔医学院口腔颌面外科学教研室,武汉430079[摘要]现代医疗技术的进步,为牙槽外科的发展带来了勃勃生机。人性化、无痛化、微创化、安全化、舒适化的服务理念和医疗技术正逐渐被广大医患双方接受和应用。越来越多的新技术、新设备应用到牙槽外科手术中,推动牙槽外科不断地向无痛、微创方向前行。本文对全身麻醉技术、笑气镇静技术、无痛麻醉技术、安全监护拔牙、埋伏阻生牙定位技术、微创拔牙、纤维内窥镜及数字显微镜技术、正畸牵引拔牙技术、即刻种植拔牙、超声拔牙刀拔牙、牙槽骨外形及功能保留技术等现代牙槽外科新技术的适用对象、技术优势、临床应用、操作要点等进行阐述。[关键词]牙槽外科;新技术;拔牙[中图分类号]R 782.11[文献标志码]A [doi]10.7518/hxkq.2014.03.001The advanced techniques of dentoalveolar surgery Zhao Jihong, Huang Congfa. (Dept. of Oral and Maxillofacial Sur-gery, School of Stomatology, Wuhan University, Wuhan 430079, China)[Abstract]During the recent decade, the advanced medical technology has brought the rapid development in the dentoalveo-lar surgery, and the medical concepts of humanity, painless, minimally invasive, safe and comfortable are gradually accepted by the patients and doctors. Many advanced techniques and equipments have been used in the dentoalveolar surgery. This paper would like to make a review on the clinical application and experience of the advanced medical technologies in the tooth extraction, such as the general anaesthetic technique, the nitrous oxide sedative technique, the computer-controlled local anesthesia delivery devices, the electrocardiogram montior, the location of embedded tooth by cone beam CT and minimally invasive surgical technique. Additionally, in this paper we also described the indication, contraindication, advantages and operating essentials of the orthodontic traction technique, ultrasonic bone surgery (piezosurgery) device and the surgery tech-nology for alveolar bone shape and functional preservation in the extraction of tooth. Finally, we introduced the immediate implantation technique used in the dentoalveolar surgery.[Key words] dentoalveolar surgery; advanced techniques; tooth extraction[收稿日期]2013-10-22;[修回日期]2014-02-20[作者简介]赵吉宏,教授,硕士,E-mail:jhzhao988@163.com[通讯作者]黄从发,主治医师,博士,E-mail:huangcongfa88@163.com现代医疗技术的高速发展和进步,为牙槽外科领域带来了新的契机。在牙拔除术操作中,无痛化的麻醉技术、现代化的手术设备、微创化的手术技巧、安全化的监护过程等[1],使拔牙在人们心目中不再是敲击的恐怖场面,人性、无痛、微创、安全、舒适的医疗理念,正被广大医务人员和患者接受,并将成为医患双方共同追求的目标。1全身麻醉技术在拔牙术中的应用临床中有很多患者因高度紧张或心理精神疾病而害怕拔牙。另外,随着现在生活节奏加快、患者医疗观念更新,临床上要求一次拔除多颗智齿的患者也越来越多。随着麻醉技术的快速发展和安全性的提高,全身麻醉下拔牙为这部分患者提供了解决问题的机会和可能[2]。