肉毒毒素(Botulinum toxin, BTX)是由肉毒梭菌产生的一种神经毒素,通过抑制神经递质释放,具有较强的肌肉松弛作用。7型BTX中,A型肉毒毒素(Botulinum toxin A, BT
目前国内BTX-A注射治疗主要应用于成人脑卒中后肌肉痉挛,在痉挛型脑性瘫痪儿童中的临床应用才刚刚起步。国外有报道关于保妥适应用于脑性瘫痪儿童的临床研究,但是大多局限于注射下肢痉挛肌群,对于上肢肌群较少提及。上肢肌群体积较小,层次复杂,涉及很多重要的血管、神经,定位较为困难。定位技术是决定治疗效果和安全性的关键因素,目前国内外多采用电刺激和肌电图引导,虽然可以准确定位,但是不能有效避开血管、神经,同时由于一次性肌电针头价格昂贵,限制了上肢肌肉痉挛的注射治疗。超声定位可以有效避开血管、神经,减少出血,适用于上肢及深部痉挛肌肉的注射定位,该技术国内外鲜有报道。本临床研究旨在观察BTX-A在超声引导下注射治疗脑性瘫痪儿童上肢肌肉痉挛的临床疗效。1资料与方法1.1 病例选择1.1.1 纳入标准(1)符合脑性瘫痪诊断标准;(2)单侧上肢肌张力增高(每组肌群改良Ashworth量表分级≥2级);(3)年龄2~8岁,能理解简单指令;(4)认知水平较好(Gesell发育量表评定IQ>70分);(5)未经过BTX-A治疗及外科手术。1.1.2 排除标准(1)过敏体质、严重肝肾功能不全或凝血功能障碍;(2)近期服用氨基糖甙类抗生素或体温超过38℃;(3)存在神经肌肉接头病变,如重症肌无力;(4)存在外周运动神经疾病,如肌萎缩性侧索硬化;(5)存在遗传代谢性疾病,或已存在固定的关节、肌肉挛缩。1.2 临床资料选择我院康复中心2009年7月至2010年7月收治的符合纳入标准的脑性瘫痪儿童20例,所有患儿均存在明显单侧上肢肌肉痉挛(屈肘畸形、屈腕畸形、前臂旋前畸形)。根据随机数字表随机分组为超声引导下BTX-A注射组(注射组)和单纯康复治疗组(对照组)各10例。注射组注射BTX-A次日开始进行康复训练;对照组仅采用康复训练,不使用BTX-A注射治疗。两组在治疗前均获得家长同意并签署知情同意书(经伦理委员会备案并已获批准)。两组年龄、性别、病程、病因及改良Ashworth量表分级评定经统计学检验,差异均无统计学意义(P>0.05),说明两组间具有齐同可比性。见表7、表8。表7 两组临床资料比较Table 7 comparison of clinical data between the two groups组别例 数 年龄(月)性别(男/女,例)病程(月)注射组1046.10±13.345/546.10±13.34对照组1047.20±12.766/447.20±12.76注:两组年龄比较,P>0.05;两组性别比较,P>0.05;两组病程比较,P>0.05。表8 两组病因及改良Ashworth量表分级比较(例)Table 8 comparison of pathogenesis and Modified Ashworth Scale between the two groups组别病因改良Ashworth量表分级脑缺血缺氧核黄疸原因不明2级3级4级注射组811181对照组721181注:两组病因比较,P>0.05;两组改良Ashworth量表分级比较,P>0.05。1.3 药物与仪器用品采用美国Allergan公司生产的BTX-A粉针剂,商品名“保妥适”(国药准字S20030099),每安培含100U。保存条件为2℃~8℃冷藏,由于本品会由于气泡或类似力量的震动而变性,应轻轻向瓶内推注稀释液。如果瓶中无真空负压抽吸稀释液,应弃用该瓶药物。用0.9%氯化钠注射液稀释,稀释浓度为50U/ml~100U/ml,药品配制后4h内用完。超声定位需要和超声科医生协同完成,定位仪器选用德国产Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声仪。操作用品包括:一次性2ml无菌注射器上海双鸽实业有限公司一次性5ml牙科针头上海双鸽实业有限公司0.9%氯化钠注射液上海百特医疗用品有限公司5%聚维酮碘溶液广东庆发药业有限公司10%水合氯醛溶液重庆儿童医院提供盐酸肾上腺素注射液上海禾丰制药有限公司龙胆紫记号笔中国葛兰素公司提供一次性橡胶检查手套江西丹美实业有限公司医用棉签南昌祥翊医疗器械有限公司一次性2ml无菌注射器用于配置药物,一次性5ml牙科针头用于注射药品,0.9%氯化钠注射液用于稀释药品,5%聚维酮碘溶液用于消毒皮肤,10%水合氯醛溶液用于操作前镇静,盐酸肾上腺素注射液用于急救;另需龙胆紫记号笔、一次性橡胶检查手套、医用棉签等。1.4 定位方法上肢痉挛畸形选择注射的靶肌肉主要有肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、旋前方肌、指浅屈肌、指深屈肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌。在我院超声科进行超声引导下定位,操作步骤如下:(1)患儿经镇静后取仰卧位,助手对患儿上肢痉挛肌肉进行反向牵拉,超声科医生根据断层解剖学使用超声探头找寻靶肌肉,并在靶肌肉的肌腹正中心用龙胆紫记号笔标记;(2)常规5%聚维酮碘消毒皮肤,超声探头使用保鲜膜包裹后用5%聚维酮碘消毒,并将5%聚维酮碘作为耦合剂使用;(3)取已配制好的BTX-A从标记处进针,超声探头从旁侧引导进针深度,避开血管,根据影像数据推注预算剂量;(4)每组肌群以标记点为第1注射点,向肌肉两端每间隔1~2 cm在彩超引导下进行下一点注射,方法同上,一般注射2~4点。1.5 注射方法根据患儿需要注射的痉挛肌肉体积和痉挛程度计算每组肌群的注射剂量和注射点数。全身注射剂量在12~25U/千克之间,单侧上肢总量不超过200U。体积较大且痉挛程度较重肌群的注射剂量在3~6U/千克之间,体积较小且痉挛程度较轻肌群的注射剂量在1~2U/千克之间。每组肌群注射的最大量为100U,单点注射的最大量为50U,每点注射的液体容积不超过0.5ml。注射时回抽针管以避免药物注入血管内,注射后压迫止血,注射后3h内严密观察生命体征,注射后24h内禁止擦洗注射部位。注射中密切观察患儿的面色和呼吸,备好肾上腺素和心肺复苏皮囊,以备偶发过敏反应时急救用。1.6 训练方法注射组在注射治疗24h后进行康复训练。 (1)关节活动度训练:使用持续性被动运动,速度由慢到快,循序渐进增加角度,以患儿能够接受为宜,充分牵拉肌腱,使肌肉放松,每次30min,每天2次;(2)渐进抗阻肌力训练:在当前的训练量上按一定比例增加肌力的训练量,直到肌力又达到一个新的平衡,从而提高患儿的肌力,每次20min,每天2次;(3)运动疗法:采用上田法中的上肢法,抑制异常反射,促进平衡反射建立,降低上肢肌张力,每次30min,每天2次;(4)作业疗法:采用针对上肢及手部精细运动功能的训练,包括日常生活活动训练,如刨木训练肘部伸屈运动、拧螺帽训练前臂旋前旋后运动、捡珠子训练手指关节功能等,每次20min,每天2次。另外,具体训练内容和时间应参考患儿的年龄和体质而定。对照组患儿的康复训练时间和方法同注射组。1.7 评定方法对所有患儿治疗前及治疗后第1周、2周、4周、8周、12周分别采用改良Ashworth量表(MAS)评价上肢肌肉痉挛程度,Fugl-Meyer评估量表(FMA)评价患儿上肢运动功能。MAS分级为0、1级、1+级、2级、3级和4级,为了统计方便,分别量化为0、1分、1.5分、2分、3分和4分。FMA总分100分,分上肢运动功能和下肢运动功能两个部分,其中上肢运动功能部分有33项。不能完成记0分,部分完成记1分,全部完成记2分,上肢部分满分为66分。1.8 统计学分析采用sas8.0版统计软件进行统计分析。计量资料用(`x±s)表示,采用t检验;计数资料采用 检验;等级资料采用Friedman秩和检验。组内比较采用重复测量方差分析,组间多重比较采用HSD法(比较各组均值差异是否具有显著性)。 P<0.05表示差异有统计学意义;P<0.01表示差异有显著统计学意义。2结果2.1治疗前、后上肢肌肉痉挛程度的变化两组治疗前MAS量化评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。注射组治疗后MAS量化评分与治疗前比较,差异有显著统计学意义(P<0.01),可见注射治疗后上肢肌肉痉挛程度均有所降低。对照组治疗2周后MAS量化评分与治疗前比较,差异有显著统计学意义(P<0.01)。注射组治疗后MAS量化评分与对照组同时间点比较,差异均有显著统计学意义(P<0.01);痉挛程度在治疗后第2周改善最明显,其 MAS量化评分与对照组同时间点比较,差异有显著统计学意义(P<0.001)。对照组与注射组相比,痉挛程度随时间变化趋势不同,治疗后各观察时间点MAS量化评分缓慢下降。见表9。表9 两组治疗前、后MAS量化评分Table 9 Modified Ashworth Scale scores before and after treatment in the two groups组别治疗前治疗后第1周第2周第4周第8周第12周注射组3.00±0.472.35±0.34ab1.05±0.15ac1.95±0.27ab1.60±0.32ab1.45±0.28ab对照组3.00±0.472.85±0.582.50±0.58a2.40±0.61a2.20±0.48a2.05±0.49a注:与治疗前组内比较,aP<0.01;与对照组同时间点比较,bP<0.01, cP<0.001。2.2治疗前、后上肢运动功能的变化两组治疗前FMA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。注射组治疗后FMA评分与治疗前比较,差异有显著统计学意义(P<0.01)。对照组治疗2周后FMA评分与治疗前比较,差异有显著统计学意义(P<0.01)。注射组治疗后FMA评分与对照组同时间点比较,差异均有显著统计学意义(P<0.01)。见表10。表10 两组治疗前、后FMA评分Table 10 Fugl-Meyer assessment scale scores before and after treatment in the two groups组别治疗前治疗后第1周第2周第4周第8周第12周注射组9.20±3.1518.00±5.48bc26.50±7.73bc38.60±6.68bc46.40±3.95bc58.30±4.29bc对照组10.20±3.0514.20±2.74a19.40±5.56b24.20±8.88b28.90±10.12b33.70±8.38b注:与治疗前组内比较,aP<0.05, bP<0.01;与对照组同时间点比较, cP<0.01。3讨论3.1 BTX-A注射治疗在上肢痉挛肌肉中的应用随着康复医学的发展,除了对脑性瘫痪儿童粗大运动功能的关注以外,精细运动功能也逐步受到康复医师的关注,同时家长也期望患儿能够生活自理、减轻家庭负担,而精细运动功能又主要体现在上肢和手的功能上。上肢的肌群体积相对较小,对BTX注射治疗的反应敏感性较高。本研究结果显示:注射组治疗后MAS量化评分与治疗前比较,差异有显著统计学意义(P<0.01);对照组治疗2周后MAS量化评分与治疗前比较,差异有显著统计学意义(P<0.01);注射组治疗后MAS量化评分与对照组同时间点比较,差异均有显著统计学意义(P<0.01)。在缓解肌肉痉挛方面,注射组与对照组比较,能够更快地降低肌肉痉挛程度。肌肉痉挛的快速缓解考虑与BTX-A对神经肌肉接头乙酰胆碱的阻滞有关,后续的康复训练可以使化学性去神经支配的肌肉拉长程度最大化,以便延长BTX-A的作用时间。值得注意的是,注射组患儿在注射治疗后第2周痉挛程度改善最显著,考虑与BTX-A的起效高峰时间有关。少数患儿可能会在这个时点出现一过性肌无力表现,经过短期有效的肌力训练,这种现象一般可以很快缓解。临床工作中要多与患儿家长交流沟通,减少家长对这种现象的不安情绪。在上肢运动功能评价方面,注射组治疗后FMA评分与治疗前比较,差异有显著统计学意义(P<0.01);与对照组同时间点比较,差异均有显著统计学意义(P<0.01)。结果表明:注射组治疗效果明显优于对照组,可以更好地改善患儿上肢运动功能。以上研究结果说明:BTX-A注射治疗后结合康复训练与单纯康复训练相比较,可以快速、有效地提高上肢运动功能,改善异常姿势。注射治疗前要综合评估患儿靶肌肉及对应拮抗肌的肌力,拮抗肌肌力也较好者注射治疗后临床效果较好。如果注射治疗前上肢和手的自主运动控制能力较差,在注射后可能会表现出无力,导致在上肢的运动功能方面没有太大改善。因此就要求操作医生严格控制注射治疗适应证,认真根据患儿具体情况,结合家长对注射治疗后的功能要求,合理选择需要注射的痉挛肌肉,仔细计算注射剂量和选择注射范围。由于导致畸形的痉挛肌群有多组,注射前要认真区分哪些肌肉占主导作用。导致屈肘畸形的痉挛肌肉主要有肱二头肌、肱肌、肱桡肌。