吕强医生的科普号

大部分人到医院以后都会晕头转向，对自己即将开始的“医疗之旅”发憷，因为哪里都是人满为患。本文结合笔者自己工作单位的实际情况，尽量给大家一些实惠的建议，能让大家节省一点时间和精力。首先声明的一点是，本文仅针对不太急的门诊慢性病，如果要是危及生命的主动脉夹层、急性心肌梗死或者急性心衰，可不能这么慢悠悠地走流程，那是要迅速进入急诊抢救室的。需要怎么挂号？如何能挂上热门医院热门科室的专家号是众多寻医问药患者最关心的问题，由于我国大部分公立医院目前还做不到真正的转诊和预约制，而且不管大病小病大家都喜欢去当地或者相邻大都市最好的三甲医院，这样就势必会导致三甲医院常年爆满，一号难求。这个问题怎么破？其实，可以从多个途径入手，你会发现挂号也不是特别难，有以下几个窍门可以来解决。一、看特需。很多知名专家门诊时间有限，号源也有限，对于家庭经济状况宽裕而临床情况复杂的病例或者十分纠结不知如何决策的问题，与其动用各种关系找人加号又挤在一起焦急地等上几个小时，还说不了几句话，其实还真不如去特需门诊踏踏实实地和专家交流。每个医院都有特需门诊，可以现场预约、电话预约或者114预约。二、诊间预约。在门诊遇上了“有缘分”的专家，下次复诊还想找他看，怎么办？难道还要起早往医院赶吗？这时你可以让医生给你做一个诊间预约，约在下次他出专家门诊的合适时间。这项服务不但让医生提前协调安排自己的工作，还大大减少了患者看病的时间成本，可以做到从从容容地过来就诊。友情提示，初次就诊没有详尽检查结果的患者，可以先挂普通号，把相关的检查都约完做好，拿着完善的结果再去看专家门诊；外地患者不用盲目到大城市看病，可以利用网络平台，选择好目标医院目标医生，先将病历资料发过去咨询。需要提前做什么准备？首先，要准备看病经过。初次就诊的患者可能要简单一些，资料不多，但反复就诊特别是去过多家医院看病并住院的就复杂了。患者可以按照时间顺序把自己住院看病的过程写下来（比如，2002年因为心绞痛住院，2005年得了前壁心肌梗死，前降支做了1个支架，2006年再次因为心绞痛住院，复查发现支架闭塞，第二次植入支架，2007年复查发现支架再次闭塞，转到心外科做了搭桥手术，等等）；也可以提供每一次住院的完整病历或者详细的病历小结。其次，要准备检查结果。在门诊看病向患者要以前的检查结果时，经常遇到患者没带，原因不外乎“那些结果我以为没用，就给扔了”、“我不知道放在家里哪里了，找不到了”、“我们当地小医院的结果不准，我没带，在这里重新查吧”，反正是两手空空。其实有些结果特别是有症状不舒服时的心电图，血压心率记录，包括化验检查，可能都有很重要的价值。心内科中的心律失常这一大类疾病，主要是靠心电图来诊断的，而室上性心动过速、心房颤动、室性心动过速等经常是阵发的，不是持续存在的，所以，发作时的心电图更显珍贵（友情提示，心电图纸都是热敏纸，时间长了以后，慢慢就会褪色看不清楚了，所以，对于特别重要的心电图，建议留复印件保存）。最好将手里的检查结果按时间顺序排好，以便于医生查看对比。另外，要准备常用药物。在门诊看病时还会遇到一种情况，就是询问患者曾经使用过什么药物治疗，患者并不知晓，有的说是家里人准备自己不关心；有的记不住药名只是描述药品大小、颜色、形状（友情提示，这些信息其实用处不大，很多药并没有显著的外观特征）；还有的只能想起个别的字，医生就得一个一个地猜，这样，就降低了看病的效率，浪费了医患双方的时间。如果记不住药名也没有关系，患者只要拿着每天服用药物或者药盒就可以了。还有不少病人常说，大夫你不用问了，重新开药吧，以前的药我都不吃了。其实，询问以前的用药也是以此获知患者的治疗反应，目前某些症状是否是药物的不良作用，是否需要复查某些检查的关键。有些比较细心的患者会自己整理出一份清单，详细记录不同时间段服用的药物，这样，医生看起来十分清楚，还加快了看病的速度。有一点需要提醒大家，在以前的治疗中对某些药物过敏或者有严重不良反应的，一定要及时向医生汇报，以利于制定个体的治疗策略。当然，有时一些不良反应可能和患者的用法、剂量、合并使用的其它药物及不同的疾病状态有关，也不一定就真的不能使用。需要怎样约检查？医生接诊后如果认为需要做化验和检查，会开出相应的单子，这些检查有的需要空腹，有的需要预约，有的检查必须要在特定时段内做，还有的检查必须要分开不能在同一天进行。这些信息一定要问好记下，以免没搞清楚，在检查过程耽误过多的时间。另外，还要和医生约定来复诊时间，以便评估检查结果，制定治疗方案。预约时间的问题就不要问医生了，医生没有权限也没有精力解决，这个还是要自己去预约检查的地方询问商量。在预约时，可以统筹安排一下，把同一天能完成的项目尽量放在一起，以减少来院次数。在大医院，穿白大衣的人不一定对医院情况都十分了解，医院里有见习医生、实习医生、进修医生，还有医技科室、行政科室和后勤管理人员，即使是在医院工作多年的医生，有时候对业务范围以外的事情也不是很了解，所以对于事务性的问题就去专门负责的地方询问，如检查和化验的地点可以到门诊大厅服务台询问；何时能拿到结果在预约检查的地方询问。这些信息一般在检查单或预约单上也都会有提示，大家一定要留意阅读。需要怎么配合治疗？确定治疗方案以后，患者就可以按照要求服药了。在治疗过程中，患者既不要“墨守成规，一成不变”，也不要“偏听偏信，道听途说”。这是什么意思呢？治疗方案实际上是很个体化的，并且是随个体、环境改变而变化的，特别是在老年人中。有的患者可能在稳定治疗一段时间后，发现血压不如以前好了，控制不住了，或者心率突然变慢了，发生这种情况都要及时找到医生调整药物，并相应的做一些化验。这就是为什么治疗不能是“一成不变、墨守成规”，因为患者的情况其实每天都在变化的，年龄的增大，气候的变化，情绪的波动，睡眠的障碍，饮食的改变，合并了其它疾病，加用了别的药物等，这些都会影响到治疗的结果。所以，做为慢病管理，患者每天都应该记录血压心率，定期测体重并复查化验，对于自身的参数有一个相对比较清晰和准确的认识，这就是最好的配合治疗。这种长期治疗的“微调”也不一定非去三甲医院看医生，利用互联网平台进行慢病管理也是完全可以的。还有一种相反的情况，就是有的患者太爱变，服用一段时间药物之后，自觉没什么不舒服，状态还比较好，就开始自作主张地减少药物剂量，并且还不观察自己的血压心率，直到出现了血压的急剧升高或更严重的问题，才到医院看病。刚才说了，患者的长期用药是根据情况动态调整的，不是一成不变的，但这种“变”是在专业人士指导下的可控的“变”，而不是随意的“变”。还有的患者听到朋友、同事、邻居甚至一起锻炼一起参加辅导班的人说某种保健品或某种药物好，也跑到医院去开来吃，须知不同人的临床情况是不同的，别人合适的不一定适合你，切不可盲目套用，一定要多咨询一下医生。笔者曾遇到一位冠心病患者到门诊来开华法林替代阿司匹林，说看了“养生堂”节目，里面的专家说华法林预防脑卒中效果优于阿司匹林。我说那是在房颤患者中使用效果好，并不适合您的情况。适于人群错了，好事也可能会变成坏事。这些就是我一直想对门诊患者说的话，如果大家看了这些，能够在实际就诊中有所获益，我也就感到十分欣慰了。下一篇科普文章预告，“如何和医生交流”。本文系吕强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

