该患者下肢疼痛三个月,植入下肢血管支架后效果欠佳。到疼痛科后行脊髓电刺激➕腰交感神经毁损,属于两种强强联合的治疗方法,经过两个微创处理后疼痛明显缓解,缺血症状也明显好转,下肢血运增加,等复诊时再拍一下照片。
【概述】 癌症骨转移是晚期的癌症患者骨痛的常见原因,肺癌、乳癌与前列腺癌易向骨转移。骨转移引起骨痛的原因有多种机制,包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活,以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。尽管骨转移后骨痛很常见,但约25%以上的患者骨转移并无疼痛,有时多处转移却仅l一2处有疼痛症状。 【临床表现】 0. 骨痛是骨转移癌引起人们注意的主要原因。大多数骨转移癌在一定时期内并不发生疼痛。随着病情的进展才逐渐出现疼痛,此时患者家属才开始到医院诊治。 0. 大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛,疼痛存在的时间变异很大,从短至1天到长达数年不等。 0. 骨转移性癌痛可以发生在全身各部位,80%的骨转移癌是发生在脊椎骨。 0. 骨转移癌性疼痛一般多很严重,呈间歇性疼痛或持续性疼痛,日渐加重。 0. 此类疼痛尤其以夜间较重为特征,使患者在临睡前产生恐惧,顾虑重重。 0. 骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛。 0. 在活动和负重时常常加重。 0. 有病理性肋骨骨折时,从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重。 0. 局部压痛是常见的,许多患者还可以诱发到叩击痛。 0. 在长骨负重时可以由于肉眼看不出的变形引起附加的疼痛。 0. 骨转移癌痛包括骨局部疼痛,放射到周围组织,牵扯性痛,压迫神经,肌肉痉挛和有关联的肌筋膜痛。 0. l%-2%的转移癌症患者发生脊髓或马尾压迫症。 0. 原发性癌瘤骨转移有一些好发部位,当这些部位受侵犯时,可表现出相似的临床症候群,被称为骨转移性癌痛综合征。这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。常见的骨转移性癌痛综合征包括: . 海绵窦综合征 . 蝶窦综合征 . 斜坡综合征 . 颈静脉孔综合征 . 枕骨髁综合征 . 颈椎骨移转性癌痛综合征 . 颈齿转移癌痛综合征 . 癌性臂丛神经痛综合征 . 颈7胸1转移癌痛综合征 . 骨转移癌性胸痛综合征 . 脊椎转移癌痛综合征 . 腰椎转移癌痛综合征 . 骶骨转移癌痛综合征 0. 大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛,疼痛存在的时间变异很大,从短至1天到长达数年不等。 0. 局部压痛是常见的,许多患者还可以诱发到叩击痛。 0. 颈髓或腰髓压迫症的根性痛常是单侧的,而胸髓病变的根性痛一般是双侧,特别是伴有硬膜外扩散时。 0. 有时脊髓压迫症患者平卧时更痛(所以夜间痛加剧),然而当伴有周围神经受压时,休息常能减轻疼痛肘强度(所以夜间不被疼痛困扰)。 0. 几乎所有患胸髓压迫症的患者都有伸性足蹄反射。 0. X线片可正常而骨扫描不正常,特别是没有局部创伤或骨炎继发于惑染或照射的骨炎史时,应高度怀疑为恶性疾病。 0. 另一方面,多发性骨髓瘤的骨损害,骨扫描不如X线平片可靠。在放射治疗后扫描也难以作出解释。 【诊断要点】 1、 骨转移性癌痛的临床表现根据其侵犯的部位和程度而不同。 2、 同一部位的骨转移,可有不同的疼痛。 3、 在很多患者中,用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊柱转移癌症的一个特征。 4、 疼痛的性质随压迫部位的不同而变化,需从神经解剖学去分析。要注意,在初诊时患者并不总是存在局部疼痛,疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖,或因患者采取了保护性的体位暂时缓解了疼痛。 5、 需要积累经验。才能诊断准确。 6、 核磁共振是诊断骨转移癌的较重要的手段。 7、 据统计产生骨转移性癌痛综合征的原发性癌瘤依次为乳癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食道癌、颈部癌及其它癌。 8、 全脊柱的普通X线平片检查是必要的,其中80%的病例能显示出骨质破坏,一个部位或多个部位椎骨的椎弓根消失或椎体萎陷(通常不累及椎间盘)。