前臂旋前畸形是由于旋前圆肌和旋前方肌痉挛。屈腕畸形和指关节屈曲常同时存在,主要是由于指浅屈肌、指深屈肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌和掌长肌痉挛引起。拇内收肌痉挛常导致拇指内收畸形,如果合并拇长屈肌痉挛,则可能出现拇指置于掌心的异常姿势,这种异常姿势严重影响患儿掌心的卫生护理,需要及早处理。BTX-A选择注射以上所述的痉挛肌群可以有效缓解屈肘畸形、屈腕畸形、前臂旋前畸形和拇指内收畸形。Lowe、Autti-Ramo等均报道了脑性瘫痪儿童应用BTX-A注射治疗上肢肌肉痉挛,结果显示:BTX-A可以有效缓解上肢肌肉痉挛,预防上肢挛缩,提高上肢运动功能。有临床研究表明:OT训练可以明显改善患儿上肢及手部的精细运动功能,增强上肢肌肉注射BTX-A后的疗效,还有实验研究说明:BTX-A可能诱发神经芽生作用,运动训练可促进病变肌肉超微结构改善。由于超声引导下BTX-A注射技术在国内应用不久,单侧上肢肌肉痉挛的脑性瘫痪儿童病源不多,本临床研究样本量较小,仅能说明部分问题,我们准备进一步增加观察病例,以便得到更可靠的结果。3.2超声定位技术在上肢肌肉注射中的价值对于表浅大块的肌肉,可采用徒手定位,其关键是操作者必须熟练掌握解剖及关节运动学,明确肌肉的起止及痉挛表现;如果肌肉体积较小或不易定位则可采用电刺激或肌电图引导。电刺激是通过引起靶肌肉收缩来确定注射部位,引导BTX-A注射到靶肌中神经肌肉接点密集的地方,但是操作时间长,对于配合差的患儿很难实施;肌电图通过检测有无肌肉电活动来确定注射部位,能准确定位神经肌肉接头,但是反复注射使针尖变钝,增加了患儿的痛苦,同时一次性肌电针头价格昂贵,临床应用不广泛。超声引导是利用影像学检查来确定靶肌肉界限,可以直观观察到针尖位置,避开血管、神经,准确控制进针深度。由于BTX-A对胆碱能神经具有高亲和力,对于中小体积肌肉,通常只要将BTX-A注射到肌腹中就可以产生疗效。因而,在超声引导下,只需将BTX-A准确注射到靶肌肉的肌腹中,就可以产生理想的肌肉松弛作用,不仅避免了针尖反复寻找神经肌肉接头带给患儿的痛苦,而且能准确地避开血管、神经,有效地避免了BTX-A注射进入血管及神经引起损伤,同时减少了BTX-A向临近肌肉扩散,降低了不良反应的发生率[32]。该注射技术尤其适用于精细复杂的上肢肌肉。因为上肢特别是前臂涉及较多的血管、神经,而且上肢的精细运动功能对患儿的生活影响很大,所以要求注射定位技术更安全、有效。Westhoff等在超声引导下对髂腰肌进行BTX-A注射治疗,定位准确、疗效显著。一些研究报道:由于唾液腺是非肌兴奋性组织,对流涎患儿唾液腺注射BTX-A就必须在超声引导下定位。这更加说明了超声定位技术在临床应用中的重要性。国内也有较多报道关于超声引导下注射治疗肌肉痉挛具有明显疗效。另外需要注意的是,由于患儿依从性差,超声引导时间长,适当使用镇静剂(10%水合氯醛)可以提高操作安全性,减少肌肉局部损伤,便于BTX-A顺利到达理想部位;对于脑电图异常(有癫痫波)患儿建议注射前使用鲁米那,预防患儿在注射治疗中因情绪波动而诱发癫痫。 超声引导定位技术不仅安全、有效,而且花费少、痛苦小,值得临床推广。但由于目前我们搜集到的上肢注射BTX-A的病源不多,未能将超声定位技术与其他定位技术进行比较,还有待于进一步研究,以得出更科学的结论。3.3评估量表在上肢功能评定中的应用针对上肢运动功能康复的临床研究,需要选择敏感、可信的评估量表。目前常用的有Brunnstrom量表、Wolf运动功能测试量表(WMFT)、FMA等。Brunnstrom量表为等级评价,敏感性差,不适合用于临床研究。WMFT对上肢功能的评价具有较高的信度和效度,但是由于该量表测评项目较多,评价时间较长,限制了其临床应用。FMA是Brunnstrom量表的细化和量化,可以比较准确地对偏瘫患儿上肢功能进行定量评估。FMA是要求患儿进行一系列的动作来检查患儿不同恢复阶段肢体的反射状态、屈伸协同运动和选择性分离运动。其中大关节评价包括肩、肘、腕关节的屈伸肌协调运动等,小关节评价包括手指对捏、手指侧捏、手的抓握等,对偏瘫上肢功能的评价具有较高的信度和效度。由于该量表的条目和分级水平容易掌握,评价在20min内就可以完成,患儿也易于接受,所以该量表是目前对于偏瘫上肢功能应用较广泛的评估量表;但其不足之处是缺乏单个手指运动功能的评价,不能代表上肢远端运动功能的恢复情况。如何制定更为合理的评定方法将是康复医师的探索方向。综上所述,采用在超声引导下BTX-A注射治疗脑性瘫痪儿童上肢肌肉痉挛,定位准确、安全,疗效优于单纯康复治疗。对于上肢与下肢的注射组MAS量化评分变化趋势图为何有所不同(上肢的趋势图中注射后第2周下降明显),由于此次临床研究是分别研究下肢注射和上肢注射,而且两个部分的样本量差距悬殊,暂时不能将下肢与上肢的注射治疗做对照研究,所以不能很好的解释这一现象。不过,考虑与上肢肌群体积小、单位体积获得的BTX-A注射量相对较多有关。
肉毒毒素(Botulinum toxin,BTX)是由肉毒梭菌产生的一种神经毒素,通过抑制神经递质释放,具有较强的肌肉松弛作用。7型BTX中,A型肉毒毒素(Botulinum toxin A,BTX-
肉毒毒素(Botulinum toxin,BTX)是由肉毒梭菌产生的一种神经毒素,通过抑制神经递质释放,具有较强的肌肉松弛作用。7型BTX中,A型肉毒毒素(Botulinum toxin A,BTX-