心脏就像一个永不停止的泵，不断地把富有营养的血液泵出，通过动脉送到各个器官。如果这个泵所抽吸的静脉血液过多，长时间处于超负荷工作状态，或者这个泵本身因为各种原因出了问题，或者这个泵后方的动脉阻力过高，以上这些情况持续一定时间后就会超出泵的能力，导致泵的功能降低，排血量减少，不能满足全身的需要，这时，就会出现心衰的症状。心衰的主要表现是喘、肿。喘憋主要在上楼梯、爬坡、快步走路等情况下加重，患者自己感觉气不够用，非常累。后来会出现夜间憋醒，必须坐起才能缓解，并且睡觉时喜欢枕得比较高，最后患者必须坐着才能睡觉，甚至坐着也觉得憋闷。水肿则多见于小腿等下垂部位，呈凹陷性，严重者蔓延到大腿及会阴部，甚至还会出现胸水和腹水。临床上，有心脏病的患者如出现典型的喘、肿的症状，那么出现心衰的可能性就很大了，需要及时就医，当然，肺部疾病也会出现类似的情况。心衰早期的临床表现并不典型，有的患者表现为心跳快，活动量不大就感觉心慌、气短，活动后感觉特别累，休息很长时间后才会恢复；还有的表现为不想吃饭，或者进食稍微多一点就感到肚子胀、不消化，患者甚至会自认为是胃肠疾病而到消化科就诊；另外，相当一部分患者会反复出现上呼吸道感染，且治疗效果不好，在输液治疗时会因为速度较快而出现心慌、喘憋症状加重。心衰实际上是各种心血管疾病的终末期，主要有以下几个特点：一是目前人类的平均寿命较前已明显延长，并且各种心血管疾病治疗后的存活率增加，所以导致心衰的发生率越来越高，已经成为危害人们身体健康的一种常见疾病。二是心衰的死亡率很高，跟恶性肿瘤接近，并且会带来身体重要器官的衰竭。轻微的感冒就可引起患者肺部感染，导致呼吸衰竭；肾脏的灌注降低及肾毒性药物的不恰当应用还会引起肾功能不全甚至尿毒症；另外，长期肝脏淤血会导致肝硬化，患者出现腹水、黄疸等表现。三是病人经济负担及精神负担重。由于心衰无法治愈，只能维持，患者可能需要反复住院，情况严重时还要做各种插管，患者不但要承担高额医疗费和肉体上的痛苦，时间长了以后也会丧失希望，不能配合治疗。近几年开展的左室辅助装置治疗费用昂贵，心脏移植也面临供体缺乏、费用昂贵等问题。实际上，心衰是人类目前还没有征服的难题。tips：一活动就气喘，怀疑心衰赶紧看。

