肿瘤综合治疗的概念答: 是指根据病人的身心状况,肿瘤的具体部位,病理类型,侵犯范围(病期)和发展趋向,结合细胞分子生物学的改变,有计划地,合理地现有的多学科各种有效治疗手段,以最适当的费用取得最好的效果,同时最大限度地改善病人的生活质量。肿瘤综合治疗的原则答:有六大治疗原则1:局部与全身原则2:分期(TNM)治疗原则3:个体化治疗原则4:生存率与生存质量并重原则5:成本与效益并重原则6:中西医并重原则
预防性放疗:是指手术和放疗分别治疗不同的部位和区域。术后预防放疗应和术后放疗一样间隔时间愈短愈好。如乳腺癌术后的内乳淋巴链和锁骨上下淋巴引流区的放疗,如精原细胞瘤手术后盆腔和腹膜后淋巴结区域的放射治疗。
术后放疗:术后放疗主要针对:a:肿瘤粘连,浸润广泛无法切除者.b:术中明显残留或切除不彻底者。c:术后病理标本证实切缘有癌细胞浸润者。d:手术彻底,但术后局部极易复发的肿瘤。术后放疗一般要求伤口愈合即开始放疗。照射剂量一般要达到根治剂量或根治量的2/3。(参考文献略)
术前放疗:适用于肿瘤位置较深,体积较大,粘连明显,容易转移对射线中等以上敏感或者估计手术切除较为困难的中晚期肿瘤患者。通过给予一定剂量(30-40GY左右)的术前放疗,往往可以使原发肿瘤缩小,癌性粘连变为纤维粘连,杀灭肿瘤周围的亚临床病灶,降低肿瘤细胞的活力,增加手术切除率,降低局部复发和血行转移从而提高治愈率。放疗结束一般宜在2-4周左右进行手术治疗。间歇期太短放射水肿消退不完全,术中易出血;若间隔时间太长,纤维结缔组织增生加重,影响手术切除。(参考文献略)
肿瘤标志 诊断、判断疗效、监测甲胎蛋白(AFP) 肝癌和精原细胞瘤CA125 卵巢癌CA19-9胰腺癌CA15-3 乳腺癌CA72-4 胃癌癌胚抗原(CEA)直结肠癌绒毛膜促性腺激素(hCG) 非精原细胞瘤,绒毛膜上皮细胞癌, 葡萄胎,精原细胞癌 雌激素受体 乳腺癌内分泌治疗的疗效估计和预后判断孕激素受体 乳腺癌内分泌治疗的疗效估计和预后判断前列腺特异性抗原(PSA) 前列腺癌鳞状细胞癌抗原(SCCA) 鳞状细胞癌(参考文献略)
(云南省肿瘤医院放射治疗中心 杨毅,云南 昆明 650118) 头颈肿瘤放射治疗的患者,产生放射性中耳炎属正常放射反应,关键在于积极预防和早期治疗。在放疗期间或放疗后,病人还可出现放射性中耳炎,耳内疼痛、听力下降、流脓,甚至鼓膜穿孔,此时可用可的松滴眼液,抗菌素治疗,或用氯霉素甘油或双氧水滴耳,防治中耳炎。(参考文献 略)
(云南省肿瘤医院放射治疗中心 杨毅,云南 昆明 650118) 急性放射性肠炎的诊断一般不困难。有放疗史结合临床表现和有关检查,可以确定病变的性质和部位,即可明确诊断。但应考虑如非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、肠道脂代谢障碍综合征等其他基础疾病。一般治疗: 心理治疗和饮食指导,详细向患者说明急性放射性直肠炎属于常见放射治疗毒副反应,不必过分紧张,应保持良好的心态并积极配合治疗,很快就能治愈。急性期应注意休息。饮食以无刺激、易消化、营养丰富、多次少餐为原则。限制纤维素摄入。药物治疗:1.收敛解痉治疗:可用口服黄莲素、氟哌酸、颠茄合剂,思密达等,阿斯匹林可有效地控制放射性肠炎的早期腹泻,可能与抑制前列腺素的合成有关。2.保留灌肠治疗:思密达-金因肽混合液(思密达6mg+金因肽2ml+地塞米松5mg+庆大霉素8万U+生理盐水40ml)。云南白药,灭滴灵,思密达+维生素B12+地塞米松等保留灌肠,先大便排空后取左侧卧位,先用石蜡油充分涂抹导尿管(14#/16#)然后缓慢地将导尿管插入肛门10cm左右。