王志娇,肖农(重庆儿童医院康复中心,重庆 400014)提要:目的 探讨儿童新型隐球菌脑膜炎的临床特点、早期诊断和治疗方法。方法 回顾性分析17例经病原学检查确诊的新型隐球菌脑膜炎临床资料。结果 院外误诊15例;两性霉素B联合氟康唑治疗13例,治愈、好转7例,死亡2例。结论 儿童新型隐球菌脑膜炎是以发热和颅内压增高为主要特点,反复进行脑脊液检查有助于早期诊断。两性霉素B联合氟康唑治疗新型隐球菌脑膜炎仍然安全、有效。关键词: 新型隐球菌;脑膜炎;儿童;诊断;治疗Clinical analysis of 17 pediatric patients with cryptococcus neoformans meningitis. WANG Zhi-jiao,XIAO Nong(Chongqing Children’s Hospital Affiliated to Chongqing University of Medical Science,Chongqing 400014,China)Absract : Objective To investigate the clinical characteristics and early diagnosis,and the methods of therapy in children with cryptococcal meningitis.Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 17 patients with cryptococcal meningitis.Results 15 children with cryptococcal meningitis misdiagnosed were found before into our hospita1. Seven of 13 patients totally recovered with amphotericin B and fluconazole therapy,two of them died.Conclusion The characteristic manifestation of cryptococcal meningitis in children mainly include fever and intracranial hypertension.It is helpful to make an early diagnosis by examination of cerebrospinal fluid performed repeatedly.The analysis indicates that amphotericin B and fluconazole combination therapy remains effective and well tolerated in treatment of Cryptococcus meningitis.Key words :cryptococcus neoformans;meningitis;children;diagnosis;therapy新型隐球菌脑膜炎(cryptococcus neoformans meningitis CNM)系新型隐球菌及其变种引起的中枢神经系统真菌感染性疾病,临床表现缺乏特异性,脑脊液变化不典型,常常被误诊而延误治疗。现将我院确诊的17例新型隐球菌脑膜炎患儿临床资料总结如下。1 临床资料1.1一般资料 1993年~2007年我院收治的17例经病原学确诊的CNM患儿。入院时年龄2岁~12岁,其中2~6岁8例(47.1%),~10岁6例(35.3%),~12岁3例(17.6%)。其中男11例,女6例;男女比例1.8:1。入院前病程为4天~2个月。6例(35.3%)有易感因素或基础疾病,其中结核病3例,重度营养不良1例,乙肝病毒感染1例,甲型副伤寒1例。患儿院外有3例抗生素使用>2周,有3例抗结核治疗>2周,2例(11.8%)有明确鸽粪接触史。1.2 临床表现1.2.1 临床分型:本组CNM中脑膜脑炎型13例,脑膜型4例。1.2.2 临床特征:全组有15例以发热(88.2%)为首发症状,2例以头痛(11.8%)起病。在病程中17例均有发热、头痛、颈强直,其中伴呕吐14例(82.4%);意识障碍8例(47.1%)(嗜睡5例、昏迷3例),抽搐5例(29.4%)(惊厥持续状态1例);视力障碍3例(17.6%)(失明,复视和视力下降各1例),视乳头水肿3例(17.6%);排尿困难l例(5.9%);偏瘫4例(23.5%),面瘫2例(11.8%);脑疝2例(11.8%)。1.2.3 脑脊液检查:17例患儿脑脊液压力和蛋白均有增高,常规检查白细胞数增多15例(88.2%),生化检查糖及氯化物含量降低16例(94.1%)。入院后首次脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌8例(47.1%),6例(35.3%)在第2次脑脊液检查找到,1例(5.9%)在第4次脑脊液检查中才找到。1.2.4 脑电图检查:7例脑电图检查中2例表现为全脑弥漫性ε、θ活动;1例表现为全脑α节律慢化伴ε、θ活动增多,以额颞区为显著;1例弥漫性θ活动为主,ε活动以头后部明显;1例表现为θ活动增多伴α节律慢化;2例正常。1.2.5 影像学检查:14例头颅CT中7例显示脑室扩大,有5例显示脑积水(其中交通性脑积水3例);2例显示脑萎缩征象;3例显示脑实质脑膜感染性病变;2例无异常发现。2 结 果17例中有15例误诊(88.2%)。误诊为结核性脑膜炎10例(58.9%),误诊为病毒性脑膜炎2例(11.8%),误诊为化脓性脑膜炎、颅内肿瘤和胃炎各1例(5.9%)。17例中,氟康唑治疗2例(1例好转,1例放弃);氟康唑联合两性霉素B静脉治疗13例(2例治愈,5例好转,4例放弃,2例死于脑疝),其中2例同时进行两性霉素B鞘内注射(2例均好转), 其中2例因颅内压持续增高(交通性脑积水)接受手术治疗--侧脑室引流(1例好转,1例放弃),l例因患儿不能耐受两性霉素B的毒副作用(高热、寒战)而停用,改用两性霉素B脂质体和氟康唑联合治疗(治愈)。2例确诊后回当地医院治疗。3 讨 论新型隐球菌有粘液样和光滑2种克隆株,粘液样克隆株荚膜厚,能抵抗宿主的吞噬作用,而光滑株荚膜薄,易透过血脑屏障[1],2种克隆株间能进行可逆的基因表型转换I2]。新型隐球菌是通过荚膜结构变换破坏外周微血管构造,后被软脑膜毛细血管内皮细胞吞噬进入脑内[3];也有学者认为是通过粘附于脑微血管内皮细胞及跨细胞转运来透过血脑屏障的[4]。3.1 临床特点 本组CNM患儿首发症状大多(88.2%)为发热,病程中可伴头痛、呕吐,呈进行性加重,颅内高压症状显著,易发生脑疝,早期出现视乳头水肿,可伴有肢体瘫痪、口角歪斜、听力下降、复视等脑实质及颅神经损害表现。CNM发病年龄有小龄化趋势(6岁以下占47.1%),可能与目前滥用抗生素及幼龄儿自身免疫功能低下有关,病前多有易感因素或基础疾病[5]。脑脊液检查蛋白增高,且多伴糖和氯化物含量降低,易与结核性脑膜炎相混淆。3.2 早期诊断由于CNM多为隐匿起病,慢性病程,临床表现缺乏特异性,脑脊液变化不典型,脑电图及影像学也无特异性表现,加之儿童发病率低,儿科医生未加以注意,导致CNM的误诊率极高。我院17例中有15例误诊,其中10例误诊为结核性脑膜炎。