化验检查只是医生诊断疾病的一种补充手段，临床实践中必须要结合病人叙述的症状以及检查身体时发现的异常情况来综合判断。对于心衰的患者，以下检查应该是必须的。心电图：最为常用，除了心率外，可以诊断心衰患者是否合并有心律失常，因为心衰患者常伴有早搏、房颤等心律失常；心电图还可以判断患者是否有心肌梗死，发生的部位以及梗死是近期的还是陈旧的；此外，患者有心肌肥厚、心包积液等情况心电图也会有异常发现。胸片：即胸部X光片，心影大小和形态可以为心脏病的病因诊断提供参考，心脏扩大的程度和动态改变也可以间接反映心脏的功能状态。心衰时肺脏是淤血的，通过胸片会呈现出不同程度的改变。此外，还可见胸腔有无积液和叶间隙增厚等情况。超声心动图：是一项无损伤的检查，可以评价心脏内腔大小、室壁厚薄及运动有无异常、心瓣膜结构以及心脏泵血功能，是诊断心力衰竭最主要的检查。血脑钠肽：临床上常用BNP及NT-proBNP，其水平有助于心力衰竭的诊断，当未经治疗者BNP水平正常时，可基本排除心衰的诊断。另外，心肌核素扫描、冠状动脉造影、运动试验等检查可以了解心脏血流供应情况。