再将思密达-金因肽混合液抽吸到60ml注射器缓慢注直肠内后拔出导尿管并轻揉肛门4-5分钟。嘱患者垫高臀部,分别俯卧、左右侧卧和仰卧位,让混合液充分粘附于直肠黏膜并尽量延长药物在直肠内的时间,每日一次;10-20天/疗程,共2个疗程,2个疗程结束后开始评价疗效。3.局部止血:低位肠出血可在内窥镜直视下压迫止血或使用止血剂。但不能作烧灼止轿。部位较高的出血点可用凝血酶100~1000单位加200ml温盐水中保留灌肠,一般在1~3分钟内即可止血。或用云南白药保留灌肠止血治疗。大量难以控制的高位出血需作外科处理。4.抗感染治疗:有继发性感染时需用抗生素。5. 静脉高营养支持。由于在放射性直肠炎发生和发展过程中易造成摄入不足、营养不良等,可依据具体情况酌情给予能量合剂、氨基酸、脂肪乳剂、人体白蛋白、多种维生素等静脉高营养支持手术治疗:肠狭窄、梗阻、瘘道等后期病变多需外科手术治疗。远端结肠病变,可作横结肠造口术,以达到永久性或暂时性大便改道,其结果常较单纯切开远端结肠病变为好。一般结肠造口,需经6~12个月以上,待结肠功能恢复再关闭。中医治疗:中医学认为早期的胃肠反应是放射线照射后,可致津液耗损,胃肠蕴热。症见恶心、呕吐、食纳减少。治宜养阴和胃。另外还可配合针刺内关、足三里。放射性小肠炎的预后较放射性结肠、直肠炎为差。2/3轻症患者可在4~18个月内好转或痊愈。有人认为广泛的盆腔手术如再放疗则病变组织血供更加不良,其预后常较差。据国外报道,严重的肠道放射性损伤的死亡率为22%。参考文献 (略)
(云南省肿瘤医院放射治疗中心,云南 昆明 650118)【摘要】 目的 研究三维适形放疗联合TP方案化疗治疗常规放疗后复发食管癌的可行性,近期疗效与早期并发症的发生率。方法 对21例食管癌常规放疗后局部复发病例行三维适形放疗联合TP方案化疗治疗,评价近期疗效与急性放射反应。结果 21例患者均顺利完成治疗。初次放疗至再程放化疗的中位间隔时间为16个月(10~36个月),再程放疗肿瘤50~60 Gy),近期疗效:完全缓解(CR)10.5%,部分缓解(PR)52.6%,无变化(SD)26.3%,进展(PD)10.5%,总有效率(CR+ PR)为63.1%。根据RTOG分级急性放射性食管炎发生率1~2级13.1%(5/38),3级5.26%(2/38),4级0(0/38);急性放射性肺炎发生率1~2级13.1%(5/38),3~4级0(0/38),骨髓抑制发生率1~2级31.6%(12/38),3~4级0(0/38),心脏损伤发生率1~2级7.9%(3/38),3~4级0(0/38)。结论三维适形放疗联合TP方案化疗治疗常规放疗后复发食管癌有较好的疗效,早期并发症较低,能为患者耐受,晚期并发症的发生率及远期疗效有待进一步观察。?【关键词】食管癌;复发;三维适形放射疗法 食管癌根治性放疗后多数患者在1~2年内复发,患者一旦复发,治疗效果较差[1]。近年来,随着肿瘤放疗设备与技术的发展,三维适形放疗治疗技术已日趋成熟,利用三维适形放疗治疗技术使得高剂量区分布的形状在三维方向上与靶区的形状一致,同时减少重要组织损伤。笔者自2004年1月至2007年1月尝试使用三维适形放疗治疗复发食管癌,现将结果总结如下。?1 材料与方法?1.1 临床资料 38例中男27例,女11例,年龄52~70岁,平均58岁,卡氏评分70~90。均病理证实为鳞癌,经食道钡餐及胸部CT复查病变较局限,食道病变长度4.0×109/L,患者临床资料见表1,再放射治疗情况见表2。?1.2 适形放射治疗方法 ①固定放射治疗体位:患者取仰卧位,双手交叉上举置于头顶,以真空体模固定。