全身麻醉可以抑制中枢神经系统,使拔牙患者感觉不到痛苦,实现暂时性记忆消失,具有起效快、效能强、患者依从性好、舒适度高、安全性强、术后恢复快等特点。全身麻醉下拔牙需建立牙槽外科专用手术室,并配备齐全的急救设施和必要的麻醉苏醒室,如麻醉机、监护仪、除颤仪等,还要有专业的口腔麻醉师和丰富经验的护理人员。目前国内已有多家口腔医院开展门诊全身麻醉拔牙。拔牙由于手术时间较短、术中出血较少,通常选择吸入麻醉和静脉麻醉这两种全身麻醉方式;如果拔牙手术难度较大、手术时间较长,术中出血较多,也可以采用气管插管麻醉。吸入麻醉由于镇痛不全,术中可用必兰或利多卡因进行局部浸润麻醉,增强术中镇痛的效果。实施全身麻醉前需要进行常规的检查,充分告知患者及家属术前6 h禁水禁食,签署麻醉及手术知情同意书。全身麻醉拔牙术中应严密监测患者各项生命体征的变化,操作轻柔微创,注意清除口腔内血液、分泌物、牙齿残片等,防止进入气管。拔牙创应常规进行缝合,术后在麻醉苏醒室中观察2 h后方可离院。2笑气镇静技术的应用对于拔牙术具有中度紧张、恐惧的患者,应用笑气镇静技术辅助拔牙可以获得良好的效果。另外,对于患有高血压、心脏病等系统性疾病的患者,笑气镇静技术可以有效降低血压和心率,防范手术风险,使拔牙术更加安全。笑气是一种无色、味甜的惰性气体,临床通过吸入笑气和氧气的混合气体,可以达到镇静和镇痛的双重效果,为恐惧焦虑的患者提供了应用基础[3]。由于笑气吸入只在肺泡内进行气体交换,所以起效和代谢非常快,通常吸入数分钟即有明显的效果,可有效控制患者的恐惧或焦虑情绪;停止吸入数分钟后迅速失效,复苏快速而且完全,患者的认知功能不受影响。笑气镇静技术已成为口腔外科中操作简单、易于控制、反应良好、安全高效的镇静技术。3计算机控制下无痛麻醉技术的应用无痛是每个患者对各种诊疗行为的最基本要求,也是口腔外科医生所追求的目标。局部麻醉是降低和消除疼痛的基本方法,长期以来,口腔医生高度关注局部麻醉后的镇痛效果,即治疗过程中的无痛,而对于局部麻醉注射本身是否会引起疼痛以及麻醉后局部不适,则关注较少。传统的针管式或卡式手动注射器,注射压力无法稳定地控制,注射速度较快,大部分患者都会感觉到注射过程较疼痛。计算机控制下的口腔局部麻醉系统可以有效地控制麻醉药物流出速度,使麻醉药物进入软组织的速度和被周围软组织吸收的速度接近,注射过程中产生的不适低于一般人群疼痛的平均阈值,从而很好地避免了注射过程中患者的不适和疼痛。研究[4-5]表明,计算机控制下无痛麻醉仪的镇痛效果显著优于传统的针管或卡式注射,而且具有简单、方便、效果好的特点。除此之外,情绪紧张会降低患者的疼痛阈值,肌肉紧张会加大麻醉药物局部注射区的压力从而加剧对疼痛的感觉。因此,与患者进行充分的交流既可以避免开始注射时造成的心理刺激,也是降低局部注射产生疼痛的重要方式。4安全监护技术在拔牙术中的应用近年来,患有心血管疾病需要拔牙的患者呈递增趋势,医患双方对拔牙安全及风险防范意识日益增强。心血管病患者在拔牙术中随时可能发生严重心律失常、心肌梗死以及心力衰竭甚至猝死等。特别是老年患者,机体退化、应激功能减弱,且往往伴随有全身其他疾病,手术的创伤和疼痛会增加手术的风险,引起相关的并发症。因此开展安全监护拔牙在口腔外科已成必然之势[6]。对于伴有心血管系统疾病的患者,拔牙术前应该全面了解患者的病史,消除患者的恐惧心理,耐心做好术前解释工作,以取得患者的信任和合作。在拔牙术前、术中、术后全程监测患者心电图、血压、脉搏、心率、血氧饱和度等指标,密切观察各项指标的波动及变化,出现异常及时处理或停止手术,甚至转诊。心血管系统疾病患者的监护拔牙,应配有独立安静的诊室,由诊疗经验丰富的心血管专科医生或麻醉医生进行监护,并配有技术熟练的高素质护士和完善的急救设备及药品。只有这样,才能真正做到有效地监控风险、防范风险和处理风险。5埋伏阻生牙定位技术埋伏阻生牙的拔除在拔牙术中占有较高的比例,最常见的是下颌埋伏阻生第三磨牙,其次为上下颌埋伏阻生尖牙,埋伏阻生多生牙也很常见。常规的牙片、曲面断层片可以对一般牙进行定位,但对复杂的埋伏阻生牙难以准确定位,存在一定的失真现象,不能给临床医生提供准确客观的影像信息。定位片等对复杂埋伏阻生牙的定位具有一定的帮助,但对放射投照技术及读片能力具有较高的要求,而且适用部位有限。CT具有图像无重叠、密度分辨率高、解剖结构显示清晰、操作简便的优点,可以明确阻生牙与邻牙及周围组织的空间位置关系,已经成为口腔临床常用的影像学检测方法。CT分为普通CT、螺旋CT和电子束CT,它们结构不同功能各异。目前在口腔外科最常用的是口腔颌面锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT),其是针对口腔颌面部较复杂的解剖结构而设计的[7]。CBCT空间分辨率高,是三维立体多层面多角度的图像,可以通过矢状面(近远中向)、冠状面(颊舌向)、水平面(冠根向)准确定位牙根与根周牙槽骨、邻牙、下颌神经管、上颌窦等的重要解剖关系,对拔牙术前方案的确定具有重要的意义。临床医生可以根据动态的三维重建图像观察复杂牙的位置及类型,明确复杂牙的方位及阻力,精确设计手术径路及去骨量,从而缩短手术时间,避免造成邻牙及重要组织结构的损伤。