重医大附一院心血管内科科普号

心衰的最佳治疗方法目前提倡可以进行金三角治疗，金三角治疗的药物包括醛固酮受体拮抗剂，临床上的代表药物有螺内酯等。β受体阻滞剂，临床上常用的代表药物有美托洛尔，或者是比索洛尔等，还有就是ACEI或ARB类的药物。以上药物皆为慢性心衰首选的二级预防用药。如果患者经济条件尚可，也可以把ACEI或者ARB类的药物换成诺新妥，这个药物相对价格有些昂贵，但是可以预防左室重构，改善心衰症状上更具有优势。对于急性心衰发作的患者，可以结合应用洋地黄类药物，或者是给予血管活性药物，比如硝普钠、新活素、左西孟旦等，也可以加大利尿剂的剂量纠正心衰，改善心衰的水肿、呼吸困难等症状。对于心衰危重的患者，可以根据实际情况选择主动脉内球囊反搏，连续性肾脏替代治疗等。

心力衰竭是指由于心肌收缩减弱，使心脏排血量减少，静脉回流受阻，动脉系统供血不足，而呈现全身血液循环障碍的一系列症状和体征的综合征。 　　心衰早期常常是一侧心脏发生衰竭，因此可分为左心衰和右心衰以及发展到后期的全心衰竭。左心衰竭主要临床表现为疲乏无力，呼吸困难，夜间睡眠常须垫高枕头，否则就感到憋气，甚至熟睡时突然憋醒。右心衰竭最常见的症状为右上腹部饱胀、便秘、食欲不振、恶心呕吐、夜尿增多或减少、双下肢浮肿。全心衰竭的临床症状是左、右心衰的综合表现。 　　疾病成因 　　过去人们一直认为，心脏不会饥饿和营养不良，这种错误的认识延续了近一个世纪。事实上心脏与其他器官一样，没有足够的营养供给，就会出现纤维化、软弱无力、萎缩等症状。心力衰竭常继发于其他疾病，常因其他问题，如疾病本身以及中枢神经系统功能障碍的治疗而被掩盖，没有引起对心脏的重视，导致不同程度的营养不足而诱发心力衰竭。 　　饮食调理 　　1、限制钠盐的摄入：选用低盐、无盐、低钠饮食以预防和减轻水肿。低盐饮食即每天摄入食盐2克以下，全天的主副食含盐量应低于1400毫克。无盐饮食即烹调时不添加食盐及酱油，全天主副食中含盐量低于600毫克。低钠饮食除烹调时不添加食盐及酱油外，全天主副食品含钠量低于500毫克。服用大量利尿剂时，可适当增加食盐的摄入量。 　　2、少量多餐、不宜过饱：应少量多餐，每天5～6餐，避免过饱而引起胃肠过度充盈，增加心脏的负担，诱发心律失常或心绞痛等不良后果。 　　3、适量供给脂肪：脂肪热能高，影响消化，在胃内停留时间长，使其胃部饱胀不适。过多的脂肪还会抑制胃酸分泌，影响其消化。肥胖者腹部脂肪过多，横隔上升，压迫心脏使胸部感到闷胀不适，因此肥胖者更应控制脂肪的摄入量。 　　4、适量摄取蛋白质：全天总量为50～75克，心衰较严重时，每天宜按体重0.8克/千克摄入蛋白质。因为蛋白质食物的特殊动力作用较高，可能增加机体的代谢率，影响心衰的恢复，应不同程度地限制蛋白质的摄取。

心绞痛是以发作性胸痛为主要的临床表现。疼痛有以下几点特征：第一、疼痛的部位，主要在胸骨体的上段或中段之后，可以波及心前区，常常放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指，放射至颈、咽或下颌部。第二、胸痛的性质，常为压迫、发紧或紧缩感，伴有濒死的恐惧感觉。发作时患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。第三、诱因，心绞痛的发作常常是以体力劳动或者情绪激动所继发，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等都可以诱发。疼痛发生在劳累活动或者激动时，而不是在一天的劳累之后。第四、持续的时间，心绞痛的疼痛持续时间一般在3-5分钟内可以逐渐消失，在停止原来诱发活动后都可以缓解，舌下含服硝酸甘油也能使胸痛在几分钟内缓解。