在体模及体表标出相应参考点,保证患者与体模相对固定;②设置扫描参考点:以治疗体位在CT设置扫描参考点,保持扫描参考点在同一CT层面上,并尽可能将参考点设置于皮下脂肪少,位移小的骨性标志处;③扫描定位CT:在扫描参考点处置金属标记,以治疗体位行CT扫描,肿瘤区域行薄层扫描;④三维治疗计划设计:a.患者体表轮廓,重要组织器官及靶区的重建:将定位CT图像输入计划系统,物理师勾画体表轮廓,重要组织器官,临床靶区体积由影像诊断医师,放疗科医师与物理师共同确认肿瘤区(GTV),计划靶区由肿瘤区外放1.5 cm;b.适形放射治疗计划设计确定处方剂量,明确照射方法,确定治疗中心,必须避开或减少照射量的重要组织器官,通过射野方向观与医生方向观设计照射野并确定权重及分次,同时满足临床治疗的可操作性,一般采用4~6个射野进行适形治疗;c.适形放射治疗的优化:主要通过剂量体积直方图进行优化,90%等剂量曲线覆盖PTV。肺受量20 Gy体积占全肺体积百分比小于20%,脊髓受量小于10 Gy,心脏受量小于20 Gy;⑤适形放射治疗计划的实施与验证:通过三维治疗计划系统计算结果在治疗体位下定出摆位参考点,通过多叶光栅技术实施适形放射治疗,照射剂量为50~60 Gy,2~3 Gy/d,5d/周。? 1.3 观察指标 近期疗效在结束后3个月内复查食管钡餐造影与胸部CT,依照WHO(1981)客观实体瘤疗效标准评价近期疗效分为完全缓解(CR),部分缓解(PR),无缓解(NR),总有效率(CR+PR)客观效果评分,正常组织急性反应(自放射治疗开始90 d内出现的放射反应)按RTOG标准评价[2]。?2 结果?2.1 随访情况 38例患者均顺利完成治疗,中位随访期为5个月(3~7个月),随访率为100%。2.2 近期疗效 全部病例按放射前,放射后食道钡餐造影与胸部CT评价近期疗效,其有效率(CR+PR)为63.1%。见表3。?2.3 急性放射反应 按RTOG标准评价急性放射损伤,全部病例放射性食道炎,放射性肺炎,骨髓抑制,急性心脏损伤。见表4。3 讨论? 食管癌根治性放射治疗后5年生存率约为10%左右,大部分患者在1~2年内复发[3]。由于传统放射治疗技术的限制,不能满意的避开正常肺、心脏、脊髓等重要器官而导致靶区剂量不高,再放射治疗效果差[4]。随着适形放射治疗技术开展,通过运用计算机技术对影像进行三维重建,并以三维立体方向上设计照射野,进行剂量计算,优化与验证,从而实施精确适形放射治疗,最大程度的减少正常组织的受照量[5],正是这一技术的发展可最大限度地增加肿瘤的局部控制概率(TCP)和减低正常组织的放射并发症发生率(NTCP),同期大量临床报告证明高剂量照射会提高肿瘤的局控率和无瘤生存率[6]。基于以上理论,笔者把食管癌根治性放射治疗后复发的病例有选择地采用三维适形放射治疗以探寻提高疗效的办法,结果显示出三维适形放射治疗的再程放射治疗对局部肿瘤有较高的局控率,如黄丽萍等[7]报道的局控率相一致。? 食道癌二程放射治疗以减轻症状,姑息治疗为目的,因此要避免严重并发症的发生,其主要的毒副反应为急性放射性食管炎,放射性气管炎与放射性肺炎,心脏损伤。潘建基[8]等在三维适形放射治疗与放射性肺炎发生相互关系的研究中分析三维适形放射治疗剂量分布理想,显著降低正常肺的照射体积与剂量,减少放射性肺炎的NTCP。陈文娟等[9]常规三野照射和三维适形放射治疗的比较结果:PTV各项指标无显著性差异,心脏受照的体积百分比(V40′?,V50′)及左右肺及双肺受照的体积百分比(V20′?,V30′?)等有明显的差异。