6微创拔牙技术的应用微创拔牙是一种技巧,更是一种理念,是广大医生和患者共同追求的目标。微创拔牙的概念是相对的,相对于传统拔牙方法而言,微创拔牙减轻了拔牙创伤,但其尚缺乏“革命性”的改变。微创拔牙的改进主要表现在两方面:1)拔牙器械的改进。相对于普通拔牙器械,微创拔牙的牙铤铤刃更薄更锋利,牙钳钳喙与牙面更贴合。普通牙的微创拔除,是将微创拔牙刀伸入牙根与牙槽骨之间,切断牙根与牙槽骨之间的联系,从而轻松将牙齿拔除,避免了普通拔牙时过度使用牙铤和使用牙钳反复摇动对牙槽骨造成的挤压和损伤;对于多根牙的微创拔除,则需先以微动力装置将多个牙根彼此分开,再通过上述方法拔除。2)医生微创化观念的建立,微创拔牙观念摒弃了传统的敲击増隙、锤凿劈冠、骨凿去骨等方法,尽量减少对牙槽软硬组织的损伤,避免对邻近组织及颞下颌关节等组织的损伤,使拔牙创口及并发症最小[8]。例如对于复杂的难度较大的断根,不采用翻瓣去骨法,而采用超声拔牙刀闭合式扩大牙根与牙槽骨之间的间隙,使断根可以轻易地拔除;对于阻生牙的拔除,术前进行准确的阻力分析和最佳的手术设计,尽量做到小切口少翻瓣,通过超声拔牙刀等微动力设备准确去除少量骨组织,合理分割牙冠、牙根,同时结合微创牙铤牙钳以最小的创伤将牙齿拔除。微创技术不仅可缩短复杂牙拔除的时间,减少并发症,同时可以减少患者的畏惧感与疼痛感[1,9]。7纤维内窥镜及数字显微镜在拔牙术中的应用牙或牙根进入上颌窦、组织间隙、下颌神经管等部位,临床并不鲜见,一旦发生,处理起来颇为棘手。目前临床常用的方法有翻瓣、开窗、去骨、冲洗等,但这些方法无疑都存在视野有限、取根困难的弊端,同时不可避免有较多的组织创伤,可能导致局部牙槽骨骨质缺损和损伤邻近神经血管,这与现代微创外科的理念严重相悖。对于这些移位或迷失至牙槽窝之外的牙或牙根,可以借助鼻咽纤维镜或其他内窥镜,通过微小的切口获取良好的视野,快速找到牙或牙根,并通过鼻咽纤维镜辅助器械或微创拔牙器械,顺利将牙或牙根取出。该方法创伤小、术后反应轻,且患者易于接受。此外,有些断根残根,或因位置特殊、或因视野不清,操作困难。数字显微镜可以在显示屏上放大术区,有助于显露深部牙根及其周围的解剖结构,同时借助微创拔牙器械可以确保拔牙术的精准度和精细度,提高手术效率,缩短手术时间,并能有效防止盲目操作可能带来的相关并发症[10-12]。8正畸牵引技术在拔牙术中的应用在临床上经常会遇到某些牙齿位置特殊,深度埋伏阻生,牙根位于上颌窦或下颌神经管、或紧毗邻牙牙根等。采用常规方法拔除这些牙齿时,风险将成倍增加,可能引发较严重的并发症,如损伤上颌窦黏膜或将牙齿推入上颌窦、损伤下牙槽神经、损伤邻牙牙根、导致下颌角部骨折等。正畸牵引技术的发展,为解决这类问题提供了有效的途径。首先通过微创手术去除阻生牙冠部部分骨质,然后在阻生牙冠面及相应邻牙粘贴正畸托槽,弯制并安放牵引弓丝,在阻生牙上施加适当的力量,一般3~6个月即可将阻生牙牵引脱离原来的位置,二期再以常规方法拔除阻生牙,可将拔牙风险降至最低限度[13]。9即刻种植拔牙技术的应用即刻种植是指在牙齿拔除后立即在牙槽窝内植入种植体,不仅可缩短治疗疗程,减少患者的痛苦,还可防止牙槽骨的生理性吸收造成的种植区骨量不足,避免大范围植骨重建。微创拔牙理念的引入和微创拔牙技术的成熟,为即刻种植手术的成功奠定了基础。即刻种植,可以按照牙齿原来的空间位置和方向,将种植体植入理想的位置,使其更符合生物力学要求,降低了种植窝洞预备中对局部骨组织的损伤,尤其可以保持牙龈软组织的自然形态,获得理想的美学效果。即刻种植体与牙槽骨之间通常存在不同程度的空隙,在这些空隙内同期植骨或采取生物膜引导骨再生术可以有效防止拔牙后牙槽嵴萎缩;多数即刻种植无需翻瓣,良好的牙龈附着和充分的血供是防止牙槽骨吸收的基础;前牙即刻种植后1周左右进行临时牙的制作,可以解决患者在美观、语音及交流方面的不便,还有学者认为种植牙早期适当负重,更有利于种植体的骨愈合,防止牙槽骨吸收。10超声拔牙刀的应用近年来超声波逐渐被应用于外科手术,主要应用其碎裂效应和空化效应进行组织切割。超声拔牙刀是一种可控的三维超声振动新型骨科微动力系统,工作频率为24.0~29.5 kHz,刀头的摆动幅度水平向为60~200 μm,垂直向为20~60 μm。超声拔牙刀具有以下优点:1)振动幅度小,刀头与骨组织接触均匀,可以做到精确切割,且无明显噪音;2)具有软硬组织识别功能,只切骨不伤软组织,不会损伤血供神经;3)配有多种形状、不同角度和弯度的手术刀头,可灵巧地进行口腔各部位的复杂切割和某些难以到达的术区的微创操作;4)马达、手柄、刀头、管线均能进行高温高压灭菌消毒,避免了涡轮机气道、水道不能彻底消毒的弊病;5)振动切割功能来源于超声机械波,去除了涡轮机故障或手术操作不当引发皮下气肿的可能性。超声拔牙刀可以用于去骨、增隙、分割牙齿,可代替传统骨凿骨锤去骨劈冠,有效地降低了手术风险和难度。但是,超声拔牙刀与涡轮机相比,其切割效率相对低下,所以建议临床上可以采用超声拔牙刀去骨和涡轮机分割牙齿;另外,超声拔牙刀刀头价格较昂贵,以其分割牙齿对刀头损害较大,成本较高。11拔牙后牙槽骨外形和功能保留技术的应用拔牙后牙槽骨局部外形和功能的保留,是目前临床研究中的热点和难题。