颈动脉斑块是由于外在因素和内在多基因调控导致的颈动脉血管壁损伤、血流中的有形成分聚集所形成的团块状结构。目前临床上检查颈动脉斑块主要是通过彩色多普勒超声，其中最有价值的指标是颈动脉内膜中层厚度(IMT)，这用来确定是否有动脉粥样硬化斑块形成。很多患者平时无任何症状，都是通过体检发现。报告中经常提示颈动脉内膜增厚或颈动脉斑块形成。大家每次发现自己有颈动脉斑块都十分恐慌，特别害怕斑块脱落引起中风等等严重疾病。我认为临床上很多无症状颈动脉斑块都是稳定的，也就是所谓“硬斑”。大家所担心的真正的“犯罪分子”名叫不稳定斑块，它在超声显示为低回声的软斑块，此类斑块相对容易脱落或者破裂。在这里，需要专业医生的判断。如果没有症状，斑块为硬斑，同时它阻塞血管程度不足以引起颈动脉血流动力学变化，大家可放心，一般没有血流动力学变化，患者是没有任何症状。医生根据患者具体情况而判断是否需要进行药物干预。但是颈动脉斑块的出现提示全身同级别血管（大中型动脉）都有可能出现相应的动脉粥样硬化和功能不良。体现在心脏血管（冠状动脉）会有胸闷、胸痛及心慌等表现；体现在四肢会有乏力，走路疼痛或耐力下降等表现。所以如果大家咨询医生，一定要把完整的颈动脉超声报告给医生，医生好根据具体的超声描述给予您专业的判断。在我们日常生活中，预防是很重要，包括积极控制危险因素，如高血压，糖尿病等慢性疾病。改变不健康生活方式，如戒烟，限酒。通过减少饮食的热量和增加体育运动减轻或控制体重。

我国是高血压大国，根据最新的数据显示，目前我国约有高血压患者2.3亿人，成年人中高血压的患病率达到了23.3%，也就是平均不到五个人就有一个是高血压。我国不仅高血压患者多，而且更为严重的是高血压的知晓率低（由于卫生条件参差不齐，很多人不知道自己患有高血压），治疗率低（很多人即使知道了自己血压高，也会因各种各样的原因，不愿意配合治疗），控制率低（即使那些愿意治疗的人中，也只有约20%的患者能将血压控制在目标水平之下，也就是140/80mmHg以下）。咱们国家目前的高血压防控基本就是这么个情况，小主我忧国忧民的老毛病又犯了，表示压力很大，为我国老百姓的健康捉急啊！今天我们就聊点高血压治疗方面的知识，看在我辛苦码字的份上，您可要好好看，认真看。开始了奥。一、要重视高血压的预防，不要等到血压高了再去治疗俗话说：病从口入。这句老话对于高血压而言也是对的。研究表明40%的高血压与盐摄入过量有关，尤其是在我国北方人群中。血压高可不是随着年龄的升高而自然发生的问题，如果能养成低盐饮食的习惯，即使到了70、80岁，血压正常的也大有人在。世界卫生组织推荐每个人每天摄入的盐不能超过6g（一个啤酒瓶盖装满约为6g），而我国民众的每日盐的摄取量约在12-13g。小主最近在唐山开滦集团做调查，那儿的人完全是一副吃盐不要钱的阵仗，保守估计每人每日用盐在20g以上。就这么个吃法，这个血压能不高吗？当然了，也有人说每天6g盐也太难做到了，江山易改，“口味”难改呀。其实不然，减盐不是朝夕就可以完成的，要制定计划，采用每个月逐渐减量的做法，利用1年甚至更长的时间，慢慢减量，这个“口味”完全是可以变得。小主才来唐山一个月，从开始的难以下咽，到现在的吃嘛嘛香，不也适应了嘛。不过，在小主的积极倡议下，他们食堂的盐的用量已经开始下降了，第一个月减盐5%的目标基本实现。