CNM的确诊主要是通过脑脊液墨汁染色涂片镜检发现新型隐球菌,但在临床中首次检出病原菌阳性率不高,反复送检脑脊液作墨汁染色检查非常重要,同时作真菌培养。鸽粪是人类隐球菌感染的主要传染源[6],应详细询问是否有鸽子等家禽接触史。3.3 治疗方法3.3.1 抗真菌药物主要有两性霉素B(amphotericin B AMB)、5-氟胞嘧啶(5-flucytosine 5-FC)、氟康唑(fluconazole FCZ)等。国外临床试验比较了用AMB、AMB+5-FC、AMB+FCZ和AMB+FCZ+5-FC对CNM的治疗效果,发现AMB+5-FC组的脑脊液的隐球菌呈指数减少,且下降较其他3组明显,说明该联合用药方式是最快的抗真菌组合[7]。也有实验表明AMB+FCZ联合抗真菌效果最好,在此基础上加用5-FC并不能提高抗真菌力度,且FCZ较5-FC安全性高[8]。我院无5-FC,13例患儿使用AMB+FCZ,治愈、好转7例,表明该组合仍然安全、有效。AMB毒副作用大(高热、寒战、低血钾、静脉炎、肝肾功损害等),许多患儿不能耐受。两性霉素B脂质体毒副作用小,已应用于临床,但因其价格昂贵(约为传统的两性霉素B的2O倍),而限制了其临床使用。此外,处于I期临床安全性评价阶段的针对隐球菌荚膜多糖的单克隆抗体18B7(Mbl8B7)有望改善CNM患者的预后[9]。3.3.2 鞘内注射 AMB对血脑屏障的通透能力差,AMB静脉用药常难以达到有效的抗真菌浓度。国内多主张先用注射用水稀释AMB至lmg/ml,取0.1mg~1.0mg与地塞米松1mg~2mg及自体脑脊液混匀,缓慢鞘内注射,隔日一次或每周两次,AMB从小剂量(0.05mg~0.1mg)逐渐加量,单次剂量≤1.0mg,总剂量要达到20mg。我院2例患儿按此剂量行鞘内注射(1例10次,1例30次),均有效降低颅内高压,缓解头痛、呕吐、意识障碍等症状,同时减少AMB静脉用药量,相应减少AMB对全身其他脏器的毒副作用,提高患儿的耐受性。但其有放射性疼痛、下肢无力、短暂性截瘫、排尿困难、尿潴留等不良反应。3.3.3 侧脑室引流:颅内高压是新型隐球菌脑膜炎患儿死亡(我院2例死于脑疝)和治疗效果差的主要原因,迅速降低颅内高压,减轻脑水肿可以为进一步抗真菌治疗赢得时间。我院有2例患儿持续颅内高压(1例持续300mmH2O,1例达500mmH2O),头颅CT均显示交通性脑积水,行侧脑室引流术后颅内高压有明显降低。对恶性颅内高压患儿采用侧脑室穿刺引流,可立即减轻脑疝的威胁,监测颅内压的变化,同时可行早期侧脑室用药。另外国外有报道,对于反复腰椎穿刺颅内压持续增高的患者行脑室腹膜分流术(ventriculoperitoneal shunt)也同样可行[10]。参 考 文 献:[1]Jain N,Li Li,McFadden D C,et al.Phenotypic switching in a cryptococcus neoformans variety gattii strain is associated with changes in virulence and promotes dissemination to the central nervous system[J].Infection And Immunity,2006,74(2):896—903.[2]Guerrero A,Jain N,Goldman D L,et al.Phenotypic switching in cryptococcus neoformans[J].Microbiology,2006,152(1):3—9.[3]Caroline Charlier,Fabrice Chretien,Marielle Baudrimont, et al.Capsule structure changes associated with cryptococcus neoformans crossing of the blood-brain barrier[J]. American Journal of Pathology, 2005,2:166.[4]Chang Y C,Monique F Stins,Michael J McCaffery, et al.Cryptococcal yeast cells invade the central nervous system via transcellular penetration of the blood-brain barrier[J].Infection and Immunity,2004,72(9):4985—4995.[5]Akcaglar S,Sevgican E,Akalin H, et al.Two cases of cryptococcal meningitis in immunocompromised patients not infected with HIV[J]. Mycoses,2007, 50: 235—238.[6]Lagrou K,Van Eldere J,Keuleers S, et al.Zoonotic transmission of cryptococcus neoformans from a magpie to an immunocompetent patient[J]. 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王志娇(重庆儿童医院康复中心,重庆 400014)1 临床资料 患儿,男,6+岁,因“神志恍惚11天,加重4天”入院。入院前11天患儿神志恍惚,胡言乱语,记忆减退,易发脾气,无故哭泣。4天前出现对外界刺激无意识反应,流涎,大小便失禁。入院查体:去皮质状态,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽红,心肺(—),腹软,颈阻(—),四肢肌力、肌张力正常,双膝反射(+++),克、巴、布氏征(一)。 辅助检查:脑脊液常规生化检查无异常,HSV-IgM(—)、ADV-IgM(—),结核抗体(一),墨汁染色未见新隐球菌。头颅CT正常。脑电图示:全脑弥漫性σ活动背景伴额区阵发性σ活动。入院诊断为重症病毒性脑炎。 入院后3天患儿出现持续性转体,两手不断拉扯衣物,时而搓丸样运动,双手刻板性划圈,流涎,傻笑等精神运动性癫痫样发作,并继发惊厥性癫痫持续状态,表现为双目凝视,双上肢强直,双下肢屈髋伸膝,伴口吐白沫,每次持续约30分钟,反复出现。