良好的牙槽嵴是拔牙后义齿修复的基础。义齿修复不仅需要局部有足够的牙龈软组织、足够的牙槽骨高度和宽度,而且需要适当的骨质密度,这样才能使义齿在修复后行使良好的功能。一般来说,凡是能够达到阻断和减轻牙槽嵴吸收以及牙龈退缩的方法,都属于拔牙后牙槽骨外形和功能保留的方法,由此可见拔牙后牙槽骨外形和功能的保留应该从以下三个方面着手,第一是微创拔牙,力求拔牙对牙龈及牙槽骨无损伤或微损伤;第二是拔牙后彻底清除牙槽窝内的炎性肉芽组织,以利于牙槽骨的自然修复,维持牙槽骨适当的骨密度;第三是在牙槽窝内植入骨生物材料和引导骨再生生物膜,促进新骨形成;这三者中前两条尤其重要。牙槽窝内植入骨生物材料和骨再生生物膜时,为了关闭拔牙创防止植入材料外漏,常规需要剥离松弛牙龈甚至进行局部牙龈转瓣;但是,对牙龈的大面积剥离,严重影响了牙槽骨尤其是顶部牙槽骨的血供,对牙槽骨的愈合极其不利,这也是拔牙后牙槽骨吸收的重要原因之一。如果某些病例拔牙后确实需要植入骨生物材料,可以用双层生物膜覆盖创面,与牙龈边缘缝合,表面用碘仿纱条反包扎,应尽量避免剥离牙龈。[参考文献][1]赵吉宏,韩其滨.现代外科技术在复杂牙拔除术中的应用[J].中国实用口腔科杂志, 2010, 3(10):589-591.[2] Guerrouani A, 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智齿是人类的第三磨牙,牙齿生长在人类的颌骨上,颌骨的生长发育大约十八岁完成,智齿的正常萌出也在十八岁左右,因此第三磨牙俗称“智齿”。智齿平均每人长有2-3颗,最多一人可长有4颗。但是,由于智齿在颌骨生长、发育和萌出过程中常常受到各种因素的影响和干扰而不能正常萌出,据不完全统计上颌阻生智齿占8.5%,下颌占52.4%。可见阻生智齿之多,波及人群之大。那么,哪些因素造成智齿阻生呢?我们先从颌骨的生长发育开始分析。一、颌骨的生长发育 颌骨分上颌骨和下颌骨,上颌骨的下端和下颌骨的上端为牙槽嵴,上、下牙槽嵴上先有20颗乳牙长出,后有28颗-32颗恒牙替换萌出。上下颌牙列形成马蹄铁形状,上下颌牙与牙之间形成咬合关系。6岁左右,第一磨牙萌出,俗称“六龄齿”。上、下六龄齿形成咬合关系后也确定了牙合关系。上颌牙弓覆盖在下颌牙弓上。虽然这时上、下颌骨的生长发育还在同时进行,但下颌骨的生长发育在上颌骨生长发育和牙合关系控制下进行的。 (一)下颌骨的生长发育 下颌骨由第一腮弓的下颌突发育而成,首先在下颌突的中心形成一条下颌软骨,又称Mechel软骨。胚胎第6周时,该软骨已完全形成,在Mechel软骨侧方位于切牙神经和颏神经交角处出现结缔组织聚集区,分化成骨细胞、出现膜内骨化,形成最初的下颌骨。骨化从此中心在下牙槽神经的下方逐渐向后扩展,沿切牙神经的下方向前扩展,形成骨组织。同时骨化也在上述神经的两侧向上扩展,逐步形成下颌骨体部的内、外侧骨板和下牙槽神经管和切牙神经管。下颌支是由另一个骨化中心发生的,首先在下颌孔的后上方出现一致密的胚胎性结缔组织,以后出现骨膜内成骨,骨化形成下颌升支和喙突。髁突在下颌支骨化中心的后方,是一个锥形的软骨,髁突软骨与下颌骨体的骨化中心融合形成下颌骨。髁突软骨随生长发育发生软骨内骨化并形成髁头。在接近出生时,髁突与下颌体融合出即下颌角处骨组织不断形成,并出现肌肉的附着,使结合增强,同时髁头的生长使髁突高度增加。但下颌骨的生长大部分是出现在出生后。 出生后下颌骨的生长发育主要有两种方式,除髁突处软骨内成骨外,下颌骨的大小的增加主要是由骨膜内成骨形成的。这种骨膜下骨表面基质的沉积又与肌肉的作用、髁突的生长和牙的萌出有关,并由此决定下颌骨的生长,符合功能性生长的理论。 1.下颌骨体部垂直方向的生长 随着下颌骨内牙胚的发育,牙槽骨也在发育;同时下颌骨下缘也不断有新骨形成,使下颌骨体的垂直高度增加。 2.下颌骨前后方向的生长 主要依靠下颌升支后缘的骨形成和前缘的骨吸收,使下颌升支后移,下颌骨延长。同时骨形成比骨吸收快,升支宽度增加。下颌骨长度生长不足,是造成智齿阻生的一个重要原因。 3.下颌骨内外方向的生长 骨板外面有新骨沉积,骨板内面有相应的骨吸收,使下颌骨体积增大,同时骨板得以保持一定的厚度。 4.下颌髁突与喙突的生长 髁突是下颌骨的主要生长中心,是颌面骨中最后停止发育的。胎儿期时在已形成的骨化髁突和喙突表面出现继发性软骨,软骨仍在不断增厚,同时靠近骨组织侧逐渐骨化,由于髁突软骨和喙突软骨的不断增生和骨化,使下颌升支和喙突不断变长。大约到20-25岁髁突才完全骨化不再生长。 (二) 上颌骨的生长发育 上颌骨由第一鳃弓的上颌突、侧鼻突和中鼻突共同发育而成,分别形成后牙区上颌骨、上颌骨额突和前颌骨。上颌骨是通过骨膜内骨化发育的,骨化中心位于眶下神经发出上前牙神经处和前颌骨处,从骨化中心向各个方向生长,向下形成上颌骨额突,向后形成颧突,向内形成腭突,向下形成牙槽突,向前形成上颌的表面组织。新生儿的上颌骨结构致密,短而宽,以后主要是骨的表面增生和骨缝的间质增生而向下、向前及向外生长,使上颌骨的长度、宽度和高度都有所增加。上颌骨的外侧骨板较内侧骨板薄,而上颌智齿所在的上颌结节骨质也较薄。 