另外，运动、超重和肥胖以及睡眠呼吸暂停（常表现为打呼噜）都可以促进高血压的发生和发展。所以养成运动的习惯，保持正常的体重对于防止高血压都很重要。此外，晚上常常打呼噜的人可以去医院做一个睡眠呼吸监测，看看是不是真的患有夜间睡眠呼吸暂停。二、高血压患者能停用抗高血压药物吗？现在的医药广告铺天盖地，报纸、电视、网络等各种媒体蓄意散播虚假信息，鼓吹高血压患者不用服药，服药对身体健康有害，“是药三分毒”，等等。甚至如神医“张悟本”的绿豆疗法也可以堂而皇之的招摇过市。不可否认，这些虚假广告对民众的健康意识起了很大的误导。半个世纪以来的临床研究均已证明长期坚持服用高血压药物可以显著减少脑卒中（脑出血和脑栓塞）、心肌梗死、保护肾脏。对于绝大多少高血压患者，需要长期坚持服药，宁可不吃一顿饭，也不能漏服一次药。不过小主必须要说明的是，对于轻中度高血压患者，在正式服用抗高血压药物之前，可以先进行3个月或更长时间的生活方式改善，尤其是对那些肥胖、吸烟、饮酒、睡眠不规律的人，进行减重、戒烟限酒、改善睡眠后，血压可能会有显著的下降，甚至达到正常水平，对于这类人可以不服用降压药物。总而言之，降压是硬道理，不管通过什么方法，能把血压降下来就是好方法。不过小主通过这么多年实践发现，一个连坚持服药都做不到的高血压患者，很难指望他通过改善生活方式来实现血压的降低，毕竟诸如减肥、戒烟等还是比服药难多了。三、效不更方频繁更换降压药是导致血压波动的重要原因，有多种原因会导致患者频繁更换降压药物。“病急乱投医”，患者得了高血压，频繁到不同的医生处就诊，由于不同医生的处方习惯不同，加之目前市面上降压药物种类繁多，即使是同一种类型的药物也有不同厂家生产，在药效方面有可能有较大差异。另外，目前临床上长效降压药的应用越来越多。长效药物从开始起效到达到最大降压时间往往需要数天乃至一周。不少患者由于急于在短期内把血压控制住，往往等不到降压药物达到最大效果就认为药物无效，开始更换其它药物，从而导致血压的波动。康康需要提醒大家的是血压波动明显可是能够增加心血管事件发生率的奥。各位朋友在选用降压药的时候要耐心点，毕竟磨刀不误砍柴工嘛！还有一些患者由于担心长期服用一种降压药会导致某种“副作用”积累，从而想更换某种药物。其实这是完全没必要的。中医有个理念叫效不更方，康康觉得用在这里非常合适。只要药物有效且未见副作用，就应该坚持服用，不要随便更换降压药物。四、看说明书自己选药不可取“是药三分毒”的说法在我国深入人心，不少患者阅读药品说明书的认真程度远远超过医生。大多数高血压患者往往需要两种或更多种药物才能将血压控制住。而患者及其家属往往会自己阅读药品说明书后，选择“副作用”较小的药物服用，而不服其他药物。但他们在就诊时又往往隐瞒，导致医生认为降压药物无效，增加药物剂量或增加药物种类。而实际上，大多数降压药物对于绝大多数患者都是非常安全的，并且完全没有副作用的药物实际上也是不存在的。如果对降压药的副作用有疑虑，可以与你的医生进行沟通，切不可自己阅读说明书后自行判断，血压控制不稳定还好说，要是导致了其他的严重损害那可就麻烦了。五、要关注，别过度小主我在平常的门诊工作中看到一些退了休的老同志赋闲在家，有更多的时间关注血压。他们听说血压要24小时平稳下降后，老两口就互测血压，每1-2个小时就测一次，越测感觉血压越高，越高越紧张，结果用的药物也就越多，越用越乱。监测血压是对的，但是不能太频繁。虽然血压本身有一定的波动性，但每个星期固定时间测个一两次就够了。康康提醒各位高血压患者：要关注，但是别过度奥！六、提倡使用“复降片”什么是“复降片”呢？