超声心动图检查是心内科最常用的手段，能显示心腔结构、心室壁运动和血流动力学，而且价格低廉，对人体没有损伤，适用于所有人群。在临床工作中经常会遇见心脏超声报告单上写着舒张功能异常，这是否意味着就是心衰或者冠心病呢？很多患者带着这样的疑问前来就诊。 心室的舒张包括心室弛张和心室顺应性两部分。舒张功能的决定因素包括年龄、充盈压力、心肌僵硬度和早期的舒张异常等。流行病学调查发现社区人群中左心室舒张功能障碍高于收缩功能障碍，且随年龄增加而升高，这是由于年龄增大以后心肌纤维增厚，Ⅱ型胶原含量增加等生理退行性病变而引起的。此外，高血压、左室肥厚、糖尿病、高胰岛素血症和冠心病均是舒张功能异常的独立危险因素。有些特殊类型的心脏病如限制性心肌病是因为心肌间质异常物质的侵润而影响了心脏的舒张功能。心脏超声检查二尖瓣口血流速度的频谱为双峰图形：E峰和A峰，E峰为左心室主动扩张引起的充盈峰，A峰为左心房收缩时出现的充盈峰，左室舒张功能正常时E峰>A峰，舒张功能损害时E峰<a峰。超声科医生看到这种现象时就会报告“舒张功能异常”，以提醒临床医生注意，但这并不意味着就是舒张性心衰或者心肌缺血。诊断舒张性心衰还要有其他方面的证据，一个是要有心力衰竭的体征和/或症状，如果没有任何症状，心衰的诊断不能成立；一个是要有心衰的特异性指标如BNP/pro-BNP水平的升高；还需要更多舒张功能不全的证据（左室松弛不良或舒张受限，常常根据心脏超声提示）。另外，有时也采用一些间接证据，如左室肥厚，左房扩大或心房纤颤等。临床医生诊断疾病是综合考虑的，不能只看某一项检查结果或化验值就草率地得出结论，心衰的患者确实都有心脏超声的异常，但反之就不成立了。tips：辅助检查不能替代临床诊断。

中国和欧洲的高血压指南均根据同样标准，将血压水平分为理想血压、正常血压、正常高值血压和高血压（见图一）。理想血压是指收缩压<120mmhg并且舒张压<80mmhg；正常血压是指收缩压120～129mmHg和（或）舒张压80～84mmHg；正常高值血压是指收缩压130～139mmHg和（或）舒张压85～89mmHg。高血压定义为在未服用抗高血压药的情况下，不在同一天三次测量均发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。由于人体血压具有明显的波动性，只有不在同一天反复测量三次都超过标准，才能确定患有高血压；另外，只要收缩压或舒张压有一项达到标准，就可以确定为高血压，例如血压120/90mmHg和140/80mmHg都属于高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级（见图一）。目前临床诊断高血压主要依据诊所血压。诊所血压的测量简便易行，并且与心血管风险之间的关系已有大量循证医学研究的证据。为了排除白大衣高血压和发现隐蔽性高血压，在诊所测压的同时，应进行诊室外血压的测量，即家庭血压测量和24小时动态血压监测。不同测量方式对高血压的定义标准有些差异，譬如家庭测量血压≥135mmHg和（或）/85mmHg即为高血压（见图二）。诊室外血压是传统诊室血压的重要补充，后者依然是高血压筛查、诊断和治疗的“金标准”。很多人认为老年人血压高点是正常的，不算病，但实际上高血压指南中明确指出，高血压的定义适用于18岁以上任何年龄的成人，所以老年人高血压的标准也是≥140mmHg和（或）/90mmHg，老年人中血压水平超过正常值虽然常见，但并不是正常的，须引起大家重视，并及时就诊，在医生的指导下进行合适的个体化治疗。tips：血压≥140mmHg /90mmHg就是高血压。