上颌窦在胚胎三个月时开始形成,出生时仍是一个始基结构,直径约5-10mm。其发育主要在出生后,12~14岁上颌窦发育基本完成,以后由于上颌窦向牙槽突方向生长,使上颌窦与牙根十分靠近,18岁时发育完全完成。二、智齿的生长发育和萌出 (一) 智齿的生长发育 牙的生长发育是一连续过程,包括牙胚的发育、组织形成和萌出。智齿的牙胚4-5岁时在下颌支内开始形成,7-10岁时开始形成硬组织,在17-21岁时开始萌出。 1.牙胚的发育 牙胚是由牙板的末端结缔组织细胞增生形成的,主要由三部分组成: 成釉器:起源于口腔外胚层,形成釉质。 牙乳头:起源于外胚间叶,形成牙髓和牙本质。 牙囊:起源于外胚间叶,形成牙骨质,牙周膜和固有牙槽骨。是包绕在成釉器及牙乳头表面的外胚间叶结缔组织,在牙萌出过程中有重要作用。 乳牙胚形成后,在牙胚舌侧下端会形成相应的恒牙胚,而恒磨牙牙胚是由牙板后方游离端向远中生长形成,并与上下颌弓的长度保持一致。开始时颌骨没有足够的空间容纳这些牙胚,因此上、下磨牙发育时其合面先分别朝向远中、近中方向,后由于颌骨的发育以及牙根的生长而移到正常位置。 2.牙体组织的形成 牙硬组织的形成从生长中心开始,磨牙的生长中心位于牙尖处,各生长中心形成生长叶,生长叶融合处形成发育沟。 (1)釉质和牙本质的形成 成牙本质细胞先形成一层牙本质并向牙髓中央后退,紧接着成釉细胞分泌一层釉质并向外周后退,如此交叉进行,层层沉积,直至达到牙冠的厚度。智齿牙冠完全形成大约在12-16岁。(见图1) (2)牙根的形成 牙冠即将完成发育时,牙根开始发生。牙根的生长来自于上皮根鞘,上皮根鞘内侧包绕的牙乳头可分化成成牙本质细胞,形成根部牙本质,其内牙乳头形成牙髓。上皮根鞘继续生长离开牙冠向牙髓方向呈45 角弯曲,形成一盘状结构,称为上皮隔。上皮隔围成一个向牙髓开放的孔,这是未来的根尖孔。这是多根牙根分叉区形成前的牙根发育方式,多根形成时,首先在上皮隔上长出两个或三个舌形突起,与对侧突起相连,将单一孔分割成两个或三个孔,将来形成两个根或三个根,每个牙根的生长速度相同。在牙根的发育过程中,上皮隔的位置保持不变,随着牙根的伸长,牙胚向口腔方向移动,并为牙根的继续生长提供间隙。(见图2)3. 牙周组织的形成: 牙根形成时,其周围牙囊内细胞分化为成牙骨质细胞、成纤维细胞、成骨细胞,分别形成牙骨质、牙周膜、牙槽骨。 (二)智齿的萌出 牙萌出是指牙冠形成向合面方向移动,穿过骨隐窝和口腔黏膜达到功能位置的一个复杂过程。 1. 萌出机制 牙萌出是一个多因素参与的复杂过程,对其萌出机制还不是十分确定,萌出过程中主要有以下两种生物学行为: ⑴牙槽骨的吸收 牙萌出的过程中,牙槽骨隐窝内存在广泛的骨改建,在合方出现破骨细胞调节的骨吸收,而在发育中牙根周围的基底部区域则出现骨新生。牙槽骨吸收使恒牙胚合方引导管增宽,从而能容纳牙冠通过,此过程在牙萌出中有重要意义,对于埋伏在牙槽骨中的未萌牙齿,萌出的关键是骨吸收形成萌出通道。另外,发育中的牙齿根尖部的新骨形成也是牙萌出动力之一。 ⑵ 牙囊的作用 牙萌出时合方骨组织吸收形成萌出通道、根分叉区的骨形成、牙根生长以及基底部骨沉积将萌出中的牙齿移动到萌出通道上,这些事件均由牙囊调控,合向、周围以及根尖部牙囊均发生变化。合向部位的牙囊与口腔黏膜固有层相连,形成引导管,牙萌出时此处牙囊单核细胞增多,并接收成釉上皮发出的信号,然后迁移至骨陷窝表面转化成破骨细胞并吸收牙槽骨形成牙萌出通道随着牙齿冠方移动,牙根随之生长来填充被动产生的空间,根尖部的牙囊组织为牙根形成提供必要的空间并引导牙根向正常方向生长,基底部牙槽骨的沉积也是牙萌的动力之一;在牙根周围,牙囊组织形成牙周膜,其中占多数的成纤维细胞收缩可带动牙周膜纤维收缩,牵引牙齿向萌出方向移动,这种变化牙进入口腔后起开始发生。另外,牙囊还可以分泌调控因子与星网状层分泌的细胞因子相互作用调控牙的萌出。 有学者认为恒牙胚在牙槽骨中处于一个流体静压力平衡系统中,乳牙受咬合力或正畸力后,平衡被打破,围绕恒牙胚的牙囊将受到的流体静压力转变为细胞内外基质的生物化学信号,产生一系列形态学、细胞学和生物化学改变,进而对牙齿萌出起调节作用。 2. 萌出过程 可分为以下三期: ⑴萌出前期 主要变化是牙根形成过程中,牙胚在牙槽骨内的移动。这种移动有两种方式进行,一是牙胚的整体移动,二是牙胚一部分保持固定而另一部分继续生长使牙胚的中心发生改变。前者是指颌骨发育时,由于骨组织吸收及其相反方向上的骨组织形成,造成牙胚整体向骨形成方向移动;后者指牙根形成时,上皮隔处于固定位置,牙冠逐渐向口腔黏膜方向移动,牙槽突高度也增加。 ⑵萌出期 牙通过萌出通道进入口腔到咬合接触,从牙根形成2/3开始。智齿萌出一般在17-21岁。 ⑶萌出后期 也叫功能性萌出期,当牙萌出到咬合建立后,周围牙周组织和骨组织改建,根尖牙骨质和牙本质沉积,根尖部完全形成,一般要经过2-3年时间,智齿牙根完全形成大约在18-25岁。合面的不断磨耗也由牙的轻微合向移动补偿,此外牙也有轻微的侧向运动。三、颌骨、智齿发育与智齿阻生的关系 (一)先天性因素 1.颌骨发育的退化 随着食物的不断精细,人类咀嚼功能减退,颌骨生长发育也有明显退化,主要表现为下颌支与颌弓的长、宽、高均有减小,其中以下颌支宽度和牙槽后退最为明显。