“复降片”又称“单片复方制剂”或“固定剂量复方制剂”，是把不同类别不同降压机制药物的常规剂量甚至较小剂量制成一片药，发挥1+1=2甚至1+1>2的效果，而不增加甚至相互减弱、抵消副作用。更重要的是，“复降片”有助于提高患者的依从性。用“复降片”，一口水，一片药，简单易行。而不服用“复降片”，则需要服用多种不同机制不同剂量的药物，且服药时间也有可能不同，很容易漏服或者误服。“复降片”的使用大大提高了患者服用降压药的依从性，有利于血压的控制。七、冬夏换季是否调整降压药物的剂量？对于大多数患者，如果血压一年四季比较平稳，波动不大，不需要调整降压药物的种类和剂量。但是临床上确实有一些患者，冬季血压更高，需要增大药物剂量或者增加药物种类才能控制；而夏天，血压水平偏低，较小的剂量或较少的种类就可以控制。这种情况下，应该在咨询医生意见后酌情调整降压药物。八、收缩压高，舒张压低，脉压大，如何降压？脉压=收缩压-舒张压，脉压增大的情况多见于老年人，收缩压升高，而舒张压不变或升高的轻度较小，又称单纯性收缩性高血压。很多人担心应用了降压药之后，会不会把舒张压降的更低，从而造成或加重“缺血”。首先强调一点，收缩压高是造成老年人卒中，尤其是出血性卒中的最重要原因；而舒张压过低确实会影响到心肌的血供，因为冠状动脉的血供主要依赖于舒张期和适度的舒张压，这在已经患有冠心病的患者中更加重要。但是对于老年人，尤其是高龄老年人，卒中风险和危害更大，更常见。收缩压明显升高时应该认真控制。此外，降压药物对血压的降低程度与服药前血压的基线水平有较大关系，用药前血压水平越高，服药物的降压程度就越大。比如服药前血压水平是190/80mmHg，服药后收缩压可能降50mmHg，而舒张压只降20mmHg，最终血压为140/60mmHg。而且对于老年人，收缩压降到150mmHg就可以接受了，不一定降得更低。所以对于这种脉压比较大的患者，降压是必要的，只要降压适度，不会对心肌的供血造成影响。要记住，适度降压对于预防和减少卒中的有益作用利远大于弊。九、舒张压高，收缩压正常，脉压小怎么办？这种情况多见于年轻、不运动、肥胖和超重的患者。除了坚持服用降压药物外，还需要特别注意管住嘴、迈开腿，降低体重，并注意睡眠时是否有打鼾。打鼾的症状多提示患有夜间呼吸睡眠障碍，这会增加多种心血管疾病风险，所以需要矫正和治疗。另外，这类患者饮食中盐的控制也很重要。本文系陆凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

冠心病是目前严重危害我国人民健康的一类心脑血管疾病，而且发生率正逐年升高。对于得了冠心病“大难不死”的患者，如何实现有效的自我管理，尽量恢复病前的生活状态，防止冠心病的复发，是每个患者都必须认真对待的事情。今天，小陆大夫就和您聊聊冠心病患者需要特别注意的一件事和四类药物。对于确诊为冠心病的患者，务必要做到戒烟，用好四类药物。一、务必戒烟，并尽量减少二手烟的接触吸烟（包括二手烟）对冠状动脉的损伤主要有1.损伤血管内皮 2.增加冠脉内血栓尤其是支架内血栓的发生率。与不戒烟的患者相比，戒烟可以使冠心病的死亡率下降38%，明显优于药物治疗。二、药物使用1.他汀类药物早用早获益；强化达标，更大获益；坚持用药，持续获益。他汀类药物是目前唯一的可以通过降低胆固醇，稳定冠状动脉斑块，延缓斑块进展，甚至逆转斑块。降低胆固醇的目标：低密度脂蛋白胆固醇小于2.5mmol/L甚至低于2.0mmol/L。他汀是治本的药物，达标后也不要停药，也不能随便减量。2.