以上文献显示三维适形放射治疗有利于保护心脏及正常肺组织,可降低正常组织的放射损伤。虽对正常组织有好的保护作用,但比首程放射治疗比例稍有增高,尤以放射性食管炎明显。其原因在于解剖部位及照射野必须照射靶区有关,本组资料有2例3~4级急性放射食管炎发生,其发生近治疗结束,对症处理后减轻,最终完成治疗。? 三维适形放射治疗高剂量分布区与靶区的三维形状有较好的适合度,减少周围正常组织和入射野内器官的范围,这已在鼻咽癌,前列腺癌,非小细胞肺癌,颅内肿瘤等三维适形放射治疗研究中得到证实[6]。本组病例显示:三维适形放射治疗方法治疗疗后复发的食道癌有较好的近期疗效,早期并发症低,能为患者耐受,晚期并发症及远期疗效有待进一步观察。参考文献[1] 韩企夏,施学辉.食道癌//汤钊猷.现代肿瘤学.2版.复旦大学出版社,2002:658-619.[2] Cox JD,Stetz J,Pajak TF.Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)and the European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTG).Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995,31:1341-1346.?[3] 肖泽芬.食道癌//殷蔚伯,谷铣之,等.肿瘤放射治疗学.3版.中国协和医科大学出版社,2003:598-620.[4] Fletcher GH.Clinical dose-response curves of human m alignant epithelial tumor.Br J Radiol,1973,46:1-10.?[5] 蒋国梁.束流调强的适形立体放射治疗.中国癌症杂志,1997,7(2):142-145.?[6] 殷蔚伯,谷铣之,等.调强适形放射治疗.肿瘤放射治疗学.3版.中国协和医科大学出版社,2003:183-188.[7] 黄丽萍,王军.三维适形放射治疗复发性食道癌.现代肿瘤医学,2007,15(5):653-654.[8] 潘建基,陈文娟.食管癌三维适形放射治疗剂量学与放射性肺炎发生相互关系的研究.中华肿瘤防治杂志,2007,14(19):1483-1486.?[9]陈文娟.食道癌常规放疗与三维适形放射治疗剂量分布的比较.实用癌症杂志,2007,22(6):635-637.?
(云南省肿瘤医院肿瘤放射治疗中心 杨 毅650118 ) 一般来说,放射治疗结束后几周内,早期大部分患者的多数皮肤反应还不会立即痊愈。如果护理和保护不当可造成局部破溃、感染;晚期皮肤损伤可以出现色素沉着、萎缩、甚至皮肤和肌肉纤维化。因此,放射治疗结束后适当对皮肤进行护理和保护很有必要:1:照射野洁净,,不要使用冷(烫)水和的肥皂等刺激性的东西刺激皮肤;2:不要摩擦、搔抓敏感部位;3:衣服要宽松,不要穿得太紧;4:不要在放疗的部位上擦药粉、香水、药膏、洗液等5:除非经过医师许可和不要擅自使用药物;6:放疗结束后一年内,不要让接受放疗的部位在阳光下爆晒。