另外,下颌角随年龄增大而变小、下颌支前缘的吸收减少、下颌长度生长不足等也是导致下颌智齿阻生的原因。 2. 磨耗性间隙 原始人类的牙齿的高度和近远中宽度不断磨耗,使后面的牙齿可依次向近中倾移,由于邻牙间的磨耗,智齿有充足的空间可以萌出,避免埋伏阻生。而现代人类因为牙齿磨耗减少,智齿萌出时间又推迟至18-25岁,颌骨的生长已近停滞,智齿萌出受到阻力加大。 3. 遗传性与血统混杂 遗传和血统混杂也是原因之一。遗传性状的表现分三种类型:一为混合型,二为混杂型,三为互斥型。混合型是两亲特征的混合,后代形成新的与任意亲体不同的性状。混杂型是指后代表现父母两方形状的混杂。互斥型是指后代仅表现为某一个亲体单独的遗传性状。 4. 病理因素 某些全身疾病或局部病变科影响下颌长度的发育,导致牙齿错乱或阻生,如先天性异常下颌综合症、软骨发育不全,还有内分泌疾患,如甲状腺机能减退,或脑下垂体机能减退,也可影响颌骨的生长,牙齿迟萌,智齿阻生。颌骨受到外伤或者是感染或颞颌关节强直等疾病可使颌骨生长紊乱而至牙齿阻生或牙列错乱。 (二)后天性因素 1. 智齿冠牙合面倾斜角度的变化及牙根形态改变。 如前所述,下颌智齿是在下颌支内开始发育的,开始时其牙合面与下颌平面呈一定角度即前倾角,要获得正常的萌出,必须经历直立过程,前倾角越小越有利于萌出。前倾角的改变可能是智齿牙冠近中和远中部分、近中和远中根的生长速度不完全一样造成的。若牙冠近中部分和近中根的生长先于或大于牙冠远中部和远中根的生长,可能会使智齿直立萌出,在x线片上往往可以见到一向远中弯曲的近中根,并且比远中根稍长;若牙冠远中部分和远中根的生长先于或大于牙冠远中部和远中根的生长,可使智齿向近中倾斜,出现近中阻生,在x线片上往往可以见到一向近中弯曲的远中根,并且比近中根稍长。(见图3) 2. 第二磨牙远中与下颌升枝距离 第二磨牙冠的远中外形高点到下颌升枝的水平距离要大于或等于第三磨牙近远中冠的距离,智齿才有萌出的可能。(见图3和图4)4 前伸咬合。右下智齿阻生有二个因素:一个是冠部的倾斜角度;另一个是智齿近中缘与第二磨牙远中间隙小。 3.第二磨牙远中与智齿近中冠缘间隙 即使第三磨牙冠的咬合面、倾斜角度小于35度或能够萌出的角度,即使第二磨牙冠的远中外形高点到下颌升枝近中的间隙能够达到第三智齿萌出,如果第三磨牙近中缘与第二磨牙远中冠、颈或根的距离非常近或已经接触或堪入,那么智齿也不能够达到萌出的目的,因此,第二磨牙远中冠、颈根水平与第三磨牙冠的近中切缘的水平距离也是智齿是否萌出的因素之一。(见图3和图4) 4. 第一磨牙咬合关系与智齿阻生 上下颌牙列咬合关系与智齿是否萌出有关,日常我们见到反合的患者日常很少见到智齿阻生的现象,而小合畸形的患者不单是第三磨牙常常发生阻生,而且前牙也常常出现牙列拥挤,那么智齿阻生为什么频发于下颌,临床发现下颌阻生智齿与上下第六牙的颌关系以及上颌牙列对下颌牙列的覆盖关系相关联。(见图5)
自有手术以来,外科医师都在追求对患者尽量减少创伤,不仅是组织上、器官上的,还有生理和心理上的创伤。为此,减少手术创伤和减少因手术带来的应激反应,尽量缩短患者术后的康复时间,这些都是外科治疗永恒的追求。20世纪末,外科学界出现了“微创外科”(minimallyinvasive surgery,MIS)的新概念。经过近20年的临床实践,MIS的概念已为外科医师所普遍接受,并被认为将成为21世纪外科发展的主旋律。微创外科是在传统外科(或称经典外科)基础上发展而来的一场深刻的外科技术(手术)革命,自然也就应当是手术发展的未来。微创外科(minimallyinvasive surgery,MIS)被认为是在传统(经典)外科基础上发展起来的一场深刻的外科技术革命,是2l世纪外科的主旋律。黄志强[2]从理论高度指出:“MIS是指在任何外科创伤应激状况下达到和保持最佳的内环境稳定(局部及全身)状态”。然而,对MIS,迄今尚无成熟的、被一致认同的定义。大多认同:凡能减少患者机体组织器官、生理及精神心理创伤的手术(治疗),似均可纳入MIS(治疗)之列。微创外科的正式命名虽然是在上世纪末叶,但微创外科雏形的出现已非常久远。追溯历史,早在16世纪,外科止血方法即已从用烙铁热凝法到结扎血管法,处理枪伤的创口时也不用传统的沸油而改用清凉油(ambrosiapare,1510—1590年)。这些改良均贯穿着微创外科的理念。虽然早在1983年,Wickham就提出过MIS的概念,然而直至1987年Philippe Mouret首例经腹腔镜完成胆囊切除术后,MIS才被正式认同,且发展迅猛。历史和经验均已证明,科学、技术、工程是密不可分的。微创外科的出现和发展也证实了这一点。微创手术主要是技巧,但如果没有科学的理念。没有新技术、新材料、新器械的支持是不可能出现的。微创外科的出现应是基于上世纪后期高科技的迅猛发展,其中主要是信息技术,特别是在计算机发展的基础上出现的现代数字化诊断仪器(CT、MR、DSA、B超以及三维成像等),先进的各式内镜、腔镜和微创手术器械,以及从分子水平,特别是基因、分子信号传导等研究的深入,才促进了靶向治疗等各类微创治疗手段的发展。