也许还能显示出邻近椎骨的软组织肿块。然而明显萎陷的椎骨,也许不是脊髓受压的部位。脊髓造影能提供脊髓受压部位和范围的有价值的信息。脊髓造影常与CT联合使用。脊柱X片可显示骨折、骨质破坏。脊髓造影可显示脊髓受压的部位,病变与脊髓的关系(髓内、髓外、硬膜下或硬膜外)即作到定位和定性诊断。 9、 脊髓CT及脊髓造影CT扫描可准确显示椎管管径除外椎管狭窄,钩画病变的范围及毗邻关系,使诊断更可靠。 10、 脊柱MRI除骨性病变以外的病变显示清楚,三维方向了解病变的互相关系,其增强MRI对肿瘤的鉴别更为有利。经过上述检查,大部分骨转移病变 (包括肿瘤引起的压迫)能定位、定性诊断。 【治疗方案及原则】 治疗原则: 骨转移性癌痛的治疗仍是临床医生所面临的一个难题,被列为难治性癌痛。 治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗,包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。 在治疗的同时,要重视对患者的心理治疗,积极改善患者的生活质量。 采用强效长效阿片类和非甾体抗炎药(NSAIDs),如果使用恰当,相当部分的患者的疼痛可得到良好控制。 尽管癌症还可以引起一般性疼痛综合征(如神经病理性疼痛、缺血性疼痛),但如果癌症是引起疼痛的原因,对这些综合征的治疗实际并不困难。 姑息性放疗、化疗和手术治疗等在癌性疼痛的姑息性治疗中应用前景广泛。 治疗方法: 药物治疗 药物治疗乃是骨转移性癌痛治疗的主要方法。WHO三阶梯癌痛治疗方案正是一个在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法。只要正确遵循该方案的基本原则,相当多的骨转移性癌痛患者都能得到很好的缓解。对骨转移性癌痛,要进行认真评估,分析确定疼痛的性质、程度,有针对性地给与药物。对于单纯的骨转移性癌痛,可给与大剂量的非甾体抗炎药,抑制骨组织内的前列腺素的合成,常能获得疗效。 核素治疗 放射性核素治疗,也称内放疗。放射性核素治疗骨转移性癌症及其疼痛,是一种效果明显,副作用小,不成瘾并且对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法之一,其本质应是一种抗癌止痛疗法。自40年代应用放射性89锶(89Sr)治疗骨肿瘤以来,相继出现的有放射性磷(32P)、碘(131I)、钇(90Y)、铼(186Re)、钐(153Sm)等标记物。至80年代初期,众多学者筛选出的一批具有良好 核物理性质,能发射γ、β粒子,具有较高生物杀伤力的放射性核素,并将这些核素与载体结合后使其能选择性地浓集在 转移瘤处,由核素发出的(γ、β)射线杀伤肿瘤细胞以达到治疗的目的。 89锶可明显改善前列腺癌或乳腺癌多发性疼痛性成骨细胞骨转移患者的生活质量。成骨细胞性转移必须经骨扫描确定。放射影像显示的只是骨密度,而不是目前的代谢状态。采用推荐的剂量,约80%的患者疼痛得到部分缓解。至少约10%的患者疼痛消失。疼痛改善可持续3-6个月。重复治疗是可行的。部分患者治疗已多达10次。轻度的骨髓毒性作用常于89锶注射后4-8周内发生。既往曾行大面积骨髓外部放射治疗、化学治疗以及肿瘤广泛破坏骨髓均增加血液毒性作用。脊髓压迫与急性骨折属于肿瘤学急症,应该采用标准的外部放射治疗。资料提示,89锶治疗是经济有效的。 神经阻滞 . 神经干破坏性阻滞 . 神经根破坏性阻滞 . 阿片类药物蛛网膜下腔阻滞 . 硬膜外腔连续阻滞 . 蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞 . 硬膜外腔神经破坏性阻滞 . 颈交感神经节阻滞 . 胸椎旁交感神经节阻滞 . 腰椎旁交感神经节阻滞术 . 三叉神经半月节破坏性阻滞 放射治疗 放射治疗对缓解骨转移瘤引起的疼痛,减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。可明显改善骨转移瘤患者的生存质量,但对延长生存期作用不大。通过ECT、X线、MRI或活检等检查,骨转移瘤诊断明确,病灶或疼痛较局限者可作放射治疗。 骨转移瘤的放疗可采用少次数、大分割剂量放疗及常规剂量放疗,二者各有利弊。前者一般采用25~30Gy/7~10d,这种方法快速、方便、经济,适合于行动不便者,但疼痛缓解时间较短;后者一般采用40~50Gy/4~5周,这种方法疗程较长,费用较高,但疼痛缓解期长,适应于行动方便者。目前多采用30Gy/2周。