预防血栓的药物接受支架手术的患者，急性心肌梗死患者以及不稳定心绞痛患者应联合使用阿司匹林和氯吡格雷（75mg）1年，之后停用氯吡格雷，坚持服用阿司匹林（100mg/d）。3.β受体阻滞剂：如美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛我国患者较少使用β受体阻滞剂，即使使用了，量也非常小。最大的问题是患者出院后，没有系统的随访，帮助患者逐渐调整剂量。不少患者甚至医生看到心率降到60次/分的时候，就开始担心心率而减少药物。而实际上，用了β受体阻滞剂后，即使清醒状态下静息心率降至50-60次/分，不但没有危险，反而获益更大。冠心病患者除了做好血压、血脂、血糖以及戒烟外，还需要做好心率管理。更充分的减慢心率可以带来更大的获益和降低风险。4.肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂这一大类药物有两种：1普利群：如卡托普利，雷米普利，依那普利，培哚普利等；2沙坦群：如缬沙坦，替米沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦等。可首先选用“普利”，因为普利应用的时间更长，积累的临床证据更多，如果患者不能耐受普利，可替换为沙坦。普利最常见的导致不耐受的副作用是“干咳”。很多患者不能坚持服用这些药物，主要是由于看了说明书，认为是降血压药物，而不知道它们也是冠心病尤其是心肌梗死特别是梗死面积大，左心室功能受损的患者的二级预防药物，可保护心功能，预防和推迟心力衰竭，同时也有抗动脉粥样硬化的作用。即使患者病前没有高血压，也应该使用这些药物。在大多数情况下，对于血压本来不高的患者，应用这些药物对血压的影响不大。前述的β受体阻滞剂也是如此。同样，这些药物也应该加至可耐受的目标剂量。如卡托普利可用至25-50mg每天3次，依那普利10-20mg每天2次，雷米普利5-10mg每日1次，培哚普利4-8mg每日1次。好了，今天的内容咱们就交流到这。如果您有什么问题，可以给我留言奥。本文系陆凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在门诊经常有患者询问我是否需要服用拜阿司匹林，如今我总结一下该药的优缺点供大家参考。 一、阿司匹林的获益 阿司匹林在冠心病二级预防的获益远远大于风险。但是，一级预防的研究结果提示阿司匹林在减少心肌梗死事件的同时，出血不良反应尤其是胃肠道出血危险明显增加。一级预防研究的荟萃分析提示，阿司匹林每1000人治疗10年，在低危、中危和高危患者分别可减少6例、19例和31例心肌梗死事件，但出血风险也随着心血管事件风险的增加而增加。因此，不同指南中对于阿司匹林用于一级预防的推荐也不一致。例如，欧洲指南建议没有心脑血管疾病的患者禁忌使用抗血小板药物进行一级预防。但是美国胸科医师协会则建议50岁以上的人群均应该考虑使用阿司匹林作为心血管疾病一级预防。《中国心血管病预防指南》推荐的阿司匹林一级预防人群为:?（1）有高血压（血压控制在150/90mmHg以下）伴1项危险因素：年龄>50岁，靶器官损伤，包括血肌酐中度增高，糖尿病； （2）10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述3项及以上危险因素者： ①血脂紊乱 ②吸烟 ③肥胖 ④>50岁 ⑤早发心血管病家族史（男