没有上述这些,微创外科或手术将是无源之水。和外科的其它各系统一样,自上世纪80年代以来,口腔颌面颈部的微创手术也从无到有而逐步地在开展。最早起步的应属在全身关节内镜基础上研制出来的颞下颌关节镜手术(Onishi,1975年),紧接其后的则应是在内镜下的微创甲状腺手术(Gagner,1995年)及内镜(或辅助下)的涎腺手术(Katz,1991年)。目前,口腔颌面颈部微创手术正逐步在各个亚科中开展,例如口腔颌面神经疾患、颌面创伤、正颌手术,以及口腔颌面一头颈部肿瘤的微创手术等等。广义MIS的内容应包括内镜外科、介入治疗、定向引导外科、导航外科、远程外科(机器人外科)等;其次激光治疗、冷冻治疗、生物靶向治疗以及术式的改良(包括保存性外科、手术进路切口改良)等也均可以被认为属于MIS或微创治疗之列。目前,口腔颌面外科领域主要开展的MIS有如下几方面: 1内镜外科或内镜辅助外科内镜外科(endoscopic surgery)指整个手术都在内镜下进行;而内镜辅助外科(adjuvant endoscopic surgery)则是仅在某些手术步骤中采用内镜手术。2颞下颌关节疾病内镜外科的适应证包括骨关节病、关节囊内纤维性粘连、习惯性关节脱位、化脓性关节炎、滑膜软骨瘤病,以及辅助关节重建手术等。3唾液腺疾病主要用于导管结石症,非结石性阻塞性涎腺病同样也可应用,偶尔用于辅助下颌下腺摘除及腮腺腺叶切除术。4颌面神经性疾病主要用于影像学导向定位射频温控热凝术,可使针尖能准确就位;也可用于辅助三又神经痛及面肌抽搐的颅内、外减压手术。5颌面创伤可用于各类颌面骨骨折复位内固定术。应用内镜定位行深部异物取出术的微创效果更加值得肯定。6口腔颌面—头颈部肿瘤以选择性地用于良性肿瘤及辅助腮腺良性肿瘤切除的报道较多。7口腔颌面部畸形或缺损主要用于美容外科。诸如面部轮廓整形以及皮纹提拉绷紧术等。在实验研究中证实也可用于正颌外科。8介入治疗主要用于恶性肿瘤的经动脉插管或生物靶向治疗。对血管畸形,特别是颌骨中心性动静脉畸形有极好效果,且可避免手术切骨之弊。9术式改良包括恶性肿瘤选择性颈淋巴清扫术(electiveneck dissection)、大型颌骨囊肿的开窗减压术、牵张成骨术、微创拔牙术、微创种植外科(诸如上颌窦提升)等均无不体现着MIS的指导思想与精神。外科学历经了数百年的发展,积累了不少的临床实践经验。在发展的过程中,一些手术被自然淘汰,而另一些手术则更趋成熟,并成为公认的、有效的传统(或经典)手术而被保留下来。任何新的手术或治疗方法总要经历临床考验,总要在实践中去最后评估它的价值和作用。微创手术同样如此,哪些是微创手术的适应证?哪一种微创手术适合哪一些疾病或哪一种情况下的治疗,都需要在实践中不断总结和摸索才能得出明确的结论。在此之前,一些传统的手术仍占据着主要地位和具有明确的适应证;至少在一段时间内还谈不到微创手术代替传统手术的问题。为此必须一分为二和辩证地来看待传统手术与微创手术的关系。对传统手术与微创手术的理念也需要求得辩证的统一,不可对立起来看。例如,传统手术强调手术野的显露,致使一般手术切口都较长、较多,创面较大,但其目的也是为了减少创伤面而不是故意制造创伤。小切口、少切口如果反而使手术野显露不良,强行牵拉反而会造成更大的组织创伤,从而与微创的目的适得其反。同样,如果微创手术的总时间耗费大大地超过传统手术,试问是哪一种手术带来的创伤更大呢?除了前述的口腔颌面颈部手术需要继续努力地进行临床实践来摸索和确定手术适应证外,更重要的是需要科学地、系统性地、前瞻性地进行临床研究,以进一步明确微创手术的优缺点。总之,微创手术是21世纪外科手术发展的重要方向,任重而道远,对各外科亚科如此,对口腔颌面颈部外科手术同样如此。
近年来随着口腔医学保留牙科技术的发展,牙槽外科中拔牙适应症相对缩小。但在某些情况下,牙拔除术仍然是治愈疾病的有效方式,也是口腔颌面外科应用最广泛、最基础的治疗性手术。由于口腔解剖结构复杂,操作空间有限,故手术过程中会不可避免地造成术区软、硬组织不同程度的损伤,亦可引起一定程度的全身反应,或造成某些并发症。此外,除了阻生牙、多生牙以外大部分牙齿拔除后均需要考虑二期修复治疗以重新建立咬合功能,但是,患者满意的修复治疗设计是建立在良好的剩余牙槽条件下的。拔牙后的牙槽嵴存在一个不可逆、进行性的吸收过程。牙槽窝本身的愈合过程表现为牙槽窝内新骨的形成和外部牙槽嵴髙度和宽度的丧失。而牙槽嵴高度和宽度的丧失,给今后牙列的修复和种植治疗带来了牙槽骨骨量不足的问题,成为临床上常见的困难之一,因此牙槽外科医师仅仅熟练掌握拔牙操作技术是不够的,还应具备整体性的眼光、系统思维和微创的理念。就拔牙操作而言必须考虑以下两个方面的问题:其一,牙拔除后二期修复条件创造的问题。这主要体现在两个方面,一是充足的骨量减少了种植手术的难度,避免了二次植骨,减少了治疗费用,缩短了治疗时间;二是如果能维持原有的牙槽嵴高度、宽度和软组织,包括龈缘位置以及龈乳头高度,就可以得到较为满意的美学修复效果,同时还可以避免二期复杂的组织增量处理。颌面外科医师必须在拔牙操作前就应考虑此问题并最大程度的为二期修复创造条件。其中微创技术及操作是其有效途径之一。