(云南省肿瘤医院肿瘤放射治疗中心 杨 毅 650118 ) 胸腺瘤是成人纵隔常见肿瘤其发病率占纵隔肿瘤的10-20%,多发于前纵隔,男女发病率基本相同,通常在40-50岁最常见。一、病理: 胸腺瘤大多呈实质性结节状,切面呈灰色或灰黄色。临床上一般将其分成良性胸腺瘤(非浸润型胸腺瘤)和恶性胸腺瘤(浸润型胸腺瘤)二大类。胸腺瘤包膜完整与周围组织边界清楚称为良性胸腺瘤;胸腺瘤包膜不完整或无包膜,呈浸润性生长,侵犯包膜或包膜外周围脂肪组织和器官组织称为恶性胸腺瘤。 组织病理学依据肿瘤组织中细胞成分又将胸腺瘤分成4种类型:淋巴细胞为主型,上皮细胞为主型,淋巴上皮细胞混合型,梭形细胞型。其中恶性胸腺瘤大部分属于上皮细胞型。胸腺瘤以局部浸润和淋巴转移为主要扩散方式,侵犯纵隔重要脏器是其死亡的主要原因。血行转移少见。二、诊断 胸腺瘤大多发生于成人,好发于40-50岁之间,早期一般无特殊症状、随着肿瘤增大压迫支气管,喉返神经,或肿瘤外浸可出现咳嗽,气急、胸痛、声嘶。晚期可出现颈淋巴结肿大,上腔静脉压迫综合症及胸腔积液。约1/3患者可以并发重症肌无力,血红细胞增殖不良等症状。部分病人则是在常规体检时胸部X线片发现诊断为胸腺瘤。 胸腺瘤诊断主要靠胸部X线片检查,胸部X线片检查可发现前纵隔区域某一侧有肿块影像,肿块形态变化较大,但多数肿块轻度分叶。当然CT(MRI)检查诊断阳性率更高,且可以准确判断肿瘤的位置,范围及与周围组织结构关系。对不能进行开胸探查术的患者,治疗前行经皮针吸活检是必要的,尤其是前纵隔病变广泛的肿瘤,应与淋巴瘤或生殖细胞肿瘤鉴别。三、临床分期 ( 1985年Verley建议分期 ) 期别 依 椐 Ⅰ期 包膜完整、无浸润,完整切除。 Ⅰa 与周围无粘连。 Ⅰb 与纵隔结构有纤维粘连。 Ⅱ期 局部浸润即包膜周围生长至纵隔脂肪组织或邻近胸膜或心包 Ⅱa 完整切除 Ⅱb 不完整切除伴局部肿瘤残存。 Ⅲ期 大量浸润性肿瘤 Ⅲa 浸润性生长至周围组织或/和胸内种植(心包、胸膜)。 Ⅲb 淋巴或血行转移。四、治疗原则 (1)外科手术是胸腺瘤治疗的首选方法,尽可能完整切除或尽可能多的切除肿瘤。 (2)浸润型胸腺瘤术后(即使已行完整根治性切除的I期病例)均需行根治性放疗。 (3)对I期非浸润型胸腺瘤完整切除术后不需常规术后放疗,应定期复查,一旦发现复发,争取二次手术后再行根治性放疗。 (4)对晚期胸腺瘤(Ⅲ、Ⅳ期),只要患者情况允许,应积极给予放疗或/和化疗。 五、放射治疗⑴ 放疗适应症:a、浸润生长的胸腺瘤术后;b、胸腺瘤未能完整切除的患者、仅行活检切除的患者及晚期患者;c、部分胸腺瘤的术前放疗;d、复发性胸腺瘤的治疗。⑵ 放射源:一般可选用60Co-r射线或高能X射线作为放射源。⑶ 放疗范围:包括瘤床外缘1-2cm。若有心包积液应考虑全纵隔,全心包放疗,在DT30-35Gy后及时缩野以防止放射性肺炎发生,局部瘤床加量。⑷ 放射剂量:淋巴细胞为主型给予肿瘤量50Gy/5周,其它类型给予60-70Gy/6-7周,对手术完整切除的浸润型胸腺瘤,术后放疗剂量为40-50Gy/4-5周。⑸ 放射野设计:应依据CT(MRI)和手术及病理确定射野范围,剂量分布的重点,重要脏器如脊髓的保护(控制在40Gy以下)等。一般常采用先前后野对穿治疗,后改二前斜野加楔形板和一后正中野等中心照射,并注意各野剂量的匹配,一般不做双锁骨上区预防性放疗。如图:6mv-X二前斜野+后正中野的剂量分布六:胸腺瘤并发重症肌无力的处理:重症肌无力主要是指延髓所支配的肌肉和呼吸肌无力加重,导致呼吸严重困难甚至呼吸肌麻痹 .胸腺瘤合并重症肌无力时无论手术还是放化疗都应特别谨慎处理。治疗前应先给抗胆碱脂酶药如呲啶斯的明60mg口服或新斯的明0.5mg肌注,3-4次/日控制肌无力症状。用药期间若出现出汗、流泪、腹痛、腹泻等付交感神经兴奋症状可用适量阿托品(0.15-0.3mg/次)控制。治疗中和治疗后应密切观查肌无力表现,即使症状消失,也应逐渐减量,口服药物维持一段时期。出现重症肌无力,开始放疗起应从小剂量1Gy逐渐加量至1.5-2Gy/次。不宜用单次大剂量照射。(参考文献略)