骨转移瘤放疗并发症较少,但脊柱的转移性肿瘤放疗时应注意脊髓的放射性损伤,常规放射时应控制在40Gy/4周以下,如行大分割放疗,应采用线性-平方模式(LQ)计算相应的生物效应剂量,使脊髓的剂量控制 在安全范围内。另外,对肋骨转移性肿瘤的放疗,应选择合适的剂量,避免肺的放射性损伤。放疗1~2次后疼痛好转不明显 或加剧者,可能与放疗后组织充血水肿有关,以后会逐渐缓解。 应用骨吸收抑制剂 双氯甲烷二磷酸二钠(骨磷)、帕米膦酸二钠、伊班磷酸钠和降钙素等在骨转移瘤的治疗中,通过竞争抑制破骨细胞的活性,阻断病理性骨溶解而起治疗作用,它可以对抗癌症引起的高钙血症,缓解骨转移引起的骨痛。 手术治疗 手术控制癌痛,这是一种不得已的破坏性手段。从神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术以及体定向中枢神经的烧灼术等,提供了癌痛止痛的一种办法。但是,必须由有经验的神经外科或骨科专家实施。旨在减轻疼痛和不适症状的外科手术是癌痛治疗的一种。这些外科手术包括:缩小肿瘤、阻断疼痛神经通路、切除其内分泌产物可促进原发肿瘤生长的组织,以及切除骨转移物或固定病理性骨折。骨科手术可以清除骨转移病灶,解除骨转移病灶对神经卡压而消除疼痛或减轻疼痛。骨性转移形成的病理性骨折可产生剧烈的疼痛,多数骨折病变需要外科固定或(和)椎板切除减压术,以减轻症状。 肢体骨转移癌痛的手术治疗 综合骨转移瘤的部位、疼痛的程度、破坏的性质及大小等情况,对濒临病理性骨折的骨转移瘤进 行定量分析。对与则骨折的可能性较大的患者,应先做内固定,以防止病理性骨折的发生,然后再行放疗等非手术治疗。可根据不同的部位和病灶范围,选取相应的治疗方法。对于四肢骨干骨折,最适宜的方法是采用交锁髓内钉内固定,术后可早期下床活动。股骨颈骨折可采用长柄股骨头或全髋关节置换,股骨转子部骨折用Gamma钉、Ziekel钉或重建针内固定,也可采用Rechards针内固定。上述手术过程中应将骨转移瘤病灶切除,骨缺损处可用骨水泥堵塞,骨水泥能协助内固定 物固定骨折提高瘤骨的机械强度。骨水泥堵塞组抗压力和抗扭转力分别增加50%和70%。而骨水泥并不 会影响术后的放疗疗效。 骨盆转移瘤的手术治疗 当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节,影响患者行走时,则需手术治疗。因骨盆手术时间长,出血多,危险性大,只有预计患者能存活4个月以上,才考虑进行手术治疗。对于髋内侧壁缺损,先用骨水泥金属网填充缺损区,再通过金 属杯将应力引致髋臼缘,然后再安装髋臼假体。髋臼顶和内侧壁完好,髋臼下及前后方破坏缺损的患者,可采用全髋关节置换术治疗,肿瘤切除后的缺损可用骨水泥堵塞。而对髋臼外缘及髋臼顶缺损者,可用骨水泥填充缺损处,多枚斯氏针呈扇形 自髋臼外缘打入正常骨质,将应力引到正常骨质。当实体转移瘤能被广泛切除,而肿瘤溶骨并不明显,对骨机械强度影响较小的患者还可选取瘤骨切除高温高压灭活再植重建。 脊柱转移瘤的手术治疗 脊柱转移瘤在临床上最常见,其疼痛剧烈,常对于一般药物治疗反应不佳,而且局部的神经毁损治疗又容易损伤脊髓或脊神经。脊柱转移瘤的并发症不同于其它部位的骨转移瘤,它可引起脊柱不稳、脊髓受压,导致完全截瘫,严重地威胁患者的生命和生存质量。手术治疗脊柱转移瘤的目的:(1)稳定脊柱,解除肿瘤 或骨折块对脊髓的压迫;(2)切除转移瘤,虽不能达到根治切除,但大块肿瘤的切除能增加转移瘤周围卫星灶对放疗的敏感性;(3)缓解疼痛,提高生活质量,延长生命。脊柱转移瘤的传统手术可分前路手术和后路手术。有些作者认为后路手术损伤小、安全,而前路手术因脊柱周围有大血管,手术要求高,并发症相对较多,且该手术大多数为姑息性治疗,手术应越小越好,因此以后路手术较合适。而持不同意见者认为,后路手术切除肿瘤困难,又破坏脊柱的中后柱结构,影响了脊柱的稳定性,因此以前路手术 为好。应根据具体情况而定。但不管采取何种方法,在减压后应以坚强的内固定,特别是对估计生存期较长的病例更应注重这一 问题,范顺武等曾报道1例甲状腺癌腰椎转移病例,行Harrington 棒固定术后,生存6年以上,发生断棒现象。至于选取何种 内固定则可根据具体情况而定,可以是人工椎体、内固定器械 加骨水泥等。