【健康大百科之心脑血管疾病防治篇】 冠心病病人能否饮酒关键在于饮酒量的多少。目前的观点认为，小量饮酒对冠心病病人无明显害处；大量饮酒冠心病发病和死亡风险明显增加；不饮酒者冠心病发病和死亡风险高于少量饮酒者。但现在还没有充分的证据证明少量饮酒对冠心病病人有保护作用。 需要指出的是，长期大量饮酒会给冠心病病人造成不利影响，饮酒量越大危害越大，酒精对心血管系统的损害也是一种长期、慢性和累积的中毒过程。酒中的酒精可使心跳加快，增加心脏负担，使原有冠心病的心肌进一步缺血，容易引发心绞痛和心肌梗死等急性事件。同时，饮酒还与高血压的发病和血压水平有关系。另外，不论烈性酒、啤酒或红酒均不能长期大量饮用，因其对冠心病病人的危害是等同的。总之，适量饮酒如无其他重要脏器（肝、肾、脑）疾病则不一定要强制改变原来的习惯；但不推荐用饮酒（少量）作为预防冠心病的方法。同时，要严格掌握饮酒的量和度，切忌长期大量饮用。 tips：冠心病病人忌大量饮酒

【健康大百科之心脑血管疾病防治篇】 美国国家胆固醇教育计划建议，所有冠心病患者均应测定低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平；所有合并低高密度脂蛋白胆固醇与高甘油三酯的冠心病患者均应改变生活方式；除非甘油三酯≥500mg/dl（此时应该首选贝特类药物降低甘油三酯，预防胰腺炎），否则此类患者调脂治疗的首要目标仍为低密度脂蛋白胆固醇，应首先将低密度脂蛋白胆固醇降至100mg/dl以下或更低水平，同时尽可能将高密度脂蛋白胆固醇升至40mg/dl以上。世界卫生组织心血管疾病预防指南（2007）指出：所有冠心病患者推荐长期甚至终生应用他汀类药物治疗，理想的总胆固醇目标值应＜155mg/dl，低密度脂蛋白胆固醇＜80mg/dl。 tips：冠心病患者推荐长期应用他汀类药物治疗，理想的总胆固醇目标值应＜155mg/dl，低密度脂蛋白胆固醇＜80mg/dl

【健康大百科之心脑血管疾病防治篇】 控制血压能显著降低冠心病发病率。冠心病患者的血压水平应控制在140/90mmHg以下，对于糖尿病和慢性肾脏疾病者，应将血压降至130/80mmHg以下，但也不宜降到110mmHg以下，过低的血压反而增加心血管事件的发生。高血压的治疗一般分为非药物治疗和药物治疗两种：血压轻度升高的患者，仅仅从戒烟限酒、低盐饮食、多吃水果蔬菜、避免过度紧张和保证适当运动来调整，就可以让血压降到正常水平了；而那些血压过高及合并其他疾病的患者，在无法通过改变生活习惯达到降压目的时，可酌情采用药物治疗。降压药物主要包括利尿剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等多种。合并有冠心病的高血压患者选择降压药的原则有（1）平稳降压：降压药物不能立竿见影，达到最佳效果一般需要两、三个月。（2）联合用药：由于几种降压药各有利弊，作用机制不同，适应症和副作用也不同，其单药的疗效大概都在50％左右，所以通常需联合用药，以扬长避短。（3）长期服用：即便血压已经降到正常值，也不能擅自停药。 tips：降压治疗宜持续、平稳。

【健康大百科之心脑血管疾病防治篇】 冠心病的发病在40岁后开始升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等。冠心病的发病随年龄的增长而增高，程度也随年龄的增长而加重。有资料表明，自40岁开始，每增加10岁，冠心病的患病率增1倍。男性50岁，女性60岁以后，冠状动脉粥样硬化发展比较迅速，同样心肌梗死的危险也随着年龄的增长而增长。动脉粥样硬化是从幼年开始逐渐出来，只是随着年龄的增长，其病变程度加重、速度也加快，因此预防冠心病要从小做起。随着年龄的增长，人体的各种器官和组织会逐渐出现衰老，血管也会硬化，在此基础上，容易诱发冠心病。当然近年来发现冠心病年轻患者有逐年增多的趋势,这主要与不良的饮食和生活习惯有关。 tips：年龄越大，冠心病的发病率越高，但近年有发病年轻化趋势。