其二,牙槽外科创伤控制问题。任何有创操作均伴有一定程度的组织创伤反应,这是机体的正常愈合过程。但是严重的创伤和不良反应或并发症会明显降低术后生活质量(QoL),影响到患者的社会生活。自有手术以来,外科医师都在追求对患者尽量减少创伤,不仅是组织上、器官上的,还有生理和心理上的创伤。为此,减少手术创伤进而减少因手术带来的应激反应,尽量缩短患者术后的康复时间,这些都是外科治疗永恒的追求。20世纪末,外科学界出现了“微创外科”(minimallyinvasive surgery,MIS)的新概念。经过近20年的临床实践,MIS的概念已为外科医师所普遍接受,并被认为将成为21世纪外科发展的主旋律。微创外科整体治疗的概念是提供“富含人情味和人性化”的医疗服务,将病人的生理和心理创伤降到最低点。随着近年“微创”概念在外科领域的不断渗人,对传统外科思维带来了巨大的变革,在牙槽外科领域中也开始逐步提倡“微创”的操作模式。然而,相对于目前广泛应用于普外科、心胸外科、妇科等肿瘤的以腔镜外科为主体,倾向于利用人体自然腔道的微创手术,颌面部并不具备与之相似的解剖结构。因此,对口腔颌面部牙槽外科的微创手术治疗需形成适应自身解剖特点的风格。应当承认,“微创”概念是在比较中存在和发展的,随着新的理论和技术的出现,微创技术也将必然随之在概念和形式方面均不断深入。例如髙速涡轮机的诞生和临床使用之后,对于传统的牙槽外科而言,高速涡轮机技术是一个微创技术,但其也具有一定局限性如骨灼伤、气肿、软组织损伤等。超声骨刀的出现又赋予了微创新的概念。而Er激光应用于牙槽外科后又被认为是实现微创牙槽外科的新技术。“微创”是以通过应用新的器械和方法,最大限度地减少组织创伤、保存组织,取得治疗效果。同时使患者获得最快的恢复及最小的花费,实现效费比最佳。然而微创理念在小切口,小创伤的基础下并不意味着术野显露不良、手术时间增加、效率低下、恢复慢。因为这其实背离了微创的初衷。牙槽外科基本操作技术与现代技术操作只能是互补,而不是相互排斥的。对传统手术与微创手术的理念也需要求得辩证的统一,不可对立起来。牙拔除术作为某些牙病的终末治疗手段,必然伴随着一定程度的创伤。事实上,患牙拔除的时候即已成为后期修复的起点。因而,创伤控制一直是牙槽外科需要面对的,学者们作出了不少努力与尝试。目前,国内口腔颌面外科对此已有相当关注,相继有研究成果报道,已经涉及有关牙槽外科尤其是复杂阻生牙手术创伤控制诸方面。但是,不可否认,在很多教学用书籍和临床工作中仍常见各种因手术操作不当或围手术期处置不合理引起的并发症,给患者增加了痛苦和不必要的医疗支出,并对后续的牙列功能形态修复重建治疗产生障碍。其原因可能在于,多种模式的微创牙槽外科对比研究尚不深入,缺乏时间轴的连续性研究,以及尚无理想的量化标准体系等。阻生齿拔除术是牙槽外科临床实践中常见的同时涉及骨与软组织创伤,术后反应较为明显的诊疗科目。处理不当会对患者生活质量产生负面影响,给病人造成心理二次创伤。颌面外科医师必须重视此类创伤的控制,降低不良反应及并发症,提高手术舒适度。最大程度以最小创伤获得最佳治疗效果,使患者术后生活质量得到提高。基于微创理念的牙槽外科操作是其达到此目的的有效方法之一。因此,虽然阻生智齿拔除术并不涉及后期修复,但由于其外科操作的典型性与全面性,使之成为对于如何采用微创技术以最大限度地减少牙槽外科创伤的理想研究对象,因而也是当前口腔颌面外科领域重要的研究问题之一。
在现代外科学手术中,微创技术已成为当今最为热门的话题之一。微创技术的应用不仅减轻患者创伤,有利于疾病的恢复。能有效消除患者因手术而造成的心灵创伤。牙及牙槽外科是口腔颌面外科的一部分,它是颌面外科的基础。拔牙技术由于其手术部位的特殊,对患者的恐惧性伤害不亚于其他外科手术,尤其是当医生拿着传统拔牙(类似于凿子、钳子、锤子)时,对患者的心理承受能力是一种大的挑战。因此.拔牙的微创技术开启了拔牙的新时代,使拔牙这一古老的手术史加走向标准化、微创化、舒适化和个性化。伴随微创拔牙理念的深人人心,不仅手术效率大大提高,操作时间缩短.更减轻广患者对拔牙的恐惧和痛苦,减少了常见并发症尤其是严重并发症的发生。现行外科微创拔牙技术是应用微动力技术,在患者基本无痛感的状态下去除骨组织、分割牙街_拔除阻生智齿及其他较难拔除的患牙。这种方法对周围组织的损伤小,术后反应轻。临床实践中其微创性和优点主要表现为以下方面内容 4.1术中无暴力,患者恐惧轻采用传统的锤凿劈冠、去骨法.有一定的肓目性,有时会造成意外伤害,同时强烈的震动会影响颁卜颌关节等邻近组织健康,患者咨易产牛.恐惧心理?微创拔牙手术彻底摒充传统的裨击去骨、增隙等方法,应用微动力技术,+用敲也不用凿.使用较为柔和的专用高速冲击钻太?除患牙的周围骨质,震动小,轻松拔除患牙,减少了患者心理的恐惧和生理的损伤。 4.2手术创伤小减少去骨,加大牙体组织切割。由于冲击式气动手机切割牙齿能力强,可根据需要准确去骨,切削的方向和范围易于精确调控,并可在牙的各部位任意分割牙体.准确地去除阻力。去骨范围不仅可控,而目.去骨最大大减少,大多情况T仅爾去除舱面骨质及阻生牙颊侧少许骨质形成沟槽,避免了牙槽突高度的降低,有利于后期种植修复。减少机械性损伤。