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星状神经节阻滞疗法的来源颇为传奇,1883年Liverpool 和Alexander再结扎椎动脉治疗癌症时,误伤了交感神经,却得到了明显的止痛效果。此后许多年中一直采用外科手术切断颈部交感神经,1920年开始推广非手术经皮的星状神经节阻滞疗法。据说上世纪七十年代日本一位首相患面瘫,一位麻醉医生用星状神经节阻滞将其治愈,让星状神经节阻滞在日本风靡一时。这个麻醉医生也为此一举成名。 星状神经节的功能:神经纤维支配头面、颈项、上肢及胸内的心脏等多个器官组织。 星状神经节的定位:第7颈椎横突与星状神经节的距离最近,前后距离分别仅为 0.6cm,是标定星状神经节体表投影的最佳骨性标志。 星状神经节阻滞作用机制:中枢作用和周围作用两方面,其中枢作用通过调调理下丘脑维持内环境稳定,从而使得内环境、植物神经、内分泌、免疫功能正常:其周围作用是由于阻滞部位的神经被阻断,从而使得血管运动、肌肉紧张、支气管收缩、痛觉传导收到抑制。故适用于多种疼痛和非疼痛疾病治疗 星状神经节的适应症很广泛,可按部位分为13类: (1)全身性疾病 植物神经功能紊乱、原发性高血压、原发性低血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、厌食症、过食症、体位性血压异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、全身性白癣、皮肤搔痒、溢脂性皮炎、脑卒中后疼痛、多发性硬化、重症肌无力、带状疱疹、单纯性疱疹、传染性单核细胞增多症、慢性疲劳综合症、反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、断肢痛、糖尿病。 (2)头部疾患 脱毛症、头痛(包括偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛)脑血栓、脑血管痉挛、脑梗塞等。 (3)面部疾患 周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌综合症、下颌关节综合症。 (4)眼部疾患 视网膜血管闭塞、视网膜色素变性症、葡萄膜炎、视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。 (5)耳鼻喉科疾病 慢性副鼻窦炎、急性副鼻窦炎、过敏性鼻炎、突发性难听、渗出性中耳炎、美尼尔氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、扁桃体炎、耳鸣、咽喉部感觉异常症、嗅觉障碍。 (6)口腔疾患 拔牙后疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口内粘膜干燥症。 (7)颈肩及上肢疾患 上肢血液循环障碍性疾病(如雷诺氏病、雷诺氏综合症、急性动脉闭塞症、颈肩臂综合症、外伤性颈部综合症、胸廓出口综合症、肩关节周围炎、术后浮肿、乳腺切除术后综合症)网球肘、腱鞘炎、颈椎病、关节炎、掌多汗症、冻伤、冻疮、甲周围炎、甲纵裂症、腋臭 (8)循环系统疾病 心肌梗塞、心绞痛、窦性心动过速、心脏神经官能症。 (9)呼吸系统疾病 慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。 (10)消化系统疾病 过敏性肠炎、溃疡性结肠炎、胃炎、胃溃疡、克隆氏病、消化性溃疡、便秘、腹泻、痔疮等。 (11)妇产科疾病 月经异常、月经前紧张症、月经困难症、更年期综合症、子宫切除后植物神经功能紊乱症、女性不孕症。 (12)泌尿科疾患 神经性尿频、夜尿症、尿失禁、肾盂肾炎、IgA肾病、游走肾、前列腺炎、男性不育症。 (13)腰及下肢疾患 腰痛症、膝关节痛、足癣、肢端红痛症、鸡眼、冻伤及冻疮。 星状神经节阻滞的并发症: (1)与局麻药有关的并发症 药物注入血管会出现局麻药反应;少数对局麻药敏感的反应;尚有在局麻药中加入激素或其他药物。多次注射后可能引起星状神经节的损伤。有待于进一步的研究和评价。 (2)与操作手法有关的并发症 穿刺针损伤颈部血管,引起局部的血肿,应在回吸有回血时,拔出穿刺针并压迫止血。穿刺针刺入蛛网膜下腔甚至注入药物是一种极其严重的合并症。穿刺角度的不适当或穿刺部位过低,可导致气胸或血气胸。 只要掌握正确的操作方法,仔细操作,完全可以避免上述与操作有关的并发症。日本慈慧医科大学疼痛科,5 年来共实施7万多例星状神经节阻滞,无一例发生并发症,某学者在6个月内进行的7667例次星状神经节阻滞中,仅有一例在阻滞后述呕吐恶心,对于初学者,应由经验丰富的医师给与指导,经验不足的医师应先掌握前侧入路穿刺法。 星状神经节阻滞的注意事项:作同侧星状神经节阻滞,隔日1次,7~14 d为一疗程。有出血倾向者应慎用星状神经节阻滞。阻滞后应观察10~15分钟,无不良反应者方可离院。注意不要同时阻滞双侧星状神经节,以防发生心肺意外。