入院后14天出现饮水呛咳,吞咽困难,经ICU抢救3天后,生命体征平稳,但仍有肢体不自主运动,偶有不自主发笑,转入神内科继续治疗。住院期间除采用综合对症治疗外,予氟哌啶醇抗精神症状,安定持续静滴治疗癫痫持续状态,卡马西平控制癫痫样发作。发作基本控制后立即加用地塞米松,并于恢复期及时加用纳络酮和高压氧治疗。住院治疗51天后因神志清醒,无精神运动性发作,无不自主运动,无肢体活动障碍而出院。出院后继用氟哌啶醇、氯硝安定、康脑灵及高压氧治疗等。经8个月的随访,运动、智力发育完全恢复正常。2 讨论 病毒性脑炎系脑实质病变,因受损部位及程度不同,临床表现形式多样,程度差异很大,轻者仅有发热、头痛,1-2周内自愈,重者2周内均有进行性加重可能,甚至死亡。本例患儿病情重,呈去皮质状态,并有多种痫性发作及持续状态的发生,属重症病例,但经积极治疗后完全康复,现将体会总结如下:2.1 注意综合对症治疗,积极防治并发症,保证营养,维持水电解质平衡,帮助患儿度过进展期至关重要。 因为病毒性脑炎尚无特异性治疗措施,而病程往往呈自限性,所以坚持治疗,多数患儿有希望部分,甚至完全恢复。2.2 适时使用激素。虽然到目前为止,对于病毒性脑炎使用激素的问题仍然存在争论,但是对于重症病毒性脑炎和病毒感染以后诱发的脱髓鞘性脑炎,多数学者认为可以使用激素治疗。因为激素具有减轻炎症反应和脑水肿,改善脑功能,促进细胞膜稳定性的作用,同时它还有减轻脱髓鞘程度,改善神经传导功能,从而降低脑炎死亡率,并减少神经系统后遗症发生的功效。一般主张宜早期、短程、静脉使用。本例患儿属于重症病毒性脑炎,在早期、及时、短程使用地塞米松治疗后,患儿病情迅速稳定,症状也得到明显改善。2.3 正确识别癫痫样发作类型,合理选用抗癫痫药物。针对该患儿痫性发作特点,我们及时选用控制精神运动性发作的首选药物——卡马西平,配合使用安定静脉滴注控制惊厥性癫痫持续状态,及时有效的终止了多种严重的痫性发作,从而有效地减轻了脑损伤的发生。2.4 恢复期及时采用高压氧治疗,可促进脑功能恢复,减少后遗症的发生。高压氧能提高血氧分压,增加大脑病变区的氧供和促进脑细胞的代谢;同时还能使椎动脉血流增加及脑干网状激活系统氧含量增加,有利于昏迷患者的苏醒。本例患儿,我们在其病情相对稳定的情况下,及时采用了2个疗程的高压氧治疗,对帮助患儿的恢复,改善预后起到了积极的作用。
王志娇 ,黄志(重庆儿童医院康复中心,重庆 400014)1 临床资料 不宁腿综合征是一种少见病例,该病起病急,多表现为双下肢肌肉疼痛,不伴乏力及肌力减退,易误诊为良性肌炎。现将我院近年一例报告如下:患儿,男,12岁零4个月,因双下肢肌肉疼痛8天入院,疼痛为持续性,有阵发性加重,安静、休息时疼痛明显,夜间比白天重,常于夜间痛醒,有低热,体温波动于37°C-38°C间,精神食欲好,大小便无异常。家族无类似疾病史。查体:T37°C ,神清反应可,咽稍红,扁桃体I°,双肺呼吸音清,心音有力律齐,腹软,肝脾肋下未扪及,四肢肌力肌张力正常,双下肢肌肉轻微压痛,邻近关节无红肿热痛,膝腱反射正常,双侧巴氏征(—),克氏征(—),布氏征(—),直腿抬高试验(—)。辅助检查:院外查ASO、ESR、INI、RF、CK、CK-MB均无异常,病毒血清学正常,双髋部平片及胸腰椎正侧位片无异常,右股四头肌和左腓肠肌肌电检查未见异常;入院后查肝肾功、肌酶谱及血沉均正常。入院时由于患儿有发热、咽红等上呼吸道感染的症状和体征,加之起病急,以双下肢肌肉疼痛为主要临床表现,虽然心肌酶谱、血沉、肌电图及病毒血清学检查均正常,仍然考虑良性肌炎可能性大,但经过休息、对症和抗炎等治疗患儿症状无缓解,反而有加重趋势。结合患儿双下肢疼痛以休息、入睡以后明显,而活动后减轻,此点与良性肌炎的临床表现相违背,经查阅有关文献,考虑该为不宁腿综合征可能性大,试用西比灵及安定诊断性治疗,两天后症状明显改善,继续用药,症状无复发,带药出院门诊随访。2 讨论 不宁腿综合征(restless legs syrdromes,RLS)又称不安腿综合征。1685年Thomas Willis 首次描述该病的临床特点,1945年Ekbom将其正式命名为不宁腿综合征。1995年国际不宁腿综合征研究委员会(IRLSSG)提出该病的诊断标准:[1]由于感觉异常、感觉减退不由自主地活动患肢;[2]运动性不安;[3]休息时发病或加重,活动后缓解;[4]夜间入睡后症状加重。 本病发病原因尚不清楚,有人认为有常染色体显性遗传,也有人认为与代谢异常或药物接触有关等。Boghen报道一个家族连续五代18个成员发病,可能为显性遗传性因素引起的多巴胺功能障碍。本综合征的主要临床表现为有昼夜节律,白天较轻,夜间入睡后感觉最重:休息时加重,活动后减轻。在小腿深部有难以形容和忍受的感觉异常,如:酸、麻、痛、虫爬样、瘙痒样等,患者常因此醒转,经按摩、拍打患肢、离床走动、甩动肢体等活动,从而使症状得以缓解。这种肢体感觉异常的表现多为双下肢同时出现,且呈慢性进行性发展,但儿童常不能很好的表达上述感觉异常,而体格检查和实验室检查往往又为阴性,因而易误诊。本例患儿有以双下肢肌肉疼痛为主要临床表现,且疼痛以休息、入睡以后明显,而活动后减轻,体检和实验室检查也为阴性,结合上述不宁腿综合征的临床特点,诊断成立。由于不宁腿综合征主要表现为发作性肢体疼痛伴感觉异常,故应与植物神经性癫痫相鉴别,后者虽然也可以表现为发作性肢体疼痛伴感觉异常,但是它的发作没有定时性,也无昼夜节律和休息与运动之分,且脑电图有痫性放电波发放,应能鉴别;另外对于儿科患者而言,还需与感染后引起的良性肌炎和髋关节滑膜炎相鉴别,后两者发病前都有感染病史,表现以双下肢疼痛伴跛行为主,无感觉异常和昼夜节律现象,且运动后加重,休息后减轻,同时无反复发作的特征,而做心肌酶谱、血沉、肌电图、病毒血清学及B超等检查可有异常,容易区别。虽然该病在任何年龄组均可发病,但更多见于40岁以上的成年人,儿童尤其少见。但只要我们掌握了该病的特点,诊断应该不难。虽然文献报道有许多药物,如:左旋多巴,妥拉唑嗪、氯硝基安定卡马西平及西比灵等对控制不宁腿综合征的症状都有较好的效果,但是有些药物由于副作用较大,而不适宜儿童使用。我们对本例患儿采用西比灵2.5mg tid 及安定5mg qn治疗后取得满意效果,值得借鉴。总之,作者希望广大儿科同仁能够认识该综合征,以免误诊,同时可以减轻患儿因长期得不到正确诊断和治疗而导致患儿的心理疾患及家长的心理负担。