1. 什么是肺动脉高压？肺动脉高压是一类由多种原因引起肺血管收缩或阻塞，肺循环阻力进行性增加，右心负荷增大，最终可导致右心衰竭或死亡的恶性肺血管疾病。肺动脉高压的发生是一个复杂的病理生理过程，具体发病机制目前尚不明确，目前普遍认为是由于肺动脉内层发生异常改变而引起。当发生肺动脉高压时，因为肺动脉压力的增加，从心脏泵到肺脏的血流受到限制，为了抵御增加的压力，心脏必须加大泵血力度，以保证有足够血流到达肺脏进行气体交换，再提供至身体其余部分，心脏为了调节这一过程（主要是运送血液入肺脏的右侧心脏），只得增大心肌细胞的体积，从而出现心肌肥厚及心腔扩大。随着肺血管病变加重，肺动脉压力增高，右心室的负荷也越来越高，右心逐渐衰竭，继续发展，可出现左心衰甚至全心功能衰竭，威胁生命。2. 什么人群易患肺动脉高压？家族成员中有患肺动脉高压的人群；结缔组织病患者，如：系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征等患者；先天性心脏病、风湿性心脏病患者；慢性肺部疾病患者，如：慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、支气管肺发育不良等患者慢性肺血栓栓塞患者；有肝硬化、血吸虫病等出现门静脉高压的患者；艾滋感染者；有服用减肥药史的人群；长期接触有毒化学品的人群；其他疾病患者，如：甲状腺疾病、血管炎、慢性溶血性贫血等患者。3. 怎样诊断肺动脉高压？超声心动图 首选的筛查和早期诊断肺高压的无创检查。可估测肺动脉压力，显示先天性心脏病、瓣膜病等心脏结构病变，评估右心功能等。右心导管检查 诊断肺动脉高压的金标准，在局部麻醉下，心导管经外周静脉进入右心房、右心室、肺动脉及其分支，进行血流动力参数、血氧饱和度和心排血量的精确测定，同时可进行急性肺血管扩张试验、肺动脉造影等，从而判断有无肺动脉高压及肺动脉高压的程度和性质，为治疗方案的选择提供依据，还可评估先天性心脏病的手术适应症等。此外，心电图、胸部X光检查、肺通气/灌注扫描、心肺运动试验、六分钟步行距离试验等对肺动脉高压的诊断和评估也有相应的作用4. 怎样治疗肺动脉高压？传统治疗：吸氧、利尿剂、地高辛、抗凝药物等，适用于所有心功能不全患者。钙离子拮抗剂可用于急性肺血管扩张试验长期阳性的患者。靶向治疗：1）内皮素受体拮抗剂，如：安立生坦（凡瑞克）、波生坦（全可利）；2）磷酸二酯酶抑制剂：西地那非（万艾可）、伐地那非（艾力达）、他达拉非（希爱力）；3）前列环素类似物，如：曲前列尼尔（瑞莫杜林）、伊诺前列环素（万他维），贝前列素钠（德纳、凯纳）。手术治疗：1）慢性血栓栓塞性肺高压患者可根据栓塞部位选择肺动脉内膜剥脱术、经皮肺血管成形术；2）经皮球囊心房间隔造瘘术；3）肺移植、心肺移植。治疗肺高压，主要在于稳定病情，控制或延缓病情的进一步恶化，改善心功能和临床症状，从而延长生存时间，改善生活质量。在治疗时，需根据肺动脉高压的类型，程度等，设定个体化的治疗方案及治疗目标。本文系黄玮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

初次发现高血压，而且是轻度血压增高，如收缩压在140-150mmHg之间和/或舒张压在90-95mmHg 之间，可以先认真改变不健康生活方式，比如：减重10%，限酒，加强有氧运动等，同时要排除继发性高血压。三个月后血压仍高，应开始用药。也可一边用药，一边改变生活方式。改变生活方式的效果出来了，再尝试可否把药物减量。停药的可能性也并非不存在。但如初诊时血压已达到或超过 150/100mmHg，应及早用药，同时改变生活方式。