王志娇,黄志(重庆儿童医院康复中心,重庆 400014) 偏头痛是一种慢性的神经血管紊乱性疾病,是以弥漫性或单侧性发作、疼痛剧烈、且反复发作为特征的一种神经系统常见病、多发病。国外资料显示偏头痛的发病率在稳步增高,而且随着年龄的增长发病率出现男女差异,3-7岁发病率为1.2%-3.2%,男:女=1.4-1.5:1;7-11岁发病率为4%-11%,男:女≈1:1;15岁以后发病率为8%-23%,男:女=1:2-3 [1]。1 偏头痛的诊断标准 1988年国际头痛协会(HIS)对偏头痛制定了详细的诊断标准,但由于小儿偏头痛患者的特殊年龄因素及其偏头痛发作特点的不典型性,该诊断标准尚不宜运用于小儿偏头痛。2004年HIS对于偏头痛的诊断标准和临床分类进行了修改,使之适用于小儿偏头痛。诊断标准主要根据临床表现,具体如下[1]:(1)无先兆型偏头痛:反复发作性头痛(至少5次,且符合以下特征),头痛持续时间1—72小时,头痛发作时伴有恶心、呕吐或畏光、怕声,排除其他器质性疾病引起的头痛,头痛性质具备以下4条中至少2条:局限于单侧;搏动性质;程度为中度或重度;因上楼梯或其他类似日常躯体活动而加重。(2)有先兆型偏头痛:反复发作性头痛(至少2次,且符合以下特征中至少3条),有一种或多种完全可逆的先兆症状(表现为局灶性大脑皮层和/或脑干的功能障碍),至少有一种先兆症状逐渐发生且持续时间超过4分钟,或者有两种以上先兆症状连续发生,先兆症状持续时间不超过60分钟(若先兆症状超过一种,则症状持续时间相应增加),头痛发生在先兆之后,且间隔时间少于60分钟(头痛可以在先兆之前或与先兆症状同时发生)。(3)再发性呕吐型偏头痛:反复发作性剧烈恶心和呕吐(至少5次,且符合以下特征),反复出现,持续时间达1-5天,每次呕吐发作至少1小时,每小时至少呕吐5次,发作间期症状完全缓解,发作时可伴有面色苍白和嗜睡,以往体检无胃肠道疾病。(4)复发性腹痛型偏头痛:反复发作性脐周或中腹部局限性疼痛(至少5次,且符合以下特征),腹痛发作时间持续1-72小时,程度为中、重度,性质为钝痛,发作时伴随有恶心、呕吐、厌食、面色苍白中至少两项,以往体检未发现胃肠道或肾脏疾病,或者即使曾经患有这些疾病,也已完全得到控制[2]。2 偏头痛的临床分类 2004年HIS根据神经生理生化研究的进展对偏头痛提出新的分类标准(详见上)。新的偏头痛分类中除了即往所公认的先兆型偏头痛和无先兆型偏头痛外,还特别提出了儿童时期常出现的再发性呕吐和复发性腹痛两种类型。偏瘫型偏头痛(家族性或散发性)目前已归入先兆型偏头痛。交替性偏瘫型偏头痛已被删除,这种少见类型曾经被认为是偏头痛的一种临床现象,但现在考虑是新陈代谢性疾病,可能是线粒体病变所致。另外删除的还有爱丽斯梦游仙境征候群和眼肌麻痹型偏头痛,前者在解剖学上被认为是枕顶部或后颞叶部所产生的视觉错觉,可能是偏头痛先兆的一种表现形式,后者则被作为是一种颅神经痛。新的分类方法还将部分发作频繁(每月发作超过15次)的偏头痛列入慢性偏头痛。3 偏头痛生化研究进展 2004年HIS在制定偏头痛的诊断标准和分类原则的同时,还提出了对偏头痛最新发病机理的认识:目前认为偏头痛发生的根本原因是大脑皮层的高反应性。多因素影响可能引起神经离子通道(如钙通道)失调,大量的皮质神经元被激活,但在几分钟内出现这种激活的抑制,并以2-6mm/min的速度扩散到整个视觉皮质,称之为扩散性皮质抑制现象(Cortical Spreading Depression,CSD)。这种现象可能与偏头痛的先兆产生和三叉神经血管系统激活有关。偏头痛的先兆(如视物盲点或扭曲、感觉迟钝、偏瘫、失语症等)考虑为局部神经元去极化伴区域性血流减少引发CSD所致。虽然CSD可以解释躯体感觉先兆的产生,但仅有30%的患儿会出现先兆,因此三叉神经血管系统被认为是另一个偏头痛相关中心。这个系统的关键结构是脑脊膜和三叉神经,信号起源于脑干,通过三叉神经血管系统与脑、面及脊髓的血管相连,引起无菌性神经源性炎症。与三叉神经血管系统最相关的神经肽是降钙素基因相关蛋白,它具有强烈的扩血管作用。供应脑循环的降钙素基因相关蛋白神经纤维主要源自三叉神经节及背脊神经节,硬脑膜属于疼痛组织,刺激三叉神经周围血管纤维可释放血管活性肽,引起硬脑膜及其供应组织的神经源性炎症[3,4]。近年来有关偏头痛的生化因素颇受重视,研究发现5-HT、去甲肾上腺素及多巴胺等神经递质与偏头痛发作有关,其他引起疼痛的物质还有P物质、降钙素基因相关肽及-内啡肽。偏头痛前驱期,血浆去甲肾上腺素水平增高,血小板聚集,释放大量5-HT;中缝核功能失调也可促使5-HT大量释放,直接作用于脑膜血管上的5-HT受体,过度收缩脑膜血管。在头痛发作前期,5-HT水平急剧下降,而尿中5-HT代谢产物增加,使脑膜血管扩张。现在认为偏头痛的发生部分是由于内源性吗啡通路障碍,特别是-内啡肽紊乱,导致痛觉通路传入调节障碍。实验证实低镁能促使中枢神经递质,如5-HT、去甲肾上腺素的释放,使血小板过度激活,引起谷氨酸诱导的扩散性抑制。而细胞外高钾则可使血管平滑肌收缩、血管痉挛、局部缺血,皮质神经元活动抑制,继而导致偏头痛。另外钙通道异常可使细胞外钾离子增高,后者可诱发扩散性抑制,导致偏头痛的发作[5]。遗传学研究证实偏头痛还是一种有遗传倾向的疾病,只是极少数的偏头痛患者被认为是单基因变异,大多数为多基因遗传[6]。竹岛多贺夫等对头痛的基因研究表明:5-HT相关基因、多巴胺受体基因及亚甲基四氢叶酸还原酶基因可降低偏头痛发作的阈值,从而导致偏头痛的易患性[7]。4 偏头痛的治疗进展4.1 药物治疗4.1.1 发作期治疗 目前应用于临床的主要有非甾体类抗炎药(布洛芬)、对乙酰氨基酚、5-HT受体激动剂(曲坦类)。国外的两个双盲对照临床研究已证实布洛芬(7.5 -10mg/kg)对于小儿偏头痛急性期的治疗安全而有效,对乙酰氨基酚(15mg/kg)的疗效和安全性与之无明显差异[10,11]。90年代开始使用的5-HT受体激动剂Triptans(曲坦类)已被证明是有效缓解偏头痛急性期发作的药物。分子生物学和免疫组织化学已证实了具有血管收缩作用的5-HT1B受体在脑膜血管平滑肌、冠状动脉、三叉神经节及其纤维上的表达;5-HT1D受体则分布于孤束核,还能抑制脑组织谷氨酸和神经肽的释放。而Triptans能通过对这两种受体亚型的作用,选择性的收缩颅内血管,减少三叉神经感觉支的活动和神经肽的分泌,既能缓解血管扩张引起的头痛,又能抑制伴随偏头痛的恶心、呕吐等症状。其中应用最广泛是:Sumatriptan(舒马曲坦),其剂型有口服、皮下注射、鼻腔喷入等三种,临床对照实验提示鼻腔喷入(10-20mg)对于小儿偏头痛的治疗有良好的耐受性和疗效[12]。由于其他曲坦类药物的临床研究很少,故尚不主张应用于儿童偏头痛。4.1.2 预防性治疗 目前比较常用的种类有:-受体阻滞剂(普萘洛尔)、5-HT受体拮抗剂(苯噻啶)、钙离子通道阻滞剂(尼莫地平、氟桂利嗪)、三环类抗抑郁药(阿米替林、曲拉唑酮)及其他影响单胺代谢的药物、抗惊厥药物等[13]。国外有资料显示普萘洛尔和氟桂利嗪对于减少小儿偏头痛的频繁发作有显著疗效[14],(后者在美国不常使用),三环类抗抑郁药阿米替林在某一研究中偏头痛发作次数从11次/月降至4.1次/月[15],其仅有的副作用是镇静(目前国内应用较少)。苯噻啶疗效肯定但服药1-2周内嗜睡明显,长期服用使体重增加,故病人常因依从性差而停药。目前在预防偏头痛药物方面,研究最多的是丙戊酸钠,它可加强r-氨基丁酸(GABA)合成及阻断其降解。4.2 非药物治疗 生物反馈疗法是一种自我调节方法,可减轻应激反应,尤其适用于由于偏头痛而需长期服药的儿童患者,可减少长期服药产生的副作用。研究证实,对青少年的偏头痛患者应采用一种类似游戏的生物反馈训练方法以缓解疼痛,其生理学机制尚不明确,但有数据表明该疗法可以改变血浆-内啡肽水平[16]。生活压力的自我调节可有效减少偏头痛的发作频率及程度,从心理上放松,消除紧张情绪,增强战胜疾病的信心。大约25%-40%的偏头痛患儿存在睡眠问题,患有偏头痛的儿童更易被发现存在白天困倦、夜间失眠、睡眠焦虑、夜惊等[17],究竟是睡眠失调增加偏头痛发作,还是偏头痛发作致使睡眠不佳尚不明确,但良好的睡眠习惯的确可以减少偏头痛的发作。最近研究表明血浆-内啡肽水平与偏头痛的发作持续时间呈负相关,而加强机能锻炼能有效降低其水平[18]。饮食调节在治疗偏头痛中的作用最近倍受关注,但也一直存在争议[19],不过仍提倡尽量避免食用可能诱发或加重偏头痛发作的食物,如奶酪、巧克力、油炸品、酒类饮料等。另外神经阻滞疗法能阻断疼痛刺激、解除肌肉痉挛和血管收缩,较适用于顽固性、反复发作或一般药物治疗不佳的偏头痛病人,具有头痛缓解率高、副作用小的优点,是一种值得提倡的疗法。参考文献 [1]Lewis,Donald. 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一、人力:1.已有1名总住院医师(王志娇)于2009年5月前往南京参加全国“肉毒毒素注射技术培训班”,并取得肉毒毒素注射资格。2.我院超声科主任王荞主任医师亲自负责肉毒毒素注射治疗的超声定位。3.科室
一、治疗机制:1. 提高血氧张力,增加血氧含量。2. 增加组织氧储量。3. 提高血氧弥散率和增加组织内氧有效弥散距离。4. 对血管的收缩作用和对侧枝循环的影响。5. 抑制厌氧菌的生长与繁殖。6. 增强放射线和化学药物对恶性肿瘤的作用。7. 高压氧对气泡的作用。8. 高压氧对损伤的修复作用,高压氧对损伤的修复作用,高压氧下氧分压增加血氧弥散加强,受损组织氧分压增加,改善缺氧状态;高压氧下新陈代谢增强,ATP生成增加,纤维C增殖活跃,胶原纤维加强。以上作用下可减轻受损组织的渗出、水肿;改善局部血液循环,同时促进新生血管形成,加速侧支循环建立,加快上皮组织修复,从而利于损伤组织的修复和伤口的愈合。早期高压氧减轻脊髓出血、水肿、缺氧状态,保存较多的可逆损伤的N组织,有助于N功能的恢复;加快烧伤创面的修复,提高移植皮片的成活率;可促进骨折区新生血管的再生,加速新骨形成。二、适应症:(一).急性适应症 急性一氧化碳中毒及其中毒性脑病;急性气栓症;急性减压病;有害气体(硫化氢、液化石油气、汽油等)中毒;厌氧菌感染(气性坏疽、破伤风等);休克;视网膜动脉栓塞;心肺复苏后急性脑功能障碍(电击伤、溺水、缢伤、窒息、麻醉意外等);脑水肿;肺水肿;挤压伤及挤压综合症;急性末梢循环障碍;减压病;气栓症。(二).非急性适应症心血管内科:冠心病(心绞痛、心肌梗死等);快速性心律失常(房颤、期前收缩、心动过速);心肌炎;周围血管疾病(脉管炎、雷诺病、深静脉血栓形成等)呼吸内科:支气管哮喘及喘息性支气管炎;神经内科:缺血性脑血管疾病(脑动脉硬化症、脑血栓、脑梗死);血管神经性头疼、面神经炎(贝尔面瘫);高原适应不全症;植物状态;多发性硬化;癫痫(非原发性);急性脊髓炎各种脑炎脑膜炎;脑积水;感染中毒性脑病;小儿急性脑水肿;眩晕综合征;病毒性脑炎;神经外科:脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿清除术后);颅内良性肿瘤术后;脑血管疾病术后;急性脊髓损伤;外科:骨髓炎;骨折及愈合不良;无菌性骨坏死;断肢(指、趾)再植术后;慢性皮肤溃疡(动脉供血障碍、静脉淤血、褥疮、糖尿病及慢性骨髓炎等所致);;冻伤;烧伤;整形术后;植皮术后;运动性损伤;放射性损伤(骨、软组织损伤和膀胱炎等);消化科:麻痹性肠梗阻;消化性溃疡;溃疡性结肠炎;眼科:视网膜静脉血栓形成;中心性浆液性脉络膜视网膜病变;视网膜震荡;视神经损伤;内分泌科:糖尿病及其并发症;其他:突发性耳聋;药物及化学物中毒;玫瑰糠疹;带状疱疹;牙周病(炎);复发性口疮、溃疡;恶性肿瘤(放疗或化疗并用)(三).相对适应症慢性心功能衰竭;青光眼;自身免疫性疾病;传染性肝炎;慢性肝功能障碍;精神病;神经衰弱;颈椎病;霉菌感染;帕金森病;老年痴呆;脑萎缩;脑脓肿;脑膜炎;进行性肌营养不良;类风湿性关节炎;结节性红斑;成人呼吸窘迫症;习惯性流产。三、禁忌证1、绝对禁忌证(任何情况下均不能做):未经处理的气胸、纵隔气肿;活动性内出血及出血性疾病;氧中毒史;结核性空洞形成并咯血。 2、相对禁忌证(紧急情况下为挽救生命谨慎治疗):重症上呼吸道感染,重症肺气肿、肺大泡、支气管扩张症,重度副鼻窦炎,心脏Ⅱ度以上房室传导阻滞,脑血管瘤、畸形,早期妊娠(3个月内)。四、疗程与疗次的选择1、氧在体内无积蓄作用,故每日治疗次数可以为1-4次,有些疾病如断肢再植术后、整形术后、严重创伤后、气性坏疽等常需每日治疗多次。2、高压氧一般以7-10天为1疗程,必要时可以延长,也可以缩短。2个疗程之间可酌情休息5-7天,必要时也可以连续治疗20-30次。3、高压氧治疗总疗程不受限制。某些疾病需要较长的疗程,如持续性植物状态至少需治疗50次以上。为预防重度一氧化碳中毒患者发生迟发性脑病,总疗程不应少于40次。此外婴幼儿缺氧性脑病也常需较长的疗程,脑性瘫痪长者可达4-6个疗程。